Co-infección VIH VHC · 70 % de los paciente entre 40 y 70 años ... Afrodescendientes Falla renal...
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Transcript of Co-infección VIH VHC · 70 % de los paciente entre 40 y 70 años ... Afrodescendientes Falla renal...
Juan Ignacio Marín Zuluaga
Medicina Interna – Hepatología
Unidad de hepatología y trasplante hepático
Hospital Pablo Tobón Uribe
Co-infección VIH – VHC
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
Guidelines for co-infected patients
• EASL: Should be treated as mono-infected patients
• AASLD: Treatment is high priority
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
Hepatology 2013; 57: 1333
184 millones de personas
Abril de 2016
Abril de 2016
80 millones con ARN
110 millones con anti-VHC
Disminución de la prevalencia – ÁfricaDisminución de la incidencia
Aumento de la mortalidad
Mortalidad global por hepatitis C
1990 – 333.000
2010 – 499.000
2013 – 704.000
?
Epidemiología hepatitis C
1940
1940
” Baby boomers “1945 - 1965
Epidemiología hepatitis C
Prevalencia virémica71 millones de personas viviendo con VHC
Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Muertes derivadas de las hepatitis al 2015
Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
La hepatitis C un serio problema de salud pública global con una creciente carga humana y económica, que
supera la mortalidad por VIH
La cascada de continuidad en los servicios de la hepatitis C
Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Indicadores de cobertura de servicio para las intervenciones globales planteadas por la OMS
Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0
IGO.
Epidemiología para Colombia
J of Hepatology 2014; 61: S41
No tenemos un estudio de prevalencia de
infección por virus C
Nature - Marzo - 2017
2014: 386.060
Genotipos circulantes de VHC en Colombia
Santos O, Biomédica 2017; 37: 22
89 % Genotipo 1
70 % de los paciente entre 40 y 70 años
Nacidos de 1946 a 1976
¿ Donde estarían esos 386.060 pacientes ?
¿ Donde estarían esos 386.060 pacientes ?
Receptores de hemoderivados antes de 1995
Usuarios dedrogas I.V
Nacidos de 1946 a 1976 ?
IMPORTAN LOS RAVS o RASs PARA COLOMBIA ?
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
Epidemiología de hepatitis virales
y co-infección H.I.VJ of Hepatol 2006; 44: S6
Revisión sistemática – 37 estudios
Brazil, Argentina, Cuba, Puerto Rico, Chile, Colombia, México, Perú
y Venezuela
Revisión sistemática – 37 estudios
Brazil, Argentina, Cuba, Puerto Rico, Chile, Colombia, México, Perú
y Venezuela
SEROPREVALENCIA: 0.8 a 58.5 % - COLOMBIA: 0.8 % ?
IMPORTAN LOS RAVS o RASs PARA COLOMBIA ?
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
• Aumenta la replicación de VIH
• Aumento de hepato-toxicidad por HAART
• Disminución de CD4 en cirrosis ?
• Progresión de la enfermedad ?
EFECTO DE VHC SOBRE VIH
J of Cli Virol 2003; 26: 185
• Aumenta replicación de los virus.
• Mayor porcentaje de infección crónica.
• Mayor rata de recaídas.
• Menor niveles de ALT.
EFECTO DE VIH SOBRE VHC
Clin Inf Dis 2006; 43: 304
• Aumenta replicación de los virus.
• Mayor porcentaje de infección crónica.
• Mayor rata de recaídas.
• Menor niveles de ALT.
• FIBROSIS ACELERADA
• MAYOR DESCOMPENSACIÓN
• MAYOR MORTALIDAD QUE MONO-INFECTADOS
EFECTO DE VIH SOBRE VHC
Clin Inf Dis 2006; 43: 304
IMPORTAN LOS RAVS o RASs PARA COLOMBIA ?
