Cirugía Plástica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
-
Upload
jorge-arturo-diaz-reyes -
Category
Documents
-
view
352 -
download
1
Transcript of Cirugía Plástica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
1/98
Volumen 19 nm. 1JUNIO DE 2013
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
2/98
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
3/98
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
4/98
GUA DE
ANUNCIANTES
*
*
*
*
*
Meditek Ergo
Refimax
XVIII Curso Internacional de Ciruga
Plstica Esttica
Occiequipo
Johnson & Johnson
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
5/98
Produccin editorial e impresinGrafiweb, impresores publicistas
E-mail: [email protected] D. C., Colombi a, 2013
Editor mdico: Jorge Arturo Daz Reyes - [email protected]
Consltenos en: www.cirugiaplastica.org.co
Sociedad Colombiana de
Ciruga Plstica Esttica
y Reconstructiva
Junta Directiva Nacional SCCP
Presidente
Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD
Vicepresidente
Lina Mara Triana Lloreda, MD
Secretario Ejecutivo
Ricardo Galn Surez, MD
Secretario General
Ovidio Alfonso Alarcn Almeida, MD
Tesorero
Emilio An Dau, MDFiscal
Boris Henrquez Gonzlez, MD
Vocal Expresidente
Juan Hernando Santamara Durn, MD
Presidentes Seccionales
Seccional Antioquia
Luis Fernando Botero, MD
Seccional Caldas
Jorge Bernardo Castrilln Ramrez, MD
Seccional Central
Ernesto Barbosa, MD
Seccional Eje Cafetero
Nstor Meja Estrada, MD
Seccional La Heroica
Csar Manzi, MD
Seccional Nororiental
Wolfang Parada Vivas, MD
Seccional Norte
Wilman Gutirrez, MDSeccional Pacfico
Alfredo Paredes, MD
Seccional Santander
Juan Carlos Mantilla, MD
Seccional Tayrona
Christian Mattos Guzmn, MD
Presidente XVIII Curso Internacional
de Ciruga Plstica Esttica - SCCP
Ovidio Alfonso Alarcn Almeida, MD
Revista Colombiana de
Ciruga Plstica y ReconstructivaSociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Publicacin semestral
Director: Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Consejo Directivo
Emilio An Dau, MDCarlos Enrique Hoyos Salazar, MD
Francisco Len Hernndez, MDAnbal Mantilla M., MD
Nora Beatriz Snchez Cifuentes, MDJorge Ernesto Cantini Ardila, MD
Comit Editorial
Consejo Asesor
Mara Cristina Quijano, MDMichael Drever, MD (Canad)
Jaime Restrepo E., MDJos Guerrero S., MD (Mxico)Luis O. Vasconez, MD (EE. UUJuares Avelar, MD (Brasil)Ricardo Baroudi, MD (Brasil)Jaime Planas, MD (Espaa)Herley Aguirre S., MD
Antioquia Germn Wolff Idrraga, MDCaldas Colombia Quintero, MDCentral Olga Luca Mardach Luna, MDEje Cafetero Carlos Enrique Hoyos Salazar, MDLa Heroica Onofre de Jess Ballestas Campos, MD
Nororiental Jorge Emilio Parra Montoya, MDNorte Julio Enrique Pea Buelvas, MDPacfico Jorge Arturo Daz Reyes, MDSantander Jorge Uribe Carvajal, MDTayrona Christian Mattos Guzmn
Tito Tulio Roa R., MDGabriel Alvarado G., MD
Cristbal Sastoque M., MDOrlando Prez S., MDFelipe Coiffman Z., MDMarco A. Ramrez, MDJ. Mario Castrilln M., MDAntonio Fuente del Campo, MD (Mxico)Ricardo Salazar L., MDGuillermo Marn A., MD
Informes, inscripciones y comercializacin:
Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Avenida Calle 127 nm. 16A-76 Ofcina 304,
Edificio Pizano, Bogot, Colombia. Telfono: 627 9136 Telefax: 627 9247
ISSN 0120 - 2729Derechos Reservados: se permite la r eproduccin parci al cit ando la f uente.
GerenteRicardo Galn Surez, MD
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
6/98
4 RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
Volumen 19 nm. 1
Junio de 2013
CONTENIDORevista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Invitamos a los miembros de la SCCP y dems lectores de nuestra revista para que nos envensus trabajos adjuntos al correo electrnico: [email protected] y en CD a la SCCP, de acuerdo
con las normas de publicacin que aparecen en la seccin Informacin a los autores.
Editorial
Haciendo cirujanos plsticosJorge Arturo Daz Reyes, MD
Pgina del presidenteBalance de un ao intensoCarlos Enrique Hoyos Salazar, MD
InvestigacinProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagusJuan Carlos Zambrano Brgl, MD, FACS; Juan Carlos Leyva, MD; Luis EduarDo Bermdez, MD, FACS; Luis Eduardo Nieto, MD
Reposicionamiento del mediastino con prtesis mamaria expansoraLuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
Contaminacion bacteriana en contractura capsular mamariaAlejandra Garca, MD; Lisette Barreto Hauzeur, MD; Haidy Lorena Villarraga D, MD; Mara Catalina Botero, MD
Alogenosis iatrognica, hallazgos de una enfermedad reumticaNora Stanford, MD; Montealegre Giovanni, MD
Inervacin tenar dual: Anastomosis de Richie-CannieuLeonardo Rojas Rojas, MD; Olga Luca Mardach, MD; Luis Eduardo Nieto, MD
Colgajo de avance y rotacin celuloadiposo de pulpejo para reconstruccin de lecho unguealAlexander Mendoza Medina, MD; Elkin Lozano, MD
Colgajo interseo posterior en la cobertura de heridas por arma de fuego en mano, 100 casosRicardo Galn Surez, MD; Carolina Carvajal Forero, MD
HistoriaBreve historia de la reconstruccin mamariaRicardo Salazar Lpez, MD; Jorge Arturo Daz Reyes, MD
EducacinPrimer Encuentro Bolivariano y Quinto
Colombiano de Educacin en Ciruga PlsticaTito Tulio Roa Roa, MD
ReseaLas cuatro estaciones de las mamasRicardo Baroudi
Testimonio grfico
ReconocimientoXXXIV Congreso Nacional SCCP y VIII Bolivariano FILACP
5
7
9
14
19
28
39
46
57
68
79
82
83
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
7/98
5RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
EDITORIAL
Haciendo cirujanos plsticos
JORGE ARTURO DAZ REYES, MD*
5
* Director.
C incuenta y siete mil estudiantes de medicina que cur-san hoy en Colombia, pagan en conjunto alrededor deun milln de millones (un billn) de pesos en matriculas este
ao. Los espera un mercado de trabajo donde el 85% de los
mdicos generales tienen ahora ingresos mensuales inferiores
a tres millones de pesos mensuales.
La proliferacin de facultades, 54 (85% privadas), indica la
prosperidad del negocio, su rentabilidad (recibir ms de lo que
se invierte), y explica el avance de la privatizacin en este cam-
po, as como el por qu tenemos ms que las potencias mundia-
les: Estados Unidos; 47, Inglaterra 23 y Alemania 19.
En las nuestras, uno de los frentes ms demandados es el
de la formacin de cirujanos plsticos. Hay en los hospitales
universitarios doce programas (servicios) de posgrado, traba-
jando a tope con aproximadamente ciento treinta mdicos resi-
dentes, de los cuales unos ochenta, pertenecen a facultades
privadas, pagando ms o menos $24.000.000 al ao, en prome-dio. Tambin aqu, la multiplicacin de servicios muestra las
ventajas de la actividad, incrementadas en este caso, de una
forma difcil de calcular por condiciones particulares, veamos:
Colombia es el nico pas del mundo donde, no solo no se
les remunera el trabajo a los mdicos residentes, sino que se les
cobra. Los residentes, que son profesionales graduados, mu-
chos casados, asumen durante cuatro a cinco aos responsa-
bilidades, tareas y riesgos asistenciales-laborales (rentables para
la institucin) con dedicacin exclusiva e intensidad horaria
semanal que supera los mximos de ley.
Aparte de las vlidas y abundantes consideraciones que
podran hacerse desde la dignidad, la justicia laboral y el respeto
a los derechos individuales del mdico, esta sin igual relacin,
institucin docente-empleadora-vendedora con alumno-traba-
jador-comprador, causa otros efectos profundos que ameritaran
estudio y tratamiento de la SCCP.
Empezando desde el acceso al programa de posgrado, de-
terminado por la capacidad econmica del aspirante, antes que
por su aptitud y calidad acadmica. En la situacin actual, la
primera eliminatoria la hace el dinero. Eso es inobjetable.
De otro lado, la suma de inversin significativa, lucro ce-
sante y quiz deudas adquiridas, durante el perodo del entre-
namiento, exigen al nuevo especialista una recuperacin pronta
del capital, que le coloca en situacin de urgencia frente al
mercado de trabajo y de vulnerabilidad tica frente al ejercicio.
La concentracin de los cirujanos plsticos durante las
ltimas tres dcadas en el campo comercial de la ciruga cosmti-
ca, concurrente con el abandono progresivo en manos de otras
especialidades, de reas reconstructivas (institucionales) funda-
mentales para la nuestra: investigacin bsica, ciruga de la mano,
maxilofacial, quemados, reconstruccin de miembros inferiores,
cabeza y cuello, no debe andar divorciada de tales circunstan-
cias socioeconmicas, como no deben estarlo tampoco, el mer-
cadeo excesivo, los abusos publicitarios, la competencia
encarnizada, y la tentacin a bordear los mrgenes de seguridaden busca de la espectacularidad del resultado esttico.
La SCCP, ha decuplicado su membresa en los ltimos treinta
aos, a la cifra de 711 miembros actuales. En este 2013, admiti 43
nuevos, y en 2012 haba recibido 44, creciendo anualmente a una
rata del 7% de su total. A este ritmo, quiz en diez aos duplica-
ramos el nmero de nuestros miembros a 1.429, suponiendo, lo
cual es bastante improbable, que no se desfazaran la creacin de
nuevos programas, y la llegada de colegas entrenados en el exterior.
