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7/23/2019 Clemente-23-21Feb13.pdf

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CASO CLINICO:celulitis de evolucin trpida celulitis de evolucin trpida

Celulitis de evolucin trpida

Mercedes Clemente PresasMedicina Interna

Hospital de Barcelona-SCIAS

CASO CLNICO:


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Paciente de 86 aos de edad, que consulta por dolor en

extremidad inferior derecha (EID), edema y eritema.

A.PATOLGICOS: Alergia a las sulfamidas HTA y dislipemia Sndrome depresivo Canal lumbar estrecho. Recibi infiltraciones en varias ocasiones Insuficiencia venosa crnica controlada por ciruga vascular Anemia de transtorno crnico No antecedentes epidemiolgicos de inters

E.BASAL: Vive sola con una cuidadora, deambulacin con

caminador y sala a la calle con silla de ruedas. Funcionessuperiores conservadas.

TTO HABITUAL: Zolpidem 1c/dia, Alprazolam 0.5mg 1c/6h,Hidroxicina 1c/d, Sertralina 1c/d, Pravastatina1c/d, Losartn

50mg/da.


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ENFERMEDAD ACTUAL:

El 20.12.11: Consulta varios das despus de sufrir un traumatismo

accidental en EID con aparicin de vescula con contenido hemticoen regin pretibial. A la exploracin se observa una erosin lineal enla piel que sangra, equimosis puntiformes y eritema que sobrepasa larodilla.

Se realiza puncin de la vescula hemorrgica con drenaje delhematoma y se inicia tratamiento antibitico con Amoxicilina-clavulnico (14 d) y curas tpicas con Clostridiopeptidasa y proteasa.Al alta se indic tratamiento con Prednisona 20 mg/da adems deanalgesia.

El 18.4.12: Ingresa por anemia que requiri transfusin y quese atribuy como secundaria a la ingesta de AINES. Durante elingreso se detecta celulitis en EID indicndose tratamiento conAmoxi-clavulnico 10 das, analgesia y Prednisona 10 mg en pauta

decreciente.


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El 4.5.12: consulta por presentar lcera pretibial en EID,dolor y signos flogticos. No crepitacin. No fiebre. Seguatratamiento con Prednisona 10mg al da.

La Ecografia doppler de EID no detecta trombosis venosaprofunda.

Cult ivo de la lcera: crecieron algunas colonias de C.albicans. Fue tratada con Amoxi-clavulnico 14 das, y curas tpicas de la

extremidad con clostridiopeptidasa-proteasa. Al alta se indicaron controles por ciruga vascular.

El 18.6.12: es derivada a nuestro centro por su cirujano vascular porrecidiva de la celulitis de EID .

ENFERMEDAD ACTUAL:


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EXPLORACIN FSICA

Tax 36.5C, TA 117/65, FC 90 xmin, SatO2 97%

EID: Edema y placa eritematosa extensa hasta regin inguinalcon algunas lesiones nodulares eritematosas y dolorosas.

Haba alguna lesin ulcerada con contenido hemorrgico. Nocrepitacin ni fluctuacin. No adenopatas inguinales.

Resto de la exploracin fsica sin otros datos de inters


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EXPLORACIN FSICA:


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EXPLORACIN FSICA:


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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Anlisis de sangre: Hemates 3.450.000/L, Hematocrito 30.3%Hemoglobina 9.7 g/dl, VCM 87.8 fl, Leucocitos 7500/L (79%Neutrofilos, 0%Bandas,15% Linfocitos, 5%Monocitos, 1%Eosinfilos), Plaquetas 331.000/L.

TP 117%, TTPA 20 seg, CK 111 UI/L, Glucosa 6.2 mmol/l,Urea 6.8mmol/l, Creatinina 87mmol/l, Na+ 142 mmol/L, K+ 3.9mmol/L, PCR 106mg/l.

Rx trax: paquipleuritis calcificada bilateral. Nocondensaciones ni infiltrados.


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Ingresa con la orientacin diagnstica de celulit is nodular enEID. Se realiza frotis de la lesin ulcerada para cultivobacteriolgico, inicindose tratamiento emprico con Amoxicilina-clavulnico 1g/iv/8h y curas tpicas con Acetato de Aluminio.

El 4 da de ingreso, aparecen mltiples lesiones nodulareseritemato-violceas dolorosas que evolucionan con formacin de

pstulas y supuracin.Se realiza nuevo frotis para cultivo y se cambia el tratamientoantibitico por Meropenem 1g/iv/8h

EVOLUCIN:


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ORIENTACIN DIAGNSTICA???


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ORIENTACIN DIAGNSTICA???