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
2009
“ El Virus C estaba ganando la batalla ”
RVS: 40 – 55 %
Prevalencia de infección por VHC – USA
Estudio NHANES 2003 - 2010Ann Intern Med. 2014;160:293
Prevalencia de infección por VHC – USA
Estudio NHANES 2003 - 2010
Ann Intern Med. 2014;160:293
Disminución en la prevalencia refleja muertes por
enfermedad hepática crónica más que éxito de lo
tratamientos
2009
“ El Virus C estaba ganando la batalla ”
RVS: 40 – 55 %
Antivirales de acción directa - DAA
Blancos terapéuticos para hepatitis C
Inhibidores de proteasa - PREVIR
Inhibidores de NS5A - ASVIR
Inhibidores de polimerasa - BUVIR
Preocupaciones para el mundo
Históricas Primeros
DAA
Nuevos
DAA
Futuro
Edad
Coinfección HIV
Afrodescendientes
Cirróticos
Experimentados
IL28 - TT
Genotipo 1
Preocupaciones para el mundo
Históricas Primeros
DAA
Nuevos
DAA
Futuro
Edad
Coinfección HIV Coinfección HIV
Afrodescendientes
Cirróticos Cirróticos
Experimentados Experimentados
IL28 - TT Post-trasplante
Genotipo 1
Preocupaciones para el mundo
Históricas Primeros
DAA
Nuevos
DAA
Futuro
Edad
Coinfección HIV Coinfección HIV Interacciones
Afrodescendientes Falla renal
Cirróticos Cirróticos Descompensados
Experimentados Experimentados RAV o RASs
IL28 - TT Post-trasplante
Genotipo 1 Genotipo 3
Preocupaciones para el mundo
Históricas Primeros
DAA
Nuevos
DAA
Futuro
Edad
Coinfección HIV Coinfección HIV Interacciones
Afrodescendientes Falla renal
Cirróticos Cirróticos Descompensados
Experimentados Experimentados RAV o RASs
IL28 - TT Post-trasplante
Genotipo 1 Genotipo 3
Preocupaciones para el mundo
Históricas Primeros
DAA
Nuevos
DAA
Futuro
Edad
Coinfección HIV Coinfección HIV Interacciones
Afrodescendientes Falla renal
Cirróticos Cirróticos Descompensados Descompensados
Experimentados Experimentados RAV o RASs Fallas a DAA
IL28 - TT Post-trasplante Genotipo 3 – F4
Genotipo 1 Genotipo 3
Preocupaciones para el mundo
Históricas Primeros
DAA
Nuevos
DAA
Futuro
Edad
Coinfección HIV Coinfección HIV Interacciones
Afrodescendientes Falla renal
Cirróticos Cirróticos Descompensados Descompensados
Experimentados Experimentados RAV o RASs Fallas a DAA
IL28 - TT Post-trasplante Genotipo 3 – F4
Genotipo 1 Genotipo 3 ACCESO
UNIVERSAL
Falla terapéutica a DAA es baja
New Englan J Med 2014; 370: 2043
Las perspectivas para Colombia dependen de
las TERAPIAS DISPONIBLES O SOMETIDAS a
INVIMA.
Hay recomendaciones que son universales
Objetivos de la terapia
La meta es curar la infección y prevenir la cirrosis,
descompensaciones, hepatocarcinoma y muerte del
paciente.
EASL - AASLD
Objetivos de la terapia
La meta es curar la infección y prevenir la cirrosis,
descompensaciones, hepatocarcinoma y muerte del
paciente.
El endpoint es la carga viral negativa a la semana 12 o 24
después de terminar la terapia ( RVS )
EASL - AASLD
Objetivos de la terapia
La meta es curar la infección y prevenir la cirrosis,
descompensaciones, hepatocarcinoma y muerte del
paciente.
El endpoint es la carga viral negativa a la semana 12 o 24
después de terminar la terapia ( RVS )
Las terapias libres de IFN son la mejor opción.
