RMN COLUMNAVERTEBRAL MGC

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

• LA FISICA DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA UTILIZA LA SINCRONICIDAD ENTRE LAS ONDAS DE RADIOFRECUENCIA Y LOS PROTONES DE HIDROGENO DEL AGUA PRESENTE EN LOS TEJIDOS

• La RMN no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

IMÁGENES EN T1: RELAJACION LONGITUDINAL

• DEPENDE DEL GRADO DE RELAJACION DEL TEJIDO EN UN MOMENTO DETERMINADO

• EJEMPLOS DE TEJIDOS (GRASA) EN T1 EL TIEMPO ES MAS CORTO, MAYOR SEÑAL SE VERA (HIPRERINTENSO) Y SE RELAJA MAS RAPIDO QUE OTRO TEJIDO.

• HIGADO TIENE UN T1 MAS CORTO QUE EL BAZO , EL HIGADO SE VERA MAS HIPERINTENSO QUE EL BAZO. 

• EN CEREBRO EL LCR TIENE UN T1 LARGO SE VERA (HIPOINTENSO ) Y LA SUSTANCIA GRIS MENOR INTENSIDAD (AGUA) , QUE LA BLANCA ( GRASA) 

IMÁGENES EN T2: RELAJACION TRANSVERSAL

• RELAJACION SPIN – SPIN (se debe a las interacciones entre núcleos adyacentes)

• T2 LOS PROTONES PIERDEN COHERENCIA DE FASE Y DEJAN DE IR SINCRONICAMENTE

PARA TENER EN CUENTA….

DIFERENCIACIÓN ENTRE T1 Y T2

•Para diferenciar entre las secuencias T1 y T2 buscar siempre áreas que tengan liquido.

•Recuerden en T1 el agua se ve negra (hipointensa) y en T2 blanca (hiperintensa).

•En ambas las grasa es blanca, si estuviera negra serian secuencias con supresión grasa.

ANATOMIA • La anatomía de la columna es

compleja

• Los cuerpos vertebrales proporcionan el apoyo mecánico, y los discos intervertebrales intercalados amortiguan los movimientos.

• Una variedad de ligamentos fijan estas estructuras entre si

PROTOCOLOS QUE UTILIZAMOS• COLUMNA CERVICAL

• Sagital T1

• Sagital T2

• Axial T2

• Axial T2 GRE (es una secuencia gradiente, Fácil diferenciación entre osteofitos y material discal, especialmente

• usada en la columna cervical. Mejor visualización de los productos de degradación de la sangre)

• Opcional: Sagital STIR y Coronal T2

• COLUMNA TORÁCICA Y LUMBOSACRA

• Sagital T1

• Sagital T2

• Axial T1

• Axial T2

• Opcional: Sagital STIR y Coronal T2

QUÉ ES LA SECUENCIA STIR

• ES UNA SECUENCIA DE ANULACION DE LA GRASA, LO CUAL HACE QUE SE VEA OSCURA.

• POR QUE ANULAMOS LA GRASA?

• Para saber si una estructura tiene grasa

• Para distinguir la grasa de otras estructuras que pueden ser brillantes en T1

• En secuencia potenciadas en T1, para que la captación de contraste no quede camuflada

• En secuencia potenciada en T2, para que el edema en zonas con grasa no quede camuflado

COLUMNA: QUÉ DEBEMOS ESTUDIAR

• Elementos comunes en todos los segmentos:

• Cuerpos vertebrales de C2 al sacro• Pedículos• Láminas• Apófisis espinosas• Apófisis transversas• Apófisis articulares• Pars articularis• Disco intervertebral• Ligamento vertebral anterior• Ligamento vertebral posterior• Ligamento amarillo• Ligamento interespinoso• Ligamento supraespinoso

• Elementos específicos:• Columna cervical

• Atlas• Axis• Apófisis unciformes• Agujero transverso

• Columna torácica

• Carillas articulares costales•

INDICACIONES

SAGITAL T1 T2

COLUMNA CERVICAL

Núcleo pulposo

Anillo fibroso

Medula espinal

Porcion basilarh. occipital

Apof transversa C6

Apof unciformes

Cuerpo axis

Apof odontoides Apof odontoidesMasas lateralesatlas

Musc ECM

C7Musc. Escaleno

Gland. parotida

COLUMNA CERVICAL

Arco posterior del atlas

Arco anterior

Apof odontoides

disco

Axis

Lig. Long. posterior

LCR

Cuerpo vertebral

Agujerotransverso

Lamina

Apof. espinosa

CORTE AXIAL

CORTE SAGITAL

OTRA ESTRUCTURA A EVALUAR…

CASO CLÍNICO: PACIENTE DE 19 AÑOS QUE PRESENTO CEFALEA DE LARGA EVOLUCIÓN Y PARESTESIAS

Sagital T1

Modificación estructural a nivel del foramen magnoCon descenso de la amígdala cerebolosa Borramiento de la cisterna bulbar y magna