CELULITIS

NODULARSUPURATIVA


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CELULITIS NODULAR SUPURATIVA: CAUSAS

1.-Infecciosas

2.-Sndrome linfoproliferativo

3.-Tumoral

4.-Sarcoidosis

5.-Panarteritis cutnea nodosa


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CELULITIS NODULAR SUPURATIVA: CAUSAS

1.-Infecciosas:

-Bacterias :- Nocardia brasiliensis:Actinomicetoma- Treponema pallidum

- Micobacterias:A -Mycobacterium lepraeB -Micobacterias atpicas:- M. marinum

- M. ulcerans- Micobacterias de crecimiento rpido: M.fortuitum,M.chelonae, M.abcessus

-Mycobacterium kansasii (menos frecuente)


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-Micosis:-esporotricosis linfocutnea: Sporothrix schenckii.-cromoblastomicosis-faeohifomicosis: Alternaria ,Exophiala,Phialophora-Eumicetoma-dermatfitos : Epidermophyton, Trihophyton,Microsporum

-Parsitos:

-Leishmania brasiliensis


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El 5 da de ingreso: dada la ausencia de mejora, y ausencia decrecimiento de microorganismos en los cultivos se amplia lacobertura AB con Vancomicina 650mg/iv/24h + Meropenem 1g/iv/8hy se solicita TAC de la extremidad.

Dada la evolucin trpida de la celulitis, se realiza nuevo frotis de lalcera y se solicita nuevo cultivo bacteriolgico, micolgico y para

estudio de micobacterias y se valora conjuntamente conTraumatologa y Dermatologa, realizndose biopsia cutnea.


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Derecha

TAC de Extremidad inferior derecha ( 25.6.12)


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El 9 da: informan que la tincin de Ziehl-Neelsen del frotis de la

lcera es negativo.

La evolucin de las lesiones es trpida, con intensa fisuracin ydescamacin interdigital, se aade tratamiento con Itraconazol100mg/vo/da y Miconazol tpico para cubrir posible infeccin fngica.

En los das posteriores, llega el resultado de los nuevos cultivosbacteriolgicos, de la PCR universal para bacterias que son negativos;y la biopsia del ndulo cutneo informa de inflamacin granulomatosasupurativa por lo que se retira el tratamiento antifngico, y se modifica eltratamiento antibitico por Levofloxacino 500 mg/vo/d + Azitromicina 500g/vo/da para cubrir posible infeccin por micobacterias atpicas.

Se repite nuevo TAC de la EID que no detecta cambios.


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Julio 2012


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Julio 2012


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Con el tratamiento instaurado, en los das sucesivos sedetecta estabilizacin del cuadro sin aparicin de nuevosndulos, aunque no se evidencia regresin de las lesiones.

El da 39 de ingreso, se recibe un resultado que confirmla sospecha diagnstica.


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El da 39 de ingreso: informan del crecimientode Mycobacterium chelonae en el cultivo deLowenstein.

Se modifica la pauta de tratamiento antibitico y se pautaLevofloxacino + Meropenem + Amikacina +Azitromicina.

Con el cambio de tratamiento, las lesiones nodulares

mejoran progresivamente y disminuye el edema y lossignos inflamatorios asociados.


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El da 46 de ingreso: informan del resultado del antibiograma.M.chelonae era sensible solo a Claritromicina, Tigeciclina y Tobramicina.

-Se ajusta el tratamiento antibitico con Claritromicina 500mg/ iv/12h+Tobramicina 250 mg/iv/48h.

Se solicita nueva biopsia de lesin nodular que detecta persistencia deinflamacin granulomatosa supurativa.

El da 54 de ingreso: por la aparicin de una nueva lesin nodularsubmandibular derecha, se aade tratamiento con Tigeciclina iv.


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A los 3 meses de ingreso, se le da el alta a domicilio conseguimiento por el programa PAPPA (Programa de atencin depacientes pluripatolgicos de Asistencia Sanitaria a Domicilio)

Se indica tratamiento con Claritromicina 500 mg/vo/24h yTobramicina 150 mg/ iv (ajustada segn aclaramiento decreatinina)


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EVOLUCIN DESPUS DEL ALTA:

La paciente sigui el tratamiento antibitico con biterapia con mejoralenta de las lesiones, que disminuyeron de tamao y eran menosexudativas.

Los cultivos de control han resultado negativos para micobacterias.

Se decide prolongar el tratamiento antibitico hasta completar unmnimo de 6 meses.


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Septiembre 2012 Octubre 2012


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Octubre 2012

Octubre 2012


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Noviembre 2012


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En Feb/2013 ingresa en nuestro centro por sndrome coronario agudo

con elevacin del ST, detectndose 2 lesiones nodulares nuevas encara externa de la pierna y taln.La lesin de pierna era supurativa, tomndose nueva muestra paracultivo de micobacterias, que de momento es negativo.

Se decide aadir nuevamente Tigeciclina iv al tratamiento, conestabilizacin de las lesiones.

Actualmente, la paciente est en su domicilio, no se ha detectado

aparicin de lesiones nuevas y sigue controles por el equipo PAPPA.


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Febrero 2013


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Micobacterias atpicas

o

Micobacterias no tuberculosas


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Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:367-416


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Infecciones por M. atpicas Los avances en las tcnicas de cultivo de micobacterias y el

descubrimiento de tcnicas moleculares nuevas ha facilitado el

diagnstico de estas infecciones. Para diagnosticarlas, la sospecha clnica es muy importante.

