Clase III de Radiología 2º parte -22 Diciembre (1:43)Transcrita por Francisca Bustos V.

¿Qué grafica es esta? De un T1 o un T2??R: es un T1, tenemos 3 medios diferentes, la grasa, el sólido y el agua. Entonces acá tenemos claras diferencias en las velocidades de recuperación de la magnetización longitudinal, en la grasa, en el sólido y en el agua. Entonces como yo les mencionaba, la grasa, tiene una velocidad de recuperación de la magnetización longitudinal mucho mas rápida respecto del agua, y en un punto intermedio tenemos el sólido. (un punto intermedio respecto del agua y de la grasa).Entonces nosotros podemos hacer la diferencia, hacer contraste entre estos medios respecto de sus T1. Pero también podemos hacer respecto de sus T2, fíjense ahora el T2 del agua que esta arriba y el T2 del sólido que esta abajo en un extremo, y en un punto intermedio tenemos la grasa. Lo que yo les mencionaba, el T2 del agua, es mas lento porque hay menor interacción spin-spin y aca el solido que esta muy por debajo de esa curva porque la interacción spin-spin es mucho mayor. Y eso determina que un punto intermedio tengamos la grasa, que en el T1 la grasa esta en un extremo y en el punto intermedio acá tenemos el sólido. Ahora lo otro que se desprende de esta gráfica y que no deja de ser interesante, es que uds. Tienen fíjense un comportamiento inicial en el T2 muy similar del T1 en los distintos medios, están en posiciones muy similares, pero estas posiciones se van a perder en la medida que avanzamos en la perdida de la magnetización transversal.Cuando nosotros damos un tiempo de ECO (TE) muy corto, para obtener la señal, nosotros estamos favoreciendo el T1, por lo tanto para favorecer el contraste en T2, necesariamente tenemos que dar un tiempo de recogida de la señal mas largo, para estar en este punto: en el mayor contraste o diferenciación entre los tejidos. Si lo damos acá, vamos a favorecer el comportamiento de los medios en T1.

Ahora, si lo llevamos a medios específicos, como la sustancia blanca , el liquido cefalorraquídeo y la sustancia gris, entonces nosotros tenemos un comportamiento de estos distinto, en relación a esta gráfica que corresponde a la gráfica del T1. La sustancia blanca arriba, que se comporta como el tejido graso, en un punto intermedio tenemos la sustancia gris y después el liquido cefalorraquídeo que fundamentalmente es agua. Y la curva combinada T1 y T2. Se fijan, tenemos el mismo comportamiento al inicio del T2, están mas o menos en las mismas posiciones y después cambian acá, entonces tenemos la sustancia blanca, la sustancia gris y el LCR que va arriba porque es prácticamente agua.

Para complicar este asunto (jajajaja), nosotros tenemos otro tipo de contraste, porque nosotros hablamos de los contrastes de los tejidos a través de su T1 y de su T2, pero tenemos otro contraste que es a través de la densidad protónica, que corresponde como bien lo dice su nombre a la concentración de protones que tenemos por unidad de volumen. Entonces, si nosotros pudiéramos asignarle un puntaje a estos medios, tendríamos que el LCR tendría el puntaje máximo, porque tiene la mayor concentración de protones. Despues tendríamos el edema, la sustancia gris, y la

sustancia blanca, en ese orden. Por lo tanto si nosotros en ese orden, nos referimos a la densidad de protones que tenemos en estos distintos medios, nosotros podemos tener diferencias de esos medios a través solamente de sus concentraciones protónicas y a eso nosotros le llamamos densidad protónica.

(T1-T2-Densidad protónica (y T2* que no lo vimos) : Tipos de contraste clásicos en Resonancia magnética)

Entonces esa es la diferencia que podemos hacer en los tejidos. Ahora, como hacemos la diferencia en densidad protónica?, yo les había señalado que cuando nosotros queremos hacer contraste en T1 tenemos que dar un tiempo a repetición corto, porque si damos un tiempo a repetición muy largo, vamos a tener un punto en el cual los medios se van a igualar en su tiempo de recuperación de la magnetización longitudinal. Por lo tanto si es muy largo, nosotros no lo vamos a poder diferenciar. En ese caso, si yo lo doy en 500 milisegundos, eso es mas o menos un tiempo a repetición adecuado, para hacer un contraste entre esos dos medios., sustancia Blanca y LCR, agua y sólido. Ahora si yo me doy un tiempo de 2500 milisegundos para hacer el pulso de radiofrecuencia, pasa que yo no tengo diferenciación por sus T1, de los tejidos.Entonces, nos queda, que la diferencia es la concentración de protones de la muestra, y por lo tanto de esa manera, con un tiempo a repetición largo yo puedo disminuir el efecto de T1 en los tejidos y favorecer el efecto de contraste en densidad protónica, a eso le llamo ponderación, cuando yo estoy ponderando, yo estoy favoreciendo la señal de un tejido, por sobre otro, cuando yo pondero el T1, estoy favoreciendo el contraste a través de T1 en los tejidos. Ese es el termino que yo utilizo: esta imagen está ponderada en T1, esta imagen está ponderada en T2, o esta imagen está ponderada en Densidad protónica.Por lo tanto si yo suprimo, la señal de T1, estoy favoreciendo la ponderación en densidad protónica. Lo mismo pasa cuando nosotros tenemos, el tiempo de ECO Que corresponde a la señal en T2. Si yo doy acá el tiempo de ECO??, estoy desponderando en T2 y por lo tanto me queda nuevamente, esta brecha en concentración de protones a nivel tisular, y por lo tanto yo estoy ponderando densidad protónica.