Eficacia, seguridad y fácil uso
EASL - AASLD
TERAPIAS DISPONOBLES EN COLOMBIA
Llegada de D.A.A a Colombia
2013 2015 2016 2017
Telaprevir
Boceprevir
Posibles combinaciones para manejo de
Genotipo 1 en Colombia 2017
Daclatasvir + Asunprevir - Solo Genotipo 1b
PrOD ( Ombitasvir, Paritapreprevir/R, Dasabuvir )
Sofosbuvir + Daclatasvir
Sofusbuvir + Ledipasvir
Sofusbuvir + Simeprevir
¿ Con esos medicamentos disponibles
cual es la RVS esperada en Colombia ?
Pacientes GT1b, Vírgenes, sin Cirrosis1- TipodePaciente
2- SVR12
3- Evidencia: neIC
4- DuracióndelTratamiento
5- PresenciadeRBV
6- Número deTabletas
Pacientes GT1a, Vírgenes, sin Cirrosis1- TipodePaciente
2- SVR12
3- Evidencia: neIC
4- DuracióndelTratamiento
5- PresenciadeRBV
6- Número deTabletas
Pacientes GT1b, Vírgenes, con Cirrosis1- TipodePaciente
2- SVR12
3- Evidencia: neIC
4- DuracióndelTratamiento
5- PresenciadeRBV
6- Número deTabletas
Pacientes GT1a, Vírgenes, con Cirrosis 1- TipodePaciente
2- SVR12
3- Evidencia: neIC
4- DuracióndelTratamiento
5- PresenciadeRBV
6- Número deTabletas
De la elección adecuada de la terapia
depende el éxito del tratamiento y evitar la
aparición de resistencias
La infección por virus C no es solo una
carga viral POSITIVA
Elección de la terapia
Genotipo ?
Cirrosis ?
Compensado – Descompensado ?
Naive o Experimentado ?
Población especial ?
Elección de la terapia
Genotipo ?
Cirrosis ?
Compensada – Descompensada ?
Naive o Experimentado ?
Población especial ?
HIV – Trasplante – Falla renal - Descompensado
Elección de la terapia
Genotipo ?
Cirrosis ?
Compensado – Descompensado ?
Naive o Experimentado
Población especial ?
HIV – Trasplante – Falla renal - Descompensado
Costos – Hay pacientes que podrían esperar
Elección de la terapia
Genotipo ?
Cirrosis ?
Compensado – Descompensado ?
Naive o Experimentado
Población especial ?
HIV – Trasplante – Falla renal - Descompensado
Costos – Hay pacientes que podrían esperar
¿Tiene cirrosis descompensada ?Remitir a centro de trasplante de hígado: para manejo pre o post-
trasplante
¿Ha recibido tratamiento previo?Tipo de falla al
tratamiento
1. PrOD X 12 semanas
[Turquoise III (RVS12:100%, n:60)]
2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas[ION 1 (RVS12:97%&, n:<23)]°
3. Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas
[ ALLY I (RVS12: 100%&, n: <3)]°
o sin RBV x 24 semanas
4. Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas
[Cosmos –Cohorte 1 (RVS12: 100%, n:<5)°
5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 32)]
1. PrOD 12 semanasNaive ( Pearl 3 RVS12: 100% n:209) ]°
Exp [Pearl 2 (RVS12:100%, n:91)]°
Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 [Garnet (RVS12:97%&, n:166)], con Carga viral basal menor a 6 millones de copias.
