Cáncer gástrico y de la UEG localizados QT Peri-operatoria ......Cáncer Gástrico Grupo...
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Cáncer gástrico y de la UEG localizados QT Peri-operatoria o QT/RT adyuvante; ¿Alguna novedad?
Fernando Rivera Herrero Sv Oncología Médica HU M Valdecilla. Santander
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Gastric adenoca 5y OS 25% 1
Stage
Resectable: Early disease (T1-2,N0 M0) 10% pts 5y OS: > 80% Resectable: Loc. Advanced (T3-4 or N+ M0) 40% pts 5y OS: 30% Unresectable Loc.Advanced 15% pts Median OS: 18 m Metastatic 35% pts Median OS: 11 m
Gastric adenocarcinoma
5y OS
1.- De Angelis R et al. EUROCARE-5. Lancet Oncol 2014; 15: 23–34
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Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma (M. D´Angelica et al. Ann Surg 2004)
MSKCC
Relapse: 42%
1172 pts with resected (R0) gastric cancer
Initial relapse - loco-regional: 54% Only loco-regional 26% - peritoneal: 29% - distant metastases 51%
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- La cirugía OPTIMA sigue siendo esencial - Tto complementario: Seguimos teniendo distintas opciones - Hemos avanzado poco en la personalización de los ttos - Y vamos lentísimos en la incorporación de nuevas dianas
Cáncer gástrico y de la UEG localizados: QT Peri-operatoria o QT/RT adyuvante;
¿Alguna novedad?
…pues realmente muy pocas…
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Cáncer gástrico: Estadificación / Resecabilidad
TUMOR IRRESECABLE: Invasión de cabeza pancreática, hilio hepático, mesocolon transverso, arteria mesentérica, aorta TUMOR RESECABLE: Invasión de lobulo hepático izquierdo, colon transverso, cuerpo o cola pancreática, bazo
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- La cirugía OPTIMA sigue siendo esencial - Tto complementario: Seguimos teniendo distintas opciones - Hemos avanzado poco en la personalización de los ttos - Y vamos lentísimos en la incorporación de nuevas dianas
Cáncer gástrico y de la UEG localizados: QT Peri-operatoria o QT/RT adyuvante;
¿Alguna novedad?
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Treatment options in Resectable Gastric Cancer
Gastric Cancer
- Postoperative Chemotherapy -Postoperative Chemo-Radiotherapy - Perioperative Chemotherapy
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Treatment options in Resectable Gastric Cancer
Gastric Cancer
- Postoperative Chemotherapy -Postoperative Chemo-Radiotherapy - Perioperative Chemotherapy
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GASTRIC “GLOBAL ADVANCED/ADJUVANT STOMACH TUMOR
RESEARCH THROUGH INTERNATIONAL COLLABORATION”
JAMA. 2010 MAY 5;303(17):1729-37
Meta-Analysis
17 phase III trials 3 838 pts Individual data
HR: 0,82 (0,76-0,90)
5y OS: 55% vs 49%
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Sakuramoto S et al, NEJM-07
1059 PTS
R0 Resected Gastric adenocarc.
St II-IV, D2+ nodal dissection No Postop treatment
Postoperative S-1
(S1 80mg/m2/d,
d 1-28 each 42d, 1 year)
Postoperative Chemotherapy: S-1 Phase III ACTS-GC (Japan)
Primary endpoint: Sv
S1 No CT HR p
Sv (3y) 80% vs 70% 0.68 0.003
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Postoperative Chemotherapy
1035 PTS
R0 resected Gastric cancer, D2
St II-IIIB Surgery Surgery XELOX
Primary endpoint: SLP
Phase III CLASSIC (Asia)
HR p .
