CITOLOGA MAMARIA.1. CITOLOGA MAMARIA.Al observar los preparados citolgicos hay que valorar tanto la sustancia de fondo como las clulas.SUSTANCIA DE FONDO: suele coincidir con el aspecto macroscpico del material obtenido. Puede ser: Serosa: azulada. Sero-fibrinosa: rojo. Albuminosa: gris-rojiza. Hemorrgica: con hemates. Lipoidea: griscea, muy densa y cremosa. COMPONENTE CELULAR Se debe valorar siempre los siguientes aspectos: Celularidad: contenido o cantidad de clulas presentes en el frotis. Tipos celulares y sus caractersticas morfolgicas de los distintos tipos celulares.NCLEOS BIPOLARES DESNUDOS Son ovoides, aislados, hipercromticos ms pequeos que clulas epiteliales de los ductos, su presencia indican carcter benigno de la extensin citolgica, aunque no siempre. El origen de estos ncleos se ha discutido largamente. se dice que pueden corresponder tanto a clulas conectivas (fibroblastos) como a clulas mioepiteliales.

Ncleos desnudos sueltos, o con citoplasma mal conservado, y otros fibroblastos conservados. Fibroma (40X).CLULAS ADIPOSAS: Esfricas, de gran tamao, aisladas o agrupadas. Muestran una gran vacuola, ncleo picntico, desplazado y aplastado hacia la periferia. No es raro encontrar adipocitos, aislados o formando grupos. Son clulas voluminosas, redondeadas, muy regulares, limitadas por una fina membrana citoplasmtica, el citoplasma es ptimamente vaco. El ncleo est deformado, aplanado por el contenido graso del citoplasma, bajo la forma de una inmensa vacuola.

FIBROCITOS O FIBROBLASTOS Clulas elongadas, con ncleos alargados bipolares, ovoideos y citoplasma alargado a ambos extremos del ncleo, apenas visible, cianfilo, muy plido, con un contorno impreciso. En ocasiones pueden ser multinucleadas. Su cromatina es, en general de grano fino.

CLULAS MIOEPITELIALES En general, es difcil su diferenciacin de las clulas del tejido conjuntivo (fibroblastos/fibrocitos). Cuando proceden del tejido mamario normal o de situaciones en las que no exista hiperplasia de las mismas, se evidencian como ncleos desnudos. Se encuentran habitualmente aisladas, dispersas entre las clulas ductales o adosadas a grupos de estas. Su ncleo es generalmente ms pequeo y de cromatina granular o ms densa. El citoplasma de las clulas mioepiteliales se hace visible cuando hay una hiperplasia de las mismas o en tumores mioepiteliales; cuando esto ocurre, el citoplasma aparece en forma de pequeas prolongaciones triangulares en ambos extremos del ncleo.CLULAS EPITELIALES DUCTALES o GALACTFORAS Se pueden presentar bajo diferentes formas segn su localizacin de origen, ya sea los canales galactofricos o ya sea en los tubos glandulares, donde los elementos de revestimiento son, en reposo, cbicos o cilndricos bajos. En las extensiones celulares, las clulas conservan su forma cilndrica o cilndrico-cbica cuando forman placas celulares. Muy frecuentemente, las clulas epiteliales se presentan aisladas, redondeadas, con un dimetro de unos 20 micrones. Los contornos celulares son regulares, en ausencia de histolisis o de inflamacin. Su citoplasma es cianfilo con finas granulaciones y, a veces, microvacuolizacin.El ncleo es ms o menos central, redondo, muy regular, relativamente grande, de un dimetro de 6 a 10 micrones, la cromatina es fina y se colorea de forma homognea. Casi siempre se aprecia un nucleolo bien visible, ms o menos voluminoso. Existe una relacin ncleo-citoplasmtica elevada. El ncleo aparece, en algunas ocasiones, condensado, hipercromtico. Si la mujer est embarazada o da de mamar, las clulas glandulares presentan una secrecin de calostro o lctea. Esta secrecin provoca una hiperplasia celular considerable. El citoplasma aparece entonces espumoso relleno de vacuolas de dimetro variable. Estas vacuolas se sitan en el polo apical de la clula y desplazan el ncleo hacia la parte basal de la clula.Dependiendo de su estado funcional y de la lesin que se trate, las clulas epiteliales se describen de dos formas: Clulas quiescentes: aparecen en grupos, de mayor o menor tamao; son grupos cohesivos, compactos, planos y sus clulas presentan ncleos pequeos, redondeados, regulares, generalmente sin nucleolos; la cromatina es finamente granular, uniforme; los ncleos adoptan posiciones equidistante y no se superponen; el citoplasma es escaso y los lmites celulares no estn bien definidos.Clulas activas: aparecen en algunos estados funcionales o en ciertas lesiones benignas y pueden adoptar una morfologa epitelial cilndrica; los grupos son ms laxos; en general, las clulas son ms grandes y su citoplasma puede presentar algunas vacuolas que desplazan el ncleo; a veces, muestran granulaciones citoplasmticas eosinfilas; sus ncleos son mayores, suelen ser regulares, aunque con discreta variabilidad en el tamao y con pequeos nucleolos.