En resumen: si yo despondero en T1 y despondero en T2, entonces me queda solamente las diferencias en densidad protónica. Que es lo que hago yo, para desponderar en T1, desponderar en T2 y ponderar en densidad protónica?Que hago yo para ponderar en T1 y desponderar en T2?Que hago yo para ponderar en T2 y desponderar en T1?, Lo único que tengo que hacer es modificar los tiempos TR y tiempo, para ponderar en uno y desponderar en otro.

Entonces, si uds. Consideran que yo para ponderar en T1 tengo que dar un tiempo de repetición corto, entonces para disminuir la señal al mínimo en T2, (son 2 fenómenos que se dan en forma simultánea) por lo tanto yo lo que necesito para obtener un contraste en T1, debo ponderar en T1, y desponderar en T2. Para disminuir la mínimo

la señal en T2, porque son dos fenómenos que se dan en forma simultanea. Entonces yo no puedo sacar T2, cuando yo quiero ponderar en T1, tengo que disminuirlo al máximo. Entonces yo pondero en T1 y despondero en T2. Para ponderar en T1: primero tengo que dar un tiempo de repetición corto y para desponderar en T2 que me va a permitir obtener el contraste en T1, debo hacer: un tiempo de ECO corto.

Cuando quiero ponderar en T2 (hago lo inverso): despondero en T1 y pondero en T2. Como pondero en T2?? Con un tiempo de ECO largo, y con un tiempo a repetición largo.

Y cuando yo quiero ponderar en densidad protónica: debo desponderar en T1 y desponderar en T2, y como hago eso? Largo en T1 y corto en T2.Lo hago para tener la señal por densidad de protones. Que es otra forma de contraste.

###1:53!

Les voy a mostrar primero unas imágenes de cerebro para que ejercitemos el contraste. Y porue les muestro estas imágenes de cerebro? Porque cuando nosotros hacemos los cortes a nivel de atm o de macizo facial , generalmente el campo de visión es grande, es decir de 20 mas o menos, por lo tanto generalmente nosotros tenemos cerebro, y el cerebro nos ayuda mucho para identificar cual es la ponderación que se utilizó, nos servirá para identificar a ponderación, cuando analicen una ATM, que siempre tiene un componente de masa encefálica, esta imagen. Entonces, fíjense, esto es la masa encefálica, y tenemos que la corteza cerebral tiene mayor señal que esto otro que corresponde a la sustancia blanca.-sustancia blanca-corteza- zona ventricular

entonces en el ventrículo, tenemos LCR, a esto cuando nosotros tenemos mayor señal le llamamos hiperintenso, porque hay una intensidad de señal mayor. En esta imagen tenemos que la corteza cerebral es hiperintensa respecto a la sustancia blanca, la sustancia blanca en este caso está negra o de menor señal y muy tensa respecto de la corteza. Y el LCR que se visualiza a nivel ventricular, tiene también mayor señal, es hiperintenso respecto a la sustancia blanca. Por lo tanto, que tipo de ponderación creen que es esto?...tenemos que está dando alta señal el líquido, está dando mayor señal la corteza cerebral y menor señal la sustancia blanca… de acuerdo a todas las gráficas que vimos … R: Densidad protónica, porque el LCR es lo que más se vé. Tenemos dos posibilidades, que sea densidad protónica o que sea un T2. Pero el agua, si uds. Ven a nivel ventricular que tiene alta señal . si uds. Se acuerdan cual era el comportamiento del agua? 1:57 en el T1, tenemos que muy lentamente se va a recuperar, la magnetización longitudinal en el agua. A diferencia del T2 que es muy rápido el del agua. Parámetros:

-tiempo de eco 10 milisegundos-tiempo de repetición: 1500 milisegundosReferencias que utilizamos: TE: 50 a 100 milisegundos. El tiempo de perdida de la magnetización transversal. y tenemos que TR: 500 a 1000 milisegundos (varía con el protocolo de estudio, entre equipos, etc)

Por lo tanto si utilizamos ese parámetro , el tiempo de repetición (TR) acá, es largo o corto???R: largo, densidad protónica.

Si nosotros tenemos un tiempo de eco corto y un tiempo de repetición largo, que es lo que estamos ponderando???R: densidad protónica, porque estamos desponderando en T2 y desponderando en T1.

El contraste no es tanto, porque aquí lo que evaluamos es concentración de protones.Esta otra, estamos evaluando el contraste a nivel de T2, no de concentración de protones, y por lo tanto acá se vé muy blanco, la corteza y se ve muy negra la sustancia blanca. Luego el agua brilla mucho y si uds. Se fijan es esta otra imagen, aca no tenemos tanta diferencia entre la corteza y este otro elemento que esta acá, por lo tanto es una transición mas gradual de variedades de grises es la densidad protónica porque son menores las diferencias que tenemos entre los medios en cuanto a densidad protónica.

En cambio en esta otra, nosotros tenemos un mayor contraste.Miren los parámetros, este como está???El segundo está aumentando, por lo tanto aquí estamos desponderando T1. Estamos ponderando en T2, por lo tanto esto es un T2, líquido brilla mucho, hiperintenso.

Y miren ahora este otro, es un T1, y aquí se invierten las tonalidades de grises a nivel de la sustancia blanca respecto de la corteza, la sustancia blanca es blanca y la sustancia gris es negra. Por eso se dice que el “T1 es como más anatómico “ porque respeta en cierta medida las tonalidades de grises o los colores en un corte anatómico. Porque acá si uds se fijan lo que esta brillando alrededor como un anillo es el tejido celular subcutáneo, y miren acá tb el mismo tejido brilla pero menos.