Cavidad siringomielicaDesde C2 hacia distal

RMN C/GADOLINIO

Rectificación delEje cervical

El tejido espinalEsta dispuesto en la periferiaCon un espesor extremadamentedisminuido

Componente de escoliosis

Cambios de señal en varios espacios intersomáticos, por deshidratacióndiscal

La cavidad siringomielica se extiende por todo el territorio torácico, Alcanzando hasta T12

MALFORMACION DE CHIARI

Es una malformación de la unión cráneo- cervical, que se puede asociar a siringomielia e hidrocefalia. La forma mas extrema, consiste en la herniación de la porción mas baja del cerebelo, amígdalas y tronco del encéfalo, a través del foramen magno; de modo que algunas partes del encéfalo alcanzan el canal espinal, engrosándolo y comprimiéndolo.

Los síntomas aparecen en la adolescencia o edad adulta, como cefalea recurrente, dolor cervical y espasticidad progresiva de extremidades inferiores

HTTP://WWW.SEN.ES/PDF/2010/CONSENSO_CHIARI_2010

• Se asocia a malformaciones Oseas (50%): alteración volumétrica en fosa posterior (la fosa posterior es mas pequeña y mas estrecha que en la población en Gral.) se asocia también alteraciones craneales, como silla turca vacía, platibasia (aplanamiento de la base del cráneo), impresión basilar (elevación del suelo de la fosa posterior con desplazamiento de la apof. Odontoides hacia el interior del agujero occipital)

• La escoliosis es otra entidad asociada mas frecuentemente al tipo II, y suele ser dextro convexa.

• El tipo II suele asociarse a hidrocefalia en forma constante, mientras que el tipo I no suele tener repercusión clínica.

• Varios estudios han tratado de determinar el limite de Herniación amigdalar, para definir si un paciente tiene un Chiari I.

• Se acepta que una herniación de mas de 5mm por debajo del foramen magno, fue el limite elegido como punto de corte, aunque no es el único signo radiológico

COLUMNA LUMBAR: ALGUNAS CONSIDERACIONES

MEDULA

LCR

LIG. LONG. ANTERIOR

LIG. AMARILLO

LAMINA

APOF. ESPINOSAAPOF. TRANSVERSA

ESPACIO SUBARACNOIDE

Saco duraldura

Proceso articular superior

Proceso art. Inf.

Ligamento amarillo

Grasa epidural

neuroforamen

Articulación interfacetaria

Articulación interfacetaria:Verdadera articulación revestida con sinovial, cartílago hialino y cápsula Fibrosa.Cada vértebra tiene dos superficies articulares:Una superior de ubicación dorsal Una inferior de ubicación ventral

ENFERMEDAD DEGENERATIVA LUMBAR

Se evalúan básicamente 3 complejos patológicos: osteocondrosis intervertebral (degeneración del disco intervertebral), enf. degenerativa facetaria y estenosis espinal o canal estrecho.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA LUMBAR: UNIDAD DISCO VERTEBRAL

.Los discos cervicales pueden herniarse o protruir igual que los discos lumbares. Con el tiempo pueden formarse osteofitos (aposiciones óseas) a causa de los cambios degenerativos en determinadas zonas de la columna cervical. Ambas situaciones pueden aumentar la presión en el nervio raquídeo o la médula espinal.

Las vertebras están separadas por el anillo cartilaginoso compuesto por:

Núcleo pulposo: situado en el centro, con un alto contenido de agua, que se va perdiendo con el paso del tiempo, afectando su flexibilidad y resistencia, pudiéndose desplazar hacia los neuroforámenes

Anillo fibroso (PERIFERICO): formado por laminas de colágeno que rodean al núcleo pulposo, transmitiéndole flexibilidad y movilidad. Cuando hay ruptura del anillo fibroso, estamos hablando de hernia

Platillo vertebral: Lámina de cartílago hialino que cubre el margen vertebral. Se une al platillo óseo por medio de fibras de colágeno y lo fortalece.

