Cirugía de los traumatismos faciales

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Cirugía de los traumatismosfaciales

M. Daval, J.-B. Charrier

El tratamiento de los traumatismos faciales suele ser multidisciplinario (servicios deurgencia, reanimación, otorrinolaringología, maxilofacial, oftalmología, neurocirugía,odontología). Tras evaluar los riesgos vitales (respiratorios y hemorrágicos), la valoracióninicial de las lesiones debe permitir la jerarquización y planificación terapéutica medi-tadas. Desde el punto de vista terapéutico, debe tenerse en cuenta el contexto clínicogeneral, así como las consecuencias funcionales y estéticas, inmediatas y diferidas, causa-das por las posibles fracturas. El tratamiento de los traumatismos faciales ha progresadode modo considerable desde sus comienzos, en especial en las últimas décadas, debidoa los progresos de las pruebas de imagen y del material de osteosíntesis. Sin embargo,esto no es unívoco. En este artículo se exponen de forma sucesiva el tratamiento de lasheridas, luego el de las fracturas faciales, con especial interés en las vías de acceso y enel material de osteosíntesis y, por último, en la conducta específica en función del tipode fractura según el nivel afectado.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Heridas de la cara; Vías de acceso; Osteosíntesis; Fractura; Reducción;Contención; Antibioticoterapia

Plan

■ Introducción 1■ Tratamiento general 2■ Heridas faciales 2

Conducta general 2Casos especiales 3

■ Vías de acceso 5Vías de acceso del tercio superior de la cara:vía coronal o vía de Cairns-Unterberger y hemi-Cairns 5Vías de acceso del tercio medio 6Vías de acceso del tercio inferior: vía vestibular inferior 8Vías de acceso del tercio lateral 8

■ Técnicas de contención de los fragmentos óseos 9Principios 9Osteosíntesis con placas 9Osteosíntesis con hilo de acero 10Osteosíntesis con tornillo 10Osteosíntesis con agujas 10Bloqueo maxilomandibular 10

■ Tratamiento de las fracturas del tercio superiorde la cara 11Fractura del seno frontal 11Fracturas del techo de la órbita 12

■ Tratamiento de las fracturas del tercio medio facial 14Fractura de los huesos propios de la nariz 14Fracturas del complejonasoetmoidomaxilofrontoorbitario (CNEMFO) 15Fracturas de la pared medial de la órbita 16Fracturas del hueso cigomático 16Fractura del piso de la órbita 18Fractura del arco cigomático 19Fractura palatina (o fractura-disyunción intermaxilar) 19Disyunciones craneofaciales 20

■ Tratamiento específico. Mandíbula 22Contusiones temporomandibulares 22Luxación mandibular 22Fractura de la mandíbula 22Fracturas panfaciales: secuencia de reparación 26

� IntroducciónClásicamente, se distinguen dos situaciones que requie-

ren una opinión especializada respecto a un traumatismofacial: el traumatismo facial aislado y el politrauma-tismo.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1Volume 13 > n◦1 > abril 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(12)62017-9

dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(12)62017-9

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El tratamiento del traumatismo facial aislado corres-ponde al especialista. La exploración inicial no debe sersólo maxilofacial y otorrinolaringológica (ORL), sino tam-bién neurológica y oftalmológica si es preciso. Por tanto,ante la mínima duda, es necesario solicitar una consultaespecializada.

En el contexto del traumatismo facial grave o del poli-traumatismo, la jerarquización terapéutica es primordial.Por un lado, las consecuencias hemorrágicas y respirato-rias del traumatismo facial deben tratarse de inmediato.Por otro lado, el tratamiento de los traumatismos facialesno debe retrasar la atención urgente de las otras lesionestraumáticas (neuroquirúrgicas, ortopédicas). En la mayo-ría de los casos, el tratamiento de las fracturas faciales nose considera una urgencia. Sin embargo, es fundamen-tal efectuar una evaluación clínica y radiológica inicialcon el fin de establecer una planificación terapéutica. Laslesiones faciales no tratadas pueden provocar consecuen-cias funcionales y estéticas considerables, agravadas por elhecho de que las lesiones en la cara son visibles y difícilesde tratar en fase de las secuelas.

Desde un punto de vista técnico, el tratamiento de lostraumatismos faciales ha avanzado de forma constantedesde sus comienzos. Algunas técnicas se han abando-nado y otras han vuelto al primer plano, sobre todo debidoa los adelantos del material de osteosíntesis. Todo estoexplica la ausencia frecuente de recomendaciones claras yunánimes.

� Tratamiento generalLas primeras acciones deben efectuarse antes del tra-

tamiento hospitalario. Hay que colocar al paciente enposición sentada, con la cabeza hacia delante (en caso deepistaxis abundante), o en posición lateral de seguridad oen decúbito supino con rectitud raquídea si se sospechaun traumatismo de la columna. Los cuerpos extranos oro-faríngeos se evacuan con el dedo en gancho o una cánulade aspiración. En caso de glosoptosis, se coloca una cánulade Guedel en la cavidad bucal o se pasa un hilo de trac-ción por la punta de la lengua. Si esto fracasa, se ventila alpaciente con mascarilla o incluso se le intuba, sobre todoen caso de hipoventilación relacionada con un coma. Sila intubación es imposible, debe accederse a la tráqueade forma directa. Lo ideal es una traqueotomía, e inclusouna punción intercricotiroidea de urgencia cuando no sedispone de material quirúrgico.

La cara está muy vascularizada, por lo que el riesgohemorrágico en caso de traumatismo es elevado. Antesde cualquier tratamiento hospitalario, hay que evaluar larepercusión de la hemorragia y prever una vía de accesovenoso y la reposición volémica. También debe hacerse lavaloración pretransfusional. Es fundamental comprimirla lesión. A continuación, se debe ligar el vaso lesionado.

La epistaxis de origen traumático suele detenerse deforma espontánea. Si esto no sucede, lo primero es hacerque el paciente se suene la nariz para evacuar los coágulos.A continuación, se aplica un taponamiento anterior conesponjas de polivinilalcohol, apósito de alginato cálcicoo celulosa oxidada. Si el taponamiento anterior no es efi-caz, se retira y se efectúa un taponamiento posterior. Enla actualidad, se usa una sonda con doble balón o, en sudefecto, una sonda de Foley, que se infla en el cavum, yun taponamiento nasal anterior convencional. Si esto fra-casa, se pueden adoptar varias conductas en función de lasdisponibilidad técnica (arteriografía selectiva con emboli-zación de las arterias esfenopalatinas y/o ligadura de estasarterias por vía endonasal o de las arterias etmoidales porvía externa). Para las hemorragias catastróficas, debidas alesiones del conducto carotídeo o del seno cavernoso, nosuele haber recursos terapéuticos.

� Heridas facialesPara su tratamiento, debe tenerse en cuenta la vas-

cularización profusa de esta región. Pueden causar unagran pérdida de sangre, que deberá limitarse rápido(vendaje, sutura). Además, el riesgo de infección de lasheridas simples faciales es bajo, a diferencia del restodel revestimiento cutáneo, de las mordeduras y de lasheridas graves o sépticas. Por último, la cicatrización seve favorecida por esta amplia vascularización, que per-mite desbridamientos limitados y colgajos de pedículosfinos.

La reparación ideal de una herida de la cara se efectúade urgencia, pero también puede diferirse (24 horas) si lalimpieza y la extracción de los cuerpos extranos se hacencon rapidez.

El tratamiento de las heridas depende de factores intrín-secos (mecanismo, localización, extensión, profundidad,hora de producción) y extrínsecos a la lesión (edad y ante-cedentes del paciente, tratamientos farmacológicos, sobretodo antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, dura-ción del ayuno postraumático).

Conducta generalAnestesia

La anestesia se efectúa después de evaluar la motricidady la sensibilidad faciales (que deben anotarse en la historiaclínica).

La anestesia local (AL) suele utilizarse para la sutura delas heridas simples. La mayoría de las veces, se trata dela infiltración subcutánea de un anestésico local. Tiene elinconveniente que deforma los bordes de la herida, lo quepuede alterar los puntos de referencia de la sutura. Tam-bién está limitada por el tamano y la profundidad de laherida, que influyen en el número de puntos de inyec-ción y la cantidad de anestésico local necesarios. Por logeneral, la cantidad máxima de lidocaína inyectable es de30 ml (300 mg) en el adulto.

La anestesia locorregional (ALR) de la cara con blo-queos tronculares permite tratar un territorio extenso yprofundo con un volumen menor de anestésico local ysin deformación de los bordes de la herida [1]. Se dirige aalgunos ramos del nervio trigémino.

La anestesia general (AG) se usa cuando los otros tiposde anestesia no pueden efectuarse debido a las carac-terísticas de la herida (extensas, profundas, múltiples ocomplicadas con lesión del nervio facial o del conductode Stenon) o del paciente (nino, trastornos de conducta,otras lesiones traumáticas).

Lavado, desbridamiento y exploraciónLa herida se lava de forma cuidadosa con suero

fisiológico tibio, asociado a una solución antiséptica,idealmente incolora para no dificultar la visualizaciónde una hemorragia o de cuerpos extranos, que debenretirarse. La antisepsia de la zona lesionada se efec-túa con povidona yodada, hipoclorito de sodio (lejía) oclorhexidina. El desbridamiento facial debe ser lo máslimitado posible. Las zonas tatuadas (alquitrán) y laszonas con riesgo de necrosis deben ser resecadas. Laexploración consiste en buscar lesiones de tipo vascular,nervioso o ductal que serán consignadas en la histo-ria clínica. Su tratamiento específico se describe másadelante.

Sutura (Fig. 1)

Se hace en un plano o más según la profundidad de laherida. El número de puntos subcutáneos se limita conel fin de no entorpecer la movilidad de la cara. En el con-texto de la urgencia, los puntos cutáneos se dan separados,evertidos y a una distancia de por lo menos 5 mm entre

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Figura 1. Suturas de las heridas.A. Puntos de eversión: se introduce la aguja curva de punta trian-gular cerca del borde de la herida. Se sale por el labio de la herida,más lejos. Se hace lo mismo en el otro lado (cerca-lejos, lejos-cerca).B. Punto de ángulo.

sí, con monofilamento no reabsorbible fino (5/0 o 6/0).Los puntos cutáneos se colocan sin apretarlos para evitarla isquemia de los tejidos.

Puede usarse un adhesivo cutáneo para las heridaspequenas (<10 cm) rectilíneas, no contusas y limpias,sobre todo en los ninos [2]. Para las heridas muy pequenaso si los tejidos subcutáneos lo permiten, en las zonas pocomóviles (región temporal, mentón) pueden usarse tirasadhesivas estériles.

Las heridas mucosas se suturan con puntos separadosde hilo reabsorbible (3/0 o 4/0).

Estado de vacunación y papel de losantibióticos

Como en cualquier herida, se verifica el estado de lavacunación antitetánica, actualizándolo y completándolocon una seroterapia si es preciso. En un caso de mordedurade animal, cualquier situación de riesgo obliga a contactarcon un centro de vacunación antirrábica antes de 24-48horas.

La profilaxis antibiótica no está justificada en eltratamiento de las heridas no infectadas. El trata-miento antibiótico anticipatorio (ante la sospecha de unainfección incipiente) está indicado en caso de altas conta-minaciones por tierra, de contaminación por excrementoso de mordedura [2]. Consiste en amoxicilina + ácido clavu-lánico por vía oral. Se administran en ciclos cortos (3-5días). En las heridas de la cavidad bucal (incluida la len-gua), la profilaxis antibiótica no sería necesaria, salvo enlas heridas penetrantes que comunican la cavidad bucalcon la piel [3].

Cuidados postoperatoriosLa cicatriz se deja al aire o en contacto con un apó-

sito húmedo para evitar la formación de costras. De formasecundaria, se aplica vaselina con regularidad para ablan-dar y hacer caer las costras.

Figura 2. Sutura nerviosa epiperineural.

Los hilos se retiran pronto, al cabo de 5 días (entre 3-4días en las heridas palpebrales y 8-10 días en las heridasauriculares, previa evaluación de la cicatrización por unespecialista). A partir de la 3.a semana, hay que masajear lacicatriz para romper la fibrosis cicatrizal. Se debe protegerdel sol (pantalla total, protección física) durante por lomenos 1 ano, por el riesgo de que se pigmente y persistaasí.

Casos especialesTopografíaLesión del nervio facial

El diagnóstico de parálisis facial es difícil en la urgenciadebido al edema, las posibles heridas musculares y el dolorprovocado por la exploración facial. Por consiguiente,cualquier herida situada en el trayecto del nervio facialdebe explorarse. Sin embargo, se estima que las heridassituadas por delante del borde anterior del masetero noson candidatas a una sutura nerviosa, pues las anastomo-sis y los fenómenos de regeneración neuronal permitenuna recuperación de mejor calidad que la reparación qui-rúrgica

La exploración se efectúa bajo AG sin curare. Al nerviono se accede de forma directa a nivel de la lesión, dondees difícil identificarlo en el seno de los tejidos contusos.El uso de un estimulador eléctrico es indispensable paralocalizar su extremo distal y evaluar su conductividad. Elnervio se diseca gradualmente hasta la lesión, preservandoal máximo su vascularización. Si el nervio está seccionado,hay que repararlo [4]. La sutura directa terminoterminalepiperineural (Fig. 2) de urgencia es la técnica con mejo-res resultados funcionales [4]. Si hay pérdida de sustancia(>0,5 cm) hay que aplicar un injerto nervioso, en la mayo-ría de los casos del nervio auricular mayor (ramo del plexocervical superficial) y, a veces, del nervio sural. La repara-ción nerviosa de urgencia se emplea en las heridas limpias.En las heridas contaminadas, los extremos del nervio semarcan con clips y se suturan de forma diferida [4]. Lasutura nerviosa necesita material específico: microscopioquirúrgico o lentes de aumento e instrumentos de micro-cirugía. Los dos extremos del nervio se seccionan de formaneta y perpendicular a su eje. La sutura debe efectuarsesin tensión con puntos separados de monofilamento 9/0,10/0 u 11/0. Pasa por el epineuro y el perineuro perifé-rico de los fascículos correspondientes. Algunos autoresusan adhesivo de fibrina a modo de complemento de unasutura con hilos.

La rehabilitación de la mímica por los kinesiterapeutasy los logopedas debe ser precoz, con el fin de activar laconducción nerviosa y favorecer la regeneración axonal.

Lesión de la parótida y del conducto de StenonUna herida del conducto de Stenon tiene peor pronós-

tico que la de la glándula en términos de cicatrización y decomplicaciones secundarias. Estas heridas deben buscarsecateterizando el orificio de drenaje por vía endobucal. Unasolución de yodo diluida, inyectada por el catéter, sale porla herida en caso de lesión del conducto. En este caso, serequiere un tratamiento especializado, pues, sin repara-ción, puede formarse un sialocele o una fístula salival.

El tratamiento de elección es la sutura primaria deurgencia [5], que puede realizarse en las heridas netassituadas delante del masetero. El segmento proximal delconducto lesionado se identifica gracias a la salida desaliva tras masajear la glándula parótida. La sutura se

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Figura 3. Sutura de una herida del párpado inferior. 1. Líneagris; 2. sutura continua tarsoconjuntival; 3. músculo orbicular.

efectúa con hilo de nailon 8/0 o 9/0 sobre un tutor que seintroduce en el orificio de drenaje y se deja dos semanas.En caso de herida distal sin posibilidad de sutura directa,el segmento proximal se individualiza y luego se anas-tomosa a la mucosa yugal sin necesidad de tutor. Si laherida es proximal y la pérdida de sustancia extensa, sinposibilidad de sutura primaria ni de marsupialización dela glándula a la mucosa yugal, se liga el extremo proximaldel conducto [5]. Puede producirse la atrofia de la glándula,favorecida por la compresión externa. Si esto no sucede,se tratarán las complicaciones.

En el estadio de complicaciones (sialocele, fístula sali-val), el tratamiento consiste en inhibir la secreción salival.La inyección de toxina botulínica de tipo A en el lóbulosuperficial de la parótida da buenos resultados, a costa dealgunos efectos secundarios mínimos [6].

Heridas de la región orbitariaLas heridas palpebrales superficiales (cutaneomuscu-

lares) horizontales no necesitan sutura muscular. Alcontrario, las heridas verticales o que afectan al músculoelevador deben repararse porque existe un riesgo de ptosiscomo secuela. El músculo se sutura con puntos separadosde hilos reabsorbibles 6/0. En todos los casos, la suturacutánea se efectúa con puntos separados, sutura continuade polipropileno 6/0 o adhesivo cutáneo. Las pérdidas desustancia superficiales deben reconstruirse con colgajoslocales o injertos, ya que la cicatrización dirigida provocareacciones secundarias con riesgo de ectropión.

Las heridas totales deben suturarse por planos, con laprecaución de reconstruir una capa anterior (musculo-cutánea) y otra posterior (tarsoconjuntival) (Fig. 3). Se

deben tratar de inmediato para no dejar la córnea des-protegida. Primero, puede protegerse el ojo aplicando enla córnea una pomada a base de vitamina A y colocandouna compresa húmeda. El objetivo principal de la suturaes acercar el borde ciliar y el tarso. En la línea gris se aplicaun primer punto de referencia de eversión para alinearel borde libre del párpado. Tal punto pasa por el tarso ysirve para ejercer tracción después con la sutura. Al finalde la reconstrucción se deja corto para no lesionar la cór-nea. Se prosigue con una sutura continua tarsoconjuntivalcon hilo reabsorbible 6/0, cuyos nudos se orientan haciael exterior por la misma razón. Por último, se suturan losmúsculos y la piel. En caso de tensión excesiva, se efectúauna cantotomía.