Entonces si nosotros hablamos en esta imagen de ponderación, esta imagen está ponderada en T1, la imagen anterior está ponderada en T2, y esta otra imagen está ponderada en densidad protónica. Esos son los términos. Entonces cuando brilla harto, nosotros hablaremos de hiperintenso respecto a otros tejidos (mayor contraste respecto de otro tejido) o hipointenso respecto a otros tejidos. O de mayor o menor señal. O isointenso: cuando los 2 tejidos tienen la misma cantidad de grises.

Recuerden que resolución de contraste: es la cantidad de grises que se encuentra asociado a una matriz de imagen.

Porque por ejemplo en estas imágenes, nosotros, tenemos un alta gama de tonalidades de grises, entonces nos dice que eso tiene una alta resolución de contraste.Ahora tenemos un alto contraste entre este tejido y este otro, esas son las diferencias.

Si uds. Se fijan, que tipo de ponderación sería este??? R: T1Y este ¿? T2 porque no es densidad protónica? Porque hay más contraste a nivel de masa encefálica.

Miren acá el tejido graso, el celular subcutáneo, esto es el tejido graso del espacio parafaríngeo, hay un espacio entre el espacio masticatorio y la faringe. (lateral a la faringe), este espacio está lleno de grasa, miren como brilla (la grasa en el T2 no estaba tan abajo, y comparen este brillo con este otro, brilla pero menos), hay menor contraste a nivel del tejido graso respecto de los T2.

Ponderación T1-T2 y densidad protónica, corresponden a ponderaciones dentro de lo que se llama una secuencia. Una secuencia en Resonancia magnética corresponde a un conjunto ordenado de parámetros que son manejados por el tecnólogo médico y que nos da una ponderación determinada.Entonces nosotros tenemos una secuencia clásica en RM que se llama Spin-eco , hay otra que se llama Spin-turbo –eco, hay otra que se llama gradiente de eco, hay muchas; y esta es otra secuencia que se llama STIR, que es una técnica de supresión de tejido. Supreción de grasa, es decir con el STIR nosotros podemos suprimir la señal que nos da la grasa, que significa eso, que si nosotros tenemos por ejemplo en su caso un ATM y hay una artrosis avanzada, y uds. Tienen un compromiso óseo a nivel de la ATM, en el cóndilo mandibular, y tienen hartas señales de T2, uds. No sabrán si esa alta señal es por el líquido debido al edema, al proceso inflamatorio, del cóndilo mandibular o es por la grasa del hueso que tiene el cóndilo. Entonces, por eso se utilizan los protocolos de ATM generalmente en STIR también. Porque on este, nosotros tenemos la capacidad de suprimir la señal que nos da la grasa y dejamos solamente la señal que pudiese estar en relación al liquido y por lo tnto nosotros descartamos en algunos casos, que la señal que nos esta dando el hueso correpsonda a un proceso inflamatorio, o descartamos que correponda al tejido graso que tiene hueso y queda solamente el liquido del proceso inflamatorio. Por lo tanto esta secuencia STIR suprime grasa, es importante.Se hace de la siguiente forma: nosotros no tenemos un pulso de radiofrecuencia de 90ª como el clásico que yo les había mencionado, sino que tenemos un pulso en esta secuencia que comienza con 180ª, por lo tanto invierte la magnetización longitudinal a un valor negativo, por lo tanto la magnetización longitudinal tiene que viajar de un valor negativo a uno positivo, entonces cuando pasa por esta línea que corresponde al valor cero de la magnetización, los tiempos están muy bien determinados para cada tejido , cual es el tiempo que demora en pasar por esta línea que corresponde a un valor “0”, se da un segundo pulso que corresponde al de 90ª, para abatir el vector de magnetización longitudinal, al vector transversal. Y asi se sigue como una secuencia tradicional, lo que marca la diferencia es el pulso inicia de 180ª.

Entonces cuando pasa por aquí un tejido, pierde señal en este punto, y si coincide con el pulso de 90ª no vamos a tener señal de ese específico tejido que pasó por ese punto en ese minuto en que se dio e pulso de radiofrecuencia.

Es en grados, porque es la orientación que se dá del pulso. Porque hablamos del plano transversal, en el eje X-Y pero puede estar orientado en diferentes grados 50ª-80ª-90ª-180ª y ahí vienen otros nombres que se les da a la secuencia, dependiendo de la angulación que tienen. Los otros tejidos como tienen recuperaciones distintas de la magnetización longitudinal van a tener valores diferentes, pero específicamente la grasa en el STIR, va a tener un valor 0.

Acá uds. Tienen las diferencias, la curva de la grasa y la curva del LCR, entonces acá uds pueden ver como son diferentes los tiempos en los cuales pasa cada uno de estos medios por el valor 0, entonces cuando se da el pulso de 90º después del pulso de 180º, nosotros tendremos señal de todo el resto de los tejidos, o de todos os tejidos que pasen al mismo tiempo por 0, al igual que la grasa.

