DR.RAGNAR VEGUERIA

MAYO 2013

Modificaciones patológicas de la

intensidad.

– Modificaciones patológicas del

tono.

– Modificaciones patológicas del

timbre.

– Modificaciones patológicas del

ritmo

La intensidad del murmullo vesicular puede ser

de tres tipos:

1. Respiración fuerte (exagerada, pueril o

suplementaria).

2. Respiración débil.

3. Respiración nula.

Respiración fuerte. En ella hay un aumento dela intensidad sin modificación del tono y eltimbre. Refleja la sobreactividad funcional delpulmón cercano a la zona enferma o bien lasuplencia funcional de un pulmón cuando elotro está afectado.

Se escucha en:

Condensaciones: en neumonía, tuberculosis,tumores

Derrames pleurales

Respiración débil. En este caso hay una

disminución de la intensidad y su mayor

importancia la adquiere cuando es

unilateral. Si es bilateral, para poder darle

valor como signo de una lesión

pleuropulmonar hay que descartar los

casos de movilidad deficiente del tórax o

de gran grosor de la pared.

Aparece en forma:

Bilateral: obstrucción de las vías aéreassuperiores y enfisema pulmonar.

Localizada a un hemitórax: obstrucciónextrínseca o intrínseca del bronquio principalde ese lado por tumores, mediastinitis yaneurismas de la aorta. Inmovilizaciónantálgica de un hemitórax.

Circunscrita:neumonía, tuberculosispulmonar, tumores pleuropulmonares yderrames pleurales.

Respiración nula. Aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis pleuropulmonaresespesas, neumotórax total, obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio

Respiración baja o grave (muy rara).

Respiración alta o aguda. Condensación de

cualquier tipo no suficientemente grande

como para trasmitir el ruido laringotraqueal

(soplo tubario).

1. Adenopatías traqueobronquiales.

2. Tumores mediastinales.

3. En estos últimos casos la respiración se

hace soplante por trasmisión parcial de las

vibraciones glóticas.

En condiciones patológicas el timbre suave del

murmullo vesicular se transforma en áspero,

granuloso, seco.

Respiración ruda. No es más que una mezcla de

murmullo vesicular y soplo glótico, Aparece en:

1. Condensación pulmonar incipiente.

2. Bronquitis, en este caso es pasajera y movible

Los soplos pulmonares no son más que el

soplo glótico trasmitido por un proceso

patológico más allá del territorio torácico

donde normalmente debe oírse y que

sufre, por lo tanto, las modificaciones de

la lesión que lo causa. Se originan por el

pasaje del aire a través de un conducto o

apertura.

El soplo glótico se altera en la forma siguiente:

– Si sufre pequeñas modificaciones, constituye el soplo tubario.

– Si adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad que actúa como cámara de resonancia, se denomina soplo cavitario.

– Si adquiere timbre musical o metálico en el interior de una gran cavidad aereada o de un neumotórax, recibe el nombre de soplo anfórico.

Semiogénesis o fisiopatología. Condensacionespulmonares que sustituyen el parénquimapulmonar normal (mal conductor) por tejidodenso y uniforme (buen conductor).

Condiciones necesarias:

l. Condensación superficial o próxima a lasuperficie.

2. Profundidad de la lesión que llegue a losbronquios de 3 mm.

3. Volumen suficiente de la lesión.

4. Buena ampliación torácica.

5. Permeabilidad bronquial.

Soplo tubario, esquema de

dos condensaciones

pulmonares:

a, condensación superficial

que no alcanza los

bronquios de 3 mm de

diámetro; no hay por lo

tanto trasmisión del soplo

bronquial;

b, condensación profunda que

sí origina soplo tubario

Semiografía. Se caracteriza por:

1. Intensidad: variable, generalmente

grande, “se mete por el oído”.

2. Tono: agudo, más que el glótico por ser

trasmitido el soplo glótico por bronquios más

finos.

3. Timbre: rudo (semejante a soplar por un

tubo hueco), pero menos áspero que el soplo

glótico

Semiodiagnóstico. Se presenta en:

1. Neumonía.

2. Bronconeumonía pseudolobular.

3. Tuberculosis pulmonar (neumonía

caseosa).

4. Adenopatías traqueobrónquicas.

5. Cáncer del pulmón (sin obstrucción

bronquial).

6. Tumores mediastinales.

Es una variante del soplo tubario que aparececuando existe una condensación atelectásica delpulmón por un derrame pleural.

Semiografía. Suave, velado, lejano, espiratorio, agudo como al pronunciar las letras E, I.

Semiodiagnóstico. Aparece en:

1. Límite superior de derrames medianos.

2. Toda la extensión de los derrames en láminas.

No se observa en pequeños ni en grandes derrames.

