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COLEGIO DE BIOQUIMICOS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

CAMBIOS SERIALES DEL ENSAYO DE TROPONINA I ALTAMENTE SENSIBLE Y

EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE INFARTO DE MIOCARDIO

JAMA 2011; 306 (24):2684-2693

AUTORES

Till Keller, MD Tanja Zeller, PhD Francisco Ojeda, PhD Stergios Tzikas, MD Lars Lillpopp Christoph Sinning, MD

Philipp Wild, MD Sabine Genth-Zotz, MD Ascan Warnholtz, MD Evangelos Giannitsis, MD Martin Mo¨ ckel, MD

Christoph Bickel, MD Dirk Peetz, MD Karl Lackner, MD Stephan Baldus, MD Thomas Mu¨ nzel, MD

Stefan Blankenberg, MD

CONTEXTO: la introducción del ensayo de troponina I altamente sensible en la práctica clínica, ha

mejorado significativamente la evaluación de los pacientes con dolor de pecho.

OBJETIVO: evaluar el desempeño diagnóstico de los cambios seriales de la prueba de troponina I

altamente sensible (asTnI) frente a la prueba de troponina I sensible (TnI) en el diagnóstico del infarto

agudo de miocardio (IAM).

DISEÑO, CONTEXTO Y PACIENTES: un total de 1818 pacientes con sospecha clínica de enfermedad

coronaria aguda fueron consecutivamente internados en el Centro Cardiológico Universitario

Hamburg, el Centro Médico Universitario Mainz, el Hospital Federal de la Fuerzas Armadas, todos en

Alemania, desde 2007 a 2008. Veinte biomarcadores incluyendo asTnI (nivel de detección 3.4 pg/ml) y

TnI (nivel de detección 10 pg/ml) se midieron en el momento de admisión del paciente, a las tres horas

y a 6 horas posteriores de la admisión.

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RESULTADOS PRINCIPALES: desempeño diagnóstico para IAM de asTnI y TnI en estado basal y cambios

seriales a 3 horas luego de la admisión a la unidad de emergencia.

RESULTADOS: de los 1818 pacientes, 413 (22.7%) fueron diagnosticados como IAM. Para la

discriminación de IAM, el área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC) fue de 0,96

(IC del 95%, 0,95 a 0,97) para asTnI en la admisión y 0,92 (IC del 95%, 0,90 a 0,94) de TnI al ingreso.

Ambos fueron superiores a los otros biomarcadores de diagnóstico evaluados. El uso de asTnI al

momento del ingreso (con el valor de corte de diagnóstico en el percentil 99 de 30 pg / ml) tuvo una

sensibilidad del 82,3% y un valor predictivo negativo (para descartar IAM) del 94,7%. El uso de TnI (con

el valor de corte de diagnóstico en el percentil 99 de 32 pg / ml) al ingreso mostró una sensibilidad del

79,4% y un valor predictivo negativo de 94,0%. Usando los niveles obtenidos a las 3 horas después del

ingreso, la sensibilidad fue del 98,2% y el valor predictivo negativo del 99,4% para los dos ensayos

asTnI y TnI. Combinando los valores de corte del percentil 99 en el ingreso con el cambio serial en la

concentración de troponina a las 3 horas, el valor predictivo positivo (fallo en el IAM) para asTnI

aumentó de 75,1% en la admisión a 95,8% después de 3 horas, y para TnI se incrementó de 80,9% en el

ingreso al 96,1% después de 3 horas.

Conclusiones: en los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), la determinación de

asTnI o TnI a las 3 horas después de la admisión temprana puede descartar IAM. El cambio serial en

los niveles de TnI o asTnI en la admisión (utilizando como valor de corte diagnóstico el percentil 99) y a

las 3 horas después del ingreso del paciente puede facilitar un diagnóstico precoz de IAM.

