Fisiología renal

Diapo 2La primera función que cumple el riñón es su producción de orina. Si produce mucha o poca orina uno podría pensar que algo le está sucediendo al riñón. Pero también está la posibilidad que el riñón esté produciendo mucha orina, porque el individuo está tomando mucho agua o viceversa. Pero si el individuo ingiere una cantidad de agua normal y a pesar de eso produce una cantidad de orina anormal, se podría estar en presencia de alguna alteración renal. Si se elimina un exceso de orina y el individuo no ingiere líquido extra, podría desencadenarse una deshidratación. Si es que se produce muy poca orina, y el individuo ingiere una cantidad de agua normal, puede ser que el individuo no está eliminando suficiente orina y por lo tanto, esta reteniendo. Dentro de lo que retiene van a estar todos los elementos que deberían ser eliminados por la orina. Cuando uno dice que a través de la orina se eliminan desechos metabólicos de otras toxinas, la verdad es que elimina una gran cantidad de productos. La idea es no es saber todos los productos que puede eliminar, sino que desde el punto de vista de análisis de clínico y de funcionamiento, es importante saber que el riñón elimina urea y creatinina porque a través de estos 2 productos uno evalúa el funcionamiento renal en base a medir estos valores plasmáticos. Cuando un paciente tiene problemas renales, además de medirle el volumen de orina, el otro examen es sanguíneo, midiéndose urea y creatinina. Si aumenta la creatinina plasmática significa que el riñón no la está eliminando y por lo tanto algo está pasando en el funcionamiento renal. Nacho pregunta: a nivel plasmáticos hay creatinina y urea? Sí, pero son muy bajos, y uno lo compara respecto al valor normal. Nacho pregunta: podría darse que disminuye mucho? Generalmente no se da que disminuye mucho, pero una posibilidad podría ser consumir muy pocas proteínas y que el metabolismo tonomuscular se vea afectado. Generalmente, es más fácil aumentarla. Por ejemplo es posible que una persona que consuma mucha carne o algún alimento con alto contenido proteico. Si se tiene alguna alteración metabólica, por ejemplo, un daño a nivel muscular, también podría “aumentar” (yo creo q quiso decir disminuir) los niveles de creatinina.

Ya vimos que el sulfato, fosfato y amonio, sobre todo el fosfato y el amonio, eran importantes, porque de ellos depende finalmente que se puedan eliminar hidrogeniones, por lo tanto, si es que estos elementos no se están produciendo y no aparecen en la orina, es porque no se han podido filtrar, en el caso del fosfato, y no lo puede secretar en el caso del amonio. Entonces el funcionamiento renal está afectado.El equilibrio salino, regula volumen y osmolaridad. Veíamos que para osmolaridad, sodio y cloro son esencialmente regulados por el riñón, porque la posibilidad de eliminación de ellos por otras vías es bajísima. El potasio se eliminaba un poco por vía digestiva, aprox. el 10%. Más del 50% del volumen se regula por el riñón, 1,5 litros de orina, y el resto vía piel y pulmón es aprox. 1 litro. Algo importante de recordar es que el riñón tiene la capacidad de modificar el volumen que elimina. Si ingresa menos agua por alguna vía o pierde más agua por otra vía (por ejemplo por vía pulmonar o piel), el riñón puede disminuir la cantidad de orina que produce y en base a eso mantener el equilibrio. Eso lo puede hacer sólo si es que está funcionando bien. También mantiene el equilibrio ácido-base, elimina hidrógenos (esto lo hace en condiciones normales y cuando hay acidosis). Además, reabsorbe y regenera bicarbonato, cosa que también hace en condiciones normales y en acidosis. Solo retiene hidrógenos y no reabsorbe ni regenera bicarbonato cuando hay alcalosis.

Diapo 3También produce algunas sustancias químicas:

Produce renina, entonces va a transformar el angiotensinógeno en angiotensina, posteriormente angiotensina I en angiotensina II hasta estimular la corteza adrenal para producir aldosterona, que es una hormona importante en la regulación de sodio y a través de eso regular el volumen.

La calicreína también es producida por el riñón. Fuera de esta, hay calicreína producida por tejidos, lo importante es que la calicreína renal es capaz de producir sustancias como las cininas que son vasodilatadores. Entonces el sistema renal, puede regular el sistema vasoconstrictor que es el sistema angiotesina II y puede estimular el sistema vasodilatador mediante las cininas. Entonces el riñón tiene una importante función en la

regulación de la presión arterial. El equilibrio d estas dos sustancias es lo que mantiene la presión arterial en un rango normal. Si se produce más angiotensina II que cinina, se puede producir hipertensión. También si se produce menos cinina se puede producir hipertensión.

También los riñones producen eritropoyetina, de tal manera que cuando haya problemas renales habrá anemia.

Produce prostaglandinas E1 y E2, que son generalmente vasodilatadores.

Produce tromboxano que es un vasoconstrictor.Entonces produce sustancias que a nivel local son vasodilatan y otras, vasoconstriñen, como la angiotensina II

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Así como produce algunas sustancias es capaz de activar otras. Es importante la activación de Vitamina D. Esta se produce a partir de una hidroxilación especialmente en piel, la 2da hidroxilación se produce en hígado y la tercera a nivel de riñón. Si éste está funcionando bien, se produce la hidroxilación de la vitamina D y hay absorción de calcio, Si el funcionamiento renal no es norma, pueden aparecer problemas óseos asociados al problema renal.

