Clase 25 mayo 2009

Clase 25 mayo 2009

Profesor: Dr. Chaverri

Transcribe: Elizabeth y Karina S.

Continuación

El curso no debería direccionarse en q usd sepa de uñas a pelo como es que está seccionada la cascada de coagulación sino que usd entienda cuáles son los puntos donde actúan los fármacos y los puntos donde se regula la coagulación. Porque así como existen factores q desencadenan la formación del complejo protrombinasa ya sea x vía intrínseca o extrínseca; q existen cimógenos q van a activar, q existen sustancias q regulan negativamente y que van a balancear la ecuación para no proveer tanta coagulación. Aquí es importante el papel de antitrombina 3 (la vemos luego), trombina (estimula la funcionalidad de las pq y por ende tiene efecto sobre producción del factor plaquetario y también activa al factor plaquetario XIII).

Pero la trombina no solo tiene estimulante sino también es regulador y a eso lo definimos como la paradoja de la trombina, siendo la trombina el punto más importante q estimula el paso de fibrinógeno a fibrina y la activación del factor XIII en presencia de Ca para convertir a la fibrina soluble en insoluble, se diría q es el punto final de regulación de la formación del trombo rojo. Pero también la trombina al unirse con la trombomodulina (proteína plasmática circulante) va a regular a la proteína C q junto con proteína S va a estimular los procesos q van a bloquear la activación de los factores de coagulación.

Aquí lo importante es la antitrombina 3: sustancia q regula negativa a factor Xa, a la trombina, al factor XIa y XIIa

Aquí la precalicreína, q hay un cininógeno de contacto que nos va activar a calicreína y a factor XIIa realmente no es tan importante, tal ves como blanco terapéutico para el futuro pero no pa q usd valoren los mecanismos por los q los medicamentos funcionarían en este nivel.

Entonces ya vimos la activación de fibrinógeno y la formación de trombo blanco, la cascada de coagulación y la formación de trombo rojo, la interaccion entre ambos mecanismos, cómo se forma la red de fibrina, se forma coagulo y se obstruye la luz sanguínea. Entonces debe existir algo q trate de regular y aquí está:

· La antitrombina III: inhibe al factor IIa y Xa q son los actores finales de la formación de la red de fibrina

· Proteína C: inhibe a proacelerina o factor Va y factor VIIIa, lo cual está en la formación del complejo protrombinasa

· Proteína S: es un cofactor q requiere la proteína C

Funcionan como inhibidores del factor pq endotelial, van a inhibir el factor VII. A pesar de lo anterior, la trombina va ser generadora de la red de fibrina, ya sea al favorecer paso de fibrinógeno a fibrina soluble; o estimular el factor XIIIa q propicia la formación de fibrina insoluble, también se va a unir a trombomodulina y va a estimular la funcionalidad de la proteína C. Entonces propicio la coagulación pero la regulo, por eso se llama la paradoja de la fibrina.

Rol de la vitamina K

Es importante en la síntesis de proteína C y S, cuando hay desbalance es importante en la síntesis hepática tanto de los factores de coagulación y como anticoagulación.

La formación de un trombo puede formarse por la estasis venosa. Evitar la formación de un trombo en las extremidades depende de estas válvulas sigmoides y del estímulo que se le de al caminar.

Depende de la situación del px, si es encamado, si camina… donde se favorece la lesión en una zona vascular o la estasis o disminución del movimiento de la sangre a traves de la circulación. En las venas las válvulas sigmoides mueven la sangre en escalones. Si no hay contracción la sangre se detiene y se activan la coagulación. En venas la formación de trombo rojo es mas importante q de trombo blanco xq la presión q se debe vencer es menor q las arterias donde presión de flujo sanguíneo es mayor. Son procesos q se tratan diferente.

Triada de Virchow

Explica de que depende la formación de un coagulo:

· Alteración de los procesos de la coagulación: que exista una disminución del factor V de Leiden o proacelerina, q prot C y S no funcionen bien, o la antitrobina III no esté funcionando bien.

· Lesión vascular: como las generadas por cirugía, etc

· Estasis venosa: relacionada con inmovilización

Entonces lo q se hace es ubicar el px en estos 3 factores y darle una categorización o un puntaje y así darle un medicamento q regulen la formación del trombo rojo por ejemplo.

