Clase 2

FISIOPATOLOGÍA APLICADA

A LA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Es

SISTEMA ENDOCRINO

CLASE :2

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS.

RESISTENCIA A LA INSULINA

Docente: Dr. Miguel Iván Rebilla Blanco.

Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Iberoamericana

Semestre: Otoño-Invierno 2013

Localización del eje hipotálamo-hipófisis

Hipófisis =pituitaria

Hipotálamo

Cerebro

HIPOTÁLAMO

Hipófisis Tronco del encéfalo y

médula espinal

El hipotálamo coordina al sistema endocrino con el sistema nervioso autónomo

La hipófisis tienen dos regiones (anterior y posterior) que producen diversas hormonas

H. Anterior Adenohipófisis

Hipofisis anterior. Está conectada con el hipotálamo por un sistema porta

La Hipofisis posterior. Está conectada con el hipotálamo por neuronas

HIPOTALAMO

Neuronas

HIPOTALAMO Neuronas

Sistema porta

H. Posterior Neurohipófisis

Hipotálamo Hipotálamo

Regulación de la secreción de hormonas de la hipófisis anterior

1. El hipotálamo tiene neuronas que secretan hormonas (RF, RH)

2. Las hormonas producidas por el hipotálamo son transportadas en sangre hasta la hipófisis directamente por un sistema porta

3. Las RH=RF del hipotálamo estimulan la producción a la adenohipófisis de otras hormonas

4. Las hormonas producidas por la adenohipófisis pasan a la circulación sistémica y de allí a los órganos diana

Hipotálamo

Otras neuronas del hipotálamo productoras de hormonas tienen sus terminaciones nerviosas en la neurohipófisis

Regulación de la secreción de hormonas de la hipófisis posterior

Se liberan las hormonas hacia la circulación sistémica

Hormonas liberadas por la neurohipófisis

Oxitocina

Vasoconstricción

vasos

Glándulas mamarias Secreción de leche durante lactancia

Útero Contracción durante el parto

Retención de agua Reducción diuresis (efecto principal)

Riñón

ADH

Vasopresina= Hormona antidiurética (ADH)

ADH

1.Hormonas tróficas: Estimulan la secreción hormonal y el crecimiento de otras glándulas endocrinas:

Hormona estimulante del tiroides (TSH) Hormona adenocorticotropa (ACTH) Hormonas gonadotrópicas:

o Luteinizante (LH) o Folículo estimulante (FSH)

2. Prolactina

3. Hormona estimulante de meloncitos (MSH)

4. Hormona del crecimiento (GH)

Hormonas liberadas por la adenohipófisis

Funciones de las hormonas tróficas de la adenohipófisis

Hormona estimulante del tiroides (TSH) Desarrollo del tiroides

Liberación de hormonas tiroideas

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

Desarrollo de las glándulas adrenales (suprarrenales)

Liberación Cortisol

Hormonas gonadotrópicas •Luteinizante (LH) •Folículo estimulante (FSH) Desarrollo de testículos/ovarios Liberación de hormonas sexuales

TIROIDES

SUPRARRENALES

TESTICULOS

OVARIOS

adenohipófisis

Otras hormonas de la adenohipófisis

Prolactina: •Estimula la producción de leche

H. estimulante de melanocitos (MSH) •Sintesis de melanina en la piel (animales) •Regulación de la ingesta/memoria (humanos)

Hormona del crecimiento= GH= somatotropina •Crecimiento corporal (niños y adolescentes) •Metabolismo (adultos)

Las hormonas producidas por la hipófisis anterior se regulan mediante un mecanismo de feed-back negativo

Hipotálamo

Hormona hipotalámica

Pituitaria anterior

Hormona (s)

Glándula endocrina

Hormona (s)

Célula diana

Efectos de la hormona del crecimiento (1)

La hormona del crecimiento (GH) está implicada en el crecimiento corporal durante la infancia y adolescencia

Favorece el crecimiento de los huesos y la masa muscular

Demasiado

normal

Poca

La hormona del crecimiento (GH) ejerce sus efectos de forma indirecta a través de las somatomedinas

