Tipeo CV 9 00:00 – 05:00

Técnicas que ayudan a obtener mejores resultados en el estudio de CV manual.

En esto se necesita una mayor experiencia que en un computarizado.

Hay técnicas dirigidas para el campo visual central como la técnica de Armaly que también forma parte de la periférica.

La técnica Armaly toma en cuenta 76 puntos centrales, 4 puntos que van al lado de los puntos de fijación. Se presenta el test apagado y se prende dentro de los 5° de fijación central, esto es para ver si el paciente tiene visión en la macula del test que tamos ocupando.

Del punto de partida para estudiar el campo visual central como esta planteado el estudio de Armaly solo, son 4 puntos que se colocan en los 25° en los 4 puntos cardinales.

Si el test es visto en estos 4 puntos, yo uso ese test para estudiar la campimetría. Si no es visto tengo que poner una intensidad del test mas alta (no cambio tamaño). Si pongo I-4 (o sea ¼ mm2 a 1000 asb) que se usa en perimetria y no contesta, recién aumento el tamaño del test.

Generalmente uno no llega a ese extremo, uno va a sensibilizar el examen en un paciente sospechoso de glaucoma que consulta por primera vez y tiene los factores de riesgo.

Si determino una isóptera periférica con I-4 que es bastante mas grande, aca yo tengo 5, 10, 20, 30 y 40° como máximo en este cuadrado por que se refiere al Armaly solo que estudiaba esos puntos en la campimetría por dentro de los 30°. Si usamos el I-4 para estos puntos es porque empezamos a aumentar gradualmente el tamaño. No se da muchas veces porque es un examen que sensibiliza.

Y si se trata de un glaucoma en tratamiento yo ya he hecho

campimetría y Perimetría, supongamos que el paciente ya se ha hecho 10 campos visuales con ese índice y todavía ve el I2 y el I3. Por lo que si mi I2 tiene puntos por fuera de los 25° puedo usarlo para estudiar los 76 puntos centrales, si lo ve por fuera obviamente lo verá dentro de los 25°.

Si no lo ve en 1 o 2 puntos puedo entrar en una duda, pero si tengo margen por fuera para adentro debería ver.

Tengo que poner mis cuatro puntos centrales y luego en los 5°, 10°, 15° y 20°, yo voy a poner en las intersecciones de paralelos y meridiano, voy a llevar el test apagado y en las intersecciones lo prendo, esto se hace aleatoriamente, no me sirve que sean consecutivos por que el paciente va a empezar a tocar el timbre de forma rutinaria y puede que en puntos no lo vea pero sabe lo que viene porque es muy regular. Con esto estaría terminado el Armaly solo.

En Humphrey cuando se quiere hacer un screening que usa un 120 (programa) que es “ve o no ve”, marca los puntos vistos y no vistos, abajo tienen una leyenda que dice que esos puntos están por dentro de los 4 db por lo que no hay problema en hacer este examen si uno ve que ese paciente en los 4 cuadrantes tiene dificultad, va a tomarse en cuenta los puntos no vistos, es como hacer un Armaly.

Ahora si en un determinado punto supongamos que el paciente contesta a veces y otras veces no contesta, porque cuando yo encuentro un punto que no contesta lo marco y después en el recorrido que yo hago de todas las conjunciones de paralelos y meridianos,

vuelvo a encuestar ese punto, si no lo ve nuevamente me pongo cerca de ese punto y veo si hay otros puntos, si hay otros puntos adyacentes como por ejemplo 3 puntos más, yo me posiciono en el centro de esa área y lo estudio de adentro hacia afuera delimitando los límites de ese sector y dibujo un escotoma. Luego debo estudiarle la profundidad, cuando hay un glaucoma se provocan puntos de no visión y escotomas aislados en el área de las fibras arqueadas tanto inferiores como superiores. Después esa cantidad de escotomas aislados se van a ir uniendo y me van a ir formando primero un “seidel” y después un escotoma de bjerrum, que es un escotoma arcuato que sigue la dirección de las fibras arqueadas superiores o inferiores. Entonces vamos a describir puntos aislados que no contestan, si hay 2 o 3 puntos adyacentes que no contestan delimito el área y ahí dibujo el escotoma.

Para saber la profundidad del escotoma, es un escotoma absoluto, suponiendo que usamos un I2e, esa delineación es absoluto para el I2e, pero si quiero ver si es más profundo puedo poner dentro él, el I3e en el centro, y también me voy en 4 direcciones primero como si fuera una mancha ciega y puedo detectar un escotoma más profundo dentro de esa área que delimite primero. Entonces ese escotoma no es tan delgado es más profundo porque no contesta a un estímulo mayor, porque a medida que aumentamos, la intensidad es más alta. La intensidad 4 son 1000 Apostil (1430 lux), es una intensidad alta.

