MANEJO DE LAS CEFALEAS Dr. Parajeles

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS Primarias: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos (de Horton o histamínica).

Secundarias: por causas exógenas: por una lesión cerebral, por sinusitis (tratamiento con antibióticos), ….

Neuralgias: tratamiento de la neuralgia del trigémino es la carbamazepina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS

Lo más importante en las cefaleas y para su tratamiento es saberlas reconocer, según las características de cada una.

DURACIÓN DE LA CRISIS

Duración de las crisis de las cefaleas: 1-3 segundos: neuralgia de V par craneal. 60 segundos: SUNCT. Tratamiento con lamotrigina. 15 minutos: Hemicránea paroxística. Tratamiento con indometacina. 60 minutos: cefalea en racimos. >4 horas: Migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua, diaria persistente.

FRECUENCIA DE LAS CRISIS

1/día: Migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua, diaria persistente. 3/día: cefalea en racimos. 11/día: hemicránea paroxística. 30-200/día: SUNCT.

ALTERACIÓN CON EL CONSUMO DE ALCOHOL

Cefalea en la primera hora postingesta: Cefalea en racimos. En este caso el paciente refiere que cuando ingiere licor, le da dolor de cabeza la misma noche, inclusive en el bar, y el dolor es en el ojo.

Cefalea a las horas de la ingesta: migraña. En este caso el paciente refiere que cuando toma licor, amanece al día siguiente con cefalea de tipo pulsátil.

CONDICIONES DE CUIDADO PARA CEFALEAS SECUNDARIAS

Cuándo debemos de considerar causas secundarias? Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclap headache ) Cambio en el patrón de la cefalea. Inicio después de los 50 años. Cefaleas agudas o subagudas progresivas. Cefaleas que se exacerban con Valsalva: paciente que dice que cada vez que tose le da dolor de cabeza, pensar en

aumento de presión intracraneana. Cefaleas que despiertan al paciente Síntomas sistémicos o neurológicos focales: paciente que dice que cada vez que le da dolor de cabeza habla cosas

raras, pensar en un tumor. Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclapheadache )

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

Con el diagnóstico de los dolores de cabeza hay varios problemas: Los médicos no tienen claras las características de cada tipo de cefalea. Como la cefalea es un problema tan común y generalmente es benigno, no se interroga bien en la historia clínica sobre las

características de la misma. Se tiende a pensar que todas las cefaleas son iguales, pero no, hay muchos diagnósticos diferenciales: migraña (que hay

muchos tipos de migraña), cefalea tensional, cefalea de Horton, neuralgia del trigémino, …

Para el tratamiento de las cefaleas primarias, lo primero es saber reconocer el tipo de cefalea (según características y el interrogatorio) que tiene el paciente.

A veces cuesta mucho tratar las cefaleas por 2 razones: Hay una mala historia clínica, no se reconoce bien el tipo de cefalea, o no se toman en cuenta factores como el abuso de

analgésicos. El paciente va a presentar 2 fenómenos: la anticipación y el catastrofismo, que es cuando el paciente piensa desde el inicio

del tratamiento que no importa lo que le manden, nada le va a servir.

Los pilares del tratamiento de las cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos), sobre todo de la migraña son: Tratamiento preventivo Tratamiento agudo. Estilo de vida: el estrés es el detonante más común de la migraña.

Característica Migraña Cefalea en racimo TensionalAntecedentes Sí No SíGénero predilecto Mujeres Hombres Más frecuenteen mujeresInicio Variable Durante el sueño Bajo situaciones de estrésLocalización Unilateral Detrás/alrededor de un ojo Bilateral, en bandaCarácter / Intensidad Pulsátil

PalpitanteAgudo / Intenso Sordo

Persistentepresión

Duración / Frecuencia 2-72h1 ataque/año a >8 pormes

15-90min1-8 ataques/día durante 3-16 semanas1-2 ataques/año

30 min a 7 días3-4 ataques/semana a 1 - 2 ataques/año

Síntomas asociados Aura visualFonofobiaFotofobiaPalidezNáusea/vómitoDisfasia

SudoraciónRubor facialCongestiónPtosisLagrimeoOjo rojoHorner

Fotofobia ligeraFonofobia ligeraAnorexia

Esta es una hemorragia subaracnoidea, el paciente describe el peor dolor de cabeza de su vida, que perdió la consciencia, vomitó y se le adurmió la cara y la mano por 3 horas, hay que pensar en algo más, y descartarlo.

