ColesistectoColesistectomia mia

EsplenectomiEsplenectomiaa

Dra Vanasco Veronica ADra Vanasco Veronica A

20102010

Colesistectomia Colesistectomia

OBJETIVOOBJETIVO

Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar patológicaExtirpación quirúrgica de la vesícula biliar patológica

INDICACIONESINDICACIONESColecistitis aguda Colecistitis aguda TraumaTraumaCáncerCáncerPóliposPólipos

Tras la extirpación de la vesícula biliar, el Tras la extirpación de la vesícula biliar, el colédoco queda intacto, de modo que se colédoco queda intacto, de modo que se transforma en la vía de paso funcional a través transforma en la vía de paso funcional a través de la cual la bilis ingresa al interior del de la cual la bilis ingresa al interior del duodenoduodeno

POSICIÓNPOSICIÓN

Decúbito supinoDecúbito supino

ANESTESIAANESTESIA

GeneralGeneral

INSTRUMENTALINSTRUMENTAL

Equipo generalEquipo general

Equipo de vías biliaresEquipo de vías biliares

ELEMENTOSELEMENTOS

Paquete de ropaPaquete de ropa

Cable de electrobisturiCable de electrobisturi

Caucho de aspirarCaucho de aspirar

Mango de lámpara Mango de lámpara cieliticacielitica

RiñoneraRiñonera

Suero tibioSuero tibio

Jeringa 20 ccJeringa 20 cc

GasasGasas

PASOS PRINCIPALES:PASOS PRINCIPALES:

Apertura abdominalApertura abdominal

Identificación y aislamiento de los conductos Identificación y aislamiento de los conductos biliaresbiliares

Identificación y ligadura de la Identificación y ligadura de la arteria cisticaarteria cistica

Ligadura del Ligadura del conducto cisticoconducto cistico

Disección de la vesícula biliar de su lecho Disección de la vesícula biliar de su lecho hepáticohepático

Cierre de la herida Cierre de la herida

IncisiónIncisión subcostal o de kocher subcostal o de kocher HemostasiaHemostasia de tejido celular de tejido celular

subcutáneo con electrosubcutáneo con electroSeparadores de farabeauf para Separadores de farabeauf para

visualizar la fascia, tij. de visualizar la fascia, tij. de metzembaum para continuarmetzembaum para continuar

Luego se toma el peritoneo, se hace Luego se toma el peritoneo, se hace una incisión pequeña. una incisión pequeña.

Separador de BalfourSeparador de Balfour (hígado, las (hígado, las vías biliares, el estomago y el colon vías biliares, el estomago y el colon transverso)transverso)

Pinza de FoesterPinza de Foester para tomar la para tomar la vesículavesícula

Evacuar su contenido con el Evacuar su contenido con el Trocar de Trocar de OshnerOshner

Disección larga sin garra y las Disección larga sin garra y las Tij. de Tij. de MetzembaumMetzembaum, se retiran las , se retiran las adherencias que hayan entre la adherencias que hayan entre la vesícula y las vías biliares para poder vesícula y las vías biliares para poder identificar el conducto cistico, la identificar el conducto cistico, la arteria cistica y el colédocoarteria cistica y el colédoco

Pinza de Cistico para hacer disección roma e Pinza de Cistico para hacer disección roma e identificar la identificar la arteria cisticaarteria cistica, se liga con seda , se liga con seda 2/0 y luego se secciona con Tij. de 2/0 y luego se secciona con Tij. de MetzembaumMetzembaum

Se toma el CSe toma el Conducto Cisticoonducto Cistico con P. de Cistico y con P. de Cistico y se liga con seda 2/0 a una distancia de 1 cm de se liga con seda 2/0 a una distancia de 1 cm de la unión con el colédoco, se secciona el cistico la unión con el colédoco, se secciona el cistico con Tij. de Metzembaumcon Tij. de Metzembaum

Tij. de Metzembaum se continua con la reseccion Tij. de Metzembaum se continua con la reseccion de la vesícula biliarde la vesícula biliar

La forma como se puede extraer la vesícula puede La forma como se puede extraer la vesícula puede ser del fondo al cistico o del cistico al fondoser del fondo al cistico o del cistico al fondo

La vesícula biliar se habré con el bisturí y tijera La vesícula biliar se habré con el bisturí y tijera de metzembaum, se extraen los cálculos y se de metzembaum, se extraen los cálculos y se entrega a la enfermera circulante para ser entrega a la enfermera circulante para ser enviado a patologíaenviado a patología

En este momento se da por terminado el En este momento se da por terminado el procedimiento y se cierra por planosprocedimiento y se cierra por planos