CLULAS ESPUMOSAS. Existen formas muy diversas segn su estadio de desarrollo. Son clulas de tamao variable dependiendo de su fase evolutiva, con citoplasma abundante, finamente vacuolado, lo que le confiere una apariencia esponjosa. Los ncleos suelen ser excntricos y con una cierta frecuencia presentan ms de uno. A veces muestran fenmenos degenerativos, con picnosis nuclear (hipercromatismo) y fragmentacin citoplasmtica parcial. Aparecen fundamentalmente en los casos de dilatacin qustica de los conductos galactofricos.

CLULAS APOCRINAS o HIDROSADENOIDES No se observan en la mama normal. Su presencia es indicativa de patologa benigna. Aparecen frecuentemente en dilataciones ductales. Proceden de la transformacin de clulas ductales. Las clulas apocrinas se disponen aisladas o en pequeas placas o a veces grupos papilares. Suelen ser cbicas, cilndricas o poligonales. Cuando estn aisladas aparecen redondeadas. Tienen abundante citoplasma cianfilo o policromtico, con granulaciones evidentes; con ncleo grande, hipercromtico y, a veces, uno o ms nucleolos de diverso tamao.2. CITOLOGA POR PUNCIN DE LAS LESIONES MAMARIAS BENIGNAS Frotis negativo para malignidad. En otras clasificaciones se le denomina simplemente "benigno". Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroqusticos sin componente epitelial proliferativo, el fibroadenoma y otros frotis negativos carentes de especificidad. Frotis: Poca celularidad en general. Los grupos celulares son compactos, y con clulas uniformes de ncleo pequeo sin atipia ni nuclolo. El fondo suele ser limpio, seroso, con histiocitos, clulas apocrinas y mioepitelio (con frecuencia en parejas de ncleos).2.1 PROCESOS BENIGNOS NO TUMORALES 2.1.1 ALTERACIONES DE CARCTER INFLAMATORIO Y DEGENERATIVO: Citologa de la mama durante el embarazo y la lactancia La apariencia citolgica de la mama durante el embarazo o la lactancia puede mostrar un aspecto alarmante. Desde el punto de vista citolgico aparecen clulas espumosas (cuerpos de calostro), cargadas de gotas de grasa y protenas (grnulos eosinfilos), que desplazan los ncleos hacia la periferia, con cambios degenerativos o regresivos. Pueden aparecer tambin clulas epiteliales grandes, aisladas o en placas pequeas, con citoplasma abundante algo granular; este citoplasma no es fcilmente visible; los ncleos de las clulas epiteliales son grandes y redondos, con cromatina uniforme y con uno o varios nuclolos. Suele observarse una sustancia de fondo espumosa. Tambin se encuentran abundantes ncleos pequeos desnudos, fragmentos celulares, gotas de secrecin lctea, algunos histiocitos y clulas inflamatorias. Mastitis. Abscesos mamarios.Macro y microscpicamente los procesos inflamatorios de la glndula mamaria son idnticos a los de cualquier rgano en el que exista abundante tejido adiposo, sin olvidar los componentes epiteliales y sus alteraciones (degenerativas o reparativas) en la inflamacin. El material obtenido en la PAAF suele ser lquido o viscoso. En los frotis se encuentran abundantes detritus celulares, gran cantidad de polimorfonucleares y macrfagos con frecuentes imgenes de fagocitosis: sustancia de fondo purulenta. Las clulas epiteliales, si estn presentes, pueden sufrir cambios atpicos (aumento de tamao nuclear; nuclolo visible), a pesar de lo cual se mantiene la relacin ncleo-citoplamtica.Cuando los cambios epiteliales reactivos sean muy marcados puede plantearse el diagnstico diferencial con un carcinoma que tenga un componente inflamatorio. Abundante infiltrado inflamatorio con predominio de neutrfilos. Se observa adems eosinfilos e histiocitos con detritus celular intracitoplasmtico. Los histiocitos pueden agruparse y formar pequeos granulomas Mastitis granulomatosa: El estudio citolgico no suele permitir un diagnstico especfico. Cuando se obtiene un aspirado con cambios granulomatosos hay que repetir la puncin para enviar el material a microbiologa.Cuadro citolgico: grupo de clulas epitelioides con abundante citoplasma y ncleos alargados. Los ncleos pueden tener forma de zapatilla. Clulas