DepresiónDr. Walter Lips

En el año 2006 esta patología se incorpora al AUGE, basándose en los criterios diagnósticos del CIE 10 y no del DSM IV, los cuales son muy parecidos, con algunas diferencias (los norteamericanos por ejemplo distinguen las depresión atípicas de las típicas, en cambio el CIE 10 no). El MINSAL se basa en el CIE 10, por lo tanto esa clasificación es la que utilizaremos.

El objetivo de esta presentación es que puedan distinguir un episodio depresivo leve, moderado o severo, con o sin síntomas psicóticos, manejo de la epidemiología, técnicas de screening y distinguirlo del control periódico de la condición de la patología, y manejo farmacológico y no farmacológico.

Introducción Histórica

El término depresión deriva del latín de y premere (apretar, oprimir). Deprimere significa “empujar hacia abajo”.

Comienza a usarse en Inglaterra en el siglo XVIII: Richard Blackmore (poeta y físico inglés) en 1725, habla de estar deprimido en profunda tristeza y melancolía.

Casi ya ni aparece el término de melancolía en la bibliografía moderna (DSM IV la utilizan).

Adolph Meyer (1866-1950) propuso finalmente eliminar totalmente el término melancolía y reemplazarlo por el de DEPRESION.

Generalidades

Prevalencia vida Depresión (riesgo): 15 % en la población general. (Mujeres: 19%. Hombres: 10%) de que sufran un primer episodio depresivo.

Cuarta causa de incapacidad actualmente.

En el año 2020 la OMS estima que será la segunda causa de incapacidad.

Edad promedio de inicio en mujeres: 23 años.

Edad promedio de inicio en hombres: 26 años.

Depresión atípica: 1/3 a 2/3 de pacientes con Depresión mayor (no son raras). La depresión atípica, es aquella que además de tener los síntomas típicos de la depresión hay hipersomnia, aumento del apetito y sensación de pesadez corporal. Escala Hamilton poco sensible (ya que hace preguntas especificas como por insomnio).

La Depresión atípica tiende a lo Bipolar, es decir puede ser la primera manifestación de un trastorno bipolar, o que en algún minuto va aparecer un episodio maniaco, o hipomaniaco o mixto; Porque para definir un Trastorno Bipolar tiene que haber manía, hipomanía o un episodio mixto (síntomas depresivos y maniacos) en la historia de vida del sujeto. Esto tiene relevancia clínica, ya que si tenemos un paciente con un primer episodio depresivo y lo tratamos, no sabemos cuando o bajo qué factores el paciente puede hacer un viraje (principalmente por antidepresivos triciclitos) en el que pasa de un estado depresivo a una manía o hipomanía, por lo tanto esta distinción nos permite estar atentos y hacer seguimiento a los pacientes.

Prevalencia vida Distimia: 3-6 % (Mujeres: 4%. Hombres: 2%)

A mayor edad mayor prevalencia de Distimia (55-64 años: 10%).

El 80 % de las Distimias cursa a Depresión mayor.

Comorbilidad

Aumenta la probabilidad de tener depresión

Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión.

Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre Depresión.

TOC: 10-30 % sufre Depresión.

Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre Depresión.

Trastornos Personalidad: más 35 % sufre Depresión.

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La Depresión tiene una alta mortalidad (directa como el suicidio e indirecta).

Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres. Promedio: 3.4% (es más alta en el tr. Bipolar)

El 69 % de los casos sólo manifiesta quejas somáticas → el 50% casos no se diagnostica en Atención Primaria. Esto se debe probablemente a que muchas personas que consultan son Alexitímicas (no expresan verbalmente sus sentimientos) y van a consultar por otros motivos, quejas somáticas, etc.

Alrededor del 10-15 % casos de Depresión mayor son diagnosticados como Trastorno Bipolar posteriormente.

Siempre se debe preguntar a estos pacientes por la ideación suicida.

Estrategias de tamizaje son importantes en grupos de riesgo como: abuso OH y/o sustancias, parentesco de primer grado, sexo femenino, trastornos alimentarios, trastornos ansiedad, comorbilidad médica (DM, AVE, EPOC, Coronariopatía).