La fascia se sutura con vicryl 0La fascia se sutura con vicryl 0La piel con monofilamento sintético 3/0La piel con monofilamento sintético 3/0Se lava la herida con suero tibio y se realiza la Se lava la herida con suero tibio y se realiza la

curación convencionalcuración convencional

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA (EXPLORACIÓN DEL COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA (EXPLORACIÓN DEL COLÉDOCO)COLÉDOCO) Se inyecta medio de contraste en el interior de los conductos Se inyecta medio de contraste en el interior de los conductos biliares y se obtienen radiografías para determinar la biliares y se obtienen radiografías para determinar la presencia de cálculos o estenosispresencia de cálculos o estenosis

Muchos cirujanos practican la colangiografia como rutina Muchos cirujanos practican la colangiografia como rutina durante una colecistectomíadurante una colecistectomía

INSTRUMENTAL:INSTRUMENTAL:- Equipo abdominal- Equipo abdominal- Equipo de exploración de vías biliares- Equipo de exploración de vías biliares- P de cistico accesorias- P de cistico accesorias- P. de kelly addson- P. de kelly addson

ELEMENTOSELEMENTOS ElectrobisturiElectrobisturiCaucho de instrumentadorCaucho de instrumentadorCompresas abdominalesCompresas abdominalesManí o torundas de gasaManí o torundas de gasaSonda de nelaton 6, 9Sonda de nelaton 6, 9Tubo en TTubo en TDren de pen-rose medianoDren de pen-rose medianoJeringaJeringa

Suturas de Suturas de exploración de vías exploración de vías biliaresbiliares

-Vicryl 4/0 para colédoco-Vicryl 4/0 para colédocoSeda 4/0 para reparosSeda 4/0 para reparosMonofilamento sintético 2/0 Monofilamento sintético 2/0

para fijar drenenpara fijar drenen

PASOS PRINCIPALESPASOS PRINCIPALESApertura abdominalApertura abdominalDrenaje de la vesícula biliarDrenaje de la vesícula biliarIncisión del colédoco y colocación de un catéter Incisión del colédoco y colocación de un catéter

biliarbiliar

Inyección del medio de contrasteInyección del medio de contrasteObtención de radiografíasObtención de radiografíasExploración de los conductosExploración de los conductos

Inserción de un tubo en TInserción de un tubo en TCierre de la heridaCierre de la herida

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICADESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Identificacion del ColédocoIdentificacion del Colédoco, coloca a través de , coloca a través de sus paredes 2 puntos de seda 4/0 como reparo sus paredes 2 puntos de seda 4/0 como reparo para luego traccionarlos y así manipular mejor el para luego traccionarlos y así manipular mejor el conductoconducto

A continuación se realiza una A continuación se realiza una incisión entre estos incisión entre estos 2 puntos2 puntos realizando bisturi 15 ó una Tij. de Potts realizando bisturi 15 ó una Tij. de Potts

Introduccion de sonda de nelatonIntroduccion de sonda de nelaton 6 ó 8 y con 6 ó 8 y con una jeringa de de 20cc, el contraste radiopaco una jeringa de de 20cc, el contraste radiopaco

Si tras la exploración el cirujano desea dilatar los Si tras la exploración el cirujano desea dilatar los conductos biliares puede hacerlo ayudado por los conductos biliares puede hacerlo ayudado por los Dilatadores de BakesDilatadores de Bakes, que deben entregarse en , que deben entregarse en orden de menor a mayororden de menor a mayor

Antes de finalizar el procedimiento se coloca un Antes de finalizar el procedimiento se coloca un tubo en Ttubo en T en el interior del colédoco en el interior del colédoco

Se Se cierra la incisión coledocianacierra la incisión coledociana con puntos de con puntos de vicryl 4/0vicryl 4/0

La rama larga del tubo en T se exterioriza a través La rama larga del tubo en T se exterioriza a través de la herida o por contraventura y se conecta de la herida o por contraventura y se conecta posteriormente a una bolsa biliarposteriormente a una bolsa biliar

COLEDOCODUODENOSTOCOLEDOCODUODENOSTOMIAMIA

Establecimiento de una nueva Establecimiento de una nueva conexión entre el conexión entre el Colédoco y el Colédoco y el DuodenoDuodeno

Se practica juntamente con la Se practica juntamente con la colecistectomía cuando el orificio colecistectomía cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una se encuentra obstruido por una lesión cancerosa o una estenosislesión cancerosa o una estenosis