gigantes multinucleadas asociadas a epitelioides. En infeccin tuberculosa y fngica puede haber una mezcla de restos necrticos eosinfilos y clulas inflamatorias. Ectasia ductal Es una lesin infrecuente de los conductos galactofricos y que anatomo-patolgicamente evidenciar: Un epitelio destruido o muy atrfico Infiltracin leucocitaria pericanalicular Presencia de sustancia dentro de los conductos dilatados. Ms comn en multparas que han lactado. Sustancia de fondo: sustancia de carcter albuminoso y lipdico. Elementos celulares: Fundamentalmente encontramos clulas espumosas, con distintos grados de conservacin; muchos de sus citoplasmas estn destruidos; tambin es frecuente hallar clulas ductales con evidente hipercromatismo nuclear, y en poca cantidad. Necrosis grasa Es una entidad poco frecuente. Suele tener un origen traumtico. En ocasiones se ha atribuido tambin a rotura de quistes en la enfermedad fibroqustica. Se presenta ms frecuentemente en mujeres obesas. En una primera fase se produce destruccin de adipocitos que liberan grasa. Como consecuencia de ellos sucede una reaccin inflamatoria, con presencia de polinucleares e histiocitos, que la fagocitan y se vuelven espumosos. Posteriormente, a partir de la periferia de la lesin se forma un tejido conjuntivo cicatricial. Sustancia de fondo: sucia, con detritus celulares, fibrina y grasa degenerada. Elementos celulares: clulas inflamatorias: polimorfonucleares, clulas plasmticas, linfocitos e histiocitos cargados de gotitas de grasa-lipfagos. Puede haber histiocitos multinucleados. Histiocitos con citoplasma espumoso vacuolado y ncleos ovales estn presentes en la necrosis grasa. Histiocito mononucleado con ncleo en forma arrionada y citoplasma vacuolado. Los frotis de necrosis grasa son tpicamente hipocelular (Papanicolaou). Absceso retroareolarSe origina como consecuencia de una mastitis bacteriana intraductal, causada posiblemente por grmenes de escasa virulencia. Aparece siempre en situacin subareolar. Microscpicamente, la formacin qustica (ducto dilatado), conserva parcialmente un tapizamiento epitelial escamoso y contiene detritus celulares, escamas crneas anucleadas, clulas escamosas entremezcladas con polinucleares neutrfilos. Sustancia de fondo: sucia, con abundantes detritus y fibrina. Elementos celulares: destaca un gran componente inflamatorio, entre el que aparecen escamas celulares anucleadas, clulas del epitelio escamoso, queratinizadas o no. Exudado inflamatorio. En las lesiones retroareolares destacan las escamas anucleadas entre un fondo necrtico.2.1.2 Enfermedad fibroqustica (EFQ) La EFQ es la entidad ms comn de la patologa mamaria femenina. Se presenta en mujeres entre los 30 y 50 aos y su etiopatogenia es desconocida. Suele ser bilateral, aunque es ms marcada en una de las dos glndulas. Clnicamente se manifiesta por tensin mamaria , a veces con dolor e induraciones nodulares, en muchos casos en torno al periodo menstrual.El aspecto del tejido mamario es muy variable. Llama la atencin la presencia de quistes de tamaos diversos, desde menos de un milmetro (microquistes) a varios centmetros (macroquistes), que a veces contienen un lquido claro, la mayor parte de las veces turbio, como consecuencia de pequeas hemorragias intraqusticas o de alteraciones en la secrecin de su epitelio. El resto del tejido mamario aparece indurado y de color blanquecino-grisceo, causado por incremento del tejido fibroso. La distribucin y morfologa lobulillares suelen aparecer alteradas.Valoracin citolgica Como es habitual en todo estudio, ante el material obtenido de un quiste mamario nos fijaremos en dos aspectos fundamentales: Sustancia de fondo. La que ms a menudo se encuentra es la albuminosa, a la que sigue la hemorrgica y la inflamatoria. Los elementos celulares. En la EFQ de la mama aparecen los siguientes componentes celulares e intersticiales: Clulas epiteliales (ductales o galactofricas) Clulas apocrinas Clulas espumosas Ncleos desnudos (clulas epiteliales y/o estromales) Clulas adiposas y fragmentos de tejido adiposo

