PRINCIPIOS DE CIRUGIA PERIODONTAL

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

PROCEDIMIENTOS DE GINGIVECTOMÍALa gingivectomía, tal y como se emplea hoy en día fue descrita pro Goldman en 1951 (30). De este procedimiento se ilustra un caso En este caso el diagnóstico fue de erupción pasiva alterada, en cuyo caso el tratamiento indicado es una gingivectomía. La indicación más notoria para una gingivectomía es la presencia de bolsas supraalveolares profundas. La gingivectomía no se considera conveniente cuando la incisión lleva a la resección de toda la zona gingival. Esto sucede cuando el fondo de la bolsa está situado en la LMG o por debajo de ella. En tal caso, puede realizarse, como alternativa, una gingivectomía a bisel interno. En los últimos años, el desarrollo de métodosquirúrgicos con un campo de aplicación más amplio, han llevado a un uso menos frecuente de la gingivectomía en el tratamiento de la enfermedad periodontal.Además, esta técnica presenta como limitaciones no poder utilizarse para el tratamiento de localizaciones con lesiones infraóseas o cráteres óseos.

CONTRAINDICACIONES

El paciente con mal control de placa y no cooperante

El paciente fumador El paciente con trastornos hemáticos El paciente con trastornos endocrinos El paciente con enfermedad

cardiovascular

PROCEDIMIENTOS CON COLGAJOUn colgajo es la parte de encía y/o mucosa separada quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para conseguir visibilidad y acceso al hueso y superficies radiculares, permitiendo además colocarlo en una situación diferente cuando hay problemas mucogingivales.Las ventajas de la cirugía a colgajo incluyen:• Preservación de la encía existente.• Exposición del hueso marginal, gracias a lo cual es posible identificar la morfología de los defectos del hueso y tratarlos adecuadamente.• Exposición de áreas de furcación, permitiendo la identificación del grado de afectación y relación entre el hueso y el diente.• El procedimiento preserva el epitelio bucal y a menudo torna innecesario el uso de apósitos quirúrgicos.• En comparación con la gingivectomía, el período postoperatorio por lo general ocasiona menos molestias al paciente.

Clasificación de los colgajos periodontales

Los colgajos periodontales se clasifican, de una formadidáctica, en cuanto a su espesor, su posición y su propósito.1. Cuanto al espesor:• Colgajo de espesor total o mucoperióstico: como el propio nombre indica, contienen todo el espesor del tejido, incluyendo el periostio. Está indicado en casos en los que se necesita cirugíaósea. Para llevarlo a cabo se realiza una incisión hacía el hueso y se levanta con un periostótomo todo el espesor del tejido, sin dejar periostio adherido.• Colgajo de espesor parcial o mucoso: se eleva el epitelio y una capa de tejido conectivo subyacente. El hueso permanece cubierto por el periostio.Indicado en casos en los que no es necesario realizar cirugía ósea o se necesita una reposición del colgajo (apical, lateral, coronal).2. Cuanto a la posición:• Colgajos reposicionados o aposicionados: desplazados apicalmente, coronalmente o lateralmente.• Colgajos no reposicionados: colgajos palatinos o en el paladar, que debido a la ausencia de encía insertada no pueden ser reposicionados ni coronal, ni apical ni lateralmente en relación a su posición original.3. Cuanto al propósito:• Ganancia de inserción.• Eliminación de bolsas.• Reparación mucogingival.• Regeneración mucogingival

Tipos de colgajos periodontalesEl primero en describir un colgajo de acceso a las superficies radiculares y a la cresta alveolar fue Neumann (1912), aunque sin el objetivo de eliminar la bolsa. En 1920 el mismo autor describe el colgajo mucoperióstico.

