Clase 14. Cáncer Gástrico
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CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 1
Cáncer Gástrico
Dr. Venturelli
El cáncer gástrico es la patología oncológica más
frecuente que tenemos nosotros, de hecho es la
primera causa de mortalidad por cáncer en Chile y que
sigue manteniéndose desde el año ’98 hasta la fecha en
20 x 100.000 habitantes.
Es más frecuente en el hombre (estas son
cifras nacionales) 25 x 100.000 habitantes.
Y en la mujer baja a 14 x 100.000 habitantes
siendo superado por la vesícula y después por
mama.
El cáncer gástrico en nuestra zona tiene una tasa
de mortalidad superior a ésta, en hombres sobre
30 x 100.000, o sea en nuestra región hay ciertas diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad
del cáncer gástrico en el país por regiones y es más que el promedio nacional.
Esta es una patología que afecta la pared… (no termina la idea)
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RIÑON
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PÁNCREAS
COLON
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VESÍCULA BILIAR
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MAMA MUJER
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RECTO
VEJIGA
COLON
RIÑON
PÁNCREAS
HÍGADO
VESÍCULA Y V. BILIAR
ESÓFAGO
PRÓSTATA
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RECTO
LINFOMA NO HODGKIN
OVARIO
HÍGADO
PÁNCREAS
COLON
PULMÓN
CERVICOUTERINO
MAMA
ESTÓMAGO
VESÍCULA Y V. BILIAR
Transcribe: Tamara Peters A.
CIRUGÍA - Clase 14 – 5/09/11
TASAS MORTALIDAD POR
CANCER. CHILE 1998
TASA DE MORTALIDAD POR CANCER HOMBRES. CHILE 1998
MORTALIDAD POR CANCER EN LA MUJER. CHILE
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 2
Este es un estómago resecado. Ustedes ven una tremenda lesión en la
zona media del estómago, solevantada, no se ve muy ulcerado.
Entonces, es una neoplasia que se origina en el epitelio del estómago.
Muchas veces la mayoría son lesiones ulceradas como esta, en que ven una gran
úlcera, con fondo de fibrina, irregular, con bordes congestivos. Este es un cáncer
avanzado dentro del estómago.
Hablamos de cáncer avanzado y cáncer incipiente.
Esta es una imagen endoscópica de la lesión, un cáncer
incipiente y en la biopsia fue un adenocarcinoma.
La idea es que ojalá todos se diagnosticaran en esta etapa
(incipiente) y en ese caso el tratamiento sería tremendamente
exitoso.
El cáncer avanzado lo definimos
anatómicamente a través de su forma, con la
clasificación de Borrmann, que ya la vimos,
Bormann I, II, III y IV (no dijo nada más).
El cáncer incipiente se clasifica en tipo 1, tipo
2 que se divide en 2a, 2b y 2c y el tipo 3,
según las distintas formas anatómicas de la
lesión: si es solevantado, plano, superficial o
excavado.
Pasamos a las clasificaciones…
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 3
CLASIFICACION TNM CANCER GASTRICO, esto es del 2010
• T1 : Hasta la submucosa
• T2 : Hasta la muscular
• T3 : Hasta la subserosa
• T4a: Hasta la serosa
• T4 b: Invade órganos vecinos y puede ser irresecable
• N0 : Sin compromiso linfonodal
• N1 : Hasta 2 linfonodos comprometidos, lo mismo que veíamos en esófago
• N2 : 3-6 linfonodos comprometidos
• N3 : Mas de 7 linfonodos comprometidos
Eso es lo que establece la TNM, que es la clasificación, por así decirlo, del mundo occidental en
cuanto al cáncer gástrico y que se ha tendido a unificar con los japoneses que son el otro grupo de
trabajo con mucha fuerza a nivel mundial, en relación a este tema.
La clasificación japonesa consideraba otros factores de los cuales hay algunos que es bueno que
los tengan y lo vamos a ver después.