2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanasNaive [ION 1 (RVS12:100%, n:66)] y Exp [ION 2 (RVS12:95%, n:<8)]°
Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 con Carga viral basal menor a 6 millones de copias [ION 3 (RVS12:94%&, n:<26)]
3. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas Naive [O40 (RVS12: 100%, n: 7)]°Exp [O40 (RVS12: 100%, n: 5)]°
4. Sofosbuvir + Simeprevir 12 semanas[Naive(Cosmos –Cohorte 2 RVS12: 100%, n:<1), Exp (RVS12: 100%, n:<4 Naive
(Optimist 1 RVS12: 97%, n: <28)° Exp (Optimist 1 RVS12: 95%&, n: <10)
5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas *[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 203); Exp (RVS12: 82%, n: 205)]
Falla a PegINF + RBVFalla a PegINF + RBV + Inhibidor de Proteasa
¿Tiene cirrosis hepática? √ ¿Tiene cirrosis hepática? √
1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas
[ION 2 (RVS12:96%&, n:<4)]°
2. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas
0 24 Semanas + RBV [040 (95% (19/21]) o –RBV [040 (100%
(21/21)]
1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas
con RBV [SIRIUS (RVS12:96%&, n: 28)]° o
sin RBV 24 semanas [SIRIUS (RVS12:95%&, n:
27)]°
2. Sofosbuvir + Daclatasvir +/- RBV x
24 semanas
[O40 (RVS12: 95%, n: <20)]°
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 07-07-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016
* En pacientes con cirrosis/fibrosis avanzada y trombocitopenia (PLT < 90,000) la RVS puede descender hasta 73% - Evaluar Substituciones Asociadas a Resistencia Y93 y L31 previo al inicio del Ttto √ Si tiene antecedente de descompensación hepática tratar como un paciente Cirrótico CP-B
° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tto - número de pacientes incluidos en el brazo de la recomendacion para el tipo de paciente - Los signos & y < denotan que para el tipo específico de paciente la RVS y el n son una estimación,; los datos se encuentran mezclados con otros tipos de pacientes en el
ensayo clínico.
1.PrOD X 12 Semanas
[Turquoise III (RVS12:100%, n:<30)]
2.Sofosbuvir + Ledipasvir con RBV 12 semanas [ION 2 (RVS12:81.8%&, n: <3 )]° o sin RBV 24 semanas [ION 2
(RVS12:100%?, n: <3 )]°
3.Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas [ ALLY I (RVS12: 92%&, n: <6)] °
o sin RBV x 24 semanas
4.Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas
[Cosmos –Cohorte 2 (RVS12: 100%/91%, n:<2)]°
5.Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[ Hallmark Dual- (RVS12: 87%, n: 63)]
¿Tiene cirrosis hepática?√
No
Tratamiento de infección crónica por VHC GT1b
¿Tiene cirrosis descompensada ?Remitir a centro de trasplante de hígado: para manejo pre o post-
trasplante
¿Ha recibido tratamiento previo?Tipo de falla al
tratamiento
RVS
90 – 100 %RVS
82 – 100 %
Falla a PegINF + RBVFalla a PegINF + RBV + Inhibidor de Proteasa
¿Tiene cirrosis hepática? √ ¿Tiene cirrosis hepática? √
RVS96 – 100 %
RVS96 – 100
%
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 07-07-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016
* En pacientes con cirrosis/fibrosis avanzada y trombocitopenia (PLT < 90,000) la RVS puede descender hasta 73% - Evaluar Substituciones Asociadas a Resistencia Y93 y L31 previo al inicio del Ttto √ Si tiene antecedente de descompensación hepática tratar como un paciente Cirrótico CP-B
° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tto - número de pacientes incluidos en el brazo de la recomendacion para el tipo de paciente - Los signos & y < denotan que para el tipo específico de paciente la RVS y el n son una estimación,; los datos se encuentran mezclados con otros tipos de pacientes en el
ensayo clínico.
RVS87 – 100 %
¿Tiene cirrosis hepática?√
No
Tratamiento de infección crónica por VHC GT1b
¿Tiene cirrosis descompensada ?Remitir a centro de trasplante de hígado: para manejo pre o post-
trasplante
¿Ha recibido tratamiento previo?Tipo de falla al
tratamiento
1. PrOD X 12 semanas
[Turquoise III (RVS12:100%, n:60)]
2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas[ION 1 (RVS12:97%&, n:<23)]°
3. Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas
[ ALLY I (RVS12: 100%&, n: <3)]°
o sin RBV x 24 semanas
4. Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas
[Cosmos –Cohorte 1 (RVS12: 100%, n:<5)°
5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 32)]
1. PrOD 12 semanasNaive ( Pearl 3 RVS12: 100% n:209) ]°
Exp [Pearl 2 (RVS12:100%, n:91)]°
Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 [Garnet (RVS12:97%&, n:166)], con Carga viral basal menor a 6 millones de copias.