Si el cuadro depresivo guarda estrecha relación con hipotiroidismo, no es depresión propiamente tal sino que es secundario.

Epidemiología

País/Prevalencia Total Mujeres Hombres

Taiwan 1,5 1,8 1,1Nueva Zelanda 11,6 15,5 7,5Canadá 9,6 12,3 6,6EE.UU. 5,2 7,4 2,8Francia 16,4 21,9 10,5Alemania 9,2 13,5 4,4Italia 12,4 18,1 6,1Líbano 19 23,1 14,7

Estudio realizado en Chile en el año 2002 (prevalencia de vida).

Trastorno depresivo

Hombres Mujeres Total

Trastorno depresivo mayor

6,4 11,3 9,0

Distimia 3,5 12,1 8,0Las personas con un nivel socioeconómico bajo, tienen más riesgo de tener depresión y de que esta se mantenga.

Tamizaje de la Depresión

Esto nos permite guiar a quien debemos hacerle un estudio más detallado.

Cuestionarios para detectar Depresión e intensidad (no para screening) *ver ppt 16.

Sistemas Neurales y Depresión

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Están involucrados la corteza prefrontal, el núcleo acumbens, el área tegmental ventral, la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo, el locus cerulus.

El núcleo del raffe esta relacionado con las neuronas serotoninergicas.

Hay alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis-suprarrenal y gonadal, con aumento de los niveles de glucocorticoides.

En el Hipocampo (relacionado con la memoria) hay gran cantidad de receptores de glucocorticoides, una depresión no tratada se ha visto que va disminuyendo el volumen hipocampal, por lo tanto por eso en la depresión se va afectando la memoria.

El adulto mayor ya tiene (fisiológicamente) un hipocampo más deteriorado, por lo cual una depresión puede simular un deterioro cognitivo

leve o síndrome demencial, el cual al ser tratado podría revertir.

Depresión y Plasticidad sináptica

Aquí vemos un esquema, en el cual muestran neuronas hipocampales, las cuales por efecto de los glucocorticoides en la depresión van deteriorándose y disminuyendo sus ramificaciones dendríticas, la conectividad disminuye y hace menos vigente el sistema, y finalmente a la derecha se observa que bajo tratamiento, la neuroplasticidad que se manifiesta en algunas regiones mas que en otras, puede llevar a una recuperación del sistema hasta llegar a un estado normal o incluso mejor.

Espectro Afectivo

La mirada espectral, es una mirada más moderna, no categorial, pero es menos operativa ya que los sistemas de clasificación son categoriales.Aquí podemos observar en un espectro la distimia y en el otro el trastorno bipolar I, y los del centro nos orientan a que extremo se

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acercarían más, por ejemplo los pacientes que tienen episodios depresivos recurrentes tienen mayor probabilidad de que esta sea bipolar, etc.

La ciclotimia, en el fondo es un trastorno afectivo en el que hay una ciclicidad que dura varios meses en el sujeto y que va desde la hipomanía a una distimia leves, y se mantiene por más tiempo.

Factores predisponentes para depresión

Son múltiples y se pueden observar en la imagen superior.

Lo que hay que tener en claro es que la intensidad de los síntomas en la depresión (y en general con otros cuadros psiquiátricos) se mide por el grado de disfunción que provocan en el sujeto.

Historia familiar: familia con antecedentes psiquiátricos, suicidios, abusos de sustancias, y/o maltrato físico o sexual.

Síndromes de dolor crónico.

Comorbilidad médica: diabetes, cardiopatías, AVE reciente, y/o cualquier condición médica crónica.

Situaciones especiales en mujeres: post parto, abortos, abuso sexual, y/o maltrato físico o emocional.

Síntomas multiorgánicos: generalmente neurológicos, gastrointestinales y cardiacos: policonsultantes (múltiples consultas por diferentes causas).

Alteraciones del sueño: trastornos del sueño con dificultad para iniciar o mantenerlo.