Es malo tan acelerado crecimiento cuantitativo? Quiz no,si fuese tambin cualitativo, si correspondiese a la realidad na-
cional, y si no terminara desbordando la capacidad laboral del
sistema. Es decir, si no acabase causando un fenmeno bur-
buja con las tristes consecuencias que ya sufren la medicina
general, otras especialidades y profesiones; desempleo, sub-
empleo, degradacin de la prctica, descrdito del oficio y pr-
dida del status. Cuando las barbas de tu vecino veas cortar,
pon las tuyas a remojar.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
8/98
6 RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
Qu papel ha desempeado la SCCP en todo esto?
Protagnico, claro. Digmonos la verdad, y releamos algunosde nuestros objetivos estatutarios (Cp. IV. Art. 6):
1. Contribuir al progreso y perfeccionamiento de la calidadde la especialidad
3. Velar por la calidad de enseanza de la ciruga plsticaen las facultades de medicina del pas, en los programasde pregrado y posgrado
5. Procurar que los centros hospitalarios - universitariosdel pas organicen servicios de la especialidad.
6. Propender por la conducta tica y el ejercicio digno de laprofesin en general y de la especialidad en particular.
7. Servir de cuerpo consultivo tanto a entidades pblicascomo privadas en situaciones y problemas acadmicos,cientficos y ticos relacionados con la especialidad.
8. Avalar el ejercicio de la especialidad en ciruga plsticaesttica y reconstructiva en el pas.
9. Realizar las gestiones necesarias ante las entidadesoficiales, semioficiales y particulares para que los
servicios de la especialidad estn siempre a cargo deprofesionales debidamente certificados como especia-listas en la materia.
Adems, como dicta el ltimo numeral, todos los servicios
universitarios de la especialidad han sido fundados e integra-
dos en sus cuerpos docentes por miembros de la SCCP.
Podramos decir ahora que los aciertos y desaciertos, las
equidades e inequidades, los excesos y defectos en esta mate-
ria no son responsabilidad nuestra? Aparte de las preocupa-
ciones generales declaradas en nuestros objetivos, tenemos
una coherente poltica educativa?
Por ejemplo, sin obligacin contractual subvencionamos
(econmicamente) en la SCCP, la educacin de los residentes
(todos), en congresos, cursos, simposios, revista, premios a su
trabajo investigativo, viajes a eventos y concursos internacio-
nales etc. Pero qu hacemos en las universidades, institucio-
nes asistenciales y el Estado, para que se les pague por sutrabajo en lugar de cobrarles, para que se les reconozca su
condicin de trabajadores en adiestramiento; para que su acce-
so al posgrado no est determinado primero por la plata; para
que la relacin asistencia-docencia sea idnea?
Estamos haciendo paternalismo paliativo en lugar de trata-
miento etiolgico?
Somos lo suficientemente rigurosos en aprobacin de nue-
vos servicios y en la recertificacin peridica de los actuales?
Lo somos al avalar ttulos adquiridos del exterior, al planifi-
car y depurar el futuro del ejercicio profesional en el pas, para
no heredar un oficio devaluado con un mercado de trabajo pro-
miscuo, sobresaturado, ultra competido?
Es prioridad de la SCCP, la educacin continuada de sus
propios asociados, que la pagan, o lo es la complementacin ad
honorem de los programas de posgrado, que la cobran pero no
la pagan?
Requiere la SCCP una poltica educativa en concordancia
con sus enunciados estatutarios e intereses reales?
Estas y otras inquietudes flotaban el jueves dieciocho de
abril pasado en el Saln Koguis del Centro de Convenciones
Santamar, durante el Quinto encuentro nacional y Primero
bolivariano de Educacin en Ciruga Plstica. Sin duda una de
las actividades ms importantes, crticas y menos concurridas
del Congreso.
En el participaron docentes, residentes, especialistas de di-
ferentes pases y generaciones, destacndose la Academia Na-
cional de Medicina con cinco ponencias, presentadas por el
jefe de su Comisin de Educacin, Dr. Ricardo Salazar, quien
record, entre otras muchas cosas, que la recertificacin fue
declarada inexequible por la Corte Constitucional, mediante
sentencia C-756 de 2008. En artculo especial para esta edicin,
el profesor Tito Tulio, Roa coordinador del encuentro, muestra
las conclusiones.
Datos de con tacto del autor
Jorge Arturo Daz Reyes, MD.
Avda. 3AN No. 23CN-48. Telfono: 668 18 83 (Cali, Colombia). Correo electrnico: [email protected]
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
9/98
7RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
PGINA DEL PRESIDENTE
Balance de un ao intensoCARLOS ENRIQUE HOYOS SALAZAR, MD*
se hace camino al andar
n ao de labores orientando la Junta Directiva Na-
cional de la Sociedad; cumpliendo el mandato de la
Asamblea general; trabajando en coherencia con los estatu-
tos, los reglamentos y los objetivos propuestos en el plan
de trabajo.
El 8 Congreso Bolivariano de la FILACP y 34 de la SCCP
en Santa Marta, exitoso en lo acadmico, gremial, cultural, so-
cial y ldico, nos ha permitido mostrar a nacionales y visitantes
la calidad de nuestro quehacer cientfico y la hospitalidad co-
lombiana. Las directivas de FILACP han reconocido el esfuerzo
del comit organizador. Durante su desarrollo, la Asamblea Ge-
neral de la SCCP sesion productivamente con la participacin
activa de los asociados y el ingreso de nuevos miembros que
fortalecern nuestra Sociedad.
En conjunto con la Comisin Gubernamental y un grupo de
parlamentarios, se ha elaborado el anteproyecto de ley para
reglamentar las especialidades quirrgicas, a fin de poner bajo
control el intrusismo mdico y el ejercicio ilegal de la especiali-
dad; lo estamos socializando con las asociaciones cientficas
quirrgicas, para entregarlo al Congreso en la prxima
legislatura.
El Consejo de Educacin ha implementado el programa de
recertificacin voluntaria, y la Junta Directiva y el Comit de
Estatutos han revisado las propuestas de la Asamblea General,para que los miembros que cumplen los requisitos puedan
recibirla.
El Consejo tambin analiza los consentimientos informados
y propondr en breve, los que considera debemos unificar para
cada uno de los procedimientos. Adems, estudia los protoco-
los de las diferentes patologas de la especialidad. En esta labor
estn comprometidas todas las unidades docentes del pas.
Tambin busca estandarizar el currculo bsico de los progra-
mas de posgrado.
La Asamblea General Extraordinaria reunida en Bogot en
septiembre de 2012 aprob los nuevos estatutos y reglamentos
de la SCCP, que fueron debidamente registrados ante la Cmara
de Comercio.
Se restableci en la pgina web el servicio de consulta de
las revistas internacionales ms importantes a travs del sis-
tema OVID.
La revista de la Sociedad ha entregado una excelente pro-
duccin a nuestros socios y en esta nueva edicin nos muestra
lo mejor de los trabajos cientficos.
En coordinacin con el comit de prensa y comunicaciones
contina la campaa educativa en los medios. Hay presencia
de Colombia en los eventos internacionales y en las reunionesde FILACP, IPRAS, ISAPS.
Acatando solicitudes de asamblea, los residentes de los
servicios nacionales no pagan cuota de inscripcin en nues-
tros eventos. Las cuotas iniciales de inscripcin para los
miembros de nmero, en congresos o cursos, equivalen a un
salario mnimo.
Los comits: asesor, credenciales, cientfico, educacin y
recertificacin (consejo ), comunicaciones y prensa, estatutos,
revista y gubernamental, han estado en permanente actividad ycoordinacin con la Junta Directiva Nacional y la han orientado
en muchas decisiones.
La asesora jurdica nos ha permitido resolver situaciones a
nivel seccional y nacional. Estamos orientando a las seccionales
y sus comits de tica para que solucionen sus asuntos regio-
nales en la instancia correspondiente.
La Seccional del Eje Cafetero trabaj arduamente en la
organizacin del 8 Congreso Bolivariano y 34 de nuestra
U
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
10/98
8 RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
Sociedad. Ellos y los comits cientficos, nacional y de
FILACP, merecen felicitacin.
La situacin financiera de la Sociedad se ha fortalecido gra-
cias a los eventos anuales, el pago oportuno de las cuotas por
los asociados y el manejo juicioso de la tesorera.
En resumen debo decir que, en armona con estatutos y
reglamentos, he cumplido los mandatos de la Asamblea y la
Junta Directiva, y he acudido ante las asociaciones cientficas
y autoridades gubernamentales (Ministerio de Educacin, Salud
Datos de con tacto del autor
Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD.
Presidente SCCP [email protected]
y Congreso de la Repblica) para conseguir lo mejor para nuestra
Asociacin.
Agradezco a la Junta Directiva Nacional, a los miembros de
los comits y consejos, a los presidentes y juntas seccionales,
al personal de nuestra oficina nacional, a los asesores y a todos
mis colegas, por permitirme orientar los destinos de la Socie-
dad, buscando los mejores resultados.
Invito a que sigamos trabajando juntos, aportando ideas y
fortaleciendo cada vez ms nuestra unidad.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
11/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
JUAN C. ZAMBRANO BRGL, MD; JUAN C. LEYVA, MD; LUIS E. BERMDEZ, MD; LUIS E. NIETO, MDProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagus
9
Protocolo exitoso de separacin quirrgica
de gemelos isquiopagusJUAN CARLOS ZAMBRANO BRGL, MD, FACS*; JUAN CARLOS LEYVA, MD**;
LUIS EDUARDO BERMDEZ, MD, FACS***; LUIS EDUARDO NIETO, MD****
(Premio Len Hernndez, al mejor trabajo de prctica clnico quirrgica, XXXIV Congreso Nacional SCCP, Santa Marta, 2013)
Palabras clave: Gemelos unidos, siameses, isquiopagus, separacin quirrgica.Key words:Joined twins, Siamese, isquiopagus, surgical separation.
