Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Ciencias Mdicas y BiolgicasDr. Ignacio Chvez

>> Patologa del Aparato Digestivo

Objetivos Especficos:Describir Coledocolitiasis.Identificar que su origen puede ser residual o de neoformacin.Concluir que las manifestaciones clnicas se producen por obstruccin biliar extraheptica.Fundamentar por que existe clico biliar y sndrome ictrico como manifestacin clnica.Identificar la Colangitis.Identificar la Triada de Charcot y la Pentada de Reynold.Estimar la utilidad del ultrasonido en las enfermedades de la vescula y la va biliar.Revisar otras causas de ictericia por obstruccin y dolor abdominal.Detallar las medidas teraputicas a realizar.

Generalidades:Coldoco: Se forma de launin del conducto cstico y el conducto heptico comn.Longitud: 7.5 cm aprox.Dimetro: 6mm promedioEl Coldoco se divide en 4 porciones:Supraduodenal: 2.5 cmRetroduodenal: 2.5- 4 cmPancretico: RetropancreaticoIntraduodenal: 2 cmEl Coldoco puede unirse al conducto pancretico extraduodenalmente y formar un conducto comn que atraviesa el duodeno, o puede no unirse a este y desembocar de forma independiente a nivel del mpula de Vater

Pregunta?Tiene alguna utilidad conocer el dimetro de las vas biliares?SiNoY Por qu?

1. Describir Coledocolitiasis.

ColedocolitiasisDefinicin:

Se define como la presencia de clculos en los conductos del rbol biliar. (No confundir con Colelitiasis , que es la presencia de clculos en la vescula)

Clasificacin de los Clculos en Coledocolitiasis:

Clculos PrimariosClculos Secundarios

Ejemplo Coledocolitiasis

2. Identificar que su origen puede ser residual o de neoformacin.

Clculos PrimariosLos Clculos Primarios se desarrollan directamente en cualquier parte del rbol biliarIncidencia:Conformacin:Color:Forma:Poco frecuentes en pases occidentalesBilirrubinato de calcioCafToman la forma del conducto en que se forman (

Clculos SecundariosEstos Clculos se originan en la vescula y migran hacia la va biliar. La Coledocolitiasis se desarrolla en un 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular.Incidencia:Conformacin:Color:Forma:La gran mayora (pases occidentales)ColesterolAmarilloEsfricos, irregulares (>2cm)

3. Concluir que las manifestaciones clnicas se producen por obstruccin biliar extraheptica.

Pregunta?Todas las Coledocolitiasis cursan con: Dolor Abdominal, Ictericia, Acolia y ColuriaY Por qu? (fundamenta tu respuesta)CiertoFalso

ColedocolitiasisLa coledocolitiasis puede cursar asintomtica o causar sntomas secundarios a la obstruccin:ColangitisPancreatitis

4. Fundamentar por que existe clico biliar y sndrome ictrico como manifestacin clnica.

Cuadro ClnicoSintomtica:AsintomticaIctericiaDolor (90% hipocondrio derecho*)ColuriaAcoliaPrurito cutneoFiebre (39-40 C)Exploracin Fsica:Dolor (palpacin)ResistenciaSigno de Murphy (-)

5. Identificar la Colangitis.

ColangitisDefinicin:Es el trmino utilizado para la infeccin bacteriana de los conductos biliares.La Colangitis puede ser consecuencia de cualquier lesin que ocasiona obstruccin al flujo biliar (Coledocolitiasis*)Las bacterias llegan a la va biliar ms frecuentemente a travs del esfinter de Oddi [Aerobios entricos gram(-) ]E. ColiKlebsiellaClostridiumEnterobacter

Tipos de ColangitisColangitis Ascendente:Manifestaciones:Se denomina as a la infeccin de races biliares intrahepticas.Triada de Charcot (Dolor,Ictericia y Fiebre)Inflamacin de la pared de los conductos biliaresPresencia de Neutrfilos en el espacio intraluminal.

Tipos de ColangitisLa forma ms grave de Colangitis es la Colangitis SupurativaColangitis Supurativa: En esta entidad, hay presencia de bilis purulenta, que llena y distiende los conductos biliares.

El cuadro clnico est dominado ms por la sepsis que por la colestasis. (Pentada de Reynolds).