Entonces se determina que tipo de cirugía y se da el puntaje (según siguiente cuadro)

Por ejemplo a su abuelita de 65 años va a someterse a un reemplazo de cadera o se quebró la rodilla y le van a hacer proceso qx donde va estar acostada por mucho tiempo, va a durar >45 min, es de tipo ortopédico, y puede tener factores de riesgo DM, dislipidémica, obesa que es más fácil q genere un tipo de trombo

En un px así es casi religioso q de profilaxis se le de una heparina de bajo peso molecular, pero no vamos a ser tan extremistas como en la clínica bíblica q llega XXX a hacerse una cirugía cosmética, de tipo ambulatoria, q estará hospitalizada 4hrs; una px de 23 años, sana sin ningún riesgo, q no es necesario ponerle una heparina de bajo peso molecular. Entonces cual es el riesgo de sangrado? Bajo! Pero hay q tener claro cuales son las posibilidades de riesgo. Esto pensando en porción venosa

Hay diferencias entre la vasculatura arterial y venosa. Si pensamos en lesiones venosas debemos pensar en formación de trombos q pueden desencadenar a trombosis venosa profunda, q ese coagulo en las válvulas sigmoides puede emigrar y convertirse en trombosis venosa proximal, o q puede desprenderse el trombo e irse a pulmón y causar un tromboembolismo pulmonar y de eso es lo q muere el px.

Entonces una ves diagnosticada la trombosis venosa profunda puede ser tratada pero si se convierte en proximal o se fue a pulmón sí puede ser muy peligroso y la tasa es muy alta, aunque es infrecuente q se convierta en proximal.

Pregunta: Xq px hospitalizado llegan a la FA con ondas o catéter tienden a formar más trombos? A nivel de extremidades no, pueden ser q se formen coágulos en vías urinarias, pero no son coágulos q puedan imigrar a una región importante. Ahí se utilizarían para evitar infección, no lesionar tejido por la colocación del catéter. No creo q esté relacionado.

Si nos vamos al lecho arterial debemos evitar cualquier tipo de proceso obstructivo q generen las arterias, q están relacionados con procesos CV ya sean oclusivos o obstructivos, o eventos hemorrágicos y a partir d la valoración del tipo de proceso se determina la terapia.

Se piensa no solo procesos coronarios en infartos (con o sin elevación del intervalo ST pensar en stroke q puede ser oclusivo o hemorrágico, en los sangrados q pueden presentarse con la administración de estos fármacos en px hemofílicos (q aquí ya son otras causas cm deficiencia de factor VII) y los SCA q están relacionados con procesos obstructivos a nivel de arterias coronarias.

Una vez formado el trombo ya pensamos en fármacos q tengan actividad que disuelva el trombo o que se disuelva la red de fibrina. Entonces pensamos en fármacos con actividad trombolítica q acelera la lisis de trombos, sobre todo en px con alto riesgo xq ya existe el trombo, no es q quiero evitarlo. Este tipo de tratamiento tiene un riesgo 3 o 4 veces más probabilidad de q genere hemorragia lesiva, tanto en trombosis masiva hasta un SCA

Pregunta: cuál es la diferencia entre fibrinolítico y trombolítico?

Fibrinolítico altera la red de fibrina.

Trombolítico: actúa a varios niveles

Existe un proceso endógeno q trata de eliminar el coágulo. Existe factores tisulares y plasmáticos q activan el plasminógeno q forma luego la plasmina la cual transforma la fibrina en proteínas solubles.

También hay regulación sobre la plasmina, xq sino sangramos. La α2-antiplasmina es la que regula la plasmina cuando no se requiere su actividad. Además existe un inhibidor del factor activador de plasmina.

Pregunta: la plasmina sólo puede degradar la fibrina insoluble no la soluble? Es q la soluble no es problemática para formar la red de fibrina, aquí van dos factores que van paralelos: La activación del factor IIa y XIIIa q es el q favorece el paso a fibrina insoluble.

Si yo quiero un fármaco pa mantener un px anticoagulado, donde debe actuar, cuáles son los cuellos de botella en la cascada de coagulación? :

Factor XIII: es importante pero no tanto para formar el trombo

X: ese sí es fundamental

II: es súper importante

Pero q tanto lo tengo q inhibir? Xq sino propicio sangrado

Ahora si lo q quiero es erradicar un trombo ya formado con una terapia fibrinolítica q podría ser?