Que tipo de ponderación es esa? Y que tipo de ponderación es esta??R: T1 y

R: T1 y … este no es densidad protónica, porque no es es d.p.? miren las tonalidades de gris a nivel de masa encefálica, se mantiene la corteza como gris, y como mas blanca la sustancia blanca, que eso es clásico de la ponderación T1. Pero en distinto grado, porque acá si uds. Se fijan es la misma tonalidad, esto es hiperintenso respecto de la corteza. Por lo tanto se mantiene. En el T2, nosotros tenemos lo inverso, tenemos la corteza hiperintensa respecto de la sustancia blanca, en la densidad protónica también lo mismo. Esto es clave! 2:13:18

Si uds. Se fijan en esta imagen, miren como aumenta la señal a nivel de las mucosas, miren los cornetes, como están con señal aumentada, miren como aumenta la señal en parótida, entonces esto es una imagen que se utiliza para evaluar la vascularización de la estructura. Que corresponde a un T1 con supresión grasa con “gladulinio”??, es la sustancia que se utiliza para el contraste. En ATM, los protocolos de ATM, no se utiliza contraste en general, salvo que haya una patología de origen tumoral u otra que justifique la utilización de medio de contraste y en este caso, si se utiliza medio de contraste, la imagen se vería como esto…. Aumenta a nivel de mucosas sobre todo, la señal.

Que es esto?? (ver tonalidades de grises a nivel encefálico, para reconocer la ponderación)

- T2- Densidad protónica- T2 pero con supresión de líquido.- T2 (izq) con T2

- Este es un STIR, porque acá tenemos una supresión de la grasa, toda la imagen es oscura, lo que hace contraste es lo líquido, es muy adecuada para ver proceso inflamatorio, fíjense como se ve muy bien el conducto parotídeo, como está con líquido realza más.

- Que debiéramos ver en esta imagen para ver que ponderación es? El tejido subcutáneo (esto es piso de boca) 2:16:4 Fijarse en esto que es LCR, esto es medula, este corte es mas bajo, uds. Ya no tienen cerebro, por lo que en esto tienen que fijarse, y en el celular subcutáneo.

- Entonces que sería esto? T2- Y este que es? STIR - Y este? STIR

- T2 (izq) y T2- T1 con supresión de grasa (ambos) (porque el celular subcutáneo se vé negro)- T2 con supresión de líquido (izq) (ver sustancia blanca y corteza, cual está

brillando más? Sustancia blanca o la corteza??, R: la corteza, por lo tanto esto es un T2.

- STIR (der), T1 (izq) con supresión de grasa - T1 - T2 (porque la grasa brilla en T1 y en T2) hay pocas diferencias si nosotros no

tenemos la ponderación para comparar. - STIR- T1 con supresión de grasa con gatolin

- T1 con supresión de grasa- T2- T2

Si nosotros tenemos una panorámica una lesión como esta y nosotros necesitamos saber si es un tumor solido o una lesión quística, nosotros hacemos la secuencia en RM y nosotros tenemos que esto es hipointenso y esto es hiperintenso, esto es hipointenso con un anillo periférico. ¿qué es lo que sería esto? T1, T2. … con gatolinio, que tipo de lesión seria esto entonces? Sería solida o quística? R: quistica, porque t2 brilla en forma homogénea.O sea tenemos que toda la zona de la lesión brilla y más aún tenemos que corroborar eso con esto, tenemos una zona de realce periférico, con forma de anillo, en relación a la lesión y eso es porque cuando se introduce el medio de contraste solamente llega a la periferia de la lesión y no entra a la lesión, si fuese un tumor solido el medio de contraste ingresa a la lesión y por lo tanto realzaría la estructura interna de la lesión, homogénea o heterogéneamente. Dependiendo si tiene degeneración quística o no, pero entraría en alguna medida.Aca vemos que absolutamente no, no entro nada, por lo tanto todo complementado, nos confirma que es una lesión quística.

Por lo tanto cuando nosotros tenemos una imagen como esta en radiología convencional, lo único que nos dice la imagen convencional es lo que la lesión e esta haciendo a los tejidos adyacentes, pero aquí en RM nosotros podemos ver la estructura interna de la lesión, es decir la naturaleza de la lesión. Si es que es quística

o solida, si es solida con degeneración quística o no, si es quística con un componente celular o con un componene interno, por ejemplo el tumor odontogenico queratoquistico, que tiene un componente queratina interno y hace la imagen mas heterogenea. Eso habla de la estructura interna y lo podemos aplicar en lo que es ATM.Entonces dejemos ese tema hasta ahí…

ATM

Que tipo de imagen es esta???Son imágenes muy antiguas, que se han utilizado por muchas décadas, La técnica se llama trasncraneal oblicua con posicionador de farrar. El paciente se sentaba, se colocaba el rayo en el lado contralateral en posición oblicua y una angulación en sentido horizontal también. Se obtenían imágenes en secuancia en MIC e reposo, y a boca abierta. La desventaja de esta imagen es que solo mostraba la porción más lateral tanto de la cavidad glenoidea como del cóndilo mandibular.

Técnicas más usadas actualmente para ATM:1. Rx panorámica2. Tomografía computada (cone beam)3. Resonancia magnética.

4. Aun existe la transcraneal oblicua, pero ya no debiera usarse.

Descripción: Esto el tubo, el chasis, el posicionador de farrar, el rayo va desde el lado contralateral a la ATM que se esta radiografiando, entonces nosotros tenemos que esto tiene una angulación tanto vertical como horizontal del rayo, y por lo tanto esto determina que nosotros tengamos eso: XXXen la proyección que se utiliza, el rayo va de arriba hacia abajo, por lo tanto, nosotros tenemos una incidencia oblua de la ATM. Y como es una proyección oblicua, nosotros tenemos que básicamente, lo que se proyectará más arriba corresponde al polo lateral. Y también a la posición lateral de la fosa glenoidea, básicamente, eso es lo que más vemos en esta transcraneal oblicua. No vemos esto al mismo nivel que esto, porque el hasis está acá y por lo tanto como esto esta mas alejado del chasis, esto queda proyectado mas abajo, y se pierde dentro del cuerpo del cóndilo, por lo tanto, lo que más vemos es esta parte..