El platillo óseo tiene numerosas perforaciones, y tiene una función metabólica importante dado que permite la difusión de nutrientes del cuerpo vertebral al disco

El disco intervertebral normal mantiene altura y demuestra hiperintensidad difusa del espacio en T2 sagital.

• La enfermedad discal degenerativa da lugar a pérdida de turgencia del núcleo pulposo y disminución de la elasticidad del anillo fibroso, lo cual hace que el disco protruya o incluso que se desplace, para lo cual es necesario que exista disrupción del anillo o del platillo.

• Los desgarros o fisuras anulares consisten en la separación de las fibras del anillo, avulsión de su inserción en el platillo terminal o verdaderas roturas. Éstas pueden ser transversales, radiales o concéntricas según sean paralelas o perpendiculares a las fibras de colágeno que componen el anillo fibroso

• La causa más frecuente de hernia discal es el desgarro anular radial por microtraumatismos repetidos. Este desgarro radial induce la aceleración de los cambios degenerativos discales. A través de estos desgarros el núcleo pulposo encuentra la vía de salida del espacio discal, normalmente en dirección posterior o posterolateral

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: SIGNOS DE DEGENERACIÓN DISCAL

CAMBIOS EN LA SEÑAL DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES

Abombamiento del anillo fibrosoHacia postero – lateral izquierdo, ocupandoEl neuroforamen de ese lado

ABOMBAMIENTO DISCALDesplazamiento del material discal que supera el 50% de la circunferencia del disco.

Dos tipos : simétrico y asimétrico.

• Son separaciones de las fibras que componen el anillo fibroso.

• Pueden tener dirección concéntrica, radial o transversa.

• Contienen líquido o material del núcleo pulposo.

Causas: 1) inestabilidad espinal 2) cambios degenerativos discales

Desgarro del anulusDesgarro del anulus

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: HERNIA DE DISCO

El siguiente grado de patología discal, corresponde al desgarro radial de las fibras anulares internas, con paso del contenido discal a través de este desgarro. La protusion discal puede deformar el saco dural, comprimiendo la raíz adyacente.

Anillo procidente, en forma difusa, Con acentuación lateral, bilateral.Signos de remodelación artrosica de lasArticulaciones interfacetarias, Predominando del lado izquierdo, queTiende a disminuir los neuroforámenes deEse lado

TIPOS DE HERNIA DISCAL

El grado mas severo de osteocondrosis intervertebral, es la extrusión del nucleo pulposo (por lo Gral. Es la zona lumbar baja), por un súbito esfuerzo muscular al cargar un objeto pesado, o al realizar un giro extremo de la columna .

Una hernia discal se defina como a la salida del material del núcleo pulposo, a través del anillo fibroso roto

TIPOS:PROTUSION: núcleo protruye con anillo fibroso intactoPROLAPSO: ruptura del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, pero sin atravesar el lig. longitudinal anterior o posteriorEXTRUSION: ruptura del anillo fibroso y hay extrusión del núcleo a través del anillo y lig. longitudinalesSECUESTRO: ruptura del segmento extruido, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre al canal medular. para que se produzca una hernia del tejido nuclear debe existir una brecha en las fibras colágenas del anillo

Cuando se produce la extrusión discal, puede migrar el segmento herniado en forma ascendente o descendente, donde puede quedar atrapado y comprimir los segmentos radiculares

Disminución de altura y señal delEspacio intersomático L5 y S1 porComponente de deshidratación- Degeneración.

L1

VT

VERTEBRA DE TRANSICION (VT), ARTICULADA CON EL SACROADYACENTE.DISMINUCION DE ALTURA Y SEÑAL DEL ESPACION INTERSOMATICOL5-VT.

DESGARRO ANULARPOSTERO CENTRAL

La esclerosis subcondral se manifiesta hipointensa en T2Que sigue el contorno facetario.La hipertrofia facetaria participa en la reducción de los Neuroforamenes, estenosis espinal, y afección o no, de lasRaíces adyacentes

PACIENTE FEMENINO, 49 AÑOS, CONSULTA POR LUMBOCIATALGIA DE MESES DE EVOLUCIÓN, QUE SE IRRADIA A MMI DERECHO

La reducción del canal espinal o canal estrecho, usualmente es por cambios degenerativos.Puede ser por efecto compresivo de hernias discales, osteofitos marginales, engrosamientoDe los ligamentos amarillos, hipertrofia facetaria, o la combinación de varios de estos factores(menos frecuentemente, quistes sinoviales y masas extradurales)

CAMBIOS DEGENERATIVOS EN LOS PLATILLOS VERTEBRALES

CAMBIOS TIPO I

Indica cambios inflamatorios agudos o subagudos con presencia de flogosis y edema.