Hipófisis anterior

GH

GH

GH

GH

Somatomedinas Insulin-Like Growth Factor (IGF-1)

IGF-1

IGF-1

Disminución captación glucosa por el músculo Consumo de lípidos

Efectos de la hormona del crecimiento (2)

efectos sobre el metabolismo: lipolítica hiperglucemiante utilización de proteínas (somatomedinas)

Aumento degradación grasas (lipolisis)

Reserva de glucosa para el cerebro

HORMONAS

Mensajeros químicos secretados al torrente

sanguíneo

Transportados en la sangre

Actúan sobre células blanco

Producen efecto específico

estimulador

Inhibidor

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Evolución crea necesidad de

coordinación entre diferentes

sistemas mediante redes que

requieren transmisión de información

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Tipos de transmisión de información

Rápida, mediante el sistema nervioso

Lenta, por medio de hormonas

SISTEMA NERVIOSO (SN)

actúa a través de hormonas

GLANDULAS DE SECRECION INTERNA son

gobernadas por el SN

ESTRUCTURA QUÍMICA DE LAS HORMONAS

POLIPEPTIDICAS

ESTEROIDEAS

OTRAS


1. PROTEICAS O POLIPEPTIDICAS

ACTH

Prolactina

Hormona de Crecimiento GLICOPROTEICAS

TSH

GONADOTROFINAS ( LH Y FSH)

GONADOTROFINA CORIONICA


2. ESTEROIDEAS

Cortisol

Testosterona

Estrógenos

Progesterona

Aldosterona

3. OTRAS

Hormonas tiroideas

Catecolaminas

Melatonina

COMUNICACIONES INTERCELULARES

MECANISMOS

Células nerviosas y células de las glándulas

endocrinas comparten:

1. Secreción de mensajeros químicos

(neurotransmisores u hormonas)

2. Actividad eléctrica

HORMONAS

SITIOS DE ACCIÓN

Comunicación neural vía sinapsis

A distancia ( por hormonas circulantes)

Endocrina

Paracrina

Autocrina

DETECCIÓN DE LA ACCIÓN HORMONAL

Mediante observación de

Deprivación

Corrección de deprivación

Exceso de hormona circulante

Corrección del exceso

ACCIÓN HORMONAL

IMPORTANCIA

La actividad hormonal es esencial para:

Adaptaciones homeostáticas

Crecimiento

Desarrollo

Reproducción

Comportamiento

RELACIONES HORMONA-RECEPTOR

Las hormonas se ligan a receptores proteicos con

altas

Afinidad

Especificidad

RECEPTORES

Caraterísticas funcionales

1. Sitio de reconocimiento

2. Sitio de actividad

Envía el mensaje bioquímico

ACCIÓN HORMONAL

EVENTO INICIAL

Reacción bimolecular que depende de

1. Concentración de la hormona

2. Concentración del receptor

RELACIÓN HORMONA - RECEPTOR

MECANISMOS DE ACCIÓN HORMONAL

1. Efecto sobre membrana celular

Bombas

Canales

Tiroxinasa

2. Intracelular

A través de 2o mensajero

Por acciones nucleares

Mecanismos de acción hormonal

UNIDAD HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIA

EJE HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIO

Constituye una unidad

Paradigma neuroendocrinológico: interacción entre sistemas nervioso y endocrino

Controla Función de varias glándulas

Tiroides

Suprarrenales

Gónadas

Otras actividades endocrinológicas

SISTEMA PORTA HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO

Sistema hormonal peptidérgico

Hormonas o factores hipotalámicos

Liberadores

Inhibidores

PRINCIPALES HORMONAS HIPOTALÁMICAS

Hormona Estructura Efecto

TRH 3 aa TSH +

Prolactina +

GnRH 10 aa LH +

FSH +

CRH 41 aa ACTH +

SRH 44 aa Somatotrofina +

SSH 14 aa Somatotrofina -

TSH -

ADH 9 aa ACTH +

Dopamina 1 aa Deriv PRL -

HORMONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR

A C T H

T S H

H de C

L H

F S H

P R L

HORMONAS ADENOHIPOFISIARIAS

PATRONES DE LIBERACIÓN

Liberadas en pulsos

En respuesta a pulsos de origen hipotalámico

Relación entre función gonadal y secuencia luz

-oscuridad

Ritmos circadianos

Ritmos estacionales

GLÁNDULA PINEAL

Pared posterior del tercer ventrículo

Regula los ritmos circadianos

Establece nuestro reloj biológico

Influye en el eje hipotálamo-hipófisis- gónadas

¿Influye la glándula pineal en el inicio de la

pubertad ?