Colgajo de Widman modificado (Ramfjord) Esta técnica está indicada en el tratamiento de todo tipo de bolsas periodontales, en cualquier localización de la boca. Además, las mayores ventajas se observan en el tratamiento de bolsas profundas, defectos infraóseos y cuando queremos que se produzca una mínimarecesión (sector anterosuperior). La técnica quirúrgica fue descrita con mayor precisiónen 1914. Debe realizarse 2 a 3 meses tras el tratamiento periodontal causal:

1. Se realiza una primera incisión paralela al eje longitudinal de los dientes, localizada al menos a medio milímetro del margen gingival con el fin de eliminar el epitelio crevicular, con un diseño festoneado y con o sin incisiones de descarga verticales.2. Posteriormente se eleva un colgajo mucoperióstico, necesario para permitir el acceso a las superficies radiculares y al hueso interproximal.3. Se realiza una segunda incisión a hueso, a nivel intracrevicular.4. La tercera incisión se hace con un instrumento afilado,a nivel de la cresta alveolar y eliminará el rodete de tejido gingival separado del colgajo. Para ello, nos ayudaremos de cuerdas.5. Las superficies radiculares deben ser alisadas y el tejido de granulación despegado. Los colgajos deben readaptarse al hueso subyacente y coaptar a nivel interproximal. Está indicado realizar presión con una gasa humedecida. En este punto podríaretocarse el colgajo o el hueso del proceso alveolar si la adaptación no fuese buena.6. Se suturan los colgajos y se aplica pomada de Acromicina sobre las suturas y se utiliza cemento quirúrgico.7. A la semana se retiran las suturas y el cemento quirúrgico y se pulen los dientes, reforzando las instrucciones de higiene oral y estableciendo un protocolo de mantenimiento cada 3 meses. Este tipo de colgajo establece una adaptación postoperatoria a la superficie radicular con tejido conectivo y epitelio sanos. Además, se genera un epitelio largo de unión, que protege frente a la penetración bacteriana.La readaptación y la reinserción debe ser tan buena a nivel vestibular como interproximal.El objetivo de este tipo de colgajos es la máxima cicatrización y reinserción, con mínima pérdida de tejido periodontal y lo consigue a través de la formación de un epitelio largo de unión y una buena adaptación del conectivo con o sin reinserción de las fibras y con osin regeneración ósea. Presenta, por otro lado, la desventaja de obtener una arquitectura gingival plana o negativa a nivel interproximal tras la cirugía, pero que se va recuperando e incluso,a largo plazo, muestra menor recesión a este nivel que empleando otras técnicas quirúrgicas de eliminación de bolsa.El exhaustivo control de placa, tanto por parte del paciente como por el profesional son fundamentales para el éxito del tratamiento. La adecuada cicatrización y la prevención de la extensión apical de la placa son aspectos fundamentales.

Colgajo de reposición apical (Friedman) (21)Friedman utiliza una técnica quirúrgica refinada. Los objetivos continúan siendo los mismos: eliminar bolsas, hacer cirugía ósea para tener una arquitectura ósea positiva e dejar el hueso denudado para ganar encía queratinizada.En esta época los objetivos de la cirugía mucogingival eran los siguientes:— La bolsa debería ser eliminada y una cantidad funcionalmente adecuada de encía debería existir postoperatoriamente.— La encía marginal y la papila interproximal no deberían ser retractables cuando sujetas a tensión excesiva, como el tirón de los músculos, transmitido a la mucosa alveolar y al freno.— Debería existir suficiente profundidad de vestíbulo, constante, con una zona funcionalmente adecuada de encía insertada.Friedman publica en este año la descripción de una técnica con un diseño de colgajo para eliminación de bolsas (disminución de PS) que aún hoy se utiliza. En esta publicación describe los objetivos de la técnica, bien como sus indicaciones, ventajas y desventajas, la metodología del examen clínico y planeamiento prequirúrgico y la técnica, paso a paso.Según lo descrito, el colgajo debe biselarse al máximo para producir un complejo gingival tan delgado como posible. Las incisiones verticales se deben extender de la encía a la mucosa alveolar, para permitir facilidad de acceso al área quirúrgica y para proporcionar flexibilidad durante la cirugía. Además, el colgajo debe suturarse de forma precisa, al nivel de la cresta

alveolar, suturando las incisiones verticales y también en interproximal (cicatrización por primera intención).Las indicaciones de la técnica son:— El ARF (Colgajo reposicionado apicalmente) está indicado en áreas donde la base de la bolsa es próxima o apical a la LMG y donde permanezca suficiente cantidad de encía tras el adelgazamiento, para constituir un colgajo mucoperióstico que se pueda manipular fácilmente.— El concepto de ARF para eliminación de bolsas va unido a Qº ósea. Este autor aboga todo el tiempo que para la cirugía ósea para conseguir una arquitectura ósea positiva.Para seleccionar los procedimientos terapéuticos (tipo de cirugía) particularmente indicados y que cumplen con los objetivos indicados por el autor, el examinador debe tener: 1. La capacidad de visualizar donde está la base de la bolsa en relación a la LMG.2. En qué medida el hueso se reabsorbió.3. Cuál es el patrón de la resorción ósea, y4. Dónde está el nivel de hueso relativamente a los tejidos blandos. Cuanto a la técnica, consiste de los siguientes pasos:1. Raspado y alisado radicular y ajuste oclusal previos a la cirugía.2. La primera incisión es horizontal. Esta incisión crea el bisel interno y se realiza para producir un colgajo más fino (delgado). Idealmente debería ser festoneada para que en IP se pudiera suturar y dejar cubierto todo el hueso. La localización de la primera incisión dependerá de: la profundidad de la bolsa, el espesor de la encía, la cantidad total de encía existente preoperatoriamente, la extensión de encía que queremos tener postoperatoriamente.3. Las incisiones verticales se realizan en mesial y distal al área quirúrgica.4. Se eleva el colgajo, observándose que este es fino, con sus partes adelgazadas.5. Se elimina la encía de la zona 2, se levanta el colgajo y se expone el hueso.6. Contorneado óseo: ranuras ID se establecen y los niveles de hueso se confinan a una serie de curvas parabólicas.7. Reposición del colgajo a nivel apical en relación a su posición inicial de forma a cubrir la cresta alveolar vestibular. No se debe dejar el hueso expuesto y para eso hay que festonear y no hacer una incisión recta que dejaría las crestas IP expuestas (en todo caso si el hueso se deja expuesto es para ganar más encía queratinizada). Sólo así se consigue cicatrizaciónpor primera intención. Con el colgajo palatino es distinto: como no se puede reposicionar apicalmente el colgajo. Se elimina la encía en exceso a la vez que se adelgaza el colgajo y se realiza cirugía ósea para poder eliminar bolsas y se realiza cirugía ósea para obtener un contorneado fisiológico.Cuanto a los cuidados postoperatorios, se puede utilizar cemento quirúrgico para cubrir el área. Si se sutura a nivel de la cresta alveolar, aproximadamente 2 mm de tejido de granulación va a ser añadido al colgajo y se diferenciará en encía. Durante la cicatrización,la granulación se adhiere al cemento de la raíz y forma nuevas fibras gingivales.A la semana, pequeñas áreas de hueso previamente expuesto se cubren de tejido de granulación. A las 2 semanas estas áreas han cicatrizado por 2ª intención y están casi completamente epitelizadas. A las 3 semanas está completa la cicatrización.

GINGIVECTOMÍA

La gingivectomía es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la escisión y supresión del tejido gingival lesionado. Su objetivo fundamental es la eliminación de la pared blanda de la bolsa, para disminuir su profundidad y proporcionar la visibilidad y el acceso necesarios para eliminar los irritantes locales. Actualmente se emplea, entre otros, para el tratamiento de la hiperplastia o crecimiento de la encía por medicamentos, de la fibrosis de la misma, de las bolsas supra-óseas y para mejorar el acceso en técnicas restauradoras que invaden el espacio sub-gingival.ProcedimientoLa gingivectomía es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local. Consiste en eliminar la pared enferma de la bolsa. La gingivectomía se realiza comúnmente en pacientes con agrandamientos gingivales inflamatorios crónicos o en pacientes que presentan agrandamiento después de un tratamiento de Ortodoncia. Por lo general la cicatrización no supone un problema, ya que el área se cubre con cemento periodontal. Los pasos a seguir son los siguientes:

1. Anestesia local del área quirúrgica.2. Localización de bolsas. Para ello se emplea una sonda periodontal que identifica el

fondo de la bolsa. Posteriormente, se determina su profundidad y se señala esta distancia, por la parte externa de la encía, con el marcador de Crane-Kaplan, tanto por vestibular como por lingual.

3. Incisión primaria. La incisión empieza desde apical hasta los puntos marcados, y se dirige coronal hacia un punto entre la base de la bolsa y la cresta ósea. Ésta debe ser biselada a 450 respecto a la superficie del diente, siguiendo el festoneado de la encía. Se debe evitar exponer el hueso.