Una sustancia que estimule la interconversión de plasminógeno en plasmina

Una sustancia q estimule la activación de los factores activadores

Una sustancia q me inhiba el factor inhibidor de los factores q inhiben la fibrinólisis a este nivel (¡!!??? Lo transcribí literalmente!)

Una sustancia q me inhiba la antiplasmina, etc

Y si llega px q llega infartado al hospi, por dnd vamos: fibrinolítica o anticoagulación? Y hablemos de px bien grave: con IAM, SCA, isquemia bien marcada, elevación de ST, troponina 1A, y CKMB super elevadas en tiempos muy corto, con un ángulo ¿? Q compromete de manera importante la respiración, la FC y la vida del px en tiempo corto? Entonces uno debe de categorizar al px (y aquí empezó a hablar de los mil síntomas o condiciones…) Según clases puntuales son las q lo guían a escoger un mx sobre otro o la combinación (o sea preparémonos para otro examen como el de atención :-O … “xq si usd es el experto en medicamentos usd debería de saber cuál es el mejor mx” es q la palabra experto es muy fuerte!

Cuando estudien esto métanse bien en la cabeza la FARMACOLOGÍA xq el curso es de farmacología, xq usds saben q Madrigal es pura farmacoterapia y yo creo q yo les hice un preámbulo de cómo era el asunto con los casos (oh nuestro héroe q nos preparo!) …y se puso a hablar q no tenemos curso de farmacoterapia…

Entonces las sustancias de administración exógeno lo q van a hacer es favorecer la activación del plasminógeno cm Streptokinasa, Anisteplasa, Urokinasa, Alteplasa, Reteplasa, Tenecteplasa. Q funcionan a distintos niveles y también pueden ser regulados por los factores inhibidores de la activación del factor regulador del plasminógeno (aquí se enredó con el nombre! Perdón si no es ese)

Entonces usd van a agarrar esta lista y qué tengo q saber? Lo rojo manejarlo todo, lo negro es conocerlo y los MA muy someramente, saber q funciona similar a … los de # desconéctelos de su cabeza. Lo rojo está en mercado nacional. No vaya a ser q en su vida haya escuchado la evolución del fondaparinux q se llama … mmm … indraparinux!! Y q sepan en q se usa dotrecogin α, xq salió del mercado ximelagatran, q otros gatranes están disponibles, cuales eran los primeros anticoagulantes?

Entonces tienen q usar las 4 publicaciones q les dejé del CHEST

Pregunta: La mayoría de ellos sólo se usan a nivel clínico? Sí.

TAREA

TPTA valora eficacia de heparina NFTiempo de quick o INRDímeros D

Tiempo de Trombina

Tiempo de sangrado

Hto / Hb

· Tiempo de protrombina: (TP) valora la vía extrínseca y es sensible a los factores II, V, VII y X.

Se expresa en actividad o INR (= tiempo paciente/ tiempo control).

El valor normal es en INR de 1-1,2 y en actividad de 75-100%.

El TP está prolongado en deficiencias (30-40%) de factores VII, X, V, II y de fibrinógeno.

Un TP > a 1,6-1,7 se correlaciona con el déficit de factores de coagulación y el riesgo de hemorragia. Esta prueba se usa también para el control del tratamiento con cumarínicos (warfarina).

· Tiempo de tromboplastina parcial activado: (TTPa) valora la vía intrínseca. Detecta deficiencia de todos los factores excepto el VII y XIII así como la presencia de anticoagulantes circulantes. Niveles factoriales inferiores a 20-40% alargan el TTPa.

Un TTPa > 1,5 se correlaciona con déficit de factores y el riesgo de hemorragia.

Es la prueba más utilizada para el control del tratamiento con heparina NF.

· Tiempo de trombina (TT): es el tiempo que tarda en coagular un plasma al añadir trombina. Está prolongado en las alteraciones del fibrinógeno, presencia de heparina, presencia de inhibidores de formación de fibrina (antitrombinas) y aumento de inhibidores de la polimerización de la fibrina (productos de degradación del fibrinógeno (PDF)).

· Tiempo de lisis de euglobinas (TLE): valora el tiempo de lisis del coágulo formado con la fracción euglobínica del plasma que tiene casi la totalidad del fibrinógeno, del plasminógeno y de los activadores del plasminógeno pero no tiene inhibidores de la fibrinolisis, por tanto nos da información útil sobre la actividad fibrinolítica.