-no vemos nada de tejido blando en esta técnica-vemos solamente tejido duro- vemos la atm parcialmente-no es una imagen multiplanar, sino que es una imagen plana.

- Panorámica: tampoco aporta mucho en el campo de la Atm, pero es preferible porque aporta más información en general.Entrega una visión extendida de los maxilares, y que nosotros podemos ver patologías mas groseras a nivel de la ATM y que en ningún caso nos da la imagen la referencia de las relaciones cóndilo-fosa glenoidea, porque saben que hay un dispositivo que muerde el paciente y por lo tanto el paciente queda en inoclusión, entonces esa no es la relación cóndilo-fosa glenoidea del paciente.

Entonces lo único que nosotros vemos son los perfiles óseos, que no corresponde necesariamente a que esto sea lo anterior y esto lo posterior.

Entonces vemos la patología más grosera: acá vemos una hiperplasia condilea, casos de hipoplasia condilea con asimetría mandibular.

Aquí podríamos ver patologías como neumatizaciones de la mastoide que se puede extender hacia anterior y comprometer tanto el hueso temporal a nivel de la fosa glenoidea y eminencia. Tenemos zonas de menor radiosdensidad en la eminencia articular, y tenemos zonas de mayor radiodensidad que da una apariencia como multilobular (no es patológico solo son variaciones).Esto se ve mucho en la panorámica.

Cuando hablamos de estudio multiplanar, porque la panorámica aunque sea una imagen que nos permite una visión extendida de los maxilares incluyendo la ATM, tenemos que no es una imagen multiplanar, esto lo podemos obtener con la

TC: ya sea helicoidal o cone beam y con la RM

Entonces lo que hacemos como protocolo, es que los cortes que son coronales oblicuos siguiendo el eje del cóndilo y los cortes sagitales son oblicuos, siguiendo el eje del cóndilo que sea perpendicular al eje transversal largo del cóndilo. Porque si yo hago cortes sagitales, no respetando el eje horizontal del cóndilo que puede estar en distintas posiciones yo no voy a tener una representación adecuada del cóndilo. Por lo tanto siempre son sagitales oblicuos y coronales oblicuos.

Para eso se utiliza una imagen de referencia que es en el corte axial, para los cortes.

Tenemos una ATM normal, en donde nosotros vemos un hueso trabecular, delimitado o bordeado por una cortical ósea que es continua en todo su trayecto, con una densidad del hueso homogénea sin cambios de densidad en su estructura interna, con una relación con la cavidad glenoidea, la cual tiene una corticalización respetada, esto conforma una apariencia normal de la ATM. Con los perfiles respetados tanto en los cortes coronales como en los sagital oblicuos del cóndilo y de la cavidad glenoidea.

Desviación de los normal esto es cóndilo bífido Y esto? osteofitos? No! Esto es una condromatosis. (metaplasia de la sinovial donde se desprenden estos cuerpos cartilaginosos, y que sufren una calcificación distrofica, por eso se ven radiopacos. A diferencia de los cuerpos libres producto de una osteoartrosis, acá nosotros tenemos que esos cuerpos libres se pueden ver en cualquier situación, ubicación, respecto de la

ATM, a diferencia de los cuerpos libres por una artrosis, en donde nosotros tenemos que eso básicamente se da en la porción antero-medial, antero-lateral o anterior de la articulación.Se da más frecuentemente en articulaciones grandes, como el codo, la rodilla, pero tb la podemos encontrar en ATM)

Como definen uds. Otra patología que tb pueden encontrarseCorresponde a este tipo de patología que involucra la ATM, como por ejemplo la coronoides, como evalúan uds. Cuando tienen sospecha de una coronoides que esta más elongada???

Debe ser más baja que el cóndilo, se habla de un 20% de menor longitud que el cóndilo (incluyendo el cuello)La proporción coronoides-condilo es menor a 1 en normalidad.Si es mayor, hablamos de elongación. Si esa elongación es mayor, vamos a tener problemas de apertura, va a topar con la pared medial y posterior del cigomático. Acá si se fijan la panorámica nos permite visualizar una coronoides elongada. Si nosotros hacemos un corte axial en Tc, a boca abierta vemos la relación que existe con la pared medial y más posterior del cigomático, si choca o no, porque hay algunos casos en que se produce una pseudoartrosis a través de este proceso, con la pared del cigomático “síndrome de Jacob”, pseudo artrosis por proceso inflamatorio.

La Tc nos brinda una visión muy adecuada de los que es el cóndilo y la cavidad glenoidea, cuando nosotros tenemos procesos de artrosis.¿Cuáles son los signos mas importantes de la artrosis?Radiográficamente:

- erosión de la cortical- presencia de osteofitos- quistes subcondrales (en etapa avanzada, se ve como destrucción del hueso en forma de

cavidad sin revestimiento de epitelio)- disminución del espacio articular- osteoesclerosis subcondral (signo de la artrosis en etapa avanzada)

Foto de osteoesclerosis subcondral, esto esta hiperdenso con respecto al tejido trabecular adyacente, y acá tenemos una osteoesclerosis asociada a esto.Osteoesclerosis, refleja el proceso inflamatorio que está sufriendo el tejido óseo por debajo del fibrocartílago por eso se produce esta aposición mayor de hueso y que se ve radiográficamente como hiperdenso.Uds saben que cuando hablamos radiográficamente de TC se habla de hiperdenso, hipodenso e isodenso. Cuando hablamos de Radiologia convencional, hablamos de radiolúcido y radiopaco.