4. Incisión secundaria. Una vez terminada la incisión primaria por vestibular y lingual, se separa el tejido blando inter-proximal mediante una incisión con bisturí de Orban, número 1 ó 2 o con el bisturí de Waerhaug.

5. Los tejidos separados son extraídos cuidadosamente con una cureta y se elimina el tejido de granulación, los cálculos remanentes y el cemento necrótico, dejando la raíz lisa y limpia. Durante el procedimiento quirúrgico el área se irriga permanentemente con el propósito de eliminar el tejido cureteado y mejorar la visibilidad.

6. La zona se cubre con un apósito de colágeno.

La gingivectomía está indicada cuando se presentan bolsas supra-alveolares. Puede emplearse la técnica de la gingivectomía para remodelar contornos gingivales anormales, como cráteres e hiperplasias, en estos casos, la técnica se llama gingivoplastia. No se recomienda esta técnica en zonas donde existe poca encía insertada pues corremos el riesgo de eliminar toda la encía remanente. La gingivectomía presenta algunos problemas sí no se evalúa correctamente el grado y el tipo de destrucción que existe antes de la cirugía. En ocasiones, los defectos no diagnosticados pueden convertirse en un problema que conlleva, en muchos casos, cambiar la técnica a utilizar en el último momento.

ComplicacionesLas complicaciones a la hora de realizar la gingivectomía son muy infrecuentes. Se dividen en inmediatas o mediatas. Las complicaciones inmediatas pueden ser: desgarros, hemorragias, heridas en partes blandas, lesiones de los nervios cercanos, enfisema sub-mucoso, fractura de instrumental…Las complicaciones mediatas serían de tipo: infeccioso, hemorrágico o general (bacteriemas, septicemias, crisis hiperglucémica o hipertiroidea, descompensaciones cardiacas, hepatitis…)CicatrizaciónEn primer lugar se forma un coágulo superficial; el tejido subyacente se inflama de forma aguda; el coágulo se reemplaza por tejido de granulación; a las 24 horas se inicia la proliferación de nuevas células de tejido epitelial; las células epiteliales en los márgenes de la herida comienzan a migrar sobre el tejido de granulación; el tejido de granulación, muy vascular, crece en sentido coronal y crea un nuevo margen gingival libre y surco.Posteriormente, los capilares neo-formados migran hacia el tejido de granulación y en dos semanas se conectan con los vasos gingivales; la epitelialización de la superficie se completa entre 5 y 14 días; la reparación completa del tejido conectivo se realiza en siete semanas; el fluido crevicular al principio aumenta y después disminuye al progresar la cicatrización. Finalmente ocurrirá que la queratinización se irá realizando paulatinamente.

Otras técnicas de gingivectomíaElectrocirugíaPermite un contorneado adecuado del tejido y controlar la hemorragia. Está contraindicada en pacientes con marcapasos cardíaco. Si toca el hueso, ocasiona un daño irreversible, por tanto se limita a procedimientos superficiales como eliminación de capuchones pericoronarios y aumentos gingivales localizados. Cuando se utiliza para resecciones profundas provoca resección gingival, necrosis, secuestro óseo, exposición de furcas y movilidad dental. Algunos estudios informan un retraso en la cicatrización cuando se emplea esta técnica.

QuimiocirugíaUtiliza químicos como el paraformaldehído al 5% o el hidróxido de potasio. El uso de esta técnica no se recomienda debido a que tiene múltiples desventajas, como el no poder controlar su profundidad de acción, por lo que se puede lesionar el tejido sano subyacente, además no se puede realizar una eficaz remodelación gingival y tiene una cicatrización retardada.

Gingivectomía láserAlgunos láseres utilizados son el dióxido de carbono y los de neodimio, ambos en el rango infrarrojo. Para su uso se deben combinar con otros tipos de láser visible para poder ver y dirigir el rayo. Debe evitarse reflejar el rayo en la superficie de los instrumentos para no producir lesiones en los tejidos vecinos o incluso en los ojos del operador. Su uso no se recomienda debido a que no está apoyado en investigaciones.

