Clase 24. trastornos ácido-base - interpretación de los trastornos respiratorios..

13/04/2023 12:08:00 p. m.

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TRASTORNOS ÁCIDO-BASE

INTERPRETACIÓN

DE LOS

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

INTERPRETACION ACIDO BASE

EJEMPLO N° 08: Con MR 15 lpm, PaO2 = 250 mmHg

Na+ = 133 mEq/L

Cl- = 94 mEq/L

HCO3- = 34 mEq/L

PCO2 = 80 mmHg

pH SERICO = 7,25

B.E. = 3,3 mmol/L

HIPEROXEMIA secundaria a HIPOXEMIA MODERADA SOBRECORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA(HIPOVENTILACION ALVEOLAR)

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HIPEROXEMIA secundaria a HIPOXEMIA MODERADA

SOBRECORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE

COMPENSADA (HIPOVENTILACION ALVEOLAR):

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)

CRONICA AGUDIZADA

O

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS METABOLICA

O

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS METABOLICA

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IDENTIFICACIÓN DE LOS PASOS A SEGUIR

EN LA INTERPRETACIÓN DE LOS

DESÓRDENES ACIDO-BASE.

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LOS CAMBIOS EN LA PaCO2 AFECTAN LA PaO2

P(A – a)O2 = FiO2 (PB – PH20) – (PaCO2/RQ) – PaO2

PaCO2/RQ + PaO2 = FiO2 (PB – PH20) - P(A – a)O2

PaCO2/0,8 + PaO2 = K

PaCO2 x 1,25 + PaO2 = K

• Si el intercambio de los gases no se altera por alguna patología pulmonar; para

mantener la ecuación constante, una variación en el PaCO2 de 1 mm Hg debe

conducir a una variación en sentido contrario de la PaO2 de 1,25 mmHg, y

viceversa.

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LOS CAMBIOS EN LA PaCO2 AFECTAN LA PaO2

EJEMPLO:

“Un paciente tiene una PaO2 de 50 mmHg y una PaCO2 de 80 mmHg. Si la

PaCO2 fuese a disminuir hasta un valor normal de 40 mmHg, ¿cuál sería

el cambio subsecuente de la PaO2? (asumiendo que los cambios de PaO2

fuesen debido sólo a los cambios en la PaCO2 y no a patología pulmonar)”

Respuesta:

• Un disminución de la PaCO2 desde 80 a 40 mmHg (80-40 = 40) produciría

un incremento de 50 mmHg (40 x 1,25) en la PaO2; es decir la PaO2 se

incrementaría de 50 a 100 mmHg.

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CONCEPTOS BASICOS

• DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SO4, PO4, ACIDOS ORGANICOS)

• RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ día

• METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 nmoles de CO2

• Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 nMol de CO2/día regulado por el SNC

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CONCEPTOS BASICOS

• pH = 6.1 + log [ HCO3]0.03 X Pa CO2

ECUACION HENDERSON -HASSELBACH

• [H] = 24 x PaCO2

[HCO3]

FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

• BUFFER = HCO3-

H2CO3

BICARBONATO

ACIDO CARBONICO

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NOMENCLATURA Y CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN CLÍNICA

TERMINOLOGÍA CLÍNICA CRITERIOS

Acidemia pH < 7,35

Alcalemia pH > 7,45

Acidosis metabólicaHCO3

- < 20

Déficit de base > 5 mMol/L

Alcalosis metabólicaHCO3

- > 28

Exceso de base > 5 mMol/L

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) PaCO2 > 45 mmHg

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) PaCO2 < 35 mmHg

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) aguda PaCO2 > 45 mmHg; pH < 7,35

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) crónica PaCO2 > 45 mmHg; pH = 7,36-7,44

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) aguda PaCO2 < 35 mmHg; pH > 7,45

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) crónica PaCO2 < 35 mmHg; pH = 7,36-7,44

13/04/2023 12:08:01 p. m.