ESTADIOS TNM CANCER GASTRICO Estos son los estadios de TNM, los pueden ver después en la literatura (no mencionan nada más,
pero puse todo el texto de la diapo)
• IA : T1N0M0
• IB : T1N1M0-T2N0M0
• II A : T1N2 M0- T2N1M0-T3N0M0
• II B : T4aN0M0-T3N1M0-T2N2M0-T1N3M0
• IIIA : T2N3M0- T3N2M0-T4aN1M0
• IIIB : T3N3M0-T4aN2M0-T4bN1-N2-M0
• IIIC : T4aN3M0-T4bN2-N3-M0
• IV : M1
CLASIFICACION JAPONESA CANCER GASTRICO La clasificación japonesa clasificaba el cáncer gástrico según lo que veía el cirujano, y en vez del T
hablaban de compromiso de la serosa:
1. COMPROMISO DE SEROSA
• S0 : SIN COMPROMISO
• S1 : SOSPECHA DE COMPROMISO, dudoso
• S2 : COMPROMISO EVIDENTE
• S3 : INVASION ORGANOS VECINOS
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 4
Como ustedes saben los linfonodos del
estómago son múltiples y se ubican
fundamentalmente en la curvatura mayor y la
curvatura menor del estómago, los cercanos al
cardias y posteriormente están los grupos
cercanos a los troncos arteriales, está la aorta y
el tronco celiaco, la arteria hepática, la arteria
esplácnica, la gástrica izquierda, bajo el píloro, y
los japoneses usaron una clasificación de linfonodos en base a la ubicación anatómica y no
en base al número como se ha expuesto en la TNM. Eso es bueno que lo sepan porque a
veces se producen discusiones en relación a este tema de la distribución de los ganglios,
cuántos ganglios, qué ganglios, etc. entonces en ese sentido ustedes ven aquí un esquema
de los japoneses con números, cada grupo tenía su número del 1 al 16.
2. COMPROMISO GANGLIONAR
• N1 : GANGLIOS Grupo 1-6
• N2 : GANGLIOS Grupo 7-11
• N3 : GANGLIOS Grupo 12-
15
• N4 : GANGLIOS Grupo 16
Les cuento….
El grupo 1 es el cardial derecho
Grupo 2: Cardial izquierdo
Grupo 3: Curvatura menor
Grupo 4: son de la curvatura mayor
Grupo 5: Suprapilóricos
Grupo 6: Infrapilóricos
Grupo7: Son la de Arteria Gástrica
Izquierda
Grupo 8: Son los de la Arteria Hepática
Común
Grupo 9: los del Tronco celiaco
Grupo 10: del Hilio esplénico
Grupo 11: de la Arteria esplénica
Grupo 12: del Ligamento hiliar
Grupo 13: Retroduodenales
Grupo 14: de la Mesentérica superior
Grupo 15: de la Cólica media
Grupo 16: Paraaórticos
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 5
Es importante tener un sentido de la ubicación anatómica de estos grupos ganglionares porque
complementa la cirugía. Nosotros siempre mantenemos en los protocolos: se hizo disección del
grupo 8, 9 y 11 por ejemplo, eso es de los japoneses. Entonces si ustedes leen un protocolo de una
gastrectomía va a aparecer o en la misma sala van a escuchar si resecaron un grupo u otro. O sea
son términos que están vigentes aunque en la clasificación TNM no estén estipulados sino que
solo se refiere a cantidad de número, pero la ubicación anatómica de los linfonodos en el área
quirúrgica, en la práctica, es importante.
Chonchi: Me imagino que no se le hace biopsia a cada grupo ganglionar en el momento que se explora, ¿cierto?
Dr.: en el momento que se explora no, pero el patólogo si. Se da la pega de ubicar todos los grupos ganglionares y los
estudia. Menciona que ha tenido piezas de cáncer gástrico con 60 linfonodos estudiados, y el patólogo informa: de los
60 linfonodos estudiados tantos tienen metástasis, tantos nódulos del grupo 1, del grupo 2, etc.
Chonchi: Antes de la cirugía, ¿cómo sabe que grupos están comprometidos?
Dr.: Ahí no sé, salvo que sea muy evidente. El scanner me puede orientar un poco, no orienta mucho el scanner. Lo
puedo ver en el acto quirúrgico, suponte que los de la curvatura mayor o la menor o los pilóricos están francamente
alterados, puedo decirlo pero en realidad el estudio linfonodal lo da el patólogo, el resultado se sabe cuando llega el
corte definitivo.
