Claves para identificar y tratar el dolor irruptivo

¿Podemos evitar el dolor irruptivo?

Dr. Javier de CastroS. Oncología Médica

• Mujer de 46 años

• Exfumadora desde los 40 años (40 paq/año)

• Asma por alergia a gramíneas

• TCE con hematoma subdural (2011)

• Dolor de espalda de 1 año de evolución, irradiado a hemitórax y axila dcha, parestesias en mano dcha

• Rx de tórax: Masa en vértice pulmonar dcho

Caso Clínico

Estudio Diagnóstico

Masa en vértice pulmonar dcho (8 x 6 cm) con invasión de 2ª-3ª costilla

PET-TC: Captación en Masa pulmonar, no adenopatías patológicas

TC T-A

PET-CT

• Punción aspiración con aguja fina (PAAF) con control de TC:

Carcinoma de Pulmón

de Célula Grande

T4 N0

Estadio III A

DiagnósticoFinal

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15Years After Surgery

 

Deaths / NMST

5-Year

pT3 864/1224 24 31%

pT4 by same-lobe nodules 267/ 363 21 28%

pT4 by other T4 factor 264/ 340 15 22%

pM1 by same-side nodules 143/ 180 18 22%

pT4 by pleural dissemination

208/ 245 18 11%

¿Cuál sería la estrategia terapéutica a seguir?

Cirugía Radical

Radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía

Quimio-Radioterapia torácica radical

Quimio-Radioterapia seguida de cirugía

1. Dolor en región escapular dcha irradiado a axila y hemitoráx dcho- Contínuo, sordo, no cede con ibuprofeno y metamizol- Lancinante y con sensación de descargas en ocasiones- Aumento con la moviización pero no cede con el reposo o el

decúbito2. Sensación de descargas a lo largo del MS dcho y parestesias en

mano dcha (4-5º dedo)

3. Intensidad EVA 8 (con episodios de 10), Deterioro de Calidad de vida

DOLOR

1111

22

22

¿Qué tratamiento analgésico indicaríamos?

Añadir dexametasona y tramadol

Añadir pregabalina, morfina y dexametasona y suprimir los AINE

Añadir tramadol, gabapentina y seguir con ibuprofeno, utilizando fentanilo transmucoso para las crisis de dolor

Iniciar radioterapia antiálgica inmediata además de la opción anterior

1. Reducción del 80% del dolor en región escapular dcha irradiado a axila y hemitoráx dcho

2. Discreta reducción de la sensación de descargas a lo largo del MS dcho y parestesias en mano dcha (4-5º dedo)

3. Intensidad EVA 2-3

4. Episodios ocasionales de dolor EVA 7 que ceden parcialmente con los rescates

Evolución

11

11

22

22

• Oxicodona-naloxona 30 mg/12

• Dexametasona 4 mg/12h

• Pregabalina 150 mg/12h

• Rescates con oxicodona deacción rápida

¿Cómo podemos mejorar la analgesia?

Aumentar las dosis de oxicodona-naloxona

Posiblemente la dosis de los rescates con oxicodona deban incrementarse o sustituirse por morfina de acción rápida

Sustituir los rescates por fentanilo de acción rápida

Preguntar al paciente cómo son las crisis de dolor

¿Cómo son las crisis de dolor?

• Dolor de inicio agudo, en la región habitual

• Intensidad alta (EVA 8-10)

• Aparecen con movilizaciones y cuando recibe la RT

• Tardan en remitir con los rescates de oxicodona (20 mg)

• No desaparecen con el reposo

• Duración: 30-60 minutos

¿Estamos ante un dolor irruptivo?

Aparición con dolor basal persistente estable reducido a nivel tolerable con el uso con opioides

Aparición con dolor basal persistente estable reducido a nivel tolerable con el uso con opioides

Gran intensidad Gran intensidad

Corta duración15-30 min

Corta duración15-30 min

Rápida aparición3-5 min

Rápida aparición3-5 min

Exacerbación aguda del dolorExacerbación aguda del dolor

1-4 episodios/día1-4 episodios/día En pacientes oncológicosEn pacientes oncológicos

¿Cómo se diagnostica el dolor irruptivo?

¿Tiene usted dolor habitualmente?

¿Tiene usted dolor habitualmente?

¿Su dolor está

controlado?

¿Su dolor está

controlado?

¿Presenta usted crisis transitorias de dolor?

¿Presenta usted crisis transitorias de dolor?

No Si

No Si

No Si

El paciente presenta dolor irruptivo

El paciente presenta dolor irruptivo

El paciente no presenta dolor irruptivo

El paciente no presenta dolor irruptivo

El paciente no presenta dolor irruptivo

DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO

Dolor No volicional(precipitado por un acto

involuntario)

Dolor No volicional(precipitado por un acto

involuntario)

Dolor Incidental(relacionado con sucesos específicos)

Dolor Incidental(relacionado con sucesos específicos)

Dolor Espontáneo(aparece de forma inesperada)Dolor Espontáneo(aparece de forma inesperada)

Dolor Procedimental(precipitado por una técnica)

Dolor Procedimental(precipitado por una técnica)

Dolor Volicional(precipitado por un acto voluntario)

Dolor Volicional(precipitado por un acto voluntario)

Tipos de Dolor Irruptivo

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

¿Cómo decidir el tratamiento?

Dolor Irruptivo

Situación clínica

Paciente

EnfermedadTumoral

Tratamiento

Dolor Irruptivo: Origen

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Dolor Irruptivo: Etiopatogenia

Study Aetiology

Nociceptive pain

Neuropathic pain

Mixed pain

Portenoy & Hagen, 1990

53% 27% 20%

Portenoy et al, 1999

38% 10% 52%

Zeppetella et al, 2000

75% 9% 16%

¿En qué Estadio Tumoral?

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Número de Episodios/día

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Dolor Irruptivo: Duración

< 30 min (65% pacs) < 30 min (65% pacs)

Gómez-Batiste, JPSM 2002;24 (1): 45-52

Dolor Irruptivo: Intensidad

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

¿Qué tratamiento eligirías?

Fentanilo transmucoso oral (100 µg)

Fentanilo transmucoso oral (200 µg)

Fentanilo intranasal sería la mejor opción

Cualquier Fentanilo transmucoso (100 µg)

Dolor Irruptivo: Titulación

La titulación de la dosis es crítica para el manejo con éxito del DI oncológico

Tratamiento opioide para el dolor basal

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

¿Titulación o dosis proporcionales?

Mercadante S et al, Current Medical Research & Opinion 2012

Dolor Irruptivo: Dosis eficaz

Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012

Tratamiento y Evolución

QT- RT RADICAL RP PARCIAL

CIRUGÍA RADICAL (6-8 semanas)

Cirugía radical• Lobectomía Superior Dcha + Parietectomía posterior (2º y 3º arco

costal) con reconstrucción posterior con tejidos propios

Carcinoma de Célula Grande - Tamaño (T): 3 x 2,5x 1,5 cm

- Pobremente diferenciado, con áreas de necrosis - infiltración de pleura y pared costal llegando al periostio costal - ausencia de infiltración costal

Día 1 postop Día 7 postop Día 14 postop

Dolor Irruptivo

• Debe ser identificado y correctamente definido

• Cuando su origen es incidental puede prevenirse mediante un tratamiento pautado

• El dolor irruptivo puede estar presente en pacientes con tumores potencialmente curables

• Aunque la enfermedad tumoral es la causa más frecuente de dolor irruptivo, los tratamientos y técnicas diagnósticas empleadas pueden originar este tipo de dolor