2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanasNaive [ION 1 (RVS12:100%, n:66)] y Exp [ION 2 (RVS12:95%, n:<8)]°
Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 con Carga viral basal menor a 6 millones de copias [ION 3 (RVS12:94%&, n:<26)]
3. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas Naive [O40 (RVS12: 100%, n: 7)]°Exp [O40 (RVS12: 100%, n: 5)]°
4. Sofosbuvir + Simeprevir 12 semanas[Naive(Cosmos –Cohorte 2 RVS12: 100%, n:<1), Exp (RVS12: 100%, n:<4 Naive
(Optimist 1 RVS12: 97%, n: <28)° Exp (Optimist 1 RVS12: 95%&, n: <10)
5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas *[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 203); Exp (RVS12: 82%, n: 205)]
Falla a PegINF + RBVFalla a PegINF + RBV + Inhibidor de Proteasa
¿Tiene cirrosis hepática? √ ¿Tiene cirrosis hepática? √
1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas
[ION 2 (RVS12:96%&, n:<4)]°
2. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas
0 24 Semanas + RBV [040 (95% (19/21]) o –RBV [040 (100%
(21/21)]
1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas
con RBV [SIRIUS (RVS12:96%&, n: 28)]° o
sin RBV 24 semanas [SIRIUS (RVS12:95%&, n:
27)]°
2. Sofosbuvir + Daclatasvir +/- RBV x
24 semanas
[O40 (RVS12: 95%, n: <20)]°
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 07-07-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016
* En pacientes con cirrosis/fibrosis avanzada y trombocitopenia (PLT < 90,000) la RVS puede descender hasta 73% - Evaluar Substituciones Asociadas a Resistencia Y93 y L31 previo al inicio del Ttto √ Si tiene antecedente de descompensación hepática tratar como un paciente Cirrótico CP-B
° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tto - número de pacientes incluidos en el brazo de la recomendacion para el tipo de paciente - Los signos & y < denotan que para el tipo específico de paciente la RVS y el n son una estimación,; los datos se encuentran mezclados con otros tipos de pacientes en el
ensayo clínico.
1.PrOD X 12 Semanas
[Turquoise III (RVS12:100%, n:<30)]
2.Sofosbuvir + Ledipasvir con RBV 12 semanas [ION 2 (RVS12:81.8%&, n: <3 )]° o sin RBV 24 semanas [ION 2
(RVS12:100%?, n: <3 )]°
3.Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas [ ALLY I (RVS12: 92%&, n: <6)] °
o sin RBV x 24 semanas
4.Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas
[Cosmos –Cohorte 2 (RVS12: 100%/91%, n:<2)]°
5.Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[ Hallmark Dual- (RVS12: 87%, n: 63)]
¿Tiene cirrosis hepática?√
No
Tratamiento de infección crónica por VHC GT1b
¿Tiene cirrosis descompensada ?Remitir a centro de trasplante de hígado: para manejo pre o post-
trasplante
¿Ha recibido tratamiento previo?Tipo de falla al
tratamiento
1. PrOD X 12 semanas
[Turquoise III (RVS12:100%, n:60)]
2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas[ION 1 (RVS12:97%&, n:<23)]°
3. Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas
[ ALLY I (RVS12: 100%&, n: <3)]°
o sin RBV x 24 semanas
4. Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas
[Cosmos –Cohorte 1 (RVS12: 100%, n:<5)°
5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 32)]
1. PrOD 12 semanasNaive ( Pearl 3 RVS12: 100% n:209) ]°
Exp [Pearl 2 (RVS12:100%, n:91)]°
Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 [Garnet (RVS12:97%&, n:166)], con Carga viral basal menor a 6 millones de copias.
2. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanasNaive [ION 1 (RVS12:100%, n:66)] y Exp [ION 2 (RVS12:95%, n:<8)]°
Naive 8 Semanas sin RBV en Fibrosis F0 a F2 con Carga viral basal menor a 6 millones de copias [ION 3 (RVS12:94%&, n:<26)]
3. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas Naive [O40 (RVS12: 100%, n: 7)]°Exp [O40 (RVS12: 100%, n: 5)]°
4. Sofosbuvir + Simeprevir 12 semanas[Naive(Cosmos –Cohorte 2 RVS12: 100%, n:<1), Exp (RVS12: 100%, n:<4 Naive
(Optimist 1 RVS12: 97%, n: <28)° Exp (Optimist 1 RVS12: 95%&, n: <10)
5. Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas *[Naive (Hallmark Dual- RVS12: 90%, n: 203); Exp (RVS12: 82%, n: 205)]
Falla a PegINF + RBVFalla a PegINF + RBV + Inhibidor de Proteasa
¿Tiene cirrosis hepática? √ ¿Tiene cirrosis hepática? √
1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas
[ION 2 (RVS12:96%&, n:<4)]°
2. Sofosbuvir + Daclatasvir 12 semanas
0 24 Semanas + RBV [040 (95% (19/21]) o –RBV [040 (100%
(21/21)]
1. Sofosbuvir + Ledipasvir 12 semanas
con RBV [SIRIUS (RVS12:96%&, n: 28)]° o
sin RBV 24 semanas [SIRIUS (RVS12:95%&, n:
27)]°
2. Sofosbuvir + Daclatasvir +/- RBV x
24 semanas
[O40 (RVS12: 95%, n: <20)]°
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 07-07-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016
* En pacientes con cirrosis/fibrosis avanzada y trombocitopenia (PLT < 90,000) la RVS puede descender hasta 73% - Evaluar Substituciones Asociadas a Resistencia Y93 y L31 previo al inicio del Ttto √ Si tiene antecedente de descompensación hepática tratar como un paciente Cirrótico CP-B
° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tto - número de pacientes incluidos en el brazo de la recomendacion para el tipo de paciente - Los signos & y < denotan que para el tipo específico de paciente la RVS y el n son una estimación,; los datos se encuentran mezclados con otros tipos de pacientes en el
ensayo clínico.
1.PrOD X 12 Semanas
[Turquoise III (RVS12:100%, n:<30)]
2.Sofosbuvir + Ledipasvir con RBV 12 semanas [ION 2 (RVS12:81.8%&, n: <3 )]° o sin RBV 24 semanas [ION 2
(RVS12:100%?, n: <3 )]°
3.Sofosbuvir + Daclatasvir con RBV x 12 semanas [ ALLY I (RVS12: 92%&, n: <6)] °
o sin RBV x 24 semanas
4.Sofosbuvir + Simeprevir con RBV x 12 semanas o sin RBV x 24 semanas
[Cosmos –Cohorte 2 (RVS12: 100%/91%, n:<2)]°
5.Daclatasvir + Asunaprevir 24 semanas*[ Hallmark Dual- (RVS12: 87%, n: 63)]
¿Tiene cirrosis hepática?√
No
Tratamiento de infección crónica por VHC GT1b
¿Tiene cirrosis descompensada ?Remitir a centro de trasplante de hígado: para manejo pre o post-
trasplante
¿Ha recibido tratamiento previo?Tipo de falla al
tratamiento
RVS
90 – 100 %RVS
82 – 100 %
Falla a PegINF + RBVFalla a PegINF + RBV + Inhibidor de Proteasa
¿Tiene cirrosis hepática? √ ¿Tiene cirrosis hepática? √
RVS96 – 100 %
RVS96 – 100
%
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 07-07-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016
* En pacientes con cirrosis/fibrosis avanzada y trombocitopenia (PLT < 90,000) la RVS puede descender hasta 73% - Evaluar Substituciones Asociadas a Resistencia Y93 y L31 previo al inicio del Ttto √ Si tiene antecedente de descompensación hepática tratar como un paciente Cirrótico CP-B
° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tto - número de pacientes incluidos en el brazo de la recomendacion para el tipo de paciente - Los signos & y < denotan que para el tipo específico de paciente la RVS y el n son una estimación,; los datos se encuentran mezclados con otros tipos de pacientes en el
ensayo clínico.