Si tenemos tiempo y me posiciono de nuevo sobre ese doble escotoma y pongo 1000 apostil es decir el I4e, y hay un escotoma más chiquitito pero no tiene tanta diferencia con el de I3e, significa que ese escotoma es un escotoma profundo, porque no responde a la intensidad mayor. Si uno no tiene tiempo lo delimita con el I2, y en otra ocasión puede afinar más el examen.

Ahí están los puntos que se marcaron en todas las intersecciones, si el punto es visto se pone un puntito y si no es visto se pone una X, por lo tanto cuando uno está haciendo el estudio solamente marca las X pero pone el test en todos los puntos (eso es para que no se demoren, entonces marcan solo los puntos no vistos) y si hay puntos adyacentes delinean el escotoma y posteriormente anotan los otros puntos en las intersecciones para no perder tiempo, entonces esto se hace una vez que termine el examen para no fatigar al paciente. Acá están los puntos que se pusieron apagados y se prendieron con el test que hayan determinado donde el paciente ve de los 25° hacia dentro. Uno esto lo determina igual que la mancha ciega de no visión a visión. Si tú tienes más puntos adyacentes, no

pegados pero adyacentes (muy cercanos) tú te pones en el centro de esa área geométrica que tu visualizas que abarca todos los puntitos, entonces tú vas marcando los puntos no vistos, por ejemplo puede que tengas 4 puntos no vistos, te pones en el centro de esos 4 puntos (igual que la mancha ciega entonces donde se hacen los 4 puntos cardinales más los puntos intermedios, es decir 8 puntos solo para estudiar la mancha ciega). Ahora cuando los escotomas crecen uno necesita pasar más veces, cuando son más extensos o más largos.

Aquí se está mostrando ya una modificación, porque la modificación que es de Drance le agrego Drance al comprobar que cuando tenía puntos no vistos o escotomas en las fibras arqueadas o centrales. Como se llama el escotoma que une la mancha ciega con la fóvea o la macula? se llama escotoma centrocecal, pero como se llama esa área? area haz papilomacular que está dividido por la mitad, no es lo mismo el haz papilomacular superior que le inferior, puede haber un escotoma que abarca la mitad de la fijación y se une a la mancha ciega, eso es un escotoma centrocecal parte de la zona central y se conecta con la mancha ciega y puede ser superior si el daño está en las fibras del haz papilomacular inferior, si el daño está abajo el escotoma aparece arriba (cruzado) y viceversa. Es lo mismo que cuando hay un doble escotoma arcuato superior e inferior.

Aquí se está estudiando en el lado nasal (estudio del sector nasal), supongamos que nosotros hemos delineado una isóptera, una zona nasal, aquí está la mancha ciega (donde hay una cruz) por lo tanto es un ojo derecho y delinearon este ovalo. Que es lo que hacen ustedes? Igual se estudian cada 2 meridianos generalmente.

Venía por acá, tocó aquí y marqué, después venía por acá tocó aquí y marqué y acá igual, este este y este, pero quedó sin estudiar todo esto (los meridianos intermedios)

Entonces, queda justo en el sector nasal una zona que Drance descubrió que podría ser (por no abarcarla) que uno perdiese la capacidad de detectar un escalón.

Toco

Toco

Toco

Marcando los puntos se podría unir la isóptera diciendo ‘’NO HAY NADA’’ (si solo uniéramos los puntos que TOCO). Pero qué es lo que hace? Después que uno tiene las isópteras de la campimetría y las isópteras de la perimetria y si tenemos además un tercer test entre los dos en cada sector nasal que abarca acá y acá yo tengo que pasar al menos 4 veces

Puede ser que acá arriba todos lleguen acá, pero quizás en la parte de abajo en que no encuesté porque no puse el test pueden que estén más adentro, entonces podría tener un escalón nasal.

La flecha significa que se corroboró el punto. Uno estudió bajo y sobre el rafe medio por lo menos 4 veces mínimo en ese sector que quedó libre de haberse encuestado , ya que me salté meridiano por medio, entonces uno se pone tanto en la campimetría en el sector nasal, como en la perimetría ya que en la perimetría también podemos encontrar escalones.

Se hace con el mismo test con el que se está realizando la campimetría (así se parte), si no ve el I2e entonces se hace con el I3e. Uno debe estar advertido de que debe poner en evidencia los defectos que son reales de un paciente glaucomatoso.