El dolor torácico agudo es una de las razones más comunes por la que los pacientes buscan atención

en una unidad de emergencia (1). La identificación temprana de los individuos en riesgo alto e

intermedio de isquemia miocárdica es crucial porque se benefician más de un tratamiento precoz y

agresivo (2). De acuerdo con el consenso internacional y el grupo de trabajo (3.4) la definición de

infarto de miocardio (IM) está basado en el aumento de los niveles de troponina por encima del

percentil 99 y demostrar al aumento o descenso en el tiempo. La definición universal recomienda el

uso del ensayo de troponina más sensible con un coeficiente de variación de 10% o menos alrededor

del valor de corte diagnóstico para el percentil 99 de la población de referencia (4). Se han

desarrollado equipos comerciales para la determinación sensible de troponina que satisfacen los

criterios mencionados y su disponibilidad para el uso en población no seleccionada con dolor de pecho

facilita el diagnóstico precoz de IM (5-8). Recientemente han aparecido ensayos de troponina

altamente sensible que están disponibles para evaluar niveles de troponina en más del 50% de la

población general (9,10). La posibilidad de valorar niveles muy bajos de troponina usando los nuevos

ensayos disponibles en la etapa aguda de un evento coronario es un desafío para la práctica clínica.

Esta mejora en la sensibilidad de la determinación, está inevitablemente a asociada a una disminución

de la especificidad y que conduce a un aumento de los pacientes con dolor de pecho y troponina

elevada que son evaluados en las unidades de emergencias. Por lo tanto, la utilización de la cinética de

la troponina para identificar las elevaciones debido a las condiciones crónicas se han propuesto para

superar este dilema (11). Además de la troponina, la medición de varios biomarcadores involucrados

en la evolución del IAM, tales como los de isquemia aguda, estrés hemodinámico, inflamación,

estrés oxidativo, angiogénesis o los de inestabilidad de la placa, se han propuesto para mejorar el

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diagnóstico precoz. Sin embargo, el valor diagnóstico de otros marcadores comparados con la asTnI no

está aún bien definido. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la aplicabilidad clínica de la

determinación de asTnI junto a la variabilidad hallada a las 3 horas posteriores a la admisión para el

diagnóstico de IAM en pacientes con sospecha de SCA. También se buscó comparar el desempeño

diagnóstico de la determinación de as TnI con la de TnI y con otros biomarcadores que han

demostrado contar con información de diagnóstico o pronóstico en este contexto.

MÉTODOS

Estudio de la Población

Entre enero de 2007 y diciembre de 2008 se incluyeron consecutivamente, pacientes con dolor

torácico y por lo tanto con sospecha de SCA, que fueron ingresados en un registro prospectivo de

biomarcadores para su potencial evaluación. Los pacientes incluidos concurrieron a los tres centros

alemanes de dolor torácico: Centro Cardiológico Universitario Hamburg, el Centro Médico

Universitario Mainz y el Hospital Federal de la Fuerzas Armadas. Todos los pacientes de entre 18 y 85

años de edad que presentaron angina de pecho aguda o síntomas equivalentes fueron elegidos para

participar. Los criterios de exclusión fueron: cirugía mayor o traumatismo en las últimas 4 semanas,

embarazo, abuso de drogas por vía intravenosa y anemia (nivel de hemoglobina menor a 10 g / dl). La

primera aparición de dolor torácico se evaluó mediante personal independiente del de la investigación.

Se extrajo sangre para estudios de rutina diagnósticos y almacenamiento de las muestras en la

admisión, a las 3 y 6 horas después del ingreso al servicio de urgencias. Se realizó un

electrocardiograma de 12 derivaciones para cada persona a los tiempos mencionados. Todos los

pacientes fueron seguidos durante 30 días después de la hospitalización inicial por una entrevista

telefónica estándar y la revisión del hospital o médico de medicina general. Además, el registro

civil proporcionó información acerca de la muerte de los pacientes incluidos en el estudio. Los

resultados se registraron como: IM, muerte o ambos. La información de seguimiento estuvo disponible

para el 98% de la población. Los comités de ética locales aprobaron el estudio. La participación fue

voluntaria; cada paciente dio por escrito su consentimiento informado.

