Cirugía Del Divertículo Ileal

7/23/2019 Cirugía Del Divertículo Ileal

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Cirugía del divertículo ileal

D. Moszkowicz, D. Massalou, E.J. Voiglio

El divertículo de Meckel (DM) o «divertículo ileal » en la nomenclatura anatómica interna-cional, es unvestigio embriológico secundario a una obliteración incompleta del conductoonfalomesentérico (conducto vitelino) en la séptima semana de gestación. Se trata de la anomalía congénita del tubo digestivo más frecuente, con una prevalencia del 1-2% enla población general. Su diagnóstico suele ser fortuito, durante una cirugía abdominal, oestar relacionadocon una complicación aguda, que puede aparecer en el 5% de los casos (oclusión intestinal aguda, diverticulitis y peritonitis por perforación del DM, hemorragia digestiva), sobre todo si existe una mucosa heterotópica intradiverticular (60% de los casos). Su exéresis, para prevenir las complicaciones agudas relacionadas con el DM, es preferible en los pacientes de riesgo: varón, de edad menor de 50 a˜ nos y si el DM mide más de 2 cm de longitud y contiene tejidos anormales (mucosa heterotópica, coprolitos,lesiones inflamatorias). El método de elección es la resección segmentaria del intestinoincluyendo el DM con anastomosis ileoileal terminoterminal. El riesgo de malignizaciónneoplásica aumenta con la edad, aunque es muy bajo. El tipo de cáncer que se encuentra con más frecuencia en un DM es el tumor carcinoide.© 2015 Elsevier MassonSAS. Todos losderechosreservados.

Palabras clave: Divertículo de Meckel; Divertículo ileal; Hemorragia digestiva;Oclusión intestinal aguda; Tumor carcinoide

Plan

■ Introducción 1

■ Aspectos esenciales embriológicos y morfológicos 1

■ Historia natural 3Complicaciones agudas potenciales y riesgo de aparición 3 Argumentos en contra de la extirpación profilácticadel DM 3Riesgo de malignización de la mucosa del DM 4Justificación de la diverticulectomía profiláctica debidoal riesgo de malignización 4

■ Pruebas complementarias 4Herramientas diagnósticas 4En la práctica 4

■ Técnicas quirúrgicas 5Elección de la vía de acceso 5Colocación del paciente 5Búsqueda del divertículo de Meckel mediantelaparoscopia por síndrome apendicular con apéndicesano 5Resección segmentaria del intestino incluyendoel DM-anastomosis 5

Exéresis incompleta del DM 6Extracción de la pieza quirúrgica 6Postoperatorio 6

■ Conclusión: estrategia quirúrgica práctica 9

Introducción

El divertículo de Meckel (DM) es la anomalía congé-nita másfrecuente del tubo digestivo, con una prevalenciaen la población general del 1-2%. En una revisión de laliteratura reciente, el DM estaba presente en el 1,23% delas autopsias (n =386/31.499) [1]. La primera descripciónembriológica y clínica precisa del DM se debe al anato-

mista Meckel, en 1809[2]

. Suele ser un hallazgo fortuitodurante una cirugía abdominal [1]. Sin embargo, el DMpuede dar lugar, en el 4-6% de los casos, a complicacio-nes agudas (hemorragias, diverticulitis, oclusión), que seobservan sobre todo en el nino antes de los 4 anos deedad [3]. También puede ser la zona de asiento de ano-malías histológicas (heterotopia mucosa, tumores) [4]. Enel adulto, existe controversia sobre la necesidad o node la exéresis preventiva de un DM asintomático paraprevenir las complicaciones agudas o la malignizaciónneoplásica [1,4–8].

Aspectos esenciales

embriológicos y morfológicosEl cordón umbilical se forma cuando el pedículo

embrionario, el conducto vitelino y el celoma umbilicalse reúnen debido a la cavidad amniótica en expansión,

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1Volume 31> n◦4 > noviembre2015http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)74153-X

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Figura 1.A, B. Embriología del cordón umbilical. A. 1. Cavidad amniótica; 2. pedículo vitelino; 3 cavidad corial; 4. vesícula vitelina; 5 y 6. corionvelloso; 7. pedículo embrionario; 8. alantoides. B. 1. Cavidad corial; 2. pedículo vitelino; 3. cavidad amniótica; 4. corion velloso; 5.vesícula vitelina.C. Anatomía del cordón umbilical. 1. Peritoneo parietal anterior; 2. cordón umbilical; 3. vena umbilical; 4. arterias umbilicales; 5. uraco(ligamento umbilical medio); 6. intestino delgado; 7. conducto vitelino; 8. vejiga; 9. pared abdominal anterior.D. Aspecto macroscópico del divertículo ileal.