Disfunciones cognitivas y psicomotoras: problemas de memoria, atención, problemas en la marcha, etc.

Definición Clínica

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo, con un descenso del humor al nivel de tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo (sueño, apetito), emocionales (irritabilidad, inquietud, ansiedad), del pensamiento (pesimista), del comportamiento (enlentecimiento o agitación psicomotora) y de los ritmos vitales, que persisten por un período de tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas).

Síntomas Depresivos

Ánimo depresivo (Desánimo) Anhedonia. Pérdida o ganancia peso (sin intención,

a diferencia de anorexia nerviosa que es con intención).

Insomnio o hipersomnia. Agitación o retardo psicomotor. Fatiga o pérdida energía. Dificultad de concentración e

indecisión (por el problema cognitivo). Pensamientos recurrentes de muerte,

ideación suicida sin plan específico, intento suicida o plan de suicidio.

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Puede haber múltiples síntomas físicos (imagen arriba).

Riesgo de Depresión Bipolar

Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar

Depresión unipolar Depresión bipolar

Inicio tardío Inicio temprano

Pocos episodios Más episodios

Inicio generalmente gradual Inicio agudo

Mujeres > hombres Mujeres = hombres

Mayor agitación psicomotora

Mayor enlentecimiento psicomotor y letargo

Síntomas típicos Síntomas atípicos

Insomnio Hipersomnia

Menor riesgo suicida Mayor riesgo suicida

Menor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes

Mayor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes

Historia familiar de depresión

Historia familiar de manía y depresión

Clasificación Trastornos del ánimo según CIE10

Trastornos del ánimo F30 Manías e hipomanías. F31 Trastornos bipolares. F32 Episodios depresivos. F33 Trastorno depresivo recurrente. F34 Trastornos afectivos persistentes. F38 Otros trastornos del humor.

Clasificación de Episodios y Trastornos depresivos CIE - 10

F32 Episodios Depresivos

Episodio depresivo leve. Episodio depresivo moderado. Episodio depresivo grave sin síntomas

psicóticos. Episodio depresivo grave con síntomas

psicóticos Otros episodios depresivos Episodio depresivo sin especificación.

F33 Trastorno Depresivo Recurrente

Paciente que ha sufrido más de un episodio, ya sea leve, moderado o grave.

Trastorno depresivo recurrente episodio actual leve

Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado.

Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave sin síntomas psicóticos

Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave con síntomas psicóticos

Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión

Otros trastornos depresivos recurrentes Trastorno depresivo recurrente sin

especificación.

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¿Cómo se debe poner en la ficha clínica?

Si tenemos el antecedente de que se le diagnosticó anteriormente un episodio depresivo, se debe poner en la ficha episodio depresivo recurrente, con episodio actual leve o moderado o grave con o sin signos psicóticos.

Un episodio depresivo dura entre 3 a 12 meses en su historia natural, por lo tanto el tratamiento debe ser prolongado, 10 meses mínimo aunque estén mejor los síntomas (en el contexto de un primer episodio depresivo).

Características Episodio depresivo CIE 10

Primer episodio depresivo aparece generalmente más tarde que en T. Bipolar.

Episodios con duración de 3 a 12 meses, media de 6 meses.

Recaídas menos frecuentes que en T. Bipolar.

Recuperación generalmente completa. Pequeño porcentaje evoluciona a

cronicidad, generalmente personas de edad avanzada.

Situaciones vitales estresantes pueden desencadenar episodios aislados.

Criterios diagnósticos generales CIE 10

Criterio A– Tiempo duración superior a 2

semanas y no atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o algún trastorno mental orgánico.

Criterio B– Síntomas como humor

depresivo persistente durante el día, marcada anhedonia (pérdida de interés en cosas antes atractivas) y falta de vitalidad o aumento fatigabilidad).

Criterio C Síntomas como:

– pérdida de confianza en sí mismo.

– baja autoestima.– sentimientos de culpa.– cualquier conducta o ideación

suicida.– quejas en la capacidad de

concentración.– alteración del sueño

– cambios de apetito con variación del peso.