DIEZ CLASIFICACIONES PRIMARIAS DE LOS GASES SANGUÍNEOS:

CLASIFICACIÓN pH PaCO2 HCO3- BASE

VENTILATORIA PRIMARIA

1. Insuficiencia ventilatoria aguda N N

2. Insuficiencia ventilatoria crónica N Exceso anormal

3. Hiperventilación alveolar aguda N N

4. Hiperventilación alveolar crónica N Déficit anormal

ACIDO-BASE PRIMARIA

1. Acidosis metabólica descompensada N Déficit anormal

2. Acidosis metabólica parcialmente

compensada Déficit anormal

3. Acidosis metabólica compensada N Déficit anormal

4. Alcalosis metabólica descompensada N Exceso anormal

5. Alcalosis metabólica parcialmente

compensada Exceso anormal

6. Alcalosis metabólica compensada N Exceso anormal

13/04/2023 12:08:01 p. m.

1. OXIGENACIONA. PaO2 > 90 mmHgB. SaO2 > 95%C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2

VN: <20

PaO2 SaO2 PaFiO2

Hiperoxia >100 >500Normal 80-100 >=95 400 - 500Hipoxemia leve 60-<80 90 - <95 300 - <400Hipoxemia moderada 40-<60 75 - <90 200 - <300Hipoxemia severa <40 <75 <200

2. ACIDO BASE1. Determinar pH N: 7.36 - 7.44

>7.44 Alcalemia<7.36 Acidemia

2. Determinar si es metabólico o respiratorio: pCO2=40 +- 4mmHg (36-44)HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)

pH pCO2 HCO3

3. Si es acidosis metabólica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio

HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 Alcalosis metabólica asociada<22 Acidosis metabolica no AG asociada

5. Determinar si hay otro disturbio asociado, determinando la compensación

Primario

Acidosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2

Alcalosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2

Acidosis Resp. Aguda PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2

Acidosis Resp. Crónica PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2

Alcalosis Resp Aguda PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.2 x disminución PCO2

Alcalosis Resp Crónica PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.5 x disminución PCO2

En disturbios metaból. PCO2 medido > PCO2 calculado: Acidosis respiratoria asociadaPCO2 medido < PCO2 calculado: Alcalosis respiratoria asociada

En disturbios resp: HCO3 medido > HCO3 calculado: Alcalosis metabólica asociadHCO3 medido < HCO3 calculado: Acidosis metabólica asociad

6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L)

BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 Acid Resp + alcal metabolicaPCO2<36 Alcal Resp + acidosis Metab

BE fuera de lo normal: HCO3>26 Alcal Metab + Acidosis RespHCO3<22 Acid Metab + Alcalosis Resp

Alcalosis mixta

Acidosis respiratoria

INTERPRETACION GASES ARTERIALES

Compensacion

Acidosis metabólicaAcidosis mixta

ALCALEMIA POR

ACIDEMIA POR

Alcalosis metabólicaAlcalosis respiratoria

13/04/2023 12:08:01 p. m.

1. OXIGENACIONA. PaO2 > 90 mmHgB. SaO2 > 95%C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2

VN: <20

PaO2 SaO2 PaFiO2

Hiperoxia >100 >500Normal 80 - 100 >= 95 400 - 500Hipoxemia leve 60 - <80 90 - <95 300 - <400Hipoxemia moderada40 - <60 75 - <90 200 - <300Hipoxemia severa <40 <75 <200




pH pCO2 HCO3




Primario












Alcalosis mixta



Compensacion


ALCALEMIA POR

ACIDEMIA POR


13/04/2023 12:08:01 p. m.

1. OXIGENACIONA. PaO2 > 90 mmHgB. SaO2 > 90%C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2

VN: <20

PaO2 PaFiO2 PaO2 PaFiO2

Hiperoxia >100 >476 >90 >428Normal 90-100 428 - 476 80-90 380 - 427Hipoxemia leve 70-90 333 - 427 60-80 285 - 379Hipoxemia moderada 50-70 238 - 332 40-60 190 - 284Hipoxemia severa <50 <238 <40 <190




pH pCO2 HCO3




Primario













Menores 60 años Mayores 60 años

Compensacion


ALCALEMIA POR

ACIDEMIA POR


Alcalosis mixta


13/04/2023 12:08:01 p. m.