· Determinación de los niveles de los distintos factores: para mantener la hemostasia son suficientes concentraciones plasmáticas del 20-30% de los distintos factores

· Determinación de los PDF: los valores normales son inferiores a 10 µg/ml. Están aumentados en la eclampsia, hepatopatias, carcinomas, postoperatorio, coagulación intravascular diseminada (CID), hiperfibrinolisis, nefropatias, embolismo pulmonar y trombosis venosa. Además se puede determinar los dímeros-D, que son más específicos porque miden específicamente los derivados de entrecruzamientos de la fibrina y cuyos valores deben ser < a 0,5 µg/ml.

· Tiempo de hemorragia: sirve para valorar el funcionalismo plaquetar. Es el periodo de tiempo comprendido entre la realización de una pequeña incisión en un área determinada de la piel y el periodo en que el sangrado finaliza. Es la única prueba global que permite medir in vivo la reacción plaqueta-endotelio y demuestra la capacidad hemostática de las plaquetas. La más utilizada es la

técnica de Ivy que consiste en la incisión de 1 cm de longitud y 1 mm de profundidad en la cara anterior de antebrazo mediante una hoja especial. El tiempo de hemorragia normal es entre 8 y 10 minutos.

· Recuento de plaquetas: es muy útil porque es fácilmente disponible y se corresponde bien con la tendencia hemorrágica. El recuento normal es de 150-400.000 plaquetas/ mm3.

http://www.scribd.com/doc/14390184/Fisiologia-de-la-Hemostasia

Realizado por Ale Bravo

Valores normales de Hb y Hcto en q momento se indica transfusión sanguínea? Cuantas unidades sube tras la administración de glóbulos empaquetados 250mL?

Valores normales

La transfusión se indica cuando Hb está entre 6-8g/dL

Fuente: DiPiro

Schwartz's Surgery > Part I. Basic Considerations > Chapter 3. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion > Tests of Hemostasis and Blood Coagulation >

Table 3-11 Screening Tests in Adults, Healthy Term Infants, and Premature Infants

 

Adults  

Term Infants  

Premature Infants (32–35 Weeks' Gestation)  

Platelet count (per L) a  

300,000 ± 50,000

259,000 ± 35,000

239,000 ± 50,000

Bleeding time (min) a  

4 ± 1.5

4 ± 1.5

4 ± 1.5

Prothrombin time (PT) (s) a  

12–14

13–17

18

International Normalized Ratio (INR)

1.0

1.0

1.0

Partial thromboplastin time (PTT) (s) a  

45

71

100

Thrombin time (TT) (s)

10

14

14

Fibrinogen (mg/dL) b  

200–350

117–225

–

a Values published by Hathaway and Bonnar.

b Values obtained in this laboratory.

Values for infants 35 to 39 weeks' gestation lie between those of term and 32- to 35-week infants. Values for older children (>3 months) are the same as those for adults.

SOURCE: Karpatkin M: Screening tests in hemostasis Pediatr Clin North Am 27:831, 1980, with permission.

Fuente: Schwartz's Surgery

Fuente: http://www.scribd.com/doc/8616893/Transfusiones-Indicaciones-Para-El-Uso-de-Sangre-y-Componentes-Sanguineos

Realizado por: Eli Fin de la tarea…

ASPIRINA

Cuál es el fármaco más conocido q funciona como antiagregante pq? Diay la Aspirina!

Usds saben q existen ciclooxigenasas o prostaglandin H1 o H2 sintetasas q van a interconvertir a través de fosfolipasas el ácido araquidónico (AA) q viene de los fosfolípidos. El AA es utilizado en síntesis de PG sobre todo PG-G2 y PG-H2 como precursoras donde las isomerasas específicas de tejido las convertirán en eicosanoides q se utilizarán es distintos procesos. Entonces si digo:

Tromboxano: usds piensan así jua (aquí le copio los sonidos de Octavio) plaquetas, vasoconstricción

Prostaciclinas: vasodilatación

PG- E2: problemas gástricos, afecciones renales

Y xq es q no puedo dar AAS 500mg tid y sí puedo dar 100mg qd cm tx profiláctico de un evento isquémico? A q dosis garantizo la profilaxis primaria (evitar algo q nunca ha sucedido, la secundaria es cuando ya sucedió y quiero tener profilaxis adicional)?