Día 0 del evento 95 % de hallazgos en TACA 3 semanas del evento 0 % de hallazgos en TAC

Característica Migraña Cefalea en racimo TensionalImagen

MIGRAÑA

Es un padecimiento hereditario, que inicia en la niñez y adolescencia. Entonces no se piensa en esto con cefaleas que inician después de los 50 años.

Además tiene una exploración neurológica normal, sin fiebre. Tiene un fondo de ojo normal. Un dolor punzante, con náuseas, vómitos y fiebre, debe hacer pensar en una infección de SNC. Dolor unilateral, pulsátil , aumenta con el movimiento , poca tolerancia a luz y ruidos . Aumento con el período menstrual ( 60 % ) y con factores desencadenantes (como comer chocolates). Náuseas y/o vómitos. La tercera parte de las migrañas se presentan con auras, a las cuales les llaman espectro de fortificación (es el aura visual más

característica), como las que se ven en la imagen. Entonces hay que tener claro que es aura, generalmente duran menos de 1 hora, pero pueden durar hasta 3 horas, y esto debe llamar la atención.

ASPECTO BIOQUÍMICO DE LA MIGRAÑA

En la migraña, lo que se tiene es un aumento de dopamina con una disminución de serotonina, esta es la base fisiológica de las cefaleas que SI corresponden a migrañas. Esto es importante para el tratamiento farmacológico, porque traduce que se le dará un antagonista dopaminérgico y un agonista serotoninérgico, para equilibrar. Esto quiere decir que se le puede dar Plasil (metoclopramida, que disminuye la dopamina) y Aldol (acostarlo, porque puede tener hipotensión).

MIGRAÑA EPISÓDICA

METAS DEL TRATAMIENTO

Inmediatas Largo plazo

El tratamiento agudo debe limitarse a no más de 2 días por semana (con algunas excepciones) y solo se recurre al tratamiento no oral en caso de que el paciente presente naúseas y vómitos tempranos o severos o que se trate de una migraña severa de ascenso rápido.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Analgésicos o antiinflamatorios: aspirina, ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen ,naproxen, diclofenaco, piroxicam, acetaminofen (crisis leve a moderada).

Triptanes: se toma 1, y se repite a las 2 horas si no ha mejorado. Recurren de un 30-40%.

o Contraindicaciones: Enfermedad aterosclerótica : periférica , cardiopatía isquémica , enfermedad cerebrovascular. HTA no controlada. Enfermedad hepática severa. Uso de ergotamínicos o agonistas 5HT1 ( triptan dfte ) en las 24 horas previas . Evitar sumatriptan, rizatriptan, and zolmitriptan con inhibidores de monoamino-oxidasa ( 2 semanas ) Migraña hemiplégica o basilar. Embarazo

Neurolépticos:o Metoclopramida (Plasil).

No es un neuroléptico . Bloqueador de receptores D2 Dosis : 10 mg IV lento Se puede utilizar con otros agentes antimigrañosos .

o Efectos secundarios Hipotensión Extrapiramidalismo

acatisia y distonías. Tx : Benadril 25 mg IM / IV ( SOMNOLENCIA )

Valproato de sodio (Epival):o Dosis: de IV300 –500 mg en 100cc de solución salina a 20 mg / minuto, se pone 1-2 frascos.o Se puede usar tanto en crisis agudas de migraña como en status migrañosos.o Ventajas: No efectos cardiovasculares, No interacción con triptanes o alcaloides de ergotamina, No sedación, No

dependencia o habituación

Inespecíficos

AINESAnalgésicos simples

Combinación

Antieméticos/neurolépticosOpioides

Específico

Ergotamina/dihydroergotamina (DHE)Triptanes

Triptan Dosis Vía

Sumatriptan 50,100 mg vo

Elitriptan 40 mg vo

Rizatriptan 10 mg vo,sl

frovatriptan 2.5 mg vo

Corticoesteroides: o La cortisona si se puede usar, pero sobre todo en status migrañoso, porque si no hay abuso.o En combinación para aumentar eficacia. o Dexamethasona IV o IM. (Dosis tan altas como 10-20 mg IV a pasar en 10 minutos y luego 4 mg c/6 horas).