ADJUDICACION DEL DIAGNOSTCO FINAL

El diagnóstico final se basó en todos los estudios clínicos disponibles, de laboratorio y de imágenes a

cargo de 2 cardiólogos independientes. Un tercer cardiólogo arbitró en situaciones de desacuerdo. Los

3 estaban cegados a los resultados de la investigación de biomarcadores, incluyendo las

medidas asTnI y TnI. Se adjudicó un IM de acuerdo a las guías de rutina (4) cuando hubo evidencia de

necrosis miocárdica en un entorno clínico consistente con isquemia miocárdica, cambios

electrocardiográficos indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios de la onda en el segmento ST-T o

nueva onda que indique bloqueo de rama izquierda), imágenes que evidencien nueva pérdida de

viabilidad miocárdica o la detección de una lesión en la arteria coronaria de acuerdo al criterio de

Ambrose (12) en el angiograma coronario. La necrosis miocárdica se estableció por al menos un

aumento por encima del 10% del valor de corte en la medida de Troponina o un descenso de un 20%

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en la medida a las seis horas del ingreso, para distinguir el aumento de troponina agudo de la elevación

atribuible a condiciones crónicas. Se adjudicó el diagnóstico de angina inestable si el

electrocardiograma no fue definitivo y las medidas seriadas de troponina no sufrieron cambios, pero la

isquemia se determinó por angiografía coronaria o ergometría. Todos los pacientes en los que se

excluyó SCA se clasificaron como dolor de pecho no coronario.

MEDIDAS DE LABORATORIO

Parámetros de laboratorio de rutina, incluyendo la proteína C reactiva, creatinina sérica y troponina se

midieron inmediatamente después de la extracción de sangre en la admisión, por métodos

estandarizados. Además, se recogieron muestras de plasma con EDTA, con citrato y suero en cada

punto de tiempo, se centrifugaron alícuotas y se almacenaron a -80 ° C. Se midieron los

biomarcadores que representan diferentes aspectos de la evolución de un SCA. Además de los 2

ensayos de troponina analizados rutinariamente por el laboratorio central, se realizó la

determinación de biomarcadores de isquemia en muestras seriadas congeladas: proteína cardíaca

de unión de ácidos grasos [PCUAG, sigla en idioma inglés H-FABP], glucógeno fosforilasa BB [GFBB sigla

en idioma inglés GPBB]). El biomarcador de estrés hemodinámico que se midió fue la copeptina, de

inflamación fue el factor de diferenciación de crecimiento 15 [FDC 15, sigla en idioma inglés GDF-15],

de estrés oxidativo la mieloperoxidasa, de angiogénesis El receptor 1 del factor de crecimiento

endotelial soluble [RFCES sigla en idioma inglés sVEGFR-1/sFLT-1], de inestabilidad de placa el Factor

de crecimiento placental [FCP sigla en idioma inglés PIGF] y los marcadores de necrosis CK, CKmb y

mioglobina.

ENSAYOS DE TROPONINA La

La TnI se midió en el analizador Architect STAT (Abbott Diagnostics), el nivel de detección fue de 10

pg/ml (rango 0-50000), el valor de corte en el percentil 99 con un coeficiente de variación del 10% fue

de 32 pg/ml. El umbral diagnóstico para IM internacional es de 300 pg/ml según el fabricante. Para

asTnI se utilizó un ensayo comercial en el equipo antes mencionado, con una sensibilidad de 3,4 pg/ml

(rango 0-50000) con un coeficiente de variación del 10% en el valor de corte de 5.2 pg/ml. El valor de

corte se determinó sobre una población de 4139 individuos y en el percentil 99 fue de 30 pg/ml. Si se

excluyen los pacientes con niveles elevados de Péptido Natriurético Cerebral N- terminal (NT-BNP) en

el percentil 95 que indican cambios cardíacos estructurales, el nivel discriminador se ubica en 24

pg/ml. Las características del estudio de salud Gutemberg se pueden observar en la Tabla 1.Tanto los

médicos tratantes como los investigadores no tuvieron conocimiento de los resultados de

biomarcadores.