entre la cuarta y la octava semana de gestación. Cuando elamnios entra en contacto con el corion, las capas de meso-blasto extraembrionario que recubren las dos membranasse fusionan. En este momento, el cordón umbilical constadel pedículo vitelino con el conducto vitelino que une alintestino primitivo con la vesícula vitelina y los vasos vite-linos (vasos onfalomesentéricos, dos arterias y dos venas)y el pedículo embrionario con la alantoides y los vasosumbilicales (dos arterias y una vena) (Fig. 1). La evoluciónestará marcada normalmente por el alargamiento de estas

estructuras y su posterior regresión: el alantoides se obli-tera para formar el uraco o ligamento umbilical medio; lavesícula umbilical y el conducto vitelino regresan total-mente. La regresión parcial del conducto vitelino conducea la persistencia del DM ileal [3].

El principal diagnóstico diferencial del DM es la dupli-cación ileal, pero, a diferencia, el DM:• es un segmento de intestino delgadoy está formado por

todas las capas de la pared intestinal;• está situado en el borde antimesentérico del íleon;• no tiene un meso propio, y tiene su vascularización ase-

gurada por la rama terminal de la arteria mesentéricasuperior, procedente de las arterias vitelinas.Está situado en promedio a unos 60 cm (5-150 cm) de la

válvula ileoceal, con una longitud en promedio de unos 3

cm (1-10 cm) [9]. Su diámetro es generalmente inferior aldel íleon pero mayor que el del apéndice vermiforme [10].Su extremo puede estar libre o conectado al ombligopor una brida fibrosa primitiva, formando el «ligamentoonfalomesentérico» [11]. En raras ocasiones, puede persistir

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un trayecto fistuloso entre el DM y el ombligo, formandouna «fístula onfalomesentérica» [11] o un quiste interme-dio [11].

La mucosa del DM es de tipo ileal, pero en alrededordel 55% de los casos, los DM contienen una mucosa hete-rotópica. Esta mucosa heterotópica es principalmente detipogástrico (60-85%) o pancreático (5-16%) y con menosfrecuencia cólica, duodenoyeyunal o incluso biliar [12].

Historia natural

Complicaciones agudas potenciales y riesgo de aparición

En un estudio retrospectivo de la Clínica Mayo, se reco-gieron los datos relativos al tratamiento de 1.476 DM, enun período de 42 anos [4]. En total, se observaron 58 com-plicaciones agudas, es decir, un 16% de DM sintomáticos.En el análisis multivariante, la edad inferior a 50 anos, elsexo masculino, una longitud del DM superior a los 2 cmy las anomalías tisulares intradiverticulares (mucosa hete-rotópica, coprolitos, lesiones inflamatorias) se asociabana un riesgo significativamente mayor de aparición de una

complicación aguda. Cuando estaban presentes uno, dos,tres o los cuatro factores, este riesgo era del 17%, 25%,42% y 70%, respectivamente [4].

En el registro pediátrico de Connecticut, realizadodurante un período de 2 anos (2007-2008), se registraron815 DM tratados. La proporción de sexos fue de 2,3 ninospor cada nina. La complicación aguda de presentación fueuna oclusión sobre vólvulo en el 30% de los casos y sobreuna invaginación intestinal aguda en el 19% de los casos,y una hemorragia digestiva en el 27% de los casos [8].

Los pacientes con un DM pueden presentar una com-plicación aguda a cualquier edad. No obstante, este riesgose considera como máximo antes de los 4 anos [8]. Se haevaluado como del 4% al nacimiento, del 2% hacia los 30anos, para ser nulo después de los 70 anos [13]. La mor-

talidad imputable a las complicaciones del DM es muybaja, del orden del 0,001% [1]. En un estudio de pobla-ción estadounidense, la incidencia de las complicacionesfue de 87/100.000/ano, y el riesgo de aparición durantecualquier época de la vida, del 6,4% [5].

Hemorragia digestiva

Representa un 50% de las complicaciones agudas [14] yla primera complicación en el nino [3]. Se relaciona conulceraciones pépticas de lamucosa diverticular o del intes-tino vecino, sobre todo en relación con la presencia demucosa gástrica heterotópica [15] y, con menos frecuencia,pancreática [15]. Da lugar a las clásicas «heces en confiturade grosella» [16].