Indicaciones:

Bolsas supraoseas con pared fibrosa y firme. Agrandamientos gingivales Abscesos periodontales supraoseos. Alargamientos de corona (suficiente

encía insertada)

Contraindicaciones de la gingivectomía

La gingivectomía está contraindicada en aquellos casos en los que se requiere cirugía ósea, por la arquitectura irregular del hueso subyacente. Tampoco se recomienda cuando el fondo de la bolsa es apical a la unión mucogingival, cuando se pueden presentar problemas

estéticos postquirúrgicos ni cuando la banda de la encía queratinizada es insuficiente.

Ventajas y desventajasLa gingivectomía es de gran utilidad ya que la técnica quirúrgica es sencilla. Permite eliminar la bolsa se completamente y los resultados estéticos son muy predecibles.Sin embargo sus indicaciones son limitadas. Esto es así debido a que: la herida es amplia y dolorosa, por lo que a corto plazo resulta en un problema estético para el paciente; cicatriza por segunda intención; hay riesgo de exposición de hueso; hay pérdida de la encía queratinizada; y riesgo de exponer la superficie radicular con la consecuente hipersensibilidad.

AGRANDAMIENTO GINGIVAL

Son cambios inflamatorios agudos y crónicos donde hay aumento en los fibroblastos y los vasos sanguíneos.Se clasificaran segúnsu factor etiológico

cambios fisiológicos1. AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO

a) AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO CRONICO Es de avance lento, indoloro. Puede ser localizado - generalizado Su etiología es por la exposición a la placa dental, por mala higiene, por

irritación anormal en la anatomía, por restauraciones inapropiadas, por tratamientos ortodónticos.

Aspectotumefacción leve de la papila y encía marginalobserva abultada en forma de salvavidas alrededor del diente

Algunas veces se observa como una masa sésil que parece un tumor Estas lesionescolor “rojo, rojo azulado”, puede ser blanda y frágil, de

superficie suave y brillante, sangran con facilidad Tratamiento Quirúrgico después de este toda afeccion desaparecerá de

forma instantáneab) AGRANDAMIENTO INFLAMATORIO AGUDO En el encontrara el absceso

gingival y absceso periodontal (lateral)Absceso gingival

Su etiología es la presencia de un cuerpo extraño que transporta bacterias a la encia.

Es una lesión localizada, dolorosa, expansión rápida, aparición repentina. Se localiza en la ENCIA MARGINAL o PAPILARse encuentra de color rojo,

tumefacta, con una superficie suave y brillante, sensible a la percusión, en el lapso de 24- 48 hrs. libera exudado.

2. AGRANDAMIENTO INDUCIDO POR FARMACOS Es un agrandamiento indoloro. Se da por fármacos tales como: anticonvulsivos,

inmunosupresores, bloqueadores de Ca. Es de forma circular en la papila interdentaria, va

del margen gingival vestibular- lingual ; progresara como un pliego masivo coronal que obstruye la oclusión.

Anticonvulsivo Fenitoina y hidantoinas FENITOINA Es un fármaco usado en tratamientos de arritmias y epilepsia .Afecta al

MARGEN GINGIVAL Y PAPILAR Su agrandamiento es recurrente a pesar de la cirugía. Su tejido de

granulación tiene multiples capilares, fibroblastos. Su administración sistémicaacelera la cicatrización gingival al haber

heridas

Inmunosupresores Ciclosporina y tacrolimCICLOSPORINA Es usado para evitar rechazos en trasplantes de órganos y como

tratamiento de enfermedades autoinmunes Al haber un agrandamiento el tejido conectivo es mas vascularizado y

tiene células infamatorias crónicas.

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO Nifedipina y diltiacem Inhiben el flujo de calcio por la membrana celular del corazón y células del

musculo liso (dilata arterias coronarias) Son usados en tratamientos hipertensión, angina pectoris, espasmos de

arteria coronaria, arritmias cardiacas.3. AGRANDAMIENTO RELACIONADO CON PADECIMIENTOS SISTEMICOS Las

enfermedades pueden afectar el periodoncio por mecanismos como:a. AGRANDAMIENTO CONDICIONADO La inflamación aumenta y es debido a la

placa dental.1) Agrandamiento en el embarazo

Conocido como ANGIOGRANULOMA Puede ser marginal y generalizada en masas simples – multiples

”tipo tumor”

Hay elevados niveles de progesterona y estrógenos aumenta la permeabilidad vascular edema gingival mayor respuesta inflamatoria contra la placa bacteriana

Encia roja brillante ,magenta, blanda y frágil, sangrado espontaneo

AGRANDAMIENTO TIPO TUMOREs conocido como “tumor del embarazo” es también otra respuesta inflamatoria; es común en el tercer mes.Forma de masa esférica aplanada tipo hongo con muchos capilares.Se ubica desde el MARGEN GINGIVAL o ESPACIO INTERDENTARIO.Es de color rojo oscuro, magenta, con maracas puntiformes rojo intenso.Es de consistencia semifirme ; no invade huesoEs indoloro a menos que interfiera en la oclusión; caso contrario se ulcera.