INTERPRETACIÓN ÁCIDO BASE

EJEMPLOS

13/04/2023 12:08:01 p. m.


EJEMPLO N° 08: Con MR 15 lpm, PaO2 = 250 mmHg

Na+ = 133 mEq/L

Cl- = 94 mEq/L

HCO3- = 34 mEq/L

PCO2 = 80 mmHg

pH SERICO = 7,25

B.E. = 3,3 mmol/L

HIPEROXEMIA secundaria a HIPOXEMIA MODERADA SOBRECORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA(HIPOVENTILACION ALVEOLAR)

13/04/2023 12:08:01 p. m.

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26

==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

pH = 7,25 y HCO3 = 34 mEq/L y PCO2 = 80 mmHg :

13/04/2023 12:08:01 p. m.

MÉTODO DEL BICARBONATO:

• HCO3- CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:

– AGUDA (< 24 HORAS):

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,1(80 - 40) = 28

– CRONICA (> 72 HORAS):

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,4(80 - 40) = 40

• HCO3- ca = 28 2 < HCO3

- m = 34 < HCO3- cc = 40 2

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿ES ESTE AGUDO O CRONICO? :

Acidosis respiratoria crónica agudizada, oAcidosis respiratoria aguda con alcalosis metabólica, oAcidosis respiratoria crónica con acidosis metabólica

13/04/2023 12:08:01 p. m.

METODO DEL pH:

• pH CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:


pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(PCO2m - 40)

pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(80 - 40) = 7,16


pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(PCO2m - 40)

pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(80 - 40) = 7,30

• pH ca = 7,16 < pH m = 7,25 < pH cc = 7,30



13/04/2023 12:08:01 p. m.

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :

pHm < pHaHCO3

-m < HCO3-a

pHm = pHaHCO3

-m = HCO3-a

pHa < pHm < pHcHCO3

-a<HCO3-m< HCO3

-c

pHm = pHcHCO3

-m = HCO3-c

pHm > pHcHCO3

-m > HCO3-c

ACIDOSIS RESPIRATORIA

AGUDA MAS ACIDOSIS

METABOLICA


AGUDA


CRONICA AGUDIZADA ACIDOSIS

RESPIRATORIA CRONICA ACIDOSIS

RESPIRATORIA CRONICA MAS

ALCALOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS ACIDOSIS METABOLICA


AGUDO CRONICO

13/04/2023 12:08:01 p. m.

... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO RESPIRATORIO:

• ACIDOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2

• ALCALOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:

HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) ± 2

CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:

13/04/2023 12:08:01 p. m.

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:


– AGUDA:• HCO3 = 32 mEq/L.

– CRONICA:• HCO3 = 45 mEq/L.


– AGUDA:• HCO3 = 12 - 20

mEq/L.

– CRONICA:• HCO3 = 12 - 15

mEq/L.13/04/2023 12:08:01 p. m.

HIPEROXEMIA secundaria a HIPOXEMIA MODERADA

SOBRECORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE

COMPENSADA (HIPOVENTILACION ALVEOLAR):

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA


CRONICA AGUDIZADA

O


O


13/04/2023 12:08:01 p. m.


EJEMPLO N° 09: Con CBN 5 lpm, PaO2 = 100 mmHg

Na+ = 138 mEq/L

Cl- = 98 mEq/L

HCO3- = 30 mEq/L

PCO2 = 60 mmHg

pH SERICO = 7,31

B.E. = 0,67 mmol/L

HIPOXEMIA MODERADA CORREGIDA con ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA(HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR)

13/04/2023 12:08:01 p. m.


• HCO3- CALCULADO agudo = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

HCO3- CALCULADO agudo = 24 + 0,1(60 - 40) = 26 (24 a 28)

• HCO3- CALCULADO crónico = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2

HCO3- CALCULADO crónico = 24 + 0,4(60 - 40) = 32 (30 a 34)

HCO3- ca = 26 < HCO3

- m = 30 < HCO3- cc = 32


13/04/2023 12:08:01 p. m.