El colédoco también se puede El colédoco también se puede anastomosar al yeyuno y se llama anastomosar al yeyuno y se llama coledocoyeyunostomiacoledocoyeyunostomia

· ANESTESIA: general· ANESTESIA: general

· POSICIÓN: decúbito supino· POSICIÓN: decúbito supino

· INSTRUMENTAL:· INSTRUMENTAL:- Equipo general- Equipo general- Equipo de vesícula- Equipo de vesícula- Instrumental fino- Instrumental fino

ELEMENTOSELEMENTOS

- Compresas abdominales- Compresas abdominales- Electrobisturi- Electrobisturi- Caucho de aspirar- Caucho de aspirar- Jeringa de 2occ con aguja- Jeringa de 2occ con aguja- Tubo en t - Tubo en t

SUTURASSUTURAS

- Algodón o polycot 3/0 - Algodón o polycot 3/0 precortadaprecortada- Seda 4/0 - Seda 4/0 - Vicryl 3/0 - Vicryl 3/0 - Vicryl 4/0 - Vicryl 4/0

- Suturas de cierre de - Suturas de cierre de laparotomíalaparotomía

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICADESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Incisión mediana Incisión mediana Colocación de compresas para Colocación de compresas para

proteger el hígado (valva de deaver proteger el hígado (valva de deaver ancha)ancha)

Disección del colédocoDisección del colédocoLuego se prepara el sitio del duodeno Luego se prepara el sitio del duodeno

para la anastomosis con el para la anastomosis con el colédococolédoco

Se hacen 2 planos de suturaSe hacen 2 planos de suturaSe revisan que no haya quedado Se revisan que no haya quedado

puntos muy separados puntos muy separados Se revisa la hemostasiaSe revisa la hemostasiaSe reacomodan anatómicamente los Se reacomodan anatómicamente los

órganos, se hace revisión, lavado órganos, se hace revisión, lavado con solución salina tibia y cierre con solución salina tibia y cierre por planospor planos

ESPLENECTOMIAESPLENECTOMIAOBJETIVOOBJETIVO

Extirpación total del bazo, Extirpación total del bazo, generalmente este se saca generalmente este se saca porque esta traumatizado o por porque esta traumatizado o por enfermedades hematológicasenfermedades hematológicas

ANESTESIAANESTESIAGeneralGeneral

POSICIÓNPOSICIÓNDecúbito SupinoDecúbito Supino

INSTRUMENTALINSTRUMENTAL- Equipo abdominal- Equipo abdominal- Pinzas de hemostasia (cistico y - Pinzas de hemostasia (cistico y kelly addson)kelly addson)

ELEMENTOSELEMENTOS - Caucho de aspirar- Caucho de aspirar

- Cable de electrobisturi- Cable de electrobisturi- Aseptojeringa- Aseptojeringa- Compresas abdominales- Compresas abdominales

SUTURASSUTURAS

- Polycot 2- Polycot 2- Vicryl 0- Vicryl 0- Monofilamento sintético- Monofilamento sintético

DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICATÉCNICA

Incisión mediana supraumbilicalIncisión mediana supraumbilicalSe pasan compresas húmedas Se pasan compresas húmedas

para proteger y separarpara proteger y separarDisección roma o digital, Disección roma o digital,

ligamento gastroesplenicoligamento gastroesplenicoDisección de la Disección de la vena y la arteria vena y la arteria

esplénica esplénica Los Los vasos cortosvasos cortos que van de la que van de la

curvatura mayor del estomago curvatura mayor del estomago hasta el bazohasta el bazo

Se moviliza el bazo hacia el Se moviliza el bazo hacia el exterior de la cavidad, con esta exterior de la cavidad, con esta maniobra puede ocurrir maniobra puede ocurrir sangrado en el hecho sangrado en el hecho esplénico, por esto se debe esplénico, por esto se debe pasar una compresa húmeda pasar una compresa húmeda tibia, colocar en el lecho y tibia, colocar en el lecho y controlar la hemorragiacontrolar la hemorragia

Elevación del bazo y ligadura del vaso polar.

