Cirugía de paratiroides

Paratiroidectomía

Indicaciones para la cirugía

• El tratamiento medico no quirúrgico en pacientes asintomáticos aun continua bajo controversia

• No existe tratamiento medico efectivo a largo plazo para hipertiroidismo primario

• La intervención quirúrgica por un cirujano endocrino con experiencia tiene un rango de curación del 99% con mínima morbilidad y mortalidad

• Se realizo un consenso por el instituto nacional de salud en el 2002 para modificar los criterios quirúrgicos en pacientes asintomáticos publicados en 1990

Pacientes sintomáticos• Fracturas (especialmente por compresión medulares)• Nefrolitiasis • Debilidad muscular severa• Fatigabilidad rápida• Perdida de resistencia • Trastornos del sueño• Depresión• Perdida de memoria• Pancreatitis• carcinoma

Contraindicaciones

• Embarazo (1er trimestre)• Múltiples comorbilidades

Metas quirúrgicas • Alcanzar un estado normocalcemico• Producir una incisión que sea cosméticamente

aceptable para el paciente• Que se realice con mínima morbilidad posoperatoria y

nula mortalidad• Prevención de efectos deletéreos secundarios a

hiperparatiroidismo crónico

Localización preoperatoria no invasiva

• Con la mejora en las técnicas de imagen se puede realizar intervenciones mas localizadas

• Acortar los tiempos quirúrgicos, emplear anestesia local o regional

• Reducir la estancia hospitalaria o suprimirla• Hoy en día en el acuerdo (NIH 2002) dice que la

localización preoperatoria resulta imprescindible antes de efectuar la exploración primaria si se realizara en un lado

Prueba de localización mas utilizada

Ultrasonido cervical complementario

• El sestamibi un catión lipofilico monovalente, pasa las membranas celulares por difusión pasiva y se concentra en las mitocondrias

• De ahí su preferencia por tejido paratiroideo hiperplasico adenomatoso

• Las imágenes pueden tomarse durante el preoperatorio, o la misma mañana de la operación en el quirófano, guiada con una sonda gamma durante la intervención

• La sensibilidad del sestamibi es escasa en una enfermedad multiglandular

Localización preoperatoria invasiva• En pacientes que se habrán sometido a

estudios no invasivos con resultados negativos, discordantes o poco convincentes

• Arteriografía dirigida sumada a la recogida de muestras venosa para medir PTH

Localización intraoperatoria

• La determinación intraoperatoria rápida de PTH puede utilizarse para confirmar que la extirpación de unas glándulas paratiroideas hipersecretoras ha sido suficiente

• Lo ideal es que un auxiliar de laboratorio clínico realice la determinación dentro de quirófano o en sus inmediaciones; sus resultados están disponibles en 10 minutos

• Justo antes de la intervención se obtiene una muestra de sangre periférica

• Se repite este paso durante la operación después de resecar la glándula o glándulas hipertrofiadas

• Luego al cabo de 5 y 10 minutos tras la escisión

• Estos protocolos se han realizado tomando en cuenta la vida media de la PTH (3.5 a 4 minutos)

• Un descenso del 50% desde el punto de partida se emplea como un indicio de que la operación ha tenido éxito, y el resultado predictivo de curación del 96%

• Valores normales de 10-65 pg/ml

Exploración bilateral de cuello (técnica quirúrgica)

• El sistema clásico de tratamiento quirúrgico contra el HPT primario tradicionalmente ha consistido en la exploración bilateral de cuello con examen histopatológico intraoperatorio en cortes congelados

• En condiciones ideales se identifican las glándulas paratiroideas y el cirujano extirpa las que tengan hipertrofia patológica

• Aun se considera una técnica quirúrgica excelente con complicaciones en 1-2% y su índice de curaciones es mayor del 96%

• Se coloca al paciente en posición semirrecta con una sabana doblada bajo los hombros y la cabeza muy angulada hacia atrás

• Para asegurar una incisión simétrica debe asegurarse que la barbilla, la muesca supraesternal y el cartílago tiroides estén alineados

• La incisión se realiza 1.5 a 2 traveses de dedo por encima de la horquilla esternal

• El tamaño de la incisión varia con la preferencia del cirujano pero generalmente no debe ser mayor de 4-6 cm

• La incisión se continua hasta debajo del musculo platisma• Este musculo mide aproximadamente 2mm de espesor y se

puede dividir de manera incruenta con electrocauterio en la mayoría de los pacientes