2.1.3 CITOPATOLOGA DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA FibroadenomasEl fibroadenoma constituye junto con la fibrosis mamaria focal (E.F.Q.) la lesin ms frecuente de la mama juvenil. Tiene una mayor incidencia entre los 20 y los 35 aos. Se presentan como ndulos nicos, bien delimitados y unilaterales. Sin embargo, pueden ser mltiples en un 20 % de los casos. En general son tumoraciones pequeas, con un dimetro no superior a 3 centmetros. La apariencia macroscpica es caracterstica. Son ndulos habitualmente esfricos u ovoides, de consistencia media, bien delimitados pero desprovistos de cpsula.

Se describen clsicamente dos patrones microscpicos: pericanalicular e intracanalicular.El patrn pericanalicular est formado por una proliferacin de ductos con epitelio de revestimiento similar a los ductos mamarios normales, alrededor de los cuales destaca una proliferacin concntrica de tejido conjuntivo. El patrn intracanalicular consiste en un crecimiento del tejido conjuntivo que tiene lugar en forma focal y no concntrica a los ductos. Los focos de tejido conjuntivo empujan al epitelio hacia el interior de los ductos. La puncin-aspiracin de un fibroadenoma obtiene en general abundante material, de apariencia viscosa.Sustancia de fondo: En la mayora de los casos se trata de una extensin limpia; en otras ocasiones, sero-fibrinosa. Elementos celulares: El frotis es muy rico en clulas galactofricas y sobre todo llama la atencin el gran nmero de ncleos desnudos, que pueden verse libres en el fondo de la preparacin o superpuestos sobre las laminillas celulares epiteliales. La segunda caracterstica citolgica tpica es la presencia de grandes placas o laminillas de clulas epiteliales poligonales, regulares, con una marcada cohesin y a veces plegadas. Las clulas epiteliales son muy monomorfas, con ncleo redondo y a veces pequeo nucleolo. A veces, las placas o laminillas celulares muestran proyecciones digitiformes. celularidad moderada o alta. Grupos epiteliales grandes,con proyecciones perifricas digitiformes (astas de alce). Las clulas estn muy empaquetadas, muy cohesionadas y muestran una disposicin irregular en panal de abeja. Ncleos de tamao intermedio, cromatina finamente granular y uno o dos nucleolos. Grupos irregulares de estroma que es metacromtico con la tincin de Giemsa. Fondo con numerosos ncleos bipolares desnudos. Si hay clulas apocrinas o espumosas, son escasas. Caracterstico grupo ductal procedente de un fibroadenoma de mama. La morfologa del grupo se complementa con elementos de talla y morfologa regulares en un fondo con mioepitelio y fragmentos de estroma.

Papiloma intracanalicular: Estos tumores, poco frecuentes, se presentan como proliferaciones ms o menos arborescentes del tejido cilndrico-cbico, que ocupan un galactforo. La gran mayora de autores coinciden al conceder a este tipo de lesiones una gran potencialidad maligna, ante lo cual el control citolgico cobra suma importancia. El estudio citolgico de la secrecin por el pezn (a veces hemorrgica), generalmente nico sntoma clnico, muestra signos inflamatorios frecuentes y un grado dbil de anisonucleosis y anisocitosis. En el frotis aparecen clulas galactofricas o acinosas hiperplsicas agrupadas en placas de distinta morfologa y tamao, junto a otras en transformacin y con un aspecto que recuerda a las clulas hidrosadenoideas. Se trata de clulas pobres en citoplasma, frecuentemente vacuolizado, con cierto refuerzo de la membrana nuclear, evidente nuclolo y una fina y silenciosa cromatina. Pueden presentar multinucleacin, cariopicnosis y otras degeneraciones. Junto a estas clulas ductales polimrficas, se encuentran leucocitos, clulas espumosas en escaso nmero y diverso grado de conservacin, algunos macrfagos y algunos fibroblastos. Estos tipos celulares siembran una tpica sustancia de fondo hemorrgica o serohemtica. El problema del diagnstico diferencial con el carcinoma intracanaliculares difcil y se basa en la existencia de productos de necrosis celular en la sustancia de fondo y en los ncleos voluminosos, irregulares y con dilatados nuclolos, poseyendo frecuentemente una trama cromatnica algo ms grosera.