Sinonimia. Soplo cavitario.

Semiogénesis o fisiopatología. Soplo tubario

que modifica su timbre y tono en presencia

de una cavidad superficial de paredes lisas

de 4 cm de diámetro y con bronquio

permeable. Las condensaciones

pericavitarias favorecen la aparición del

soplo.

Semiodiagnóstico.

Aparece en:

1. Cavernas

tuberculosas.

2. Abscesos pulmonares

(vacíos).

3. Bronquiectasias:

Semiogénesis o fisiopatología. Es un soplo tubariomodificado por una cavidad pulmonar superficial de más de 6 cm de diámetro, de paredes lisas y tensas, vacías y con bronquio permeable. O bien, modificado por la cavidad de un neumotórax a tensión cuando este se comunica con un bronquio.

Semiografía. Tiene las características siguientes:

1. Intensidad: débil, aunque más fuerte en inspiración.

2. Tono: grave.

3. Timbre: metálico.

Se imita soplando por el cuello de un garrafón o ánfora; a veces se oye haciendo toser al enfermo.

Suele aparecer en:

1. Grandes cavernas, sobre

todo tuberculosas.

2. Neumotórax: parcial o

total, donde aparece al

aumentar la presión

pleural o cuando existe

fístula pleuropulmonar.

3. Hidroneumotórax.

Concepto y semiogénesis

No son más que ruidos agregados que se

presentan en una o en las dos fases de la

respiración. En general, los ruidos

adventicios se dividen en extrapulmonares e

intrapulmonares.

Los ruidos extrapulmonares corresponden

generalmente a la trasmisión de ruidos

provocados por el deslizamiento de la pleura

visceral sobre la parietal cuando ambas, o

una de ellas, se encuentran afectadas por un

proceso patológico; pueden ser:

1. Frotes o roces pleurales.

2. Frotes o roces pleuropericardiacos (raros).

3. Crujidos musculares.

Los ruidos intrapulmonares se producen

generalmente por el paso del aire sobre las

secreciones del árbol bronquial; pueden ser:

1. Estertores húmedos: crepitantes o

subcrepitantes.

2. Estertores secos: roncos y sibilantes.

Son ruidos intensos que semejan:

a) Frote de correa nueva.

b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se estruja entre los dedos.

c) Ruido del hielo picado que se comprime con las manos.

2. Aparecen en diversas regiones del tórax, pero preferentemente en los laterales; son fijos y audibles en el mismo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame.

3. Se oyen en los dos tiempos de la respiración.

4. Suministran una vibración especial llamada roce pleural palpable o frémito pleural.

5. Aumentan con la presión; no se modifican con la tos,la respiración o la expectoración

1. Pleuritis seca. Casi siempre de etiología

tuberculosa. En ella a veces los roces son

muy discretos y llevan el nombre de

rugosidades pleurales.

2. Pleuresías con derrame

Estertores :Ruido que produce el paso del airedurante la respiración, al atravesar líquidos que sehallen en el interior de la luz de los bronquios, o biencuando este aire pasa por un conducto estrechado,será un estertor.

Existen dos tipos de estertores:

II. Estertores secos, vibrantes o sonoros:

a) Roncos (ronquidos).

b) Sibilantes.

II. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos:

a) Crepitantes.

b) Subcrepitantes.

c) Cavernosos.

A. Estertores roncos

(ronquidos).

Primera variedad de los

estertores secos; están

constituidos por ruidos

adventicios de tono

grave de gran

intensidad, que se

perciben por el propio

paciente y a distancia.

Semiogénesis o fisiopatología

Los estertores roncos son provocados por el

paso del aire a través de los estrechamientos

de la luz de los bronquios de mediano y

grueso calibres por:

a) Tumefacción inflamatoria de la mucosa.

b) Secreciones viscosas y adherentes.

c) Compresiones bronquiales extrínsecas.

d) Obstrucción bronquial intrínseca.

Semejan:

a) El ronquido de un hombre que duerme.

b) La nota de un contrabajo.

2. Se les oye en todas las regiones del tórax; portanto, son movibles y cambiantes.

3. Aparecen en los dos tiempos de larespiración, especialmente en la espiración.

4. Dan lugar a una vibración palpablecaracterística llamada frémito bronquial.

5. No son afectados por la presión, pero semodifican o desaparecen por la respiración, latos y la expectoración.

1. Se observan con frecuencia en el período

inicial de las bronquitis agudas acompañando

a los estertores sibilantes y después son

reemplazados por estertores húmedos.

2. También se presentan en las formas secas

de las bronquitis crónicas.

3. Por último, en las compresiones u

obstrucciones bronquiales de distintas

naturaleza y localización.