Sección de los vasos cortos

Disección digital de la arteria y vena esplénica

Higado Higado

Situado en el la parte superior del abdomenSituado en el la parte superior del abdomen debajo del diafragmadebajo del diafragma

Es mantenido en su posición por:Es mantenido en su posición por:    Vena cava inferiorVena cava inferior, a la cual esta unido através de las , a la cual esta unido através de las

venas suprahepaticasvenas suprahepaticas    Ligamento redondo del higado, Ligamento redondo del higado, que remplaza en el que remplaza en el

adulto la vena umbilical del fetoadulto la vena umbilical del feto    Repliegues peritonialesRepliegues peritoniales

Consta de Consta de dos lobulos principalesdos lobulos principales

MEDIOS DE FIJACIÓN MEDIOS DE FIJACIÓN

Al diafragma:Al diafragma:

Lig. CoronarioLig. Coronario

Lig. triangularesLig. triangulares

Lig. FalciformeLig. Falciforme

Al estómagoAl estómago

Omento ó Epiplón menor ó gastrohepáticoOmento ó Epiplón menor ó gastrohepático

A la pared anterior del abdomenA la pared anterior del abdomen

Ligamento falciforme que contiene al ligamento Ligamento falciforme que contiene al ligamento redondoredondo

El higado es uno de los dos organos, junto con los El higado es uno de los dos organos, junto con los pulmones, que recibe aporte de sangre por dos pulmones, que recibe aporte de sangre por dos viasvias

Recibe la mayor parte de la sangre (85%) por la Recibe la mayor parte de la sangre (85%) por la vena portavena porta que drena casi toda la sangre del que drena casi toda la sangre del intestinointestino

Esto asegura que todo el alimento absorbido vaya directamente al Esto asegura que todo el alimento absorbido vaya directamente al higado donde puede ser almacenado para su utilizacion cuando higado donde puede ser almacenado para su utilizacion cuando sea necesariosea necesario

El higado recibe el otro 15% de la sangre de las El higado recibe el otro 15% de la sangre de las arterias hepaticasarterias hepaticas

Este segundo suministro de sangre tambien es importante porque Este segundo suministro de sangre tambien es importante porque la sangre arterial esta muy oxigenada, a diferencia de la sangre la sangre arterial esta muy oxigenada, a diferencia de la sangre venosa que llega a traves de la vena porta venosa que llega a traves de la vena porta 

TratamientoTratamientoIndicaciones de cirugíaIndicaciones de cirugía

Las heridas por arma de fuego Las heridas por arma de fuego En las heridas penetrantes En las heridas penetrantes En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad

hemodinámicahemodinámica

Donde se plantea el problema es en aquellos Donde se plantea el problema es en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión hepáticahepática

El manejo conservador de estos enfermos resulta El manejo conservador de estos enfermos resulta atractivo considerando que entre el 50 y 70% de atractivo considerando que entre el 50 y 70% de las lesiones hepáticas intervenidas han dejado de las lesiones hepáticas intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervenciónsangrar en momento de la intervención

IncisionesIncisionesLaparotomía media supra-umbilicalLaparotomía media supra-umbilical que puede que puede

extenderse extenderse

Hacia la Hacia la derechaderecha para acceder a la cara lateral para acceder a la cara lateral derecha y posterosuperior del higado derecha y posterosuperior del higado

EsternotomíaEsternotomía para acceder a cara superior y para acceder a cara superior y posteriorposterior

Técnicas de hemostasiaTécnicas de hemostasia

MANIOBRA DE PRINGLEMANIOBRA DE PRINGLE

Taponamiento perihepáticoTaponamiento perihepáticoSe trata de realizar Se trata de realizar compresión por contrapresión compresión por contrapresión

externaexternaEs una medida transitoria ya que debe Es una medida transitoria ya que debe

reintervenirse al paciente antes de las 72 hsreintervenirse al paciente antes de las 72 hsTiene dos riesgos fundamentalesTiene dos riesgos fundamentalesLa compresión de la cava por encima del riñón y el La compresión de la cava por encima del riñón y el

subsiguiente fallo renal oligúricosubsiguiente fallo renal oligúricoLa sepsisLa sepsis

Las indicaciones serían: Las indicaciones serían: Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígadoHemorragia desde la cara posterosuperior del hígado Fractura que se extiende por cara posteroinferior hacia Fractura que se extiende por cara posteroinferior hacia

el hilio hepáticoel hilio hepático Hematomas subcapsulares masivos no controlados con Hematomas subcapsulares masivos no controlados con

ligadura arterial hepáticaligadura arterial hepática

La técnica se divide en tres fases:La técnica se divide en tres fases: Fase 1Fase 1El material utilizado está constituído por gasas El material utilizado está constituído por gasas

de gran tamaño, o campos abdominales, de gran tamaño, o campos abdominales, vastilladasvastilladas

Cara inferior del hígado derecho, y luego sobre Cara inferior del hígado derecho, y luego sobre la cara inferior del hígado izquierdola cara inferior del hígado izquierdo

No cercano de la vena cava, ya que ésta no debe No cercano de la vena cava, ya que ésta no debe de estar comprimidade estar comprimida

Revisar el resto de la cavidad abdominalRevisar el resto de la cavidad abdominalVerificr si el sangrado hepeatico ha disminuído o Verificr si el sangrado hepeatico ha disminuído o

se ha controladose ha controladoSe cierra la pared abdominal sin dejar drenajes Se cierra la pared abdominal sin dejar drenajes

intracavitariosintracavitariosSe puede cerrar solamente la piel.Se puede cerrar solamente la piel.