También sintetiza amoníaco para transformarlo en amonio y finalmente eliminar un hidrogenión. Esta síntesis se produce a partir de desaminación de aminoácidos y esencialmente de aa. que tienen glutamina.

El riñón produce, a partir de proteínas, glucosa, situación que es importante desde el punto de vista de aporte de glucosa que tiene, es decir, cualitativamente es relevante. Pero si uno mira esto desde un punto de vista cuantitativo, la producción de glucosa por parte del riñón es muy baja. Si uno considera riñón e hígado en una función de gluconeogénesis, el hígado es mucho más importante. El riñón no produce más del 10% de la glucosa.

También se produce degradación e inactivación de algunas sustancias:

Angiotensina II Glucagón

Insulina Parathormona

De tal manera, que cuando hayan problemas renales, puede que estas sustancias mantengan su función en períodos más prolongados.

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El riñón es influenciado por:

1. el sistema cardiovascular: para todos los tejidos es importante la irrigación, porque ésta le lleva los nutrientes y finalmente junto al oxígeno que le llega, puede transformarlos en energía y luego en actividad. Ocurre exactamente lo mismo en el riñón, pero en este caso se necesita un flujo alto, porque no solamente lo necesita para nutrirse y mantener su estructura, sino que su funcionamiento depende de que haya un alto flujo. Lo que hace el riñón es filtrar y la única posibilidad filtrar una gran cantidad de productos que le llegan, es que le llegue una gran cantidad de flujo, o sino no tendría mayor importancia.

2. El hipotálamo produce ADH, la neurohipófisis la almacena. ADH actúa sobre túbulo colector y también sobre el túbulo contorneado distal (TCD) para aumentar la permeabilidad al agua, mediante la formación de aquaporinas.

3. La corteza adrenal produce aldosterona y ésta lo que hace es reabsorber Na, secretar K e H (si es que no tiene K).

4. La hormona parathormona aumenta la absorción dentro del riñón de Ca. Esta también regula la transformación de la vit.D a nivel renal. Si por ejemplo, no hay parathormona, no se produce la hidroxilación de la vit.D. Esta hidroxilación necesita dos cosas: (a) de la presencia de parathormona y (b) de un riñón sano. Además, la parathormona remueve Ca óseo, estimula los osteoclastos y por esa vía, remueve el Ca, tratando de mantener el Ca plasmático. En resumen: aumenta la capacidad de reabsorción por parte de la vitamina D a nivel intestinal. Si la activa, va ha haber más vitamina D, entonces habrá mayor absorción de Ca a nivel intestinal. Remueve Calcio óseo al aumentar la actividad de los osteoclastos, por lo tanto, aumenta la calcemia. Finalmente, el calcio filtrado lo reabsorbe.

5. Hay fármacos que varían la producción de orina por el riñón, a pesar de que éste necesite o no eliminar agua, los diuréticos van a eliminar una cantidad considerable de agua,

independientemente que el individuo se deshidrate. Si se le sigue dando diuréticos, finalmente se va ha deshidratar.

Diapo 6: Anatomía funcional del riñón

1. El flujo sanguíneo renal (FSR) es constante y considerable. La literatura cita que entre el 20-25% del gasto cardíaco en reposo va hacia el riñón. Si uno considera que los riñones son menos del 1% del peso corporal y a eso se le da alrededor del 25% del gasto cardiaco, significa que el FSR no es solamente para que se nutra. Lo más probable es que con un poco de gasto cardíaco se va a nutrir y recibirá la cantidad de O2 suficiente para mantener una estructura que es tan pequeña si se compara con otros tejidos. Tanto FSR sirve para podré filtrar y así eliminar desechos.

Del total del FSR que le llega, 10-20% es filtrado. Menos del 1% del filtrado es eliminado. ¿Qué significa esto? Que al riñón le llega mucho flujo y de éste filtra una cantidad importante (alrededor del 20%) y de ese 20% casi todo es reabsorbido, eliminando menos del 1% del filtrado. Así como tiene una enorme capacidad de filtrar, tiene que tener una enorme capacidad de reabsorción. *VMC significa volumen minuto cardiaco, que es lo mismo que

gasto cardiaco. La verdad es que volumen minuto cardiaco tiene más sentido que gasto cardiaco, porque es lo que el

corazón expulsa en un minuto*

Diapo 7 Una de las cosas interesantes del riñón es que al observar el capilar glomerular, uno ve que la sangre ingresa al capilar glomerular con 50 mm de Hg de presión y sale con la misma presión, uno podría decir que el capilar no le ofrece nada de resistencia al flujo, lo que no es tan así. En el caso de un capilar glomerular, a diferencia de un capilar sistémico, tiene una arteriola que le entrega sangre, pero

ésta al salir del capilar nuevamente sale a una arteriola, (en el capilar sistémico es así: arteriola-capilar-vénula). Por lo tanto la

resistencia que se ofrece una sola vez. Esto va ha ser importante desde el punto de visa funcional.