ANALISIS ESTADISTICO

Las variables continuas sesgadas se describen en cuartiles y las variables simétricas se presentan como

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media (desviación estándar, SD). Asociaciones entre los marcadores biológicos se evaluaron con el

coeficiente de correlación de Spearman. Se calcularon las curvas (ROC) basadas en niveles continuos

de biomarcadores dependientes del tiempo de evolución de dolor en el pecho. El área bajo la curva

(AUC) se calculó para los biomarcadores individuales y combinaciones de asTnI con marcadores

individuales. Para probar la diferencia de las AUC y calcular su intervalo de confianza, se utilizó el

método descrito por DeLong y colaboradores (15). Este método proporciona una estimación de la

covarianza de las AUC. También se comparó con las combinaciones de asTnI y otros marcadores con

un modelo logístico simple. La transformación logarítmica mejora la discriminación como única

variable independiente Los valores de probabilidad (P) para la prueba se realizaron con los criterios de

Pencina y colaboradores (16). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo

(VPN) para el individuo y combinaciones de los marcadores fueron calculados para los valores de

corte del marcador específico. El cambio relativo en asTnI se define como el valor absoluto de la

diferencia de las mediciones en asTnI 3 horas después de la admisión y en la admisión dividido por la

medida inicial y multiplicado por 100 para calcular el porcentaje. Para representar cambios

potencialmente relevantes en asTnI, además de las curvas ROC, se usan otros valores umbrales de

Troponina que van desde 20% recomendado por la Academia Nacional de Bioquímica clínica (17) a

250% para incluir los puntos de corte de diversos trabajos publicados (8,18). El umbral optimizado se

calculó mediante la búsqueda del punto de corte que maximiza la suma de especificidad y la

sensibilidad según curvas ROC. En este contexto todos los análisis se realizaron en pacientes con

valores de asTnI por debajo de la parte superior del rango del ensayo de 50 000 pg / ml al ingreso y a

3 horas para identificar una cohorte en la que un aumento o disminución significativa podría ser

probado. Los resultados dudosos se manejaron por el análisis de cada caso en particular. Los valores

de los biomarcadores por debajo de su respectivo nivel de detección se establecieron en este valor,

dividido 2. Un análisis de dos colas se realizó con una P< 0.05. Para todos los análisis se utilizó el

programa R 2.13.0 (Fundación R para Estadística computarizada).

RESULTADOS

Características de los pacientes

Se incluyeron pacientes consecutivos con síntomas sugestivos de SCA para pruebas de despistaje.

Tras la exclusión de 58 personas que reunieron criterios de exclusión predefinidos o se negaron a

participar, se inscribieron un total de 1818 pacientes con sospecha de SCA. De estos, 413 (22,7%)

tenían el diagnóstico final de alta médica de infarto agudo de miocardio. Un total de 56 pacientes con

infarto de miocardio (14,1%) presentaron una elevación del segmento ST.

La tabla 3 muestra el número de pacientes con IM con niveles de TnI y asTnI en la admisión y luego de

3 horas mostrando los cambios relativos entre los dos puntos. Las características basales de toda la

población en estudio se muestran en la Tabla1 y 2. Los factores de riesgo tradicionales fueron más

frecuentes en pacientes con diagnóstico de SCA El lapso que medió entre la aparición del dolor

torácico y la admisión hospitalaria fue igual para todos los grupos. Los pacientes categorizados como

IM por los médicos habían experimentado eventos anteriores que los que tuvieron angina inestable o

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dolor torácico no cardíaco (1.1% frente a 0.1% y 0.3%). La clasificación de los pacientes según asTnI al

ingreso utilizando el valor de corte al percentil 99 arroja una tasa comparable de 1.1% (ver Tabla 5).