Opioides: o Morfina o metadona. Pero este es el problema de los migrañosos, que se convierten en consumidores crónicos de

medicamentos y no respondedores.o En migraña con alodinia (estimulo no doloroso que produce dolor), su uso se asocia a convertir al paciente en un no

respondedor a los triptanes y AINES (mecanismo no claro). o Indicado en: Estatus migrañoso y Embarazo.

Recapitulando: Lo primero que se modifica para tratar la migraña es el estilo de vida, el paciente debe dormir y comer a horas adecuadas y buscar actividades o ejercicios para el manejo del estrés.

Las Guías AAN sugieren iniciar agentes especificos (triptanes, DHE) en crisis de migraña moderada-severa y en casos leve-moderada que respondan mal a los AINES o combinación (aspirina más acetaminofen más cafeína (Excedrin)).

FÁRMACOS QUE SE DEBEN UTILIZAR CON PRECAUCIÓN

Barbitúricos / opiodes

o Se asocian con cefalea por sobreuso y factor de riesgo para progresión de la cefalea.

o Se asocia a dependencia , habituación , sedación. No evidencia clara en migraña.

o Se deben utilizar solo cuando el paciente tiene contraindicación para utilizar mejores terapias o cuando el tx de primera línea falla.

o En migraña con alodinia su uso se asocia a convertir al paciente en un no respondedor a los triptanes y AINES.

FACTORES DE RIESGO PARA CONVERSIÓN DE MIGRAÑA EPISÓDICA A CRÓNICA

Obesidad

Sobreuso de medicamentos

Sobreuso de cafeína

Eventos stresantes de la vida

Ronquido

Depresión

Alodinia

Ansiedad

Frequencia de ataques

CEFALEA CRÓNICA DIARIA

Las cefaleas crónicas, son todo otro capítulo, y se refieren a aquellos pacientes que tienen dolor de cabeza por al menos 15 días-1 mes cada 3 meses, es decir, es un dolor frecuente. En cefaleas crónicas diarias según su duración (duración clave 4 horas) se debe clasificar en:

Crisis de menos de 4 horas de duración: SUNCT, Hemicránea paroxística, Cefalea en Racimos, Cefaleas hípnicas. Crisis de más de 4 horas de duración: Migraña, Cefalea tensional, Hemicránea continua, Cefalea Nueva diaria persistente.

El tratamiento para las crisis de cefalea en racimos es oxígeno, y el tratamiento preventivo es verapamilo o lamotrigina. En el caso de la migraña si es crónica se usa como tratamiento preventivo: antihipertensivos, antiepilépticos o antidepresivos, y si es más se puede dar toxina botulínica.

Si es una cefalea diaria persistente, estas no responden a ningún tratamiento, se puede probar, pero no van a responder.

MIGRAÑA CRÓNICA

Los criterios para hablar de una migraña crónica son los siguientes:

Crónico : ≥15 días / mes por al menos 3 meses. Antecedente de al menos 5 crisis con criterios de migraña Al menos ≥ 8 días / mes de una cefalea con las características:

o Al menos 2 : Unilateral ,Pulsátil ,Moderada a severa intensidad ,Empeora con la actividad

o Al menos 1 de : Nausea y/o vómito Fotofobia/sonofobia

Antecedente de tx y mejoría con triptanes o ergotamínicos No cefalea por sobreuso ni secundaria.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Regularidad : comer,sueño , ejercicio .

Limitar cafeína.

Manejo depresión y ansiedad

Técnicas de relajación

Educar que el sobreuso de analgésicos retrasa la eficacia de los preventivos

TRATAMIENTO PREVENTIVO

SSleep hygiene

EEating schedules

EExcercise regimens

DDrinking water

SStress reduction

En migraña estos medicamentos se utilizan a dosis bajas. Además juegan un papel importante en el tratamiento de las comorbilidades, que frecuentemente se asocian a migraña. A la hora de escoger entonces se debe individualizar según la comorbilidad y el tipo de paciente. ¿Cuándo recomendamos tratamiento preventivo?