Episodio Depresivo Leve

Debe estar presente: Criterio A 2 de los 3 síntomas de criterio B. 2 de los 7 síntomas de criterio C. Ningún síntoma presente en grado

intenso (medido por el nivel de disfunción del sujeto).

Persona apta para realizar la mayoría de sus actividades de la vida diaria.

Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático

Episodio Depresivo Moderado

Deben estar presentes: Criterio A. 2 de los 3 síntomas de criterio B. 3 o 4 síntomas criterio C. Total de síntomas mínimo 6 (B+C). Grandes dificultades para continuar

con sus actividades ordinarias.

Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático

Episodio Depresivo Grave Deben estar presente:

Criterio A. Deben existir los 3 síntomas de criterio

B. 4 o más síntomas de criterio C. Total síntomas mínimo 7- 8 (B+C). Síntomas de intensidad grave. Incapacidad de continuar con rutina

diaria o capacidad muy limitada.

Incluye: Episodios depresivos aislados de depresión agitada, melancolía y depresión vital s/síntomas psicóticos.

Episodio Depresivo grave con síntomas psicóticos

Deben estar presente:

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Episodio depresivo que cumple las pautas para episodio depresivo grave.

Presenta al menos un síntoma entre ideas delirantes (congruentes o no congruentes con estado de ánimo), alucinaciones o estupor depresivo.

Un ejemplo de idea delirante negativa congruente con estado anímico: paciente anciana con depresión que decía que su cuerpo estaba vacío por dentro.

Un ejemplo de idea delirante incongruente: paciente con depresión con ideas de grandiosidad.

Incluye episodios aislados de depresión mayor con síntomas psicóticos, depresión psicótica, psicosis depresiva psicógena y psicosis depresiva reactiva.

Otros Episodios Depresivos

Deben estar presente: No reúnan todos los criterios

diagnósticos para ninguno de los episodios depresivos señalados.

Impresión diagnóstica general indica naturaleza depresiva.Incluye depresión atípica y episodios

aislados de depresión “enmascarada” sin especificación.

Episodio Depresivo sin EspecificaciónIncluye Depresión sin especificación y

Trastorno Depresivo sin especificación.

Trastorno depresivo recurrente

Aparición de episodios repetidos de depresión, 2 o más.

Episodios pueden ser leves, moderados o graves.

Sin antecedentes de episodios aislados de manías.

Puede haber episodios aislados de hipomanía inmediatamente después de un episodio depresivo.

Incluye episodios recurrentes de Reacción depresiva, Depresión psicógena, Depresión reactiva, Trastorno afectivo estacional, Depresión endógena, Depresión mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo), Depresión psicótica psicógena o reactiva. Depresión psicótica.Depresión vital.

Episodio actual leve F33.0: satisfacer pautas para Trastorno depresivo recurrente y pautas de episodio depresivo leve. Además al menos 2 episodios de mínimo 2 semanas y entre ellos un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración.

Episodio actual moderado F33.1: igual al anterior excepto pautas de episodio depresivo moderado.

Episodio actual grave s/síntomas psicóticos F33.2: idem.

Episodio actual grave c/ síntomas psicóticos F33.3: idem.

Actualmente en Remisión F33.4: en el pasado debieron satisfacerse las pautas de trastorno depresivo recurrente, pero actualmente no las satisface para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39 . Resto ídem.

Otros trastornos depresivos recurrentes F33.8

Trastorno depresivo recurrente sin especificación F33.9Incluye: Depresión monopolar sin

especificación.

Curso y Pronóstico de la Depresión

Curso natural Depresión: 6-9 meses. Más de 10 en ancianos.

Remisión: ausencia de síntomas durante al menos 6 meses.

Respuesta ante tratamiento: más del 50 % disminución síntomas, se establece con tablas.

Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminución síntomas.

Monitorización respuesta: Escala de Hamilton para Depresión (90% sensibilidad y 86% especificidad), Escala de Depresión de Montgomery–Asberg, Inventario Depresión de Beck.