Precisión diagnóstica de la troponina y otros biomarcadores

En la figuras 1 se pueden observar las áreas bajo la curva ROC para los diferentes biomarcadores de

acuerdo al tiempo de instalación del dolor torácico. La asTnI ofrece la mayor información diagnóstica

con un área bajo la curva de 0.962, seguida por TnI de 0.921 (frente a asTnI P<0.001) y PCLAG con

0.892 (frente a asTnI P<0.001). Las curvas ROC de los dos ensayos de troponina son similares, con

excepción de las zonas de la curva que detectan niveles pequeños de troponina. La diferencia en el

desempeño diagnóstico a favor de asTnI se observa en las primeras horas de la instalación del dolor

(ver Figura 2). En el subgrupo de pacientes con instalación del dolor de menos de 2 horas (N=407),

asTnI tiene un área bajo la curva de 0.97 frene a TnI con un área de 0.888 (P<0.001), Dentro de los

biomarcadores precoces, la PCFAG y la Copeptina tuvieron el mejor desempeño, con áreas de 0.904 y

0.806 respectivamente en las dos primeras horas de instalación del dolor. En la tabla 3 se observa una

mejora en el área bajo la curva cuando se emplea la variación del asTnI a las 3 horas. El área de asTnI

se mejora ligeramente cuando se adiciona la Copeptina (de 0.962 a 0.968 con P=0.01), PCFAG (de

0.982 a 0.967 con P=0.02), sVEGFR-1 (de 0.962 a 0.963 con P=0.03). Al considerar la variación a las 3

horas el área aumenta de 0.962 a 0.985 con P<0.001. Los 3 biomarcadores mejoran la discriminación

basada en los niveles de asTnI en 5.6%, 7.4% y 4% respectivamente (P<0.001). El cambio relativo a las 3

horas mejora el desempeño diagnóstico en 31.3% (P<0.001). Para TnI la variación a las 3 horas mejora

el área de 0.92 a 0,98 (IC95% y P<0.001. En el subgrupo de pacientes que presentaron dolor dentro de

las 3 horas de la admisión (N=696) comparando los cambios relativos de asTnI según sexo y edad

mostraron un cambio significativo con respecto a la determinación de asTnI en la admisión, sin

embargo la adición de otros biomarcadores disminuyó la eficiencia diagnóstica (ver Tabla 3). Los

valores de corte y variaciones de los biomarcadores se pueden ver en Tablas 4, 5 y 6. Usando el valor

de corte del percentil 99, la asTnI en la admisión ofrece una sensibilidad de 82.3% y un PN de 94.7 %,

determinada a las 3 hs, tiene una sensibilidad de 98.2% y un VPN de 99.4%. Usando el nivel detección

de la prueba se observa una sensibilidad y VPN de 100%, con una especificidad de 35.3% porque el

74.3% de los pacientes presentaban niveles de asTnI por encima del valor de sensibilidad metodológica

en la admisión. La variación dentro de las 3 horas no mejoró el VPN para descartar IAM. Comparando

la asTnI con TnI en la admisión (comparando los valores de corte en el percentil 99) se observa que

tienen desempeños comparables con un VPN de 79.4% y sensibilidad de 94.0% y una sensibilidad

98.2% con VPN de 99.4% luego de tres horas. Si se utiliza el nivel de detección de la prueba para

valorar el rendimiento diagnóstico, la sensibilidad fue de 87.4% y el VPN de 96.0% en la admisión esto

muestra un rendimiento menos que con el uso de asTnI en el valor de corte. Para establecer el

diagnóstico clínico de IAM, el VPP fue de 75.1% en la admisión cuando se usa el valor de corte en el

percentil 99 y 74.7% luego de 3 horas para asTnI; con VPP de 80.9% en la admisión y 73.9% a las 3

horas usando TnI. El cambio relativo en la concentración dentro de las 3 horas luego de la admisión

tuvo un rendimiento diagnóstico en el VPP de 65.1% para asTnI y 64.8% para TnI, mientras que la

combinación del cambio con el corte al percentil 99 fue sustancialmente mejorado con un VPP de

95.8% para asTnI (Tabla 5) y de 96.1% (Tabla 6). En pacientes que presentaron niveles de asTnI en la