Diverticulitis

Constituye un 30% de las complicaciones agudas [4].La inflamación del DM se relaciona con la estasis endo-luminal con proliferación bacteriana, que puede versefavorecida por la presencia de un cuerpo extrano (copro-lito, espina) [17]. Algunos autores han implicado a lainfección de una mucosa gástrica heterotópica por Heli-cobacter pylori [18].

Perforaciones diverticulares, peritonitis

La peritonitis secundaria a la perforación del DM esprecoz, debido a su posición mesocelíaca y su movilidad[10]. Puede ser consecutiva a la ruptura secundaria de un

absceso peridiverticular o a la perforación de una úlcerasobre una zona heterotópica de mucosa gástrica o pan-creática [3]. En el estudio de la Clínica Mayo, se observóuna mucosa heterotópica en el 43% de los adultos sinto-máticos y en el 14% de los adultos asintomáticos. El tipo

Cuadro 1.Mecanismos de la oclusión intestinal aguda sobre divertículo deMeckel [11].

Vólvulo sobre brida primitiva onfalodiverticular o sobre bridasecundaria a una diverticulitis

Invaginación intestinal aguda

Íleo reflejo por contacto con una perforación

Oclusión por enclavamiento de un coprolito formado en el

DM y expulsado al íleonInvasión tumoral: tumor invasivo, carcinomatosis peritoneal[25]

Hernia inguinofemoral estrangulada que contiene el DM(«hernia de Littré») [26]

DM: divertículo de Meckel.

de mucosa heterotópica que se encontró en el examenpatológico fue diferente en la población de DM no com-plicados y complicados. La mucosa era gástrica en el 8%de los casos, pancreática en el 3%, con un carcinoide en el2% y duodenal en el 0,5% de los DM no complicados. Lamucosa era gástrica en el 33% de los casos, pancreática enel 5%, con un carcinoide en el 2%, duodenal en el 1,7% y

con un lipoma en el 1% de los DM extirpados debido a laaparición de una complicación. En el nino, la perforaciónsuele producir una oclusión febril [16].

Oclusión

Es la complicación más frecuente en el adulto, delorden del 40% de los casos de complicación aguda [19],y la segunda complicación del nino [3]. Los mecanismosimplicados son múltiples (Cuadro 1) [11]. La invaginaciónintestinal aguda relacionada con el DM suele ser conmás frecuencia ileo-ileo-ceco-cólica que ileo-ileo-cólicatransvalvular [16]. El enema opaco terapéutico siempre fra-casa [16].

Argumentos en contra de la extirpaciónprofiláctica del DM

Antes era clásico buscar el DM en todas las apendicec-tomía, desenrollando el intestino. Sin embargo, debido ala baja prevalencia del DM y al bajo riesgo de complica-ciones (cf supra), este hábito se ha abandonado. Algunosestudios han comunicado incluso una incidencia nula decomplicaciones agudas del DM diagnosticados de formafortuita que se han dejado sin tratamiento en pacientessometidos a vigilancia. No obstante, estos estudios sontodos retrospectivos, los períodos de vigilancia son muyvariables y resultan numerosos los pacientes perdidos enel seguimiento [20–22]. En uno de estos estudios, realizado

en 7.927 pacientes tratados inicialmente por una apen-dicitis aguda, se descubrió un DM de forma fortuita enel 2,9% de los casos (n =233), de los cuales el 81% seextirpó de entrada y el 19% se dejó sin tocar. Se disponede informaciones de seguimiento únicamente del 40% delos pacientes que continuaban siendo portadores de suDM, con un seguimiento medio de 14,1 anos, aunqueno se dispone de ningún dato sobre la distribución de losfactores de riesgo de complicaciones en este subgrupo [23].

Además, la resección profiláctica también es controver-tida debido a los riesgos inherentes a la propia resección(fístula, estenosis anastomótica, oclusión sobre bridapostoperatoria, eventración sobre orificio de trocar, espe-cialmente). En una reciente revisión de la literatura enlengua inglesa en la que se recogían las complicacio-

nes postoperatorias tras diverticulectomía «incidental»,la morbilidad fue del 5,3%, es decir, 123 pacientes de2.304, principalmente de tipo infección postoperatoriay oclusión por bridas [1]. No obstante, las diverticu-lectomías por complicaciones agudas se ven gravadas

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3




con una morbimortalidad superior a la de las diver-ticulectomías «en frío» [5]. En una serie canadienserealizada sobre 164 DM tratados durante un período de19 anos, la morbilidad postoperatoria fue del 6% trascirugía en frío (fístula anastomótica, absceso de pared)frente a un 8,5% tras diverticulectomía por un DMsintomático [24].