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Cuando uno se pregunta, por qué se mantiene estable esta presión, la respuesta aparece en esta lámina. La arteriola aferente se puede contraer o relajar, normalmente esa es su función. Si la arteriola se contrae va ha llegar menor volumen de sangre y va a filtrar menos, si se relaja, llega más flujo y filtra más. Esto es valido para todo tipo de capilares. Pero el capilar glomerular tiene una característica especial: si llegara menos flujo a un capilar sistémico, va a filtrar poco, si le llegara menos flujo a un capilar glomerular podría mantener la tasa de filtración en base a contraer la arteria eferente, porque se aumenta la presión hidrostática capilar. Entonces, veíamos en la lámina anterior que la presión glomerular se mantenía estable, esto es porque el riñón tiene un mecanismo de autorregulación local de la arteriola eferente, que se va contrayendo de forma paulatina, manteniendo la presión hidrostática prácticamente constante. Esto significa que filtra un poco, genera un poco de tono, así como va pasando agua hacia la capsula de bowman, la arteriola se va contrayendo, generando un tono de tal manera que la presión se va a mantener prácticamente constante. Esto permite mantener la tasa de filtración glomerular (TFG),

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Cuando uno analiza cómo se distribuye en FSR, un 90% va a la corteza y un 10% a la médula. ¿Por qué la mayor parte del FSR va hacia la corteza? Porque todos los glomérulos están ahí. Si el riñón tiene un problema de flujo, ¿quien tiene mayor significación, la corteza o la médula? ¿Dónde se producirá isquemia, en la médula o la corteza? Si suponemos que tenemos poco flujo y en la corteza tenemos todos los glomérulos y un 85% de ellos están ubicados muy en la corteza y hay un 15% que son yuxtamedulares, a cual de estos dos los dejaríamos sin flujo? A los de la corteza. ¿Por qué hay que mantener a la médula irrigada? Porque la medula es importante en la reabsorción de agua mediante el mecanismo contracorriente (la médula se hace hipertónica). Si uno tiene un paciente deshidratado, lo lógico es que lo poco que filtre lo retenga al máximo, y la única posibilidad es que se mantenga la medula irrigada para que se mantenga el mec. Contracorriente. Entonces si hay bajo flujo, habrá isquemia cortical y médula bien irrigada.

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La unidad funcional es en nefrón, que corresponde al glomérulo más el túbulo. Glomérulo filtra, tubulo reabsorbe y secreta. En color violeta está lo que corresponde al nefrón. Está el glomérulo con su capsula de bowman, arteriolas aferentes y eferentes y en diferente color aparece el túbulo colector. ¿Es capaz de generar el nefrón orina concentrada? No. Desde el punto de vista funcional se debe considerar el proceso de formación de la orina, como una filtración, reabsorción y secreción, por eso se debe considerar al TC dentro de la unidad funcional. La orina se constituye una vez que atraviesa el TC, es muy importante dentro del funcionamiento del riñón.

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¿Qué filtra el riñón? Sangre. Filtra urea… muchas cosas. Filtra todo menos proteínas de peso molecular alto y células. Esto es importante desde el punto de vista clínico. Por ejemplo, si se hace un examen de orina y se encuentra que hay albúmina, sin ninguna duda el riñón está alterado. También si me encuentro que hay una gran cantidad de células, glóbulos rojos,

leucocitos, ellos aparecen en una estructura que se conoce como cilindro. Es una matriz que tiene una base proteica y que generalmente tiene una forma ondulada y que se produce en el tubulo contorneado distal. Entonces en presencia de este cilindro se puede deducir que hubo filtración de proteínas y células. Toti pregunta: la glucosa se filtra? Si, pero se reabsorbe completamente en el TCP. Por eso yo les decía que el riñón es poco selectivo al filtrar, filtra casi todo, lo que no filtra son moléculas de gran tamaño, ni moléculas globulares como las proteínas ni moléculas cargadas negativamente, siempre y cuando estas sean grandes y no tengan una forma filtrable. Entonces filtra glucosa y aa, pero el TCP lo recupera al 100%.

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La estructura glomerular favorece la filtración. Esto está determinado, por que si la arteriola aferente se relaja, podría generar más flujo hacia el capilar glomerular y podría filtrar más. Pero también se podría filtrar más porque se contrae la arteiola eferente, hay un impedimento para que la sangre avance. El aparato yuxtaglomerular está compuesto por la arteriola aferente, la mácula densa y va a ser importante para determinar la presión de perfusión renal (PPR). De acuerdo al estímulo que reciba, se va ha desencadenar cierto efecto. Entonces formando al aparato yuxtaglomerular tenemos a la arteriola aferente, que en la parte en la que forma el aparato yuxtaglomerular tiene células más grandes, a la macula densa que son las células que se ven de color más oscuro y al TCD (en otros esquemas se dice que no es el TCD sino que la transición, otros dicen que es el Asa de Henle).Luego se ve a la cápsula de bowman que está rodeando al glomérulo, el glomérulo tiene una red capilar. Sobre los glomérulos están los podocitos. Se tiene el epitelio de la cápsula de bowman y luego se continúa con el TCP con sus células con muchas vellosidades lo que lo confiere su capacidad de reabsorción.

Diapo 13Aquí se ve una microfotografía electrónica de los podocitos, cada capilar glomerular está rodeado de

ellos, es a través de los podocitos donde se produce la filtración.