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Recaída: reinicio sintomatología dentro de un período de 6 u 8 meses post-respuesta.

Recurrencia: manifestación de otro episodio depresivo después de un período de 6 meses de remisión.

Síntomas residuales: predictores de recaída y/o recurrencia, aunque haya habido respuesta.

Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %.

Difícil respuesta al tratamiento (Depresión resistente): 10-15 %.

Objetivos en cada fase del tratamiento:

-Fase aguda: remisión sintomatología.

-Fase de continuación: 6-12 meses post remisión. Disminución probabilidad recaída.

-Fase de mantención: años. Disminuir probabilidad recurrencia.

Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a la 3 o 4 semana de uso de un fármaco a una dosis adecuada (adecuada para el paciente… farmacogenetica, se van dando dosis mínimas y se va evaluando al paciente, observando efectos colaterales y terapéuticos hasta llegar a la dosis adecuada específica para ese paciente).No esperar que síntomas mejoren antes de 3 a 6 semanas, sin embargo pueden disminuir síntomas como la ansiedad y aparecer síntomas colaterales.

*Cuando incorporamos antidepresivos a un sujeto, va a generar cambios neuroplásticos en el paciente (en algunos mas en otros menos, lo cual va a depender de las características del paciente, edad, cantidad de complejos fármaco-receptor a nivel cerebral, etc.).

Hay que buscar la dosis mínima efectiva para cada paciente (farmacogenética).

Hay un Psiquiatra Suizo que publicó un artículo en el que dice que no existe la Depresión Resistente, ya que probablemente se debe a que el tratamiento dado al paciente no sea el adecuado debido a las características genéticas del paciente.

Curso clínico de la Depresión

Alrededor de 2/3 pacientes se recupera totalmente.

El 1/3 restante puede presentar una remisión parcial síntomas o persistencia sintomatología.

50 % de probabilidad de reaparición luego del primer episodio depresivo.

70 % luego de presentar el segundo episodio depresivo.

90% de probabilidad de presentar una recaída luego del tercer episodio depresivo.

Para evitar recurrencias se recomienda tratamiento por largos años.En la diapo 51, se observa el manejo escalonado para la depresión que utilizan los británicos. Consejería clínica en el manejo de la Depresión mayor

Objetivos

Adherencia al tratamiento (importante).

Información acerca de efectos colaterales del fármaco.

Recomendaciones Generales

Educación respecto de la importancia de la mantención del tratamiento a pesar de mejoría de los síntomas.

Educación acerca del consumo de alcohol y sustancias adictivas. No porque vayan a provocar interacciones con el medicamento, pero podría “entorpecer” el manejo del paciente.

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Enfatizar que la Depresión es un trastorno médico que tiene tratamiento.

Aclarar que el uso de fármacos antidepresivos no es adictivo.

Objetivos generales del tratamiento

Mejorar el estado afectivo. Mejoría del funcionamiento socio–

laboral. Mejorar la calidad de vida global. Disminuir la morbi-mortalidad. Prevenir recaídas. Potenciar la adhesividad al tratamiento. Minimizar al máximo los efectos

adversos del tratamiento.

Recomendaciones generales

Evaluación integral del paciente. Siempre evaluar el riesgo suicida.Plantearse como objetivo la remisión total de los síntomas con recuperación del funcionamiento psicosocial basal.

Monitoreo de evolución con escalas validadas, si no se observa respuesta reevaluar cada 2 o 4 semanas.

Psicoeducación

Es un área importante dentro de la psiquiatría, se debe:

Entrega de información acerca de la enfermedad, su curso y su pronóstico.

Establecer una relación de confianza. Intervención dirigida al usuario y su

familia. Informar sobre la farmacoterapia y

potenciar la adhesividad al tratamiento. Educación en la detección precoz de

síntomas de recaída. Informar acerca del abordaje

multidisciplinario.

Pautas del tratamiento farmacológico antidepresivo

Fase aguda

El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisión de los síntomas.

Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia efectos colaterales), por ejemplo amitriptilina que es un muy buen fármaco pero tiene bastante efectos adversos.

Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de efectos colaterales.

Mínimo 6-8 semanas.

Fases de continuación y mantención El tratamiento de continuación y

mantención se inicia una vez remitidos los síntomas.

Se mantienen las dosis de la fase aguda.

La fase de continuación se relaciona con la duración del curso natural del episodio depresivo (4 a 9 meses).

El objetivo del tratamiento de continuación es evitar recaídas.

El tratamiento de mantención tiene como objetivo evitar la presentación de otros episodios.

Duración tratamiento mantención: 1 a 2 años si ha habido 3 o más episodios en total; permanente si ha habido 3 o más episodios en últimos 5 años.

Predictores de respuesta ante el tratamiento farmacológico

Predictores sintomáticos

Episodios depresivos de larga duración → peor respuesta ante el tratamiento (Dg y tto precoces), es por eso que en la consulta general hay que tener ojo en los factores de riesgo (mujer pos parto, adulto mayor AVE, adictos, etc.).

A mayor recurrencia (cantidad de episodios) → peor respuesta ante el tratamiento.

Distimia y síndrome depresivo secundario → pronóstico menos favorable.

Episodio depresivo con predominio de retardo psicomotor y anhedonia → mejor respuesta.

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Factores a considerar ante la elección del fármaco antidepresivo

Nivel de evidencia clínica (en general las respuestas antidepresivas frente a los distintos fármacos son similares; excepciones: Depresión atípica (necesario IMAO) y Depresión psicótica, en el que es recomendable utilizar además antipsicóticos.

Considerar los antecedentes relacionados con la respuesta obtenida frente al uso de determinados fármacos antidepresivos.

Considerar la situación médica general del paciente.

Considerar la presencia de comorbilidad psiquiátrica (TOC → ISRS; Trastorno de pánico → descartar uso Trazodona y Bupropión).

Considerar las características de la sintomatología depresiva del episodio en cuestión.

Considerar el perfil de efectos colaterales del fármaco a elegir y el grado de tolerancia ante los efectos secundarios.

Posibles interacciones con otros fármacos.

Costo económico. Si le recetamos uno muy caro, el paciente va a ponerse más depresivo en la farmacia.

Consideraciones frente al retiro de fármacos antidepresivos

Disminuír gradualmente (25% dosis cada 1-2 semanas hasta llegar a cero) las dosis para evitar síndromes de retirada del fármaco. Salvo los fármacos de vida media larga como la fluoxetina en el cual se puede retirar sin problemas.

Síndrome frente al retiro abrupto de TCA (25-55% casos): ansiedad, inquietud, insomnio, sintomatología vegetativa (sudoración, diarrea, piloerección, escalofríos). Se relaciona con un efecto colinérgico de rebote y una hiperactividad noradrenérgica.

Síndrome frente al retiro abrupto de ISRS (sobretodo venlafaxina y

paroxetina): mareos, vértigo, vómitos, mialgias, escalofríos, astenia, parestesias, calambres, insomnio, ensoñaciones vívidas. Aquí no hay síntomas colinérgicos.

En general no hay diferencias entre la efectividad de un antidepresivo y otro, pero si en su tolerabilidad. En las depresiones moderadas y graves, el único tratamiento aprobado son los antidepresivos, en las leves es eficaz además la psicoterapia

Recomendaciones farmacológicas

Estas son recomendaciones canadienses, basadas en el DSM-IV.

Depresión mayor severa:1º elección: ISRS,

Venlafaxina.2º elección:

Amitriptilina, Clomipramina.3º elección: Otros

TC, IMAO.

Depresión atípica: 1º elección:

Fluoxetina; Moclobemida; Sertralina.2º elección:

Fenelizina.3º elección:

Imipramina.

Clasificación antidepresivos(Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th edition, 2000)

Los clasifica según estructura química.

Antidepresivos cíclicos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, etc.

Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (IRND): bupropión.

Inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN): reboxetina, apoboxetina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRNS) (duales): venlafaxina (se comporta como dual en dosis altas), milnacipran.