Riesgo de malignización de la mucosadel DM

En un estudio de registro del cáncer, que cubría al 26%de la población estadounidense, se identificaron todoslos casos de tumores sobre DM entre 1973 y 2006, quefueron 163 casos. La media de edad en el momento deldiagnóstico fue de 61 anos (± 15), y la proporción porsexos, de 1,8 varones por cada mujer [6]. Los tipos his-tológicos más frecuentes fueron el carcinoide (76%), eladenocarcinoma (12%), los GIST (gastrointestinal stromaltumor) (11%) y el linfoma (1%). No se observó ningúntumor benigno. Un 50% de los tumores tenía un tamanoinferior a 1 cm, y el diagnóstico se realizó en el estadiolocalizado en casi el 70% de los casos y en estadio de

metástasis en el 10% de los casos. La supervivencia globalmedia fue de 173 meses, alcanzando los 243 meses paralos carcinoides y únicamente 13 meses en el caso de losadenocarcinomas. En el análisis multivariante, los facto-res de riesgo independientes de mortalidad eran la edad, eladenocarcinoma y el estadio metastásico. En esta mismaserie, casi un tercio de los pacientes del registro estadou-nidense presentó un segundo cáncer durante su vida, delocalización digestiva o genitourinaria en el 37% de loscasos.

Justificación de la diverticulectomíaprofiláctica debido al riesgode malignización

En la práctica, la incidencia anual de los cánceres sobreDM es inferior al 1/100.000 y aumenta con la edad. Deeste modo, con base en una prevalencia del 2% en lapoblación general (cifra probablemente sobrestimada),deberían extirparse1.600-2.000 DMpara prevenir un casode cáncer. Igualmente, si la supervivencia global a 5 anosestá próxima al 75%, deberían someterse a cirugía más de6.000 pacientes asintomáticos para evitar una muerte porcáncer sobre DM [7] (Cuadro 1).

Pruebas complementarias

Herramientas diagnósticas

Las pruebas complementarias disponibles y útiles parael diagnóstico de DM son múltiples.

Pruebas de imagen

La radiografía simple de abdomen podría poner de mani-fiesto clásicamente una imagen opaca de la fosa ilíacaderecha, correspondiente a un coprolito o a un bezoarcalcificado [3].

En la ecografía abdominal, se puede visualizar, en elindividuo delgado, una estructura tubular opaca incom-presible, aunque puede ser difícil realizar la distinciónentre una diverticulitis y una apendicitis aguda; además,la variabilidad interobservador la convierte en poco útil[27]

.En la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, enocasiones resulta difícil la distinción entre DM y apéndicevermiforme y un asa de intestino delgado; debe sospe-charse el diagnóstico ante:

• la existencia de una estructura tubular ciega conec-tada al íleon, cuya inflamación puede semejarse a unaapendicitis mesocelíaca, con un ciego en su ubicaciónnormal en la fosa ilíaca derecha;

• una invaginación intestinal aguda, con un número decapas parietales demasiado importante;

• una oclusión mecánica del intestino delgado con ente-rolito [28];

• con menos frecuencia, se puede visualizar una

hemorragia diverticular activa mediante una angio-TChelicoidal [29].La entero-TC (TC abdominal con enteroclisis) puede

ser especialmente útil en el contexto de un estudio porhemorragia digestiva oculta o de baja cuantía [30].

La arteriografía mesentérica sólo puede confirmar el diag-nóstico en fase hemorrágica activa, al poner en evidenciauna fuga de producto de contraste a nivel de colateralesno habituales de la terminación de la arteria mesentéricasuperior [31].

La gammagrafía con pertecnetato sódico marcado con tec-necio 99m ( 99mTc) permite identificar y localizar la mucosagástrica heterotópica. Aunque no es fácil que se dis-ponga de ella en urgencia, se ha utilizado para explorarhemorragias digestivas ocultas, aunque su rendimiento es

decepcionante, sobre todo en el adulto, en el que son fre-cuentes los falsos negativos, con una sensibilidad del 60%y una especificidad inferior al 10% [32,33].

Exámenes endoscópicos

En la exploración de una hemorragia digestiva deetiología diverticular, las exploraciones endoscópicas(esofagogastroduodenal y colonoscopia) son normales,aparte de la presencia de sangre en el intestino delgadodistal. En los casos difíciles, una alternativa para el diag-nóstico etiológico de las hemorragias digestivas ocultasdel DM podría ser el uso combinado de una videocápsulay la enteroscopia de doble balón [34].