Cuando se presentan en un esquema deberían haber varios podocitos, también tenemos una célula mesangial. El podocito tiene como función, generar un espacio para filtrar.

En este esquema vemos el espacio que se generó para la filtración. Por un lado tenemos el capilar, la célula endotelial y los poros del capilar y tenemos que hay zonas entre los podocitos en los que se puede filtrar. Si la célula endotelial aumenta su permeabilidad se puede filtrar moléculas mas grandes, pero también tiene que dejar los podocitos más espacio para que esta molécula se pueda filtrar. También es importante la composición proteica de la lámina basal, porque si esta se modifica y se modifica la carga, es más fácil filtrar elementos. Entonces cuando hay proteínas renales lo que

pasa es que se modifica el endotelio, se cambia la carga a la membrana basal y se modifican los podocitos, generándose espacios más grandes por los que se podrían filtrar proteínas o células. Por ejemplo, cuando hay glomerulonefritis, no es raro que un paciente presente hematuria, es decir, de presencia de GR en la orina y también proteínas.La función de las células mesangiales es, fuera de darle sostén al sistema, actuar sobre el diámetro del capilar generando más o menos presión. Son capaces de comprimir los capilares entonces pueden crear mayor resistencia al flujo del capilar

glomerular. También pueden actuar como macrófagos, fagocitan algunos elementos que podrían ingresar a este espacio.

Diapo 14Los túbulos reabsorben sustancias filtradas, ¿Cuáles sustancias se reabsorben? La glucosa, y por qué se reabsorbe? Porque la necesita. Entonces uno podría decir que se reabsorbe todo lo que se necesita. Por eso reabsorbe glucosa, aminoácidos, sodio, cloro, etc. En cambio si no lo necesita lo elimina. Que cosas secreta? Potasio, amonio. Porque las secreta y no las filtró? Generalmente es más fácil filtrar que secretar, porque es un mecanismo físico pasivo, la presión ya está, es presión hidrostática, la generó la arteria y la fuerza con la que la impulsó el corazón. En cambio en la secreción, hay un gasto de energía de por medio, sobre todo es activo hacia la célula tubular, es decir, el pasaje desde el capilar a la célula tubular es en forma activa. Por eso la célula sabe que elementos secretar, porque como hay un transportador activo que reconoce al elemento a secretar, no cualquier cosa se puede secretar. Por eso es más costosos secretar que filtrar. Lo que se secreta se debe a que, aunque haya tenido el tamaño para ser filtrado, no se pudo filtrar y necesita ser eliminado (no se conoce sustancia que se haya secretado y luego se reabsorba, porque habría un gran gasto energético al pasarla a la célula tubular). El glomérulo y los túbulos son los que constituyen la nefrona, el TC no constituye histológicamente la nefrona pero es importante desde el punto de vista funcional. Existen glomérulos corticales y celulares?. La mayor parte de ellos son corticales, hay unos pocos que son yuxtamedulares (15%). Estos son los que participan en el mecanismo contracorriente.

Diapo 15La característica de un glomérulo cortical es que está alejado de la médula, tiene un asa de henle que ingresa hacia la médula pero solo en la parte más externa, tiene un capilar peritubular prácticamente distribuido al azar. En cambio, el glomérulo yuxtamedular está cercano a la médula, tiene un asa de henle larga, que ingresa mucho más profundamente a la médula y tiene un capilar peritubular que se ordena de manera paralela al asa de henle y es lo que se conoce como vaso recto. Esta disposición del asa de henle y del capilar es lo que hace

posible el mecanismo de contracorriente. ¿Por qué se llama mecanismo de contracorriente?Porque va el flujo en contra entre el asa y los vasos rectos. Esto también se genera en las extremidades, la arteria va en un sentido y la vena en otro, esto sirve aquí para intercambiar calor.

Cuando se produce un problema de bajo FSR como el 85% corresponden a glomérulos corticales, lo que se intenta es que se produzca una contracción de la arteria interlobular, pero esta se genera por sobre la arteriola del glomérulo yuxtamedular. Entonces todos los glomérulos de la arteria interlobular hacia arriba quedan con baja irrigación, los que corresponden a los glomérulos corticales. Así se mantiene la irrigación del glomérulo yuxtamedular lo que mantiene la filtración en este glomérulo, la irrigación del capilar peritubular; por lo tanto, mantiene el mecanismo de contracorriente. Cuando estos glomérulos siguen funcionando, la médula se sigue manteniendo hipertónica, por lo tanto, cuando el filtrado que generó este glomérulo pase por el túbulo, se le podrá sacar el agua correspondiente.

Diapo 16Cuando uno habla de producción de orina hay cuatro funciones relacionadas:

1. Hay que filtrar, 2. hay que reabsorber todo lo que el organismo necesita3. hay que secretar todo lo que el organismo no necesita pero no pudo filtrar4. hay que excretar la orina (micción). Es muy importante que esto se genere, porque si un paciente tiene atomía de la vejiga, es decir, no hay actividad contráctil de ella y no puede descargarla, se empezaría a acumular orina en la vejiga y en los uréteres y hacia atrás en el riñón y en algún momento esto nos podría llevar a algún problema renal, con daño incluso en el riñón, produciéndose hidronefrosis. Pero también podrían haber problemas de excreción en presencia de un riñón sano. Por ejemplo, si una persona sufre un traumatismo y le rompe la vejiga, la orina en vez de acumularse en la vejiga se va ha acumular en los tejidos, el

riñón estará filtrando bien, reabsorbiendo bien y secreta bien, entonces formaría bien la orina, pero cuando esta orina llegue a la vejiga, va ha difundir a los tejidos y todo el trabajo que se dio en crear el producto de eliminación, no se elimina. Por lo tanto, el paciente va ha presentar signos de insuficiencia renal teniendo los riñones sanos.

