CITODIAGNOSTICO DEL CANCER DE CUELLO

UTERINO

Lic. TML : Llehuac Espinoza Cristian

El cáncer es un problema de salud pública a escala El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial. mundial. 10 millones de casos nuevos son detectados cada 10 millones de casos nuevos son detectados cada año y 6 millones mueren por la enfermedad.año y 6 millones mueren por la enfermedad. 231,000 mujeres mueren cada año por cáncer de 231,000 mujeres mueren cada año por cáncer de cuello uterino en el mundocuello uterino en el mundo El CCU es la forma más frecuente en los países en El CCU es la forma más frecuente en los países en desarrollo: de los 460,000 casos nuevos de CCU que desarrollo: de los 460,000 casos nuevos de CCU que ocurrieron en el año 2000, 370,000 (80%) se ocurrieron en el año 2000, 370,000 (80%) se presentaron en estos paísespresentaron en estos países En el Perú el cáncer es la tercera causa de muerte, En el Perú el cáncer es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y de las después de las enfermedades cardiovasculares y de las infecciosas.infecciosas.

““El carcinoma de cuello uterino es la segunda causa más común de cáncer en mujeres luego del carcinoma de

mama”.”.

Mapa de distribución de los volúmenes" Incidencia de cáncer Mapa de distribución de los volúmenes" Incidencia de cáncer en 5 Continentes", donde las zonas en rojo corresponden a las en 5 Continentes", donde las zonas en rojo corresponden a las regiones de mayor incidencia de la patologíaregiones de mayor incidencia de la patología ..

INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCERINTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER

1. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es el

principal factor de riesgo para la aparición del cáncer del cuello

uterino.

2. Relaciones sexuales tempranas.

3. Primer embarazo temprano.

4. Múltiples parejas sexuales

5. Número excesivo de partos.

6. Fumar

7. Uso de anticonceptivos orales

8. Condición socio económica baja

Generalmente no se presentan signos perceptibles de cáncer del cuello uterino temprano pero puede detectarse al comienzo con exámenes anuales

¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer ?

a) Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso con mal olor).b) Hemorragia vaginal.c) Hemorragia post-coito.d) Metrorragias (hemorragias uterinas profusas). f) Dolor pélvico. q) Síntoma de obstrucción urinaria.

CANCER DEL CUELLO UTERINO - SIGNOSCANCER DEL CUELLO UTERINO - SIGNOS

CARCINOMA CERVICOUTERINO INVASOR INSIPIENTE

CITOLOGIA: APLICACIONES

Detección de células neoplásicas. Detección de procesos Inflamatorios. De agentes infecciosos: virus parásitos,

hongos, bacterias y otros. Evaluación hormonal. Cuantificación del DNA: Citometría de Flujo.

La prueba PAP, cuyo nombre deriva de su inventor La prueba PAP, cuyo nombre deriva de su inventor Dr. George Papanicolau, es uno de los métodos más Dr. George Papanicolau, es uno de los métodos más eficaces para determinar si hay células anormales en el eficaces para determinar si hay células anormales en el cuello uterino. Es una prueba sencilla, rápida y barata que cuello uterino. Es una prueba sencilla, rápida y barata que permite detectar si hay cáncer. Mediante esta prueba es permite detectar si hay cáncer. Mediante esta prueba es posible ver con microscopio si hay células anormales antes posible ver con microscopio si hay células anormales antes que la mujer tenga algún síntoma.que la mujer tenga algún síntoma.

¿CUANDO INDICAR UN PAP?

The United States Preventive Services Task Force recomiendan un Pap cada tres años para las mujeres sexualmente activas con cuello intacto.

La American Cancer Society (ACS) sugiere una citología anual en la mujer sexualmente activa hasta obtener tres citologías negativas. El intervalo entre las tomas queda a criterio del medico.

The American College of Physicians recomienda una citología cada 3 años entre los 20 y los 65 años.

The College of American Pathologists sugiere un examen anual en aquellas mujeres sexualmente activas, o mayores de 18 años de edad.

LA PREPRACION DE LA PACIENTE

Estar fuera del período menstrual, lo ideal es la mitad de ciclo (10-18 días a partir del primer día menstrual).

No realizar duchas vaginales 48 hs. previo a la realización de la toma.

NO usar tampones, geles anticonceptivos, cremas vaginales u óvulos por 48 hs.

No mantener relaciones sexuales por 48 horas previas al examen.

Para optimizar las condiciones de la toma la paciente debePara optimizar las condiciones de la toma la paciente debe::

SOLICITUD DE EXAMEN CITOLÓGICO SOLICITUD DE EXAMEN CITOLÓGICO CÉRVICO VAGINALCÉRVICO VAGINAL

DATOS DE LA PACIENTEApellidos y Nombres DomicilioDistrito - Teléfono Fecha de nacimientoD.N.I.