HIPOINTENSOT1HIPERINTENSOT2-STIR

CAMBIOS TIPO II

Indica cambios inflamatorios evolutivos que han llevado al reemplazo graso de la médula ósea próxima al disco.

HIPERINTENSO T1 Y T2

HIPOINTENSO STIR

CAMBIOS TIPO III

Indica cambios crónicos con esclerosis de los platillos vertebrales.

HIPOINTENSOEN TODAS LAS SECUENCIAS

SEGUIMOS CON LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS….

Nódulos de Schmörl : es un hernia intraesponjosa que se produce en zonas débiles del platillo articular . Suelen no producir compresión radicular, aunque participa en el complejo doloroso lumbar

http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2007/arm071g.pdf

CASO CLÍNICOPaciente femenino, de 54 años, que consulta a su medico por lumbociatalgia de larga evolución.

Antecentes : Ca. de mama, actualmente en remisión

Cambio de señal en L4 y L5, hipointenso en T1Heterogeneo en T2, y refuerza con Gd.Dx: MTS DE CA. DE MAMA

.

PROCESOS INFLAMATORIOS

Pueden afectar tanto a la medula, como a la columna vertebral. La infección del espacio discal, la osteomelitis de los cuerpos vertebrales, el absceso paravertebral y la inflamación o absceso epidural, son las entidades mas frecuentes

DISCITIS PIÓGENA

Es la infección del espacio discal, que puede afectar a uno o varios discos intervertebrales. La via de diseminación es la hematógena, iniciándose el proceso en los platillos vertebrales de los cuerpos vertebrales. Como el disco es relativamente avascular, se genera una destrucción rápida del mismo , por proteólisis enzimática. El platillo es invadido rápidamente, y dependiendo del tiempo y la virulencia del microorganismo, puede desencadenar una osteomielitis, un absceso paravertebral o epidural

Hay una disminución de la señal en T1en el disco afectado y perdida de la altura del cuerpoVertebral. Los cambios en los cuerpos vertebrales pueden ser minimos o extensos.Es hiperintenso en T2 y realzan tras la administración de contraste. Los platillos vertebrales también Pueden mostrar un aumento de la señal en T2(la mts rara vez afecta los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales adyacentes)

DISCITIS:

• La ausencia de cambios de señal en los platillos vertebrales y de realce post-contraste hace improbable la discitis.La evolución de la afectación ósea suele tender a producir erosiones y secuestros.

• Resumiendo: Los hallazgos más frecuentes son la presencia de inflamación paraespinal o epidural, la erosión o destrucción de platillos vertebrales, la hiperintensidad del disco en secuencias T2 y el realce del mismo anular o difuso tras la administración de contraste i.v.

Las vías de llegada de los gérmenes a las vértebras son:

1- hematógena arterial desde focos sépticos distantes (la más común)

2- hematógena venosa desde plexos perivertebrales

3- desde focos sépticos adyacentes en tejidos blandos

4- implante directo por cirugía o procedimientos intervencionistas

Hiperintenso en T2Hipointenso en T1

T1 T2 STIR C\GADO

CUERPO HIPODISCOS HIPO

ISO \HIPERHIPER

HIPERHIPER

HIPERHIPER

ABSCESOS HIPO

HIPER HIPER PERIFERICO

PATRONES DE ALTERACIONDE LA SEÑAL POR RMEN LA ESPONDILODISCITIS

CASO CLINICO

PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS, CON LUMBOCIATALGIA

HIPOINTENSO EN T1 E HIPERTENSO EN T2 Y STIR

SIGNOS DE REMODELACION OSEAA NIVEL IZQUIERDO, DONDE PUEDIESE EXISTIR UNA MICROFRACTURA TRABECULAR

PACIENTE FEMENINO DE 26 AÑOS, CONSULTA POR LUMBOCIATALGIA

PACIENTE MASCULINO DE 39 AÑOS, CONSULTA POR DOLOR LUMBAR

Paciente con anterolistesis grado I de L5 sobre S1, asociado a cambios degenerativos del disco.Se identifica irregularidad de la plataforma articular inferior de L5, con cambios de señalEn el marco anterior, hiperintenso en T2 (edema)

OCUPACIÓN Y CONTACTO DE LAS RAÍCES EMERGENTES HACIA EL MARGEN POSTERO- LATERAL IZQUIERDO

El componente de listesis se asocia A ruptura de las pars articularis