• Debajo de este musculo existe un plano avascular que puede disecarse con facilidad con ayuda de electrocauterio y ligadura de vasos sangrantes

• Se crea un colgajo superior por este plano hasta la altura del cartílago tiroides

• Posteriormente se crea un colgajo inferior que no necesita extenderse mas de 2 cm por debajo de la incisión

• La línea media puede identificarse fácilmente y el plano fascial avascular se divide con electrocauterio, se lleva esta disección hasta el istmo tiroideo

• Si se identifican venas pequeñas deben ser aislados en forma individual, ligados y cortados

• Una vez que se ha identificado el istmo tiroideo se diseca el lóbulo tiroideo del lado a explorar con disección roma ejerciendo tracción medial continua

• Una vez que se alcanza el borde del lóbulo tiroideo se puede ayudar con dos pinzas kocher para la tracción, se localiza las vena tiroidea media y la vaina carotidea se visualiza posteriormente, la vena tiroidea media debe ser ligada

• Esta maniobra permite retraer el lóbulo tiroideo hacia la línea media y adelante

• Es importante mantener el campo exangüe para identificar las glándulas paratiroides

• Se abre el espacio entre la vena tiroidea y la vaina carotidea con disección roma y cortante suave desde el cartílago cricoides por arriba hasta el timo por abajo

• Se identifica el nervio laríngeo recurrente • Cerca del 85% de las glándulas se encuentran a 1 cm

de la unión de la arteria tiroidea inferior y los laríngeos recurrentes

• Las glándulas superiores casi siempre están por arriba de esta unión y en situación dorsal respecto del nervio

• Como las glándulas paratiroideas están rodeadas por grasa debe explorarse cualquier nódulo adiposo en las localizaciones típicas de las glándulas

• Se requiere tiempo para disecar el pedículo vascular bastante frágil que se dirige a la paratiroides superior que se pinza y liga dos veces

• Puede extirparse una porción de la glándula para examen inmediato con cortes por congelación

• Se presume que una sola glándula es la causa del HPTP en mas del 80% de los casos si solo se identifica un tumor paratiroideo y las demás glándulas son normales

• El adenoma se libera del tejido circundante con cuidado de mantenerse lo mas próximo al tumor

• Se coloca una pinza en el pedículo vascular, se divide y corta con cuidado de no fracturar el tumor con lo que se reduce el riesgo de paratiromatosis

• Si se tiene duda de las glándulas normales se toma una biopsia de alguna de ellas y se examina en corte congelado

• Si todas las glándulas están aumentadas de tamaño o tienen celularidad aumentada (15% de los casos)se trata de un caso de hiperplasia paratiroidea

• Los sujetos pueden tratarse con paratiroidectomía subtotal o total con autotransplante

• El autotransplante tiene la ventaja de evitar la recidiva en cuello pero se prefiere la paratiroidectomía subtotal porque el implante puede fallar en 5% de los casos

Autotransplante • Se emplea como lugar de implantación una zona de fácil

acceso; el antebrazo o el musculo esternocleidomastoideo

• La glándula destinada para autotransplante se desmenuza en trozos pequeños de 1mm, se entierran un total de 12 a 18 fragmentos marcados con un punto o un clip

• La neovascularización tiene lugar en el plazo de varias semanas

• Tiene la ventaja de que el funcionamiento paratiroideo residual se controla sin ningún problema

• Las recidivas pueden tratarse con resección parcial con anestesia local sin necesidad de realizar reexploración cervical

• Inconvenientes: hace falta un tratamiento medico mas intensivo durante el posoperatorio, el fracaso del autoinjertó crea el riesgo de hipoparatiroidismo profundo

• Se ha descrito el crecimiento invasor de los autoinjertos hacia el musculo y los tejidos adyacentes lo que exigiría una resección radical

• Puede interferir con en el acceso para hemodiálisis en el futuro

• En el cuello pueden quedar glándulas supernumerarias lo que deriva en dos posibles focos de recidiva

• se colocan todas las paratiroides no viables inmediatamente en solución salina estéril isotónica balanceada (2 ml/glándula paratiroides) en un recipiente de acero inoxidable

• Se muelen las glándulas en piezas más pequeñas que 0,5 mm con tijeras de punta roma y se aspira la suspensión en una jeringa de 5 ml, dejando un espacio en la punta de 0,5 ml para el aire, para asegurar su salida completa

• Se inyecta el contenido de la jeringa mediante una punta rígida roma en el músculo esternocleidomastoideo adyacente