HISTORIA GINECOLÓGICA FUR Nro de acompañantes sexualesGestante (si) (no) Anticonceptivos (si) (no)Aborto VivosÚltimo PAP 1ra Relación SexualSangrado post coito DolorFlujo PapilomaResultado del último PAP

EXAMEN GINECOLÓGICONormalCongestiónErosiónUlceración

EDAD FERTILEDAD FERTIL

MENOPAUSIAMENOPAUSIA

ANATOMÍA DEL CUELLO UTERINOANATOMÍA DEL CUELLO UTERINO

COLOCACION DEL ESPECULO:COLOCACION DEL ESPECULO:

Antes de realizar un Pap, se debe colocar un espéculo para visualizar Antes de realizar un Pap, se debe colocar un espéculo para visualizar el cuello uterino en su totalidad y obtener el material directamente de el cuello uterino en su totalidad y obtener el material directamente de la zona de transformación y del orificio externo. No se recomienda el la zona de transformación y del orificio externo. No se recomienda el uso de ningún gel lubricante, eventualmente se puede usar agua para uso de ningún gel lubricante, eventualmente se puede usar agua para facilitar la inserción del espéculofacilitar la inserción del espéculo

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRA

EXPOSICION DEL ORIFICIO EXTERNO Y TOMA: Una vez EXPOSICION DEL ORIFICIO EXTERNO Y TOMA: Una vez expuesto el cuello uterino con una espátula se obtiene el material expuesto el cuello uterino con una espátula se obtiene el material de la zona descriptade la zona descripta..

TOMA DE MUESTRATOMA DE MUESTRA

IDENTIFICACIONIDENTIFICACION FIJACIONFIJACION

Si después de 3 años consecutivos los resultados son normales, la Si después de 3 años consecutivos los resultados son normales, la prueba se puede hacer con menos frecuencia, según lo indique el prueba se puede hacer con menos frecuencia, según lo indique el

médico.médico.

TOMA DE MUESTRA

TOMA DE MUESTRA

Inmediatamente tomada la muestra (húmeda) se aplica Inmediatamente tomada la muestra (húmeda) se aplica teniendo el frasco de spray a una distancia aproximada teniendo el frasco de spray a una distancia aproximada de 15 – 20 cm. La solución está seca a los 10 minutos.de 15 – 20 cm. La solución está seca a los 10 minutos.

COLORACION PAPANICOLAOUCOLORACION PAPANICOLAOU

HIDRATACION OH: 100% OH: 90% OH: 70%

TINCION NUCLEAR (HEMATOXILINA)

VIRAJE

DECOLORACIÓN - AZULAMIENTO

TINCION CITOPLASMATICA

(ORANGE G6EA 50)

DESHIDRATACION OH: 80% OH: 90% OH: 100%

ACLARAMIENTOXILOL

MONTAJE FINAL

PREPARADO LISTO

CALIDAD DE LA MUESTRACALIDAD DE LA MUESTRA

EXCELENTEEXCELENTE DEFICIENTEDEFICIENTEREGULARREGULAR

CELULAS ENDOCERVICALES

CELULAS ENDOMETRIALES

Célula con citoplasma cianófilo, Célula con citoplasma cianófilo, poligonal y amplio, con núcleo poligonal y amplio, con núcleo pequeño, central y vesicular. Célula pequeño, central y vesicular. Célula intermedia alta. (100X). intermedia alta. (100X).

Célula con citoplasma eosinófilo Célula con citoplasma eosinófilo amplio, de forma poligonal muy amplio, de forma poligonal muy delgado y claro. Núcleo picnótico delgado y claro. Núcleo picnótico central. Célula superficial. central. Célula superficial. (100X).(100X).

Células de tamaño variable, forma Células de tamaño variable, forma ovalada, citoplasma cianófilo y ovalada, citoplasma cianófilo y núcleos centrales. Se observan núcleos centrales. Se observan otras de parecido tamaño otras de parecido tamaño poligonales y de citoplasmas poligonales y de citoplasmas menos densos que son de capa menos densos que son de capa intermedia baja. (40X). intermedia baja. (40X).

Frotis con predominio de células Frotis con predominio de células escamosas superficiales con un índice escamosas superficiales con un índice de picnosis elevado pertenecientes a de picnosis elevado pertenecientes a una fase preovulatoria del ciclo. (40X). una fase preovulatoria del ciclo. (40X).

Frotis con predominio de células superficiales eosinófilas y Frotis con predominio de células superficiales eosinófilas y núcleos picnóticos, propias de la primera mitad del ciclo.(20X). núcleos picnóticos, propias de la primera mitad del ciclo.(20X).

