Citologia Cervical CECAM
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CITOLOGIA CERVICAL
5° año
Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Medicas (CECAM)
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Objetivo general
• El alumno realizará la técnica correcta para la toma de una citología exfoliativa. • El alumno reconocerá la importancia de la toma de citología exfoliativa.
Tiempo estimado de práctica: dos horas. Citología cervical En México el cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas. En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Según cifras del registro histopatológico de neoplasias, en México en el año de 1995, se registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4,392. En los países en que se tienen campañas de detección adecuados con el estudio citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, atribuible a la detección de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo para cáncer cervicouterino. FACTORES DE RIESGO
Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años) Múltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) Infección cervical por virus del papiloma humano Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual Tabaquismo Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E Nunca haberse practicado el estudio citológico
Tabla 1. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino según la NOM-‐014-‐SSA2-‐1994 La citología cervical se realizará cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infección por Virus del Papiloma Humano, displasias o cáncer; las mujeres con los problemas anteriores, serán objeto de un seguimiento en una clínica de displasias dónde se realizará una colposcopía y, cuando sean dadas de alta,
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reiniciarán la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. Para la toma satisfactoria de la citología cérvico vaginal es necesaria la observación directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal (Fig. 1), tomando una muestra suficiente del exocervix y endocérvix.
Fig. 1 Tomado de http://www.medical-‐simulator.com/base.asp?idProducto=158&idFamilia=134
Las mujeres con muestra citológica inadecuada para el diagnóstico, deberán ser localizadas en un lapso no mayor a 4 semanas, para repetir la prueba. CALIDAD DE LA MUESTRA
• Adecuada Presencia de células de la zona de transformación. Ausencia de células de la zona de transformación 50-‐75% de hemorragia, inflamación, necrosis y/o agregados.
• Inadecuada Por agregados, inflamación, hemorragia y/o necrosis en más del 75% del extendido Información clínica insuficiente Laminillas rotas o mal identificadas, otros
Toda mujer debe ser informada de su resultado citológico en menos de cuatro semanas a partir de la fecha de la toma de la muestra. El resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera tabla 2. REPORTE DE LA MUESTRA
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• Resultado citológico (descriptivo): a.-‐ Negativo a cáncer. b.-‐ Negativo con proceso inflamatorio. c.-‐ Displasia leve (NIC 1). d.-‐ Displasia moderada (NIC 2). e.-‐ Displasia grave (NIC 3). f.-‐ Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3). g.-‐ Cáncer microinvasor e invasor. h.-‐ Adenocarcinoma. i.-‐ Maligno no especificado.
• Hallazgos adicionales: a.-‐ Imagen del virus del papiloma humano. b.-‐ Imagen del virus del herpes. c.-‐ Tricomonas. d.-‐ Bacterias. e.-‐ Hongos. f.-‐ Otras alteraciones (especifique).
• Descripción de lesiones obtenidas por colposcopía: a.-‐ Sin alteraciones. b.-‐ Alteraciones inflamatorias inespecíficas. c.-‐ VPH. d.-‐ NIC. e.-‐ Neoplasia invasora. f.-‐ Otros (pólipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.).
• Informe de estudio histopatológico:
a.-‐ Tejido de cérvix normal. b.-‐ Cervicitis aguda o crónica. c.-‐ Infección viral (herpes, papiloma humano). d.-‐ Displasia leve (NIC 1). e.-‐ Displasia moderada (NIC 2). f.-‐ Displasia severa (NIC 3).