Existen ms de 100 especies diferentes ( 60 se consideran fuentes

potenciales de enfermedad) La mayora de micobacterias atpicas se aislan con facilidad en el

ambiente.

El agua es el reservorio principal

Hay diferentes clasificaciones (las ms practicas en el laboratorio sonen funcin de la velocidad de crecimiento y de la pigmentacin de lacolonia).

Mandell,Douglas, and Benetts, Principles and Practice of Infectious diseases. 7th. Edition;253: 3191-3198


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Mycobacterium chelonae

Bacilo cido- alcohol resistente aerobio, no cromgeno y de crecimientorpido

Micobacterias de crecimiento rpido (MCR): suelen crecer en placas deagar a los 7 das ( 21 das las de crecimiento lento)

M.chelonae, M. fortuitum y M.abcessus son las 3 especies de MCRclnicamente ms relevantes.

Reservorio: agua potable, agua natural y suelo

Importante diferenciar M.chelonae/abcessus en los cultivos, porqueel tratamiento de M.chelonae es potencialmente mas fcil.

Mandell, Douglas, and Benetts, Principles and Practice of Infectious diseases. 7th. Edition;

253: 3191-3198


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FACTORES PREDISPONENTES:

Traumatismos

Inmunodepresin por VIH

Inmunodepresin por frmacos (corticoides)

Enf. Autoinmunes (AR, LES) Ciruga (liposuccin, cardaca, corneal..)

Instrumentacin mdica (catteres iv, catteresperitoneales, inyecciones)

Patologa pulmonar previa



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MANIFESTACIONES CLNICAS:

Infeccin de piel y tejidos blandos

Ostetis, artritis, tenosinovitis y bursitis

Infeccin diseminada en pacientes inmunodeprimidos

Bacteriemia relacionada con catter Adenitis cervical

Queratitis y lceras corneales

Infeccin pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar

subyacente (raro)



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INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

Es la manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin porM. chelonae.

Suele producirse por inoculacin directa despus de un

traumatismo, inyecciones, mesoterapia, heridas quirrgicas.

Ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos (en especialpacientes que han recibido corticoides de larga duracin)

Suele provocar un cuadro de celulitis con lesiones nodulareseritematosas y dolorosas con crecimiento progresivo, tendenciaa la abcesificacin y ulceracin.

A. Ramos et al.Enf Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(10):775-777


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Brotes de infeccin asociada a tatuajes por contaminacin dela tinta utilizada para realizarlos.

Brotes asociados a la liposuccin por contaminacin del agua

utilizada para aclarar los tubos de aspiracin.

Brotes asociados a la mesoterapia por contaminacin delproducto inoculado a travs de las agujas.

A. Ramos et al.Enf Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(10):775-777


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DIAGNSTICO:

Cultivo para micobacterias del material de drenaje o bien de labiopsia de la lesin.

Tincin de Ziel-Neelsen: detecta bacilos cido-alcoholresistentes

Cultivo de Lowenstein: detectar el crecimiento de lamicobacteria atpica.

Mandell,Douglas, and Benetts, Principles and Practice of Infectious diseases.

7th. Edition; 253: 3191-3198


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TRATAMIENTO:

El tratamiento para las infecciones cutneas por M. chelonae noest bien establecido en la literatura.

Los tuberculostticos carecen de eficacia.

La Claritromicina suele ser el frmaco de eleccin

Suele ser sensible in vitro a Claritromicina, Tobramicina,Amikacina, Tigeciclina, Imipenem, Doxiciclina.

A pesar de instaurarse un tratamiento adecuado es frecuente laprogresin del cuadro clnico y pueden aparecer recidivas tardas.

Wallace RJ Jr et al. Treatment of nonpulmonary infections due to M. fortuitum and M.chelonae on the

basis of in vitro susceptibilities


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TRATAMIENTO:

La ciruga est indicada cuando hay infeccin extensa,

formacin abcesos o cuando el tratamiento farmacolgico

es dificultoso.



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TRATAMIENTO:

Se recomienda tratamiento durante 4-6 meses con un mnimode 2 frmacos para evitar recidivas y aparicin de resistencias

debidas a la monoterapia.

Wallace RJ Jr et al. Treatment of nonpulmonary infections due to M. fortuitum and

M.chelonae on the basis of in vitro susceptibilities


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TRATAMIENTO:

PARA INFECCIONES LOCALIZADAS: Terapia oral con 2frmacos a los que sea sensible M.chelonae (Grado 2C), unmnimo de 4 meses.

PARA INFECCIONES SEVERAS: Terapia parenteral con almenos 2 frmacos (Grado 2C), que se deben continuar hastaque haya una mejora clnica evidente (2-6 semanas), ycontinuar con terapia oral con 2 frmacos; un mnimo de 6-12meses.

Wallace RJ Jr et al. Treatment of nonpulmonary infections due to M. fortuitum and M.chelonae on the

basis of in vitro susceptibilities


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Muchas gracias !!

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