HIPOXEMIA MODERADA CORREGIDA con ACIDOSIS

RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA

(HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR):

(ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

[DISTURBIO PRIMARIO]

CRONICA AGUDIZADA

O


O

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS METABOLICA)

13/04/2023 12:08:01 p. m.


EJEMPLO N° 10: Con CBN 3 lpm, PaO2 = 65 mmHg

Na+ = 133 mEq/L

Cl- = 94 mEq/L

HCO3- = 17 mEq/L

PCO2 = 20 mmHg

pH SERICO = 7,55

B.E. = - 3,3 mmol/L

HIPOXEMIA MODERADA PARCIALMENTE CORREGIDA con ALCALOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA

13/04/2023 12:08:01 p. m.


• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26

==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

pH = 7,55 y HCO3 = 17 mEq/L y PCO2 = 29 mmHg :

13/04/2023 12:08:01 p. m.

MÉTODO DEL BICARBONATO:

• HCO3- CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:


HCO3- CALCULADO = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

HCO3- CALCULADO = 24 - 0,2(40 - 20) = 20 (18 a 22)


HCO3- CALCULADO = 24 - 0,5(40 - PCO2m) 2

HCO3- CALCULADO = 24 - 0,5(40 - 20) = 14 (12 a 16)

• HCO3- cc = 14 2 < HCO3

- m = 17 < HCO3- ca = 20 2


Alcalosis respiratoria crónica agudizada, oAlcalosis respiratoria aguda con acidosis metabólica, oAlcalosis respiratoria crónica con alcalosis metabólica

13/04/2023 12:08:02 p. m.

MÉTODO DEL pH:

• pH CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:


pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - PCO2m)

pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - 20) = 7,66


pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - PCO2m)

pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - 20) = 7,48

• pH c = 7,48 < pH m = 7,55 < pH a = 7,66


Alcalosis respiratoria crónica agudizada, oAlcalosis respiratoria aguda con acidosis metabólica, oAlcalosis respiratoria crónica con alcalosis metabólica

13/04/2023 12:08:02 p. m.

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :

pHm < pHcHCO3

-m < HCO3-c

pHm = pHcHCO3

-m = HCO3-c

pHc < pHm < pHaHCO3

-c<HCO3-m< HCO3

-a

pHm = pHaHCO3

-m = HCO3-a

pHm > pHaHCO3

-m > HCO3-a

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS

ACIDOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CRONICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CRONICA AGUDIZADA ALCALOSIS

RESPIRATORIA AGUDA ALCALOSIS

RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS

METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ACIDOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS ALCALOSIS

METABOLICA

CRONICO AGUDO

13/04/2023 12:08:02 p. m.

... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO RESPIRATORIO:


AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2


AGUDA:

HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) ± 2

CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:

13/04/2023 12:08:02 p. m.

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:


– AGUDA:

• HCO3 = 32 mEq/L.

– CRONICA:

• HCO3 = 45 mEq/L.


– AGUDA:

• HCO3 = 12 - 20 mEq/L.

– CRONICA:

• HCO3 = 12 - 15 mEq/L.

13/04/2023 12:08:02 p. m.

HIPOXEMIA MODERADA PARCIALMENTE CORREGIDA con

ALCALOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA:

ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA


CRONICA AGUDIZADA

O

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ALCALOSIS

METABOLICA

O

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ACIDOSIS METABOLICA

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Manejo clínico de los gases sanguíneos. Editorial Médica Panamericana.

2. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two parts. NEJM 1998; 338(1): 26-34.

3. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. Second of two parts. NEJM 1998; 338(2): 107-111.

4. Hood VL, Tannen RL. Protection of acid-base balance by pH regulation of Acid Production. NEJM 1998; 339(12): 819-826.

5. Breen PH. Arterial blood gas and pH analysis. Anesthesiology Clinics of North America 2001; 19(4).

6. Gauthier PM, Szerlip HM. Metabolic acidosis in the intensive care unit. Critical Care Clinics 2002; 18(2).

7. Levraut J, Grimaud D. Treatment of metabolic acidosis. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 260-265.

8. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base problem solving. Disease-A-Month 2004; 50(3).

13/04/2023 12:08:02 p. m.

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