> 3 días con cefalea / mes si el Tx agudo no es efectivo . > 8 días / mes incluso si Tx agudo efectivo . Tx agudo contraindicado , no tolerado o inefectivo . Preferencia paciente. Condiciones poco comunes (i.e. Migraña hemiplégica )

Se considera que la terapia preventiva ayuda a disminuir la frequencia de los episodios 50% o más Se debe iniciar lento e ir lento hasta: a. Aparición efectos secundarios , b.eficacia c.dosis máxima Mantener dosis máxima tolerada por dos meses antes de considerarla no efectiva . Puede ser prudente ensayo de 6 meses . Si no es eficaz se disminuye y se inicia otro de diferente clase Monoterapia preferida pero terapia combinada a veces es necesaria. Considerar anticoncepción en caso de utilizar medicamentos teratogénicos . Si es efectiva mantener de 6-12 meses.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Antihipertensivo

Antidepresivo

Antiepiléptico

Medicamento preventivo

% respondedoresMenor a mayor %

% ganancia terapeúticaMenor a mayor %

dosis

amitriptilina - a 55.3 - a 21.3 100

propanolol 43-48 21-24 160

valproato 38-50 24-32 1000-1500

gabapentina - a 46.4 - a 30.3 2400

topiramato 49-54 26-31.4 100

candesartan - a 60 - a 40.4 16

Es útil en las personas que no quieren tomar los otros medicamentos. Es importante descartar y darle la tranquilidad al paciente de que no tiene otra cosa, porque siempre creen que tienen un tumor. Después clasificar la migraña, definir si es migraña tensional, paroxística, etc.

TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO

Acetaminofén

Codeína

Ibuprofeno, naproxeno (se usa solo en el 2do trimestre)

Hydrocodona y otros narcóticos

Para las nauseas se utiliza:

Metoclopramida

Clorpromazina

Proclorperazina

Promethazina

Ondansetron

Para ataques severos y agudos se utiliza:

Hidratación

Sulfato de magnesio 1g IV

Metoclopramida 10 mg IV

Prochlorperazina 10 mg IV

Narcóticos IV

Para ataques prolongados se utiliza:

Corticoesteroides

Sumatriptan

CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS

Tratamiento complementario % respondedoresMenor a mayor %

% ganancia terapeúticaMenor a mayor %

dosis

Coenzima Q10 - a 47.6 - a 33.3 300

Feverfew (tanacetumparthenium) - a 48 - a 24 18.75

Petasiteshybridus - a 45 - a 30 100

Riboflavina - a 59 - a 44 400

Abuso de analgésicos: es un migrañoso crónico, que no sele quita la cefalea, con estudios normales, que toma todos los días medicamentos analgésicos (por ejemplo 3 migradorixinas por día) desde hace mucho tiempo o que toma muchos tipos de medicamentos para el dolor de cabeza.La principal causa de que un dolor de cabeza no se quite es el abuso analgésico, y esto no solo es culpa del paciente, sino

también de los médicos que pasamos prescribiendo medicamentos.En estos casos el manejo debe iniciar con la aceptación del paciente de que esto es un problema y se debe explicar al paciente que no puede tomar tantas pastillas, entonces debe irlas disminuyendo paulatinamente, porque si las suspende bruscamente tienen fuertes cefaleas de rebote. Lo peor en estos casos es prescribir un opiáceo, porque la persona puede terminar siendo adicta.

RECOMENDACIONES FINALES

Con una adecuada historia y exploración y (rara vez estudios de imágenes) se puede llegar al Dx de los principales tipos de cefalea.

Recordar signos de alarma para estudios complementarios. La migraña a menudo se confunde con sinusitis y lleva a un subdiagnóstico. Tx agudo de más de dos días/ semana llevan riesgo a cefalea por abuso de analgésicos Considerar Tx preventivo. Profilaxis hormonal en migraña menstrual que no responda a tx estándar cíclico. Migraña con aura evitar anticonceptivos orales, igual en el caso de las tabaquistas. Aumenta el riesgo de infartos migrañosos. Tx preventivo al menos por tres meses para obtener eficacia y empezar a dosis bajas y escalonar para mejor tolerancia.