-Acá tenemos: osteofitos (proyección de tejido respecto de la superficie del cóndilo)-La flecha indica erosión de la cavidad glenoidea en su porción más posterior-Miren esto, la relación entre la superficie del cóndilo y la superficie glenoidea, que está erosionada con perdida de la corticalización, tenemos disminución del espacio articular, todos estos son signos radiográficos de artrosis de la ATM.Esto es cone beamIrregularidades, el cóndilo, esta imagen como de “pico de pájaro”, la cortical, el espacio articular disminuido, signos radiográficos de artrosis.

Tenemos Cuerpos libres (desprendimiento del osteofito), se ven en etapas avanzadas de la artrosis.

Eso es a través de la Tc, radiología convencional, que nosotros podemos ver esas estructuras, pero lo que nosotros no estamos viendo ahí, es este componente muy importante del tejido blando: el disco articular, el fibrocartílago que recubre la superficie articular del temporal, el fibrocartílago que recubre la superficie condilar, el tejido retrodiscal, la musculatura masticatoria, eso no lo estamos viendo en el análisis en TC, por lo tanto también es necesario, poder hacer el estudio por aquellas técnicas de imagen que nos dan una buena resolución de contraste para poder ver los tejidos blandos, en este caso Resonancia Magnética.

Este es el protocolo que yo utilizo para RM, los cortes tb van sagitales oblicuos, coronales oblicuos, las distintas secuencias. Ponderación en T1, generalmente en pocos casos utilizo densidad protónica. T1, T2, STIR.

Estas antenas, las Bovinas receptoras, que se utilizan para obtener la señal el FID, a partir del examen de la ATM.

Lo otro importante es la dinámica de la ATM en la apertura, que tb lo podemos evaluar a través de la RM, en forma pseudodinamica o dinámica. Entonces acá tenemos un corte sagital oblicuo, en T1 de una ATM y miren pueden identificar el disco articular en esa ATM? R: si, se puede diferenciar porque el disco articular es hipointenso respecto a estas líneas de fibrocartílago que recubren la superficie articular (tanto del temporal como del cóndilo), Podemos ver tb:

- la eminencia articular- el cóndilo- la cortical, el hueso compacto del cóndilo,- el fibrocartílago, - el disco articular (forma de corbata), - hacia posterior tenemos el tejido retrodiscal.

Esto es lo que vemos en una resonancia de ATM, en normalidad, las relaciones entre el cóndilo y el disco, la porción de unión entre la banda posterior del disco y el tejido retrodiscal, cae mas o menos en las 12 horas aproximadamente. Con un rango de 10 a 30º.Entonces si nosotros tenemos desplazados esto, pero está dentro de los 30º aun, estaría dentro de la normalidad, porque se había determinado en un minuto que la relación disco-condilar era de 10º, pero habían muchos pacientes que están en salud con leve desplazamiento y se estaba consignando como patológico, por lo tanto se considera un rango ahora mas amplio que es de los 30º.Eso es normalidad, la señal que dan los diferentes tejidos en normalidad de la ATM.

Acá tenemos en dinámica, se ve muy bien el tejido retrodiscal, que es una almohadilla rica en vasos que tiene tejido adiposo, por eso es que cuando abre la boca el paciente, cuando se hace el análisis pseudodinámico en RM, tenemos que esto se ve más bien heterogéneo, porque tiene un componente graso y un componente vascular, este componente vascular da baja señal y el graso

da mayor señal, y por eso se ve heterogéneo y es muy adecuado para evaluar el tejido retrodiscal en apertura, porque se expande.Acá tenemos el disco, como se relaciona muy bien con el cóndilo, hueso CANCELAR???, hueso compacto, el disco articular, fibrocartílago del cóndilo, fibrocartílago de la eminencia articular.

Otra imagen donde esta señalando el fibrocartílago, pero de la porción temporal, tenemos con * el cóndilo el hueso CANCELAR, la eminencia articularEn apertura, con una relación adecuada entre el cóndilo y el disco a nivel de la eminencia.

si esto es una apertura esto está dentro de los rangos normales o no??? ¿cuáles son los parámetros que uds utilizan para determinar si hay una hipo-hiper movilidad o esta normal el paciente?En radiología lo que utilizamos es la relación con la eminencia articular, en apertura máxima.

- si el extremo más superior del cóndilo esta sobrepasando la porción más inferior de la eminencia articular, eso es hipermovilidad

- si la porción más superior del cóndilo está posterior a la eminencia articular eso es hipomovilidad

- si ambas coinciden, la porción más inferior de la eminencia, con la porción más superior del cóndilo, entonces eso está normal

-Fotos: Como estaría la relación del cóndilo?Primero veamos si las estructuras se visualizan adecuadamente, tenemos normalidad de la estructura del cóndilo, de la superficie articular del temporal, de los tejidos blandos, la señal que están dando es normal, la relación disco-condilar es la normal.Tenemos cóndilo mandibular, la cortical, el fibrocartílago, el disco, el fibrocartílago del temporal, la eminencia, la relación del disco con el cóndilo, la unión entre la banda posterior y el tejido retrodiscal, miren como se ve heterogéneo el tejido retrodiscal, se mantiene la relación disco condilar, por lo tanto está bien y acá tenemos máxima apertura. Fíjense en las estructuras, las relaciones y la señal.