La técnica de Armaly también sirve para otros exámenes que no sean glaucoma porque va a presentar defectos de poca sensibilidad de la retina en determinados sectores.

La rejilla # se dibuja cuando por ejemplo , si tenemos una isóptera I4e Y otra I2e , entonces cuando analizamos con un estímulo primero por ejemplo el I2e y vamos desde la periferia al centro , el paciente por ejemplo a los 25° no contesta, luego vuelvo a pasar por ahí mismo y contesta, luego paso por un punto muy cercano y contesta, luego paso por ahí mismo en ese sector y no contesta, por tanto a veces contesta a ratos no, es decir en el mismo sector a veces lo ve a veces no porque resulta que las células no se mueren altiro enteras, sino que a veces su sensibilidad disminuye, pero existe la latencia todavía de la visión, a veces pacientes relatan que hay días que ven muy clarito y otros días que ven muy mal, por tanto se le llama ZONA RELATIVA #, porque a veces responde y otras no , y es un enrejado abierto , no está limitado, y mientras más abierto lo dibujemos quiere decir que la relatividad es mayor, cuando más estrecho el enrejado quiere decir que es más escotoma que visión.

Cuando más veces no lo ve, entonces, los cuadrados del enrejado deberían ser más pequeños. Eso es una zona relativa, que muchas veces en pacientes glaucomatosos, está sobre o bajo la mancha ciega, aunque puede estar separado de la mancha ciega.

Cuando se le hace un seguimiento a un paciente glaucomatoso, a veces en una zona relativa, el paciente no vio el test (en una segunda oportunidad) obteniendo una exclusión de la mancha ciega, porque tenía zonas relativas arriba o abajo, es decir, apareció una zona más escotométrica en la cual se excluyó a visión en ese sector.

Entonces esto es una progresión en un CV manual; cuando el daño campimétrico aumenta quiere decir que el paciente no es constante con el tratamiento, o el medicamento no le baja la PIO adecuadamente, es decir no es su PIO target (la presión que no daña el nervio).

En la imagen, no están marcadas las isópteras, pero sí hay flechas indicadoras (periféricas I4e y centrales I2e).

Uno las marcas las dibujas, siendo en el lado temporal mínimos 2 arriba y abajo del rafe medio, pero yo generalmente hago más porque a veces existe si este es el ojo derecho dibujo mi mancha ciega hacia temporal y mi isóptero I-2e llega acá, por lo tanto con mi isóptera más interna son las de mayor sensibilidad, en donde existen puntos no vistos, que me pueden determinar posteriormente que tenga una cuña nasal, que va a romper la isóptera hacia el lado temporal.

Las cuñas nasales existen pero uno no las pone en evidencia si uno no las buscas y estas se buscan con más puntos temporales.

La técnica de Armaly tiene la modificación de Drance y es la que debemos preferentemente usar.

Ahora tenemos otra técnica que es el PEC (PERIMETRIA ESTATICA CIRCULAR) que se estudian menos puntos que el Armaly, por lo tanto estudio toda esta área que son los 15°, pero no solo debería estudiar estos grados, sino que se debería rastrear de forma aleatoria todo el espacio entre 10 y 20° buscar si es que existen escotomas, que escosa de poner el test apagado y se prende de forma reiterativa, no siguiendo el circulo sino de forma aleatoria. Este estudio es previo al Armaly, es una forma bastante buena de delimitar escotomas, pero una técnica más completa es el Armly drance que es Armaly con su modificación que estudia puntos temporales y nasales. Si uno

estudia, más puntos descubren más cosas. Pero si uno quiere descubrir aún más cosas es hacer un tercer índice entre el I-2e y el I-3e, porque van haber depresiones y muchas veces depresiones localizadas en el mismo sector.

Ustedes van a encontrar en textos de estudio del campo visual aquí por ejemplo tienen un estudio que está marcado I- 2- e y I- 3–e, es decir este escotoma fue estudiado con I-2-e y con I-4-e o con I-3-e, pero aquí, se puso el test apagado y se prendió, probablemente se pusieron más puntos, que se debilito este escotoma, es un escotoma aislado y tenemos un Bjerrum ahí, que tiene una zona interna que se puso un test más alto pero fue visto,

Aquí tenemos una secuencia de campos visuales en que está marcado aquí el escalón y la forma que se estudió y con sus respectivos test, pero no es necesario agregarlo en el campo visual porque se marcan en el rectángulo de Pitágoras los estímulo y tamaños usados, pero este es un texto más didáctico y muestra los test utilizados en la hoja, pero eso no es necesario. Ustedes van a encontrar en textos de estudio el campo visual

entonces fue visto a veces no está oscuro sino que está claro a veces dice ok, se puso el I-3 y lo veía, de lo contrario estaría dibujado más oscuro, en la profundidad del escotoma es cada vez poniéndose más oscuro igual que la respuesta Humphrey. Cuando el Humphrey aparece muy oscuro es que la sensibilidad ha bajado en esa zona mientras más oscuro es mayor la cantidad de decídeles que no ve el paciente.