En migraña: Detonantes por comidas (glutamatomonosodico, aspartame, quesos añejados, chocolate, cítricos) y licor en la minoría. Muchos se benefician: disminución estrés, hábitos regulares de comida, sueño y ejercicios aeróbicos regulares. Hacer un diario El control completo puede no alcanzarse, debemos ser honestos con el paciente en este sentido.

Comorbilidad de la migraña: Psiquiátrica: Depresión, Crisis de Pánico, Síndrome de Ansiedad Generalizada, Bipolar, TOC, Fobias. Neurológica: Vértigo paroxístico benigno, “Motion sickness”, Tremor esencial, fibromialgia, Síndrome doloroso cuello-espalda,

Epilepsia, AVC Gastrointestinal: Ulcera péptica, Gastritis, Reflujo gastroesofágico, Síndrome de intestino irritable, Colitis Cardiovascular: Prolapso de la Válvula mitral, Foramen ovale permeable, Aneurisma septum Atrial, Síncope neurocardiogénico,

Raynaud...

Es importante tomarlo en cuenta porque el tratamiento preventivo depende de la comorbilidad.

Siempre replantearse el diagnóstico: Trastorno de la presión intracraneal 10 % de las cefaleas crónicas. Hemicránea continua : considerar indometacina Cefalea cervicogénica : infiltración suboccipital Trocleítis: infiltración de la tróclea.

CEFALEAS AUTONÓMICAS TRIGEMINALES

En el Harrison se mencionan como una causa de cefaleas primarias las cefalgias autónomas trigeminales (TAC) que incluyen: la cefalea en racimos, la hemicránea paroxística y SUNCT. Estas se caracterizan por ser ataques relativamente breves de dolor de cabeza, que se acompañan de síntomas autónomos de pares craneales como epifora, hiperemia conjuntival o congestión de vías nasales.

SUNCT Hemicránea paroxística Cefalea en Racimos

Mujer: Hombre 1:2 2:1 1:3

Duración ataque ( promedio ) 1 minuto 15 minutos 60 minutos

Frecuencia ( día ) 30 11 1

Tratamiento de elección lamotrigina indometacina Calcio antagonistas (Verapamilo)

Definir migraña paroxística: más de 5 ataques al día, severos, unilaterales, orbitales, supraorbitales.

SUNCT: es un dolor súbito intenso, con ojo rojo y lagrimeo, que se trata con lamotrigina.

CEFALEA EN RACIMOS

Se presenta como un dolor de cabeza que se presenta en la noche, que despierta al paciente del primer sueño REM. Son dolores de cabeza muy intensos (tanto que se le llama el dolor suicida y el paciente no está quieto, sino que empieza a caminar de un lado para otro, a diferencia del dolor tipo migraña, que está acostado quieto) que duran menos de 3 horas. Se da sobre todo en hombres.

TRATAMIENTO AGUDO

Oxigeno al 100 %. 10L x 10m. Triptanos. Indometacina Antipsicoticos Tizanidina

TX CRÓNICO

Verapamilo

Carbonato de Litio 300 mg TID

Topiramato (mejor en Cluster de mujeres)

Ac. Valproico 1000 – 3000 mg

Melatonina 9 mg HS VO

Mirtazapina (supresor del sue;o REM psra ataques nocturnos)

HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA BENIGNA

Características:• Se piensa en mujeres con dolor de cabeza de un solo lado, que se trata de elección con indometacina.• Ataques prevenidos completamente con dosis terapeúticas de Indocid (Indometacina).• Al menos 20 ataques.• Unilateral, severo, orbitario, supraorbitario o temporal de 2-30 minutos• No atribuible a otraenfermedad• Al menos 1 de los siguientes:

a. Lagrimeo y /o inyección conjuntivalb. Congestión nasal y/o rinorreac. Edema palpebrald. Sudoración facial y frentee. Miosis y / ptosisf. Agitación o intranquilidad

Indotest:indometacina 75 mg/d/3d, si presenta ineficacia subir a 150 mg/d, si aún así presenta ineficacia, replantear el diagnóstico.