Resumen
Se presenta el caso de separaci n qui rrgi ca exit osa de pacientes gemelos isquiopagusen el H ospital U ni versitari o San I gnacio. Se conform ungru po i nterdi scipl in ari o di vidi do en dos equi pos con i gual nmero de especial istas int egrando a Ci ru ga Peditri ca, Cir uga Plstica, Ur ologa,An estesia, Cui dados In tensivos, Pediatr a, Psiqui atra y Or topedia. Se plane cuidadosamente un proceso pr equir rgi co dur ante 4 meses para
ll evar exi tosamente a ci ru ga a estos pacientes de 18 meses de edad. La cir uga se complet despus del manejo i ni cial con expansores ti sular es
para generar teji do adicional de cubri miento. La separacin tom en total 14 hor as y se requir i de un colgajo l ibr e de dorsal ancho para cierr e
de pared abdominal en uno de los pacientes.
Se presenta l a preparacin completa, pl aneamiento, secuencia qui rrgica, seguimiento y r esul tado.
Abstract
A case of successful sur gical separati on of ischiopagusconjoined twins at the Hospital Un iversitario San Ignacio i s presented. An interdi scipli nary
group was conformed, divided into two teams with equal number of speciali sts integratin g Pediatric Sur gery, Plastic Surgery, Ur ology, Anaesthesia,
I ntensive Care, Pediatrics, Psychiatry and Or thopedics. Th e process was carefu ll y plan ned preoperat ively 4 months prior to surgery. The sur gery
was completed after i ni tial treatment with tissue expansion, to generate additional option s of coverage. The separati on surgery took a total of 14hour s, and requir ed an additional fr ee latissimus dorsi fl ap for closure of the abdominal wall i n one of the twins.
The complete preparati on, plann in g, sur gical sequence, moni tori ng and outcome is presented.
* Cirujano plstico. Profesor,Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.** Jefe de Ciruga Plstica. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.*** Cirujano Plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.*** * Cirujano Plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
INVESTIGACIN
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Introduccin
La presentacin de pacientes gemelos unidos se reporta
entre 1 en 50.000 y 1:200.000 nacidos vivos1-3con mayor inci-
dencia en mujeres 3:1.4El trmino de siameses se acu debido
a los hermanos Eng y Chang Bunker, gemelos unidos en abdo-
men, nacidos en 1811 en Siam y convertidos en celebridades de
circo en los Estados Unidos de America.5,6
Se clasifican segn su sitio anatmico ms prominente de
conexin y se utiliza la raz griega pagus que significa unidocomo sufijo. Se plantean 7 tipos de gemelos unidos: cranio-
pagus (unin craneal), toracopagus (unin en trax), ompha-
lopagus (unin en abdomen), pyopagus (unin en tronco
posterior), isquiopagus (unin en tronco inferior y anterior) y
parapagus (uniones laterales).1La presentacin ms comn
la componen los toracopagus con hasta 40%, despus los
omphalopagus 34%, pyopgagus 19%, los isquiopagus el 6%
y caraniopagus 1-2%. La mortalidad reportada, al intentar se-
pa racin quirrgica es ms al ta en toracopagus 51%,
craniopagus 48%, omphalopagus 32%, pyopagus 23% y en
isquiopagus del 19%.7Los isquiopagus adems se categorizan
por el nmero de extermidades inferiores presentes, incluyen-
do bipus (2 extremidades donde pus se refiere a extremidad
inferior), tripus (3) y tertapus (4)8,9. Las estructuras comn-
mente compartidas en los isquiopagus pueden variar desde
hgado, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario, esque-
leto plvico y extremidades inferiores.1Los mecanismos de la
unin se plantean por divisin incompleta del cigoto alrede-
dor del da 15 posconcepcin.4
Materiales y mtodos
Presentacin de caso
Se presenta por parte del Comit Cientfico del Hospital
Universitario San Ignacio (HUSI), a las Unidades de Ciruga
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
12/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
JUAN C. ZAMBRANO BRGL, MD; JUAN C. LEYVA, MD; LUIS E. BERMDEZ, MD; LUIS E. NIETO, MDProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagus
10
Peditrica, Ortopedia Peditrica, Urologa Peditrica y Ciru-
ga Plstica, la posibilidad de remisin de unos pacientes
gemelos unidos omphalo isquiopagus tetrapus, de 18 mesesde edad (en diciembre de 2010) (ver figuras 1, 2 y 3). Los
menores son naturales y procedentes del Departamento de
Sucre en el Norte de Colombia, producto de primera gesta-
cin, parto por cesrea a las 37 semanas, con diagnstico al
momento del nacimiento. Los gemelos requirieron hospitali-
zacin por sepsis neonatal por pneumona y se corrigi en el
sitio de nacimiento el onfalocele por tcnica no especifica-
da. Desde entonces los menores permanecieron al cuidado
de la madre sin nuevas referencias hasta el momento de la
solicitud de remisin a mayor nivel de complejidad.
En la primera reunin interdisciplinaria se defini entre los
grupos tratantes la capacidad de realizar el tratamiento a estos
pacientes en el HUSI y se autoriz la aceptacin de la remi-
sin, previa autorizacindel Comit de tica del Hospital y la
Universidad. Se presenta el caso en dicho Comit y se autori-
zainiciar tratamiento con traslado a la institucin. Previo al
tratamiento se establece un protocolo de confidencialidad para
dar proteccin a los menores, a sus padres y prevenir presin
externa por parte de medios de comunicacin.10 Se coordina
el traslado de los pacientes junto con sus padres al HUSI en
diciembre de 2010. En el examen fsico se encuentran gemelosunidos en abdomen inferior y pelvis rotada con los perins
desplazados hacia el lado posterior. Cada paciente con pre-
sencia de pene y un nico orificio anal, ausencia de bolsas
escrotales con 4 testculos palpables. Se realizan imgenes de
apoyo diagnstico con TAC con reconstruccin 3D ventana
sea, RNM, uretrografa y vas digestivas. El grupo interdisci-
plinario elabora un documento de consentimiento informado
especfico para este caso con asesora de la Oficina Jurdica
del Hospital, tanto para los diversos procedimientos como
para el permiso de toma de fotografas, videos, etc. Se confor-
ma el grupo interdisciplinario con un coordinador general porparte de Ciruga Peditrica y cabezas de grupos tratantes de
Ciruga Plstica, Urologa Peditrica, Ortopedia Peditrica,
Pediatra, UCI Neonatal y Peditrica, Nefrologa Peditrica,
Ciruga Vascular, Anestesiologa, Psiquiatra, Radiologa y
Subdireccin Cientfica y Hospitalaria. El grupo de especialis-
tas realiza reuniones semanalespara definir los insumos a so-
licitar y elaboracin detallada del plan de manejo. Cada grupo
de especialidad se plantea por duplicado para que cada nio
tenga un equipo completo de manejo. Se realiza un esquema
Figura 1. Vista anterior.
Figura 2. Vista posterior.
Figura 3. Imgen sea de la unin plvica.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
13/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
JUAN C. ZAMBRANO BRGL, MD; JUAN C. LEYVA, MD; LUIS E. BERMDEZ, MD; LUIS E. NIETO, MDProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagus
11
de manejo con simulacin de los distintos escenarios posi-
bles y se coordina para que todos los miembros del grupo
interdisciplinario conozcan a fondo el proyecto de cadasubgrupo.
Resultados
Sobre la Unidad de Ciruga Plstica, recae la responsabili-
dad de brindar el abordaje adecuado y contar con una recons-
truccin y cubrimiento adecuado para cada paciente.8,11 Se
plantea el manejo reconstructivo en 2 etapas. Una inicial de
expansin tisular mediante pneumoperitoneo y manejo de
expansores subcutneos. Posteriormente en el momento de la
separacin quirrgica se dispondr de mayor tejido y de posi-
bilidad de colgajos locales a distancia y libres. La insercin de
los expansores tisulares y catter de pneumoperitoneo sirve
adems como prueba del engranaje de los diferentes equipos
quirrgicos. Se utilizaron 3 expansores rectangulares de 700cc
dispuestos en las regiones laterales de los gemelos en pared
toraco-abdominal con prevencin de no comprometer la venti-
lacin espontnea de los pacientes por presin externa.11Du-
rante el proceso de expansin tisular se mantiene aislamiento
de los menores para prevenir infecciones, se vigila ventilacin
y manejo nutricional.
Se prepara la ciruga de separacin para el 14 de marzo de
2011. Segn el planeamiento de consenso se inicia ciruga pls-tica con pacientes en supino para diseo y abordajes quirrgi-
cos. Se retiran expansores tisulares y los pacientes se cambian
a prono para completar abordaje y dar inicio por parte de Urolo-
ga a la separacin urogenital. Al tener reconstruccin parcial
se procede por parte de Ciruga Peditrica a la separacin y
reconstruccin del aparato gastrointestinal con ileostomas en
ambos pacientes, nuevamente en supino. Las osteotomas en
las snfisis pbicas por Ortopedia Infantil, permiten luego de 10
horas de ciruga que se complete la separacin fsica de los
menores y se separen las camillas, independizando el posterior
manejo por grupos individualizados por paciente pero en lamisma sala quirrgica para minimizar los traslados y evitar ma-
yores complicaciones.
El manejo reconstructivo del gemelo A se realiza mediante
separacin de componentes en la pared abdominal dando so-
porte a abdomen anterior y al piso plvico, rotacin y avance
de colgajos fasciocutneos pre-expandidos para cubrimento
completo (ver figura 4). En el gemelo B, se requiere del uso de
malla de polipropileno para soporte plvico y abdominal y se
requiere de diseo de colgajo musculocutneo de graclis paracompletar cubrimiento (ver figura 5). La ciruga dura en total 14
horas y los menores son trasladados a la UCI neonatal para
manejo posoperatorio, vigilancia y protocolo de extubacin. La
evolucin clnica de los 2 menores fue satisfactoria aunque en
el gemelo B se evidenci sufrimiento del segmento distal del
colgajo de graclis y a las 72 horas se decidi llevar a ciruga
nuevamente, para desbridamiento del segmento de colgajo
fallido y reconstruccin definitiva mediante colgajo libre de dor-
sal ancho (ver figura 6). Este procedimiento se realiz sin com-
plicaciones y ambos menores son trasladados de UCI a
hospitalizacin en pediatra al da 9 POP.
Los pacientes se recuperaron satisfactoriamente sin com-
plicacionesy se autoriz inicio de manejo ambulatorio en hogar
extra-hospitalario a las 4 semanas.Se lleva control ambulatorio
de los menores por las diversas especialidades involucradas en
su tratamiento con seguimiento satisfactorio, deambulacin
independiente de cada menor y reacondicionamiento fsico y
emocional a la sociedad (ver figura 7).