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admisión por debajo del percentil 99 y luego de 3 horas la variación superó dicho valor (N=951) el VPP

fue de 83% para asTnI y de 57.4% para TnI. Además, optimizando el cambio relativo en el punto de

corte utilizando el análisis basado en curvas ROC, calculado para asTnI fue de 266%, si además se

combina con el valor del percentil 99 en la admisión, de esto resulta un VPP de 99.6% y una

especificidad de 95.8%. Haciendo el mismo análisis para TnI arroja un 250% y una sensibilidad de

solamente de 32.9%, este bajo rendimiento podría resultar de interés. Por ejemplo, un valor de corte

de 50% muestra una inflexión en la especificidad comparada con el bajo cambio relativo y podría ser

un rendimiento alternativo (Tabla 5). Si usamos un valor de corte en el percentil 99 de 24pg/ml para

asTnI basado en una población sin cambios cardíacos estructurales basándose en los niveles de

NT-BNP el VPP fue de 71.8% y VPN de 95.2% en la admisión y 69,8% y 99.5% respectivamente para el

cambio a las 3 horas. Datos del valor discriminatorio en la admisión y a las 3 horas junto a cambios en

segmento ST se pueden ver en la Tabla 4. En este contexto, el cambio relativo tiene un valor adicional,

aunque menor en la identificación de IAM.

VALIDACION Y APLICACIÓN CLÍNICA

Se realizó un análisis adicional excluyendo aquellos pacientes con elevación del segmento ST o niveles

elevados de troponina al momento de la admisión porque estos pacientes deben ser tratados por IAM

con todas las consecuencia que esto implica (n=1176, N= 128 con diagnóstico final de infarto de

miocardio). La Organización Mundial de la Salud definió TnI elevada para este ensayo en la admisión

como niveles mayores de 300 pg/ml. Características de este grupo de cohorte se muestran en la Tabla

6. El área bajo la curva en la admisión para asTnI fue de 0.95% (IC 95%, 0,94-097) para este grupo de

pacientes y mejoró a 0,98 (IC 95%, 0.97-1.00, P< 0.01) cuando se combinó con el cambio relativo a las 3

horas. Al valor de corte derivado previamente de curvas ROC de 266%, muestra un incremento de 50%

en la especificidad en el total de la población (Tabla3), y un 82% aplicado al grupo medio que

representa la variabilidad biológica y la variabilidad del ensayo cuando se cambia el valor de referencia

(19). La determinación seriada de as TnI brinda mayor información diagnóstica para despistar IAM.

Considerando todas las combinaciones de asTnI y su cinética con todos los biomarcadores individuales

se observa que el mayor VPN (99.6%) se muestra cuando se mide la cinética de asTnI a las 3 horas

luego de la admisión utilizando como valor de corte el percentil 99. La combinación de asTnI con

Copeptina o sVEGFR-1/sFLT-1 arroja un VPN comparable de 98.4%. El mayor VPP (96.5%) se observa

para la variación de asTnI a las 3 horas usando como valor de corte el percentil 99. Ninguna de las otras

combinaciones de biomarcadores tempranos con asTnI en la admisión mejoró el rendimiento

diagnóstico para descartar IAM.

COMENTARIOS

El Avance en la discriminación diagnóstica del IAM (5-7) basado en un aumento de la sensibilidad del

ensayo de troponina conduce a una disminución de la especificidad. Cuando se considera la cinética de

troponina I, se recomienda identificar pacientes con aumento en los niveles de troponina crónicos o

subagudos de etiología no cardíaca (4). En este estudio, la utilización del ensayo asTnI proveyó una