Laparoscopia exploradora

La laparoscopia exploradora, procedimiento accesible ysimple, permite visualizar el DM con certeza [35].

En la práctica

Hemorragia digestiva

La hemorragia digestiva masiva requiere, después dedescartar las causas frecuentes mediante endoscopia altay baja, una angio-TC helicoidal, una arteriografía mesen-térica y una cirugía exploradora. En caso de hemorragiaoculta, puede plantearse la realización de una entero-TC,

una gammagrafía, uso de una videocápsula, enteroscopiay, finalmente, la laparoscopia exploradora.

Diverticulitis, perforaciones diverticulares y peritonitis

Tanto la ecografía abdominal, si se dispone de ella,o la TC abdominal, examen más fácilmente accesible einterpretable por el cirujano, permiten el diagnóstico delas complicaciones infecciosas relacionadas con el DM.Estos exámenes orientan rápidamente hacia la laparosco-pia exploradora y terapéutica.

Oclusión

LaTC abdominal es la exploraciónde eleccióndeurgen-cia en el adulto para el diagnóstico positivo de oclusiónaguda del intestino delgado, para el diagnóstico de oclu-sión mecánica y para el diagnóstico etiológico [28].





Figura2. Colocación delpaciente:para laparotomía (A),para laparoscopia (B). A. 1. Cirujano;2. primerayudante;3. segundoayudante;

4. asistente silente. B. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante; 4. mesa.

Técnicas quirúrgicas

Elección de la vía de acceso

La exéresis del DM se puede realizar por laparotomía opor laparoscopia.

Los datos disponibles en la literatura sobre los resulta-dos de la cirugía del DM son escasos. La elección de la víade acceso se suele realizar por analogía con el tratamientode las apendicitis agudas [36]. En una serie retrospectiva de18 casos pediátricos sintomáticos operados por laparosco-pia, la conclusión fue la factibilidad y la inocuidad de estavía de acceso [37]. En el registro de Connecticut, la laparo-scopia permitió reducir la duración de la hospitalización(laparotomía, 5,7 ± 5,2 días; laparoscopia, 4,3 ± 2,7días; p <0,02) [8]. En la práctica, ante un cuadro de dolorde la fosa ilíaca derecha con fiebre, si continúa la dudadiagnóstica tras pruebas complementarias, la laparoscopiaexploradora permite, en particular en la mujer, confirmarel diagnóstico etiológico [38]. Además, por una pequenalaparotomía de tipo Mac Burney sería difícil exteriorizarel íleon, situado a casi 1 metro de la unión ileocecal. En elpaciente obeso, se privilegia la cirugía laparoscópica parareducir el riesgo de eventración. Por ello, la técnica dereferencia de los autores de este artículo es la laparoscopiacon laparoscopia pélvica abierta (open-coelioscopy) a niveldel ombligo [39].

La laparotomía puede ser una laparotomía medialinfraumbilical (o paraumbilical, a caballo del obligo) ouna incisión de Pfannenstiel. Esta última parece tener unamenor incidencia de eventraciones que la laparotomíamedial [40–42], pero no permite realizar una exploracióncompleta del intestino delgado. No obstante, puede serpreferible en la nina o la mujer joven, por motivos estéti-cos y en previsión de una posible cesárea.

Colocación del paciente

Para una laparotomía, la colocación puede realizarse endecúbito dorsal, con las piernas juntas y los brazos en cruz(Fig. 2A).

La colocación para una cirugía laparoscópica debe

facilitar la búsqueda del DM desenrollando el intestinodelgado. De este modo, se prefiere la colocación delpaciente en decúbito dorsal, con la piernas juntas, el brazoizquierdo a lo largodel cuerpo (paraqueno moleste al ayu-dante) y el brazo derecho en abducción (Fig. 2B). El uso de

la inclinación lateral de la mesa facilita la exposición. Encaso de laparoscopia exploradora por un síndrome dolo-roso abdominal o una oclusión, también puede realizarseuna colocación en decúbito dorsal, con las piernas sepa-radas y ambos brazos en cruz.