Si la pérdida de sustancia es superior a un cuarto de lalongitud palpebral (o incluso un tercio en los ancianos,si el párpado está distendido), es necesario usar colgajosy/o injertos. Primero puede protegerse el ojo mediante lasuspensión del párpado inferior (un hilo pasado a nivelde la línea gris y mantenido sobre la frente con tiras adhe-sivas). Hay varias técnicas de reconstrucción: un colgajosuperficial con un injerto profundo o, al contrario, uncolgajo superficial con un colgajo profundo y, de modoexcepcional, la transposición total del párpado con o sinpedículo, para que la transposición no supere un cuarto dela longitud palpebral. Los dos planos nunca se reconstru-yen con dos injertos por el riesgo de que fracasen debidoa un defecto de vascularización. Los colgajos se toman dezonas cercanas, mientras que es preferible extraer los injer-tos cutáneos del párpado superior contralateral, debido ala delgadez de la piel y la pigmentación específica de estaregión.

Las desinserciones del tendón cantal interno son infre-cuentes y a menudo se asocian a una fractura orbitaria.La reposición del canto interno arrancado se efectúamediante cantopexia interna transnasal [7] (Fig. 4) (cfinfra).

Los cuidados postoperatorios consisten en la aplicaciónde lágrimas artificiales, vitamina A en pomada en caso deherida penetrante y compresas de agua helada.

La lesión de los conductos lagrimales se sospechacuando la herida afecta al cuarto interno del párpado. Sino se trata, pueden producirse lagrimeo crónico e infec-ciones recidivantes. Las lesiones de los canalículos inferiory superior deben repararse. La exploración y la repara-ción de estas heridas se efectúan preferentemente bajoAG y con microscopio quirúrgico. La lesión canalicularse explora mediante cateterismo. La identificación delextremo medial seccionado se facilita con la inyección de

A B C

Figura 4. Cantopexia transnasal.A. Se pasan dos asas de hilo de acero a través del extremo anterior del ligamento cantal interno. Luego se seccionan los dos cabos decada hilo a distinta longitud para poder identificarlos con facilidad.B. El acceso a la pared medial de la órbita contralateral se realiza a través de una pequena vía de acceso y después se perfora con broca ocon un punzón cuadrado. En el lado fracturado, en general el orificio ya se efectuó por la fractura. Si es necesario un injerto óseo, se debeperforar antes de colocarlo. El tabique nasal se perfora con un trocar y se introduce a través de la nariz un pasahílos cuya asa sale del ladodonde se va a efectuar la cantopexia.C. Los hilos de acero se aprietan después alrededor de un alambre trenzado. El ajuste se regula de forma progresiva hasta obtener unadistancia intercantal ideal (con hipercorrección).



suero salino o de un producto con colorante en el cana-lículo sano [8], o la introducción retrógrada de un catéterhelicoidal o en «cola de cerdo» de punta redonda [9]. Unavez identificados ambos extremos, se suturan. En los cua-tro puntos cardinales del canalículo se colocan puntospenetrantes de monofilamento de 8/0 o 9/0, apretandolos nudos por fuera de la luz. Algunos autores estimanque la reparación puede efectuarse tan sólo por aproxima-ción de los músculos pericanaliculares sobre un tutor, sinmicroanastomosis del canalículo [10]. La intubación cana-licular sistemática, usada por la mayoría de los autores,no es objeto de consenso. Los cuidados postoperatoriosconsisten en instilaciones de colirio (neomicina y dexa-metasona) durante 15 días. El tutor se deja entre algunassemanas y 1 ano, dependiendo de las series.

Heridas labialesLas heridas de los labios son muy hemorrágicas. Una

presión con dos dedos a ambos lados del corte labialpermite detener momentáneamente la hemorragia. Laherida se sutura en tres planos: mucoso, muscular y cutá-neo. El primer punto superficial se coloca en la uniónlabio blanco-labio rojo con el fin de evitar cualquier des-plazamiento de la sutura que dará lugar a una cicatrizantiestética. Después se reconstruye el plano muscular. Lasutura mucosa se efectúa con puntos separados de hiloreabsorbible de 4/0 hasta la unión cutaneomucosa. Lasutura cutánea se efectúa con puntos separados de hilono reabsorbible de 5/0.

Heridas de la cavidad bucalSalvo casos especiales (herida penetrante con colgajo,

trastorno de la hemostasia), las heridas linguales no sesuturan. Lo mismo sucede con los cortes de los frenilloslabial o lingual.

Heridas nasalesLos puntos clave se colocan minuciosamente en el

reborde de las narinas y la columela. La sutura ideal delas heridas penetrantes se realiza por planos. Las pérdidasde sustancia se dejan cicatrizar de forma dirigida y luegose reconstruyen de forma diferida con colgajos locorregio-nales.

Heridas auricularesSe reparan por sutura directa. Si el cartílago está denu-

dado, la sutura engloba todos los planos (cartilaginosos ycutáneos). Para evitar la formación de un otohematoma,la sutura se apoya en un rollo de gasa. Los fragmentos car-tilaginosos desprendidos no se reponen por el alto riesgode fracaso debido a un defecto de vascularización. Unaresección cartilaginosa complementaria puede ser nece-saria para permitir la sutura cutánea.

La reimplantación microquirúrgica del pabellón en lasamputaciones parciales o totales es posible, pero el índicede fracaso es elevado [11]. Sin embargo, esta técnica puedeser intentada por especialistas experimentados, pues losresultados estéticos son excelentes y el fracaso no inter-fiere con la aplicación posterior de otras técnicas dereconstrucción. La reimplantación debe efectuarse dentrode las 8 horas siguientes al traumatismo si el fragmentoamputado se ha conservado en buenas condiciones.

La técnica de elección para las amputaciones totales yparciales es el injerto cartilaginoso, que puede diferirse silas condiciones locales y generales no son satisfactorias:injerto de cartílago de concha libre si la pérdida de sustan-cia no supera un tercio de la altura del pabellón y respetala rama anterior del antihélix. En los demás casos, otopo-yesis parcial o total. La colocación de una epítesis es unaalternativa para las amputaciones totales del pabellón.

Tipo de heridaPérdida de sustancia

Si la herida no puede suturarse de forma directa, se pre-fiere la cicatrización dirigida en lugar de los colgajos de

cobertura o de injertos cutáneos. Estos últimos se efec-túan, si es preciso, de forma diferida y por razones estéticascuando las condiciones locales lo permitan.

MordedurasTras el lavado y desbridamiento minucioso, la mayoría

de los autores recomienda una reparación directa de lasmordeduras de la cara dentro de las primeras 24 horas,salvo en caso de heridas infectadas o con un riesgo ele-vado de infectarse [12]. Las mordeduras humanas puedentransmitir algunas infecciones virales (virus de la hepatitisC y B [VHC, VHB], virus de la inmunodeficiencia humana[VIH]), que deben investigarse en la persona fuente.

El desbridamiento debe ser lo más conservador posibley la sutura debe efectuarse con puntos separados, ideal-mente espaciados con crin de Florencia para permitir eldrenaje y la irrigación postoperatoria con soluciones anti-sépticas. Las crines se retiran al cabo de 24-48 horas.

Se instaura un tratamiento antibiótico preventivo sis-temático con amoxicilina + ácido clavulánico. Se puedeaplicar un tratamiento corto (3-5 días) pero no se ha eva-luado. El tratamiento de las infecciones francas necesitaen principio los mismos antibióticos y se ajusta en funciónde los resultados del antibiograma.

Se recomienda un control de la cicatrización a las 24horas (grado A [2]).

Para las mordeduras caninas, se debe controlar el estadode la vacunación antirrábica del animal y si fuese necesa-rio se deja en observación. Es indispensable contactar conun centro de vacunación antirrábica antes de 24-48 horas.

Las técnicas de reconstrucción podrán usarse a distanciaen caso de cicatriz antiestética.

Traumatismo por arma de fuegoEl orificio de salida siempre debe buscarse y repararse.

Tras un lavado abundante y un desbridamiento prudente,los bordes cutáneos se suturan o se aproximan si el defectoes considerable.

En las lesiones catastróficas, no debe efectuarse ningunareconstrucción de urgencia porque las lesiones todavíason evolutivas (extensión de la necrosis). El drenaje esindispensable. La profilaxis antibiótica no es sistemáticaen las heridas por proyectil de baja velocidad (las que másse usan en la práctica civil). Las pérdidas de sustancia y lassecuelas antiestéticas pueden ser motivo de reconstruc-ción diferida con injertos y/o colgajos [13].

� Vías de accesoLa vía de acceso se escoge en función de las zonas afec-

tadas, las heridas existentes y las fracturas asociadas. Portanto, es esencial valorar en la exploración inicial todoslos tratamientos posibles con el fin de escoger la vía deacceso más adecuada, y evitar una redundancia de lacicatriz o escalonar el tratamiento si la multiplicidad deincisiones y despegamientos expone al riesgo de afectar ala vascularización de un colgajo musculocutáneo.

Vías de acceso del tercio superiorde la cara: vía coronal o víade Cairns-Unterberger y hemi-Cairns(Fig. 5)

Permite acceder al seno frontal, las paredes superiores,laterales y mediales de la órbita, la raíz nasal, el cuerpo delhueso cigomático y el arco cigomático. Hay que respetaralgunos elementos anatómicos: el ramo frontal del nerviofacial, el nervio supraorbitario, ramo del trigémino y, enmenor grado, la arteria temporal superficial.

La incisión se extiende de una oreja a la otra, pasandopor el vértex. Empieza en vertical bastante abajo, pordelante de la raíz del hélix, para poder desplazar bien el



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Figura 5. Vía coronal.A. Regiones accesibles por la vía coronal.B. Vía coronal. 1. Gálea; 2. aponeurosis del músculo temporal; 3. periostio craneal (epicráneo); 4. hueso frontal; 5. nervio supraorbitario.C. Corte coronal de la región temporal. 1. Gálea; 2. ramo temporal del nervio facial; 3. sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS);4. parótida; 5. periostio; 6. aponeurosis temporal; 7. músculo temporal; 8. aponeurosis temporal superficial; 9. aponeurosis temporalprofunda; 10. cigoma; 11. músculo masetero.

colgajo. La incisión se dibuja a 3-4 cm por detrás de lalínea de implantación del pelo y puede ser más posterioren el varón. El trazado tradicional es el de una M de líneasredondeadas, pero es más adecuado quebrar la incisión anivel de la parte parietotemporal, pues esto evita la cica-triz vertical siempre visible en esta región. Se rasura unafranja estrecha de pelo y luego, si es posible, los cabellosse anudan y se colocan fuera del trazado, si es necesariocon crema yodada. La incisión se hace con bisturí frío en eleje de implantación de los folículos pilosos, previa infiltra-ción de solución con adrenalina. En la región preauricular,la incisión es bastante superficial para evitar lesionar laarteria temporal superficial. Al ascender, se procura noseccionar el músculo temporal. La hemostasia se aseguraaplicando sobre los bordes de la incisión panos de telaque se fijan con grapas de Michel o de Royal en las super-ficies de sección del cuero cabelludo. Se evita al máximoel uso de la coagulación eléctrica (únicamente bipolar), yaque puede destruir los bulbos capilares y causar una alope-cia. La parte medial de la incisión, entre ambos músculostemporales, se amplía hasta la gálea.

La disección comienza lateralmente manteniéndosepor encima de la fascia temporal superficial que cubre elmúsculo temporal. Se extiende en sentido medial hastala gálea, que prolonga esta fascia, y luego prosigue haciadelante hasta 2-3 cm del reborde orbitario superior. En estazona hay un riesgo para el ramo frontal del nervio facial,que discurre por la cara profunda de la fascia temporalsuperficial. El periostio se secciona y la disección se con-vierte en subperióstica hasta el reborde orbitario superior.Se expone el nervio supraorbitario, que si es necesariopuede liberarse de la escotadura supraorbitaria con unosteótomo fino.

Si es preciso, la polea del oblicuo mayor se desinsertapara alcanzar la pared medial de la órbita. El reborde orbi-tario lateral se legra hasta el cuerpo del malar. A nivel delarco cigomático, existe de nuevo un riesgo para el ramofrontal. Por tanto, la aponeurosis temporal superficial sesecciona a 2 cm del arco, lo que hace aparecer la grasa con-tenida entre las dos hojas de la aponeurosis. La disecciónse continúa en la cara profunda de la hoja superficial hastael borde superior del arco cigomático. Se efectúa entoncesuna incisión con bisturí frío a lo largo del arco hasta elperiostio, lo que permite despegarlo en toda su longitudy alcanzar el despegamiento del hueso cigomático.

La incisión hemi-Cairns es una variante que permite laexposición de la región frontoorbitaria de un solo lado.En este caso, la incisión es unilateral pero debe sobrepasarla línea media para poder reclinar bien el colgajo.

El cierre se realiza en dos planos sobre dos drenes deredón aspirativos: subcutáneo, que englobe la gálea conhilo reabsorbible 3/0, y cutáneo, con sutura continua dehilo reabsorbible. Se deja un apósito compresivo durante48 horas. Después de retirar los drenes, es preferible reha-cer un vendaje compresivo y dejarlo un día.

Vías de acceso del tercio medioVías orbitarias inferiores

Todas permiten acceder al reborde y el piso de la órbita(Fig. 6). Por lo general, las vías cutáneas ofrecen un accesomás amplio que la vía transconjuntival. Desde el punto devista estético, cuanto más baja sea la cicatriz, más visibleserá. Al final de la intervención, el párpado inferior puedesuspenderse con un hilo de tracción que se fija a la frentecon tiras adhesivas para evitar retracciones.

La incisión de la vía subciliar (Fig. 6) es subpalpebral y seefectúa a 2 mm del borde libre del párpado. Engloba la piely luego el músculo orbicular, que se diseca más abajo a finde preservar la tonicidad del borde libre palpebral y evitarlas complicaciones retráctiles. La disección continúa hastael tabique orbitario, que se preserva, y baja hasta el rebordeinfraorbitario. Por último, se secciona el periostio. Sólo lapiel se sutura al final de la intervención con una suturacontinua de monofilamento 6/0 y puntos separados 5/0 anivel de la pata de gallo.

La vía palpebral media o subtarsal (Fig. 6) permite unacceso amplio al reborde orbitario hasta la parte poste-rior del piso. Se sitúa a 4-7 mm debajo del borde ciliar,en el primer pliegue palpebral existente o supuesto. Laabertura del músculo orbicular se desplaza respecto a laincisión cutánea para conservar el tono palpebral y evi-tar las complicaciones retráctiles. La disección prosigueentre el tabique y el músculo orbicular hasta el rebordeorbitario.

La vía palpebral baja o infraorbitaria (Fig. 6) se sitúa enel surco palpebral inferior, en la unión entre el párpadoy la mejilla. Puede dar lugar a linfedema si se prolongademasiado en sentido lateral por sección de las vías dedrenaje linfático. Por consiguiente, esta vía de acceso seusa poco.

La vía transconjuntival es invisible, pero puede com-plicarse con retracciones (Fig. 6). Está indicada en caso dereintervención y riesgo de queloide. El párpado inferiorse evierte con dos ganchos de Gillies, lo que permite verpor transparencia el borde inferior del tarso. Se pasa unhilo de tracción por el fondo de saco conjuntival inferior



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A B

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Figura 6. Vías palpebrales inferiores. 1.Incisión subciliar; 2. incisión palpebralmedia; 3. incisión palpebral baja; 4. víatransconjuntival.A. Corte sagital.B. Vista anterior.

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Figura 7. Vías de acceso de la órbita. 1. De la cola de la ceja;2. transcaruncular; 3. horizontal; 4. paracantal interna.

y otro por el borde libre del párpado. El pliegue conjun-tival se secciona en un punto equidistante entre el bordeinferior del tarso y el fórnix. La incisión es arciforme y nose extiende demasiado en sentido medial para no lesionarel punto lagrimal. La disección puede proseguirse a nivelpre o retroseptal. La vía de acceso preseptal es preferiblea la retroseptal, que suele causar retracción palpebral [14].La disección se continúa con preservación del tabique y,por delante de éste, hasta el reborde infraorbitario. La víade acceso no se sutura para evitar el riesgo de hematoma.Esta vía de acceso puede combinarse con la vía transca-runcular, que permite la exposición de la pared medial dela órbita.

La vía endoscópica transmaxilar permite acceder a lapared inferior de la órbita por el seno maxilar. La incisiónes vestibular superior endobucal frente al hueso maxi-lar, según el trazado de Caldwell-Luc. La cara anterior delmaxilar se raspa a nivel subperióstico hasta el nervio infra-orbitario. A continuación, se efectúa una sinusotomía confresa de diamante o escoplo. La abertura del seno se sitúa a2 mm del nervio infraorbitario, procurando evitar los ápi-ces dentales. Mide, como mínimo, 1 × 2 cm para permitirla inserción y la manipulación de un endoscopio de 30◦.

Vías orbitarias lateralesPermiten alcanzar la pared lateral de la órbita, la apófisis

frontal del hueso cigomático y, por consiguiente, la suturafrontocigomática (o frontomalar). La vía frontomalar ode la cola de la ceja permite un acceso amplio sobre lasutura frontocigomática (Fig. 7). Es oblicua y se sitúa enla prolongación de la cola de la ceja. La cicatriz es pocovisible. La vía horizontal sólo permite acceder a la basede la apófisis orbitaria del hueso cigomático. Se efectúaen una arruga de la pata de gallo entre el canto externo yla ceja (Fig. 7). No debe superar 1,5 cm para preservar elramo frontal del nervio facial.