Figura 4. Gemelo A en posoperatorio inmediato con recosntruccin con colgajospreexpandidos.
Figura 5. Gemelo B con recosntruccin con colgajo musculocutneo de gracilis.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
14/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
JUAN C. ZAMBRANO BRGL, MD; JUAN C. LEYVA, MD; LUIS E. BERMDEZ, MD; LUIS E. NIETO, MDProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagus
12
Figura 6. Colgajo de gracilis retirado en segmento distal y reconstruccin concolgajo libre de dorsal ancho el cual se injerta.
Figura 7.Pacientes exitosamente separados en control posoperatorio a los18 meses.
Discusin y conclusiones
Se presenta el manejo de planeamiento y separacin exitosa
de pacientes gemelos unidos isquiopagus tetrapus en el Hos-pital universitario San Ignacio. Se hace nfasis en la importan-
cia de varios puntos para el xito en este procedimiento. Primero,
contar con autorizaciones explcitas primero de los padres de
los menores, como tambin por un comit de tica de amplia
experiencia. Se realiz un planeamiento muy estricto y detalla-
do, donde se prevean diferentes escenarios y cada subgrupo
conoca los detalles de manejo de los dems grupos para el
adecuado engranaje y evitar situaciones de riesgo. Se realiz
un ensayo general simulado y se recalc la comunicacin direc-
ta de todos los especialistas. El manejo de la confidencialidad
permite proteger a los pacientes, sus padres y al grupo mdico,
de presiones externas por parte de medios, colegas,poltica o
personas que no estn directamente a cargo de llevar a cabo
este tipo de manejos tan minuciosos y con altas tasas de com-
plicaciones reportadas en la literatura. En la reconstruccin por
parte de ciruga plstica se recomienda iniciar un proceso de
expansin tisular con pneumoperitoneo y expansores12; pla-
near las incisiones metdicamente para avanzar los colgajos;
tener cierre sin tensin y contar con diferentes planes de solu-
cin para fallas en el planteamiento inicial.13
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
15/98
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
16/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORALuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
14
Reposicionamiento del mediastino
con prtesis mamaria expansora
(Segundo premio en el Concurso Len Hernndez de prctica clinico-quirrgica del XXXIV Congreso Nacional SCCP,
Santa Marta, 2013)
LUZ NGELA MOLINA MOLINA*, MD; LUIS BOLVAR, MD**
Palabras clave: Mediastino, prtesis mamaria, neumonectoma.Key words: mediastinum, breast prosthesis, pneumonectomy
Resumen
Se presenta el pr imer caso en Colombi a de util izacin de una pr tesis expansora mamar ia ti po Becker, en el espacio i ntr atorcico, para
reposicion ami ento pr ogr esivo del medi astin o, despus de un a neumonectoma.
Abstract
The case to be presented below, was the fi rst in Colombia where breast Becker expander pr osthesis was used, in the in tr athor acic space, for
progr essive mediastinal r epositi oni ng, after a pneumonectomy.
* Cirujana plstica. Instituto de Cancerologa, Clnica Las Amricas, Medelln.** Cirujano de Trax de la Clnica Cardiovascular, Medelln.
INVESTIGACIN
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Introduccin
El sndrome posneumonectoma (SPN) es una rara compli-
cacin que ocurre meses o aos despus de una neumonec-
toma, independientemente de la causa. El pulmn y elcontenido mediastinal se hernian en el espacio vaco pos-
neumonectoma, causando el desplazamiento y rotacin del
contenido mediastinal. La trquea distal se desplaza, los bron-
quios primarios o los del lbulo inferior son estirados y com-
primidos entre la arteria pulmonar anteriormente y la aorta o la
columna posteriormente.1-7
Se presenta principalmente en nios y adultos jvenes,
donde por la formacin de sus tejidos, se hace ms factible la
desviacin de los mismos.
Los pacientes presentan cuadros de neumonas a repeti-
cin, disminucin de su proceso de crecimiento y prdida de
peso, disnea severa y progresiva, y puede conducir a una malacia
secundaria de los cartlagos de la va area.
Han sido varios los tratamientos propuestos8, buscando
reposicionar el mediastino a la lnea media, pero con frecuencia
presentan recidiva. Se han colocado stent endobronquial metli-
cos o de silicona, pero se obstruyen o desplazan con facilidad.
La colocacin de una prtesis en el espacio donde se extra-
jo el pulmn, ha sido la que hasta ahora ha dado mejores resul-
tados a largo plazo.
Estos dispositivos protsicos utilizados, han sido
expansores de tejido, los cuales no estn diseados para una
permanencia definitiva en el sitio de implantacin. Tambin se
han utilizado prtesis mamarias de silicona, de suero salino o
prtesis expansoras de doble cmara, o dispositivos confec-
cionados a la medida del defecto del paciente9-11.
El desplazamiento sbito del mediastino, despus de haber
estado desviado, puede no ser tolerado por todos los pacien-
tes, producindose taponamiento cardaco, arritmias e incluso
la muerte.
Despus de revisar la literatura existente y las posibilidades
de dispositivos disponibles, se decidi con el equipo de especia-
listas, realizarle a la paciente una toracotoma derecha y coloca-
cin de una prtesis expansora mamaria de doble cmara, que
permitiera una expansin progresiva del espacio torcico. Se eli-
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
17/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORALuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
15
gi esta prtesis, porque aunque fue diseada para ciruga
mamaria, ya ha sido utilizada para el manejo de esta patologa en
otras instituciones del mundo y presenta las ventajas de permitiruna expansin progresiva de los tejidos, ser un dispositivo per-
manente, tener una cobertura texturizada y de alta resistencia y
un puerto o domo de expansin remoto, que se puede dejar en el
espacio subcutneo para la posterior expansin.
Reporte del caso
Paciente de sexo femenino de 25 aos, con mltiples episo-
dios de neumonas por bronquiectasias congnitas (foto 1). Le
realizaron neumonectoma derecha por videotoracoscopia el 29
de octubre 2010. En marzo de 2011 inici un cuadro de disnea
progresiva, disfagia y gran prdida de peso.
Foto 1. Tac con imgenes de bronquiectasias congnitas.
Se le realiza el 3 de abril de 2012 una fibrobroncoscopia que
muestra el mun del bronquio derecho sano, pero con una
elongacin y traccin de bronquio fuente izquierdo.
En Rx de trax del 19 de mayo de 2012 y TAC de trax se
observa la desviacin mediastinal(fotos 2 y 3).
Con el cuadro clnico y el resultado de los estudios
radiolgicos y de la fibrobroncoscopia, se diagnostica un sn-
drome posneumonectoma.
Se decide entonces, entre los servicios de Ciruga de Trax
y de Ciruga Plstica, llevar a la paciente a ciruga.
En mayo de 2012 se realiz toracotoma derecha y diseccin
de un espacio entre ambas pleuras (foto 4).Con suero salino se
calcul el espacio obtenido entre ambas pleuras, para elegir el
tamao de la prtesis que se colocara (foto 4 y 5), pero de tal
manera, que finalmente pudiera cerrarse ese espacio pleural y
mantener la prtesis en el espacio deseado. Se coloc una pr-
tesis redonda expansora Becker 50, de 500 cc marca Mentor
(foto 6 y 7). Se dej un tubo a trax y se coloc el domo de
expansin en el espacio subcutneo anterior del trax (foto 8 y
9). A travs del domo se expandi progresivamente la prtesis
con suero salino, sin impedir el retorno venoso al corazn, bajo
vigilancia cardiovascular. Ha tenido un tiempo de seguimientode 11 meses, sin presentar complicaciones hasta la fecha. Ha
mejorado su funcin pulmonar y estado nutricional.
Foto 2. RX simple de trax con desviacin del mediastino hacia la derecha,posneumonectoma derecha.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
18/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORALuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
16
Foto 3.TAC de trax con desviacin del mediastino hacia la derecha, posneumonectoma derecha.
Foto 4. Toracotoma derecha .
Foto 4.Toracotoma derecha. Foto6. Introduccin de la prtesis.
Foto7. Prtesis dentro del trax.Foto 5. La prtesis expansora.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
19/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORALuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
17
En los controles con RX de trax (foto 10) se observa
reposicionamiento del mediastino y ubicacin adecuada de la
prtesis expansora en el trax derecho.
Foto8. Expansin de la prtesis.
Foto9. Domo en tejido subcutneo.
Foto 10.RX de trax a los 10 meses de la ciruga, con reposicionamiento delmediastino en la lnea media y prtesis expansora dentro de la cavidad torcica
derecha.
Discusin
Aunque el sndrome posneumonectoma no ha sido re-
portado con al ta frecuencia en el mundo, causa severos sn-
tomas a los pacientes que lo padecen e incluso la muerte. La
tcnica de reposicionamiento del mediastino y la prtesis
expansora escogida ha sido utilizada en otras instituciones,
pero es la primera que se realiza en Colombia y con resultado
exitoso.
Conclusiones
El principio de expansin progresiva de los tejidos, es
uno de los avances ms importantes que ha tenido la Ciruga
Plstica y de amplia utilizacin en el tratamiento de las dife-
rentes patologas. En este caso en particular de sndrome
posneumonectoma, se pudo aportar la experiencia que se
tiene con las prtesis mamarias expansoras, pero en ubica-
cin intratorcica, pudiendo resolver un problema vital de
esta paciente.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
20/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORALuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
18
Datos de contacto del autor
Luz ngela Molina MolinaCra. 76 # 51-60 (417) Medelln, Colombia.Correo electrnico: [email protected]
Referencias
1. Murgu SD, Colt HG. A 68-year-old man with intractable dyspnea and wheezing 45 years after a pneumonectomy. Chest 2006;129:1107-1111.
2. Shepard JA, Gril lo HC, McLoud TC, et al . Right-pneumonectomy syndrome: radiologic findings and CT correlat ion. Radiology1986;161:661-664.
3. Grillo HC, Shepard JA, Mathisen DJ, et al. Pospneumonectomy syndrome: diagnosis, management, and results. Annals of Thoracic Surgery1992;54:638-650; discussion 650-631.