Búsqueda del divertículo de Meckelmediante laparoscopia por síndromeapendicular con apéndice sano

La vía de acceso de referencia es la laparoscopia pél-

vica abierta a nivel umbilical[39]

. Se coloca al paciente endecúbito dorsal, con las piernas juntas, el brazo izquierdoa lo largo del cuerpo y el brazo derecho en abducción.Se coloca un trocar para óptica de 11 mm a travésdel ombligo, y se ajusta la presión intraperitoneal a 12mmHg. Se coloca un trocar de 5 mm en la fosa ilíacaizquierda y otro trocar de 5 mm en el hipogastrio. Sien el peroperatorio se descubre un apéndice sano y unDM sintomático, se sustituye el trocar de 5 mm de la fosailíaca izquierda por un trocar de 12 mm, que permite laintroducción de pinzas grapadoras lineales de corte queen ocasiones posibilitan la realización de una resección-anastomosis mecánica del intestino delgado.

Labúsqueda delDMse debe realizar almenos en 150 cmdel intestino delgado distal. Este último se desenrolla pro-

gresivamente utilizado pinzas fenestradas atraumáticas,proscribiendo la manipulación de cualquier asa que pre-sente una dilatación (en este caso, sería preferible realizarunamanipulación prudente del mesenterio). La búsquedadebe comenzar por la última asa del intestino delgado yexplorar la totalidad del intestino, debido a las posiblesvariaciones anatómicas.Una vez se localiza el DM, se tienela posibilidad de exteriorizar el conjunto del intestinodelgado para realizar una resección-anastomosis extra-corpórea o continuar con el procedimiento en situaciónintracorpórea.

Resección segmentaria del intestinoincluyendo el DM-anastomosis

Consiste en extirpar un segmento corto de intestino aambas partes de la implantación del divertículo. Esta téc-nica es preferible, ya que permite la exéresis completa delDM, incluida su base. De hecho, el riesgo de complicación





aguda aumenta cuando existe una mucosa heterotópica anivel del DM, lo que ocurre en el 30-60% de los DM. Noobstante, la anomalía mucosa no es palpable en casi dostercios de los casos y se sitúa en la base de implantacióndel divertículo en el 13% de los casos [4,43], lo que exponea una recidiva de los síntomas en caso de exéresis incom-pleta de la mucosa heterotópica. Además, en un estudiode registro, el tamano medio de los cánceres sobre DM fuede 7 mm [6].

Al igual que para cualquier cirugía digestiva, se aplicanlas reglas de confección de las anastomosis. La anasto-mosis se debe realizar en un paciente que no esté enshock, sobre un tubo digestivo sano, sin sufrimiento ysin incongruencia entre los dos segmentos digestivos. Lasanastomosis en un plano son equivalentes a las anastomo-sis en dos planos [44]. Las anastomosis se pueden realizarde forma manual o mediante grapadora mecánica, a pesardeque es posible que estas últimas presenten menos com-plicaciones [45].

Tratamiento «completamentelaparoscópico»

Se elige la colocación del paciente en decúbito dorsal,

con las piernas juntas, el brazo izquierdo a lo largo delcuerpo y el brazo derecho en abducción. Se coloca un tro-car para óptica de 11 mm en el ombligo, un trocar de12 mm en la fosa ilíaca izquierda y otro trocar de 5 mmen el hipogastrio (Fig. 3A). La sección del mesenterio sepuede realizar con la ayuda del bisturí ultrasónico, trastermofusión o mediante la colocación de clips (Fig. 3B).Los vasos mesentéricos se ligan y seccionan en la proxi-midad del tubo digestivo. La arteria del divertículo se ligapor separado.

La anastomosis mecánica intracorpórea es laterolateralantiperistáltica terminalizada. De hecho, no existe unasección intestinal previa a la anastomosis. Con un punto,se juntan de forma antiperistáltica los dos extremos ilea-les, uno contra el otro (Fig. 3C). Las incisiones necesarias

para la introducción de la pinza mecánica se realizan conel gancho o el bisturí ultrasónico, en una zona destinadapara ser retirada con la pieza. La anastomosis se realizamediante la aplicación de una hilera de grapas de 60mm. Por último, se termina mediante la aplicación deuna última fila de grapas perpendicularmente al eje delintestino (Fig. 3D).

Para evitar las hernias internas adquiridas, se cierra laventana del mesenterio con clips de bloqueo, medianteuna sutura continua o mediante puntos separados mono-filamento 4/0 en el adulto y 5/0 o 6/0 en el nino pequeno.

La pieza de resección se extrae por el orificio del trocar,que se amplía, por ejemplo, 12 mm, tras colocar previa-mente la pieza quirúrgica en una bolsa de extracción.