SLP (5y) 73% 0.58 <0.0001 61%
Bang YJ et al. Lancet Oncol 2014
HR 0,58 (0,47 - 0,72) p 0,0001 HR 0,66 (0,53 – 0,85) p 0,0015
OS
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Treatment options in Resectable Gastric Cancer
Gastric Cancer
- Postoperative Chemotherapy -Postoperative Chemo-Radiotherapy - Perioperative Chemotherapy
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Postoperative Chemo-Radiotherapy
SWOG 9008/INT 0116
Macdonald et al, N Engl J Med 2001
566 PTS
R0, St.IB-IV (M0)
Gastric 80%
E-G Junction 20% No Postop treatment
CT/RT
FU-Lv x5 / (45 Gy)
Sv (3 y) 50% p=0.005 41%
Loc.Relap(3y) 19% p=0.005 29%
Dist.Relap(3y) 33% 18%
Survival
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(MacDonald JS et al. ASCO-04)
INT 0116 Survival according to
Nodal Dissection
D<1 (54% of pts)
D1 (34% of pts)
D2+ (10% of pts)
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INT 0116
Survival according to Histology
Intestinal (61% of pts) Diffuse (39% of pts)
Macdonald et al, ASCO 2004
Smalley et al , J Clin Oncol 2012
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Postoperative Chemo-Radiotherapy
546 PTS
R0 resected Gastric C.
Surgery
ECFx2F/RTECFx2
Surgery FLx2F/RTFLx2
Primary endpoint: OS
P. III CALGB 80101(US-Intergroup)
- Survival (median/3y) 37m /50% HR 1,03 p 0,8 38m/52%
- DFS (median/3y) 30m /46% HR 1,03 p 0,8 28m/47%
- G 4 Tox 40% p<0,001 26% (Fuchs, ASCO 2011#4003)
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Postoperative Chemo-Radiotherapy
- DFS (7y) 67% HR 0,74 p 0,09 73%
- LR relapse 13% p 0,03 7%
- OS (7y) 73% HR 1,13 p 0,52 75%
458 PTS
R0 resected Gastric cancer, D2
St II-IV SurgeryXP/RT Surgery XP
P. III ARTIST (Korea)
1º endpoint: DFS
Park SH et al, J Clin Onc 2015
OS
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POSTOPERATIVE CHEMO-RADIOTHERAPY
P. III ARTIST (Korea) Park SH et al, J Clin Onc 2015
PIII ARTIST-2 Adj CT vs CT/RT in pN+ resected gastric cancer
Role of RT in diffuse?
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Treatment options in Resectable -Esophageal Cancer
- EGJ Adenocarcinoma - Gastric Adenocarcinoma
Gastric Cancer
- Postoperative Chemotherapy ?? -Postoperative Chemo-Radiotherapy - Perioperative Chemotherapy
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Perioperative Chemotherapy
MAGIC-1
Cunningham et al, N Engl J Med 2006
503 PTS
Resectable St. II-IV (M0)
Gastric 74%
E-G Junction 26% Surgery Perioperative CT
ECFx3Surg. ECFx3
(44% of pts)
Sv (3y) 43% p<0.05 32%
Loc Rel (3y): 29% p<0.05 44%
Dist Rel (3y): 31% p<0.05 45%
Survival
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Boige V et al, ASCO-07 # 4510
224 PTS
Resectable adenocarcinoma
-Gastric (no EGJ) 25 %
-EGJ 64 %
-distal esophagous 11 %
PS 0 / 1 (75% / 25%)
Surgery
Perioperative CT
CFx2-3Surgery
(CF x4 postSx if OR or SD with pN+: 50% pts)
CFSur Sur HR p
Sv (5y) 38% vs 24% 0,66 0,01
DFS (5y) 34% vs 21% 0,65 0,003
Perioperative Chemotherapy Phase III FNLCC-ACCORD07-FFCD 9703
Primary endpoint: Sv
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Should RT be added to perioperative CT?
788 PTS
Resectable Gastric Cancer St. II-IV (M0)
Primary end point: Survival
Perioperative CT
ECX x3Surg. ECX x3
Preop CT + Postop CT/RT
ECX x3Surg. RT/Xeloda
F. III CRITICS (Dutch)
OS (5 y) 40.8 m p 0,99 40.9 m
PFS (5 y) 38.5% p 0,99 39.5 %
Verheij et al, ASCO 2016. Abstr 4000
1º endpoint OS
PFS
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Verheij et al, ASCO 2016. Abstr 4000
F. III CRITICS (Dutch)
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Verheij et al, ASCO 2016. Abstr 4000
F. III CRITICS (Dutch)
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Should RT be added to perioperative CT?