3. CITOLOGA POR PUNCIN DE LAS LESIONES MAMARIAS MALIGNAS. Carcinoma intraductal in situ.Es el carcinoma originado en los conductos mamarios que no invade el estroma circundante y que se caracteriza por cuatro patrones de crecimiento: solido, comednico (relleno), papilar y cribiforme (con huecos). Se trata de conductos mamarios que contienen una proliferacin epitelial atpica en su interior sin invadir el tejido anexo. Si la proliferacin epitelial atpica rellena totalmente el conducto, constituye el patrn slido del Carcinoma.El tipo cribiforme se caracteriza por la formacin de trabeculas rigidas y anastomosadas a veces en forma de arcos (puentes romanos). En el tipo papilar, la proliferacin epitelial adopta una disposicin papilar, formando ejes conectivos delgados revestidos por un epitelio atpico. El patrn comedoniano es aquel que presenta focos de necrosis central en los conductos dilatados y rellenos por clulas atpicas. La necrosis se expresa macroscpicamente por la salida de un material amarillento y espeso (Comedones=espinilla, barrillo) sobre el cual se depositan focos de microcalcificacin. Este tipo de cncer se denomina Comedocarcinoma. Cribiforme Carcinoma Intraductal in situ con microcalcificaciones

c. Una de las caractersticas de los carcinomas intraductales es la presencia de focos de microcalcificacin; en algunos casos como en la presente imagen, el material clcico se deposita sobre la necrosis central. El foco de calcificacin se localiza en la zona derecha de la necrosisd. Clulas neoplasicas que rellenan y expanden las luces de los conductos, pero estan aun dentro de los mismos y no han roto la membrana basal (flecha amarilla). Observese que los dos grandes conductos en el centro contienen microcalcificaciones ( Rombo)

Carcinoma intraductal invasivo Es el tumor ms frecuente en la glndula mamaria 65%. No existe un patrn histolgico definido. Pueden presentar una extensa variedad de patrones histolgicos. Generalmente estn constituidos por hileras de clulas tumorales que infiltran irregularmente el estroma alternando con nidos mas o menos extensos de clulas tumorales, puede o no haber necrosis y hemorragia, las microcalcificaciones son frecuentes. La diversidad de patrones histolgicos que presenta este tipo de cncer hace difcil su clasificacin, por ello los patlogos se ayudan de otros hallazgos histolgicos para clasificarlos como por ejemplo: la presencia o no de ganglios linfticos metastasicos, la diferenciacin histolgica, embolismo tumoral vascular (presencia de c. tumorales en vasos sanguneos o linfaticos)

Carcinoma intraductal invasivo (invasin angiolinftica) posible metstasis. En la siguiente imagen pueden observarse pequeos nidos y regueros infiltrantes de clulas neoplsicas con bandas prominentes de colgeno entre las mismas en este carcinoma intraductal infiltrante de la mama. Obsrvese, en la zona inferior izquierda un nervio rodeado por las clulas neoplsicas (flecha verde). La invasin perineural es un rasgo frecuente del carcinoma infiltrante y un rasgo frecuente del carcinoma infiltrante y explica el dolor sordo pero constante.

Carcinoma intralobulillar in situ Es el carcinoma que compromete a los ductos intralobulillares, a los cuales rellena y distiende, sin invasin del estroma. Histologicamente est constituido por una proliferacin de clulas epiteliales atipicas pequeas y uniformes, que rellenan y distienden los lobulillos. Algunas clulas presentan citoplasma claro y se observa una prdida de la cohesividad celular; la atipia celular es discreta y hay un bajo ndice mittico. Es generalmente asintomtico, casi nunca se acompaa de lesiones palpables y es descubierto generalmente por la biopsia de una lesin benigna clnicamente detectable o en el estudio de microcalcificaciones patolgicas durante el examen mamogrfico. Imagen histolgica que corresponde a Carcinoma Lobular In Situ. Se caracteriza por acinos distendidos y completamente ocupados por clulas uniformes, redondeadas y de tamao relativamente pequeo.