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g.-‐ Cáncer in situ (NIC 3). h.-‐ Cáncer microinvasor. i.-‐ Cáncer invasor. j.-‐ Adenocarcinoma (endocervical o endometrial). k-‐ Sarcoma y otros tumores. l.-‐ Maligno no especificado. m.-‐ Insuficiente para diagnóstico. Tabla 2. Reporte histológico de acuerdo a la NOM-‐014-‐SSA2-‐1994 Para el reporte de los resultados también podemos utilizar la clasificación de Bethesda, que es más reciente y mejor aceptada puesto que establece una mayor correlación entre los hallazgos citológicos, los datos clínicos y los correspondientes cuadros histológicos. CLASIFICACION DE BETHESDA
Bethesda
Equivalencia
Células escamosas atípicas de significancia indeterninada (Ceasi)
Atipia escamosa, Papanicolaou clase II
Lesión escamosa intraepielial de bajo grado (Lei-‐b)
Displasia leve/NIC1, atipia coilocÌtica, atipia condilomatosa, cambios por VPH
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (Lei-‐a)
Displasia moderada/NIC2, Displasia severa y carcinoma in situ/NIC3
Indicaciones para la paciente previo a la citología:
• Abstenerse de relaciones sexuales en las 48 horas previas a la toma. • Debe haber finalizado el periodo menstrual 4-‐5 días antes. • Lavarse externamente con agua y jabón, no hacer lavados internos ni con desodorantes vaginales. • No usar tratamientos tópicos en 5-‐7 días antes a la prueba (óvulos, espermicidas, cremas vaginales).
MATERIAL (Fig. 2)
Mesa de exploración Adecuada iluminación directa e indirecta
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Gasas Lentes protectores Cubrebocas Guantes limpios deshechables Espejo vaginal estéril Portaobjetos rotulado Dispositivo para la toma de muestra:
o Cepillo endocervical o Brocha cervical o Espátula de Ayre.
Solución salina Fijador (spray o alcohol) Formato de citología exfoliativa
Fig. 2 TECNICA
1. Presentarse ante el paciente. 2. Explicar al paciente el procedimiento al cual será sometido; sus beneficios y complicaciones; posteriormente pedir su consentimiento informado por escrito. 3. Solicitará a la paciente que vacíe su vejiga, se descubra de la cintura hacia abajo, se coloque una bata con la abertura hacia atrás y se coloque sobre la mesa de exploración en posición de litotomía. 4. El procedimiento se realizará siempre con la presencia de un testigo, el cual de preferencia debe ser miembro del personal de salud, no familiares. 5. Realizará una exploración vaginal bimanual, previa a la toma de la citología exfoliativa, para precisar la forma, tamaño y posición del útero, así como para descartar alguna patología pélvica, que imposibilite o contraindique la colocación de un especulo vaginal. 6. Con la ayuda de un especulo vaginal sin lubricar, pero sí humedecido con solución salina, se visualizará el cérvix en busca de alteraciones y se determinará la localización de la zona de transición. 7. Procederá a la toma de la muestra:
• Espátula de Ayre: Introducirá el extremo que presenta una prominencia angulada en el orificio cervical, se girará dos veces, para la toma de el endocérvix. La muestra de exocérvix se realizará con el extremo de forma roma el cual se girará en tres ocasiones. (Fig. 3) Se extiende la muestra sobre el portaobjetos previamente marcado con los datos de la paciente; en una mitad se hará el barrido del endocérvix y en la otra el exocérvix (Fig. 4).
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Fig. 3 Fig. 4 • Cepillo endocervical: Introducir al menos tres cuartas partes de la longitud de el cepillo dentro del canal cervical, realizar una rotación de 15º (Fig.
5), se extiende la muestra en
el portaobjetos de forma contraria a la dirección
que se giró el cepillo
durante la toma de el
endocérvix (Fig. 6). Fig. 5 Fig. 6
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• Brocha cervical: Las cerdas centrales más largas se introducirán en el endocérvix, hasta que las cerdas laterales contacten con el exocérvix, se darán 3 a 4 giros (Fig. 7); se colocará la muestra en el portaobjetos, de manera que se extienda de arriba a abajo de forma lineal, quedando en el centro del portaobjetos la muestra correspondiente a la endocérvix y en ambos extremos el exocérvix (Fig. 8).