- The addition of RT to Perioperat CT remains “investigational” - Waiting for Subgroup analysis of CRITICS
752 PTS
Resectable Gastric Cancer T3-4 and/or N+ (M0)
Primary end point: Survival
Perioperative CT
ECF x3Surg. ECF x3
Preop CT/RT + Postop CT
ECF x2 RT/FuSurg. ECFx3
F. III TOP GEAR (International Intergroup)
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Treatment options in Resectable Gastric Adenocarcinoma
Gastric Cancer
- Perioperative Chemotherapy - Postoperative Chemo-Radiotherapy - Postoperative Chemotherapy ??
Experimental option - Preoperative Chemo-Radiotherapy
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F. II: QT QT/RT Cir (3 pasos)
en C. Gástrico Resecable Estudio NºPts Mort. R 0 Mort. pRC Sv 2a Régimen QT->QT/RT Cirug. (med)
-------------------------------------------------------------------------- Ajani (J Clin Oncol,04) 34 3% (Fb+Np) 0 70% 4% 30% 54% PFL->F/RT 33,7 m)
Ajani (RTOG) (1,5 a) (J Clin Oncol,06) 49 0 0 77% 0 26% 53% PFL->FTaxol/RT (23,2m) Ajani (J Clin Oncol,05) 41 0 2% (IAM) 78% 0 20% 68% PFTaxol->F/RT (no alc.)
TTD(Resecables) (IJRBO-09) 23 0 0 65% 6% 9% 35%
ICIC/RT (14,5 m)
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Treatment options in Resectable EGJ Adenocarcinoma
- Preoperative Chemo-Radiotherapy - Perioperative Chemotherapy
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Stahl et al. J Clin Oncol 2009; 27: 851-856
119 Pts in 5 y (planned 177)
Siewert I / II-III 55%/45%
ECOG 0/1 60%/40%
Weight loss >10% 16%
Preop CT/RT
PFLx2PE/RTCx
OS (3y) 27% HR 0.67 (0.41-1.07) p 0.07 47%
Local Control (3y) 59% HR 0,45 (0,19-1,05) p 0.06 76%
R0 69% p NS 72%
pCR 2% p 0.03 16%
Perioperative Mort. 4% p 0.26 10%
Resectable EGJ adenocarcinoma F. III POET (Preop CT vs Preop CT-RT)
Primary endpoint: OS
Preop. CT
PFLx3Cx
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Resectable EGJ Adenoca Phase III POET
Sv
Control Local 27.7%
36%
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Perioperative Chemotherapy in EGJ Adenoca
1.- Cunningham et al, N Engl J Med 2006
2.- Boige et al, ASCO 2007 # 4510
131 pts included with - Distal esophageal adenoca (73 pts) - EGJ adenoca (58 pts)
MAGIC 1
FNLCC 2 64% o pts (143 pts) included with - EGJ adenoca
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EGJ Adenocarcinoma Siewert Clasification
«Esophageal» options? Preop CT/RT
«Gastric» options? Perioperative CT
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- La cirugía OPTIMA sigue siendo esencial - Tto complementario: Seguimos teniendo distintas opciones - Hemos avanzado poco en la personalización de los ttos - Y vamos lentísimos en la incorporación de nuevas dianas
Cáncer gástrico y de la UEG localizados: QT Peri-operatoria o QT/RT adyuvante;
¿Alguna novedad?
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Cáncer Gástrico Grupo heterogéneo de enfermedades
Adenocarcinoma de la UEG
Adenoca. Gástrico - Proximal / Distal
- Occidentales / asiáticos
- Tipo histológico de Lauren: intestinal/ difuso
- Localización
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Cáncer gástrico: Intestinal / Difuso (Tipos histológicos de Lauren)
Diferente patogenia
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INT 0116
Survival according to Histology
Intestinal (61% of pts) Diffuse (39% of pts)
Macdonald et al, ASCO 2004
Smalley et al , J Clin Oncol 2012
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POSTOPERATIVE CHEMO-RADIOTHERAPY
P. III ARTIST (Korea) Park SH et al, J Clin Onc 2015
PIII ARTIST-2 Adj CT vs CT/RT in pN+ resected gastric cancer
Role of RT in diffuse?