MELATONINA

Principal secreción de la glándula pineal

Es un 5 metoxyindol

Se origina en los pinealocitos

Se sintetiza de la serotonina que se deriva del triptofano

Se libera predominantemente de noche

SISTEMA NEUROHIPOFISIARIO

Está constituido por

1. Núcleos hipotalámicos supraóptico (NSO) y

paraventricular (NPV)

2. Tracto nervioso hipotálamo - hipofisiario

3. Neurohipófisis (hipófisis posterior o pars

nervosa)

HORMONAS NEUROHIPOFISIARIAS-1

Vasopresina u hormona antidiurética

Regula balance hídrico

Potente vasoconstrictor ( PA)

Bradicardia

Se liga a receptores del túbulo colector permeabilidad del

epitelio la reabsorción de agua y la concentración

urinaria

HORMONAS NEUROHIPOFISIARIAS-2

Oxitocina

Contracción uterina

Excreción de leche

Eyaculación

Comportamiento masculino

ADENOHIPÓFISIS O HIPÓFISIS ANTERIOR

Hormonas adenohipofisiarias

Son de dos tipos:

1. Con efecto directo sobre tejidos

blanco

2. Estimuladoras de otras glándulas

endocrinas

HORMONA DE CRECIMIENTO O

SOMATOTROFINA

191 aa

22000 d

Promueve crecimiento linear

Actúa a través de somatomedinas

Estimulando: 1. Proliferación celular (acción mitogénica)

2. y/o diferenciación celular

ACCIONES DE SOMATOTROFINA

TUMORES HIPOFISIARIOS

Generalmente benignos

No funcionantes

Funcionantes

Cualquiera de los 5 tipos celulares

H de C y Prolactina los más comunes

ACTH

TSH y Gonadotrofinas, los menos frecuentes

Pueden secretar sub unidad de glicoproteinas

SÍNDROME NEUROLÓGICO DE TUMORES

HIPOFISIARIOSS

Cefaleas

Alteración de movimientos extraoculares

Hemianopsias

RELACIONES DE LA SILLA TURCA

HORMONAS QUE REGULAN CRECIMIENTO Y

MANTENIMIENTO TISULARES

Yodotironinas

Insulina

Andrógenos

Estrógenos

Somatomedina

Somatostatinas

ACROMEGALIA Y GIGANTISMO - 1

Hipersecreción prepuberal de hormona de

crecimiento GIGANTISMO

Hipersecreción de hormona de crecimiento en

adultos ACROMEGALIA


ETIOLOGÍA

Adenoma hipofisiario

Producción ectópica de H de C (muy

raramente) en tumores de

Páncreas

Mama

Pulmón


ETIOLOGÍA

Producción ectópica de GHRH (muy raramente) de Páncreas

Bronquiolos

Carcinoides intestinales

ACROMEGALIA

CAMBIOS SOMÁTICOS

Crecimiento acral

Cambios musculoesqueléticos

Alteraciones

Cutáneas

Colónicas

Cardiovasculares

Visceromegalias

ACROMEGALIA

CAMBIOS ENDOCRINO-METABÓLICOS

Reproductivos

Hiperprolactinemia y/o galactorrea

Metabolismo de carbohidratos

Alteraciones lipídicas

Hipopituitarismo (síndrome neurológico de

tumor hipofisiario)

PROLACTINOMAS

Tumores hipofisiarios más comunes

Microadenomas (< 10 mm de Ø) son más

frecuentes en mujeres

Macroadenomas (> de 10 mm de Ø) son más

frecuentes en hombres

PROLACTINOMAS. CUADRO CLINICO EN

MUJERES

Amenorrea 1a o 2a (15 a 20 %) Galactorrea Infertilidad por anovulación Deficit estrogénico

Osteopenia Resequedad vaginal Bochornos Irritabilidad Ansieded Depresión

PROLACTINOMAS.