500mg qid me protege? Porque ya conocemos q 81-325mg tienen evidencia q es rango terap cm profilaxis primaria, pero si le doy AAS 600mg? Cm explica q cambio ya no tenga efecto? ENTRA EN EXAMEN

El aumento de dosis está relacionado con efecto agresivo q tenga con formación del enlace covalente en sitio de ingreso del AA a la sintetasa y no favorecer síntesis de PG. La COX-2 se manifiesta más en procesos inflamatorios y son de alto recambio en cel inflamatorios, no así en pq. A dosis baja promuevo la regulación de sustancias de poco recambio y q son más predecibles desde punto de vista endógeneo, diferente a lo q sucede en proceso inflamatorio donde hay COX 2 y 1. Pero se están recambiando, son cel diferentes q recambian de manera muy explícita la presencia o la utilidad de esta sintetasa o la COX para interconvertir estos mediadores (¡!?) si yo administro adicionalmente una ¿tarbinatrina? a dosis altas también voy a modificar a este señor. Y resulta ser q esta es una isomerasa específica del tejido, pq, q es más importante q la q la pq puede tener, y el efecto se mantendría a este nivel y no desvanecería entre el efecto vasoconstrictor q estoy previniendo y también no estaría inhibiendo el efecto vasodilatador positivo.

Entonces todo está relacionado con la intercambiabilidad y la presencia de estas isómeras específicas de tejido celular, en las pq y q dosis es muy dependiente de q tantas COX estoy inhibiendo. Entonces va a ir de la mano la dosificación con la duración de su efecto y si es acumulable ante una administración diaria o no, si la dosis es de 81mg o de 5g

EXAMEN: explique cómo a una dosis baja de AAS vs una alta puede promover o inhibir el efecto antiagregante protector q se requiere para tener un px indicado en profilaxis primaria y no como antiiflamatorio.

A dosis bajas no interfiero en topoisomerasas de alto recambio q están en las células inflamatorias, tengo más efecto en isomerasas específicas de tejido como en pq q están siempre ahí y q interviene en regulación pero no tanto en la formación de PG. No quiere decir q 100mg no sean gastrolesivos, pero es menos q 5g al día.

Qué dice la evidencia?

Esto para profilaxis primaria

La tabla anterior se refiere al rango de dosis, el número de estudios que hay, la cantidad de pacientes y la reducción. Entonces nos metemos en este rango de 75….. bueno 81mg a 325mg así estamos propiciando una reducción de eventos obstructivos a nivel del lecho arterial hasta de un 32%.

Que si yo agrego Clopidrogel o ticlopidina, en profilaxis secundaria, este 32% puede elevarse hasta un 40% o 50% dependiendo del paciente o del evento isquémico que queremos controlar. Pero profilaxis primaria solo la aspirina, y por qué solo la aspirina? Porque solo la aspirina ha probado mediante estudios clínicos la reducción de eventos cardiovasculares.

Profilaxis primaria solo aspirina, nadie más. Que algunos médicos utilizan clopidogrel para profilaxis primaria, pues si, pero no se ha probado.

Debemos quedar claro que hay una relación directa entre la dosis y el evento, pero que la dosis más adecuada está entre 81-325mg.

Farmacocinética de la aspirina:

Se absorbe bien en el estómago y en la porción superior del intestino.

Pico plasmático a los 30 a 40min.

La inhibición de la función plaquetaria se da a la hora pero puede ser enlentecida, ya que la aspirina tiene un recubrimiento entérico, pero a pesar de este recubrimiento, la biodisponibilidad puede oscilar entre un 40-50%.

El efecto antiagregante plaquetario va de la mano con la vida media de la aspirina, uno esperaría fuera de 8 a 10 días pero hay un intercambio de un 10 a 12% diario de las plaquetas que están circulando. No es que todas arrancaron al mismo tiempo y que todas a los 10 días se recambiaran juntas, sino que el asunto es fragmentado, entonces 8 a 10 días de inhibición se afectan por el recambio de las plaquetas, y por ende este efecto puede verse suprimido en un tiempo más corto, que el relacionado con el tiempo de vida de la plaqueta.