La verdad es que el compromiso linfonodal incide seriamente en el pronóstico del paciente.
Lau: sacan todo lo que puedan de ganglios?
Dr.: todo. Habitualmente hacemos la disección del 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y el 9. Hasta el 9, los extirpamos en forma regular
en una cirugía de cáncer gástrico.
3. COMPROMISO PERITONEAL
Ahora los japoneses también hablaban del compromiso del peritoneo, ustedes saben que el
cáncer gástrico se disemina a la cavidad peritoneal y ellos hablaban de:
• P0 : SIN COMPROMISO
• P1 : PERITONEO SUPRAMESOCOLICO
• P2 : MESENTERIO-PARED ABD. DIAFRAGMA (inframesocólico)
• P3 : CARCINOMATOSIS PERITONEAL (cuando había una cosa difusa de todo el
abdomen)
4. COMPROMISO HEPATICO
También hablaban de las metástasis hepáticas que es la otra vía de diseminación del cáncer
gástrico
• H0 : SIN COMPROMISO
• H1 : METASTASIS EN UN LOBULO
• H2 : METASTASIS EN DOS LOBULOS
• H3 : METASTASIS MASIVAS (un hígado metastásico difuso)
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 6
LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES
GÁSTRICAS La localización tumor es muy importante, nosotros
hablamos de 3 tercios:
El inferior (A), el medio (M) y el tercio superior (C) y
después vendrían como conversamos antes los de la
unión gastroesofágica, que son los que
comprometían el cardias y están dentro de la
clasificación de Siemens.
El cáncer gástrico simple lo clasificamos en tercio
inferior, medio o superior.
INOPERABILIDAD CANCER GASTRICO ¿Cuándo es inoperable un cáncer gástrico? Cuando hay:
• METASTASIS A DISTANCIA
• H1-2-3: metástasis hepáticas. La cirugía de las metástasis hepáticas ustedes sabrán que es
un tema que está muy de moda pero se refiere esencialmente a cáncer de colon, en el
cáncer gástrico realmente la cirugía de metástasis hepática no es un tema que tenga
alguna connotación. Si el paciente tiene metástasis hepáticas la verdad es que ya no hay
ninguna posibilidad (de manejo quirúrgico al menos), puede que se logre controlar con
alguna quimio, eso es un tema que está en discusión.
• P2-3
• INVASION ORG. VECINOS que no son resecables, porque hay algunos órganos que se
pueden resecar, ejemplo, si un cáncer gástrico invade el colon transverso uno podría
incluir un pedazo de colon transverso en la pieza operatoria y sacarlo, si invade la cola del
páncreas también, se puede incluir la cola del páncreas y el bazo en la intervención.
Lógicamente estos pacientes tienen un pronóstico más malo, pero se podría hacer. En
cambio, si hay invasión del tronco celiaco hacia la aorta no hay nada que hacer, si hay
invasión de la cabeza del páncreas, frecuente en los cánceres prepilóricos que tampoco se
pueden resecar.
• CONDICIONES GENERALES
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD • T4b no resecables: los que van a órganos no resecables
• P2-3: metástasis periotoneales
• H1-2-3: metástasis hepáticas
• N3-4: diseminación linfática
O sea, esos son pacientes que no tienen indicación de resecabilidad porque aunque uno resecara
el tumor primario, hipotéticamente, el pronóstico del paciente va a ser igual de malo. No tiene
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 7
sentido agregarle una morbilidad como es una gastrectomía a un paciente que ya tiene su
pronostico definido, las expectativas de estos pacientes son menos de 6 meses, le hagan lo que le
hagan, en ese sentido no tenemos mayor posibilidad de hacer algo efectivo terapéutico.
Entonces, ¿Qué hacemos?
CIRUGIA CURATIVA CANCER GASTRICO Existen 2 cosas: depende fundamentalmente de la ubicación del tumor…antes de hablarles de esto
quiero contarles que hoy en día se ha desarrollado una línea de tratamiento endoscópico del
cáncer gástrico, este tratamiento tiene algunas indicaciones que en nuestro medio son escasísimas
porque requiere que sea una lesión muy localizada y que comprometa solo la mucosa.
Tiene que ser una lesión menor a 2cm. de la mucosa, solevantada, bien diferenciada, esas son las
características que tiene que cumplir una lesión para que sea factible de tratarse
endoscópicamente. Porque esas cosas garantizan según la experiencia que no tenga metástasis
linfática, porque si tiene metástasis linfática necesariamente hay que hacer una gastrectomía. Esa
es una cosa que se ha ido implementando en los últimos años. También se está implementando
una técnica laparoscópica pero la cirugía clásica estándar sigue siendo por vía abierta, el 90% de
los cáncer gástrico de nuestro servicio.
En el servicio atendemos la población de la provincia y además atendemos las derivaciones de
Aysén, de hecho en este momento se está operando un paciente de Puerto Cisne.
Prácticamente estamos haciendo 40 gastrectomías al año por cáncer gástrico. Está siendo lejos la
primera incidencia de cirugía digestiva porque además está en el AUGE. El AUGE establece que el
paciente debe ser operado en un plazo de 30 días.
1. A grandes rasgos, cuando la lesión está localizada en el TERCIO DISTAL lo que hacemos es
una:
• GASTRECTOMIA SUBTOTAL 80%
• OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR, se refiere a resecar ambos epiplones
• DISECCION GANGLIONAR D2, o sea hasta la segunda barrera ganglionar, y después
para reconstituir el tránsito se hace una:
• Y DE ROUX, que después lo vamos a ver
Este es un esquema, gastrectomía del 80%,
toda esta línea (línea punteada), todo el
omento mayor, todo el omento menor y el 80%
del estómago hasta el duodeno, queda
entonces este pedacito de estómago (20%). Eso
es lo que se reseca en una gastrectomía
subtotal.
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 8
La DISECCION GANGLIONAR también estaba en los japoneses, por eso es que les paso estos
conceptos
• D0
• DI : N1 JAPONES (primera barrera)
• D2 : N2 JAPONES (segunda barrera)
• D3 : N3 JAPONES (tercera barrera)
Nosotros generalmente llegamos hasta D2, hacer D3 se ha discutido mucho en la historia pero ya
todos están convencidos que la disección de estos grupos ganglionares no afecta para nada el
pronóstico.
Los japoneses fueron muy acuciosos en tratar de perseguir las células neoplásicas con el bisturí,
hacían cosas increíbles desde el punto de vista quirúrgico. Pero en la práctica, nuestra al menos,
nadie ha podido demostrar que más allá de una D2 se logre algún efecto favorable en el
pronóstico del paciente.
2. Ahora, si es de TERCIO MEDIO Y SUPERIOR, necesariamente tenemos que hacer una:
• GASTRECTOMIA TOTAL
• OMENTECTOMIA MAYOR Y MENOR
• DISECCION GANGLIONAR D2 y un lío de los últimos años es qué hacer con el bazo, la:
• ESPLENECTOMIA. La duda es que utilidad tendría hacer una esplenectomía. Desde el
punto de vista histórico la gastrectomía total nació con una esplenectomía, o sea
históricamente se decía que uno no podía hacer una gastrectomía total si no sacaba el
bazo, quirúrgicamente iban juntos. Entonces, hasta hace 20 años, siempre que se
hacía una gastrectomía total se incluía el bazo en la pieza operatoria, era parte de la
técnica misma y después se empezó a discutir porqué el bazo. Se ha demostrado que
si no hay una invasión directa al pedículo del bazo o hacia el bazo mismo no tiene
mucha utilidad hacer la esplenectomía, así que hoy en día es más conservador, así que
la mayoría de las gastrectomías totales que hacemos en el servicio las hacemos sin
esplenectomía.
Una de las cosas que se ha conseguido con eso, es que disminuye la morbilidad
postoperatoria, por ejemplo, la incidencia de absceso subfrénico postoperatorio es
menor en los que se conserva el bazo. Entonces, en los últimos años se ha discutido la
aplicación de la esplenectomía y en la práctica, en la mayoría de los casos se está
conservando el bazo.