La evaluacin diagnstica precoz y una intervencin rpida son imperativas en estos pacientes gravemente enfermos

colangiografa percutnea, se aprecia la desestructuracin del sistema biliar intraheptico con dilatacin de los radicales biliares (bilomas), llenos de pus. pieza de reseccin quirrgica (hepatectoma parcial) se observa una zona fibrosa de color amarillento, junto con la dilatacin y fibrosis de los radicales biliares, junto con un parnquima heptico nodular y disminuido de tamao por los cambios cirrticos

6. Identificar la Triada de Charcot y la Pentada de Reynold.

Triada de Charcot Pentada ReynoldPresencia de:Dolor Abdominal (Hipocondrio derecho y/o Epigastrio)IctericiaFiebrePresencia de:Dolor Abdominal (Hipocondrio derecho y/o Epigastrio)IctericiaFiebreShock SpticoObnubilacinLa Triada de Charcot se presenta en casos de Colangitis y se presenta en el 20-40% de los casosLa Pentada de Reynold se presenta en pacientes con Triada de Charcot en los que se presenta deterioro rpido de su salud, mismo que sugiere, Colangitis Supurativa

7. Estimar la utilidad del ultrasonido en las enfermedades de la vescula y la va biliar.

UltrasonidoEs el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran utilidad, ya que nos permite valorar:Estado Vescula BiliarExistencia de LitiasisDilatacin Vas BiliaresPresencia de Pancreatitis*Aspecto del Hgado*

Existen 2 principales indicadores ultrasonogrficos de litiasis en la va biliar:Dilatacin del Coldoco

Ecografa transabdominal: Hgado corte transversal lbulo derecho: ecoestructura homognea. ecogenicidad conservada; vas biliares intrahepticas, mnimamente dilatadas, con imgenes hiperecognicas en su interior, que presentan sombra acstica posterior, compatible con litiasis de vas biliares intrahepticas. Corte longitudinal del coldoco, que mide 6mm de dimetro, el cual presenta imagen hiperecognica con sombra posterior, de 5mm de dimetro, en su porcin distal, a nivel de la cabeza del pncreas; compatible con litiasis de coldoco. Durante el estudio se observ vescula alitisica.

Colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE)Colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE) o transoperatoria, son el estndar de oro y deben practicarse aun sin el US cuando existe el diagnstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo.Con la CPRE inclusive puede usarse como medio teraputico, ya que permite practicar Esfinterotoma para la extraccin de los clculos a nivel del coldoco y favorecer el drenaje de la bilis.

8. Revisar otras causas de ictericia por obstruccin y dolor abdominal.

Diagnstico Diferencial:El diagnstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como: Tumores de la mpula de Vater, Vas Biliares o Pncreas.ColangitisPuede presentar el mismo CxUS,CPRE y Bx lo descartanAbsceso HepticoSu Cx puede presentar fiebre y dolor, sin embargo el US lo descartaColestasis intrahepticasCausada por: drogas,embarazo, hepatitis crnica o cirrosis biliar primaria. Sin embargo el tiempo de evolucin, PFHs y US lo descartan

9. Detallar las medidas teraputicas a realizar.

Pregunta?Usted como Medico General que medidas teraputicas llevara a cabo en un paciente con diagnostico de Coledocolitiasis (fundamentando su respuesta)

TratamientoAdministracin de Lquidos intravenososAdministracin de antibiticos de amplio espectroCPRE con esfinterotoma del esfnter de Oddi y extraccin de los clculos

Otra opcin sera la Colecistectoma laparoscpica con exploracin laparoscpica de va biliar.

En pacientes con obstruccin prolongada de las vas biliares frecuentemente se requiere correccin de trastornos de la coagulacin, es decir administracin de Vitamina K posterior a las medidas teraputicas antes mencionadas

Litotripsia Mecnica

Litotripsia con Rayo Lser

Articulo Original

Litotripsia mecnica va endoscpica en el manejo de coledocolitiasis de difcil extraccinAutores: Dr. Jos Gutirrez, Dr. Ral Adalid, Dr. Alfredo Gitrn.Departamento de Endoscopia Digestiva, Hospital de Especialidades No.71, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Torren, Coahuila.

Cita Bibliogrfica:Gutirrez J, Adalid R, Gitrn A. Litotripsia mecnica va endoscpica en el manejo de coledocolitiasis de difcil extraccin; Rev Gastroenterol Mex. Vol 71 Num 1: Pag 16-20, 2006

ResumenObjetivo: Investigar los factores predictores de xito o fracaso en la litotripsia mecnica.

Pacientes y Mtodos: Se llev a cabo en 100 pacientes con previa intervencin fallida en la extraccin de los clculos, en quienes se realiz litotripsia mecnica y que fueron evaluados posteriormente asi como su asociacin en el resultado exitoso.

Resultados: El procedimiento fue seguro y efectivo (68% de depuracin total de la coledocolitiasis) en el que el mtodo estadstico mostr el tipo de litotriptor utilizado como unico factor predictor de xito con p= 0.044

ResumenConclusiones: La litotripsia mecnica es exitosa en cerca del 70% de los casos de los pacientes con coledocolitiasis de difcil extraccin.

Conclusin Personal: