Clase 03 diverticulitis

DIVERTICULITIS

DR.YTALO ERICK LINO GONZALEZFacultad de Medicina . Universidad Nacional de Trujillo Cirujano Hospital Belén de Trujillo

Un hombre previamente saludable presenta dolor abdominal

bajo severo, en el cuadrante inferior izquierdo ,

que comenzó hace 36 horas. Había notado antes

disconfor periódico leve en esta región pero no pensó que

necesitaba tratamiento médico. Reporta nausea,

anorexia, y vómito asociado con ingesta oral. Al examen

físico, su temperatura es 38.5 ºC y su frecuencia cardiaca de

110 latidos por minuto. Tiene rigidez abdominal en el lado

izquierdo sin signos peritoneales. ¿Como debe ser

manejado esta caso?

DR. YTALO LINO GONZALEZ

DIVERTICULITIS


Definición

Etiopatogenia

Epidemiología

Presentación clínica

Diagnóstico diferencial

Imágenes

Laboratorio

Tratamiento

Razones para cirugía

Divertículo: es la prolapso de la mucosa a través de la pared muscular del intestino grueso (colon).

Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos sin causar sintomatología.

Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas como sangrado o inflamación.


DIVERTICULITIS

DEFINICIONES

Diverticulitis: se produce por micro o macroperforación de un divertículo, la cual puedeser simple o perforación generalizada,

complicada, bajo la forma delibre, abscesos, peritonitis obstrucción, fístulas a otros

órganos o sangrado.


EPIDEMIOLOGIA


Prevalencia similar en hombres que en mujeresPrevalencia similar en hombres que en mujeres

Edad: 40 a 50 añosEdad: 40 a 50 años 10%10%

>= 80 años>= 80 años 70%70%

>= 50 años>= 50 años 80%80%

Topografìa: colon sigmoides y descendente: Topografìa: colon sigmoides y descendente: 90%90%

DIVERTICULITIS

TRIADA DE SAINT


ETIOPATOGENIA Factores relacionados:

1)Aumento en la presión

intraluminal asociada a ingesta

baja en fibra y rica en

carbohidratos refinados.

2)Debilidad de la pared intestinal

en el sitio de penetración de las

arteriolas a la submucosa (vasa

recta).

3)Disminución de la fuerza tensil

de la colágena y de las fibras

musculares

con la edad.

DIVERTICULITIS


Fecalito se impacta en un divertículo.

Erosión de la serosa:

perforación


DIVERTICULITIS ETIOPATOGENIA

CLASIFICACIÓN ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY


Estado I Diverticulitis asociada con abscesopericólico.Diverticulitis asociada con absceso distante (pélvico o retroperitoneal). Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.Diverticulitis asociada con peritonitisfecal.

Estado II

Estado III

Estado IV

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS


DIAGNOSTICO


MANIFESTACIONES CLINICAS IMÁGENES Colon por enema con doble contrasteColononoscopiaEnema de barioTomografía axial computarizadaEcografía LABORATORIO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA

Asintomática

La espástica

B.DIVERTICULOSIS COMPLICADA

a) Diverticultis aguda “apendicitis izquierda”

Complicaciones

Absceso peridiverticular

Fístulas

Obstrucción intestinal

Perforación : libre, bloqueada, a otros órganos

a) Hemorragia digestiva baja


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes son asintomáticos.

SINTOMAS


Dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen (93 -100%)Fiebre (57-100%)En algunos casos: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a la cúpula de la vejiga; Leucocitosis (69-83%).

SIGNOS Puede palparse masa en el examen pélvico o rectal.

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS


DIAGNOSTICO POR IMAGENES

DIVERTICULITIS


TAC

DIAGNOSTICO INICIAL (GOLD STANDARD)

ENGROSAMIENTO DE LA PARED COLONICA (> 4 mm.)

INFLAMACION DE LA GRASA PERICOLICA

DETECCION DE ABSCESOS

DRENAJE PERCUTANEO

DETECTA COMPLICACIONES: FISTULAS

SEGUIMIENTO

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TOMOGRAFIA AXIAL C.

Marcado

engrosamiento de l

colon descendente

distal.

Cambios

inflamatorios (flecha

recta)

Gas extraluminal

(flecha curva

DIVERTICULITIS


ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE

SIMPLE Y SEGURO EN SOSPECHA DE DIVERTICULITIS

SENSIBILIDAD 94%, ESPECIFICIDAD 77%

DIAGNOSTICA:

DIVERTICULOSIS

PERIDIVERTICULITIS,

ABSCESOS

MASA PERICOLICA

OBSTRUCCION

DIAGNOSTICOColonoscopía:

– Visión directa de losdivertículos.

– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, EII, etc).

– Contraindicado en fase aguda o sospecha de per

– foración

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DIAGNOSTICOColon por enema con doble contraste: Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides. Espasmo, retención del medio de contraste en los divertículos. 6 semanas después delperiodo agudo.


DIVERTICULITIS

DIAGNOSTICO

Enema de bario

Colon con formación de senos

Muestra múltiples divertículos

La comunicación con los senos es claramente visto

Contraindicado en cuadro agudo de ED, útil para

diagnóstico de fístulas.


DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO

Las indicaciones para

determinar el momento de la

cirugía en la enfermedad

diverticular esta determinado

por:

Severidad de la enfermedad

Otros factores:

Edad

Condiciones coexistentesDR. YTALO LINO GONZALEZ

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITISTRATAMIENTO

T. DE EMERGENCIA

Peritonitis generalizada

Sepsis incontrolada

Perforación visceral libre

Absceso no drenable (inaccesible)

Pérdida del mejoramiento o deterioro dentro de los 3 días de manejo

SE OBSERVAN EN HINCHEY III O IV ANTERIORMENTE TTO QX EN 3

TIEMPOS ACTUALMENTE SE PREFIERE 1 O 2 TIEMPOS


DIVERTICULITIS


TRATAMIENTO

PACIENTES QUE REQUIEREN OPERACIÓN DE

EMERGENCIA

Estado físico y el grado de disfunción de órgano

preoperatorio son predictores clínicos de resultados

Están asociados con reducida probabilidad de

sobrevivencia: hipotensión preoperatoria, falla renal,

diabetes, malnutrición, deficiencia inmunitaria y ascitis

Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency colorectal surgery. Colorectal Dis2003;5:262-269

DIVERTICULITIS


TRATAMIENTO

La decisión de llevar a cabo un

procedimiento derivativo proximal está

basado en la valoración de los riesgos

de dehiscencia anastomótica y otras

complicaciones.

Otros factores:

Estado nutricional

Calidad de los tejidos

Cantidad de intestino contaminado

Pérdida sanguínea estimada

Estabilidad intraoperatoria.

Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615

ABORDAJE OPERATORIO EN TRES ESTADÍOS PARA DIVERTICULITIS


ABORDAJE OPERATORIO EN DOS ESTADÍOS PARA DIVERTICULITIS


Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615

Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004;47:1953-1964

Blair NP, Germann E. Surgical management of acute sigmoid diverticulitis. Am J Surg2002;183:525-528 DR. YTALO LINO GONZALEZ

Los resultados reportados después de uno o dos

estadios quirúrgicos para diverticulitis en el lado

izquierdo con peritonitis varían considerablemente.

Cada vez mas, parece que la resección y anastomosis

primaria puede ser seguramente llevado a cabo en

pacientes seleccionados. Aún aquellos con flemones,

abscesos en formación con peritonitis localizada,

peritonitis purulenta difusa, obstrucción o formación de

fístula.

DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO

ensayos randomizados, estudios

observacionales que incluyen pacientes

pareados sugieren similares tasas de

mortalidad y riesgo menor de infección de

herida y formación de absceso con el abordaje en

un estadio. Esta terapia es también de costo menor

Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006;49:966-981


TRATAMIENTO

Aunque aun noestán disponibles

datos de

DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO

La colectomía laparoscópica es probable que se convierta en el abordaje quirúrgico estándar para diverticulitis no complicada (electiva) mientras mas cirujanos estén entrenados en la técnica.

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SEGÚN CLASIFICACIÓN ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY

Estado I Drenaje percutáneo si absceso > 5 cm, si es menor tx. Antibiótico. Resección y anastomosis primaria a las 6 semanas.

Estado IIEstado III Hartman o anastomosis primaria y derivación

proximal

HartmanEstado IV

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INDICACIONES PARA CIRUGÌA ELECTIVA

1. DIVERTICULITIS EN JÓVENES

2. ATAQUES RECURRENTES

3. FÍSTULA

4. OCLUSIÓN PARCIAL SINTOMÁTICA

5. SI PLANTEA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CARCINOMA

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES


El paciente del caso es incapaz de hidratarse por vía oral y debe

ser hospitalizado. Inicialmente recibir nada por vía oral y debe ser

tratado con fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro

(por ej. Ciprofoloxacino y metronidazol).

Se debe tomar una TC de abdomen; sobre la base de la

presentación clínica. Es probable que muestre un estadio I o II de

Hinchey de la enfermedad. Se espera la resolución de los signos y

síntomas dentro de varios días.

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Si el paciente no se había realizado una colonoscopía

recientemente, debe realizarlo después que los síntomas

inflamatorios se han resuelto.

Dieta: blanda, baja de fibra durante el

restablecimiento. Una vez que resuelvan los síntomas

agudos: dieta con alta cantidad

de residuos.

Aconsejar: si hay recurrencia, manejo médico inicial si

no hay complicaciones. Debe ser considerado el

tratamiento quirúrgico electivo para evitar recurrencias o

complicaciones.DR. YTALO LINO GONZALEZ

DIVERTICULITIS

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1. La diverticulitis no complicada se trata medicamente

2. Diverticultis complicada con absceso pequeño = antibióticos.

Abscesos grandes = drenaje percutáneo guiado por TC

3. La cirugía de emergencia es reservada para peritonitis

4. La cirugía electiva para fístula, estenosis.

5. Cirugía para prevenir recurrencia es indicada solo en casos

seleccionados (por ejemplo: inmunocomprometidos).

6. La TC es el gold standard en el diagnóstico y estadiaje

7. ¿cirugía electiva y de emergencia ? valoración individualizada.

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