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 9
Este es un esquema entonces, en que se secciona el
estómago, el bazo incluido, todo el epiplón mayor, el epiplón
menor y después se va a los linfonodos correspondientes de la
arteria hepática, del tronco celiaco, del retroperitoneo.
El punto es, después de hacer toda esa resección, ¿cómo reconstruimos el tránsito? Nos
queda el duodeno: se cierra el duodeno, se secciona y se sutura, queda cerrado. Entonces,
queda el esófago expuesto arriba. Aquí es donde nosotros tenemos que bajar y usar el
yeyuno, para unir el esófago al yeyuno. Eso está claro, el problema es cómo? Porque una
posibilidad es que yo tome el yeyuno, este se desplaza fácilmente, tiene su mesenterio, lo
tomo, lo levanto y lo uno al esófago. ¿Qué pasa con eso? Estoy hablando de llevar el
yeyuno directamente, porque eso no se hace, pero, ¿qué pasaría? Esto es para que
comprendan bien lo que hacemos. Lo que pasaría ahí es que el esófago quedaría en
directo contacto con el líquido intestinal y se produce una esofagitis, ahí no hay esófago
que aguante y el contenido intestinal pasaría al esófago. Entonces, eso no se puede, es
inviable. Hay que hacer alguna cosa para evitar que el líquido intestinal, que es
fundamentalmente biliar, pancreático y secreciones intestinales, tome contacto con el
esófago, y ahí apareció la Y de Roux, entre todas las cosas que se han hecho en la
historia. Nació Roux, porque es un cirujano francés.
Lo que hizo Roux fue lo siguiente:
Seccionamos el yeyuno (B) aquí (línea punteada), está el ángulo de Treitz (A) y dibujamos
el duodeno. El duodeno está cerrado si le hicimos una gastrectomía y tengo el esófago
abierto (ver dibujo 1). Lo que hago es llevar la letra B al esófago, seccionando aquí (línea
punteada). O sea hago un desplazamiento y la A la pongo aquí (ver dibujo 2). De tal
manera que el jugo pancreático llega al duodeno y dejo todo este segmento (asa
desfuncionalizada o desligada) y esta asa tiene que medir por lo menos 60 cm.
2
1
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 10
Entonces, yo voy a hacer una unión aquí, de diversas maneras…aquí hay toda una historia incluso
hay artículos sobre la anastomosis esófago - yeyunal , entonces se hace una unión termino-lateral
(terminal al esófago y lateral al yeyuno). Entonces llega el alimento, recorre 60 cm sin jugo biliar
teóricamente porque esto vuelve pero un poco no más, por lo que hay que dejar estos 60cm y
luego sigue su curso normal con el contenido biliar hacia distal, esa es la Y de Roux. Esta Y de Roux
se usa para diversas cosas, diversos tipos de cirugía, pero aquí es fundamental.
Término lateral es una cosa descriptiva no más, porque mucha gente la hacía cabo a cabo y esa era
término-terminal.
Ese es el esquema
Ahora, ¿cómo hacemos eso actualmente?
Actualmente se usa un aparato, se hace una sutura mecánica con un stapler circular
Que tiene un cabezal que se acopla a un punzón, y este punzón se puede esconder
dentro del stapler.
Entonces lo que uno hace es introducir el cabezal en el esófago, quedando expuesto sólo esto y
después el stapler se introduce en el yeyuno. Entonces con este punzón se acoplan y se cierran. En
el borde dispara corchetes que unen el esófago con el yeyuno.
Ahí está puesto en el yeyuno, por eso es que
hay que hacerlo lateral (unión termino-lateral).
Entonces, entra el stapler, sale el punzón y se
acopla con el cabezal que tiene que estar puesto en
el esófago. Además este aparato tiene un
mecanismo que uno lo rota, lo aproxima y lo cierra
y finalmente lo dispara quedando corcheteado.
Hasta hace unos años atrás lo hacíamos a mano,
con sutura corriente, con puntos. Esto sólo lo
cambiamos con el AUGE, antes lo hacíamos a mano, o sea no hace tanto tiempo.