Células endocervicales dispuestas en empalizada, con Células endocervicales dispuestas en empalizada, con núcleos activos en el polo basal, y citoplasmas ocupados núcleos activos en el polo basal, y citoplasmas ocupados por moco. (100X). por moco. (100X).

Células endocervicales secretoras dispuestas en panal. Células endocervicales secretoras dispuestas en panal. (100X). (100X).

Surge de los talleres realizados en el National Cancer Institute, en la ciudad Bethesda, Estado de Maryland de los Estados Unidos.

La clasificación se introdujo en 1988, se modificó en 1992 y finalmente en el 2001

Las características del Sistema Bethesda consiste en:Eliminación de la clasificación numérica de Papanicolaou.

Valoración de la adecuación del preparado citológico. Uso de la terminología diagnóstica precisa para facilitar

la comunicación entre el citólogo y el clínico.   

CONTINÚA…

SISTEMA BETHESDA

Introducción del termino Lesión escamosaintraepitelial (LEI) en lugar del NIC (CIN)

Clasificación de las anomalías citológicas en tres categorías:a) Células escamosa atípicas de significado indeterminado. (ASCUS)-ASCUS-H LEI

   b) Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEL)c) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEH)

SISTEMA BETHESDA

PAPANICOLAOUPAPANICOLAOU

19451945

REAGANREAGAN

19531953

RICHARDRICHARD

19671967

BETHESDABETHESDA

1988-19921988-1992

CLASE I

CLASE II

CLASE III

DISP. LEVE

DISP. MODERADA

DISP. SEVERA

NIC I

NIC II

NIC III

LEI BAJO GRADO

LEI ALTO GRADO

CLASE IV CARCINOMA

IN SITU

NIC III LEI ALTO GRADO

CLASE V CARCINOMAINFILTRANTE

CARCINOMAINFILTRANTE

CARCINOMAINFILTRANTE

EVOLUCION DE LA CLASIFICACION Y NOMENCLATURA EVOLUCION DE LA CLASIFICACION Y NOMENCLATURA DE LA CITOLOGIA DE CANCER CERVICALDE LA CITOLOGIA DE CANCER CERVICAL

DISPLASIA LEVE

CITOLOGIACITOLOGIA Células Superficiales e Intermedias Altas.Células Superficiales e Intermedias Altas.

Núcleo aumentado de tamaño e hipercromático.Núcleo aumentado de tamaño e hipercromático.

Cromatina finamente granular y homogénea.Cromatina finamente granular y homogénea.

10% de células discarióticas.10% de células discarióticas. Relación N/C aumentada.Relación N/C aumentada. Citoplasma Normal.Citoplasma Normal.

DISPLASIA LEVEDISPLASIA LEVE

C.SUPERFICALC.INTERMEDIA

NUCLEOAUMENTADO

N/C

CROMATINA FINA-GRANULAR

DISPLASIA MODERADA

CITOLOGIACITOLOGIA

Células Superficiales, Intermedias y Parabasales.Células Superficiales, Intermedias y Parabasales.

Núcleo aumentado de tamaño e hipercromático.Núcleo aumentado de tamaño e hipercromático.

Cromatina granularmente gruesa.Cromatina granularmente gruesa.

MultinucleaciónMultinucleación 10 – 40% son Parabasales.10 – 40% son Parabasales. Citoplasma irregular, nítidoCitoplasma irregular, nítido

MULTIMULTINUCLEACIONNUCLEACION

NUCLEONUCLEOAUMENTAUMENTADOADO

N/C N/C

DISPLASIA MODERADADISPLASIA MODERADA

HIPERCROMATISMOHIPERCROMATISMO

DISPLASIA SEVERA

CITOLOGIACITOLOGIA Células Parabasales o Intermedias pequeñas.Células Parabasales o Intermedias pequeñas.

Citoplasma pálido, cianófiloCitoplasma pálido, cianófilo

Bordes irregularmente limitadosBordes irregularmente limitados

No NucleolosNo Nucleolos Relación N/C aumentada.Relación N/C aumentada.

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD

Aumento del contenido nuclear.Aumento del contenido nuclear. Aumento del volumen nuclear.Aumento del volumen nuclear. Relación núcleo – citoplasma aumentada.Relación núcleo – citoplasma aumentada. Hipercromasia del núcleo.Hipercromasia del núcleo. Formas irregulares del núcleo.Formas irregulares del núcleo. Irregularidad en la disposición de la cromatinaIrregularidad en la disposición de la cromatina Nucleolos voluminosos.Nucleolos voluminosos. Multinucleación.Multinucleación. Anisonucleosis y polimorfismo nuclearAnisonucleosis y polimorfismo nuclear

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD

Aumento del volumen nuclearAumento del volumen nuclear

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD

Hipercromasia del núcleoHipercromasia del núcleo

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD

• Disposición grosera deDisposición grosera de

la cromatina.la cromatina.