Vías orbitarias medialesEstas vías permiten explorar el canto interno, la pared

medial de la órbita y las vías lagrimales.La incisión de la vía paracantal interna (o vía de Lynch)

se traza verticalmente equidistante a la cresta nasal yel canto interno (Fig. 7). Sigue un trazo arciforme y seextiende de la raíz de la ceja hasta el orificio del canalí-culo inferior. Puede prolongarse hacia arriba por debajo ypor arriba de la ceja. Previa infiltración, la incisión englobatodos los planos hasta el periostio, desinserta el ligamentocantal y permite disecar la pared medial de la órbita,desde la cresta lagrimal anterior hasta el vértice orbitario.Durante la disección, se descubren las arterias etmoidalesanteriores y posteriores que, según el caso, pueden ligarseo coagularse. La cicatriz de esta vía de acceso suele servisible.

La vía transcaruncular tiene la ventaja de no dejar unacicatriz visible (Fig. 7). La carúncula se expone con dosganchos de Gillies. Tras la infiltración, la conjuntiva sesecciona con tijera de Stevens unos 10-15 mm en vertical,por fuera de la carúncula o a nivel de su tercio externo.Por el borde externo de la incisión de pasa un hilo de trac-ción. La disección se amplía por detrás de la carúnculahasta contactar con el hueso. Luego se incide el periostiopor detrás de la cresta lagrimal posterior. A continuación,la pared medial de la órbita se legra en el plano subpe-rióstico. Se descubren las arterias etmoidales anteriores yposteriores y se pueden ligar o coagular si es necesario.Esta técnica también puede efectuarse por endoscopia [15].Al final de la intervención, la vía de acceso se sutura (pun-tos separados con hilo de reabsorción rápida 6/0) o no.La combinación de esta vía con una vía transconjunti-val permite una exposición amplia, que se extiende dela sutura frontocigomática hasta la sutura frontoetmoi-dal. En este caso, el ligamento de Lockwood y el músculooblicuo menor deben seccionarse. Los extremos del mús-culo oblicuo menor se marcan con hilos, que sirven parasuturarlos al final de la intervención.

Para la vía endonasal, la intervención comienza conla unciformectomía bajo control endoscópico y luego sehunde la bulla etmoidal. Las celdillas etmoidales se abrena continuación hasta descubrir la lámina papirácea. Deeste modo se puede realizar una etmoidectomía más omenos extensa según los casos, para delimitar toda lapared orbitaria fracturada.

Vía vestibular superiorPermite alcanzar los huesos maxilares y cigomáticos,

así como el arco cigomático (Fig. 8). La incisión es endo-bucal y se efectúa a distancia de los cuellos dentales, a2 mm de la unión mucosa libre-mucosa insertada con elfin de facilitar el cierre y evitar bridas cicatrizales. Puede seruni o bilateral, rodeando entonces distalmente el frenillolabial a modo de una V invertida que se suturará con unaplastia en V-Y. En primer lugar, se efectúa una infiltración



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Figura 8. Vía de acceso vestibular, endobucal. 1. Vía de accesoangular; 2. vía vestibular superior bilateral; 3. vía vestibular infe-rior lateral; 4. vía vestibular inferior medial del mentón. Describeuna V alrededor del frenillo del labio.

de lidocaína con adrenalina en contacto con el periostio.La incisión engloba en primer lugar la mucosa gingivaly se prolonga de modo perpendicular al hueso hasta elperiostio. El despegamiento es subperióstico y se extiendehasta el reborde orbitario inferior, respetando los nerviosinfraorbitarios. Después de fijarla de nuevo al periostio,la mucosa se sutura con puntos separados o continuos dehilo reabsorbible 3/0 o 4/0.

DeglovingPermite exponer toda la parte medial de la cara: la nariz

en su conjunto, el ligamento cantal interno, la pared ante-rior del hueso maxilar y el reborde orbitario inferior. Losdespegamientos se facilitan con una infiltración a nivelde la mucosa vestibular y en ocasiones del dorso nasal.La primera etapa consiste en una incisión interseptocolu-melar, seguida en sentido superolateral por una incisiónintercartilaginosa que se une a la precedente por abajo,creando así una incisión circular. Luego se procede deigual modo del otro lado. La intervención prosigue con eldespegamiento por encima de los cartílagos laterales supe-riores (triangulares) y del dorso. De un primer molar alotro se efectúa una tercera incisión, vestibular superior (cfsupra). El despegamiento subperióstico se extiende haciaarriba hasta los orificios piriformes, alcanzado a las inci-siones precedentes. En sentido lateral, el despegamientopermite exponer las paredes anteriores de los senos maxi-lares, luego los rebordes orbitarios inferiores e incluso elpiso y la pared lateral de la órbita. En esta fase, la expo-sición hacia arriba necesita una tracción considerable delnervio V2. La mucosa nasal se sutura con puntos sepa-rados de hilo reabsorbible 4/0 y 5/0. Un yeso nasal ouna férula termomoldeable pueden ayudar a disminuirel edema postoperatorio. Esta vía de acceso puede causaruna anestesia temporal en el territorio de V2, obstruccióny deformación nasal. Si se realiza de forma correcta, lassecuelas estéticas y funcionales de esta vía de acceso sonmoderadas.

Vías de acceso del tercio inferior: víavestibular inferior (Fig. 8)

Permite el acceso al cuerpo mandibular. La incisión esendobucal y se efectúa a distancia de los cuellos denta-les, a 2 mm de la unión mucosa libre-mucosa adheridacon el fin de facilitar la sutura y evitar las bridas cicatri-zales. Si es bilateral, rodea distalmente el freno labial yse sutura en V-Y. La infiltración de lidocaína con adre-nalina se efectúa primero en contacto con el periostio.

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Figura 9. Vía de acceso del tercio lateral. 1. Vía preauricular;2. vía del trago; 3. vía retromandibular; 4. vía subangulomaxilar.

La incisión engloba en primer lugar la mucosa gingivaly después se prolonga en perpendicular al hueso hasta elperiostio. El despegamiento es subperióstico y se extiendehasta el borde basilar de la mandíbula, respetando los ner-vios mentonianos, ramos de V3. Éstos emergen a nivel delagujero mentoniano, situado en vertical al primer premo-lar. La sutura se efectúa en dos planos. Tras la fijación alperiostio, la mucosa se sutura con puntos separados o consutura continua de hilo reabsorbible 3/0 o 4/0.

Vías de acceso del tercio lateral (Fig. 9)

El acceso a la región condílea es difícil. El ramo tempo-ral del nervio facial se divide frente al cuello del cóndiloen ramos terminales, que después cruzan el arco cigomá-tico. El ramo más posterior se situaría, como promedio, a2,12 cm por delante del punto más anterior del conductoauditivo externo [16]. El ramo mentoniano del nervio facialpasa habitualmente a menos de 2 cm por debajo del bordebasilar del cuerpo mandibular. La intervención se efectúapreferentemente con monitorización y estimulación delnervio facial.

En la vía subangulomandibular (Fig. 9), existe un riesgopara los ramos mentoniano y bucal del nervio facial. Laincisión cutánea se traza a 1,5 cm por debajo del ángulomandibular en un pliegue cutáneo, para mantenerse adistancia del ramo mentoniano. Tras la infiltración sub-cutánea y en contacto con el periostio angular, la pielse incide a lo largo de 5-6 cm. Se identifica el músculoplatisma y la disección progresa hacia arriba, estricta-mente por fuera del músculo, que se secciona a 2 cmdel ángulo mandibular, oblicuamente en dirección altrago, lo que permite descubrir la aponeurosis del mús-culo masetero, bajo la cual suele discurrir a este nivelel ramo bucal del nervio facial. El músculo masetero sesecciona a continuación en todo su espesor, por encimade un posible ramo nervioso, hasta contactar con elhueso y siguiendo la misma oblicuidad que para el mús-culo platisma. Esta inclinación es necesaria para despegarbien el cóndilo. El cierre se realiza por planos sobreun drenaje de redón aspirativo. El índice de parálisisfacial temporal puede llegar al 30%, dependiendo dela distancia entre la incisión cutánea y el cuello delcóndilo [17].

La incisión de la vía preauricular (Fig. 9) es pretraguianavertical y se extiende de la raíz de inserción del pabellónal borde inferior del trago. Puede prolongarse hacia arriba,por detrás de la línea de implantación del pelo. La disec-ción se efectúa entre la fascia y la aponeurosis temporal,hasta el arco cigomático. El despegamiento en la regiónpretraguiana se realiza en contacto con la cara anteriordel cartílago del conducto auditivo externo, reuniéndose



luego los dos planos de despegamiento superior y pretra-guiano. De este modo, la cara externa de la articulacióntemporomandibular (ATM) se expone reclinando los teji-dos blandos, que contienen el ramo temporal del nerviofacial. El índice de parálisis facial temporal varía del 0,3al 22% según los autores, con restitución ad integrum en8 semanas en todos los pacientes [18]. Algunos autores usanuna vía de acceso de parotidectomía con el fin de indivi-dualizar el tronco del nervio facial y sus ramos iniciales. Acontinuación, reclinan los ramos nerviosos hacia arriba oabajo según la localización de la fractura. En este caso, elriesgo de parálisis facial temporal se estima en el 20%, conremisión completa de los síntomas en 3 meses [19]. Algunosautores senalan complicaciones a modo de fístula salival(2,3% [20]).

La vía retromandibular permite exponer fácilmente elcuello del cóndilo (Fig. 9). El acceso al propio cóndilo esmucho más difícil. La incisión cutánea es vertical y sigueel borde anterior del músculo esternocleidomastoideo a lolargo de 3-4 cm, partiendo de la punta de la mastoides. Sereclinan el ramo auricular del plexo cervical superficial yla vena yugular externa. La cara posterior de la parótida sesepara del músculo esternocleidomastoideo hasta el vien-tre posterior del digástrico. El periostio se incide a nivel deeste ángulo y la disección prosigue por vía subperióstica anivel de las caras medial y lateral de la rama. Los autorescitan un 7,4-30% de parálisis facial postoperatoria, conregresión total de los síntomas en todos los pacientes en3 meses [21, 22].

El trazado de la incisión de la vía intraoral se extiendede la apófisis coronoides hasta el surco vestibular inferiorfrente al primer molar. El periostio lateral de la rama sedespega a lo largo de toda su longitud para permitir elpaso y el manejo de un endoscopio. El índice de parálisisfacial temporal en esta vía de acceso es variable y llega al11,8% [23].

� Técnicas de contenciónde los fragmentos óseosPrincipios

Después de reducir la fractura, la osteosíntesis permitemantener los segmentos óseos en la posición más ana-tómica posible para que se consoliden de manera sólida,funcional, estética y duradera. El material es de tamanoreducido y adaptado a la cara. Debe responder a algunasexigencias de biocompatibilidad, bioestabilidad, resisten-cias biomecánicas, facilidad de colocación y retirada,estética y coste. La referencia y el tipo de material se ano-tan en el informe quirúrgico para facilitar el desmontaje,de ser necesario.

Osteosíntesis con placasMateriales

En la actualidad, el titanio es el material de eleccióndebido a su maleabilidad, resistencia a las tensiones mecá-nicas, falta de memoria de forma y biotolerancia. Además,parece ser clínicamente inerte [24]. También es amagnéticoy no produce artefactos en la tomografía computarizada(TC) ni en la resonancia magnética (RM).

Algunos usan material biorreabsorbible (polilactato[PLA] o poliglicolato [PGA]) [25]. Este material presenta laventaja de degradarse naturalmente, lo que puede provo-car reacciones inflamatorias y la persistencia prolongadadel edema posquirúrgico. El período de degradación esvariable: de 1-6 anos para el PLA a 9 meses para el PGA [26].Esto permite no reintervenir para retirar el material. Estosmateriales pierden su rigidez con el paso del tiempo (apartir de las 4-6 semanas), lo que es interesante en los

ninos durante el crecimiento. No parecen producir másinfecciones, exposición de placa o molestias que el tita-nio tradicional [27]. Sin embargo, la rigidez del materialbiorreabsorbible es inferior a la del titanio y es más caro,sobre todo si se considera que las placas de titanio pue-den dejarse in situ de por vida. En la práctica clínica,este tipo de material se usa poco y a menudo sólo enpediatría.

Principios de osteosíntesisSe trata de mantener la reducción con una o más placas

atornilladas a la cortical a ambos lados de la fractura. Elcentro de la placa se sitúa en el foco de la fractura. Pri-mero se perfora el hueso bajo irrigación continua, frentea un orificio de la placa cercano a la fractura y en el ladomás estable. La perforación será mono o bicortical segúnel tipo de material. En caso de perforación bicortical, lalongitud del tornillo se mide con un indicador de profun-didad. A continuación, se coloca el primer tornillo. Debeanclarse al hueso al atornillarlo y no girar en el vacío. Sisucediese esto, se debe retirar y sustituir por un tornillomás grueso (tornillo de rescate). Una vez que se mantienela fractura reducida, la placa se dispone en sentido perpen-dicular al eje de la fractura o según las líneas de Champyde la mandíbula. Al otro lado del foco, se perfora un ori-ficio simétrico al primero. Se coloca un número igual detornillos a cada lado (como mínimo dos). Todos los torni-llos se aprietan al final de la intervención y se verifica laestabilidad del montaje.

PlacasLas hay de varios grosores, formas y tamanos para adap-

tarlas a distintas localizaciones e indicaciones.Las maxiplacas miden como mínimo 1,5 mm de grosor.

Se reservan a las fracturas mandibulares conminutas y alas grandes pérdidas de sustancia ósea, donde se fijan amodo de puente. La fijación estable suele obligar a usartres tornillos a cada lado y un anclaje bicortical.

Las placas de compresión favorecen, como su nombreindica, la compresión del foco de fractura. A medida que eltornillo desciende, provoca el desplazamiento de la placapor efecto de los orificios de deslizamiento.

Las placas de bloqueo se utilizan para las fracturas con-minutas mandibulares, asociadas a tornillos bicorticales.Permiten un anclaje rígido y una fijación sin compresióndel foco de fractura.

Las miniplacas estándar tienen 0,5-1 mm de grosor. Seusan a nivel de los pilares de la cara y de la mandíbula.

Las microplacas tienen un grosor máximo de 0,5 mm. Seusan como alternativa a los hilos de acero en las zonas demenor resistencia, como la pared anterior del seno frontal,así como los rebordes y las paredes orbitarias.

El atornillado de las mini y macroplacas suele sermonocortical. Todas las placas pueden modelarse coninstrumentos adecuados, con el fin de adaptarlas a loscontornos óseos.

Para las reconstrucciones orbitarias, la reconstrucciónpuede hacerse con implantes de diversos materiales. Lasplacas malladas orbitarias de titanio pueden premoldearseo modelarse de forma intraoperatoria in situ o sobreun modelo de cráneo sintético esterilizable. Las perfo-raciones múltiples permiten el drenaje de una posiblecolección orbitaria. El inconveniente principal es el costeelevado y los problemas de retirada del material (bor-des agudos y contundentes). Su uso no se recomienda enmenores de 4 anos por no haber sido evaluado de formasuficiente.

La caja de osteosíntesis siempre contiene material anci-lar de recorte y modelado de las placas, así como plantillasmaleables para modelar las placas de reconstrucción man-dibulares y orbitarias.



TornillosTodos los tornillos actuales son autoperforantes, por lo

que permiten su colocación sin perforación previa. Sinembargo, la necesidad de un apoyo vigoroso al comenzarla perforación puede provocar desplazamientos óseos.

El atornillado en compresión se efectúa con un torni-llo de tracción que atraviesa la cortical sin anclaje bajosu cabeza, y se fija en la cortical opuesta. Los tornillosde compresión no presentan ninguna rosca en su parteproximal.

Los tornillos autobloqueantes presentan una roscadebajo de la cabeza, lo que les permite solidarizar el tor-nillo a la placa. Este tipo de placas limita el riesgo demovilidad y aflojamiento del tornillo y cumple la funciónde un «fijador externo-interno».

Retiro del materialSuele decirse que el material de titanio se retira un ano

después de la osteosíntesis. En la práctica, esto ocurrepocas veces (entre el 7-33,8%) y, sobre todo, en un con-texto de infección, de exposición de la placa o de molestiassubjetivas del paciente [28]. El material reabsorbible no seretira a menos que haya complicaciones.

Osteosíntesis con hilo de aceroSe pasa un hilo de acero a ambos lados de la fractura

a través de dos orificios perforados en el hueso. La osteo-síntesis con alambre es menos estable que la osteosíntesiscon placa. Sin embargo, es útil en los ninos y en caso defractura conminuta.

Osteosíntesis con tornilloLa osteosíntesis con tornillo permite reponer fragmen-

tos de tamano reducido y tratar fracturas en bisel (sobretodo de acceso difícil), en especial a nivel del ángulo man-dibular y del cóndilo. En este caso, el atornillado se efectúacon compresión bicortical (cf supra).

Osteosíntesis con agujasEn caso de fractura conminuta o de pérdida de sustan-

cia ósea, la osteosíntesis con agujas de Kirschner permitereponer los fragmentos óseos por vía transcutánea en laszonas donde el uso de placas no sería posible por ser dema-siado inestable.

Bloqueo maxilomandibularEl bloqueo maxilomandibular (BMM) permite solidari-

zar el maxilar y la mandíbula en los pacientes con dientes,

Figura 10. Modelado de un arco. Una primera curva le da laforma de una ojiva adaptada a la de la mandíbula a la que debeadaptarse. A continuación, a nivel de los caninos se efectúan dosdesviaciones laterales sobre el arco, a la derecha y a la izquierda.Luego, a partir del mismo punto, se levantan los extremos pos-teriores del arco para darle a la mandíbula la forma de la curvade Spee.

tomando como referencia la articulación dental normal.Al principio de la intervención, permite restablecer laarticulación dental que servirá de referencia para la osteo-síntesis. Puede emplearse solo, como contención de unafractura mandibular a modo de un fijador externo.