Ahora se puso como condición que comparan stapler, para el AUGE, valen aprox. $200.000 y son
desechables. Antes gastábamos 10 o 20.000, pero obviamente que el stapler tiene sus ventajas.
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 11
POSTOPERATORIO
Así queda la unión del esófago con el yeyuno, es un
control radiológico postoperatorio.
Preguntas de la cirugía…
Respuestas:
El duodeno queda como un fondo de saco cerrado.
El stapler tiene corchetes pero además tiene un
cuchillo y le corta un trozo al yeyuno para que se
pueda unir al esófago. El diámetro del stapler te da el
lumen porque corta tanto el esófago como el yeyuno. Dentro del stapler (cuando uno lo retira)
viene un rodete de yeyuno y otro de esófago.
Los pacientes quedan con vitamina B12 postoperatoria en todas las gastrectomías totales, de por
vida.
TERAPIAS ADYUVANTES: agregadas a la cirugía
POSTOPERATORIAS
• RADIOQUIMIOTERAPIA, usada en el cáncer gástrico avanzado, esquema de Mc Donald. En
todos los pacientes que tienen compromiso hasta la serosa o más allá de la serosa, con
linfonodos positivos.
• Puede usarse QUIMIOTERAPIA en algunos casos. Pero el esquema estándar es la
radioquimio.
PREOPERATORIA
• Se ha intentado QUIMIOTERAPIA preoperatoria en algunos casos de cánceres avanzados,
“irresecables”, que pudiera hacerlos resecables. Ahora eso está en la literatura, son drogas
que no existen en nuestro medio. Es un desafío que está aún lejos de nuestra realidad. Es
quimioterapia de rescate.
CIRUGIA PALIATIVA EN CANCER GASTRICO • T4b RESECABLE
• P1
• N2-3 JAPONES
• H1
• RETENCION GASTRICA
• DISFAGIA
• HEMORRAGIA
Son pacientes ya irresecables, que no son curables, que lamentablemente aún son una
cantidad no menor de pacientes, por lo menos el 30% está en esta etapa.
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 12
Hay diversos tipos de cirugía que podemos hacer aquí para tratar de mejorar ya no las
expectativas de vida sino la calidad de vida de ese paciente
CIRUGIA PALIATIVA • GASTRECTOMIA TOTAL, por ejemplo, a un paciente con un cáncer de tercio superior que
lo tiene con disfagia le hacemos una resección de todo el estómago.
• GASTRECTOMIA SUBTOTAL, ya no con el criterio oncológico, uno puede no resecar el
epiplón, la idea es solucionar el síntoma del paciente.
• GASTROYEYUNOANASTOMOSIS, si hay un tumor en el píloro y yo le uno el antro con el
yeyuno el paciente se va a poder alimentar.
• SECCION-EXCLUSION, equivale a hacer una gastroyeyuno anastomosis pero en esta se
secciona el estómago, se corta el estómago distal y se hace la unión al yeyuno.
Estas son las sobrevidas que hemos tenido en
nuestros pacientes (gráfico), de los cánceres
incipientes ( ), son pocos los casos que cayeron.
También hay cánceres intermedios (- - -) que llegan
hasta la muscular solamente y cánceres serosos
( ), que llegan a la serosa, son los avanzados, la
mayoría de nuestros pacientes.
Estas son cirugías paliativas ( ), alta
mortalidad, y la cirugía curativa por
histología (- - -). Esto es por histología, no es
cirugía paliativa que yo diga este paciente es
inoperable, le voy a hacer una gastroyeyuno
para que pueda comer. Estas curvas son de
pacientes que yo (cirujano) los consideré
curables, pero el patólogo me dijo que mi
cirugía no había sido curable, sino que
paliativa porque tenía tantos ganglios
comprometidos. Al paciente le hice una
gastrectomía total con una disección ganglionar completa y resulta que de los 30 linfonodos que
saqué, 20 estaban comprometidos, aunque yo haya tenido la mejor intención de hacer una cirugía
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 13
curable ya no lo es, porque la invasión era demasiada y cabe esta curva ( ). Si tenía 3 linfonodos
positivos y yo le extirpé 20, es curable y queda en esta curva (- - -). Para el doctor el número de
linfonodos comprometidos es lo más importante para el pronóstico del paciente. Entonces, hay
que esperar la biopsia, a simple ojo no lo puedo saber.