• Pérdida de RedondezPérdida de Redondez

• CromocentrosCromocentros

• Relacion N/CRelacion N/C

• Volumen nuclearVolumen nuclear

• AnisonucleosisAnisonucleosis

•Polimorfismo nuclearPolimorfismo nuclear

CRITERIOS DE MALIGNIDADCRITERIOS DE MALIGNIDAD• Relacion N/C • Hipercromatismo• Multinucleación• Pérdida de redondez nuclear

• BinucleaciónBinucleación• Relacion N/C • Pérdida de redondez nuclear

PAPILOMA VIRUS HUMANO: PVHPAPILOMA VIRUS HUMANO: PVH

Estudios epidemiológicos, Clínicos, Patológicos.

y Moleculares han implicado fuertemente al

PVH como el mayor agente etiológico en la

carninogénesis del EPITELIO DEL TRACTO

GENITAL FEMENINO.

El CANCER ESCAMOSOEl CANCER ESCAMOSO se inicia como se inicia como unauna

lesión intraepitelial en la zona de transformaciónlesión intraepitelial en la zona de transformación

escamocolumnar.escamocolumnar.

PAPILOMA VIRUS HUMANO: PVHPAPILOMA VIRUS HUMANO: PVH

Los PVH son clasificados según la secuencia del genoma viral.

Más de 70 tipos de PVH aceptados.

Más de 25 tipos afectan el área génitoanal.

El DNA del PVH ha sido aislado entre el 80% a 90% de los Condilomas y Neoplasias del tracto genital femenino.

TIPOS DE PVH: ASOCIACIÓN CON TIPOS DE PVH: ASOCIACIÓN CON NEOPLASIASNEOPLASIAS

GRUPOGRUPO II 1, 41, 4 Verrugas plantaresVerrugas plantares 2, 26, 28, 292, 26, 28, 29 Verrugas comunesVerrugas comunes

GRUPO II Epidermodisplasias verruciformesGRUPO II Epidermodisplasias verruciformes 5, 85, 8 Lesiones maculares (Lesiones maculares (malignas)malignas)

GRUPO IIIGRUPO III 6, 11, 34, 41, 51, 556, 11, 34, 41, 51, 55 CONDILOMACONDILOMA 16, 1816, 18 CONDILOMA / NICCONDILOMA / NIC 30, 31, 33, 35, 45, 5630, 31, 33, 35, 45, 56 CONDILOMA / NICCONDILOMA / NIC

GRUPO I : GRUPO I : RIESGO BAJORIESGO BAJO 6, 116, 11

GRUPO II: GRUPO II: RIESGO ALTORIESGO ALTO 16, 18, 31, 33, 3516, 18, 31, 33, 35

PAPILOMA VIRUS HUMANO: PVHPAPILOMA VIRUS HUMANO: PVH

EL COILOCITOEL COILOCITO

El DNA viral se ha encontrado en el 50% de los coilocitos y en el 10% sin coilocitos.

El DNA del PVH ha sido encontrado el mujeres con neoplasias cervicales.

Los cambios celulares por PVH ha sido encontrado en el 50% a 70% de los frotices de rutina.

COILOCITO MARCADOR DE LESION POR PVHMARCADOR DE LESION POR PVH

CITOLOGIA DEL VPH: COILOCITOCITOLOGIA DEL VPH: COILOCITO

Núcleo aumentado de tamaño

Núcleo con hipercromasia.

Núcleo arrugado.

Núcleo desplazado hacia la membrana celular.

Número de Núcleos: Unico, Binuclear o Multinuclear.

Presencia de halo claro alrededor del núcleo, espacio coilocitótico.

Marginación de la proteína alrededor del halo perinuclear.

ASPECTO CELULAR: CONDILOMAASPECTO CELULAR: CONDILOMA

Núcleos con volumen Cromatina irregular. Bordes celulares nítidos. Numerosas células eosinófilas.

Células escamosas

eosinófilas.

Presencia de zonas claras.

Binucleación.

Núcleos ligeramemente

agrandados, hipercromáticos

y con pérdida de redondez.

CONDILOMACONDILOMA

Lesión macroscópica típica por VPH localizada en el cérvix.

Lesión macroscópica en los genitales externos: verruga por VPH.

Comentario Finales El cáncer es un grave problema de salud pública,

inexplicablemente eludido en nuestro medio. De las 10 formas más frecuentes en Lima Metropolitana, el cáncer

uterino ocupa el tercer lugar. Es penoso tener que admitir que las muertes por cáncer de cuello

uterino son “muertes por negligencia” debido a que no se ha logrado que las mujeres del Perú tengan a su alcance una prueba que no es costosa ni de alta tecnología.

Se debe emprender la tarea de educar al público general e informarlo de las facilidades disponibles.

Hacer diseminación de información a todo nivel en el personal de salud.