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herramienta de excelente discriminación diagnóstica para descartar IAM aún en aquellos pacientes con

pocas horas de dolor torácico. El cambio relativo de asTnI dentro de las 3 horas de la admisión,

utilizando el valor de corte del percentil 99, mostró un VPP mejorado si se compara con un único valor

medido en la admisión. Comparando el valor de corte de TnI en el percentil 99 ya establecido

clínicamente, los resultados son comparables para descartar IAM luego de 3 horas (VPN 99.4 %). Del

mismo modo, es útil considerar la variación de TnI dentro de las 3 horas. Sin embargo, el ensayo asTnI

ofrece mayor VPP que TnI en el grupo estudiado (n=951) que presentaron niveles muy bajos de

troponina al inicio y superan el percentil 99 a las 3 horas. Parece factible descartar IAM en un gran

número de pacientes en 3 horas de evolución con un VPN de más del 99%. Si se considera la muestra

de sangre basal, la combinación de asTnI con copeptina o sVEGFR-1/sFLT-1 eleva el VPN de 97 a 98 %

que es comparable a la variación dentro de las 3 horas de asTnI. Ninguno de los biomarcadores en

forma individual supera el desempeño de la asTnI para descartar IAM. Además, ninguna combinación

supera el VPP de la variación dentro de las 3 horas de asTnI. En términos de un diagnóstico precoz e

un sindrome coronario tanto desde el punto de vista terapéutico como de su seguimiento se usaron

intervalos de 3 horas, los resultados de las primeras 3 horas (7,20) fueron comparables a los

recomendados a 6 o 9 horas (4). Deben ser discutidos dos punto en cuanto a la aplicabilidad en la

rutina del ensayo asTnI frente a TnI. El primero es la seguridad de descartar IAM en un gran número de

pacientes con dolor torácico, y el segundo, la exactitud y precocidad con la que pueden clasificarse

pacientes para tratar con técnicas modernas e invasivas de tratamiento (2). El uso de un ensayo de

troponina refinado para detectar niveles pequeños con precisión, mejora el VPN de la prueba.

Utilizando la sensibilidad de la prueba como valor de corte, se alcanza un VPN de 100%. Debido a que

el 74% de los pacientes incluidos en este estudio, mostraron niveles detectables de troponina en la

admisión, descartar IAM con este valor de corte solo es posible en el 25% de los pacientes. Para

mejorar la especificidad es posible trabajar en criterios de despistaje. Un posible abordaje es utilizar la

sensibilidad de la prueba como valor de corte, lo que permitiría despistar un pequeño número de

pacientes. Luego utilizando el valor de corte al percentil 99 y midiendo asTnI a las 3 horas se pueden

despistar en forma segura más pacientes con dolor de pecho En el caso que se utilice TnI con valor de

corte en la sensibilidad del ensayo en la admisión, el VPN es de 96%. Es importante que esta

aproximación tanto para el uso de asTnI o TnI, requiere una validación clínica con un número de

pacientes diferente al de este estudio. Para direccionar los pacientes que en la admisión presentan

niveles elevados de troponina hay que tener en cuenta dos cuestiones. La primera es identifica los

pacientes con niveles mayores que el percentil 99 que necesitan más trabajo diagnóstico o tratamiento

del IAM. La segunda es definir el grupo de pacientes en alto riesgo. Que se beneficiarían con un

tratamiento urgente. Para definir el cambio relativo en la concentración de biomarcadores, que refleja

un cambio significativo en dos medidas consecutivas, el cálculo del rango de referencia (21) debe

considerar la imprecisión del ensayo y la variabilidad biológica del analito. El valor de referencia para el

cambio de asTnI se determinó en + 46%/-32 (23), para asTnT de + 90%/-47, nosotros usamos 82%

(19). La aplicación de este 82% como valor de referencia para la variación dentro de las 3 horas en

pacientes de bajo riesgo mejoró el VPP de asTnI de 66.4% a 93%. Un cambio relativo de 235% se

estableció independientemente del valor obtenido en la admisión. Además este alto valor de cambio

relativo puede ayudar en pacientes con alto riesgo de IM sin elevación del segmento ST para instaurar

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un tratamiento invasivo. Nuestros datos muestran que un cambio relatico de 266% arroja un VPP de