8. De inmediato se fijará la muestra con spray fijador a una distancia de 20cm por 5 segundos. 9. Con cuidado se cerrará y se retirará el especulo vaginal. 10. Se le indicará a la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede vestirse. 11. Llenará el formato de citología exfoliativa con los datos recabados, así como las observaciones relacionadas con el procedimiento. 12. Le indicará a la paciente cuando recoger los resultados de su estudio (el resultado debe de estar disponible antes de 90 días).
Contraindicaciones:
• Sangrado transvaginal. Complicaciones:
• Sangrado transvaginal leve posterior a la toma.
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TECNICA TOMA DE CITOLOGIA CERVICAL
Establecer relación médico-paciente; explicar el procedimiento y firma de consentimiento
informado.
Preparar el material
necesario.
Conseguir testigo (no familiar)
Proporcionar bata a la paciente.
Colocar a la paciente en posición de litotomía.
Realizar exploración bimanual. Colocar espéculo vaginal lubricado con solución
salina.
Toma de muestra
Espátula de Ayre Cepillo endocervical
Brocha cervical
Introducir el extremo angulado, dar 2
vueltas para toma de endocérvix.
Dar 3 vueltas con extremo romo para toma de exocérvix.
Se extiende la muestra en portaobjetos,
colocando el endocérvix en una
mitad y el exocérvix en la otra.
Introduce ¾ partes del cepillo en el canal cervical
y rotarlo 15°.
Extender la muestra en portaobjetos, rotando el
cepillo en forma contraria a la que se tomó la
muestra.
Introducir las cerdas más largas en
endocérvix hasta que las cortas entren en
contacto con exocérvix y dar 3 a 4 vueltas.
Colocar muestra en forma lineal, el
endocérvix corresponde a el centro
y exocérvix lateral.
Fijar muestra con spray a una
distancia de 20cm por 5s. Retirar espéculo vaginal.
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Caso clínico Citología Exfoliativa
Se trata de paciente femenino de 21 años de edad, originaria del estado de Puebla, comerciante, testigo de Jehová, soltera; la cual acude al Hospital CECAM, para realizarse una citología exfoliativa, al interrogatorio refiere como antecedentes heredofamiliares de importancia: Madre fallecida a los 49 años de cáncer de endometrio, ginecoobstétricos: Menarca: 13 años, Ritmo 29 x 5, eumenorreica, IVSA: a los 15 años, sin protección, número de parejas: 16, Gestas I, Partos: I, Cesáreas: 0, Abortos: 0. A la exploración se encuentra con signos vitales dentro de rangos normales: F.C. 80 x minuto, F.R. 14 x por minuto T.A: 110/70 mmHg, peso: 51kg, talla: 1.61. En cuanto a su hábito exterior se encuentra a paciente femenina de edad aparente a la cronológica, consciente, coherente, congruente, orientada en tiempo, lugar y persona, íntegra, bien conformada, con adecuada hidratación de mucosas, aparato cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen plano, blando, simétrico, sin presencia de hiperestesia, ni hiperbaralgesia, puntos ureterales superior y medio negativos. Región genital: A la inspección sin patología aparente, al tacto vaginal unimanual y bimanual, no se encuentran alteraciones. Miembros torácicos y pélvicos, con adecuado tono, trofismo y fuerza conservada. 1.-‐ ¿Cuál de las siguientes sería una contraindicación de citología exfoliativa? a) Obesidad b) Lavado o ducha vaginal c) Edad d) Desnutrición e) Religión 2.-‐ ¿Cuál de los siguientes materiales es incorrecto para realizar una citología exfoliativa? a) Pinzas de Pozzi b) Cepillo endocervical c) Espátula de Ayre d) Spray Fijador e) Portaobjetos rotulado 3.-‐ ¿Cuál es la tinción que más comúnmente se emplea en este procedimiento, para evidenciar alguna patología? a) Rojo Carmín b) Papanicolau c) Rojo Congo d) Azul de Metileno e) Ziehl Nielsen