2) Agrandamiento en la pubertad Se da en hombres y mujeres de igual forma En la encia marginal, papila interdentalestarán

bulbosas y prominentes “tumefactas” Tendrán forma de una masa sésil “tumor” Es de color rojo brillante,blando,sangra con facilidad Con microorganismos como: capnocytophaga, prevotella

intermedia “cambios hormonales”

3) Agrandamiento en deficiencia de vitamina C “escorbuto” Al haber menos escorbuto hay mas hemorragia por los capilares

engrosados , mas degeneración de colágeno, mas edema del tejido conectivoexagerada inflamación “agrandamiento gingival”

Encia marginal es de color rojo azulado, lisa, brillosa, de consistencia suave

Puede existir necrosis superficial “seudomembrana”4) Gingivitis de células plasmáticas

También conocida como: gingivitis atípica, gingivoestomatitis de células plasmáticas, granuloma de células plasmáticas.

Su origen es ALERGICO componentes de chicles, componentes en dentífricos, dieta del paciente

En la encia insertada roja, frágil, granular, con pérdida de inserción, hay un daño en la capa espinoza y basal de la encia; tiene un infiltrado denso de células plasmáticas

Su tratamiento es cesar la exposición del agente alérgico5) Agrandamiento condicionado no especifico “Granuloma piógeno”

Es un tipo de tumor por trauma menor. Es una masa esférica de tejido granuloso , con inserción pediculada.

Encia roja, brillante, frágil, con ulceración superficial y exudado purulento.

Su complicación nos puede llevar a un PAPILOMA FIBROEPITELIAL.

Su diagnostico diferencial se da con”AGRANDAMIENTO GINGIVAL DEL EMBARAZO”

Su tratamiento Eliminar las lesiones y sus factores locales irritantes

b. ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE PROVOCAN AGRANDAMIENTO GINGIVAL1) Leucemia

En ella se mostraran varios grados de inflamación crónica Con mayor frecuencia en la leucemia aguda La encia esta roja azulada, superficie brillosa, normalmente firme,

hemorragia espontanea Dolorosa

2) Enfermedades granulomatosasGranulomatosis de wegener Enfermedad rara de causa desconocida, cuyas lesiones

necrotizantes granulomatosas agudas que afectan tracto respiratorio-nasal-bucal.

Incluyen ulceración mucosa bucal, agrandamiento gingival, movilidad anormal, exfoliación de los dientes, cicatrización retrasada.

Sarcoidosis Su etiología es desconocida, usualmente en pacientes de 20 a 30

años; mas en la raza negra. La encia esta agrandada,roja, suave e indolora.

4. AGRANDAMIENTO NEOPLASICOS “TUMORES GINGIVALES”A. Tumores benignos

Épulis Son inflamaciones poco neoplasicos “tumores discretos”Fibroma Surgen del tejido gingival o del ligamento periodontal Tumores esféricos de crecimiento lento, firmes, nodulares, vasculares,

pediculados Compuestos con fibras colagenas, Leucoplasia

Son como un parche de placa blanca que no se desprende. Posibles factores uso de tabaco, candida albicans Tratamiento Biopsia y luego se define plan de tratamiento.

Quiste gingival En la encia marginal e insertada, premolares inferiores, mas en

superficies linguales Pueden causar erosion del hueso

B. Tumores malignos

Carcinoma

Melanoma maligno

Sarcoma

Metástasis

5. AGRANDAMIENTO FALSO Lesiones óseas subyacente crecimiento óseo del torus, exostosis,

displasia fibrosa. Tejidos dentarios subyacentes durante la erupción primaria y

tratamiento “ lograr una resección del agrandamiento”