Diapo 17Cuando hacemos una estimación, decimos que se filtro una cierta cantidad, se reabsorbió otra cantidad que es una parte importante, se secreto una porción pequeña, obteniéndose el producto que es la orina y que representa menos de un 1% del total filtrado. Por lo tanto, la función más importante del túbulo es reabsorber desde el punto de vista cuantitativo y del punto de vista cualitativo lo más importante es secretar.

Diapo 18Cuando uno piensa en flujo y en volumen filtrado, el vol. Filtrado es alrededor de un 20% del FSR, el resto sigue por el capilar peritubular. De ese 20% se reabsorbe el aprox. 19% y se elimina menos del 1%. Algo que es importante es: la sangre que pasa x el capilar glomerular llega luego al capilar peritubular. Si es capilar glomerular se daña, no habrá flujo hacia el capilar peritubular. Si es capilar peritubular se daña, va a ser difícil reabsorber, porque no habrá flujo para reabsorber y porque se va ha dañar la célula tubular, ya que a través de este capilar le llega la irrigación a la célula tubular, por lo que no se puede reabsorber ni secretar. Entonces cuando se dañe el glomérulo, también se dañará el tubulo. Puede ser que se dañe el túbulo, pero no necesariamente se va a afectar el glomérulo desde un punto de vista anatómico, pero si puede afectarse desde el punto de vista funcional. Si por ejemplo, hubiera una obstrucción en las vías urinarias, esto va ha producir aumento de volumen en la vía, aumentando la presión en la cápsula de Bowman. Por lo tanto, podría llegar el momento en el que capilar ya no filtre. Entonces desde el punto de vista funcional, deja de funcionar. Pero desde el punto de vista anatómico mantiene su estructura. El glomérulo no se daña. Si se daña el glomérulo, el capilar peritubular no tendría flujo, si no hay flujo el túbulo se daña. O sea, siempre que dañe el glomérulo, se dañara el tubulo. Pero si daño en el tubulo, no siempre dañaré al glomérulo, solo dejare de funcionar.

Diapo 19Para analizar la filtración, lo que primero hay que tomar en cuenta es que la superficie sea permeable. Si algo no es permeable, no filtra. (el profe dice que en las diapos no están los factores ordenados por importancia). No sirve de nada que hayan partículas que puedan filtrarse, o que haya mucha área si la superficie es impermeable. Tamaño, forma y carga de las moléculas es un elemento importante para que se filtren y esto es lo único que depende de la sustancia a filtrar. De acuerdo al tamaño la albúmina no se filtra porque es mucho mayor que el tamaño del poro capilar glomerular. Este poro filtra moléculas hasta 50.000 Dalton, pero las de menos de 1000 Dalton las filtra con mayor facilidad. La albúmina tiene aprox. 60.000 dalton. La fórmula de la albúmina es globular y todas las que tengan esta forma serán difíciles de filtrar. La carga de la albúmina es negativa y como la lámina basal tiene carga negativa, todas las moléculas con esta carga son más difíciles de filtrar. Si una molécula reúne estas tres características, será imposible filtrarla. En cambio el cloro es pequeño, su forma no influye pero su carga es negativa, pero esto no influirá y se filtrará igual. El área de filtración va a ser importante porque el área en condiciones normales es muy grande, entonces se filtra mucho. Esta área puede disminuir en un 100%: x ejemplo alguien con una glomerulonefritis aguda y severa. Si disminuye en u 100% no filtra nada. Si disminuye en un 75%, también se denominaría IRA. En la IRC generalmente se van dañando los glomérulos paulatinamente en el tiempo, por lo tanto, a la larga también va ha disminuir el área de filtración. El capilar glomerular es muy permeable. Es más permeable que uno sistémico. La presión neta de filtración del capilar glomerular es 10 mm de Hg, esa presión neta, es mayor que la de un capilar sistémico. La presión neta de filtración del capilar glomerular es la diferencia entre presión hidrostatica capilar y presión oncótica más la presión hidrostática de la cápsula de Bowman. PHc - (POc + PHCB) ¿Por qué es mayor? Porque normalmente la presión hidrostática del capilar glomerular es mucho mayor que la de un capilar sistémico, que corresponde a 30 mm de Hg y la presión oncótica de un capilar sistémico es de 25 mm de Hg.

Si uno mira acá y se pregunta por qué se obtiene así la presión de filtración neta, lo que ocurre es que la presión hidrostática capilar es lo que trata de filtrar y la presión oncótica y la presión hidrostática de la cápsula de bowman es lo que lo intenta impedir. La presión hidrostática de la cápsula de bowman es constante, no sube más que eso a menos que se genere una obstrucción de las vías. La presión hidrostática capilar también se mantiene constante en base al mecanismo de autorregulación y la presión oncótica capilar va ha variar de acuerdo a la filtración. Pero lo importante es que esta sumatoria de aprox. 10 mm de Hg.