Existen fenómenos en pacientes que refieren alguna inhabilidad, protección o resistencia al efecto de la resistencia, y se llama resistencia a la aspirina, el paciente no responde desde el punto de vista profiláctico como se desea.

Además de que existen efectos no asociados a la inhibición de la síntesis de tromboxano mediante los cuales se sugiere que la aspirina puede ser útil para la profilaxis primaria de eventos coronarios cardiacos, vasculares, cerebrales.

 

Efectos adversos:

Relacionados en su mayoría con posibilidad de sangrado, irritación gástrica. Pero la posibilidad de sangrado es muy baja si se administra en los rangos terapéuticos que ya discutimos.

A quien le doy aspirina? Acá comenta nuevamente que somos expertos en medicamentos, pero que al final no sabemos nada, por eso debemos seguir estudiando y especializarnos.

Que debo preguntar para saber si puedo o no dar la aspirina? La edad, si hay problemas de hipersensibilidad, …

Caso mas puntual: señor de 45 años, viejo chichoso, no tiene antecedentes familiares, no es hipertenso, hay antecedentes familiares de diabetes mellitus II, sobrepeso, IMC 29, no hace ejercicio, fumador, sin control de lípidos. Puede tomarse la aspirina de 100mg que se vende en la pulpería?

Que puede tomarse la aspirina puede tomársela, y que le haga un efecto lesivo puede que no, pero cuando debería ser recomendado tomarse la aspirina?

Para saber que hacer utilizamos el siguiente diagrama:

Si no hay contraindicación contra la aspirina, hago el cálculo a 10 años de riesgo de sufrir evento isquémico, entonces pregunto la edad, valoro los exámenes de laboratorio, fumador, hipertensión arterial, y dependiendo del resultado sabemos si dar o no.

Si está por debajo de 0.6% por año, no hay que tomarla.

Si está entre 0.7 -1.4%, tomarla va depender de que tan disciplinado es, si el paciente esta tendiendo a bajar peso, cuidar salud o no, o si por el contrario no le interesa su salud, por lo tanto que el factor de riesgo podría incrementarse y se requerirá aspirina.

Qué pasaría si este paciente no puede utilizar aspirina porque es alérgico con un riesgo del 7%? Se usa Clopidrogrel o ciclopidina (este no estoy del todo segura si fue lo que dijo) ya que a pesar de no ser profilaxis primaria lo podrá mantener estable.

Normalmente la dosis de 100mg, no tiene mayor a problema a nivel gástrico, pero si genera problemas.

Indicaciones de la aspirina

Profilaxis primaria de un trastorno isquémico.

Tratamiento de los síndromes coronarios agudos: si el paciente llega infartado se da aspirina 81-325mg y clopidrogel dosis de carga 300mg y continuamos con 75mg al día, para ser agresivos en la antiagregación plaquetaria, útil para disminuir la mortalidad en los primeros 30 días, porque si a usted le da un infarto hoy y no hace nada y sobrevive el infarto, tiene 50% de probabilidad que le de otro infarto o le de un proceso obstructivo arterial en otra región.

Pregunta: no se escucha, la respuesta que el doc dijo: depende del paciente, pero paciente infartado o se mantiene anticoagulado de por vida, hay que hacer una estratificación de masa o se indica aspirina y clopidrogrel por 6-8meses, pero el dr lo tomaría de por vida.

Que es una fibrilación atrial? Porque en la fibrilación atrial la aspirina puede ser útil? Cuál es el proceso obstructivo trombótico a este nivel que puede generar?

(Las demás indicaciones el dr. ni las leyó)

Dipiridamol

El dipiridamol es una de las sustancia que regulaban la fosfodiesterasas, para que los niveles de GMPc aumentaran y no se diera la activación necesaria que se daba en los momentos que el GMPc y AMPc disminuían para excretar la glicoproteina 2B3A, el dipiridamol funciona a este nivel.

Pero también el dipiridamol modifica o interactúa con receptores de adenosina que intervienen también en la regulación endógena de las proporciones de AMPc y GMPc circulante.

Además que tiene una estimulación directa en la síntesis de prostaciclinas o prostaglandina I2 (dice que reconoce que la vez anterior se equivoco porque en efecto es la I2) y este efecto va propiciar que no se de la expresión de la glicoproteina 2B3A y que se promueva un efecto vasodilatador y que al interactuar con receptores de adenosina a nivel plaquetario me va regular el AMPc circulante para la no expresión de la glicoproteina.