Carcinoma intralobulillar invasor Representa el 10-15% de los carcinomas infiltrantes de mama, suele aparecer junto con el carcinoma lobulillar in situ. Desde el punto de vista histolgico existe un patrn de crecimiento clsico constituido por clulas neoplsicas pequeas, NO cohesivas, en hileras de una sola clula (fila india). Macroscpicamente es de consistencia firme, de bordes estrellados, de color blanco-grisaceo.Cuadro citolgico: (carcinoma lobulillar) Sospecharlo cuando la puncin de una lesin de aspecto clnico maligno no proporciona celularidad o sta es muy escasa. Las clulas neoplsicas se encuentran dispersas y de forma predominantemente individual. Ocasionales grupos en fila india, con 3 o 4 clulas. Las clulas son pequeas y se confunden fcilmente con epitelio benigno, sin embargo los ncleos son robustos. Citoplasma: escaso, con ncleo excntrico y en ocasiones con una luz intracitoplasmtica. Ncleos: aunque leve, tienen una clara variacin en el tamao. La cromatina es grumosa y el nucleolo poco prominente. Carcinoma medular.Es un subtipo de carcinoma ductal infiltrante.Clnica: Afecta a un grupo de mujeres de menor edad que el convencional (< 50 aos). A la exploracin, son lesiones bien delimitadas y mviles, por lo que es posible sospechar la presencia de un fibroadenoma. Su pronstico es ms favorable que el del carcinoma convencional.Cuadro citolgico: La lesin es muy suave al paso de la aguja. Extendidos muy celulares. Clulas grandes poco cohesivas con citoplasma abundante y plido que en ocasiones forman grupos pequeos de aspecto sincitial. Ncleos grandes angulados de cromatina grumosa y nuclolo prominente. Carcinoma mucinoso o coloide.Es un tumor que afecta tpicamente a mujeres postmenopausicas (>60 aos). Tiende a ser de lento crecimiento y tiene un pronstico favorable, de ms de 86% de supervivencia a los 5 aos.Al examen, tienden a ser bien delimitados, duros y mviles, por lo que pueden ser interpretados como fibroadenomas o quistes, pero hay que tener en cuenta la edad avanzada a la que suelen presentarse, en la que estas lesiones no suelen aparecer.

Cuadro citolgico: El tumor no ofrece resistencia al paso de la aguja. A veces ya se detecta el aspecto mucoide del material aspirado. Extendidos generalmente celulares. Las clulas epiteliales se presentan como clulas sueltas, agregados laxos y grupos cohesivos a veces tridimensionales. Las clulas estn inmersas en mucina, que contiene vasos sanguneos. Clulas: pequeas, con ncleo uniforme, redondo, de bordes lisos y nucleolo poco patente.

Carcinoma tubular. Es un tumor de bajo grado, de lento crecimiento.Cuadro citolgico: Sensacin de lesin fibrosa a la puncin. Extendidos generalmente poco celulares. Clulas epiteliales en grupos cohesivos con una estructura acinar. Tambin hay clulas sueltas en el fondo del frotis. Anisonucleosis e hipercromasia leves. Cromatina granular. Fondo con fragmentos celulares y elementos estromales.Debido a las caractersticas descritas, el riesgo de falsos negativos es grande.

Carcinoma papilar.Suelen ser circunscritos, de localizacin sub-periareolar. Pueden producir secrecin por el pezn.Cuadro citolgico: Con frecuencia son qusticos: en ese caso se suele obtener un lquido hemtico. Grupos celulares grandes, formando estructuras arborescentes con clulas en empalizada superpuestas, sobre ejes conectivovasculares. Puede haber clulas dispersas. Las clulas pueden tener morfologa cilndrica.