Se efectúa más fácilmente bajo AG, lo que obliga a unaintubación nasotraqueal. Consiste en la fijación en primerlugar de arcos metálicos maleables al maxilar y a la man-díbula, seguida del bloqueo propiamente dicho medianteligadura entre ambos arcos. La longitud de los arcos seestima y luego se corrige para evitar lesionar la mucosaposterior. Su modelado se describe en la Figura 10. Losarcos se disponen en el lado vestibular, a nivel de los cue-llos dentales. Los anclajes o clavijas se orientan del ladode la mucosa vestibular para permitir la ligadura entre losdos arcos. Cada arco se mantiene con un cerclaje peri-dental, empezando por los caninos (Fig. 11). Por último,los arcos se solidarizan con hilos de acero (3/10) alrede-dor de los anclajes. En esta etapa, la articulación dentalse restablece y puede corregirse según el eje de los hilosde bloqueo. Dependiendo del tipo de fractura, tambiénpueden colocarse cunas posteriores. En caso de osteosín-tesis, los hilos de bloqueo pueden sustituirse por elásticosde contención. En las personas edéntulas, el BMM puedeasegurarse con prótesis fijadas a la mandíbula mediantecerclaje mandibular o atornilladas al paladar. A continua-ción, se solidarizan entre sí con hilos que penetren lasprótesis.

El BMM obliga a cumplir unas normas postoperatoriasque deben ser explicadas al paciente y aceptadas por éste.La higiene bucal tiene que ser irreprochable. La alimen-tación será adecuada en consistencia y en términos de

A B C

Figura 11. Bloqueo sobre arcos.A. El hilo de acero se pasa a modo de puente por detrás de un diente, entrando a través de la mucosa gingival interdental por encima delarco y saliendo por debajo de éste, en el espacio interdental mesial.B. Los extremos del hilo se trenzan con una pinza tendida al cenit. Durante el ajuste, el hilo se mantiene a nivel del cuello dental lingualcon ayuda del pasahílos.C. Los dos arcos se solidarizan con hilos de acero (3/10) pasados alrededor de anclajes (obsérvese que los anclajes se han orientado dellado de la mucosa vestibular).



Figura 12. Bloqueo sobre tornillos. Se disponen cuatro tor-nillos en los cuatro cuadrantes, con cuidado de evitar las raícesdentales.

aportes calóricos para limitar el riesgo de desnutrición.El paciente debe ser informado acerca del riesgo de atra-gantamiento, de vómitos y de aspiración, y es preciso queaprenda a usar una pinza BeeBee.

En la actualidad, se usa cada vez más un bloqueo contornillo (Fig. 12) que disminuye de manera significativala duración de la intervención, facilita la higiene bucaly limita el riesgo de lesión periodontal [29]. En este caso,cuatro tornillos bicorticales autoperforantes se colocan enla unión entre encía libre-encía adherida, en los cuatrocuadrantes, en general entre los incisivos laterales y loscaninos, o entre caninos y premolares. Las raíces dentalesse evitan con sumo cuidado. Luego, el bloqueo se aseguracon alambre de acero o con elásticos. El inconvenienteprincipal es una menor estabilidad, que puede dar lugar aresultados oclusales insatisfactorios. Los tornillos se reti-ran con un destornillador, con o sin AL. A veces, estastécnica se complica con la pérdida de los tornillos (0-30%)o con el recubrimiento de éstos por la mucosa gingival [29].

� Tratamientode las fracturas del terciosuperior de la caraFractura del seno frontalIndicaciones

La conducta quirúrgica adecuada es motivo de contro-versia [30]. Depende de la magnitud de la lesión sinusal(pared anterior y/o posterior, conducto nasofrontal [CNF])y craneal. El tratamiento se dirige a prevenir el riesgo deinfecciones meníngeas y sinusales, así como a restaurar elrelieve de la pared anterior con fines estéticos. La cirugíadel seno frontal no es inocua y puede generar complica-ciones por sí misma.

No se considera la indicación quirúrgica para las frac-turas no desplazadas de las paredes anterior y/o posteriordel seno si el CNF está intacto y no se plantea ningunaintervención neuroquirúrgica [31].

Las fracturas desplazadas una distancia mayor que elgrosor de la tabla externa se reducen y fijan con osteo-síntesis. El tipo de tratamiento quirúrgico depende de laintegridad del CNF y de la pared posterior, así como delas lesiones intracraneales. Si la pared posterior y el CNFno están afectados, se reconstruye sólo la pared anterior.Si el CNF está lesionado u obstruido sin lesión de la paredposterior del seno, la mayoría de los autores se inclina porla exclusión del seno frontal con obliteración del CNF,seguida de la osteosíntesis de la pared anterior. Se ha des-crito la conservación del seno con calibrado del CNF, perolos resultados varían según los estudios [30, 32]. Si las paredesanteriores y posteriores están fracturadas y desplazadas,

en la mayoría de los casos existe una lesión asociada delCNF. En tal caso, se plantea una cranealización. Si no hayrinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), puede conside-rarse un relleno.

Las fracturas no desplazadas de la pared posterior, sinfístula de LCR ni lesión del CNF, simplemente se vigilan.Siempre debe buscarse una fístula secundaria de LCR. Encaso de fractura no desplazada con fístula inicial de LCR,se intentan medidas conservadoras durante una semana,ya que la fístula puede cerrarse espontáneamente.

Las fracturas poco desplazadas de la pared posterior,sin lesión del CNF ni fístula de LCR pueden vigilarse,explorarse y reducirse o puede indicarse una exclusiónsinusal de entrada, dependiendo de los autores. Una con-ducta conservadora con vigilancia sería la más adecuadaen nuestra opinión.

La intervención neuroquirúrgica se plantea si la paredposterior del seno está muy desplazada, si el CNF está afec-tado o en caso de fístula abundante o persistente de LCRtras 5-7 días. En tal caso, se efectúa una cranealización delseno frontal [30, 31].

El lapso que debe transcurrir hasta la atención médicaes motivo de controversia. El tratamiento precoz (antesde 72 horas) de estas fracturas, sobre todo si son graves,reduce el riesgo de complicaciones [32].

Técnicas quirúrgicasEl acceso al seno frontal se realiza por vía coronal, supra-

ciliar o por una herida a este nivel si es posible. Tambiénse puede acceder a él por vía endoscópica endonasal.

Reconstrucción (Fig. 13)Supone la conservación de la mucosa sinusal y del CNF,

seguida de la reparación de la pared anterior del seno.Ya en el seno frontal, se investiga la permeabilidad del

CNF (irrigación del seno frontal con azul de metilenoo fluoresceína diluida). Los posibles fragmentos óseos sereponen en su sitio y se efectúa la osteosíntesis con micro-material, ayudándose a veces con ligaduras de hilo deacero, sobre todo en caso de fracturas conminutas.

Se han descrito las técnicas endoscópicas por vía trans-nasal o transinusal (a través de una pequena vía de accesofrontal) para limitar la retracción cicatrizal. Sin embargo,las indicaciones serían limitadas y se desconocen las com-plicaciones a largo plazo [33].

En caso de fracturas conminutas con pérdida de sus-tancia, puede ser necesario usar injertos óseos autólogos(hueso parietal, de la rama mandibular o, a veces, ilíaco).

Repermeabilización del CNFEl acceso al CNF se puede realizar por vía externa (vía

coronal) para colocar un tutor [32]. Este tipo de inter-vención, según algunos estudios, se suele complicar conestenosis secundaria [30].

El acceso al CNF también se puede efectuar por víaendonasal bajo control endoscópico, a veces con ayudade técnicas de navegación sinusal. La liberación de unaestenosis del CNF va de la etmoidectomía anterior a inter-venciones más complejas de resección del piso del senofrontal (Draf II o III). Los resultados funcionales de estetipo de cirugía son excelentes y, en nuestra opinión, estastécnicas deberían preferirse a los accesos externos.

Exclusión del seno frontalRelleno (Fig. 14). El acceso al seno se realiza por vía

externa. La pared ósea fracturada se extrae y se conservacon el fin de visualizar la cavidad sinusal y el CNF. Lamucosa del seno se elimina cuidadosamente para evitarlas complicaciones (infecciones, mucoceles). El microsco-pio quirúrgico y las fresas de diamante facilitan la exéresiscompleta de la mucosa del seno. Las paredes óseas se regu-larizan con la fresa [30]. El CNF se obtura con un colgajode periostio frontal de pedículo anterior o con un injertoautólogo (grasa, músculo, hueso ilíaco), sobre el cual seaplica adhesivo biológico. El seno se oblitera después del



A B

Figura 13. Fractura de la pared anteriordel seno frontal.A. Tomografía computarizada: corte axial.Fractura aislada de la pared anterior del senofrontal.B. Reconstrucción mediante osteosíntesis.

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Figura 14. Relleno del seno frontal. 1. Craniectomía frontal;2. grasa; 3. adhesivo biológico; 4. injerto óseo o polvo de hueso;5. injerto de pericráneo o de aponeurosis.

mismo modo o con material sintético. Al final de la inter-vención, los fragmentos óseos se reponen en su sitio y seefectúa la osteosíntesis.

Cranealización (Fig. 15). Esta técnica se realiza encolaboración con los neurocirujanos. Por vía coronal, selleva a cabo una craniectomía bifrontal, que se despegacuidadosamente de la duramadre subyacente. Si se pro-duce un desgarro de la duramadre hay que suturarlo. Laexéresis de la pared posterior del seno frontal y de lamucosa sinusal así como el relleno del CNF permiten laexpansión del parénquima cerebral contra la pared sinusalanterior.

En caso de pérdida ósea masiva, pueden ser nece-sarias las reconstrucciones frontales completas graciasa planificaciones informáticas o implantes preparadoscon técnicas de reconstrucción tridimensional (este-reolitografía). Una alternativa simple y barata consisteen un implante confeccionado in situ con metilmeta-crilato.

Profilaxis antibiótica y vacunaciónantineumocócica

La utilidad de la profilaxis antibiótica en la prevenciónde las meningitis no se ha demostrado en los pacientesque presentan una fractura de la base del cráneo, con osin fístula de LCR [34].

La vacunación está indicada en las fracturas de la paredposterior del seno, sobre todo en caso de rinoliquia, puesexiste un riesgo de meningitis. Debe renovarse al cabo de5 anos si persiste el riesgo (fuera de la indicación autori-zada).

Postoperatorio, complicaciones y secuelasDespués de la intervención, hay que estar atento a la

presencia de fiebre, cefalea y rinorrea purulenta o de LCR.Las maniobras de Valsalva (sonarse la nariz y esfuerzocon glotis cerrada) deben evitarse. Por la misma razón,se instaura un tratamiento con laxantes durante 10 días.

El riesgo de complicaciones (sinusitis, mucocele)depende de la gravedad de las lesiones, sobre todo en casode lesión del CNF, pues la mayoría de las veces supone lapráctica de una exclusión (que obliga a retirar con cuidadotoda la mucosa del seno) [25, 30, 32].

Las fracturas desplazadas de la pared anterior no trata-das dejan secuelas estéticas que pueden tratarse de formadiferida con mayor o menor éxito.

Las fístulas de LCR pueden producirse secundariamentey complicarse con una meningitis. En este caso, se debesuturar la dehiscencia de la duramadre y excluir el senofrontal.

No existe consenso, pero se estima que es necesario uncontrol clínico y con TC 1 mes después y luego cada 6meses durante el primer ano, seguido de un control anualpara detectar la aparición de alguna complicación. Esteseguimiento debe ser prolongado, pues las complicacio-nes pueden aparecer mucho después del traumatismo.

Fracturas del techo de la órbitaIndicaciones y plazos

Si se asocia una dehiscencia osteodural, debe plantearseun tratamiento específico.

No hay ninguna indicación quirúrgica si la fractura esasintomática, es decir, sin diplopía, enoftalmos ni exoftal-mos.

En el caso contrario, debe plantearse un tratamientoquirúrgico.

La intervención se efectuará de urgencia si la agudezavisual disminuye a causa de un traumatismo directo oindirecto del nervio óptico, si aumenta la presión intra-ocular, o si hay un proceso expansivo intraorbitario deevolución aguda y rápida (enfisema, hematoma retrobul-bar). Ante un exoftalmos asociado a una disminuciónprogresiva de la agudeza visual, hay que descartar unhematoma retrobulbar y evacuarlo de urgencia (plazo de1 hora, incluso sin anestesia y a la cabecera del paciente)antes de cualquier prueba complementaria.

En los demás casos, el tratamiento se plante tras ladesaparición del edema inicial (7-15 días) si persisten lasmanifestaciones clínicas.

El tratamiento quirúrgico está contraindicado en casode traumatismo ocular grave (herida del globo ocu-lar, hifema, desprendimiento de retina) o si el estado



A B C

D E F

Figura 15. Cranealización del seno frontal.A y B. Secuelas de fractura no tratada de la pared anterior del seno frontal.C. Desmontaje de la craniectomía frontal y de la pared posterior del seno frontal. Verificación de la integridad de la duramadre.D. Realización de un injerto frontal con cemento biológico, que se fija con hilo no reabsorbible.E y F. Resultados postoperatorios.

general del paciente no lo permite. La intervención seplantea en caso de fractura orbitaria en un ojo único yhemorragia masiva.

Medidas generalesLos analgésicos se ajustan a la intensidad del dolor

según los escalones de la Organización Mundial de laSalud (OMS).

En caso de rinoliquia, la profilaxis antibiótica es untema controvertido, pero no sería recomendable al nohaber dado muestras de ser necesaria [34]. Sin embargo, sedebe controlar la temperatura y, si sospecha una menin-gitis, se efectúa una punción lumbar. Muchos equiposvacunan a los pacientes contra el neumococo, aunque noexiste ninguna recomendación al respecto.

Técnica quirúrgicaDescompresión orbitaria (Fig. 16)

Las incisiones transcutáneas transeptales se practicancon el fin de evacuar el hematoma y disminuir la presiónintraocular.

Vía de accesoEl acceso a la pared superior de la órbita suele efec-

tuarse por vía coronal. La vía palpebral superior se reservapara las fracturas mínimas. En ocasiones, pueden usarselas heridas preexistentes. Luego se expone la pared, ya seapor vía intraorbitaria o por vía extraorbitaria, previa cra-niectomía frontal, desplazando el contenido orbitario conuna valva maleable.

Figura 16. Descompresión orbitaria. En azul, trazado de lasincisiones.

OsteosíntesisEl reborde orbitario superior, si está lesionado, se

reconstruye mediante osteosíntesis con una microplaca.Los separadores orbitarios maleables reducen la salida

de los tejidos blandos, permiten medir el tamano de lafractura y facilitan la colocación de los implantes. Porlo general, se usan placas malladas de titanio e injertosde hueso autólogos (parietal o ilíaco), que se fijan contornillos o placas.

Con independencia del material que se use, no hayque empujarlo demasiado hacia atrás para no lesionar elnervio óptico. La navegación quirúrgica intraoperatoriay la endoscopia pueden ser útiles. Al final de la interven-ción, se verifica la falta de atrapamiento muscular con unaprueba de ducción forzada (Fig. 17).



Figura 17. Prueba de ducción forzada. Con una pinza sindientes se verifica que el globo ocular ascienda sin dificultad,traccionando del tendón del músculo recto inferior de formasimétrica a los movimientos forzados sobre el ojo contralateral.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasHay que buscar la persistencia o la aparición de diplopía

o de disminución de la agudeza visual. El edema postope-ratorio puede explicar una diplopía, que experimenta unaregresión espontánea.

El tratamiento postoperatorio consiste en analgésicos,aplicaciones de compresas de agua helada sobre el ojo ope-rado, así como cuidados oculares. La profilaxis antibióticano ha demostrado su utilidad.

De forma diferida, se controla clínicamente que nose produzca una diplopía. Si hay alguna duda, se rea-liza una prueba de oculomotricidad. También se investigala presencia de exoftalmos, cefalea y disestesias frontalespor lesión de V1. Las complicaciones infecciosas de tiposinusitis y mucoceles pueden producirse mucho despuésdel traumatismo, tanto si los pacientes han sido inter-venidos como si no, lo que justifica una vigilancia muyprolongada. La TC facial no es indispensable si no haycomplicaciones.

� Tratamientode las fracturas del terciomedio facialFractura de los huesos propiosde la narizIndicaciones y cronología del tratamientoUrgente

En la primera consulta, las epistaxis persistentes, loshematomas del tabique y las fracturas abiertas deben tra-tarse de urgencia.

El hematoma del tabique, si no se drena de inmediato,puede complicarse con un absceso seguido de necrosis yperforación septal. También puede organizarse, dejandouna cicatriz fibrosa subpericóndrica más o menos gruesa,causante de obstrucción nasal. En la exploración, seencuentra una tumefacción blanda a nivel del tabique,que debe incidirse y drenarse, tras lo que la mucosa sep-tal se mantiene adosada al cartílago con ayuda de férulasde silicona y/o con un taponamiento de la fosa nasal concompresas. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica.

En las heridas de la arista nasal, sobre todo si existeexposición de los huesos o del cartílago, la fractura se con-sidera abierta. La anestesia se aprovecha para reducir lafractura, si ésta se encuentra muy desplazada.

En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico deuna fractura nasal no se plantea de urgencia. Por un lado,el edema que acompana la fractura dificulta la reducción yperjudica su estabilidad. Por otro lado, pronto enmascaralas deformaciones moderadas, que pueden pasar inadver-tidas. Sin embargo, en caso de fractura con desviación

Figura 18. Reducción ortopédica. La longitud del instrumentoque se va a introducir en la fosa nasal se calcula por vía externapara no fracturar la lámina cribosa. El instrumento se posicionaluego bajo el hueso propio de la nariz que se va a desimpactar.La reducción se controla por vía externa.

piramidal evidente, atendida de forma precoz y con dis-ponibilidad de los equipos, la reducción puede intentarsede urgencia (en las primeras 3-6 horas) antes de que seforme el edema [35].