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Agentes cíclicos no selectivos (inhibidores recaptación/bloqueadores receptores):

Inhibidores recaptación norepinefrina (desipramina, es un triciclico pero es mas noradrenergico)

Inhibidores recaptación serotonina (clomipramina, es un triciclico pero más serotoninergico)

Inhobidores recaptación norepinefrina/serotonina (amitripltilina, es un dual pero tambien actúa como antihistaminico(H1) por eso da sueño, anticolinergico por esos sus efectos cardiovasculares, son no selectivos por lo tanto más efectos colaterales)

Agentes noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA): mirtazapina.

Inhibidores de la recaptación serotonina y antagonistas 5 HT2 (SARI): nefazodona.

Inhibidores de la monoamino oxidasa

Inhibidores de la monoamino oxidasa A-B irreversibles (IMAO): fenelzina

Inhibidores de la monoamino oxidasa A reversibles: moclobemida.

Uno decide que fármaco usar!!!... eso lo da la experiencia, las pautas recomiendan… uno debe decidir que dar.

En el ppt 70 y 71 … para leer eso es necesario saber que mientras mas alta es el valor de Ki (constante de inhibición) menos potente es la acción del fármaco, mientras más bajo es el valor es más potente o tiene mayor afinidad (tiene más +). Ahí se puede ver la selectividad y efecto de cada fármaco.

Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores(Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 10 th edition, 2000).

Estos son los efectos farmacodinámicos:

Bloqueo recaptación NEEfecto antidepresivo.Efectos colaterales: temblor, taquicardia, sudoración, insomnio, problemas de erección y eyaculación.Potenciación de los efectos presores de la NE.

Bloqueo recaptación 5HT Efecto antidepresivo y antiobsesivo.

Aumento o disminución ansiedad (dosis dependiente)Efectos colaterales: molestias gastrointestinales, náuseas, cefalea, inquietud, acatisia, anorexia, problemas sexuales (si es eyaculador precoz no es malol).Potenciación de fármacos serotoninérgicos (L-triptófano, Litio, etc). Síndrome serotoninérgico.

Bloqueo recaptación DA reuptakeEfecto antidepresivo y antiparkinsoniano.Efectos colaterales: activación psicomotora y empeoramiento síndromes psicóticos.

Bloqueo H1Acción más potente de los antidepresivos cíclicos (sobre todo la amitriptilina).Efectos colaterales: sedación, hipotensión postural (cuidado con ancianos), aumento peso.Potenciación efectos de otros psicofármacos.

Bloqueo AchSegunda acción más potente de los antidepresivos tricíclicos, por eso son peligrosos en cardiópatas y riesgo suicida.Efectos colaterales: sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia sinusal, cambios complejo QRS, problemas memoria por efecto anticolinérgico (no dar en pacientes con Enfermedad de Alzheimer, que como sabemos el objetivo de tratamiento en estos es aumentar la Ach con inhibidores de la acetilcolinesterasa)Potenciación fármacos anticolinérgicos.

Bloqueo α1Efectos colaterales: hipotensión postural, mareos, taquicardia refleja, sedación.Potenciación de antihipertensivos que actúan vía bloqueo α1 (prazosin).

Bloqueo 5 HT1Acción antidepresiva, ansiolítica y antiagresiva.

Bloqueo 5 HT2Efectos antidepresivos (5 HT2A), ansiolíticos (5 HT2C), antipsicóticos y antimigrañoso. Mejora el sueño.Efectos colaterales: hipotensión, problemas eyaculación, sedación, aumento peso (5 HT2C).

Bloqueo D2Efecto antipsicótico.Efectos colaterales: extrapiramidalismo (temblor, rigidez), cambios endocrinos, disfunción sexual (hombres).

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Tratamiento farmacológico de apoyo

Si el paciente esta durmiendo mal o está muy ansioso se puede dar un Ansiolítico.Si está durmiendo francamente muy mal, se puede asociar un Hipnótico.Si esta además psicótico un Neuroléptico.