Fase 2Fase 2

Etapa de traslado del paciente a un centro más Etapa de traslado del paciente a un centro más especializadoespecializado

La meta es corregir por medio de una La meta es corregir por medio de una reanimación intensiva los tres factores: reanimación intensiva los tres factores: acidosis, hipotermia e hipercoagulabilidadacidosis, hipotermia e hipercoagulabilidad

La indicación para reintervenir precozmente a un La indicación para reintervenir precozmente a un paciente (dentro de las primeras tres horas paciente (dentro de las primeras tres horas postoperatorias), está dado por un débito de postoperatorias), está dado por un débito de transfusión mayor a una unidad de sangre por transfusión mayor a una unidad de sangre por horahora

El pronóstico de estas intervenciones precoces es El pronóstico de estas intervenciones precoces es sombríosombrío

Fase 3Fase 3

Se trata de la reintervención del pacienteSe trata de la reintervención del pacientePuede tratarse de simplemente retirar el Puede tratarse de simplemente retirar el

taponamientotaponamiento En la gran mayoría de los casos, la hemostasia se En la gran mayoría de los casos, la hemostasia se

limita a la ligadura de pequeños vasos que limita a la ligadura de pequeños vasos que sangran moderadamente en los bordes de la sangran moderadamente en los bordes de la fracturafractura

Raramente son evidentes las zonas de necrosis que Raramente son evidentes las zonas de necrosis que deban resecarsedeban resecarse

En esos casos, se debe resecar con prudencia y En esos casos, se debe resecar con prudencia y dependiendo de lo que el hígado permitadependiendo de lo que el hígado permita

Cierre temporal del abdomen Cierre temporal del abdomen

con Bolsa de Bogotácon Bolsa de Bogotá

Manejo del hematoma hepáticoManejo del hematoma hepático Hematomas intrahepáticosHematomas intrahepáticos

Generalmente no se tocan; la presencia solo de Generalmente no se tocan; la presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de hematoma intrahepático no es indicación de cirugía cirugía

Hematomas subcapsularesHematomas subcapsulares

Si son de origen venoso se suelen taponar solosSi son de origen venoso se suelen taponar solos

Si son de origen arterial producen un hematoma Si son de origen arterial producen un hematoma que se expande de forma constanteque se expande de forma constante

Debe ligarse la arteria del lóbulo correspondienteDebe ligarse la arteria del lóbulo correspondiente

Hematomas retrohepáticosHematomas retrohepáticos

No deben tocarse a menos que se tengo la No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterialseguridad de que se trata de una lesión arterial

Hematoma infrahepáticoHematoma infrahepático

Una hemorragia desde el hilio hepático siempre Una hemorragia desde el hilio hepático siempre requiere disección porque puede pasar por alto requiere disección porque puede pasar por alto una lesión de la via biliar principaluna lesión de la via biliar principal

Hidatidosis HepaticaHidatidosis Hepatica

Incisiones transversales KocherLiberación hepáticaAislar el campo operatorio con compresasColangiografía transoperatoria descartar

comunicaciones quistobiliaresIrrigamos la zona con abundante solución

salinaPericistectomíaSegmentectomíaLaparoscópico (punción, aspiración,

esterilización9Hepatectomía mayor

Los quistes no parasitarios asintomáticos se tratan Los quistes no parasitarios asintomáticos se tratan por medios quirúrgicos o mediante drenaje por medios quirúrgicos o mediante drenaje percutáneopercutáneo

Si hay una indicación para la intervención Si hay una indicación para la intervención quirúrgica, el tratamiento apropiado es la quirúrgica, el tratamiento apropiado es la extirpación completa de los mismosextirpación completa de los mismos

Cuando el contenido del quiste es estérilCuando el contenido del quiste es estérilDecapsulación y el establecimiento de una Decapsulación y el establecimiento de una

comunicación libre con la cavidad peritonealcomunicación libre con la cavidad peritonealContenido purulentoContenido purulentoObliga al drenaje externo o la marsupializacionObliga al drenaje externo o la marsupializacion

FIN……FIN……

PANCREASPANCREAS