RVS87 – 100 %
¿Tiene cirrosis hepática?√
No
Tratamiento de infección crónica por VHC GT1b
Genotipos 2 – 3 y 4 ?
Genotipo 2
Naive Experim Naive Experim
SOF + DCV 12 sem 12 sem 12 sem 12 sem
Régimen No cirrótico Cirrótico
Genotipo 3
Naive Experim Naive Experim
SOF + DCV 12 sem 12 sem
+ RIV *
24 sem
+ RIV
24 sem
+ RIV
Régimen No cirrótico Cirrótico
* Si Y93H presente
Genotipo 4
Naive Experim Naive Experim
SOF + LDV 12 sem 12 sem
+ RIV *
12 sem 12 sem
+ RIV
SOF + SIM 12 sem 12 sem
+ RIV *
12 sem 12 sem
+ RIV
SOF + DCV 12 sem 12 sem
+ RIV *
12 sem 12 sem
+ RIV
GZR + EBV 12 sem 12 sem
16 sem - RIV
12 sem 12 sem
16 sem - RIV
Régimen No cirrótico Cirrótico
IMPORTAN LOS RAVS o RASs PARA COLOMBIA ?
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
Guidelines for co-infected patients
• EASL: Should be treated as mono-infected patients
• AASLD: Treatment is high priority
1. Sofosbuvir + Daclatasvir[ ALLY 2 (RVS12: 96.4-97.7%, n:127 )] °
Rango recuento de células T CD4 (122-1470 células/mm3) O
2. Sofosbuvir + Ledipasvir[ION 4 (RVS12:96%, n:327)]°
Rango recuento de células T CD4 (469-823 células/µl3) O
3. PrOD + RBV[Turquoise 1 (RVS12:92%, n: 63)]°
Rango recuento de células T CD4 (>200 células/mm3)
Opciones de tratamiento para la coinfección con VIH-1 y VHC GT1 en Colombia
+AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 23-03-2016. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2016.09.001. . Consultado: 23-09-2016
° Respuesta Viral sostenida 12 semanas Post Tratamiento
Los pacientes coinfectados deben tratarse de la misma manera que las personas sin infección por VIH, después de evaluar y manejar las interacciones con la
terapia antiretroviral
Interacciones medicamentosas entre AAD (VHC) y antirretrovirales (VIH)
EASL. Recomendations on Treatment of Hepatitis C 2015. http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2015. Consultado: 23-03-2016.
*Puede incrementarse las concentraciones de tenofovir conregímenes potenciados y con efavirenz o rilpivirina en tratamientocon sofosbuvir ledipasvir: precaución y control renal frecuente.Leyenda de colores. Verde: No se espera interacción clínicamentesignificativa. Ámbar: Interacción potencial que puede requerir unajuste de dosis, de horario de administración o monitorizaciónadicional Rojo: Estos fármacos no deben ser coadministrados.• Algunos fármacos pueden requerir modificaciones de dosis según
la función hepática. Ver la ficha técnica de cada fármaco para unacorrecta dosificación.
• El símbolo (verde, ámbar, rojo) utilizado para clasificar elsignificado clínico de las interacciones entre fármacos se basa enwww.hep-druginteractions.org Universidad de Liverpool). Paramirar interacciones adicionales y otros fármacos la interacciónfarmacocinética detallada y el ajuste de dosis, consultar la webmencionada anteriormente.
• Ver siguiente diapositiva para consideraciones especiales.