Diapo 20 y 21Cuando uno analiza lo que ocurre en un capilar en forma dinámica, a medida que el capilar filtra, se va perdiendo agua entonces las proteínas se van concentrando, (por ejemplo, en un paciente que tiene una deshidratación, porque perdió mas agua, las proteínas se concentran más). La presión hidrostática aparece como constante (50 mm de Hg). La presión oncótica al principio es más baja y a medida que se va filtrando en el capilar, va ha ir aumentando hasta llegar a 30 mm de Hg. La presión de la cápsula de Bowman se mantiene constante en 15 mm de Hg, por lo tanto no incide en mayormente en el resultado de la filtración. Es importante lo que está sucediendo en el capilar glomerular, porque de esto va a depender después el funcionamiento del capilar peritubular. El capilar filtra porque la presión hidrostatica siempre es más alta que la oncótica. Al inicio hay una presión neta de filtración de 15 mm de Hg y en promedio habrá 10 mm de Hg de presión neta. Alguien pregunta: ¿Por qué se mantiene constante la presión hidrostática? Porque a medida que la arteriola va filtrando, va aumentando el tono y así va aumentando la resistencia. La presión dentro del capilar va a depender de la resistencia de la arteriola.Después de este capilar glomerular, va ha venir la arteriola eferente y aquí se va ha producir resistencia y la presión hidrostática va a empezar a disminuir. Diapo 22Hay un capilar, arteriolas aferentes, arteriolas eferentes. La presión hidrostatica cuando pasa por la arteria eferente va ha empezar a disminuir y cuando llegue al capilar peritubular va a ser mucho más baja que la presión oncótica y esto le conviene a este capilar, porque su tarea es reabsorber. Aquí la presión

hidrostática es de 13 mm de Hg, la presión oncótica es de 30-32 mm de Hg y la tendencia para reabsorber es de 10 mm de Hg. Por lo tanto, toda el agua que va saliendo ingresa al capilar peritubular, se saca del espacio porque o sino empezaría a quedar una gran cantidad de agua en la medula o en el intersticio renal y podría causar problemas de dilución a ese nivel. El agua también arrastra otros elementos. Acá se considera presión hidrostatica capilar, presión oncótica intersticial como elementos que están generando una fuerza en un sentido, se suman y dan 28 mm de Hg y tenemos presión oncótica capilar que trata de atraer el agua y la presión hidrostatica intersticial que trata de oponerse a la filtración y juntos suman 38. Luego se le resta lo anterior y da 10 mm de Hg (en el sentido de la reabsorción)

LEER ESTE Uº PARRAFO

Diapo 23Una vez generada la filtración tiene que venir la reabsorción. Se reabsorbe un 99% del agua. En el TCP es donde se produce la mayor parte de la reabsorción. Se reabsorbe el 70% de Na, el 90-95% de Na acompañado de bicarbonato y se reabsorbe del 65-75% del filtrado. Si se filtran 180 CT, a nivel de TCP se filtran 135 litros quedando 45 para el resto de los tubulo.

Diapo 25El asa de Henle es selectiva en su reabsorción: en la parte descendente reabsorbe agua y en la parte ascendente solamente solutos. (Na, Cl y K).

Diapo 26Cuando se filtra la orina, se hace en condiciones isoosmoticas con respecto al plasma. Al final del TCP, sigue siendo isosmotica con respecto al plasma, entra al asa de Henle con una concentración de 300 mosm/litro y a medida que avanza por el asa de henle, como se le va sacando agua, aumenta la osmolaridad y llega a ser hipertónica con respecto al plasma. La hiperosmolaridad puede ser bastante alta y acá nosotros tenemos 1200 mosm. Después se va a ver que empieza ascender por el asa de henle, no se le saca agua, porque es impermeable, solo se le sacan solutos y la orina después de haber estado hipertónica se vuelve hipotónica. Así llega al TCD y al TC. Si hay actividad de ADH de 100 mosm que tiene a este

nivel, avanzando por el TC, como la osmolaridad es más alta afuera, se le puede empezar a sacar agua y así se va concentrando la orina de acuerdo a la osmolaridad que tiene la médula al mismo nivel. Al final debería tener 1200 mosm. La máxima capacidad de concentración la determina la osmolaridad de la médula. Si no hay actividad de ADH se puede diluir un poco más la orina, porque se puede sacar urea y porque se puede sacar Na desde el TC. Por eso, cuando uno mira literatura, dice que el riñón en su capacidad funcional puede diluir la orina hasta 50 mOsM/lt y concentrarla hasta 1200 mOsM/lt. La mayor parte del sodio se transporta activamente. Se intercambia con glucosa, con H (antiportador). También existe la posibilidad de transporte pasivo.

Diapo 27

Aquí se representa el mecanismo de contracorriente, el asa de Henle hacia abajo, el vaso hacia arriba. En esencia, cual es el objetivo de contracorriente? Mantener la medula hipertónica. ¿Cómo lo logra? Sacando agua y agregando soluto e impidiendo que ellos se escapen. ¿Cómo hace esto? Si nosotros tenemos el vaso que va abandonando y

tenemos el asa de henle y nosotros sabemos que aquí el agua se escapa, porque es permeable, pero porque sale el agua del asa? Por diferencias de osmolaridad, esto significa que a este nivel vamos a tener una osmolaridad creciente desde asa de henle hasta el vaso. Entonces el agua se mueve desde el asa al espacio intersticial (médula) por diferencia de osmolaridad y de ahí hacia el capilar también por diferencia de osmolaridad. Al mismo nivel, la osmolaridad del vaso es mucho mayor que la del asa. Por otro lado tenemos el vaso que viene bajando y tenemos aquí que va saliendo sodio. La concentración de Na que se alcanza a nivel medular comparativamente al vaso en la misma

altura es mucho mayor a nivel medular que la que hay en el vaso. ¿Qué alternativas tiene el organismo para lograr el equilibrio? Una alternativa es permitir difusión y la otra alternativa es sacar agua y eso es lo que hace, porque es más rápido. Le saca agua al vaso, así va a aumentar la concentración de sodio en el vaso. Eso hace que el Sodio que salió de acá (creo que se refiere al asa de henle) se quede en la médula y no se meta al vaso. El agua que sale de “aquí”, pasa exactamente lo mismo, la osmolaridad es más baja que acá, entonces el agua se va sacando. (no entendí nada de esta explicación, mucho aquí y acá =S). Del sodio que salió del asa, una parte importante se está quedando en la médula y así se mantiene hipertónica. No significa que no hay difusión, va a haber difusión, pero es mucho más rápido el movimiento de agua por lo que el equilibrio se alcanzará más por el movimiento de agua que por ingresar sodio al vaso. Entonces, lo que hace el mecanismo de contracorriente es sacar agua de la médula y evitar que el sodio se escape. No hay que perder el concepto que el agua se pierde por diferencias de osmolaridad.

Diapo 28En el TCP y el asa de henle se produce reabsorción obligada, es decir, siempre habrá un % agua que se reabsorberá en el TCP y el resto en el asa de henle, lo mismo va a ocurrir para los solutos. Una vez que ocurre esto, en el TCD puede o no reabsorber y para eso, la parte más distal del TCD necesita la actividad de hormonas. En esta parte del TCD es sensible a aldosterona, es decir, se podría aumentar la reabsorción de Na a este nivel y en el TC la ADH aumenta la reabsorción de agua. Si bien es cierto que aquí aparece representado que aldosterona actúa en el TCD, también actúa en el TC y ADH que aparece actuando en el TC también lo hace en el TCD. Lo que pasa que la cantidad de receptores que hay para aldosterona es mayor a nivel de TCD que en el TC. Cuando se llega al TCD se tiene cierta osmolaridad, y cuando aldosterona reabsorbe Na y Cl-, va a generar bajar el soluto con lo que la osmolaridad debería bajar un poco, esto es independientemente de los valores. Entonces la aldosterona genera un efecto de dilución del líquido presente dentro del túbulo.

Diapo 29El tubulo es bastante activo generando efecto sobre el contenido. Puede reabsorber sodio y cloro (aldosterona), produce bicarbonato en las células tubulares, reabsorbe urea, secreta hidrogeniones, reabsorbe K y agua (en esta lámina aparece K en sentido opuesto pero está malo).

Diapo 30

Aquí vemos lo que ocurre en el TC cuando hay ADH y cuando no hay. Orina concentrada cuando hay ADH, orina diluida cuando no hay ADH. Aparece el vaso recto, que es importante, porque de acuerdo al mecanismo de contracorriente finalmente se puede o no concentrar la orina. Para que se pueda concentrar la orina tiene que actuar ADH y el mecanismo de contracorriente tiene que estar actuando. Puede que el mecanismo de contracorriente sea excelente, pero si no está actuando ADH no se va a concentrar la orina y también puede que ADH este actuando pero no haya un mecanismo de contracorriente, ahí tp se concentrará la orina, porque lo único que hace la ADH es aumentar la permeabilidad, por lo tanto el agua se mueve por diferencias de osmolaridad.

Diapo 31Cuando uno habla de tubulo colector, tenemos las células principales que son donde actúan las hormonas y es ahí donde aldosterona va a generar un efecto sobre la bomba sodio/K, la activa, además va a generar un efecto sobre los canales de Na a nivel de la membrana apical, aumentando la permeabilidad de los canales, por lo tanto, el Na va a ingresar más fácil en forma pasiva y después va a ser sacada en forma activa por la bomba Na/K. Si

esta no se activa, podría llegar un momento en la que la concentración de Na dentro de la célula sea igual a tubular y por lo tanto se podría parar el mecanismo de reabsorción. Entonces es importante que se mantenga la bomba activa, así se mantendrá siempre la cantidad de Na baja y siempre se va a tener a reabsorber si es que hay permeabilidad en los canales de Na. Lo que hace aldosterona (yo creo que se equivocó y quiso decir ADH) es generar canales a través de los cuales el agua se puede reabsorber, estos canales son conocidos como aquaporinas y una vez que se producen estos canales, el agua difunde a través de la célula y se absorbe una cantidad considerable de agua, El tubulo colector, a diferencia del TCP, sus células no son permeables al agua y el agua tp se puede mover a través de los espacios paracelulares.