4. Valji A, Maziak D, Shamji F, et al. Pospneumonectomy syndrome: recognition and management. Chest 1998;114:1766-1769.
5. Shamji FM, Deslauriers J, Daniel TM, et al. Pospneumonectomy syndrome with an ipsilateral aortic arch after left pneumonectomy. Annals ofThoracic Surgery 1996;62:1627-1631.
6. Boiselle PM, Shepard JA, McLoud TC, et al. Pospneumonectomy syndrome: another twist. Journal of Thoracic Imaging 1997;12: 209-211.
7. Kelly RF, Hunter DW, Maddaus MA. Pospneumonectomy syndrome after left pneumonectomy. Annals of Thoracic Surgery 2001;71:701-703.
8. Bueno R, Wain JC, Wright CD, et al. Bronchoplasty in the management of low-grade airway neoplasms and benign bronchial stenoses. Annalsof Thoracic Surgery 1996;62:824-828; discussion 828-829.
9. M.H. Jensen, E.S. Edell, C. Deschamps, S.L. Moran: Postpneumonectomy Syndrome: Results of mediastinal repositioning vs. stent placement. TheInternet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009;13:2. DOI: 10.5580/8d2 -
10 . J.C. Araujo Cuauro, H.A. Lea, E. M. Garcal: Correccin quirrgica en el sndrome posneumonectoma mediante prtesis de autoexpansin tisularde silicona tipo sur. Reporte de un caso. Julio-Septiembre N 43 ISSN 1317-987X 2010.
11. Wasserman K, Jamplis RW, Lash H, et al. Pospneumonectomy syndrome. Surgical correction using Silastic implants. Chest 1979;75:78-81.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
21/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MD
Contaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
19
Contaminacin bacteriana en contractura
capsular mamaria
(Premio Guillermo Nieto Cano, al mejor trabajo de investigacin, tecnologa y ciencias bsicas, XXXIV Congreso Nacional
SCCP, Santa Marta, 2013)
ALEJANDRA GARCA, MD*; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD**; HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD**;
MARA CATALINA BOTERO, MD***
Palabras clave: Mamplastia, aumento, implante, prtesis, cpsula, contractura, contraction.Key words:Mammaplasty, augmentation, implant, prosthesis, capsular, capsule, contracture, contraction.
Resumen
La etiol oga de la contr actur a capsular mamara permanece sin esclarecer, dentro de las teoras que han tomado impor tanci a estla posibl e inf eccin
subclni ca de la cpsula. Describi r l a relacin entr e contami nacin bacteri ana mictica y la incidencia de contr actur a capsul ar mamar ia.
Se realiz un estudio observacional prospecti vo. Se in corpor aron pacientes llevadas a ciru ga de mamoplastia de aumento, entre noviembre de
2007 y abril de 2009,en el H ospital de San Jos, Bogot. En todos los procedimientos quirrgi cos la incisin fu e peri areolar y el impl ante redondo
de sil icona textur izado. Se local iz en un pl ano submuscular . Se tomaron cul tivos gemelos de piel, implan te y bolsil lo. L as muestras se procesaron
para condiciones aerbicas, micti cas y anaerbicas. Se hizo seguimiento de las pacientes hasta completar 12 meses de observacin. L a valor acin
de contractur a mamari a se realiz mediante escala de Baker por 2 evalu adores independientes.
I ngr esaron 40 pacientes, de las cuales 30 completaron el seguimiento. Se anali zaron 60 mamoplastias de aumento, 13 ( 21,6%) presentar on
contractur a capsul ar. La f recuencia de contr actura capsular en l as mamas con contaminacin fue de 8/23 (34,7%) en contraste, la fr ecuencia de
contr actur a capsul ar en l as que no tenan contami nacin f ue de 5/37 (13.5%), p= 0,052. En tre los casos donde se identif ic contaminacin la
fr ecuencia de contractur a GI I , II I y IV fue de 26%, 0% y 2 % respectivamente, mientr as que en casos li bres de contamin acin l a fr ecuencia fu e
5,4%,8,1% y 0% . No se identi fi c presencia de hematoma ni in feccin clni ca.
Es probabl e que existan dif erencias en la f recuencia de contr actur a mamari a en presencia de contami nacin. Si bi en el resultado no es estadsticamente
signi fi cativo, clni camente es impor tante esta dif erencia. L os resul tados orientan a l a necesidad de tener estudios con mayor tamao de muestra que
permi tan encontrar diferencias.
Abstract
Eti ology of capsul ar contr acture remains unknown. Among the theori es that have become important is possible subclin ical i nf ection of the capsule.
The pur pose of thi s study is to describe the r elationship between bacteri al or mycotic i nfection as well as the incidence of capsular contractur e.
A prospective observati onal study was conducted Patient s un dergoin g augmentati on mammapl asty between November 2007 and Apr il 2009 at
H ospital de San Jos, Bogot were enr oll ed. In all the surgi cal pr ocedur es a periar eolar i ncision was perf ormed and a r ound t extur ed sil icone
impl ant was placed in the submuscul ar plane. Twin ski n, impl ant and pocket cultu res were taken. Samples were processed for aerobic, mycotic and
anaerobic conditi ons. Patients had foll ow-up un til completin g 12 months of observation. Capsul ar contr acture was assessed using B aker scale and
graded by 2 independent examiners.
Of 40 patients enr oll ed, 30 completed fol low-up. 60 au gmentation mammaplasties were analyzed and capsular contractur e was present in 13
(21.6%). The frequency of capsul ar contr acture with contami nation was 8/23 (34.7%). I n contr ast, the frequency of capsul ar contr acture in t hose
that had no contaminati on was 5/37 (13.5%) p=0.052. Among the cases in wh ich contamination was identif ied, the fr equency of Grades I I , II I and
I V contr actur e was 26%, 0% and 2% respectively whereas in cases fr ee of cont amin ation the fr equency was 5.4%, 8.1% and 0%. Presence of
hematoma or clin ical i nfection was not i dentif ied.
Di ff erences are lik ely to exist in the frequency of capsular contracture in presence of contamination. Al though the result is not statistically signif icant,
thi s dif ference is clini cally importan t. Results aim at the need for studies with a larger sample size that allow fi nding dif ferences.
* Ciruga Plstica, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.** Cirujana plstica.*** Bacteriloga.
INVESTIGACIN
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
22/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MDContaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
20
Introduccin
Los implantes de silicona para ciruga reconstructiva y es-
ttica de la mama, fueron descritos desde principios de 1960 yhan pasado por diferentes modificaciones en su composicin.
Hoy en da la mamoplastia de aumento, es un procedimiento
muy frecuente entre las mujeres jvenes, como parte de los
estndares de belleza actuales. Como todo procedimiento qui-
rrgico, tiene complicaciones inherentes a la ciruga siendo una
de las ms temidas, la contractura capsular.1,2
Marco terico
La contractura mamaria capsular se presenta principalmen-
te entre el tercer y sexto mes, produciendo notables molestias
tales como dolor, distorsin mamaria e insatisfaccin
posquirrgica debido a la dureza3, lo que finalmente conlleva a
realizar procedimientos secundarios que incluyen cambios de
prtesis, capsulectomas o capsulotomas,4 cirugas con alto
riesgo de sangrado sin contar con el aumento en la morbilidad
del procedimiento, aumento de los costos para la paciente e
importantes consecuencias tanto fsicas como psicolgicas.2
Se ha sugerido que existen mltiples factores contribuyen-
tes a la aparicin de contractura. Durante aos se ha relaciona-
do con ciertos agentes como la presencia de hematoma, posicin
subglandular5, prtesis lisas, contaminacin bacteriana, tejido
necrtico y el talco proveniente de los guantes6,7. Dentro de lasteoras que han tomado importancia recientemente, est la po-
sible infeccin subclnica presente en la capsula.5 Algunas pu-
blicaciones han postulado la impregnacin antibitica de las
prtesis y el bolsillo, y el uso de antispticos cutneos antes de
la colocacin de la prtesis, como mtodo potencialmente efec-
tivo para prevenir dicha colonizacin y de este modo, la inci-
dencia de contractura mamaria capsular.8,9Sin embargo, al no
existir una relacin clara entre estos dos factores, las maniobras
de profilaxis se emplean solo ocasionalmente. El empleo oca-
sional y no obligatorio de estas maniobras profilcticas de con-
taminacin, se convertira en un factor negativo en caso decomprobarse la asociacin contaminacin-contractura, pues se
estara negando a las pacientes la posibilidad de prevenir la
contractura mamaria en quienes no se utilizan dichas manio-
bras o por el contrario si no se demuestra la relacin entre con-
taminacin y contractura, se estara realizando una accin que
lleva a costos y esfuerzos innecesarios.
Es claro que la glndula mamaria no es estril, est presente
flora endgena, principalmente proveniente de los ductos
mamarios. En pacientes sometidas a mamoplastia de aumento y
mamoplastia de reduccin, el 53% de las pacientes presentan
cultivos positivos parastaphylococo coagulasa negativo, el 9%difteroides o lactobacilos,el 5% bacilosy el 3% estreptococo
beta- hemoltico.3 El otro tercio de pacientes sometidas a
mamoplastia no presentan contaminacin bacteriana. Otros re-
portes muestran que el 20% al 60% de los bolsillos para implante
mamario son positivos para S. epidermidis,10por lo cual es facti-
ble que se documente contaminacin. Sin embargo es posible
que todas las pacientes tengan contaminacin y no todas desa-
rrollen contractura, o que por el contrario, solo las que tengan
contaminacin o infeccin subclnica desarrollen contractura
capsular. Hay estudios retrospectivos que respaldan esta aso-
ciacin, mostrando que desde el 35,6% hasta el 76% de los im-
plantes que se retiran por contractura capsular presentan cultivos
positivos vs. el 28% de cultivos positivos en implantes retirados
por causas diferentes a contractura capsular.5,11As, los estudios
aportan diferentes niveles de evidencia, existiendo an vaco de
conocimiento en este campo.
Objetivos
El objetivo de este estudio es evaluar la relacin entre con-
taminacin bacteriana mictica y la incidencia de
contractura capsular mamaria en pacientes llevadas a
mamoplastia de aumento con un ao de seguimiento.