DiferidoFuera del caso antes descrito, el paciente se cita a los 3-7

días del traumatismo, cuando el edema inicial ha experi-mentado una regresión, con el fin de evaluar la necesidadde un tratamiento quirúrgico. Las fracturas no desplazadassólo reciben tratamiento médico.

La indicación se plantea en las fracturas recientes condesviación de la pirámide nasal y/o con obstrucción nasalsi el paciente lo solicita. La reducción es factible hasta alre-dedor del 14.◦ día (7.◦ en el nino [35]). Tras este período, laconsolidación espontánea dificulta la intervención.

La reducción ortopédica es una de las técnicas másempleadas. Está indicada en caso de fractura uni o bila-teral de los huesos propios nasales (HPN) sin gran lesiónseptal, pero con desviación moderada. La reducción a focoabierto se emplea en las fracturas-luxaciones extensas, lasdesviaciones graves, las luxaciones posteriores del tabiquey las fracturas inestables tras reducción ortopédica [35]. Laseptoplastia se plantea en caso de desviaciones septalesmarcadas.

Técnicas quirúrgicasReducción ortopédica (Fig. 18)

La intervención puede practicarse con AL (infiltracióncutánea del dorso, taponamiento nasal con lidocaína connafazolina) y ALR o AG [36]. Varios estudios han demos-trado que la AL es tan cómoda para el paciente y elmédico como la AG, con resultados estéticos similares yun coste menor [36]. Después de taponar las fosas nasa-les con mechas impregnadas de lidocaína con nafazolina,los HPN se movilizan empujado la pirámide en el sen-tido de la luxación. Después, el hueso propio impactadose desenclava por vía endonasal con elevadores específi-cos o con tijera de punta roma. La otra mano controlala reducción por vía externa. Hay que recordar que enlos ninos la lámina cribosa está más cerca que en losadultos. En el otro lado, el hueso propio se empujacon maniobras digitales externas. Al final de la inter-vención, la estabilidad se controla mediante palpaciónsuave. La reducción se mantiene en su sitio con una férulaexterna de yeso o termomoldeable, aunque su beneficioparece mínimo [37]. La contención interna suele asegurarsecon mechas endonasales no reabsorbibles (mantenidas48 horas) o reabsorbibles.



Reducción abiertaObliga a emplear AG. Se usan las vías de acceso de la

rinoplastia, las heridas existentes y, de modo excepcio-nal, la vía coronal o paracantal medial en caso de lesionesconsiderables.

El periostio se despega para exponer la fractura. Ésta sereduce a continuación, evitando las resecciones óseas ycartilaginosas. La contención se efectúa por vía externacon una férula de yeso y, más raramente, mediante encla-vado transnasal. En este caso, se pasa un hilo de acero(4/10) en U a ambos lados de la pirámide nasal (Fig. 4)y se aprieta sobre rollos de gasa. De modo excepcional,pueden usarse mini o microplacas de osteosíntesis o unaaguja de Kirschner endonasal que se fija al nasión.

Tratamiento del tabiqueVarios autores aconsejan tratar la desviación del tabi-

que en la misma intervención [38, 39]. Ésta se efectúa conAG. Como mínimo, el tabique se reintegra a su surcovomeriano bajo control endoscópico. Si el resultado esinsuficiente, sobre todo a nivel posterior, se efectúa unaseptoplastia. El despegamiento del colgajo mucopericón-drico puede ser difícil en las heridas mucosas traumáticas.Al final de la intervención, se fijan férulas de silicona altabique nasal.

AntibióticosLa profilaxis antibiótica no ha demostrado ser necesaria

cuando el taponamiento nasal se mantiene ≤ 48 h ni encaso de rinoseptoplastia [40, 41]. Por tanto, no se prescribeen las fracturas cerradas de los HPN, ni antes ni despuésde la reducción.

En la práctica, sólo en las fracturas abiertas se empleauna profilaxis antibiótica oral. Estas recomendaciones sehan extrapolado a partir de las de la Société Francaised’Anesthésie-Réanimation (SFAR) relativas a las fracturasabiertas ortopédicas [42]. Habitualmente, se usa amoxici-lina/ácido clavulánico, sin que existan pruebas de susuperioridad, o clindamicina en caso de alergia a las peni-cilinas.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasHay que buscar la presencia de epistaxis, rinoliquia o

hematoma del tabique. La rinoliquia sugiere una fracturade la lámina cribosa.

El tratamiento postoperatorio consiste en analgésicos,en general de escalón 1 de la OMS, y lavados de las fosasnasales con suero fisiológico. El paciente se revisa al cabode 1 semana para retirar la contención externa, y más ade-lante para evaluar el resultado estético y la estabilidad. Lasférulas de silicona se retiran en 8-15 días.

El riesgo de deformación como secuela que necesitaotra intervención subsiguiente a una reducción ortopé-dica no es inapreciable, con cifras del 14-50% según losestudios [35]. Sin embargo, se estima que los médicos que-dan menos satisfechos de los resultados que sus pacientes(el 37% frente al 76% [39]). Por tanto, sólo hay que con-siderar la opinión del paciente antes de plantear otraintervención. Ésta consiste en una rinoplastia, con o sinseptoplastia asociada, como mínimo 6 meses después dela reducción. En los ninos, se considera esta posibilidad apartir de los 12 anos de edad. El uso de una técnica abiertade entrada en caso de fractura de los HPN, con desviaciónpiramidal y septal grave, disminuiría la tasa de revisiónquirúrgica [35].

Fracturas del complejonasoetmoidomaxilofrontoorbitario(CNEMFO)

La clasificación de Markowitz es la que más se usa paradescribirlas [43]. El tipo I corresponde a una fractura no

conminuta con un gran fragmento central, el tipo II a unafractura conminuta sin fractura anadida de la porción cen-tral y sin lesión del ligamento cantal medial (LCM), y eltipo III a una fractura conminuta con lesión de la partecentral y del LCM.

Medidas generalesLas epistaxis se tratan como se ha explicado antes. La

reducción y la contención de la fractura forman parte deltratamiento. Los analgésicos se ajustan al grado de dolor,según los escalones de la OMS.

En caso de rinoliquia, la profilaxis antibiótica no seríarecomendable, porque no ha demostrado ser necesaria [34].Sin embargo, debe vigilarse la temperatura y efectuarseuna punción lumbar si se sospecha una meningitis.Muchos equipos vacunan contra el neumococo, aunqueno haya recomendaciones al respecto.

Indicación y cronologíaEl tratamiento actual de las fracturas desplazadas e

impactadas del CNEMFO es quirúrgico.La actitud en caso de rinoliquia varía según los auto-

res [44]. Ante un defecto óseo mínimo, se estima que el75% de las dehiscencias se resuelven solas en un lapsode 10 días [45]. Después, si la rinorrea persiste, el riesgode meningitis aumenta y la intervención es necesaria [45].Por tanto, algunos autores esperan ese plazo para decidirla cirugía, mientras que otros tratan todas las rinorreasde LCR. Hasta el momento, ningún estudio ha permitidozanjar la cuestión. Lo razonable sería discutir cada caso deforma multidisciplinaria.

En los demás casos, la intervención se plantea cuando elestado del paciente lo permita y tras desaparecer el edema.Sin embargo, se estima que debe efectuarse en las primerasdos semanas, después de lo cual el tratamiento es másdifícil, sobre todo en caso de tipo III, donde se necesitanosteotomías [46].

En las lesiones panfaciales, las fracturas se tratanmediante osteosíntesis desde la zona más sólida hasta lamás lesionada, de manera centrípeta, terminando en lascavidades sépticas (fosas nasales).

La lesión de las vías lagrimales es infrecuente en lasfracturas del CNEMFO y no justifica una exploración dedichas vías ni una dacriocistorrinostomía (DCR) profi-láctica de forma sistemática [46]. Si hay heridas, las víaslagrimales deben suturarse de ser posible, Si no es así, seefectúa una DCR.

Técnica quirúrgicaLa intervención necesita AG con intubación orotra-

queal o traqueotomía, si ésta fue necesaria en el momentode la atención inicial del traumatizado.

El objetivo del tratamiento es cerrar una dehiscenciaosteomeníngea, centrar la pirámide nasal, corregir un tele-canto, reconstruir la pared medial y el piso orbitario y, porúltimo, restaurar la permeabilidad nasal.

Vía de accesoEl acceso a estas fracturas se suele efectuar por vías exter-

nas: la vía coronal (vía de referencia) o dos incisiones deLynch asociadas a una incisión subglabelar. La vía coro-nal permite alcanzar también la base del cráneo cuandose plantea una plastia dural y un injerto óseo a nivel delhueso parietal si es preciso. El acceso al reborde orbitarioinferior se efectúa por vía palpebral inferior, y al orificiopiriforme por vía vestibular superior. Para algunos auto-res, la vía de degloving es factible, sobre todo si la fracturase asocia a otras fracturas de la cara (reborde orbitario infe-rior o disyunciones craneofaciales). Las vías de rinoplastiason necesarias a veces para la colocación de un injerto deldorso. La incisión también puede aprovechar las heridasexistentes.



Tratamiento de una rinoliquiaSegún la localización y el tamano de la dehiscencia eva-

luadas en la TC, se opta por una vía endonasal, externasubfrontal neuroquirúrgica, o ambas asociadas. Las téc-nicas quirúrgicas no se detallan en este artículo. La víasubfrontal deja como secuela una anosmia definitiva.

Reducción de la fractura y osteosíntesisLas fracturas de tipo I se tratan por osteosíntesis con

placas en tres niveles: sutura nasofrontal (microplaca),reborde orbitario inferior (microplacas) y orificio piri-forme (miniplacas).

Las fracturas de tipo II y III reciben el mismo trata-miento: las osteosíntesis se efectúan con placas o alambrede acero en función del tamano de los fragmentos óseos.A menudo es necesario un injerto óseo a nivel del dorsocon el fin de restablecer la proyección nasal [47]. Se fija,con uno o más tornillos, o con una placa en Y invertida, aun soporte óseo estable, en general colocados por encimadel injerto y del hueso frontal. También se puede situardebajo del injerto para luego fijarla a la espina nasal delhueso frontal. Esto permite no percibir el material bajo lapiel del dorso [47].

Es fundamental reconstruir la apófisis frontal del huesomaxilar si está afectada, pues en ella se inserta el LCM. Paraesto se usan injertos óseos (hueso parietal, mandibular,ilíaco, costal) con el fin de poder fijar el LCM sobre unabase sólida.

Tratamiento del tabiqueEs difícil en caso de fractura conminuta del tabique,

que debe reintegrarse en su surco del mejor modo posiblemediante maniobras endonasales. La resección del cartí-lago debe evitarse, porque puede comprometer el soportedel dorso [47].

CantopexiaEl LCM lesionado debe ser repararse. Hay varias técni-

cas, de las cuales todas pueden debilitar el ligamento, queentonces pierde su función de sostén del canto interno ydel párpado inferior [48]. Primero se identifica el extremoanterior del ligamento. Si el tamano del fragmento óseosobre el cual se inserta es suficiente, puede fijarse en buenaposición y con una microplaca al fragmento óseo central(si está intacto).

Si no, la cantopexia transnasal es la técnica de referen-cia (Fig. 4). La intervención consiste en fijar el ligamentoal ángulo orbitonasal opuesto, mediante hilos de aceropasados a través de un trayecto óseo transnasal [7]. Estetrayecto pasa por las dos apófisis frontales del maxilar anivel de la parte posterosuperior de la fosa lagrimal, pordetrás de la cresta lagrimal anterior y medialmente por eltabique [43]. En la TC, la sutura frontoetmoidal y la arte-ria etmoidal anterior se escogen como referencias de lalámina cribosa y, por tanto, de la base del cráneo, puesexiste un riesgo de penetración intracraneal [48]. En casode lesión bilateral, dos asas de hilos de acero de 1/0 sepasan en paralelo pero en sentido opuesto. Hay que tenercuidado de no mezclar los hilos durante los pasos a tra-vés de la pirámide nasal. Al final de la intervención, unaprueba de ducción forzada verifica la movilidad de los glo-bos oculares. La sutura se realiza en dos planos: puntosseparados de hilo no reabsorbible de 4/0 entre el periostiomaxilar y la periórbita.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasSe coloca un vendaje grueso sobre las órbitas durante 48

horas para adosar bien los tejidos y disminuir el edema [7].En postoperatorio hay que buscar la aparición de epistaxis,rinoliquia, disminución de la agudeza visual, lesión de lasvías lagrimales y diplopía. En caso de rinoliquia, aunque sehaya tratado, debe prevenirse al paciente acerca del riesgode recidiva y de meningitis, incluso tardía.

Sin tratamiento, o con un tratamiento inadecuado,estas fracturas causan secuelas estéticas (hundimientos

mediofaciales) y funcionales (epicanto, disminución dela abertura palpebral, estenosis de las vías lagrimales).

De forma diferida, se efectúa una tomografía computa-rizada de control.

Fracturas de la pared medial de la órbitaIndicaciones

Cuando no hay consecuencias funcionales ni estéticas,no está indicado ningún tratamiento quirúrgico. El atra-pamiento del músculo recto medial es muy inhabitualy requiere un tratamiento quirúrgico urgente. En casode diplopía moderada e indolora, es mejor esperar a lareabsorción del edema para indicar un tratamiento si lossignos persisten. De forma diferida, un enoftalmos signi-ficativo (diferencia interorbitaria superior o igual a 2 mmen la TC) también es una indicación de reconstrucciónquirúrgica.

Técnica quirúrgicaEl acceso a la pared medial de la órbita se realiza por

vía cutánea (paranasal), transcaruncular o por vía endos-cópica. El contenido orbitario herniado se reintegra, traslo que se reconstruye la pared fracturada con materialautólogo o sintético. Las placas malladas de titanio, conuna conformación previa si es preciso (cf supra), puedenfacilitar las reparaciones en caso de grandes pérdidas desustancia. La navegación quirúrgica podría permitir unmejor control de la colocación de la placa y evitar la lesiónde las estructuras nobles del cono orbitario. Al final de laintervención, una prueba de ducción forzada verifica lamovilidad del globo ocular (Fig. 17).

Postoperatorio, complicaciones y secuelasEl tratamiento postoperatorio incluye analgésicos, cui-

dados oculares y compresas de agua fría aplicadas en lospárpados.

En la exploración postoperatoria se busca una diplo-pía y una disminución de la agudeza visual. En caso decomplicaciones, se efectúa una TC del macizo facial concortes coronales. De modo excepcional, un hematomaintraorbitario puede comprimir el nervio óptico y debedrenarse de urgencia (cf supra). Los trastornos oculomoto-res pueden perdurar tras la intervención. En un principio,se pueden atribuir al edema postoperatorio. Tras la reab-sorción, en la TC se busca una incarceración muscularresidual. Si ésta no se detecta, se instaura una vigilanciaprolongada mediante la prueba de Lancaster hasta la recu-peración total o parcial de la movilidad. Puede persistir oaparecer un enoftalmos después de una reconstruccióninsuficiente.

Fracturas del hueso cigomáticoSe han descrito varias clasificaciones en la literatura. La

de Zingg distingue tres tipos en función de la localiza-ción del hueso o de los trazos de fracturas [49] (Fig. 19).Una lesión del piso de la órbita suele asociarse en caso defracturas de tipo B o C impactadas.

IndicacionesEl tratamiento de las fracturas del hueso cigomático (en

ausencia de una lesión específica del piso orbitario) noes una urgencia inmediata. En este sentido, el edema seforma con rapidez y oculta las deformaciones, que enton-ces pueden subestimarse. Además, dificulta la reducciónde la fractura y perjudica su estabilidad.

Por tanto, el tratamiento se planifica entre el 4.◦ y el8.◦ día. La indicación quirúrgica se establece si hay reper-cusiones estéticas (borramiento del pómulo) o funcional(diplopía o limitación de la abertura bucal).



A B C D

E

Figura 19. Clasificación de Zingg de las fracturas del hueso cigomático.A. Fractura aislada del arco cigomático.B. Fractura aislada del reborde orbitario lateral.C. Fractura aislada del margen infraorbitario.D. Fractura-disyunción del hueso malar.E. Fractura conminuta del hueso malar.

Una fractura sin consecuencias estéticas o funcionalesno requiere cirugía, como sucede con la mayoría de lasfracturas A2 y A3, que suelen ser estables.

En las fracturas poco o nada desplazadas (tipos A y B)con hipoestesia de V2, la tasa de lesión sensitiva posto-peratoria es casi idéntico con o sin tratamiento [50]. Portanto, hay que sopesar la indicación quirúrgica cuando elprincipal síntoma del paciente sea la hipoestesia.

En los otros casos, primero se reduce la fractura, loque puede resultar suficiente (fracturas poco desplazadasy no conminutas). Las fracturas inestables tras reducción(acción del músculo masetero) requieren una osteosín-tesis. Asimismo, las fracturas desplazadas con lesionesfuncionales se tratan en la mayoría de los casos conosteosíntesis. Los estudios comparativos entre las diversastécnicas de contención sólo se refieren a las fracturas detipo B y ofrecen resultados discordantes. Desde un puntode vista estético, los resultados son idénticos [51] o superio-res [52] en caso de osteosíntesis con placas. Los resultadossensitivos postoperatorios parecen ser mejores después dela reducción seguida de osteosíntesis con miniplacas ymicroplacas, que con una reducción sola o asociada auna fijación con agujas [53]. Después de la reducción puedeponerse en evidencia una fractura del piso, sobre todo si eldesplazamiento superaba 1 cm. Una exploración del pisode la órbita debe preverse en tal caso.

Técnicas quirúrgicasLa intervención tradicional se realiza con AG. Puede

plantearse una reducción con AL en las fracturas no con-minutas y poco desplazadas [44].