Esto es un estudio pseudodinámico, esto es lo que hacemos:Es Pseudodinámico, porque el tecnólogo tiene un triangulo que es de acrílico, a un laboratorio dental uno le pide que le haga un triángulo que es una plaquita muy delgada que tiene en los bordes lateralmente unas ranuras en donde el paciente va mordiendo, como es un triangulo, va desde la punta de la pirámide hacia la porción más ancha. Cada ranura esta a 10 mm de distancia la una de la otra, entonces lo que uno hace es la ranura hasta los 40 mm. Entonces uno va haciendo que el paciente muerda y se adquieren imágenes, a los 20 muerde de nuevo y tomamos otra imagen, etc.. entonces después de que tengo esta secuencia de imágenes, en mic, a los 10-20-mm… y eso lo meto en el sistema quick time, ahí esas imágenes me la hace como una sola, por eso es pseudodinamica porque en realidad al paciente se le hacen diferentes adquisiciones que al unirlas se ven imágenes como esa.

Hay otras que son las dinámicas (el Dr. No las hace, sólo las ha visto en publicaciones de artículos)

Cuando nosotros tenemos la evaluación de la antomia por resonancia magnética de la ATM a nivel d ela zona de unión de la porción superior del pterigoideo lateral, nosotros tenemos que hay en “ese punto” una conexión o hay un paquete fibroso de tejido entre la porción superior del

pterigoideo y la porción inferior del mismo. Entones, cuando hay una patología como una artrosis de ATM con desplazamiento discal, y el disco está tan deteriorrado que es prácticamente una línea, yo puedo confundir el disco con esta banda fibrosa, interpterigoidea, por eso es importante que uno sepa que existe esa banda entre la porción más superior e inferior del pterigoideo.

Acá nosotros podemos ver el disco, pero pudiese ser que el disco este muy plano y muy deteriorado y no lo vea, entonces lo puedo confundir con la porción fibrosa entre los pterigoideos (sup e inf)A veces la imagen que da el disco es muy lineal Entonces cuando yo tengo una artrosis con afectación del disco, lo puedo confundir, ese componente fibrosos con el disco articular.

¿Cómo esta la relación en esa ATM, disco-condilar? Está un poco adelantado, porque si nosotros nos fijamos en la banda posterior y el tejido retrodiscal. La unión no está en su lugar, este es un desplazamiento discal parcial. Lo que tengo que hacer en RM, es ver como se comporta ese desplazamiento parcial, en dinámica, entonces para eos le hago la adquisición al paciente en apertura (10-20-30-40 mm) entonces ahí veo si esto se recaptura, vuelve a su condición original, se mantiene así o se desplaza.

Dr. Lo informa : Disco parcialmente desplazado, y si se mantiene o no la relación en dinámica articular.

Acá tenemos un disco que está claramente adelantado, en MIC el disco esta adelantado, aquí esta la superficie anterior del cóndilo y aca está la unión de la banda posterior con el tejido retrodiscal, es decir toda la superficie articular del cóndilo esta en el tejido retrosical, esta totalmente adelantado el disco. Pero sin embargo cuando se hace la dinámica, fíjense vuelve a su reposición, con una relación disco-condilar adecuada. Esto es una luxación discal con reducción.

Acá ya estamos sonados… fíjense que el disco además de estar desplazado, ya tiene cambios morfológicos, el disco está redondeado, no tiene la forma normal, bicóncava que debe tener, otros discos en patología adoptan una morfología plana.Si se fijan en apertura, esta reducida, porque tiene la eminencia, el cóndilo que esta por detrás de la porción mas inferior de la eminencia, por lo tanto tenemos un desplazamiento discal sin reducción, asociado a una hipomovilidad con cambios morfológicos del disco articular.

Cuando nosotros tenemos imágenes como esta, en donde se vé plegado el disco, muy alejado de todo lo que es el componente articular y no tiene una adecuada relación dinámica, yo puedo sugerir que esto pudiese ser un desprendimiento del disco parcial o total del tejido retrodiscal, ahora cuando nosotros tenemos perforaciones, con mayor frecuencia no ocurren a nivel del disco propiamente tal, sino en la unión de la banda posterior con el tejido retrodiscal.

Por lo tanto aquí podría haber una perforación, cuando tengo estos signos radiográficos indirectos, pudiese pensar que eventualmente hay una alteración en la unión de la banda posterior con el tejido retrodiscal, en forma de desprendimiento o de perforación. Cuando nosotros tenemos el derrame articular, cuando hay procesos inflamatorios de la articulación, uno de los signos es el derrame, es un transudado inflamatorio en los

compartimentos superior o inferior, principalmente a nivel del compartimento anterior del espacio supradiscal e infradiscal. Acá tenemos un derrame articular, fíjense este es el disco articular y aca tenemos el derrame, o sea este es un proceso inflamatorio, tenemos una imagen de alta señal a nivel del espacio supradiscal y que tiene una continuación por el borde posterior del disco articular que esta deformado y plegado como lo habíamos visto antes, y que claramente acá nosotros podemos decir que existe una perforación porque está este liquido yendo por el tejido retrodiscal, bordeando la zona posterior del disco. (es un T2)Acá tenemos un articulo que recogió las distintas morfologías asociadas a procesos degenerativos del disco articular, pasamos de la forma de corbata a la forma aplanada, pasando por esto que es bien plegado o con crecimiento mayor de la banda anterior o de la banda posterior del disco articular, todo esto corresponden a alteraciones del disco, que no solamente corresponden a alteraciones de la relación disco-condilar, sino tb a la morfología de este y a la señal de este, porque si uds. Se fijaron tiene baja señal el disco, pero no es tan baja la señal, esto obedece cuando la señal es muy baja a degeneraciones fibrosas del disco y que determinan que cmbie la señal que tiene este.