Carcinoma apocrino Es poco frecuente. Es ms frecuente encontrar cambios apocrinos marcados en un carcinoma ductal convencional.Su pronstico no difiere del carcinoma ductal infiltrante. Su importancia radica en su potencial confusin con la metaplasia apocrina benigna.Cuadro citolgico: Los aspirados tienden a ser celulares y las clulas dispersas. Las clulas son grandes, con abundante citoplasma eosinfilo de bordes basfilos, que puede ser granular, aunque esto es menos marcado que en las clulas apocrinas benignas. Los bordes celulares son poco definidos, como desflecados, mientras que en las clulas benignas estn bien delimitados. Este es un rasgo importante cuando se sospecha un carcinoma apocrino de bajo grado. Ncleo grande, pero la relacin ncleo-citoplasmtica no es muy elevada porque los citoplasmas son amplios. La cromatina es muy densamente granular y el nuclolo muy prominente, pudiendo haber clulas con mltiples nuclolos.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES MAMARIOSLos dos criterios ms importantes de malignidad de la clula tumoral, como veremos, son: aumento del ncleo y polimorfismo. Vamos a citar las caractersticas ms llamativas de la clula tumoral en estas localizaciones, as como del frotis en general. Sustancia fundamental de fondo: Su aspecto es generalmente seroso o fibrinoso y suele observarse sembrada de hemates en distintos grados de conservacin, entre los que predominan los que en masas presentan evidentes signos de degeneracin, carcter que los hace diferenciables de los que ocasionalmente pueda producir una puncin. En el carcinoma, la aparicin de hemates es poco tpica, as como la presencia de moco. Los elementos inflamatorios, usualmente escasos, son consecuencia de los fenmenos de necrosis que acompaan en general a este tipo de tumores. El limpio o sucio aspecto de la sustancia de fondo vara con el mtodo de obtencin del material, apareciendo mucho ms sucia en los frotis obtenidos de secreciones del pezn que en los obtenidos por puncin-aspiracin, debido a que es mucho mayor la presencia de productos de destruccin celular y elementos inflamatorios en los primeros. Clulas tumorales: Para su estudio se pueden establecer cuatro apartados fundamentales: 1. Distribucin: Las clulas galactofricas pertenecientes a tumoraciones malignas de la mama se pueden presentar agrupadas en placas irregulares y con un evidente amontonamiento nuclear. Esta anrquica sobreposicin nuclear es de trascendental importancia, pues, en ocasiones, es el nica signo que permite diferenciar una placa de elementos hiperplsicos e hipercromticos perteneciente a cualquier tipo de hiperpiasia epitelial benigna, de otra placa de idnticas caractersticas que corresponda a un carcinoma incipiente y bien diferenciado. Las clulas galactofricas tambin se pueden observar aisladas las unas de las otras sembrando amplias zonas del extendido. Estos elementos aislados pierden a veces su citoplasma y se ofrecen al observador como multitud de ncleos desnudos y alterados. Parece ser que los carcinomas escirros son los que con ms frecuencia ofrecen este aspecto.2. Coloracin: Aunque en estos frotis suele observarse una manifiesta cianofilia, ello no constituye la regla, siendo una variada policromasia lo que ms destaca en otros. A este respecto conviene tener en cuenta que aunque una coloracin rosa claro puede ser signo de malignidad, tambin se halla presente en frotis que simplemente hayan sufrido no importa qu grado de desecacin. 3. Alteraciones citoplasmticas: Slo los carcinomas secretantes o coloides ofrecen tpicas vacuolas citoplasmticas, que rechazan en grado variable el ncleo hacia la periferia, fenmeno fcilmente comprensible si se recuerda que son clulas glandulares mucosecretantes las que se observan. 4. Alteraciones nucleares: En ellas se basa fundamentalmente, como ya citamos, el diagnstico citolgico de alteraciones malignas de la glndula mamaria. a) Tamao del ncleo. Suele estar aumentado en las clulas tumoral es, alcanzndose dimetros de 12-40 micras. La comparacin del tamao es siempre posible gracias a la presencia, prcticamente constante, de eritrocitos, cuyo tamao aproximado es de 7.5 1u. Una excepcin es el carcinoma microcelular, en el que los ncleos tienen un tamao equiparable al de las clulas epiteliales normales. b) Polimorfismo o pleomorfismo. Este concepto expresa la variabilidad de la forma del ncleo, as como sus diversas magnitudes (anisocariosis). Tambin encontramos determinados grados de polimorfismo en algunos fibroadenomas y en mastopatas proliferantes, por lo que puede resultar difcil la delimitacin