Sofosbuvir + Daclatasvir: Es un régimen recomendado cuando no se pueden hacer cambios al régimen antiretroviral (Clase I, Nivel B). Daclatasvir requiereajuste de dosis con atazanavir potenciado con ritonavir (disminución a 30 mg/día) y con efavirenz o etravirina (incremento a 90 mg/día) (Clase IIa, Nivel B).
Sofosbuvir + Ledipasvir: Puede usarse con la mayoría de los antirretrovirales. Debido a que el ledipasvir incrementa los niveles de tenofovir, cuando seadministra como tenofovir disoproxil fumarato (TDF), su uso concomitante exige medir la tasa de depuración de creatinina y debe evitarse en pacientes conuna depuración < 60 mL/min. Dado que este efecto se potencia cuando el TDF es usado con regímenes potenciados con ritonavir o cobicistat, el uso deledipasvir debe evitarse con esta combinación (datos adicionales pendientes) a menos que el régimen antirretroviral no pueda cambiarse y la urgencia detratamiento sea alta. Tenofovir alafenamida puede ser una alternativa a TDF durante el tratamiento con sofosbuvir + ledipasvir en pacientes que tomenelvitegravir/cobicistat o inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir como parte de su régimen antirretroviral (Clase IIa, Nivel C). En pacientescoinfectados la duración de tratamiento no debe ser inferior a 12 semanas (Clase IIb, Nivel C). Sofosbuvir + Ledipasvir no debe usarse con cobicistat cuando seda con TDF (Clase III, Nivel C). Sofosbuvir o sofosbuvir + ledipasvir no deben usarse con tipranavir (Clase III, Nivel B).
PrOD: Debe usarse con fármacos antirretrovirales con los que no hay interacciones medicamentosas sustanciales: atazanavir, dolutegravir, emtricitabina,enfuvirtide, lamivudina, raltegravir y tenofovir. La dosis de ritonavir utilizada con los inhibidores de proteasa para VIH deberá ajustarse o suspendersedurante el curso de tratamiento con PrOD y restablecerse una vez haya concluido el tratamiento para el VHC1(Clase IIa, Nivel C). El ritonavir es también uninhibidor de la proteasa del VIH-1 y puede generar sustituciones asociadas a resistencia del inhibidor de la proteasa del VIH-1 usado concomitantemente. Portanto, cualquier paciente coinfectado con VHC/VIH-1 tratado con PrOD debe estar bajo tratamiento de supresión antirretroviral para reducir este riesgo (ClaseIII, Nivel B) 1-2.. El inhibidor de proteasa para el VIH deberá administrase simultáneamente con la combinación de dosis fija (Paritaprevir/Ritonavir/Ombitasvir(Clase IIa, Nivel C)1. PrOD no debe usarse con: darunavir, efavirenz, lopinavir potenciado con ritonavir, o rilpivirina (Clase III, Nivel B)1.
RBV: no se debe usar con didanosina, estavudina o zidovudina (Clase III, Nivel B)1.
No se recomienda interrumpir la terapia antirretroviral para administrar la terapia contra el VHC (Clase III, Nivel A) 1.
Consideraciones importantes para el tratamiento de la coinfección con VIH-1 y VHC GT1 en Colombia
Sin ajustes - Ajustes necesarios - Contraindicaciones
1 AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Consultado: 23-03-2016. 2 Versión USPI 3676076-AbbVie diciembre 2014.
EPIDEMIOLOGÍA VHC Y DE LA CO-INFECCIÓN
PERSPECTIVAS VHC PARA EL MUNDO
PERSPECTIVAS VHC PARA COLOMBIA
IMPACTO DE LA CO-INFECCIÓN
MANEJO DE LA CO-INFECCIÓN
Co-infección VIH – VHC
Conclusiones
Prevalencia de co-infección en Colombia es baja
El manejo es igual a los pacientes mono-infectados
Interacciones medicamentosas
RVS muy buenas con las terapias disponibles