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9%
20 %
21%
50%
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Gastric Cancer: Comprehensive Molecular Characterization
9%
21%
20 %
50%
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Preoperative Chemotherapy in GC
Early PET Response: MUNICON trial (Lordick, Lancet Oncol-07)
14 days
119 pts. uT3-4 Resectable Esoph/EGJ adenoca Preop CT
Early PET response (SUV decrease >35%)
49% of pts
R0: 96% vs 74%
pCR: 16% vs 0%
DFS
OS
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268 Pts
EGJ Adenoca, Siewert I / II
Resectable T3-4 or N+
FDG-baseline uptake
Resectable EGJ adenocarcinoma IMAGE trial (EORTC 40081) (F Lordick, O Matzinger)
Primary endpoint: R0
Preoperative CT
EOX/EOF (CF +antiHER2 if HER2+)
PET day 14
PET response (>35%)
Preoperative CT
x 3
Surgery
Preop CT/RT
Doce/Cis/RT (45Gy)
No PET response
Surgery
Randomization
Surgery
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- La cirugía OPTIMA sigue siendo esencial - Tto complementario: Seguimos teniendo distintas opciones - Hemos avanzado poco en la personalización de los ttos - Y vamos lentísimos en la incorporación de nuevas dianas
Cáncer gástrico y de la UEG localizados: QT Peri-operatoria o QT/RT adyuvante;
¿Alguna novedad?
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Cetuximab-CT/RT: No metastatic Esophageal Ca
…Two negative P III
258 PTS (P.III no initiated due to futility analysis)
Esophageal Ca (Epid/Aden)
St I-III
Cis-Cape/RT 4 courses, 3º-4º with 50Gy
Cetuxi+Cis-Cape/RT 4 courses, 3º-4º with 50Gy
P. II-III SCOPE 1 1
1º Endpoint P II: TTF (24 w) 66% 77% OS (median) 22,1m HR 1,53; p 0,03 25,4m More Toxicity in the Cetuximab arm
1.- Crosby T el al. Lancet Oncology 2013 ; 2.- Suntharalingam et al, ASCO-GI 2014
328 PTS
Esophageal Ca(Adenoc 62%)
St I-IVA
Cis-Paclitaxel/RT 50Gy
Cetuxi+Cis-Pacli/RT 50Gy
P.III RTOG 0436 2
1º Endpoint OS (12 m) 64% p 0,7 65% OS (24 m) 44% p 0,7 42% No differences between Ca epiderm and Adenoca
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Primary Objetive: Overall Survival
UK MRC ST03 (MAGIC-B) Phase III trial:
ECX ± Beva (perioperative) in early stage GC
Gastric or GEJ Cancer
type III resectable
N=1063
ECX
3 cycles
ECX + Avastin
3 cycles
ECX
3 cycles
ECX + Avastin
3 cycles
Surgery
Avastin
6 cycles
Cunningham et al. , ECC-ESMO 2015
ECX ECX-Avastin
Primary objetive: OS (3 y) 48.9% HR 1.06 p<0.47 47.6%
PFS HR 1,02 p 0.76
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Studies with trastuzumab in resectable Her2+ esophago-gastric adenocarcinoma
36 Pts
Resectable Her2 +,Gastric-EGJ Cancer
Primary endpoint: DFS
Perioperative Xelox-Trastuz.
Xelox-T x3Surg. Xelox-T x3Tx12
P. II NEOXH (Spain)
53 Pts
Resectable Her 2+, Gastric-EGJ Cancer Primary endpoint: pCR
Perioperative FLOT-Trastuz.
FLOT-T x4Surg. FLOT-T x4Tx9
P II AIO-STO 0310 (Germany)
(Hofheinz R et al, ASCO 2014, #4073) R0: 93% , pCR: 22%
(Rivera F et al, ASCO-GI 2015 #107) R0: 78% (MAGIC: 69%) pCR: 8% (MAGIC: 0%) 24 m PFS: 60% (MAGIC: 45%) 24 m OS: 75% (MAGIC: 50%)
USO EXPERIMENTAL/FUERA DE INDICACIÓN
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USO EXPERIMENTAL/FUERA DE INDICACIÓN
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Slide 30
Ongoing trials with Inmunotherapy in GC
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Mensajes para llevarse a casa:
- Qt Perioperatoria (de momento sigue sin RT) - QT-RT Postoperatoria - Qt Postoperatoria?
- Qt-RT Preoperatoria
- La Cirugía sigue siendo la base del tto - MANEJO MULTIDISCIPLINAR
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Muchas gracias