Recomendaciones farmacológicas para la Depresión resistente (es de especialista)

A) Evaluar posibles factores de no respuesta: dg., comorbilidad médica y/o psiquiátrica, abuso OH y/o sustancias, contexto psicosocial adverso permanente, etc.B) Mejorar eficacia antidepresiva.

1º elección: optimización dosis.2º elección: cambiar a antidepresivo de

distinto mecanismo de acción; aumento con Litio o T3.

3º elección: cambiar a antidepresivo de igual mecanismo acción; aumentar con Buspirona o antipsicótico atípico (olanzapina); combinación con otro antidepresivo de distinto mecanismo acción.

No recomendado: aumentar con pindolol.

Tratamiento psicoterapéutico

Terapia interpersonal: enfocada hacia la clarificación y resolución de dificultades interpersonales. Explora pérdidas, disputas de roles, transición de roles y déficit de habilidades sociales.

Terapia cognitivo-conductual: identifica e intenta modificar aspectos cognitivos negativos. Los componentes de comportamiento incluyen planeamiento de actividades y entrenamiento de habilidades sociales.

Terapia de pareja: enfocada a la mejoría de la relación marital de los pacientes con depresión.

Terapia interpersonal y Terapia cognitivo conductual son efectivas como única intervención en la depresión leve a moderada.

Terapia cognitivo conductual o Terapia interpersonal + antidepresivo en fase aguda es más efectivo que tratamiento farmacológico de la Depresión mayor severa.

En episodios depresivos graves, está demostrado que es mejor la combinación farmacológica y psicoterapéutica.

Tratamiento electroconvulsivo

Utilizada en caso de resistencia a múltiples estrategias terapéuticas.Riesgo alto de suicidio (debido a la rapidez, ya que con fármaco tendríamos que esperar mucho más a que ocurran los efectos deseados).Síntomas de agitación psicomotriz no controlados.Síntomas psicóticos resistentes.

Es una descarga eléctrica controlada.

Otros tratamientos

Hierba de San Juan: efectiva en Depresión leve a moderada. Interacciones y diferencias preparación deben considerarse. Es inductor enzimático, altera niveles plasmáticos de los ACOs por ejemplo.

Deprivación sueño: efectividad transitoria.

Ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico): posible utilidad en Depresión leve y como coadyuvante en Depresión moderada a severa (mantención).

Estimulación magnética transcraneal y estimulación nervio vago: escasa evidencia.

Criterios de derivación a la Atención secundaria

Fracaso de 2 ensayos farmacológicos adecuados (Depresión resistente?).

Antecedentes de intentos suicidas.Depresión psicótica.Depresión bipolar.Comorbilidad (médica y/o psiquiátrica), por

ejemplo epilépticos depresivos.Deterioro progresivo a pesar del

tratamiento.Necesidad de antidepresivos especiales

(IMAO).

Manejo de situaciones especiales

1. Infancia y adolescencia, no usar fluoxetina, ya que puede provocar

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suicidio en adolescentes, ya que produce inquietud, se podría utilizar paroxetina, citalopram.

2. Tercera edad, se puede utilizar citalopram, escitalopram, etc. Fijarse en polifarmacia y efectos cardiovasculares.

3. Embarazo, se puede utilizar fluoxetina o cualquier IRS, el primer trimestre es el más complicado (usar consentimiento informado, es de manejo en nivel secundario)

4. Lactancia, todos los psicofármacos son liposolubles, por lo tanto pasan al lactante por la leche, los que pasan menos y se podrían utilizar es la sertralina y la paroxetina, ningún otro.

5. Posparto, tiene que aparecer dentro de las cuatro semanas siguientes al parto.

Distimia

Es un estado de desánimo anormal, crónico (más de 2 años), que no cumple los criterios diagnósticos de depresión. Algo que marca la diferencia es que en estos casos tienen días o semanas en que se pueden encontrar bien, pero la mayoría del tiempo esta con desánimo, pero no afecta la funcionalidad del paciente. Se recomienda la psicoterapia y la vigilancia, ya que estos pacientes pueden pasar a un estado depresivo.

FIN

Transcripción: Juan Pablo.

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