Manejo quirúrgico Manejo quirúrgico de las heridasde las heridas..

Atiruz R1 CGAtiruz R1 CGHospital Benito Juárez no 12Hospital Benito Juárez no 12

IMSSIMSS

En 1363 Guy de Chauliac promulgó el En 1363 Guy de Chauliac promulgó el tratamiento abierto de las heridas tratamiento abierto de las heridas contaminadas. contaminadas.

En 1847 Semmelweis utilizó En 1847 Semmelweis utilizó antisepsia quirúrgica profiláctica. antisepsia quirúrgica profiláctica.

En 1867 Lister empleó el ácido En 1867 Lister empleó el ácido carbólico en la antisepsia. carbólico en la antisepsia.

En 1870 Volkmann y Nossbaum En 1870 Volkmann y Nossbaum cerraron las salas de cirugía por la cerraron las salas de cirugía por la alta incidencia de infección en las alta incidencia de infección en las heridas. heridas.

En 1876 Koch demostró la etiología En 1876 Koch demostró la etiología bacteriana de las infecciones. bacteriana de las infecciones.

En 1917 se realiza una reunión de En 1917 se realiza una reunión de cirujanos ingleses y franceses en cirujanos ingleses y franceses en París en la que acordaron París en la que acordaron tratamiento para las heridas: tratamiento para las heridas: Desbridación, Escisión y dejar Desbridación, Escisión y dejar abiertas las heridas contaminadas o abiertas las heridas contaminadas o sucias. sucias.

En 1929 Fleming desarrolló la En 1929 Fleming desarrolló la PenicilinaPenicilina

Herida.Herida.

Definición Definición

Es la separación de la continuidad Es la separación de la continuidad normal del tejido. Puede ser normal del tejido. Puede ser causada por traumatismos o por la causada por traumatismos o por la intervención del cirujanointervención del cirujano..

Clasificacion. Clasificacion. 1.- Heridas limpias.- Son el 75% de 1.- Heridas limpias.- Son el 75% de

todas las heridas que se realizan en todas las heridas que se realizan en cirugías de tipo electivo, sin cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su se utiliza el cierre primario para su reparación, manteniendo la técnica reparación, manteniendo la técnica aséptica y sin invadir la cavidad oro aséptica y sin invadir la cavidad oro faríngea o los tractos respiratorio, faríngea o los tractos respiratorio, digestivo o genitourinario. digestivo o genitourinario.

Infección menor al 2%Infección menor al 2%

2.- Heridas limpias contaminadas.- 2.- Heridas limpias contaminadas.- En estas heridas existe contacto En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los con la flora habitual normal de los tractos. tractos. respiratorio, digestivo y respiratorio, digestivo y urogenital, sin derrame urogenital, sin derrame significativosignificativo

Infección oscila entre 5 – 10%Infección oscila entre 5 – 10%

3.- Heridas contaminadas.- Existe 3.- Heridas contaminadas.- Existe abundante salida de líquidos abundante salida de líquidos infectados procedente de los tractos, infectados procedente de los tractos, o no se ha podido conservar la o no se ha podido conservar la técnica aséptica.técnica aséptica.

Laceraciones, fracturas abiertas Laceraciones, fracturas abiertas heridas penetrantes, lesiones heridas penetrantes, lesiones traumáticas.traumáticas.

La infección puede oscilar entre 10 -La infección puede oscilar entre 10 -20%20%

4.- Heridas sucias.- Son heridas 4.- Heridas sucias.- Son heridas muy contaminadas o infectadas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, cirugías o por traumatismos, cirugías o lesiones previas.lesiones previas.

Infección en mas del 20%Infección en mas del 20%

Factores AdversosFactores Adversos Estado nutricionalEstado nutricional EdadEdad PesoPeso DeshidrataciónDeshidratación Aporte sanguíneo inadecuadoAporte sanguíneo inadecuado Respuesta inmunológicaRespuesta inmunológica Enfermedades crónicasEnfermedades crónicas Medicamentos Medicamentos

inmunosupresoresinmunosupresores

Factores controlables que afectan a la Factores controlables que afectan a la cicatrizacióncicatrización

Preoperatorio: desnutrición, Preoperatorio: desnutrición, Infecciones y Lesiones asociadas, Infecciones y Lesiones asociadas, Hipoxia, uremia Diabetes, Edad Hipoxia, uremia Diabetes, Edad avanzada.   avanzada.  