Reducción (Fig. 20)Para las fracturas de tipo B, la reducción suele efectuarse

por vía percutánea con un gancho de Ginestet anclado alcuerpo del hueso malar (Fig. 20A). El ayudante sostiene fir-memente la cabeza del paciente. El cirujano mantiene elgancho con una mano cerca del tórax y controla la reduc-ción con la otra mano, para evitar cualquier riesgo de unaacción descontrolada.

La reducción también se puede hacer a cielo abierto,sobre todo si se prevé una osteosíntesis. La vía endo-bucal (vestibular) permite reducir la fractura a nivel delarbotante maxilocigomático (Fig. 20B). Las vías orbita-rias externas permiten controlar la reducción a nivel dela sutura frontocigomática.

En el método de Gillies, por vía temporal se introduceun elevador de Dingman o de Rowe por debajo de la fas-cia temporal profunda, y seguidamente bajo el cuerpo del

hueso cigomático (Fig. 20C). La vía hemicoronal se indicaen las fracturas asociadas de tipo disyunción craneofacialy desplazamientos laterales del arco cigomático [44].

El grado de reducción condiciona los resultados posto-peratorios. Una asimetría facial mayor de 2 mm es visibleclínicamente [49]. La calidad de la reducción se apreciacolocándose a la cabeza del paciente. Al final de esta etapa,se evalúan la estabilidad de la reducción y la movilidadocular (Fig. 7), pues podría ponerse de manifiesto unalesión del piso de la órbita.

ContenciónContención mediante placas con tornillos. La vía

de la cola de la ceja permite realizar la osteosíntesis de ladiastasis frontocigomática mediante una miniplaca ator-nillada (fractura A2, B y C). Por vía endobucal, puedecolocarse una miniplaca de osteosíntesis en L a nivel delpilar maxilocigomático (fractura B y C) [44]. La vía palpe-bral inferior se indica para la osteosíntesis del margenorbitario inferior con una microplaca (fractura A3, B y C).La placa se coloca en la parte superior del margen paraque no se palpe bajo la piel. Es indispensable en caso delesión del piso con hernia del contenido intraorbitario.

El número de placas necesarias para la contención delas fracturas-luxaciones (B y C) varía según los autores.Para algunos, una sola basta a nivel de la sutura frontoci-gomática o del pilar maxilocigomático y evita cualquierdesplazamiento secundario. Otros anaden, en caso derotación del cuerpo del hueso y según la primera placafijada, una placa a nivel del pilar maxilocigomático o dela sutura frontocigomática y/o una placa en el rebordeorbitario inferior [44] (Fig. 21).

Fijación con agujas. Mientras la reducción se man-tiene con el elevador, la aguja se introduce por víapercutánea en la unión entre el arco y el cuerpo del huesocigomático, dirigiéndola hacia el ala nasal homolateralpara anclarla en el pilar maxilar. El clavo se corta a rasde la piel y se extrae al cabo de 4 semanas con AL [51].

Postoperatorio, complicaciones y secuelasComo el índice de infecciones es bajo, la profilaxis anti-

biótica no debe ser sistemática [54]. Después de la cirugíaes obligatorio realizar una rehabilitación de la aberturabucal. También se indica al paciente que no se suene lanariz y que no viaje en avión (entre 8 días y 8 semanassegún los autores [55]) para evitar el desarrollo de un enfi-sema palpebral. El apoyo prolongado sobre el pómulo, en



A B C

Figura 20. Reducción de una fractura del hueso cigomático.A. Con gancho de Ginestet colocado bajo el cuerpo del hueso cigomático por vía percutánea, en la intersección de una línea que pasa enla vertical del canto externo y una línea horizontal subnasal.B. Por vía vestibular superior, se pasa un despegador bajo el cuerpo del hueso cigomático.C. Con un elevador introducido por vía temporal.

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Figura 21. Contención de una fractura del hueso cigomáticopor osteosíntesis. 1. Placa a nivel de la sutura frontocigomá-tica; 2. a nivel del reborde orbitario inferior; 3. a nivel del pilarmaxilocigomático.

especial al dormir, debe evitarse durante 1 mes porqueexiste un riesgo de desplazamiento secundario.

Sin tratamiento, la fractura se consolida en 10 días.Las secuelas de las fracturas no tratadas o con trata-miento incorrecto son estéticas, funcionales o sensitivas.Los resultados postoperatorios dependen del grado de lareducción, que depende a su vez del tipo inicial de lafractura (tipos C y B de pronóstico menos favorable).

Fractura del piso de la órbitaIndicaciones

No se deben operar las fracturas del piso que no tenganninguna consecuencia estética (enoftalmos) o funcional(diplopía).

Si existe un atrapamiento del músculo recto inferior(fractura en trampilla), se plantea un tratamiento quirúr-gico urgente [56].

Si el defecto del piso es mayor, el riesgo de isquemia esbajo y el tratamiento quirúrgico de urgencia no es indis-pensable. Los pacientes que presenten un enoftalmos deentrada por hundimiento del piso de la órbita necesitanun tratamiento rápido [56]. Si el defecto del piso mide másde 2 cm en la TC [44] o corresponde a más del 50% de susuperficie [56], el riesgo de que aparezca un enoftalmos es

elevado y justifica una intervención quirúrgica. En casode diplopía moderada e indolora, es preferible esperar ala reabsorción del edema para proponer un tratamientosi los signos persisten [56, 57] o si aparece un enoftalmos.La indicación quirúrgica también puede plantearse si hayhipoestesia o neuralgia de V2 de evolución progresiva.Sin embargo, el riesgo quirúrgico debe sopesarse frente ala posibilidad de una recuperación espontánea [50, 56]. Unafractura del piso también puede descubrirse después de lareducción de una fractura del hueso cigomático.

El tratamiento habitual se indica en los primeros 5-15días [56], pero los resultados serían idénticos si la interven-ción se efectuase más tarde (en 15-29 días [58]).

Técnica quirúrgica (Fig. 22)

Por lo general, se usa la vía palpebral inferior. El con-tenido orbitario herniado en el seno maxilar se reintegracon dos instrumentos de punta roma que actúan de formaalternativa. En caso de fractura lineal, en lugar de extraera la fuerza el contenido herniado puede ser necesarioampliar el defecto con un osteótomo fino [57].

A continuación, el piso se reconstruye con injertos autó-logos (cartílago de la concha o del tabique nasal, huesoparietal, cresta ilíaca), materiales sintéticos reabsorbibles(placa de polidioxanona o malla de poliglactina) o noreabsorbibles (placa mallada de titanio, hidroxiapatita,polietileno poroso, lámina de silicona). El injerto se tallapara poder apoyarlo sobre los bordes sólidos del piso sincomprimir la vía lagrimal y el contenido de la fisura orbi-taria superior. Las placas malladas de titanio (placas enmalla o en abanico), con una conformación previa si espreciso (cf supra), pueden facilitar las reparaciones cuandohay pérdidas de sustancia muy amplias.

La navegación quirúrgica intraoperatoria y la endosco-pia (vía endomaxilar) [59] puede resultar útil en este tipode reconstrucción, sobre todo en los defectos extendidosa varias regiones de la órbita.

Al final de la intervención, se efectúa una prueba deducción forzada (Fig. 17).

Postoperatorio, complicaciones y secuelasEl tratamiento postoperatorio incluye analgésicos,

compresas de agua helada y cuidados oculares. Se aconsejano sonarse la nariz para evitar el riesgo de enfisema sub-cutáneo (entre 8 días y 8 semanas según los autores) [55].



A B C

Figura 22. Reconstrucción del piso orbitario.A. Injerto autólogo.B. Lámina de silicona.C. Malla de titanio.

En el postoperatorio, hay que buscar la persistencia ola aparición de diplopía, hipoestesia de V2 y disminuciónde la agudeza visual. De modo excepcional, un hematomaintraorbitario puede comprimir el nervio óptico y debedrenarse de urgencia (cf supra). El edema postoperatoriopuede explicar una diplopía o una anestesia de V2, peroregresan de forma espontánea. La recuperación sensitivapuede requerir semanas o meses.

De forma diferida, se vigila clínicamente que no hayadiplopía y, en caso de duda, se explora la oculomotrici-dad (prueba de Lancaster). Hay que buscar la presencia deenoftalmos, complicaciones de la vía de acceso o hipoes-tesia de V2, que puede ser transitoria o definitiva. Lascomplicaciones también pueden deberse al material dereconstrucción. Un injerto demasiado pequeno podría nomantenerse en su sitio, lo que provocaría el fracaso de laintervención. Un injerto demasiado grande puede causarmolestias a nivel anterior, percibirse bajo la piel o extru-dirse. Puede entorpecer la movilidad del globo ocular, yproducir exoftalmos y diplopía. A largo plazo, el mate-rial puede movilizarse o reabsorberse, causando diplopíao enoftalmos. También se han descrito complicaciones detipo sinusitis infecciosa o por retención de secreciones.

La TC de control no es indispensable si no hay compli-caciones.

Fractura del arco cigomáticoIndicaciones

Las repercusiones estéticas (deformación lateral) y fun-cionales (limitación de la abertura bucal por lesión delmúsculo masetero o por impactación del arco cigomáticocontra la apófisis coronoides) justifican un tratamientoquirúrgico si el paciente lo desea. Si no se aplica un tra-tamiento, con el tiempo pueden aparecer deformacioneslaterales y verdaderas anquilosis de la ATM.

La mayoría de las veces, el tratamiento consiste sólo enla reducción. Las fracturas conminutas (más de dos focosde fractura [60]) requieren a veces una osteosíntesis. El tra-tamiento se plantea en los días siguientes al traumatismo,antes de la consolidación del hueso en posición viciosa.Esta demora del tratamiento no influiría en los resultadosestéticos y funcionales.

Técnica quirúrgicaEstas fracturas se reducen por vía percutánea con

un gancho de Ginestet, que se introduce debajo delarco a nivel de la deformación: por vía endobucal,con un elevador, o con la técnica de Gillies (cf supra).La reducción se controla de forma visual durante laintervención y con una radiografía en proyección de

Hirtz en el postoperatorio. Algunos autores han descritootros medios de control intraoperatorio (ecografía, endo-scopia [61]).

La contención está indicada en las fracturas inestablestras la reducción, sobre todo en las conminutas. La osteo-síntesis de la sutura temporocigomática con placa necesitauna vía de acceso hemicoronal o preauricular, en este casoasistida por endoscopia [62].

La contención también puede lograrse con una agujade Kirschner [63], una férula externa [60] o un balón situadodebajo del arco cigomático.

Postoperatorio y complicacionesEl tratamiento postoperatorio consiste en analgési-

cos orales, indicaciones para evitar los desplazamientossecundarios (dieta líquida al principio, no dormir sobre ellado reducido) y una rehabilitación de la abertura bucal.La profilaxis antibiótica no es necesaria las fracturas aisla-das del arco cigomático [54].

Las complicaciones son infrecuentes. Tras la reducción,pueden observarse secuelas estéticas de tipo hipo o hiper-corrección. De forma diferida, el resultado se evalúa por elaspecto estético y el grado de abertura bucal. La correcciónde estas secuelas requiere una reducción a cielo abierto yuna osteosíntesis [62].

Fractura palatina (o fractura-disyunciónintermaxilar)Indicaciones

En las fracturas no conminutas, no desplazadas, esta-bles y sin trastornos de la articulación dental, basta con lavigilancia simple en los pacientes bien predispuestos. Lasfracturas poco desplazadas, pero potencialmente inesta-bles, se tratan mediante BMM, con o sin prótesis palatina.El BMM con prótesis palatina es el tratamiento de elec-ción de las fracturas conminutas, pues la osteosíntesis esdifícil, e incluso imposible [64]. Las fracturas desplazadascausantes de modificaciones de la articulación dental pue-den tratarse a foco cerrado [64] o abierto [65]. Cuando seasocia una fractura de Le Fort, la primera etapa quirúr-gica consiste en tratar la fractura palatina para restaurar laarticulación dental.

Medidas generalesLos analgésicos se ajustan a la intensidad del dolor. Se

empieza con dieta líquida y se va espesando de formaprogresiva. La higiene bucal se adecua al umbral dolo-roso (gargarismos bucales, lavados dentales con chorro ocepillado suave).



Tratamiento de la fracturaObservación

Sólo se aplican medidas generales. La consolidación deestas fracturas se controla de manera periódica.

Tratamiento con foco cerradoTras la reducción manual de la fractura, el BMM se efec-

túa con arcos y luego se bloquea, preferentemente conhilos de acero. Para lograr más estabilidad, puede usarseuna prótesis palatina (fabricada a partir de impresionesdentales previas del paciente, siempre que se disponga deellas), que se fija al maxilar, o un hilo de acero que sepasa de forma transversal alrededor de los molares. Si seusa el BMM de forma aislada, se deja en el sitio hasta laconsolidación de la fractura (4-6 semanas).

Tratamiento quirúrgico a cielo abiertoEsta intervención necesita AG con intubación nasotra-

queal. Durante la contención, la reducción se mantienede forma manual o con ayuda de un hilo de acero, pasadoen transversal alrededor de los molares, lo que permiteestabilizar el sentido transversal del maxilar.

La intervención continúa con la colocación de losarcos y con las osteosíntesis, dependiendo la secuencia deaplicación del número de ayudantes quirúrgicos y de laestabilidad de la fractura. Para la osteosíntesis, se modelay posiciona una primera placa recta o en X a nivel pala-tino por vía submucosa, o a veces transmucosa. El materialextramucoso debe retirarse a pasado un tiempo. Según laestabilidad de la fractura, puede anadirse o no otra placapor la misma vía de acceso. A continuación, se fija unaplaca sobre la cara anterior del maxilar, procurando evitarlos ápices dentales. Ante una pérdida de sustancia mucosa,se aconseja crear un colgajo palatino de avance [64].

Según el tipo de fractura y las preferencias del ciru-jano, al final de la intervención puede dejarse colocadoun BMM, asociado o no a una prótesis palatina.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasLa cabeza del paciente se eleva para disminuir el edema

postoperatorio. Si hay una herida mucosa considerablecon pérdida de sustancia ósea, puede administrarse ini-cialmente una alimentación por sonda nasogástrica. Enel postoperatorio, se vigilan las hemorragias y el dolor. Laoclusión dental se evalúa tras la retirada del BMM y deforma diferida.

Cuando las fracturas no se tratan o si se hace de formaincorrecta, pueden complicarse con un trastorno de laarticulación dental, lo que requiere un tratamiento orto-dóncico o una reintervención quirúrgica. Las fracturasconminutas con pérdida de sustancia pueden causar fís-tulas oronasales.

Disyunciones craneofacialesRetraso terapéutico

En el contexto urgente, a veces se plantea una reduccióncerrada, porque ayuda al tratamiento de la epistaxis y de larinoliquia, teniendo en cuenta que éstas suelen resolversede forma espontánea en unos días. Si la rinoliquia persistemás de 7-10 días, la intervención es necesaria, porque elriesgo de meningitis aumenta tras este plazo [45, 66]. La pos-tergación del tratamiento de la rinoliquia varía según losautores y se evalúa de manera multidisciplinaria.

Fuera de estos casos, el tratamiento se dirige a corre-gir los trastornos funcionales y estéticos. Las fracturas deLe Fort II y III suelen formar parte de los traumatismoscraneofaciales o faciales puros graves y su tratamiento amenudo es diferido. El tratamiento sólo se plantea si elestado del paciente, en especial a nivel neurológico, lopermite. Además, es preferible tratar estas fracturas trasla desaparición del edema inicial. Si se asocian a fractu-ras mandibulares o palatinas sagitales, el primer tiempoquirúrgico consiste en la osteosíntesis de dichas fracturas

Figura 23. Disyunciones craneofaciales. Reducción de unafractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey.

con el fin de restaurar la articulación dental. Las disyun-ciones craneofaciales se tratan después con osteosíntesissobre una base fiable (oclusión de referencia).

Indicaciones terapéuticasEn las fracturas de Le Fort I, II o III inmóviles o poco

móviles, no desplazadas y sin trastorno de la articula-ción dental, puede bastar con la vigilancia. Se procede delmismo modo que en las fracturas poco desplazadas de tipoLe Fort I, II o III en los pacientes edéntulos. Sin embargo,la consolidación de estas fracturas se controla de maneraperiódica.

Las fracturas de Le Fort I, II o III con trastorno menor dela articulación dental, fácilmente reducibles y poco móvi-les tras la reducción se tratan con BMM. Los pacientes queno pueden recibir AG también se tratan con BMM. Lasfracturas hemi-Le Fort I conminutas se tratan con BMM ocirugía. La duración del bloqueo varía en función del tipode fractura y de la costumbre de los equipos.

El tratamiento ideal de todas las demás fracturas despla-zadas es quirúrgico. En las fracturas conminutas, puedenser necesarios autoinjertos óseos.

Medidas generalesSe basan en el tratamiento urgente de una posible epis-

taxis y del dolor, seguido de la alimentación y de la higienebucal.

En las fracturas de Le Fort II y III, y en ausencia derinoliquia, se recomiendan los lavados de las fosas nasales.

La profilaxis antibiótica no se recomienda, ni siquieraen caso de rinoliquia [34]. Sin embargo, se debe vigilar latemperatura y se efectúa una punción lumbar si sospechauna meningitis. Si aparece una rinoliquia, hay equiposque vacunan a los pacientes contra el neumococo, aunqueno exista ninguna recomendación al respecto.

Tratamiento quirúrgicoEstas intervenciones se realizan bajo AG. El control de

las vías respiratorias requiere intubación nasotraqueal ouna traqueotomía. El acceso a la fractura se efectúa pordistintas vías, según el tipo de fractura, y pueden aprove-charse las heridas existentes. En todos los casos, despuésde colocar los arcos (o los tornillos), la fractura se reducecon una pinza de Rowe y Killey (Fig. 23) o con un ganchode Ginestet. Después, se restaura la articulación dentalcon un BMM. En esta fase, se verifica que los cóndilosmandibulares estén en buena posición en las cavidadesglenoideas.