Al final del procedimiento laparoscópico, se procede a

la exuflación completa del neumoperitoneo por compre-sión de los rebordes condrocostales hacia detrás. El cierrede los orificios de los trocares de 10 y 12 mm se realizamediante una sutura aponeurótica con un punto en Xde sutura trenzada 0/0 o 2/0 con aguja 5/8. La piel secierra con puntos separados invertidos de sutura mono-filamento reabsorbible incolora con aguja triangular, 3/0o 4/0.

Tratamiento por laparotomía (en ocasionesprecedida de una preparaciónpor laparoscopia)

La incisión cutánea es medial, infraumbilical, a igualdistancia del ombligo que del pubis; se realiza con el bis-

turí frío. La incisión de la piel mide unos 5 centímetros. Acontinuación se realiza la disección del tejido subcutáneomediante tracción divergente o mediante electrocoagula-ción con el bisturí monopolar. Con prudencia, se realizala incisión de la línea alba, levantando la pared para no

danar ningún asa de intestino delgado. Se coloca un sepa-rador autoestático con cuidado de proteger la pared conuna camisa de un tamano adecuado.

El procedimiento de resección del DM es el mismo; laanastomosis puede ser también mecánica o manual. Eneste último caso, en el nino, la anastomosis terminoter-minal manual se realiza con una sutura monofilamentoreabsorbible 5/0 o 6/0. En el adulto, la anastomosislaterolateral o terminolateral se realiza mediante dos

hemisuturas continuas de sutura trenzada o monofi-lamento reabsorbible 4/0. La anastomosis puede serlaterolateral antiperistáltica o isoperistáltica. Para evitarlas hernias internas adquiridas, se cierra la ventana delmesenterio con una sutura continua o con puntos sepa-rados de sutura monofilamento 4/0 en el adulto y 5/0 o6/0 en el nino pequeno (Fig. 4).

La laparotomía se cierra, según los hábitos, con puntosseparados o mediante una sutura continua de hilo mono-filamento de calibre grueso (0 o 1). La aproximación de ladermis se realiza mediante puntos de inversión separadosouna sutura continua con material de reabsorción rápida.

Exéresis incompleta del DM

Existen dos técnicas posibles: la resección en huso oromboidal y la resección mediante grapado-sección de labase del DM. Estas dos técnicas tienen como inconve-niente dejar la base del DM intacta [43].

Resección romboidal que incluya la exéresisdel DM sin su base en el borde mesentérico

Esta técnica presenta la ventaja de no interrumpir lacontinuidad del borde mesentérico del intestino. Permitela exploraciónde la base del divertículo durante la entero-tomía, parapoder buscar una posible heterotopia palpablea nivel del borde mesentérico. Se puede utilizar en ocasio-nesen caso de diagnóstico fortuito de un divertículo sano,aunque precisa la realizaciónde una enterotomía, necesita

de todos modos una anastomosis manual y no permite laexéresis de la base del DM. Con el bisturí, se realiza la sec-ción de la pared del intestino delgado en bisel, formandoun rombo, que se detiene a distancia del borde mesen-térico (Fig. 5A). La sutura ileal es transversa y se realizacon puntos separados o una sutura continua de materialreabsorbible monofilamento (Fig. 5B).

Resección mediante grapado-corte del DMcon la pinza grapadora lineal de corte

Es la técnica más rápida y más simple técnicamente, enparticular en laparoscopia. Es necesario colocar un trocarde 12 mm en la fosa ilíaca izquierda para poder utilizaruna pinza laparoscópica de grapado y corte (Fig. 5C). Lapinza se aplica en la base del divertículo (Fig. 5D).

Extracción de la pieza quirúrgica

Tras una resección del DM, la extracción se puede rea-lizar de dos formas:• cirugía «completamente laparoscópica»: extracción en

una bolsa ampliando el orificio del trocar de 12 mm;• cirugía por laparoscopia o tras preparación laparos-

cópica: extracción por laparotomía tras protecciónparietal con una camisa para evitar una contaminaciónséptica.Por último, la pieza quirúrgica se remite para análisis

patológico para buscar una posible anomalía mucosa aso-ciada.

Postoperatorio

En el marco de la rehabilitación precoz de la cirugíadigestiva, tras la resección de un DM no se coloca ningún





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Figura 3.A. Colocación del paciente para tratamiento completamente laparoscópico. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante; 4.mesa.B. Hemostasia y sección del mesenterio. 1. Mesenterio ligado o seccionado con un dispositivo automático.C. Anastomosis laterolateral mecánica antiperistáltica intracorpórea por laparoscopia. 1. Suspensión y adosamiento del intestino delgado;2. orificios de introducción de la pinza; 3. pinza grapadora lineal articulada de corte.D. Terminación de la anastomosis intracorpórea.

drenaje, al igual que para cualquier resección-anastomosisdel intestino delgado en situaciones no complicadas. Asímismo, la sonda nasogástrica se retira rápidamente y sereinicia la alimentación del paciente en cuanto sea posi-ble, en función de los protocolos de cada centro sanitario.