CUADRO CLÍNICO EN HOMBRES

Disminución de la líbido

Impotencia

Muy raramente galactorrea

DIABETES INSÍPIDA

Deficiencia de ADH

Dos tipos

Neurogénica o Central

Nefrogénica (riñón no responde a ADH)

CAUSAS DE DI CENTRAL

Idiopática

Familiar

Hipofisectomía

Infección

Tumores

Infiltrativas

Histiocitosis

Granulomas

Autoinmune

CAUSAS DE DI NEFROGÉNICA

Idiopática

Familiar

Nefropatías crónicas

Hipercalcemia

Hipokalemia

Anemia de células

falciformes

Drogas

Litio

Fluoruros

Demeclociclina

Colchicina

SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH

(SIADH)

ADH inapropiadamente para la osmolalidad

plasmática

Hiponatremia

Hipoosmolalidad plasmática

Orina inapropiadamente concentrada

Osmolalidad > que la plasmática

REQUISITOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SIADH

Ausencia de hipervolemia

Síndrome nefrótico

ICC

Cirrosis

Función normal de

Riñones

Tiroides

Suprarrenales

SIADH

SÍNTOMAS Y SIGNOS - 1

Depende de:

El grado de hiponatremia

Velocidad de de la osmolalidad

Si Na sérico entre 115 y120 mEq/L

Cefalea

Anorexia

Vómito

Confusión

SIADH

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Si Na sérico ≤ a 10 mEq / L:

Desorientación

Estupor

Coma

Convulsiones

Síntomas neurológicos focales

CAUSAS DE SIADH - 1

Enfermedades pulmonares Tuberculosis

Neumonías

Abscesos

Enfermedades del SNC Meningitis

Absceso cerebral

Traumatismo craneo encefálico

CAUSAS DE SIADH - 2

Fármacos

Clorpropamida

Clofibrato

Fenitoína

Endocrinopatías

Hipotiroidismo

Hipoadrenalismo

Hipopituitarismo

CAUSAS DE SIADH- 3

Tumores productores de ADH

Linfomas

Sarcomas

Carcinoma de duodeno

Carcinoma de páncreas


Hiperglucemia Enfermedad

cardiovascular

Resistencia a la insulina

Diabetes

LA RESISTENCIA A LA INSULINA: DEFECTO CENTRAL DE LA DIABETES TIPO 2

POBLACIÓN CON NECESIDADES DE INTERVENCIÓN MÉDICA

Cardiopatía

y riesgo de cardiopatía

Riesgo a 10 años >20%

2 mas factores de riesgo

Riesgo a 10 años 10 a 20%

2 mas factores de riesgo

Riesgo a 10 años <10%

0 a 1 factor de riesgo

Total

Tratamiento

farmacológico

Cambios en estilo de

vida


HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Genes

Medio

ambiente

-Nutrición

-Obesidad

-Ejercicio

Intolerancia a la

glucosa

Hiperglucemia

en desarrollo

Complicaciones

Discapacidad

Inicio de la

diabetes

Muerte


Hiperinsulinemia

LDL

Triglicéridos

Aterosclerosis

Hiperglucemia

Hipertensión

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Ceguera

Insuficiencia renal

Enfermedad coronaria

Amputación



Obesidad

Glucosa

plasmática

Glucosa

postprandial

Intolerancia a la

glucosa Diabetes Hiperglucemia

descontrolada

Función

relativa de la

célula Beta

Años de diabetes

Glucosa en

ayuno


Niveles de insulina


DIABETES MELLITUS TIPO 2:

DOBLE DAÑO

Deterioro en la acción de la insulina


Deterioro en la función de la célula beta

Defecto en la secreción de insulina



Los tejidos del cuerpo tienen una reducida

sensibilidad a la acción de la insulina

Se afecta la captación de glucosa en

Músculo

Grasa

La insulina deja de suprimir la producción hepática de

glucosa



La resistencia a la insulina ocurre por igual para

insulina exógena

insulina endógena

Se desplaza a la izquierda la curva dosis respuesta

Disminuye el efecto máximo de la insulina


CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA

EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

Resistencia a la insulina Defectos receptor y postreceptor

Producción de

glucosa

Glucosa

Empeorada secreción de insulina

Captación de

glucosa Hígado

Tejidos

periféricos (Músculo

esquelético)

Páncreas

(-) (+)


RESISTENCIA A LA INSULINA EN DIABETES TIPO 2

Efectos sobre el hígado y los tejidos periféricos

Producción hepática de

glucosa

Insulina

plasmática

Captación periférica de

glucosa

Insulina

plasmática


ASOCIACIÓN ENTRE GRASA VISCERAL

Y RESISTENCIA A LA INSULINA

Se

ns

ibilid

ad

a

la in

su

lin

a

% de grasa abdominal central


METABOLISMO DE LA GRASA

Tejido adiposo

subcutáneo

Tejido adiposo

visceral

Hígado

Exceso de

ácidos grasos

Exceso de

ácidos grasos

Masa adiposa

Lipólisis

Masa adiposa


PAPEL DE LOS ÁCIDOS GRASOS LIBRES

EN LA HIPERGLUCEMIA

Músculo

Grasa

Lipólisis

Movilización

de AGL

Oxidación

de AGL

Gluconeogénesis Hiperglucemia Utilización de

glucosa

Hígado

Oxidación

de AGL


EFECTO DE ROSIGLITAZONA SOBRE LOS LÍPIDOS

Ác

ido

s g

ras

os

lib

res

(m

g/d

L)

Semana de tratamiento

Gliburide

RSG 4 mg/día

RSG 8 mg/día


TIAZOLIDINEDIONAS:

EFECTO SOBRE LA GRASA CORPORAL

Los datos sugieren que las tiazolidinedionas:

Incrementan la grasa periférica subcutánea

Reducen la grasa intrahepática y visceral

Pueden incrementar la oxidación total de grasa

LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA BETA

PRODUCEN HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES MELLITAS TIPO 2

Degranulación de célula beta

Reducido contenido de insulina

Disfunción de

célula beta


AGL

TNF alfa

Lipólisis

Transporte y

actividad de

GLUT 4

Hiperglucemia

Insulina

plasmática

Producción

hepática de

glucosa

Páncreas

Hígado

Tejido

adiposo


DIABETES MELLITUS TIPO 2:

DOBLE DAÑO

Deterioro en la acción de la insulina


Deterioro en la función de la célula beta

Defecto en la secreción de insulina


LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA NORMAL

TIENE UN AMPLIO ESPECTRO DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA

Hombres caucásicos

Prepúberes

Mujeres caucásicas

Ancianos

Dieta alta en carbohidratos

Mexico-americanos

2º trimestre de embarazo

Pubertad

Obesidad

3er trimestre de embarazo

Índice de sensibilidad a la insulina


ESTADIOS DE LA DIABETES TIPO 2

Función

de la

célula

beta (%)

Años a partir del diagnóstico

Intolerancia

a la glucosa Hiperglucemia

postprandial

Diabetes tipo 2


DIABETES TIPO 2

Función disminuida de la célula beta

Secreción de insulina

Pérdida de la primera fase de secreción

Retardo en la secreción de insulina

Disminuida producción de insulina

Asociada a pérdida progresiva de la respuesta de insulina

Inadecuada respuesta de la insulina con relación a la acción de la insulina


DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA BETA

EN LA DIABETES TIPO 2

Respuesta aguda de la insulina ante la glucosa por vía intravenosa

Ins

ulin

a p

las

má

tic

a

(uU

/mL

)

= 20 g IV de glucosa

Control Diabetes tipo 2


PICO DE RESPUESTA DE LA INSULINA DESPUÉS

DE UNA CARGA ORAL DE GLUCOSA

Pic

o d

e r

es

pu

es

ta d

e

ins

ulin

a (

% d

e la

po

bla

ció

n) Distribución de

frecuencia para

cada población

Tiempo después de la carga oral de glucosa

Sanos

Intol. glu

DM2

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS

Entre más resistencia a la insulina, existe más leptina.