Transoperatorio: Lesión al tejido, Mala Transoperatorio: Lesión al tejido, Mala circulación sanguínea, Mala aposición circulación sanguínea, Mala aposición del tejido, espacios muertos).   del tejido, espacios muertos).  

Postoperatio: desnutrición, Postoperatio: desnutrición, Hipovolemia, Hipoxia Medicamentos, Hipovolemia, Hipoxia Medicamentos, Trauma grave, Inflamación InfecciónTrauma grave, Inflamación Infección..

Principios QuirúrgicosPrincipios QuirúrgicosLa incisión. La incisión.

El tamaño. El tamaño. Dirección.Dirección. Presión al corte.Presión al corte. Respetar estructuras . Respetar estructuras .

El tejido. El tejido. Manipulación.Manipulación. Disección adecuada y excesiva.Disección adecuada y excesiva. Separación excesiva. Separación excesiva. ligaduras enérgicas. ligaduras enérgicas. espacios muertos . espacios muertos .

La debridaciónLa debridación Eliminar tejidos necròticosEliminar tejidos necròticos Eliminar cuerpos extrañosEliminar cuerpos extraños No dañar estructuras vecinasNo dañar estructuras vecinas

Materiales de sutura. Materiales de sutura. Evitar trauma. Evitar trauma. Reacciones.Reacciones. Tensión. Tensión. Inmovilizar.Inmovilizar.

CURACION DE LAS CURACION DE LAS HERIDASHERIDAS

Fase inflamatoria Fase inflamatoria Fase proliferativaFase proliferativa Fase de maduración de la Fase de maduración de la heridaherida Fase de contracciónFase de contracción

CURACION DE LAS CURACION DE LAS HERIDASHERIDAS

1. FASE INFLAMATORIA1. FASE INFLAMATORIA Duración de 1 a 4 díasDuración de 1 a 4 días Respuesta inicial a la lesiónRespuesta inicial a la lesión Hay agregación plaquetariaHay agregación plaquetaria Marginación y migración de Marginación y migración de

leucocitosleucocitos

Dilatación de venulas y bloqueo Dilatación de venulas y bloqueo linfáticolinfático Las células predominantes son: Las células predominantes son:

Polimorfo nuclearesPolimorfo nucleares Células fundamentales : Células fundamentales : MacrófagosMacrófagos

2. FASE 2. FASE PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

Duración de 4 a 42 díasDuración de 4 a 42 días Los fibroblastos penetran en Los fibroblastos penetran en

la heridala herida Durante 2 a 3 semanas hay Durante 2 a 3 semanas hay

incremento lineal de síntesis incremento lineal de síntesis de colágena tipo IIIde colágena tipo III

3. FASE DE MADURACION DE LA 3. FASE DE MADURACION DE LA HERIDA.HERIDA. Duración: de 21 días e Duración: de 21 días e indefinidamenteindefinidamente Hay aumento en la fuerza de la Hay aumento en la fuerza de la herida.herida. Hay sustitución de la colágena Hay sustitución de la colágena tipo III tipo III por la del tipo I.por la del tipo I.

4. FASE DE CONTRACCION4. FASE DE CONTRACCION Reducción del tamaño de la Reducción del tamaño de la herida herida Mediada por miofibroblastosMediada por miofibroblastos

Cicatrización Cicatrización

Una sucesión organizada y compleja de Una sucesión organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos, que procesos celulares y bioquímicos, que reestablecen la integridad de una lesión tisular reestablecen la integridad de una lesión tisular con la formación de una cicatriz de colágena.con la formación de una cicatriz de colágena.

Inflamación.Inflamación. Epitelización.Epitelización. Granulación.Granulación. Fibroplasia.Fibroplasia.