Materiales y mtodos
Se realiz un estudio observacional prospectivo. El proto-
colo fue aprobado por el Comit de Investigaciones y tica de
la Facultad de Medicina de la Fundacin Universitaria de Cien-
cias de la Salud y el Hospital de San Jos en Bogot. Entre
noviembre de 2007 y abril de 2009 se realiz la incorporacin,
previa firma del consentimiento informado.
Se incluyeron pacientes llevadas a mamoplastia de au-
mento primaria, en quienes se utiliz implante mamario me-
diante la tcnica de bolsillo retropectoral. Se excluyeronpacientes con antecedente de enfermedades del colgeno,
Diabetes Mellitus y consumo de corticoesteroides al mo-
mento de ciruga, antecedente de radioterapia local y
posmastectoma. Por protocolo del servicio los implantes que
tuvieran contacto con objetos no estriles durante el proce-
dimiento quirrgico fueron desechados.
Como estudio piloto se propuso una poblacin de estu-
dio mnimo de 40 pacientes (80 senos) definida por conve-
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
23/98
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
24/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MDContaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
22
contaminacin e irrigacin. Se utilizaron los programas Stata 10
y SPAD.
A partir de la informacin del anlisis de correspondencias
se realizaron pruebas de hiptesis para evaluar la asociacin
entre contaminacin y contractura. Se utiliz test exacto de
Fischer definiendo un nivel de significancia de 0,05.
Resultados
Ingresaron 40 pacientes que cumplieron con los criterios de
elegibilidad. La edad promedio fue de 32 aos (de 8,9) con un
rango de 15 a 52 aos. El tamao promedio de prtesis utilizada
fue de 324 gr. (de 38). La prtesis ms pequea fue de 125 gr. y
la de mayor tamao de 380 gr. La tabla 1 muestra los grmenes
aislados en los cultivos gemelos segn localizacin. El aisla-
miento en piel, bolsillo y recipiente de implante se document
en 26,2%, 20% y 10% respectivamente.
Para propsito del anlisis de incidencia de contractura
mamaria se tuvieron en cuenta 60 mamas (30 pacientes que
cumplieron el seguimiento a un ao). La contaminacinbacteriana fue positiva en 23 mamas, 2 de las cuales tuvieron
aislamiento mictico asociado. La frecuencia de contractura
capsular en las mamas con contaminacin fue de 8/23 (34,7%),
en contraste, la frecuencia de contractura capsular en las
que no tenan contaminacin fue de 5/37 (13,5%), p= 0,052
(tabla 2, figura 1). Entre los casos donde se ident ific conta-
minacin la frecuencia de contractura GII, III y IV fue de
26%, 0% y 2% respectivamente, mientras que en casos libres
de contaminacin la frecuencia fue 5,4%, 8,1% y 0%. Al rea-
lizar el anlisis estadstico y evaluar la asociacin entre con-
taminacin y categoras de contractura I, II, III y IV
encontramos diferencias estadsticamente significativas p=
0,010. En toda la cohorte de seguimiento, la incidencia glo-
bal de contractura fue 21,6%.
Figura 1. Se realiz un anlisis de correspondencias mltiples, tomando como variable ilustrativa la contractura capsular mamaria y como variables activas:contaminacin e irrigacin. Las mamas que presentaron contractura se caracterizan por presentar en mayor proporcin: contaminacin bacteriana, irrigacin del bolsillocon SSN, contaminacin mixta y no irrigacin del bolsillo; mientras que las que no presentaron contractura se caracterizaron por reportar en mayor proporcin: irrigacincon SSN + gentamicina tanto del bolsillo como de la prtesis, no contaminacin e irrigacin con gentamicina del bolsillo y de la prtesis.Lo cual hace sospechar que irrigar gentamicina sola o asociada a solucin salina tanto en el implante como en el bolsillo podra asociarse a la ausencia de contracturacapsular mamaria.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
25/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MD
Contaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
23
En las mamas contaminadas la frecuencia de contractura se-
gn el sitio de aislamiento de grmenes fue de 5/14 (35,7%) para
piel, bolsillo 26,5% 4/14 (26,5%) y recipiente de implante (2/5) 40%.
Entre las mamas que fueron irrigadas con gentamicina en el
bolsillo 6/34 (17%) presentaron contractura, mientras que la
frecuencia de contractura fue 7/26 (27%) en las que no fueron
irrigadas. Las prtesis que fueron irrigadas con gentamicina 8/
40 (20%) presentaron contractura, siendo la frecuencia de
contractura 5/20 (25%) en las que no fueron irrigadas.
No se identi fic hematoma ni infeccin clnica en el
seguimiento.
De las 20 mamas que se cultivaron y se perdieron en el
seguimiento, nueve tenan cultivo positivo, una tena contami-
nacin exclusiva por cndida tropicales aislada del recipiente
del implante.
Se present 100% de concordancia para contractura mamaria
por escala de Baker, entre los 2 observadores.
Discusin y conclusiones
La contractura capsular mamaria tiene una caracterizacin
etiolgica multifactoria1,2. Se ha sugerido que existen mltiples
factores contribuyentes, como la posicin subglandular, radio-
terapia, tipo de implante, hematoma pos operatorio, abordaje
quirrgico y talco proveniente de los guantes entre otros, sin
embargo estas explicaciones no son del todo satisfactorias
puesto que en la prctica diaria se observa que este fenmeno
de contractura capsular se puede presentar a pesar de una tc-
nica atraumtica y cuidadosa hemostasia.2Dentro de las teo-
ras que han tomado importancia recientemente, est la teoramicrobiolgica que propone que un agente presente en el espa-
cio periprotsico puede ser responsable de infeccin subclnica
e inflamacin crnica que podra contribuir a la aparicin de
contractura capsular mamaria13
Estudios han reportado aislamiento de grmenes en cpsu-
la periprotsica o implantes en pacientes que presentaron
contractura capsular y fueron intervenidas quirrgicamente. En
lo revisado, no existen reportes de seguimiento a pacientes
expuestas a contaminacin durante la mamoplastia de aumen-
to. En nuestro estudio, hicimos cultivos en todas las pacientesen el momento de la ciruga y las seguimos en el tiempo. Hasta
donde tenemos informacin, sera la primera cohorte prospectiva
donde se evala la exposicin a contaminacin bacteriana como
agente causal de contractura capsular mamaria.
Encontramos que la frecuencia de aparicin de contractura
capsular en las mamas que presentaron contaminacin
bacteriana fue del 34% mientras que en las mamas no contami-
nadas fue del 13%, datos similares a los reportados en la
Tabla 1. Caractersticas basales *(80, pacientes, 80 implantes).
Edad, (aos), promedio (DE) 32,5 (8,9)mnima - mxima 15 52
Tamao implante, gr, promedio (DE) 324 (38,0)mnima mxima 125 380
Aislamiento Piel,n (%) 21 (26,2)
Bacillus sp 3
Enterobacter aerogenes 2
Peptostreptococcus 1
Propionibacterium sp 5
Sthaphylococcus aureus 2
Sthaphylococcus epidermidis 5
Sthaphylococcus sylosus 5
Streptococcus pyogenes 2
Bolsillo, n (%) 16 (20,0)Acinetobacter b auman ii 2
Bacillus sp 4
Enterobacter aerogenes 3
Propionibacterium sp 3
Sthaphylococcus sylosus 1
Sthaphylococcus epidermidis 3
Streptococcus sp 2
Candida 1
Candida tropicalis 1
Implante,n (%) 8 (10.0)Enterobacter aerogenes 1
Sthaphylococcus epidermidis 4
Sthaphylococcus sylosus 2
Candida tropicalis 1
Streptococcus sp 2
* Se describe informacin edad promedio para 40 pacientes
Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de piel (cualquiera de los dosque resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para piel).
Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de bolsil lo (cualquiera de los dosque resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para bolsillo).
Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de recipiente de implante(cualquiera de los dos que resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para recipientede implante).
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
26/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MDContaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
24
Tabla 2. Resultados de cultivos en mamas
Contractura si Contractura nototaln= 13 n= 47
Tipo de contaminacin segn localizacin
Piel* 5 (38,4) 9 (19,1) 14
Contaminacin bacteriana 5 (38,4) 9 (19,1) 14
Bacillus sp 0 1 1
Enterobacter aerogenes 0 1 1
Peptostreptococcus 0 1 1
Propionibacterium sp 1 4 5
Sthaphylococcus aureus 1 1 2
Sthaphylococcus epidermidis 1 2 3
Sthaphylococcus sylosus 2 1 3
Streptococcus pyogenes 0 2 2
Contaminacin mixta 0 0 0
Bolsillo 4 (30,7) 10 (21,2) 14
Contaminacin bacteriana 3 9 12
Acinetobacter baumanii 0 2 2
Bacillus sp 1 1 2
Enterobacter aerogenes 0 3 3
Propionibacterium sp 0 3 3
Sthaphylococcus epidermidis 1 1 2
Streptococcus sp 2 0 2
Contaminacin mixta 1 1 2
Germen aislado
Candida 1 1 2
Bacillus sp 1 1 2
Recipiente del implante 2 (15,3) 3 (6,3) 5
Contaminacin bacteriana 2 3 5
Enterobacter aerogenes 0 1 1
Sthaphylococcus epidermidis 1 1 2
Sthaphylococcus sylosus 1 1 2
Contaminacin mixta 0 0 0
Irrigacin de bolsillo 13 47 60
no irrigacin 2 (15,3) 8 (17,0) 10ssn 5 (38,4) 11 (23,4) 16
ssn + gentamicina 6 (46,1) 26 (55,3) 32
gentamicina 0 (0,0) 2 (4,3) 2
Irrigacin de protesis 13 47 60
no irrigacin 5 (38,4) 15 (31,91) 20
ssn 0 (0,0) 0 (0,0) 0
ssn + gentamicina 4 (30,7) 18 (38,3) 22
gentamicina 4 (30,7) 14 (29,8) 18
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
27/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MD
Contaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
25
literatura que indican colonizacin (del bolsillo y/o prtesis
lisas o texturizadas) del 35,6% al 76% en las pacientes con
contractura capsular diagnosticada intervenidasquirrgicamente.5,11Si bien nuestra muestra fue limitada y el
resultado no es estadsticamente significativo, los resultados
orientan a la necesidad de tener estudios con mayor tamao
de muestra que permitan encontrar diferencias.