Podemos comparar perfectamente una campimetría de un Goldman con un Humphrey, ya lo hemos hecho en el TP anterior y en el TP de hoy día, que comprobamos un paciente que hicimos en Goldman con un Humphrey que se hizo después y se compararon los dos y de verdad que salen muy parecidas las alteraciones, en el Humphrey sale bastante más oscuro porque la sensibilidad se va aumentando en escalones más chicos, entonces la sensibilidad esta cuantitativamente aumentada en cada punto de la respuesta, cada vez que el paciente toco cuando veía y cuando no veía si es muy oscuro es que no veía intensidades más altas.

Si yo sigo haciendo esto voy a encontrar ese escotoma, ese escotoma o en toda esta parte, si ustedes ven esta abarcando toda una zona bastante reducida.

Este paciente con este mismo test no lo ve pero si utilizo un índice mayor me va a dar un escotoma chico pero dentro de ese porque hay intensidades más altas, entonces el defecto se achica.

Ahí tienen una reducción concéntrica de las isópteras, la isóptera periférica que es ahí el I-4-e o es un II-4-e o III-4-e.

Este es el I-4-e parecido al que estudiamos en la mañana que es V-4-e, bien interno, el daño que tenía ese paciente es bastante profundo y según la paciente hace un año que estaba sin tratamiento porque no le habían aclarado mucho que tenía que hacer y en un ojo ella decía que veía muy mal, salen los 2

ojos alterados y ella tiene mucha dificultad para leer, se quejaba mucho que le costaba leer, estaba la sensibilidad bastante alterada.

Este es el I-4-e y este es el I-2-e

Esto se dice que es un islote de visión central, no es una exclusión de mancha ciega.

Una exclusión de mancha ciega seria si la isóptera realizada con ese test rodeara en parte a la mancha ciega, ya sea por la parte superior o la parte inferior.

Aquí hay una exclusión de mancha ciega:

Y se dibujó otra isóptera que es lo que hay que hacer. Si uno tiene una exclusión con ese test que es el I/2e, se tiene echo el I/4e, quedara todo ese espacio sin aclarar entonces se hace el I/3e. cuando hay una exclusión uno necesariamente tiene que hacer una isóptera que pase por fuera, y dentro de esa isóptera se pueden encontrar escotomas con el I/3e.

Aquí tienen lo mismo:

Exclusión de mancha ciega

Islote de visión central con ese

test

Aquí le pusieron lo OK indicando que no en esa zona no hay escotoma. Pero si hay prácticamente un escalón nasal con ese índice, no se dibujó completo para no perder tiempo pero ese es ya un III/4e.

Aquí con la intensidad mayor aumentaron el tamaño, no se olviden que el tamaño es en números romanos y va en el numerador de la fracción de un test.

Al decir I/4e, con el I nos referimos a un cuarto de milímetro cuadrado (1/4mm2) y se refiere a una superficie.

El OK significa que al estudiar esa zona con el V/4e aumentaron el tamaño y en forma estática lo pusieron ahí y no hay escotoma. Esto uno no lo hace porque de puro verlo, si no aparece el escotoma es porque o no lo

estudie, pero hay una isóptera por fuera que indica que la sensibilidad de afuera con un test mayor existe todavía, es decir, no está deprimida. Esa zona también podría haber sido estudiada con el test IV/4e.

En el TP de la mañana teníamos un islote de visión central con el I/4e (5° de visión) y un poquitito más afuera estaba el V/4e. En ese caso se estudió la perimetria con un V/4e, ya que si solo tenía 5° de visión no hay que perder el tiempo y se pone el más grande al tiro y era un poquitito más grande, esa paciente tiene un glaucoma de hace bastante tiempo, porque nunca nadie le explico lo que era el glaucoma, y ahí vemos la responsabilidad del médico y del tecnólogo médico, tendría que haberle explicado ¿ Sabe señor usted lo que es el glaucoma?, esa señora viene derivada de una Uapo, venia de curva de tensión y campo visual, y ahora la tendrá que ver el médico de la uapo, los colegas la derivaron con el Hrt, que había un gran problema con este paciente, y al mandaron a hacer un Humphrey, pero como necesitábamos un Goldman alterado y la señora veía medio malito , le hicimos primero un Goldman y luego un Humphrey, y pudimos comprobar que en los dos se repetía el defecto, pero la verdad que es muy avanzado el defecto de la señora y le queda muy tiempo de visión, si no le dan un tratamiento.