CICATRIZACIONCICATRIZACION

Proceso dinámico en el que Proceso dinámico en el que intervienen:intervienen:

Células sanguíneasCélulas sanguíneas Mediadores químicosMediadores químicos Matriz extracelularMatriz extracelular Células parenquimatosasCélulas parenquimatosas

Reparación Biológica Reparación Biológica lesión,lesión, hay ruptura de vasos de hay ruptura de vasos de

sanguíneos, sanguíneos, expone al colágeno expone al colágeno Plaquetas. Plaquetas. se liberen citocinas y factores se liberen citocinas y factores

de crecimiento de crecimiento El coagulo de fibrinaEl coagulo de fibrina

TIPOS DE CIERRES DE TIPOS DE CIERRES DE HERIDASHERIDAS

Primer intenciónPrimer intención Segunda intenciónSegunda intención Tercera intenciónTercera intención

Primera Intención.- sutura con Primera Intención.- sutura con precisión y limpieza, la reparación precisión y limpieza, la reparación ocurre con diminuto edema, sin ocurre con diminuto edema, sin infección local y lo hace en un tiempo infección local y lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes mínimo, sin separación de los bordes de la herida. de la herida.

Manejo de heridas limpias, recientes Manejo de heridas limpias, recientes (<6hrs) y en zonas bien (<6hrs) y en zonas bien vascularizadas.vascularizadas.

Heridas quirúrgicas.Heridas quirúrgicas.

Segunda Intención.- Es la cicatrización de Segunda Intención.- Es la cicatrización de una herida abierta o de un espacio que una herida abierta o de un espacio que cierra mediante la formación de tejido de cierra mediante la formación de tejido de granulación, y finalmente por cierre del granulación, y finalmente por cierre del defecto por la migración de células defecto por la migración de células epiteliales. epiteliales.

La mayor parte de las heridas y quemaduras La mayor parte de las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma.infectadas cicatrizan de esta forma.

Tercera Intención.- Conocida Tercera Intención.- Conocida también como cierre diferido o también como cierre diferido o primario tardío. primario tardío.

Heridas contaminadas, sucias, Heridas contaminadas, sucias, infectadas y traumatizadas.infectadas y traumatizadas.

Cierre primario diferidoCierre primario diferido

Complicaciones de Complicaciones de la Cicatrización la Cicatrización

Preoperatorio Preoperatorio Evaluar y optimizar la función Evaluar y optimizar la función

cardiopulmonar. cardiopulmonar. Tratar la vasoconstricción Tratar la vasoconstricción valuar la nutrición reciente y corregirlavaluar la nutrición reciente y corregirla Combatir infecciones existentesCombatir infecciones existentes Uso vitamina A o esteroides Uso vitamina A o esteroides

anabólicos.anabólicos. Mejorar o conservar la glucemiaMejorar o conservar la glucemia

TransoperatorioTransoperatorio Antibióticos con fines profilácticos.Antibióticos con fines profilácticos. mantener niveles aptos en sangre. mantener niveles aptos en sangre. Conservar temperatura. Conservar temperatura. Realizar técnica quirúrgica Realizar técnica quirúrgica

atraumáticaatraumática Lavar las heridas contaminadas y Lavar las heridas contaminadas y

diferir su cierre. diferir su cierre. Incrementar PaO2. Incrementar PaO2. Utilizar de material de sutura y Utilizar de material de sutura y

apósitos adecuadas. apósitos adecuadas.

PostoperatorioPostoperatorio Conservar temperatura corporal normal. Conservar temperatura corporal normal. Disminuir o aliviar el dolor. Disminuir o aliviar el dolor. Administrar antibioticoterapia adecuada. Administrar antibioticoterapia adecuada. Corregir pérdidas hídricas por diuresis, Corregir pérdidas hídricas por diuresis,

fiebre, tercer espacio, etc. fiebre, tercer espacio, etc. Evaluar riego sanguíneo. Evaluar riego sanguíneo. Instaurar alimentación enteral o Instaurar alimentación enteral o

parenteral. parenteral. Controlar hipertensión e hiperglucemia. Controlar hipertensión e hiperglucemia.