La incidencia de contractura capsular vara en rangos muy
amplios que oscilan segn el tipo de prtesis y posicin entre
3,3% en prtesis cubiertas de poliuretano, del 4,1% al 17,7% en
prtesis de silicona en posicin subpectoral, hasta el 74% en
prtesis lisas con posicin subglandular,1,4.Recientemente, un
metaanlisis report que el uso de implantes texturizados redu-
ce en cinco veces el riesgo de presentar contractura capsular
mamaria, seguida a tres aos12.Es importante resaltar que en
nuestro estudio tratamos de controlar este tipo de variables de
confusin, con criterios de elegibilidad como marca y estilo
nico de prtesis (redondas, de gel texturizado), igual abordaje
(periareolar) y bolsillo (submuscular), adems de utilizar en to-
dos los casos, guantes libre de talco. Si bien, reportes indican
que a mayor tiempo de colocacin de un implante, mayor es el
riesgo acumulado de desarrollar contractura, aproximadamente
el 92% de las contracturas ocurren dentro de los primeros doce
meses de la ciruga14. Nosotros encontramos, que la frecuencia
de contractura capsular mamaria a un ao fue de 13/60 (21,6%),en prtesis texturizadas de silicona, en posicin subpectorales,
si bien es un porcentaje mayor al reportado en la literatura, esto
podra explicarse de una parte, porque muchos de los estudios
reportados solo analizan las contracturas de alto grado (III y
IV), mientras que nosotros consideramos importante incluir las
grado II as no se vea visible el efecto. De otra parte tambin
fuimos muy estrictos en la valoracin de la paciente, por lo cual
es posible tambin identificar ms contractura de la que hubi-
ramos probablemente descrito por fuero del contexto
investigativo. Cuando se ajustan los datos para identificar
contractura nicamente grado III y IV, se reduce notablementela incidencia de 21,6% a 8,3%.
.
Respecto a los microorganismos, el germen ms frecuente-
mente aislado fue S. epidermidis, dato concordante a lo repor-
tado en la literatura, donde la presencia de estafilococos en
implantes y cpsulas removidas ha sido significativa, en pa-
cientes con contractura capsular.1Con base en estos hallazgos,
existen estudios como el de Burkhardt y col.,15que plantean
que el uso local de Betadine asociado o no a antibitico, reduce
Figura 2. Especie de Candida, aislada en una de las muestras.
la incidencia de contractura capsular mamaria. En nuestro estu-
dio las mamas irrigadas con antibitico (gentamicina) presenta-
ron menor incidencia de contractura que las que no fueronirrigadas.
De los hongos, es importante resaltar que aunque son gr-
menes conocidos desde hace muchos aos, como contaminan-
tes de implantes aloplsticos, esta es una entidad rara en
mamoplastias de aumento. Hasta el ao 2002, solo se tiene re-
porte de cinco implantes contaminados por hongos y un
expansor mamario. (C. albicans, Aspegillus Nger, Curvalaria,
penicillium, paecilomyces variotii)Todos ellos con un factor
comn que es el lquido color caf peri protsico.16. En nuestro
estudio aislamos especies deCandida(figura 2) en dos de los
bolsillos mamarios, sin que se hubiera identificado relacin con
la aparicin de contractura .Por otro lado, llama la atencin el
aislamiento de candida en uno de los implantes mamarios; no
supimos la asociacin de esto a contractura ya que fue una de
la pacientes que perdimos en seguimiento.
Si bien la toma de cultivos se realiz de una manera riguro-
sa, no se puede descartar del todo que hubiese podido existir
alguna contaminacin de la muestra o del hisopo que explicase
el aislamiento de este tipo de grmenes en muestras tomadas de
un recipiente para implantes que se supone estril.
Aunque reportes indican que las infecciones clnicas se pre-
sentan en el 2,5% de las mamoplastias de aumento, de las cuales
1,7% de las infecciones son tempranas (6 das a 6 semanas) y
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
28/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MDContaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
26
0,8% de las infecciones son tardas.1En el estudio no se present
ningn caso de infeccin clnica al ao de seguimiento. Se consi-
dera importante la evaluacin de contractura mamaria capsulartemprana y tarda, pues si se piensa en contaminacin como agen-
te asociado, las dos terceras partes de las infecciones en
mamoplastia de aumento se presentan en el pos operatorio tem-
prano y la otra tercera parte en aos o incluso dcadas.
En cuanto al hematoma, en contraste con reportado en la
literatura donde se presenta en el 2% de las mamoplastias de
aumento, correspondiendo al 11% de las causas reintervencin
qurrgica17 y siendo una de las importantes causas de la
contractura capsulra, nosotros no presentamos ninguna pa-
ciente que presentara hematoma POP.
Conclusiones
Es probable que existan diferencias en la frecuencia de
contractura mamaria en presencia de contaminacin. Si bien
el resultado no es estadsticamente significativo, clnicamente
es importante esta diferencia. Los resultados orientan a la
necesidad de tener estudios con mayor tamao de muestraque permitan encontrar diferencias. La informacin podra
sugerir la necesidad de implementar como rutina el uso de
antibiticos para irrigacin tanto del implante como del bol-
sillo mamario.
Tipo de paciente: Seguimiento ambulatorio.
Agradecimientos
Agradecimiento a la Fundacin Universitaria de Ciencias
de la Salud por el apoyo financiero, a los dems residentes y
especialistas del servicio de Ciruga Plstica del Hospital de
San Jos y a las auxiliares de enfermera de salas de ciruga y
Ciruga Plstica, por la ayuda en recoleccin de datos, muestras
y seguimiento de pacientes.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
29/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MD
Contaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
27
Datos de con tacto del autor
Alej andr a Garca, MD
Correo electrnico: [email protected].
Referencias
1. Pittet B, Montandon D, Pittet D. Infection in breast implants. Lancet Infect Dis 2005;5:94-106.
2. Embrey M, Adams EE, Cunningham B, Peters W, Young VL, Carlo GL. A review of the literature on the etiology of capsular contracture and apilo t study to determine the outcome of capsular contractur e intervent ions. Aesthetic Plast Surg 1999;23:197-206 .
3. Coleman DJ, Foo IT, Sharpe DT. Textured or smooth implants for breast augmentation? A prospective controlled trial. Br J Plast Surg1991;44:444-448.
4. Bostwick J. Tratado de mamoplastia. 2001.
5. Schreml S, Heine N, Eisenmann-Klein M, Prantl L. Bacterial colonization is of major relevance for high-grade capsular contracture afteraugmentation mammaplasty. Ann Plast Surg 2007;59:126-130.
6. Clough KB, ODonoghue JM, Fitoussi AD, Nos C, Falcou MC. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction:I. Implant reconstruction. Plast Reconstr Surg 2001;107:1702-1709.
7. Chandler PJ, Jr. Talc and capsular contracture. Ann Plast Surg 2004;52:288-292.
8. Rockwell WB, Regenass H, Fryer R. Treatment of capsule surrounding breast implants. Plast Reconstr Surg 2005;115:1416-1417.
9. Spear SL, Bulan EJ, Venturi ML. Breast augmentation. Plast Reconstr Surg 2004;114:73E-81E.
10 . Shah Z, Lehman JA, Jr., Tan J. Does infection play a role in breast capsular contracture? Plast Reconstr Surg 1981;68:34-42.
11 . Dobke MK, Svahn JK, Vastine VL, Landon BN, Stein PC, Parsons CL. Characterization of microbial presence at the surface of silicone mammaryimplants. Ann Plast Surg 1995;34:563-569.
12 . Berry MG, Cucchiara V, Davies DM. Breast augmentation: Part II - adverse capsular contracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:2098-2107.
13 . Pajkos A, Deva AK, Vickery K, Cope C, Chang L, Cossart YE. Detection of subclinical infection in significant breast implant capsules. PlastReconstr Surg 2003;111:1605-1611.
14 . Araco A, Caruso R, Araco F, Overton J, Gravante G. Capsular contractures: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2009; 124:1808-1819.
15 . Burkhardt BR, Dempsey PD, Schnur PL, Tofield JJ. Capsular contracture: a prospective study of the effect of local antibacterial agents. PlastReconstr Surg 1986;77:919-932.
16 . Saray A, Kaygusuz S, Kisa U, Kilic D. Candida colonisation within a silicone tissue expander. Br J Plast Surg 2002;55:257-259.
17 . Henriksen TF, Fryzek JP, Holmich LR et al. Surgical intervention and capsular contracture after breast augmentation: a prospective study of riskfactors. Ann Plast Surg 2005;54:343-351.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
30/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reu mt ica
28
Alogenosis iatrognica,
hallazgos de una enfermedad reumtica
(Premio Arcadio Forero al mejor trabajo en el Concurso Nacional de Residentes del XXXIV Congreso Nacional SCCP,
Santa Marta, 2013)
NORA STANFORD*, MD; GIOVANNI MONTEALEGRE, MD**
Palabras clave: Sndrome autoinmuno inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA), enfermedad reumtica, enfermedad humana por adyuvantes,enfermedad inmunolgica inespecfica, alogenosis iatrognica, enfermedad por modelantes.
Key words: Allogenosis, iatrogenic, rheumatic disease.
Resumen
La alogenosis iatr ogni ca es un a enfermedad recien temente conoci da produci da por el uso in discr im in ado de sustanci as alogni cas o exgenas,
denom in adas como rell enos con f ines estti cos o cosmti cos ante su baja regu lacin legal .
El desconocimi ento de l a f isiopatol oga de la al ogenosis iatr ogni ca y l a f alta de in formacin de l os pacientes que la padecen y del personal mdico
que la maneja, ll eva a compli caciones que empeoran o agudizan un cuadr o de caractersticas inmunolgicas silentes. El espectro de la enfermedad
en su pr esentacin clni ca l ocal como sistmica, es consecuencia dir ecta de la activacin del sistema i nmune ant e la in fi ltr acin de sustancias
extraas con alto grado de antigeni cidad y bajo grado de biocompati bil idad. L a evaluacin de la enf ermedad se puede hacer de forma cual it ati va
por eval uaci n clni ca de sntomas inespecf icos de un a enfermedad reumti ca, evaluacin h istopa tol gica o imagenolgica, o in clu so de una
for ma cuantit ativa por medicin dir ecta de reactantes de fase aguda, anti cuerpos o autoanti cuerpos que enf ocan el di agnostico hacia una
enfermedad de causa y efecto inmunol gico.