Dosis: 100 to 400 mg/d

El dr. no le da más énfasis y características a este medicamento porque no se encuentra en el mercado.

Tienopiridinas

Como ticlopidina, clopidogrel y parsugrel (este es mas nuevo y no hay tanta evidencia científica), estas sustancias median el bloqueo del receptor de ADP, que esto estimulaba la expresión de la glicoproteina 2B3A y por ende no se formaban los puentes de fibrinogeno y no se daba la agregación plaquetaria como tal.

Este tipo de fármacos son muy utilizados, estos fármacos especialmente el clopidogrel requiere ser metabolizado a nivel hepático por el citocromo P450, se interconvierte en 8 estéreo isómeros y solo uno de ellos es biológicamente activo, interactúa con el receptor P2Y12, se acuerdan? No. P2Y12, proteína Gi, inhibe adenilato ciclasa, disminución de AMPc.

Si antagonizo ese receptor con estos medicamentos bloqueo la posibilidad de que disminuya el AMPc circulante y no favorezco la expresión de la glicoproteina 2B3A, no favorezco la activación de la fosfolipasa A2, por ende disminuye la cantidad de tromboxanos en el medio, es un efecto indirecto en muchos niveles.

Por que no con el P2Y1? Porque acá el efecto no es tan importante, porque lo que hace es regular las concentraciones de calcio simplemente, que tal vez no son tan importantes, como la reducción del AMPc circulante que se requiere para expresar la glicoproteina.

Ya tenemos entonces tres mecanismos: ticlopidina, clopidogrel y parsugrel.

Hay que tener cuidado con el clopidogrel porque tiene interacciones medicamentosas importantes, con el esomeprazol, si administro clopidogrel, esomeprazol y al mismo tiempo warfarina, es muy difícil balancear el valor de INR o tiempo quick que requiere el paciente para que se mantenga estable.

La ticlopidina específicamente es un fármaco que se relacionó en muchas situaciones con trombocitopenia, anemia aplasica, púrpura trombocitopenica, la dosis es 250 mg BID. Se le hizo modificaciones estructurales y evoluciono al clopidogrel. Se ha relacionado con alteración de volúmenes y valores neutrofilicos, se utiliza alternativamente a la aspirina en la mayoría de las situaciones. Sin embargo como les digo este medicamento ya va de salida y el que esta en auge es la clopidogrel y tiene mas evidencia clínica. Y detrás viene el parsugrel intentando mejorar tolerabilidad a efectos adversos, posibilidad de sangrado e interacciones medicamentosas.

Clopidogrel y parsugrel

Son muy similares.

Inhibidores de la agregación plaquetaria.

Antagonizan receptor de ADP a nivel de la plaqueta.

Se ocupa biotransformar primero.

Al igual que la aspirina el enlace o el antagonismo o la irreversibilidad de la unión a su receptor del antiagregante plaquetario es covalente y por ende van a verse afectadas las plaquetas bloqueadas por el resto de la vida de estas.

Pregunta: parsugrel no ocupa biotransformación? El Dr. Dice que no puede decirle porque no hay mucha información al respecto.

Se alcanza un estado de equilibrio tras la administración de 75mg/d, por 3 a 7 días, se da una inhibición plaquetaria de un 40-60%, la función plaquetaria puede volver a ser efectiva luego de 5 días después de haber suspendido el tratamiento.

Se metaboliza por el CYP3A4 y 3A5, por ello habrán interacciones medicamentosas sobre todo si es con atorvastatina en dosificaciones equimolares, se puede alterar el metabolismo del clopidogrel hasta en un 90% lo que podría generar al igual que la ciclopidina púrpura trombocitopénica y alteraciones en la función plaquetaria. Entonces debo regular la dosis de la atorvastatina o sustituirla por rosuvastatina u otras.

Todo aquél que lucha, de todo se abstiene… 1 Corintios 9:25

Y todo lo q hagáis, hacedlo de corazón, como para el Señor y no para los hombres. Colosenses 3:23

ÁNIMO COMPAÑEROS, RECUERDEN Q ES EL ÚLTIMO EMPUJÓN, YA CASI SALIMOS

Abreviaturas:

pq: plaquetas

px: paciente

tx: tratamiento

CV: cardiovascular

SCA: sd coronario agudo

AA: ácido araquidónico

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