Ahora, esta cirugía ha sido de alta mortalidad. Estas son algunas cifras:
Hasta el ’80 (1969 a
1979) el porcentaje de
mortalidad era 25%, o
sea 1 de 4 enfermos que
se hacía una
gastrectomía total se
moría en Chile.
Actualmente, las
cosas han
cambiado desde el
año 2000. Estas
son cifras
internacionales.
Se considera que
la mortalidad de la
gastrectomía total
debería ser menos
de un 5%.
En 1996 publicamos
(Venturelli) un 2%. Estas
son cifras nacionales, de
cirujanos Chilenos.
Bajo el ’80 era una cirugía de altísimo riesgo y mortalidad, y se hacía en forma muy poco
frecuente. Hoy en día se ha transformado en una cirugía muy habitual y gracias a la buena
asistencia nutricional, a una mejora en las suturas y una serie de cosas, la expectativa ha sido
mejor.
CIRUGÍA | 4to Medicina UACh 2011 14
Pregunta: ¿Hasta cuánto tiempo después se considera mortalidad operatoria?
Dr.: Ese es un tema discutido históricamente porque en las publicaciones se habla de mortalidad operatoria hasta los 30
días, o sea se había fijado un plazo de tiempo. Si el paciente moría el día 31 no se consideraba, entonces ese concepto se
ha discutido porque hoy en día con todos los avances tecnológicos que hay no es raro que un enfermo que se hizo una
gastrectomía total se complique y se muera a los 2 meses, y si es consecuencia de la cirugía es mortalidad operatoria.
Entonces, yo diría que ese es el real concepto: un paciente falleció por una complicación relacionada con la cirugía, sea a
los 30 días o a los 35. Antes, a los 30 días ya se había definido, pero hoy en día con los recursos de apoyo hay muchos
pacientes que pasan esa fecha.
EVOLUCION POSTOPERATORIA
Algunos detalles:
• Un elemento importante es la Realimentacion, que actualmente se hace con una sonda
nasoyeyunal. Al paciente en el postoperatorio inmediato se le da un apoyo nutricional con
algún producto por la sonda. Y después de haber hecho un control radiológico de la
anastomosis se le inicia la alimentación por boca.
• El manejo de los Drenajes, se dejan drenajes alrededor de la anastomosis hasta que se
confirma que no hay filtración de la anastomosis. Porque el gran riesgo de complicación
quirúrgica de los pacientes de gastrectomía total es que la unión del esófago con el
yeyuno filtre, y eso se puede controlar con los drenajes, si uno los maneja bien puede
evitar que ser muera este paciente. Esa mortalidad de 25% era porque todos los enfermos
que filtraban de la anastomosis esófago yeyunal se morían. Hoy día es raro que un
paciente (aunque filtre) se nos muera y lógicamente la incidencia de la filtración ha
disminuido
• Complicaciones precoces de la cirugía: filtración de la sutura, hemoperitoneo,
complicaciones respiratorias, etc. y también hay:
• Complicaciones tardías, a eso iba la vitamina B12. La complicación más habitual y
conocida es la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 o procesos de
malabsorción, ahí hay que ver el manejo metabólico y nutricional de estos pacientes.
Guti: Cuando se pasa a la dieta por boca, ¿es un régimen blando o pueden comer alimentos sólidos?
Dr.: Hoy en día estamos usando un esquema de papillas, le damos agüita,
licuados, papillas livianas y se dan de alta con papillas livianas como a los 15
días o al mes, y a los pocos meses, 3 por lo menos, debería estar como
cualquier persona sentado en la mesa comiendo comida blanda.
Este es uno de los inventos de las esófago yeyuno anastomosis,
esta técnica la hacíamos nosotros en un momento.
La última diapo no la mostró en clases pero la adjunto igual =)
ESTADIOS CLASIFICACION JAPONESA
• I : S0-N0-PO-HO
• II : S1- N0N1-H0PO
• III : S2- N0N1N2-HO-P0P1
• IV : S3-N3N4-H1H2H3-P2P3-M