Seroma.- Es la acumulación o Seroma.- Es la acumulación o colección de suero o líquido colección de suero o líquido linfático localizado en un espacio linfático localizado en un espacio virtual de nuestro cuerpo virtual de nuestro cuerpo proveniente de: proveniente de:

1. Necrosis de grasa.   1. Necrosis de grasa.   2. La sección de vasos linfáticos. 2. La sección de vasos linfáticos.

El mecanismo para evitar la El mecanismo para evitar la formación de seromas es: formación de seromas es:

1. Evitando espacios muertos. 1. Evitando espacios muertos. 2. Aplicación de compresión 2. Aplicación de compresión

postoperatoria del área postoperatoria del área intervenida. intervenida.

3. Utilización de drenes.3. Utilización de drenes.

Hematoma.- Es la acumulación de Hematoma.- Es la acumulación de sangre coagulada proveniente de sangre coagulada proveniente de traumatismos, hemostasia traumatismos, hemostasia deficiente y trastornos de deficiente y trastornos de coagulación. coagulación.

Hematoma :Hematoma : La complicación inicial de la La complicación inicial de la

herida, herida, manifestándose durante las manifestándose durante las

primeras 24 hrs. primeras 24 hrs. Medio de cultivo. Medio de cultivo. Deben drenarse. Deben drenarse. Si hay sospecha de sangrado.Si hay sospecha de sangrado.

Absceso. Absceso. Es una colección circunscrita de Es una colección circunscrita de

pus.pus. sec a traumatismos o agresión sec a traumatismos o agresión

bacteriana. bacteriana. localización múltiple localización múltiple deben ser incididos en la zona deben ser incididos en la zona

fluctuante y luego evacuados. fluctuante y luego evacuados.

Celulitis.Celulitis. Es una infección invasiva Es una infección invasiva producida comúnmente por producida comúnmente por

estreptococos. estreptococos. Localiza en extremides. Localiza en extremides. Extiende sist linfaticoExtiende sist linfatico C Clx.C Clx. El tratamiento. El tratamiento.

Dehiscencia.Dehiscencia. Es la separación de los planos Es la separación de los planos

anatómicos previamente suturados de anatómicos previamente suturados de una herida. una herida.

Eventración. Eventración. Se conoce como evisceración cuando Se conoce como evisceración cuando

la separación de los planos es la separación de los planos es completa y hay exposición de vísceras.completa y hay exposición de vísceras.

FACTORES QUE INTERVIENEN FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIONEN LA CICATRIZACION

INTRINSECOSINTRINSECOS

-LOCALES-LOCALES -SISTEMICOS-SISTEMICOS

EXTRINSECOSEXTRINSECOS

FACTORES QUE FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA INTERVIENEN EN LA

CICATRIZACIONCICATRIZACION LOCALESLOCALES

Aporte sanguíneo de la heridaAporte sanguíneo de la herida Temperatura ambiental de la heridaTemperatura ambiental de la herida Presencia o ausencia de infecciónPresencia o ausencia de infección

Hematoma o seromaHematoma o seroma Magnitud de la lesión tisularMagnitud de la lesión tisular Técnica y materiales usados Técnica y materiales usados

en el cierreen el cierre

Cuerpos extraños y necrosis Cuerpos extraños y necrosis

tisulartisular Agentes citotóxicosAgentes citotóxicos Exceso de ligaduras y uso de Exceso de ligaduras y uso de

electrocauterioelectrocauterio Presión excesiva y prolongadaPresión excesiva y prolongada

SISTEMICOSSISTEMICOS

DesnutriciónDesnutrición EdadEdadInmunosupresiónInmunosupresiónPerfusión tisular Perfusión tisular disminuidadisminuidaEstrés PsicológicoEstrés PsicológicoEnfermedades asociadasEnfermedades asociadas

EXTRINSECOSEXTRINSECOS Duración del lavado Duración del lavado

quirúrgicoquirúrgico Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica Tiempo quirúrgicoTiempo quirúrgico Clasificación de la heridaClasificación de la herida