Le Fort IEstas fracturas necesitan una vía de acceso endobucal

vestibular superior, aprovechando la posible existencia delas heridas mucosas. Tras efectuar un raspado subperiós-tico, la fractura se expone y se realiza su osteosíntesis,



A B

Figura 24. Fractura de Le Fort I.A. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort I.Dos miniplacas en L, T o Y colocadas a cadalado a nivel del pilar cigomático y del pilarcanino.B. Osteosíntesis de una fractura conminutabilateral.

A B

Figura 25. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort II.Una placa en L modelada a nivel de los pilares malares.En caso de estabilidad insuficiente, se colocan una placarecta a nivel del reborde orbitario inferior y/o una placaen Y invertida (A) o dos placas (B) a nivel de la uniónfrontonasal.

al menos con dos miniplacas en L, T o Y colocadas acada lado a nivel del pilar cigomático y del pilar canino(Fig. 24). Por lo general, el BMM se retira al final de laintervención.

Le Fort IIEl acceso a la sutura frontal se realiza por vía glabelar o

coronal y al pilar cigomático, por vía endobucal (vestibu-lar superior) o por degloving. El reborde orbitario inferiorse expone por vías palpebrales inferiores o por degloving.

Tras la reducción de la fractura, se coloca una placa enL modelada a nivel de los pilares malares (Fig. 25) y a con-tinuación se verifica la estabilidad de la fractura. Estas dosúnicas osteosíntesis pueden ser suficientes. En caso con-trario, y dependiendo del tipo de fractura, se colocan acontinuación una placa recta a nivel del reborde orbitarioinferior y/o una placa en Y invertida o dos placas a nivel dela unión frontonasal. La reducción de esta fractura puededescubrir una lesión significativa del piso o de la paredmedial de la órbita, que debe tratarse en la misma inter-vención. A continuación, se retira el BMM para verificarla articulación dental. Dependiendo de la estabilidad de lafractura y de las costumbres del equipo, se puede colocaro no un BMM al final de la intervención.

Le Fort IIIEl acceso a las suturas frontonasales, frontocigomáticas

e incluso temporocigomáticas se efectúa por vía coronal.Las vías orbitarias externas permiten exponer la suturafrontocigomática. La vía glabelar permite acceder a lasutura frontonasal. La vía preauricular permite exponerla sutura temporocigomática.

Tras reducir la fractura, se efectúa su osteosíntesis a nivelde las tres suturas antes mencionadas, la mayoría de lasveces con miniplacas. Una primera placa recta se colocaen la sutura frontocigomática de cada lado (Fig. 26), loque puede ser suficiente si la fractura es estable. Si no,y de acuerdo con el tipo de fractura, se continúa conla colocación de una placa en Y o de dos placas a nivel

Figura 26. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort III. Secoloca primero una placa recta, con cuatro orificios a nivel dela sutura frontocigomática de cada lado. En caso de estabili-dad insuficiente, se aplican una placa en Y o dos placas a nivelfrontonasal y/o una placa a nivel del arco cigomático.

frontonasal y/o de una placa a nivel del arco cigomático.La reducción de esta fractura puede descubrir una lesiónsignificativa del piso o de la pared medial de la órbita,que debe tratarse en la misma intervención. A continua-ción, se retira el BMM para verificar la articulación dental.Dependiendo de la estabilidad de la fractura y de las cos-tumbres del equipo, se puede colocar o no un BMM alfinal de la intervención.

Tratamiento de una rinoliquiaSegún la localización y el tamano del defecto en la TC,

puede indicarse una vía endonasal, externa subfrontal, oambas asociadas.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasLa cabeza del paciente se eleva para disminuir el edema

postoperatorio. Se le recomienda no sonarse la nariz [55].Aunque la profilaxis antibiótica se prescribe a menudo,



no se ha demostrado que sea necesaria [54]. Si existe unaherida mucosa extensa con pérdida de sustancia ósea,puede plantearse una alimentación por sonda nasogás-trica en los momentos iniciales.

El dolor, la oclusión dental y la sensibilidad facial se eva-lúan en el postoperatorio inmediato. También se buscala presencia de epistaxis y de rinoliquia. La exploraciónoftalmológica es esencial para evaluar la agudeza visual,el campo visual, la oculomotricidad y la posición de lospárpados. Al cabo de una semana, se efectúa una TC conreconstrucciones coronales y 3D. Se recomienda realizarotra TC de forma diferida (3-6 meses) para controlar laposición de los fragmentos fracturados y detectar las com-plicaciones (mucoceles).

Sin tratamiento o si éste es inadecuado, estas fracturasproducen complicaciones y secuelas estéticas y funciona-les (obstrucción nasal, trastorno de la articulación dental).De forma diferida, pueden desarrollarse mucoceles en elcontexto de las fracturas de Le Fort II y III. En caso de rino-liquia tratada, hay que advertir al paciente sobre el riesgode recidiva y de meningitis, incluso tardía.

� Tratamiento específico.MandíbulaContusiones temporomandibulares

Primero se aconseja una alimentación líquida, que se vaespesando de forma gradual en función del dolor. Tam-bién puede indicarse un BMM de corta duración (10-15días) sobre ligaduras de Ivy o brackets ortodóncicos adhe-ridos, con fines analgésicos.

Luxación mandibularUn primer episodio de luxación anterior atendido de

urgencia debe tratarse de inmediato. La reducción seefectúa con el paciente relajado, en ocasiones con preme-dicación (perfusión de analgésico o miorrelajante), conALR (temporomasetérica o articular) o AG, según el con-texto clínico (fractura asociada, elección del paciente,posibilidades técnicas). Tras la reducción se aplica un ven-daje de tipo «huevo de Pascua» para disminuir el riesgode recidiva. El tratamiento médico consiste a continua-ción en analgésicos, antiinflamatorios no esteroides y unmiorrelajante.

Las luxaciones de larga evolución no necesitan medidasurgentes, pero sí un tratamiento quirúrgico.

Las luxaciones pueden recidivar tras un primer episo-dio. Se hacen cada vez más frecuentes y fáciles de reducir.En los primeros momentos, se tratan mediante reducciónurgente. La corrección de los trastornos de la oclusiónes indispensable. De forma diferida, se indica un trata-miento complementario quirúrgico o médico (inyecciónde toxina botulínica [67]).

A menudo, o incluso siempre, las luxaciones posterior,lateral o medial se asocian a una fractura condílea, cuyotratamiento se describe más adelante.

La maniobra de Nelaton (o de Hipócrates) (Fig. 27)es la técnica que se usa con más frecuencia. La cabezadel paciente se apoya en un plano duro. Las manos delcirujano sujetan por debajo la mandíbula del paciente,con los pulgares situados sobre los molares mandibulares(hay que usar guantes). Se aplica una gran presión conti-nua hacia abajo y luego hacia atrás. Tras varias tentativasinfructuosas, se propone una reducción bajo AG. Se repitela maniobra y, si fracasa, se usan dos ganchos a nivel de lasescotaduras sigmoideas o se inserta una aguja de Kirschnera nivel angular. El cierre bucal completo con retorno a laarticulación dental normal indica el éxito de la maniobra.

1

2

Figura 27. Maniobra de Nelaton. Se ejerce una fuerte presióncontinua hacia abajo (1) y luego hacia atrás (2), con los pul-gares del examinador protegidos y situados sobre los molaresmandibulares.

Fractura de la mandíbulaFractura de la apófisis coronoides

Pocas veces se presenta aislada [68]. La mayoría de lasveces, sólo requiere un tratamiento sintomático (anal-gésicos y antiinflamatorios, seguidos de mecanoterapia).Si existen molestias persistentes de la abertura bucal, seplantea la exéresis quirúrgica del fragmento óseo, prefe-rentemente por vía endobucal.

Fracturas de la región condíleaEn la mayoría de los casos, se describen en función

de la altura de la fractura y/o del grado de despla-zamiento [69, 70]. Las fracturas suelen ser extraarticulares(subcondíleas bajas) y pocas veces intraarticulares (sub-condíleas altas o capitales). El tratamiento depende deltipo de fractura, de la presencia de fracturas asociadas, dela dentición y de la edad del paciente. Hay dos conductasterapéuticas que siempre dan lugar a controversias: unafuncional y otra quirúrgica.

IndicacionesEl tratamiento funcional no permite una reducción

anatómica perfecta de la fractura, pero favorece la remode-lación del cóndilo. El acceso quirúrgico al cóndilo puedecausar una lesión del nervio facial y una necrosis asépticadel cóndilo si se desvasculariza, de modo que la osteosínte-sis puede ser difícil. Sin embargo, en algunos casos variosautores han descrito mejores resultados con el enfoquequirúrgico [21, 70–73].

Con independencia del nivel de la fractura, si elpaciente siente poco dolor, la abertura bucal está ape-nas limitada y la articulación dental es normal, se indicaun tratamiento funcional [71, 73]. En los ninos se sigue lamisma actitud, con independencia del tipo de fractura(nivel o desplazamiento).

Fuera de las fracturas capitales, el tratamiento quirúr-gico se plantea si es imposible obtener una articulacióndental correcta con un tratamiento funcional (imposibi-lidad técnica o paciente edéntulo), en caso de fracturamuy desplazada o luxada (luxación del cóndilo en la fosacerebral media o en el conducto auditivo externo, eje dela rama situado fuera de la cavidad glenoidea), con unadisminución de la altura de la rama, o en las fracturasabiertas, sobre todo en presencia de un cuerpo extrano [73].Una fractura bilateral o asociada a otras fracturas mandi-bulares que necesiten osteosíntesis también hace que seplantee un tratamiento quirúrgico.

Para las fracturas capitales, el tratamiento quirúrgicoes más controvertido aún. En este caso, existe un riesgo



Polomedial

Pololateral

c b a

Figura 28. Clasificación de las fracturas capitales de He [74].a. Tercio lateral; b. tercio central; c. tercio medial.

especial de complicaciones (anquilosis de la ATM). Esteriesgo es mayor en las fracturas no diagnosticadas o notratadas, muy desplazadas y/o bilaterales. El tratamientotradicional es funcional pues, cuando es adecuado, sueledar buenos resultados. Además, el tratamiento quirúr-gico no es fácil. Recientemente, algunos autores handescrito mejores resultados con un tratamiento quirúr-gico [70]. Según ellos, la reducción a foco abierto estaríaindicada cuando el tratamiento funcional conlleve unriesgo de no ser eficaz, es decir, en las fracturas del ter-cio lateral del cóndilo que suelen reducir la altura de larama (tipo B de Neff [69], tipo A de He [70] [Fig. 28]), despla-zadas o luxadas (rama situado fuera del eje de la cavidadglenoidea, desplazamiento marcado o luxación del frag-mento fuera de la cavidad glenoidea), sobre todo si sonbilaterales [70].

El tratamiento quirúrgico de las fracturas condíleassuele efectuarse de forma precoz (dentro de las 72 horas).

Cualquier tratamiento quirúrgico se sigue de una reha-bilitación funcional.

TratamientoTratamiento funcional. Consiste en una moviliza-

ción precoz de la ATM con movimientos pasivos y activosde abertura y cierre, propulsión y diducción de la mandí-bula. Esta «mecanoterapia» se inicia tras la desaparicióndel dolor (3-5 días).

El BMM permite mantener una articulación correcta yponer la articulación en reposo. Si se trata de un bloqueocompleto con hilos de acero, la duración debe ser brevepara evitar el riesgo de anquilosis (<10 días en el adulto).El bloqueo con elásticos permite mantener la oclusión denoche y efectuar la rehabilitación de día.

Tratamiento quirúrgico. La primera etapa de la inter-vención consiste, en la mayoría de los casos, en un BMM.El acceso al cóndilo mandibular puede efectuarse por víasubangulomaxilar, preauricular, retromandibular o intra-oral. El uso de ópticas y de instrumentos de contraángulopuede ser útil. La vía subangulomandibular permite intro-ducir un clavo de Eckelt en el cóndilo. Las otras vías deacceso permiten controlar visualmente la reducción de lafractura que, según los casos, se trata mediante osteosín-tesis con placa, hilo de acero o tornillos. Algunos estudioshan demostrado una mayor estabilidad del montaje si laosteosíntesis consta de dos placas [21]. En todos los casos,hay que evitar despegar el músculo pterigoideo lateralpara limitar el riesgo de necrosis del cóndilo. Al final dela intervención, el bloqueo puede mantenerse o no.

Cuidados complementarios. El dolor, la alimenta-ción y la higiene bucal son objetivos del tratamiento. Ladieta es líquida o semilíquida, hipercalórica e hiperpro-teica al principio, sobre todo si hay un BMM sobre arcos.Los cuidados bucales son esenciales en caso de accesoendobucal (gargarismos bucales, chorro dental y cepilladosuave). La profilaxis antibiótica no es necesaria [54], salvoen caso de vía de acceso quirúrgica endobucal.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasLas complicaciones del tratamiento quirúrgico son las

de la vía de acceso. Después del tratamiento funcio-nal, puede advertirse una disminución de la altura de

la rama responsable de una asimetría facial. Con trata-miento inadecuado, estas fracturas pueden complicarsecon una anquilosis relacionada con la aparición de unaartrosis o un callo vicioso o, en los ninos, con trastornosdel crecimiento. Esto es especialmente cierto en las fractu-ras articulares. Con independencia del tratamiento, estasfracturas pueden causar dolor crónico.

Desde el punto de vista clínico, se evalúa la simetríaestática y dinámica de la cara. Una radiografía de controlpermite valorar la reducción. De forma diferida, se evalúala función alimentaria: abertura y oclusión bucal, pro-pulsión y diducción mandibulares. La propulsión activasería el mejor parámetro para evaluar el resultado del tra-tamiento [72].

Los resultados a largo plazo son mejores en los ninos,con una remodelación rápida del cóndilo y una resti-tución ad integrum de la función alimentaria. En losadultos, la remodelación es parcial y a menudo causa dis-funciones, aunque suelen tolerarse bien.

Fractura del cuerpo mandibularIndicaciones

Fractura aislada de la porción dentada. Las fractu-ras no desplazadas y estables sólo necesitan tratamientomédico. Sin embargo, es obligatorio realizar una vigilan-cia clínica y radiológica. Las fracturas poco desplazadasque no causan modificaciones de la oclusión también pue-den vigilarse o tratarse con BMM. En los demás casos, eltratamiento se dirige a restaurar la oclusión gracias a lareducción y a la contención de la fractura. Si hay un des-plazamiento notable, el tratamiento suele ser quirúrgico.También puede ser ortopédico o combinar ambas técnicas.

Fractura aislada del ángulo mandibular. Inclusoaunque esté poco desplazada, requiere una reducción acielo abierto con osteosíntesis. Sólo las fracturas no des-plazadas podrían tratarse con técnicas de reducción a cielocerrado. En los ninos, el tratamiento casi siempre es orto-pédico.

Fracturas multifocales. Si hay una fractura condíleaasociada, puede indicarse un tratamiento quirúrgico delos dos focos o bien un tratamiento quirúrgico de la frac-tura del ángulo, asociado a un BMM de corta duración.En todos los casos, la rehabilitación funcional de la ATMcomienza de forma precoz. Las otras fracturas mandibula-res se tratan quirúrgicamente en la misma intervención.

Las fracturas parasinfisarias bilaterales modifican laestática lingual, lo que conlleva un riesgo de glosoptosisy de asfixia. Este riesgo debe anticiparse colocando unacánula de Guedel o incluso un hilo de tracción a través dela punta de la lengua.

El tratamiento de las fracturas conminutas es difícil yno existe un consenso al respecto. La osteosíntesis ofrecebuenos resultados y permite reanudar una alimentaciónnormal más precoz. Las reducciones cerradas (ortopédica,osteosíntesis con agujas o fijador externo) son preferiblesen caso de traumatismo craneofacial grave, en el que untratamiento prolongado [63] no plantea ningún problemade tolerancia, sobre todo si la cirugía es desaconsejable porel estado general del paciente.

Formas clínicas. En los ninos, el tratamiento debetener en cuenta la dentición temporal o mixta (pocosólida para servir de anclaje al bloqueo), los gérmenes den-tales (que entorpecen la osteosíntesis) y el hecho de quela fractura se produce en un hueso en crecimiento [75]. Sinembargo, no hay que olvidar el potencial regenerativo y lacapacidad de remodelación, muy marcados en los ninos.Según los casos (edad, tipo de fractura, cumplimiento deltratamiento, presencia de otras fracturas, sobre todo delos cóndilos), habrá que considerar un tratamiento fun-cional (vigilancia y medidas generales), ortopédico (féruladental, arcos, brackets adheridos o circunferenciales) o qui-rúrgico [76].



En las fracturas no desplazadas y poco dolorosas, el tra-tamiento es funcional. Para las demás fracturas, se suelerecomendar un tratamiento ortopédico, que es el métodode elección para las fracturas en tallo verde poco desplaza-das. El tratamiento de las fracturas desplazadas siempre esmotivo de controversia. En estos casos, también se prefiereun tratamiento ortopédico. Si no es factible (fracaso previ-sible), puede considerarse el tratamiento quirúrgico, perocon precauciones. Deben limitarse los despegamientossubperiósticos que alterarían el crecimiento óseo. Debidoa los gérmenes dentales, la osteosíntesis se efectúa con unasola placa en la parte basal de la mandíbula. Las fracturassinfisarias y parasinfisarias se prestan con mayor facili-dad a este tipo de tratamiento. Se requiere una vigilanciaprolongada hasta el final del crecimiento.

En las personas edéntulas, un tratamiento quirúrgico(placa de reconstrucción con tornillo de bloqueo, en lamayoría de los casos con un riesgo no despreciable de frac-tura inducida por la osteosíntesis) u ortopédico (bloqueosobre férulas de Gunning o sobre las prótesis dentales delpaciente, bastante mal tolerado en los ancianos) puedeser una opción, sin que se haya demostrado su superiori-dad [77, 78].