Nosotros lo que tenemos que ver en RM en relación al disco :- la relación con el cóndilo - la morfología de este- la señal que tiene este.

Este es un paciente que tenia cambio avanzado a nivel de las articulaciones, esta la de la izq y la de la derecha, miren esto es lo que queda del disco, esta alterado con una disminución del espacio articular con alteraciones a nivel de la cortical, fíjense eso que está ahí, alteraciones que se ven a nivel de la resonancia magnética, porque lo que rodea al hueso del cóndilo es la cortical, si hay alteraciones a nivel de esa banda negra, corresponde a alteraciones a nivel de la cortical, como erosiones, discontinuidad de ….

Acá nosotros estamos viendo nuevamente el disco, fíjense el disco articular como cambió de morfología, señal y ubicación. Acá tenemos el mismo paciente con la ATM, derecha, a los 10-40 mm la relación disco-condilar; no hay una relación adecuada a los 20 mm. A los 30 mm. Eso es el disco, es decir hay una relación que no es la ideal entre cóndilo y disco en una movilidad normal.ATM izq. (del mismo paciente) tenemos alteraciones en la disminución del espacio articular, la señal y en la morfología del disco articular.

Pregunta, como vemos la señal (esto se describe para RM)?Cuando es hiperintensa es mas cercano al blancoCuando es hipointensa es mas cercano al negroCuendo es Isointensa el color es similar a una estructura adyacente.

Vemos ATM normal (hipointenso), pero no es tan negra la imagen que nos da, vean ahora la imagen

Vemos una imagen en MIC que esta un poco desplazado el disco, pero esta aplanado, esta casi bien la relación, luego cuando se hace la apertura a 10 mm. Fíjense en que hay una adecuada relación disco condilar, después cuando tenemos los 20-los 30 mm la conserva. Acá no se vé el fibrocartílago, pero vemos el tejido óseo que está delimitando la eminencia. Esto es el disco, la señal esta mas o menos conservada del disco, peor está un poquito aplanado, y esta un poco desplazado, ahí esta la unión con la banda posterior. Otro signo que tenemos es la disminución del espacio articular, tenemos la superficie articular del cóndilo y aca esta la del temporal, un espacio muy pequeño, por lo tanto hay signos de cambios a nivel de la articulación, disminución del espacio articular, desplazamiento del disco articular, y puede ser hipomovilidad.

Miren esta relación esta adecuada?La morfología del disco esta adecuada?En dinámica tb lo recaptura

Acá que tenemos? Que es lo distinto de los anteriores?Pueden identificar el disco?Se ve eminencia, fibrocartílago, el disco, el cóndilo y aquí se me pierde un poco el cóndilo, que seguramente esta erosionado, por eso se pierde, la separación entre fibrocartílago y el disco. Por eso es que yo puedo ver que hay erosion del disco, porque acá yo veo claramente el fibrocartílago, aca no lo veo y se me mezcla la señal que era del disco con la de la cortical. Esto es el disco, se ve muy bien, pero resulta que no se ve mucho del cóndilo porque, hay un desplazamiento discal en sentido latero-medial, pero además de eso tenemos 2 cosas anormales que es un derrame articular, un proceso inflamatorio. Entonces acá tenemos el espacio supradiscal, el disco y la parte del espacio infradiscal. Si no tenemos el dato der e izquierdo no podemos saberlo, el tecnólogo informa, o que en la imagen con los cortes axiales o coronales

Cuando yo tengo una ATM, como sé cual es?Tenemos escrito en alguna parte si es derecha o izquierda.Si no tenemos eso, tomo la imagen con el corte coronal, y ahí vinculo el lado derecho con el izquierdo, entonces, cuando yo tengo el lado correcto se me va a mover la atm tb, entonces esta ATM es del lado derecho. Porque muevo un lado y el corte se me va moviendo. Y ahí determino si va de lateral a medial o de medial a lateral el corte.

Acá tenemos en este un derrame, del espacio supradiscal Acá vemos una erosión del cóndilo mandibular, artrosis con erosion y perdida de tejido de la superficie articular. Vemos osteofitos, el hueso en RM se ve negroAcumulo de liquido por el proceso inflamatorio. Que es? Es derrame o no? Porque esta dentro del hueso, si fuese condensación se vería negro en resonancia, esto se está viendo blanco, esto es en T2, es una lesión sistoidea subcondral. Lesión destructiva del cóndilo por proceso degenerativo. Fíjense la erosión, la vemos hiperintensa, acá la tenemos con TC se vé hipodensa (lesión osteolítica)

Acá tienen una pseudodinámica, donde no hay recaptura del disco articular, en MIC, esta adelantado pero no se logra recapturar, en dinámica, el disco está totalmente deformado (se ve como pelota)

En resumen : Lo que tendrían que ver uds. En la RM es:

- Posición del disco - Morfología y señal de este, tenemos la señal del tejido retrodiscal tb. - La traslación condilar en dinámica; si hay un hipermovilidad o hipomovilidad o está normal- Si hay o no derrame articular- Los cambios degenerativos (que vimos tanto en Tc como en RM )(aplanamiento, erosión,

osteofitos, lesiones subcondrales de la médula ósea, como por ejemplo el proceso inflamatorio en la medula osea, el edema, la osteoesclerosis, etc.)

“En la TC El tejido osea se ve blanco En la resonancia el tejido oseo se ve oscuro, aquí tb se habla de t1, t2”