Abstract
The all ogenosis iatrogenic il lness is known recently produced by the indi scrimi nate use of allogeneic or exogenous substances, known as fil lers for
aesthetic or cosmetic to their l ow legal regul ation.The ignor ance of the pathophysiol ogy of iatrogenic all ogenosis and lack of i nformation f or patients who suff er and medical personnel that manages,
leads to compli cations that wor sen or exacerbate a pictu re of silent immunologi cal characteristi cs. The spectrum of di sease presentati on, both local
and systemic, is a dir ect consequence of t he activation of the immune system against the inf il trati on of for eign substances with a hi gh degree of
anti genici ty and low degree of biocompati bil it y. The disease assessment can be done quali tati vely by cli ni cal assessment of rh eumati c disease
specifi c symptoms, histopathologi c evaluati on or radi ographi cal, or even in a quanti tative manner.
* Residente III, Servicio de Ciruga Plstica. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospitalde San Jos. Bogot, Colombia.
** Docente. Servicio de Ciruga Plstica. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital deSan Jos. Bogot, Colombia.
Objetivos
Realizar un anlisis observacional y descriptivo de hallaz-
gos clnicos, histolgicos e inmunolgicos, adems de un an-lisis cuantitativo a travs del tiempo de pacientes con
antecedente de exposicin a sustancias alognicas o exgenas
con fines cosmticos y/o estticos.
Proponer un mtodo de clasificacin y estatificacin de
pacientes segn la clnica y el tratamiento correspondiente.
Se tomaran pacientes en un periodo de tiempo a determinar,
que cumplan con los criterios de inclusin dados por:
1. Antecedente de exposicin a sustancias modelantes.
2. Sntomas especficos o inespecficos de enfermedadreumtica.
3. Cambios en el perfil hematolgico, inmunolgico o en-
docrino que sugieran enfermedad reumtica.
INVESTIGACIN
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
31/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reumt ica
29
4. Confirmacin histolgica de reaccin a cuerpo extrao
en el sitio de infiltracin.
Se excluirn pacientes con enfermedad neoplsica, diag-
nstico previo de enfermedad reumtica especfica o que no
estn de acuerdo con alguno de los puntos del consentimiento
informado para este estudio.
La alogenosis iatrognica enmascara todo un espectro de
enfermedad sistmica. En muchos de los casos es subestimada
y manejada de forma errnea, por lo cual se requieren estudios
ms extensos y enfocados en el estado inmunolgico de estos
pacientes.
Introduccin
El uso indiscriminado de sustancias de relleno para el contor-
no y aumento de las dimensiones corporales y faciales en nues-
tro medio crece de forma exponencial. Se practica por manos
expertas y no expertas en pacientes con alto grado de
desinformacin sobre la sustancia infiltrada, su estado y las po-
sibles complicaciones. El tiempo de presentacin de las compli-
caciones resulta ser una gran limitante para predecir los resultados
deformantes, y en algunos casos con consecuencias mortales,
por el amplio rango de tiempo de presentacin de los sntomas
que vara desde el momento inmediato de la infiltracin hasta 20
y 30 aos posteriores a la infiltracin de la sustancia.
La enfermedad por sustancias alognicas o tambin llama-
da enfermedad por modelantes, enfermedad por biopolmeros o
alogenosis iatrognica, este ltimo trmino adoptado por nues-
tro servicio para denominar esta condicin, tiene objetivos in-
ciales estticos.7Es una enfermedad de aparicin nueva cuya
incidencia se encuentra en aumento en pases en va de desa-
rrollo. En nuestro pas, an no es una enfermedad de salud
pblica, pero el aumento exponencial de casos obliga a consi-
derar nuevas pautas en la prevencin, diagnstico y esquemas
de tratamiento; adems del conocimiento amplio de una enfer-medad de caractersticas sistmicas ms all de una reaccin
netamente local en el sitio infiltrado.
La alogenosis iatrognica dej de ser una enfermedad solo
del campo esttico ya que son mltiples las sustancias de relle-
no para moldeamiento facial y corporal que se han conocido a
travs de la historia, clasificndose de forma general en sustan-
cias de rellenos absorbibles y no absorbibles, las ltimas con
mayor incidencia en efectos adversos y complicaciones.2
Es as, como ya se han reportado casos de enfermedades
reumticas de novo o en pacientes con predisposicin que des-
encadenan crisis agudas por una reaccin inflamatoria einmunolgica aguda o crnica, lo cual lleva a la produccin de
superantgenos y autoanticuerpos, resultando en una enferme-
dad reumtica especfica o inespecfica. Los marcadores altera-
dos corresponden a reactantes de fase aguda inflamatoria
elevados y fluctuantes, anticuerpos antinucleares (ANAS),
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAS), anticar-
diolipinas, anticuerpos antitiroglobulina, antifosfolpidos, en-
tre otros. Adicionalmente factor reumatoideo (FR) e incluso
cuadros de enfermedad tiroidea subclinica con cambios muy
sutiles de la funcin tiroidea.
Materiales y mtodos
Se realiza un estudio prospectivo de pacientes desde el
momento de la consulta inicial en el Servicio de Ciruga Plstica
del Hospital San Jos desde enero del 2011 hasta la fecha ac-
tual, an en perodo de recoleccin de datos y muestreo.
Se reportan algunos casos de la base de datos.
Caso 6
Paciente de 60 aos con antecedente de infiltracin de para-
fina en regin gltea, prpados, surcos nasogenianos y labios.
Present sntomas de reaccin a cuerpo extrao a los 10 aos
posteriores a la infiltracin con primera manifestacin en regin
gltea y fenmeno de migracin del material a extremidades
inferiores con predominio en piernas en su tercio inferior. Se
realiza ciruga para extraccin de material y lavados quirrgicos
con reas cruentas residuales de gran extensin con ms del
50% de compromiso de la superficie corporal total. Se realiza
cubrimiento de ambas piernas con injertos de piel parcial sin
xito y se decide realizar cubrimiento con un colgajo libre
musculocutneo de dorsal ancho con xito y el otro fallido para
la pierna contralateral. Posteriormente es manejada con terapia
de presin negativa y finalmente cubrimiento con injertos depiel parcial en el rea restante. Actualmente la paciente presen-
ta crisis de inflamacin con rubor, calor, induracin y signos
sugestivos de celulitis en muslos y aparicin de granulomas en
todas las reas infiltradas de forma recurrente. Las secuelas en
parpados se han manejado con corticoide intralesional con
mejora local de los sntomas. Para los sntomas sistmicos se
ha logrado una disminucin en la frecuencia de presentacin
de las crisis inflamatorias y se maneja actualmente con colchicina
en dosis de 2 mg/da con disminucin de los sntomas durante
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
32/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reu mt ica
30
Figura 1A, B y C.Infiltracin de parafina y vaselina en regin gltea con migracin a miembros inferiores reconstruidos con colgajo libre de dorsal ancho (piernaderecha) e injertos de piel. D. Infiltracin en parpados inferiores con retraccin cicatricial y esclerosis de piel en ambos parpados inferiores.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
33/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reumt ica
31
ms de 8 meses. Al estudio histopatolgico se confirm reac-
cin granulomatosa a cuerpo extrao en el sitio de infiltracin.
(ver figura 1A, B y C).
Caso 9
Paciente de 39 aos de edad con antecedente de infiltra-
cin de sustancia no conocida en regin mamaria de forma
bilateral con fines de aumento, en manos de personal no
autorizado (esteticista) hace 2 aos. Al ingreso con snto-
mas de induracin local, cambios de pigmentacin, adelga-
zamiento de la piel con solucin de continuidad, eritema,
rubor y drenaje espontaneo del material alognico. Poste-
riormente presenta ulceraciones extensas con necrosis de
segmentos en ambas mamas, sobreinfeccin y mltiples hos-
pital izaciones para manejo antibitico. La paciente presen-
taba gran deformidad y distorsin de la anatoma mamaria
(figura 2A). Los hallazgos en la resonancia magntica (RM)mamaria arrojaron gran infiltracin en tejido glandular y teji-
do graso en un plano subfascial. (figura 2B). Fue llevada a
reseccin quirrgica conservadora o mastectoma con pre-
servacin de piel en ambas mamas y se realiz la reconstruc-
cin inmediata con prtesis mamarias en un plano subcutneo
pese al adelgazamiento y esc leros is de la piel. Al mes
posoperatorio, la paciente presenta extrusin de las prtesis
con solucin de continuidad de la piel en mltiples focos sin
signos de infeccin, requiri retiro de ambas prtesis y re-
construccin mamaria con colgajo de dorsal ancho ms pr-
tesis (figuras 2 C y D).
Figura 2. A.Fotografa preoperatoria que evidencia el grado de deformidad mamaria por infiltracin de material alognico. B. RM preoperatoria que evidenciainfiltracin de material hasta plano subfascial. C y D. Piel adelgazada, esclertica con solucin de continuidad y extrusin de prtesis mamarias en el posoperatorio.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
34/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reu mt ica
32
Caso 18
Paciente de 36 aos con antecedente de infiltracin de
biopolmero referido por la paciente en regin gltea hace
cinco aos con presentacin del primer sntoma consistente
en cambios de coloracin de tipo violceo, tres aos despus
del momento de la infiltracin (figuras 3A, B, C). La paciente
Figuras 3 A, B y C. Cambios en la piel de la regin gltea de induracin, deformidad en el contorno y coloracin violcea. D. Infiltracin de material alognico a planosubfascial.
-
7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013
35/98
RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013
NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reumt ica
33
consult por un cuadro sistmico de poliartralgias migratorias,
malestar general, signos gripales dados por rinorrea y disfagia
presentados de forma recurrente y manejados con antiinflama-torios sin xito. Posteriormente present dos episodios que
requirieron hospitalizacin por cuadro clnico que se interpret
como una celulitis. Los estudios de RM gltea muestran infil-
tracin en varios niveles que compromete el plano subfascial
(figura