96.5% en pacientes de bajo riesgo. Integrando los datos de este estudio con la bibliografía, una regla

para el despistaje de IM debe incluir dos aspectos que podrían resultar de utilidad. Considerar el

cambio en los niveles de troponina a las 3 horas del comienzo del dolor es esencial para evaluar

pacientes sin electrocardiograma diagnóstico y con niveles de troponina por encima del valor de corte

del percentil 99. Para interpretar este cambio relativo, la magnitud del cambio puede ser de utilidad

diagnóstica. Primero, si el cambio relativo excede el valor de referencia de la prueba, el aumento o

descenso observado no se puede explicar por la variabilidad biológica o la imprecisión del ensayo, el

paciente deberá recibir más trabajo diagnóstico. Segundo, si el cambio relativo supera el valor de

referencia (en nuestro estudio 266%) el paciente debe ser tratado como IAM. La evaluación de TnI

arroja resultados similares a asTnI con un VPP superior al 96.1%. Sin embargo, en el subgrupo de

pacientes con niveles de troponina I por debajo del percentil 99 en la admisión, incrementándose por

encima de este valor de corte a las 3 horas, el aumento de la sensibilidad de asTnI conduciría a una

mejora en la identificación del IAM usando el criterio del cambio relativo (VPP de 83% versus VPN

57.4% para TnI). Para valores bajos de asTnI en la admisión, este ensayo podría ofrecer ventajas frente

a TnI. Sin embargo, el valor de corte para la variación de 266% debe ser evaluado en forma

independiente. En nuestro estudio, la información diagnóstica que brindó asTnI, fue superior a todos

los biomarcadores en forma individual. Confirmando datos publicados con anterioridad, la

combinación de as TnI con sVEGFR-1/sFLT-1 (25) o copeptina (26,27) medidos en la admisión pueden

facilitar el diagnóstico precoz de IAM. Si el uso de cambios seriales en la TnI o asTnI mejora la atención

del paciente, tiene que ser investigado en otros estudios prospectivos. Nuestro estudio tiene varias

limitaciones. En primer lugar, el diagnóstico final de infarto agudo de miocardio estuvo basado en TnI,

que pudo influir la evaluación de biomarcadores hacia los ensayos de troponina. Debido a que tanto

el ensayo, como el estándar de referencia diagnóstico incluye la variación en el tiempo de los niveles

de troponina, existe un sesgo potencial, lo que puede sobreestimar la medida de la precisión

diagnóstica de los niveles de asTnI. Sin embargo, asTnI parece facilitar la identificación de los

pacientes con IAM sin elevación del segmento ST. En segundo lugar, el número de pacientes con

disponibilidad de los valores de los biomarcadores no es el mismo, lo que potencialmente podría

afectar los resultados. En tercer lugar, la proporción de pacientes con infarto de miocardio fue

bastante alta en comparación con la de otros estudios que incluyeron pacientes consecutivos con

dolor en el pecho, pero el número está de acuerdo con diferentes estudios de cohortes europeas

(6,28). Sin embargo, este hecho y el que sólo se incluyeron pacientes europeos, podría limitar la

posibilidad de generalizar los resultados a otras poblaciones.

CONCLUSIONES

El uso de ensayos asTnI y TnI en pacientes con un posible IAM, ofrecen útil información diagnóstica.

Varios biomarcadores tempranos que representan diferentes aspectos de la evolución de un SCA, son

menos sensibles que la troponina I cardiaca en el diagnóstico oportuno de infarto de miocardio.

La determinación de valores de asTnI y TnI, 3 horas después de la admisión en el servicio de urgencias

con el uso del valor de corte del percentil 99 proporciona un VPN mayor a 99%, permitiendo

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potencialmente un despistaje seguro de infarto de miocardio. El uso del cambio relativo en la

concentración de asTnI o TnI dentro de las 3 horas después del ingreso, en combinación con el valor

de corte del percentil 99 al ingreso, mejora la especificidad diagnóstica y puede facilitar en forma

precisa, el despistaje del infarto de miocardio.

Figura 1. Curvas ROC para identificar IAM por ensayos de troponina y marcadores de necrosis en el total de

pacientes del grupo de cohorte.

1. Ensayo de troponina I altamente sensible 2. Ensayo de troponia I sensible 3. Creatínquinasa MB 4. Mioglobina 5. Creatínquinasa El orden indica mayor área bajo la curva

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