B. Estertores sibilantes

Semiogénesis o fisiopatología

Son provocados por el estrechamiento de la

luz bronquial en los bronquios finos, a causa

de secreciones viscosas o adherentes.

También, por espasmo de los múscular y

edema en los bronquios finos como sucede

en el asma al comienzo de la crisis.

Semiografía1. Ruido continuo de tonalidad aguda que recuerda:

a) El silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.

b) El canto de algunos pájaros.

2. Se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad permite a veces oírlos a distancia, por el propio enfermo y quienes lo rodean.

3. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los roncos.

4. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.

5. A veces se pueden palpar frémitos bronquiales.

6. No se modifican por la presión, pero sí por la tos, la respiración y a veces desaparecen con la expectoración.

Estos estertores aparecen comúnmente en:

1. El asma. Por espasmo de los músculos de Reisseisen al que acompañan el edema de la mucosa y las secreciones viscosas y adherentes.

2. Las bronquitis agudas. En el período de crudeza cuando alcanzan a los bronquios finos.

3. Las formas secas de bronquitis crónicas.

4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.

Estertores crepitantes.

Mecanismo de producción. El estertorcrepitante es el estertor alveolar porexcelencia. Tres causas pueden determinarlo:

1. El desprendimiento de las paredes alveolares delos moldes fibrinoleucocitarios que losllenan, como ocurreen la neumonía.

2. La movilización con la inspiración detrasudados alveolares fluidos como ocurre en lainsuficiencia cardiaca y con mayor intensidad enel edema agudo pulmonar.

3. El desplazamiento de las paredes alveolarescolapsadas como ocurre en la atelectasia

Semejan:

1. Son ruidos breves, pequeños y finos, iguales

entre sí en intensidad y

duración, regularmente espaciados. Se

comparan con el ruido de la sal que crepita a

un calor suave en una vasija de hierro, Se

imitan frotando cabellos cerca del oído.

Parecen proyectarse en el oído como

estallidos de pequeños cohetes.

2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesióny aunque desaparezcan por algún tiemposiempre reaparecen en el mismo lugar, lo que leda valor diagnóstico.

3. Es importante el momento de la respiraciónen que aparecen. Se oyen solo en la inspiración,a veces únicamente en la segunda mitad oúltimo tercio de esta.

4. No dan sensaciones palpatorias.

5. No sufren modificaciones por la presión, larespiración, la tos y la expectoración;desaparecen por breves momentos; reaparecenen el mismo punto.

Semiodiagnóstico

1. Neumonía.

2. Bronconeumonía.

3. Edema o estasis

pulmonar

(insuficiencia

cardiaca aguda y

crónica).

4. Corticopleuritis.

B. Estertores subcrepitantes

Semiogénesis o fisiopatología

Son ocasionados por el estallido de burbujas deaire en las secreciones de la luz bronquial o bienpor el choque de estas secreciones y lascorrientes de aire del árbol respiratorio.Aparecen siempre que existen secrecionesfluidas en los bronquios, las cuales puedenprovenir de los propios bronquios, de otrosprocesos patológicos del tórax o del abdomenque se han fraguado camino hacia la luzbronquial

Son llamados estertores mucosos; dan la

sensación de gran humedad. Se oyen

irregularmente espaciados, más gruesos y

desiguales que los crepitantes. Se dividen

según el grosor de las burbujas en

finos, medianos y gruesos:

a)Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un

absorbente dentro de un recipiente lleno de agua.

b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.

c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.

2. El sitio en que aparecen es muy variable; por

tanto, son muy movibles y cambiantes.

3. Aparecen en ambos tiempos de la

respiración, sobre todo en la espiración.

4. Solo en condiciones excepcionales dan

sensaciones palpatorias.

5. No sufren variaciones por la presión, pero la

tos y la expectoración los hacen aparecer o

desaparecer.

Las afecciones en que suelen aparecer son:

1. Hemoptisis.

2. Evacuación de abscesos pleuropulmonares,mediastínicos o abdominales por vómica, o biendrenaje de una supuración propia de losbronquios, los pulmones o la pleura.

3. Bronquitis aguda en período de cocción. Si enestos casos escuchamos subcrepitantes finos,debemos presumir la inminencia de unaalveolitis, o sea, una bronconeumonía.

4. Neumonía en vías de resolución.

5. Bronconeumonía. 6. Tuberculosis pulmonar

C. Estertores cavernosos

Semiogénesis o fisiopatología

Es igual que el subcrepitante fino, pero las

gruesas burbujas le imprimen dentro de una

cavidad el timbre cavernoso que acompaña

al soplo cavitario. La cavidad puede ser

también un bronquio grueso con secreciones

de origen variado como sucede en el

síndrome pseudocavitario, sobre todo en el

espacio interescapulovertebral.