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4.-‐ ¿Cuáles son los 3 dispositivos comúnmente empleados para la toma de la citología exfoliativa? a) Cepillo endocervical, pinza de anillos, satinsky b) Espátula de Ayre, Myrena, progestasert c) Espátula de Ayre, cepillo endocervical, brocha cervical d) Myrena, prodestasert, hisopo 5.-‐ El siguiente enunciado es correcto en cuanto a la técnica de la citología exfoliativa a) Con la ayuda de un especulo vaginal lubricado, se visualizará el cérvix en busca de alteraciones y se determinará la localización de la zona de transición b) Con la ayuda de un especulo vaginal lubricado, se visualizará el fondo de saco en busca de alteraciones y se determinará la longitud del fondo uterino c) Con la ayuda de un especulo vaginal sin lubricar, pero si humedecido con solución salina, se visualizará el cérvix en busca de alteraciones y se determinará la localización de la zona de transición d) Solicitará a la paciente que vacíe su vejiga, se descubra del cuello hacia abajo y se coloque una bata con la abertura hacia adelante e) El Alumno sin explicar el procedimiento, realizara la citología exfoliativa 6.-‐ Con respecto a la paciente, que dato si lo tuviera sería una contraindicación para realizar el procedimiento a) Testigo de Jehová b) Estar menstruando c) Multigesta d) Número de parejas sexuales e) Eumenorreica 7.-‐ El siguiente enunciado es cierto en cuanto a la paciente a) número de parejas: 16, Gestas II, Partos: I, Cesáreas: 0, Abortos: II b) número de parejas: 16, Gestas I, Partos: I, Cesáreas: 0, Abortos: 0 c) número de parejas: 6, Gestas II, Partos: I, Cesáreas: I, Abortos: 0 d) número de parejas: 5, Gestas I, Partos: I, Cesáreas: 0, Abortos: 0 e) número de parejas: 6, Gestas I, Partos: 0, Cesáreas: II, Abortos: 0 8.-‐ La paciente se realizo un lavado o ducha vaginal usted haría a) Realizar el procedimiento b) Realizar el procedimiento y colocar más fijador c) Realizar el procedimiento y agregar 2 gotas de lugol) d) Citar a la paciente en una fecha posterior que no pase de 1 mes siempre y cuando no esté menstruando
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e) Realizar el procedimiento con un hisopo 9.-‐ ¿Cuál de los siguientes es el factor de riesgo principal, que presenta la paciente para padecer cáncer cervicouterino? a) IVSA sin protección y el número de parejas de 16 b) Peso c) Ocupación d) Religión e) Edad 10.-‐ Lo siguiente es cierto en cuanto al uso del cepillo endocervical a) Sirve para tomar la muestra del exocérvix y se extiende en el portaobjetos de forma contraria a como se tomo la muestra b) Sirve para tomar la muestra del endocérvix y exocérvix y se extiende en el portaobjetos de triangular c) Sirve para tomar la muestra del endocérvix y se extiende en el portaobjetos en forma circular d) Sirve para tomar la muestra del exocérvix y se extiende en el portaobjetos de forma contraria a como se tomó la muestra, agregándose una gota de lugol e) Sirve para tomar la muestra del endocérvix y se extiende en el portaobjetos de forma contraria a como se tomó la muestra Respuestas: 1: b, 2: a, 3: b, 4: c, 5:c, 6:b, 7:b, 8:d, 9: a, 10:e Bibliografía
1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-‐014-‐SSA2-‐1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, para quedar como NOM-‐014-‐SSA2-‐1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 2. Lassise DL, Savitz DA, Hamman RF, Baron AE, Brinton LA, Levines RS. Invasive cervical cancer and intrauterine device use. International Journal of Epidemiology 1991;20(4):865-‐70. 3. Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer in Bangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas. American Journal of Epidemiology 153:732–739 (2001). 4. World Health Organization. Cervical cancer, oral contraceptives and parity. Geneva, WHO, (Weekly Epidemiological Record, No. 20) (2002). 5. Marzo-‐Castillejo M, Cierco Peguero P, Del Cura González I. Prevención del cáncer de cérvix. Aten Primaria 2005; 36(6): 328-‐333.
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