La deambulación precoz, el reinicio rápido de la alimen-tación, la retirada rápida de las vías venosas, el uso degoma de mascar, el consumo de café, etc., permiten dis-minuir la duración del íleo postoperatorio y de este modola duración promedio de la estancia [46,47].





Figura 4. Resección-anastomosis terminoterminal extracorpórea (A, B).

Figura 5. Diverticulectomías que conservan el asa de intestino delgado que la contiene.A. Extirpación romboidal en el pie del divertículo.B.Montaje final tras resección romboidal y sutura transversal del intestino delgado.C. Resección de la base del divertículo.

D. Montaje final tras grapado mecánico de la base del divertículo.





Conclusión: estrategiaquirúrgica práctica

Cuando el diagnóstico de un DM asintomático se rea-lizade forma fortuita, se ha de informar al paciente de quedurante la intervención quirúrgica se le ha descubiertoun DM y que se ha dejado intacto. Esto puede, de hecho,tener importancia en caso de recidiva de los síntomas.

Igualmente, se debe informar al paciente de los cuatrotipos principales de complicaciones posibles: hemorragia,infección (diverticulitis, absceso), perforación (peritoni-tis) y oclusión intestinal aguda.

En caso de diagnóstico fortuito del DM, en el nino suexéresis debe ser sistemática debido al alto riesgo de com-plicación aguda. También se debe proponer la exéresisen el adulto que presente factores de riesgo de complica-ción aguda (sexo masculino, edad <50 anos, tamano >2cm de longitud y presencia de tejidos anormales [mucosaheterotópica, coprolito, lesiones inflamatorias]).

“ Puntos esenciales

• El divertículo ileal se caracteriza por la «regla delos doses»: se localiza a unos 60 cm proximal a launión ileocecal (es decir, dos pies), se diagnosticahabitualmente antes de la edad de 2 anos, es dosvecesmás frecuente en el varón y está presente enalrededor del 2% de la población.• El diagnóstico de un apéndice sano durante unalaparotomía exploradora por un síndrome dolo-roso abdominal debe hacer buscar un DM; noobstante, no está justifica la búsqueda sistemá-

tica de un DM durante una apendicectomía por apendicitis, teniendo en cuenta el riesgo de mani-pulación traumática del intestino delgado.• En la TC abdominal, es difícil la distinción entreel DM y el apéndice o un asa de intestino del-gado, aunque se debe sospechar el diagnósticoante una imagende «apendicitismesocelíaca» conun ciego en su lugar en la fosa ilíaca derecha, unainvaginación intestinal aguda con un número decapas parietales demasiado importante o inclusouna oclusión mecánica del intestino delgado conenterolito sin aerobilia.• Es preferible la resección del intestino delgadoincluyendo el DM a la diverticulectomía, ya que,

cuando existe, la mucosa heterotópica no sueleser palpable y puede estar localizada en la basedel DM.• En el nino pequeno, cuando se diagnostica unDM de forma fortuita, siempre debe extirparse,debido al alto riesgo de complicaciones.• En el adulto, los principales factores de riesgode complicaciones agudas que deberían conducir a una resecciónprofilácticaen al casodeque elDMse diagnostique de forma fortuita son la edad infe-rior a los 50 anos, el sexo masculino, una longituddel DM superior a 2 centímetros y las anomalíastisulares intradiverticulares (mucosa heterotópica,

coprolito, lesiones inflamatorias).• El riesgo neoplásico del DM es muy bajo. El tipohistológico que se encuentra con más frecuenciaes el tumor carcinoide.

El tratamiento de referencia del DM es la resección-anastomosis del intestino que incluya el DM, idealmentepor laparoscopia.

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D. Massalou, Assistant hospitalier universitaire.Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Nice, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.Service des urgences chirurgicales, Hôpital Saint-Roch, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.

E.J. Voiglio,Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Nice, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.Service des urgences chirurgicales, Hôpital Saint-Roch, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.Hospices civils de Lyon, Unité de chirurgie d’urgence, Département de chirurgie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex,France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo:MoszkowiczD, Massalou D, Voiglio EJ. Cirugía del divertículo ileal.EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2015;31(4):1-10 [Artículo E – 40-480].

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