Vamos a ver como determino esto , este es un I-3-E, I-2-E y un I-1-E (intensidad mínima y tamaño mínimo), Y dio esta depresión que después se estudió con el I-2-e, y vemos que había un escotoma, se estudió la mancha ciega también que está afuera, y tenemos que acá hay una depresión, acostumbramos a estudiar meridiano por medio, y toco aquí y seguimos aquí, 5 grados por segundo , ósea en un paralelo nos debemos demorar 2 segundos por paralelo, pero al llegar a la campimetría antes de los 30°debemos bajar la velocidad a 2° por segundo, o sea debemos demorarnos 5 segundos por paralelo, marco ahí, después acá pero después veníamos estudiando pero marco acá, entre este punto y este punto hay una diferencia en la cual este está más adentro que el otro, y debo pasar más veces acá para poder determinar esta “onda”, entonces lo marco y marco cual era el sector de la retina que está representado en este sector y por eso es la ondulación porque ahí hay un escotoma, hay una zona de baja sensibilidad, después se estudió una isóptera

más interna e igual tocaba aquí y allá, si yo no estudio esa zona no me saldrá la depresión, y saldrá una línea continua que no es la realidad, tengo este cuadrante con una depresión localizada en el sector,

La periferia se estudia a 5° por segundo y disminuir hacia adentro, no al revés

A veces es tan denso el escotoma, que primero toca, sigue moviendo el brazo y entre los 20° y 10° no toca el timbre el paciente.

Se vuelve a pasar el brazo por la zona toca un poco, si se estudia con una separación que no permite hacer la curva de la zona con una sensibilidad menor, es decir si no se lleva una velocidad adecuada no se encontraran defectos.

Hay pacientes que no saben la que han perdido campo visual, a no ser que se le realice un test sensible, una lámpara la podrá ver, pero una intensidad menor.

Ejemplos de sintomatología:

hay pacientes que en la noche ven menos Hay pacientes que para leer se colocan debajo de la lámpara. Van a necesitar

mayor luz para leer. Muchos pacientes sufren de fotofobia. Cuando los glaucomas son juveniles o

infantiles, hay muchos niños que sufren de fotofobia alta. En ese tipo de pacientes detectarlo, tomar la PIO y saber los datos familiares.

¿Qué sector es este? Nasal superior. Están afectadas las fibras arqueadas inferiores y por eso el escotoma está hacia arriba.

Si sucede que hay diferencias entre esta marca y esta marca, estoy obligado a estudiar aquí, mientras más pronunciado este defecto tendrá que pasa más veces por ahí para dibujar toda la zona que tiene menor sensibilidad.

El lupus muchas veces empieza cuando son muy pequeños. Su tratamiento son los corticoides (cortisona). A muchos médicos se les olvida derivar a este paciente al oftalmólogo, ya que están estos pacientes con niveles de cortisona altos, y el exceso de ella puede provocar glaucoma.

Conocí a una niña de 14 años que tenía visión tubular porque nunca la habían mandado al oftalmólogo y la encontramos en un chequeo a los niños de Junaeb. Le hicimos campo visual, le tomamos la presión y tenía un glaucoma terminal. Ella usaba corticoides por mucho tiempo y nunca la habían llevado al oftalmólogo. Y las profesoras la llevaron al chequeo porque se daban cuenta que chocaba con los compañeros o que no veía muy bien. Entonces tenemos que saber que unas enfermedades pueden provocar otras enfermedades y es responsabilidad de las personas que los atienden.

Pregunta: Cuando uno realiza el Armaly, ¿hay que anotarlo en el campo visual?

Cuando uno realiza el Armaly hay que anotarlo así: ARMALY POSITIVO en los grados que corresponde (10º y 20º o 10 y 15º) o en el cuadrante que corresponde. Positivo se refiere que no ve, que hay cruces.

Es como por ejemplo cuando en el Humphrey dice el PHG, es decir la Prueba de Hemicampo de Glaucoma dice “dudosa”, porque faltan más puntos no vistos que vistos, porque hay elementos de baja sensibilidad pero no son suficientes para decir que esta fuera de los límites normales.

¿Preguntas chiquillos? Les pase Armaly y PEC porque es importante que se lo hagan a los pacientes si tienen tiempo. Otra cosa que tienen que fijarse, en instruir al paciente ya que es un factor extrínseco que puede influir en el examen.

Nota: No se olviden que en los TP puede haber una hojita con una pregunta para cada uno.