El TC también tiene células intercaladas, estas secretan H, es decir, participan en la acidificación de la orina, reabsorben K, pueden secretar H en forma sola a través de un transportador y tienen para el H que se produce, que se produce a partir de acido carbónico, por lo tanto, también se produce bicarbonato que pasa al plasma. Recuerden que solamente en el TCP se puede reabsorber bicarbonato, ni el asa de henle ni

el TCD ni el TC lo hacen. El TCP tiene esta facultad porque ahí hay anhidrasa carbónica a nivel de lumen tubular.

Diapo 32La secrecion tubular es muy alta a nivel de TCP. ¿Por qué el TCP es tan activo: reabsorbe la mayoría de las sustancias del filtrado y es el que más secreta? Por la presencia de microvellosidades. La cantidad y el largo de estas, comparativamente con el TCD es muy diferente, el asa es prácticamente plana, es decir, no tiene mucha superficie de reabsorción. ¿Cómo se justifica el que secrete tanto?Si uno mira la célula ve que tiene alta cantidad de mitocondrias (no olvidar que la secreción es un proceso activo). Si tiene muchas mitocondrias, es genera mucha energía. Hay que recordar que las bombas son proteínas y difícilmente de un análisis histológico uno podría ver las proteínas, pero si puede verse las mitocondria.

¿Qué sustancia secretan?H, es importante. No solamente se secreta aquí, sino que también en el TCD y el TC. También se puede secretar oxalatos y uratos. Si alguien secreta mucho de esto por la orina, que le puede pasar? Son cristales entonces pueden formar cálculos. Dependiendo de la concentración de uratos y oxalatos se puede empezar a formar cálculos. Finalmente depende de la posibilidad de eliminación de la orina. Si esta se elimina fácilmente, es muy diluida, la posibilidad de formar cálculos se reduce. En cambio en una orina muy concentrada, la posibilidad de una gran cantidad de urato y oxalato es muy alta y pueden formar cristales, luego congregaciones y finalmente cálculos.

Generalmente la posibilidad de tener gran cantidad de urato y oxalato en la orina depende de la dieta, las personas carnívoras van a producir cálculos de urato, sobre todo si hay factores genéticos que predisponen a la formación de cálculos renales, y los más vegetarianos van a producir cálculos de oxalato, porque el ácido oxálico está presente en los vegetales. Amoníaco y potasio también se puede secretar. Hay otros elementos también que pueden ser secretados:

la penicilina G sódica, del momento en que esto puede ocurrir, es importante porque puede alcanzar una concentración alta en la orina y esto le puede permitir tener efectos antibióticos a nivel de vía urinaria

trimetoprim, es otro producto utilizado para la eliminación de microorganismos y asociado a sulfa, se conoce como sulfatimetoprim

diuréticos y morfina son productos que pueden aparecer en la orina a través de secreción

Diapo 33Resumiendo:Cuando uno habla de reabsorción a nivel de TCP, lo importante que tiene este esquema es lo sgte.: El primer Na que se reabsorbe es Na asociado a bicarbonato. Esto es relevante porque el Na va a ser importante en la osmolaridad y el volumen y porque el bicarbonato es importante para mantener el pH. Se reabsorbe Na asociado a glucosa y aminoácidos. Sabemos que cuando se absorbe bicarbonato de sodio se secreta un hidrogenión, una vez que se ha reabsorbido suficiente soluto, los solutos que van pasando hacia el plasma generan un efecto osmótico; por lo tanto, se va reabsorbiendo agua. Entonces, se reabsorbe soluto, se reabsorbe agua. El soluto se reabsorbe en forma activa, el agua en forma pasiva. Una vez que se reabsorbe agua, luego se reabsorbe urea. Se tiene que reabsorber agua primero para que la urea se concentre, esto es necesario porque la urea se reabsorbe en forma pasiva. Se va ha reabsorber cuando la concentración de urea en el túbulo sea mayor que la plasmática. El Na y Cl se reabsorben después que se ha reabsorbido sodio asociado a bicarbonato. Cómo se reabsorbe el Cl? En forma pasiva, transcelular. Esto es en el TCP. Pero en el asa de henle porción ascendente? Se reabsorbe a través de la célula, porque se hace en forma activa.

Algo importante que aparece aquí, es que aparece actividad de aldosterona asociada a TCD y también a TC. Cuando se reabsorbe sodio en TCD, también se puede reabsorber agua. Cuando se reabsorbe Na en el TC por aldosterona se puede reabsorber sodio pero no necesariamente agua, porque si no hay actividad de ADH, como el TC es impermeable, no se va ha reabsorber agua. Por lo tanto, cuando uno dice “aldosterona preferentemente absorbe sodio y luego quizás absorbe agua”, es verdad. ADH preferentemente absorbe agua. Si hay ADH se concentra la orina, sino, no.

Esto no lo dijo:Diapo 34

4. EXCRECIÓN DE ORINA O MICCIÓN.

FORMACIÓN DE ORINA: RIÑÓN

 ALMACENAMIENTO Y EXPULSIÓN: VEJIGA

MICCIÓN: 1. LLENADO DE LA VEJIGA

2. REFLEJO DE MICCIÓN:

REFLEJO AUTÓNOMO DE LA MEDULA ESPINAL

SNC: FACILITA O INHIBE