Obesidad

Glucosa

plasmática

Glucosa

postprandial

Intolerancia a la

glucosa Diabetes Hiperglucemia

descontrolada

Función

relativa de la

célula Beta

Años de diabetes

Glucosa en

ayuno


Niveles de insulina


EL SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA

Manifestaciones clínicas

Obesidad central

Acanthosis nigricans

Intolerancia a la glucosa

Hipertensión

Aterosclerosis

Síndrome de ovarios poliquísticos

Anomalías bioquímicas

Intolerancia a la glucosa Dislipidemia

Hiperuricemia


Hiperinsulinemia

Hipertrigliceridemia

Bajo HDL

Alto LDL

Anomalías vasculares

Trombolisis anómala

Disfunción endotelial

Disfunción de músculo liso


CLASES FARMACOLÓGICAS DE AGENTES PARA LA DIABETES TIPO 2

Clase

Tiazolidinedionas

Rosiglitazona

Pioglitazona

Biguanidas

Metformin

Secretagogos de insulina

Sulfonilureas

Repaglinida

Nateglinida

Inhibidores de la alfa

glucosidasa

Acarbosa y Miglitol

Insulina

Acción

Se unen al receptor gama del peroxisoma

proliferador activado en músculo, grasa e hígado

para disminuir la resistencia a la insulina

Disminuye la producción hepática de glucosa

Estimula la secreción de células beta pancreáticas

par aumentar el gasto de insulina

Inhibe enzimas intestinales que rompen

carbohidratos, con lo cual retardan su absorción

Incrementa la captación de glucosa por los tejidos

sensibles a insulina


UKPDS:

METFORMIN EN PACIENTES CON SOBREPESO

Metformin

HbA1c= 7.4%

Cambio en el riesgo Valor de p

Sulfonilurea/insulina

HbA1c= 8.0%

Cambio en el riesgo Valor de p

Cualquier desenlace relacionado a

diabetes

Muertes relacionadas a diabetes

Infarto al miocardio

Evento vascular cerebral

Enfermedad microvascular


TIAZOLIDINEDIONAS EN LA TERAPIA DE DIABETES

Revierten la etiología subyacente

-Mejoran la resistencia a la insulina

Se adquiere control de la glucosa sin dar hipoglucemias

-TZD solos o con metformin (no incrementan la insulina)

Posibles efectos benéficos secundarios

-Preservan la función del páncreas

Pueden reducir la progresión de la enfermedad

-Protector cardiovascular

Mejora dislipidemias (aumentan HDL, bajan TG, LDL)

Disminuyen la microalbuminuria

Disminuyen la hipertensión

Disminuyen la proliferación/migración de la pared arterial

Incrementan los mecanismos trombolíticos


ABORDAJE DE PACIENTES CON RESISTENCIA A

LA INSULINA Y DIABETES TIPO 2

Sobrepeso

(Presuntamente con resistencia a la insulina)

TZD (No afectados por insuficiencia renal)

Nateglinida/Repaglinida/Sulfonilurea

Incrementan la secreción de insulina

NPH al acostarse o glargina:

Controlan la glucemia en ayuno

Metformin (Excepto en enfermedad renal o

gastrointestinal)

y/o

Agregar Agregar

Agregar

PRÓXIMA ACTIVIDAD

Hiperlipoproteinemias

Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia

Hígado Graso

Gota.

Alteraciones del metabolismo mineral.

Calcio- fósforo

Obesidad.

Síndrome de hiposomatotropismo

Síndrome de hipersomatotropismo

Fisiopatología del crecimiento: factores de los que depende. Hipo crecimiento.

Hipercrecimiento.

Alteraciones nutricionales.

Justificación de requerimientos y recomendaciones nutricionales

Clase 2

Education

Transcript of Clase 2