con el carcinoma; no obstante, en los materiales de estas punciones aparecen generalmente mltiples ncleos celulares no llamativos.Utilizando pequeos aumentos, algunas veces, aparece una imagen del ncleo tumoral monomorfa, sobre todo en carcinomas muy diferenciad os, cosa que hay que tener en cuenta. Sin embargo, al observar los ncleos con un mayor nmero de aumentos (x400) se observan claramente irregularidades de la membrana nuclear, como condensaciones, depresiones, estrangulaciones y bordes lobulados. c) Relacin ncleo-plasma. La mayora de las clulas tumorales carecen de citoplasma; en ocasiones estn rodeados por un delgado ribete citoplasmtico que se difumina alrededor, sin lmites claros. En la citologa por aspiracin, esta relacin carece de valor, ya que la tcnica de obtencin del material puede provocar destruccin mecnica del citoplasma. Una excepcin la constituyen los carcinomas muy diferenciad os, que se aspiran en parte como agrupacin celular y presentan con frecuencia ribete citoplasmtico ntegro.d) Nuclolos. Pueden aparecer tanto multiplicados como aumentados. Sin embargo, la posibilidad de que se vean claramente en el ncleo no es tpica de los ncleos celulares tumorales, apareciendo tambin en epitelios proliferantes. Solamente los nuclolos de tamao desacostumbrado apoyan la existencia de un ncleo celular tumoral. Por otra parte, la ausencia de nuclolos visibles no quiere decir que no existan ncleos malignos.Cuando se aplica la tincin de May-Grnwald-Giemsa a los ncleos, los nuclolos aparecen dbilmente azulados; con la tincin de Papanicolaou aparecen ms Oscuros y destacan claramente de la cromatina. e) Formas nucleares atpicas. En algunas ocasiones se han encontrado en clulas tumorales hasta 8 ncleos pequeos) como indicie de procesos de divisin nuclear trastornados. Entre varios ncleos pueden encontrarse diversos fragmentos nucleares grandes.En clulas tumorales irradiadas cabe observar formas de ncleo muy extraas, como la de trbol, de grandes vacuolas, de vescula y otras. Se considera que la aparicin de ncleos gigantes tumorales tiene como causa un trastorno de la cariogflesis, cuya consecuencia es la poliploida. Estos ncleos rebasan con mucho el tamao de clulas tumorales normales, alcanzando dimetros de 50 ,u. Una forma de ncleo especialmente llamativa es la que presentan las clulas en forma de anillo de sello, en las que los ncleos aparecen aplastados en forma de arco al borde del citoplasma. Se supone que este tipo de clulas aparece multiplicado en carcinomas gelatinosos. f) Mitosis atpicas. Las mitosis atpicas son raras, pero, por el contrario, en los diversos estadios de la divisin del ncleo se encuentran figuras mitticas no llamativas. Criterios de malignidad como la hipercromasia y el aspecto tosco de la estructura de la cromatina tienen importancia secundaria en la citologa de la mama.g) Criterios indirectos de malignidad: Distribucin diseminada de los ncleos en el material de puncin:Debido a la prdida de cohesin intercelular se produce en los carcinomas una disolucin del complejo celular y, con ello, una distribucin anormal de los ncleos de clulas tumorales en el frotis; los ncleos aparecen completamente disociados en el material de puncin. No obstante, tambin pueden aparecer ncleos en grupos (carcinoma gelatinoso), o bien los ncleos pueden aglomerarse. Sin embargo. la aglomeracin de los ncleos como signo nico slo son valorableS condicionalmente para el establecimiento del diagnstico, ya que debido a la densidad del material, deja de poder valorarse con seguridad el ncleo aislado. Abundancia nuclear: Debido a la disolucin del complejo celular, los ncleos de clulas tumorales pueden obtenerse con gran facilidad mediante la puncin. Una excepcin la constituyen a veces los material es de puncin de los carcinomas escirros, los cuales son tan pobres en clulas, que los pocos ncleos aspirados no son suficientes para una manifestacin segura sobre el tipo del tumor; Una explicacin de esto puede encontrarse en la estructura morfolgica de los carcinomas escirros: en ellos, las clulas tumorales aparecen en franjas aisladas casi ancladas en la estroma, de manera que solamente pueden conseguirse mejores resultados repitiendo la puncin o realizando sta con agujas de gran calibre. Las vacuolas intranucleares son ms bien un signo de degeneracin nuclear que un indicio de la existencia de un ncleo de clula tumoral.

FONDO HEMORRAGICO Y LIPIDICO

FONDO PROTEINACEO

GALACTOCELE-HISTIOCITOS

METAPLASIA APOCRINA

CLULAS ESTROMALES LIPOMA

MASTITIS

NECROSIS GRASA

HISTIOCITO MULTINUCLEADO TUMOR FILODES