Plazo del tratamientoLas fracturas mandibulares suelen tratarse dentro de los

primeros 3 días tras el traumatismo, aunque los estudiosno demuestran un aumento del riesgo de complicacionesinfecciosas después de este período [79]. Sin embargo, el tra-tamiento quirúrgico se vuelve técnicamente más difícil yaumenta el riesgo de complicaciones (exposición de mate-rial sin infección, lesión de V3, persistencia de trastornosde la articulación dental) cuando pasan más de 3 días. Portanto, el tratamiento se realiza lo antes posible, sobre todoporque tiene un efecto analgésico considerable [76].

Medidas generalesSon idénticas a las de las fracturas de la región condílea.

AntibióticosLas fracturas del cuerpo, del ángulo y de la sínfisis

mandibular se consideran fracturas abiertas y presen-tan un riesgo de infección [54, 80]. Se ha demostrado quela profilaxis antibiótica perioperatoria corta (una dosisintraoperatoria seguida de un tratamiento durante 24horas) reduce dicho riesgo a la tercera parte [54]. Un tra-tamiento postoperatorio prolongado no proporcionaríaningún beneficio [80].

Tratamiento ortopédicoEl BMM se efectúa con arcos o tornillos, manteniendo

la oclusión con hilos de acero o con elásticos (cf supra). Enlos ninos, puede hacer recurrirse al material de ortodoncia(brackets pegados) o a un bloqueo circunferencial.

Si se usa de forma aislada, se mantiene 4-6 semanas enlos adultos. En los ninos, la duración del bloqueo puedeacortarse a 2 semanas en los más pequenos y a 3-4 semanashasta la pubertad. Si se asocia a un tratamiento quirúrgico,guía la osteosíntesis y puede retirarse antes (idealmente,en el postoperatorio inmediato, o más tarde, según la esta-bilidad de la fractura).

Tratamiento quirúrgicoVías de acceso y reducción. La intubación es naso-

traqueal para permitir el BMM. Éste se realiza al comienzode la intervención y permite restaurar la articulación den-tal del paciente para guiar la osteosíntesis. A veces sepuede prescindir de esta etapa si la oclusión pretraumáticase reproduce con facilidad de forma manual, en especialpara las fracturas unifocales, sobre todo sinfisarias (técnicade Michelet [76]). También se puede estabilizar temporal-mente la reducción con un hilo de acero fino pasadoalrededor de los dos dientes situados a ambos lados dela fractura o efectuar un bloqueo simple con ligaduras deIvy.

Figura 29. Osteosíntesis de una fractura del cuerpo. Dos pla-cas.

Se usa una vía de acceso vestibular inferior, así comolas heridas mucosas o cutáneas existentes. La vía externasubmandibular permite colocar placas de reconstruccióncon bloqueo. El acceso a las fracturas del ángulo puederealizarse por vía endobucal, transcutánea o ambas com-binadas. La vía endobucal evita el riesgo de lesión del ramomentoniano del nervio facial, pero la osteosíntesis se difi-culta debido a la presencia de la mejilla, sobre todo cuandola osteosíntesis es lateral. En estos casos, para colocar lostornillos hace falta un visor transyugal.

Osteosíntesis con placas de la porción horizontal.En la actualidad, se efectúa con dos miniplacas, una porencima de la otra (la primera lo más arriba posible y lasegunda lo más abajo posible [76]), con fijación mono obicortical de la placa inferior [76, 81] (Fig. 29), respetando elnervio mentoniano.

Algunos autores usan una sola placa con tornillos, cono sin compresión axial y fijación bicortical a nivel basi-lar, con el fin de evitar los ápices dentales (reglas de los2/3-1/3). La mayoría de las veces, se trata de una placa dereconstrucción de manejo difícil y a menudo reservadaa las fracturas conminutas o a los pacientes edéntulos(gran reabsorción ósea [77, 81]). La oclusión se verifica encualquier momento durante la osteosíntesis. En general,el bloqueo se retira en el postoperatorio inmediato.

La osteosíntesis de las fracturas conminutas requiereplacas de adaptación (con tornillos monocorticales dis-tanciados de los focos de fractura) dirigidas a alinear losfragmentos para «simplificar» la fractura, seguida de unaplaca de reconstrucción con bloqueo de tornillos cortica-les, fijada a modo de puente sobre distintos fragmentossin compresión [63, 81]. La placa de reconstrucción con blo-queo cumple la función de «fijador externo-interno». Seprepara con una plantilla de prueba y después se modela(curvatura sobre el canto, sobre la parte plana y torsiónde la placa). Se necesitan al menos tres tornillos de blo-queo a ambos lados del foco de conminución. Los grandesfragmentos óseos de la zona conminuta pueden fijarse a laplaca con tornillos bicorticales convencionales. En las per-sonas edéntulas, existe un riesgo considerable de fracturainducida por la osteosíntesis [77].

Osteosíntesis con agujas de una fractura del cuerpo.La osteosíntesis del cuerpo con dos agujas de Kirschnerhorizontales o en cruz, introducidas a través del cuerpo dela mandíbula por vía percutánea, permite la contenciónde las fracturas conminutas.

Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfi-sis mandibular con dos miniplacas. Es la técnica másempleada. La vía de acceso es vestibular. Se usan dos mini-placas con cuatro orificios superpuestos, atornillados enparalelo al borde basilar con tornillos monocorticales de5 mm. Es necesario perforar dos orificios en la cortical decada lado del trazo de fractura para fijar la pinza de reduc-ción. La primera placa se aplica justo por encima del bordebasilar. La pinza se retira tras la osteosíntesis completa de



A B

Figura 30. Osteosíntesis de una fractura del ángulomandibular con una placa.A. Técnica de Champy.B. Placa de reconstrucción.

la primera placa. La segunda placa debe ser lo bastantebaja para no lesionar las raíces dentales. Al final de lareducción, no se requiere ningún BMM.

Sin embargo, pueden usarse otras técnicas descritas, conel fin de obtener una osteosíntesis más rígida y más esta-ble.

Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfisismandibular por osteosíntesis con tornillo de trac-ción/compresión. Se realiza con dos tornillos colocadostransversalmente solapados [81]. Este tipo de osteosíntesises difícil de realizar técnicamente y necesita una correc-ción perfecta previa de la oclusión con un BMM y unabuena reducción anatómica, ya que no permite ningunacorrección. La vía de acceso vestibular inferior es amplia,para lograr una exposición suficiente sin correr el riesgode lesionar los ramos V3. Primero se inserta un tornillo enel borde inferior de la sínfisis. Para aplicar una compresióninterfragmentaria, la primera cortical se perfora con unabroca de diámetro superior al del tornillo. El atornilladocompleto produce entonces una compresión de los frag-mentos. Luego se coloca otro tornillo paralelo por encimadel primero para impedir la rotación de los fragmentos.Esta técnica necesita poco material y produce una granestabilidad, que permite la retirada rápida del bloqueo.

Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfisismandibular mediante osteosíntesis por compresión.Se emplea una sola placa en compresión de cuatro orificiospor vía vestibular inferior. Hay que sobreadaptar la placa,lo que permite un mejor afrontamiento de la cortical lin-gual y evita un desplazamiento secundario del cóndilo. Laperforación excéntrica del orificio situado a cada lado dela fractura permite el atornillado en compresión de los dostornillos bicorticales. Los tornillos laterales se insertan enposición neutra sobre los orificios laterales de la placa. Lostornillos bicorticales deben tener una longitud suficientepara sobrepasar un poco la porción lingual de la cortical.

Osteosíntesis con placa de una fractura del ángulo.Por lo general, basta con una osteosíntesis mediante unaminiplaca de cuatro orificios, fijada de modo monocor-tical al borde superior de la mandíbula (línea oblicuaexterna) por vía endobucal (Fig. 30A). En este caso, elBMM suele retirarse al final de la intervención, pero puedeconservarse más tiempo (15 días [82]).

Algunos autores usan una placa de reconstrucción fijadade modo bicortical al borde inferior del ángulo por víatranscutánea [82] (Fig. 30B) y otros, una miniplaca sobre elborde lateral por vía endobucal pura o asociada a una víatransyugal [83]. Estas técnicas son especialmente útiles encaso de fracturas más posteriores o más inestables.

Varios autores han propuesto la colocación de dos pla-cas: una sobre la línea oblicua externa y otra sobre la tablaexterna (que necesita un sistema transyugal), alegandouna mejor estabilidad (Fig. 31). Los estudios biomecánicospublicados al respecto son favorables [84], pero los resulta-dos obtenidos in vivo no son tan positivos: en términos deestabilidad, los resultados serían casi similares en ambosgrupos. Además, con relación a las complicaciones infec-ciosas, los resultados son muy variables [85]. Aunque estatécnica cada vez se usa más, no goza por ahora de con-senso.

Figura 31. Osteosíntesis de una fractura del ángulo mandibu-lar con dos placas.

Sin embargo, en algunos casos, una sola miniplaca noes suficiente para asegurar la estabilidad de una fracturadel ángulo. Se trata de las fracturas conminutas del ánguloy de las fracturas multifocales de la mandíbula.

Las fracturas conminutas del ángulo necesitan unaplaca de reconstrucción a modo de puente por encimade los distintos fragmentos y fijada de modo bicortical sincompresión. La vía de acceso suele ser extraoral. Para sim-plificar la fractura, se efectúa previamente la osteosíntesisde los fragmentos entre sí con miniplacas [63]. Si hay unapérdida de sustancia ósea considerable, puede recurrirsea los injertos óseos. La alternativa es usar dos placas: unaminiplaca en la tabla externa alta por vía transyugal y unaplaca basal angular con bloqueo y atornillado monocorti-cal, modelada previamente en triángulo en la región basaldel ángulo y de la rama.

En las fracturas angulares asociadas a una fractura delcóndilo, si se prevé un BMM, el tratamiento quirúrgicode la fractura del ángulo consiste en una osteosíntesis condos miniplacas o con una placa más rígida. Si se plan-tea un tratamiento quirúrgico de la fractura condílea, lafractura del ángulo se considera como una fractura sim-ple y bastará con una sola miniplaca en la línea oblicuaexterna [86].

Inclusión dental en el foco de fractura. Los dientessanos con periodonto sano situados en el trazo de fracturase conservan con profilaxis antibiótica. Los dientes situa-dos en el foco de fractura que perturben la reducción, losque estén fracturados a nivel de la raíz o infectados (granu-lomas apicales) o si existe una periodontopatía asociadase extraen [74].

Aunque la avulsión del 3.er molar se realiza a menudo,hay pocos argumentos para recomendarla [86].

Fijador externoEl fijador externo se reserva para las fracturas conminu-

tas o con pérdida de sustancia, sobre todo en el contextode traumatismos por armas de fuego. Se asocia a un BMM.Sin embargo, no produce el mismo grado de estabilidadque las placas de reconstrucción. El fundamento consisteen reunir progresivamente las subunidades fracturadaspara asegurar al final una buena cohesión del conjunto.Los límites del fijador externo son: la gran cantidad dematerial necesario para obtener una buena reducción y elhecho de que la reducción puede ser aleatoria, pues losdiversos fragmentos no se exponen quirúrgicamente.



Para optimizar la estabilidad del montaje, hay que usaragujas de gran diámetro, colocar en el mejor de los casosdos agujas en cada fragmento, alejar las agujas todo loposible, colocar las agujas cerca de los trazos de fractura(respetando una distancia mínima de 1 cm) y situar elconector lo más cerca posible de la piel para disminuirlos brazos de palanca. Es indispensable controlar la oclu-sión al término del montaje. Los injertos óseos pueden sernecesarios si hay pérdida de sustancia [63].

La alternativa al fijador externo es la técnica bifásica deJoe Hall Morris, que consiste en una osteosíntesis con agu-jas de los focos de fractura, solidarizar éstas con un tubohueco (de tipo sonda de intubación) y reforzar el montajeinyectando metilmetacrilato en el tubo, lo que al final dela polimerización asegura al montaje una rigidez conside-rable. Sin embargo, la aplicación de esta técnica es difícil,por lo que se reserva a los cirujanos con experiencia.

Postoperatorio, complicaciones y secuelasDurante la intervención, el ramo V3 puede sufrir un

traumatismo y producir hipo o anestesia en su territorio.En caso de neurapraxia por tracción intempestiva del ner-vio, el plazo para la recuperación puede ser prolongado(hasta más de 1 ano). El riesgo de complicaciones infeccio-sas es considerable (20-62% sin profilaxis antibiótica [54]).No guardaría relación con la demora del tratamiento.En cambio, correlacionaría con los hábitos tóxicos delpaciente (alcohol, tabaco, drogas) [79] y probablementecon una mala higiene bucal. Las fracturas conminutas,sobre todo las causadas por proyectiles, tienen un altoriesgo de infección. El dolor, la oclusión dental y la sen-sibilidad del territorio inervado por V3 se evalúan en elpostoperatorio inmediato.

De forma diferida, estas fracturas pueden complicarsecon un retraso de la consolidación, seudoartrosis, exposi-ción del material, callos viciosos y dolor en el territoriode V3. Los trastornos de la articulación dental puedenpersistir, sobre todo en caso de tratamiento tardío [79]. Laestabilidad de la fractura se evalúa clínicamente. En el pos-toperatorio precoz, se efectúa una ortopantomografía y serepite al cabo de un mes. En los ninos, es difícil prever sise producirá la erupción dental y, de ser así, si los dien-tes serán normales o dismórficos. Esto depende del gradode calcificación de los dientes durante la erupción, delgrado de impactación del diente afectado, de la presenciade una infección postoperatoria y del tipo de tratamiento(el riesgo aumentaría en caso de osteosíntesis) [75].

Fractura de la rama (rama ascendente)La acción de los músculos maseteros y pterigoideos

suele producir una autocontención de la fractura, lo quepermite efectuar un simple BMM.

En caso de desplazamiento marcado, el tratamiento qui-rúrgico es complejo, porque el acceso al foco de fracturaes difícil. Puede consistir en una vía endobucal con ator-nillado transyugal o en una vía externa. El empleo de unaóptica podría ser útil. Las modalidades terapéuticas soncomparables a las de las fracturas del ángulo.

El papel de los antibióticos en este tipo de fractura nose ha precisado. Las fracturas de la porción edéntula dela mandíbula podrían compararse a las fracturas condí-leas [54] y no necesitarían profilaxis antibiótica, excepto siestán abiertas hacia la cavidad bucal.

Fracturas panfaciales: secuenciade reparación

La determinación de la secuencia ideal de reparaciónes un verdadero desafío. El fin es restablecer la anatomíaen las tres dimensiones del espacio con la osteosíntesis delos seis pilares óseos verticales de la cara (pilares maxilaresnasofrontales, cigomáticos laterales y pterigopalatinos), loque permite restituir la altura facial y la resistencia a lasfuerzas oclusales. También debe restituirse la anchura y

la proyección original del tercio medio facial (sobre todorelacionada con la reparación correcta del arco cigomá-tico), así como la oclusión.

La disponibilidad intraoperatoria de un cráneo de plás-tico estéril facilita el modelado de las placas y permiteadaptar mejor el material de osteosíntesis.

Existen dos opciones principales:• restablecer primero la unidad maxilomandibular y

luego reparar de abajo hacia arriba o de arriba haciaabajo y seguir por la bóveda craneal;

• comenzar la osteosíntesis por la bóveda y la base delcráneo y después reparar de arriba hacia abajo.Aquí se toma como ejemplo la primera secuencia tera-

péutica, que nos parece la más adecuada. La primera etapaconsiste en restablecer la unidad maxilomandibular. Eneste caso, conviene senalar que si la mandíbula se usapara posicionar el maxilar, éste debe tratarse integral-mente mediante osteosíntesis de un cóndilo al otro antesde empezar a reparar el resto de la cara. El objetivo de laetapa siguiente es la reducción y la osteosíntesis del terciomedio facial, empezando por la bóveda craneal, que sirvede referencia anatómica para la reposición de los techosorbitarios, los senos frontales, los pilares verticales y ladimensión transversal (arco cigomático). Luego se avanzaen sentido rostrocaudal. Las osteosíntesis de la sutura cigo-maticofrontal y del arco cigomático se hacen en un primermomento. Después se efectúa la osteosíntesis de la frac-tura nasofrontal y del reborde orbitario inferior de los doslados. El posible tratamiento de una fractura asociada delpiso de la órbita se realiza en esta fase. Después, la osteo-síntesis de los pilares maxilares y cigomáticos laterales (lospilares pterigopalatinos no pueden someterse a una osteo-síntesis) debe ir precedida de un BMM si no se hizo antes.Al final de la reparación, los trazos de fractura del con-torno orbitario y de la fractura de Le Fort deben alinearsede manera perfecta. Una incongruencia de osteosíntesisde la fractura de Le Fort puede provocar problemas oclusa-les. Por tanto, la oclusión debe verificarse siempre al finaldel tratamiento. Según las modalidades de osteosíntesis, laestabilidad de los focos, la conminución y la complejidaddel caso, pero también del cumplimiento del paciente, sedejará o no un BMM. Si la reconstrucción del tendón can-tal es necesaria, será la última acción antes de suturar lasheridas.

En el contexto de las fracturas panfaciales, es indis-pensable realizar un control radiológico. El seguimientoterapéutico debe ser prolongado para poder evaluar y tra-tar las posibles secuelas.

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M. Daval, Chef de clinique-assistante des hôpitaux de Paris ([email protected]).J.-B. Charrier, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’ORL et de chirurgie cervico-maxillo-faciale, CHU de Bicêtre, AP-HP, Université Paris Sud-11, 78, rue du Général-Leclerc, 94275Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Daval M, Charrier J-B. Cirugía de los traumatismos faciales.EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2012;13(1):1-28 [Artículo E – 46-180].

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