Coma de origen tóxico - SEMES Baleares
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Coma de origen tóxico
21 abril de 2016
Dr. Jordi Puiguriguer
griego Kôma “sueño profundo”
estado físico caracterizado por la pérdida de conciencia, de sensibilidad y
de capacidad motora voluntaria
Cualquier situación clínica que
produzca una alteración importante
en la oxigenación, en el estado
metabólico o en la perfusión tisular,
puede ocasionar coma. ( ECVA, TCE,
SHOCK, SEPSIS, ARRITMIAS.....
INTOXICACIONES)
PARADA C-R
CONVULSIONES
SHOCK - HIPOTENSIÓN
INSUF RESPIRATORIA
ARRITMIAS
DOLOR INTENSO
CRISIS HTA
SCA
COMA
VIOLENCIA EXTREMA
ACIDOSIS SEVERA
HIPERTERMIA
228 (195 BZD)
N= 1553 (2015)
103
70 - 75% DE LAS PRESENTACIONES CLINICAS EN UN AÑO
3
Tóxicos no benzodiacepínicos que pueden cursar con disminución del nivel de conciencia Alcoholes Etanol
Metanol, etilenglicol
Fármacos Antihistamínicos
Neurolépticos
Antidepresivos cíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Analgésicos opioides
Inhibidores mono amino oxidasa (IMAO) Sales de Litio
Antiepilépticos Relajantes musculares
Drogas ilegales Heroína
Opiáceos Anfetamínicos
Gaba hidroxi butirato (GHB)
Gases tóxicos Monóxido de carbono (CO) Cianuro
Sulfhídrico
Plantas tóxicas y setas
Datura estramonio, acónito, setas (Amanita muscaria, Amanita pantherina , Amanita gemmata)
La causa tóxica no descarta una lesión orgánica concomitante
Puede tener un origen diverso o múltiple
Causas de alteración en el nivel de conciencia NO TOXICOLOGICAS, que
deben plantearse como diagnóstico diferencial
Infecciones Sepsis
Delirio- confusión en procesos febriles
Trastornos metabólicos Alteraciones de Na, Ca, Mg
Hipercapnia
Híper/hipoglucemia
Estados de hipo/hiperosmolaridad
Encefalopatías carenciales (Wernicke…)
Alteraciones SNC Enfermedad cerebrovascular (ictus)
Epilepsia
Infecciones (meningitis, encefalitis…)
Lesiones traumáticas (hematoma subdural, hematoma epidural)
Disfunciones orgánicas severas Insuficiencia hepática
Insuficiencia cardíaca
Procesos hematológicos avanzados (crisis blástica leucemia, policitemia…)
Fracaso renal (agudo o crónico)
Causas ambientales Hipotermia, hipertermia (golpe de calor)
Electrocución, Quemaduras
Traumatismos con afectación multiorgánica
Terapias Polifarmacia. Sobredosificación o efecto adverso (analgésicos opiáceos, neurolépticos para sedación, antihistamínicos, relajantes musculares, hipoglucemiantes). Infusiones de plantas o medicinas alternativas.
Síndrome de Abstinencia a benzodiacepinas, alcohol, otros
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE EN COMA
Anamnesis
Velocidad de instauración Entorno / lugar
Exploración física Profundidad del coma
Parpadeo Posición ocular y movimientos oculares
Pupilas Movimientos EE
Respiración Traumatismos
Exploraciones complementarias
Analítica: BM test, COHb ECG
Tóxicos (???) Rx tórax
TAC
COMA = URGENCIA
DESCARTAR SITUACIONES DE GRAVEDAD ASOCIADAS
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• TRAUMATISMOS ASOCIADOS
• BRONCOASPIRACIÓN
Varón 42 años. Sde depresivo y en tratamiento con venlafaxina, clonazepan y escitalopram que encuentra inconsciente en domicilio su mujer. (15:20) Último contacto con él esa mañana a las 07:45. No responde (SCG 3), restos de vómito, sat 88% , taquicárdico y con Tª 38,2˚ axilar
COMA clasificación
Nivel de conciencia:
• Glasgow Coma Score. – Ideado para la evolución de TCE
– No validado en toxicología aunque se asume rutinariamente para graduar el coma tóxico y su evolución
– En toxicología no tiene valor pronóstico
Glasgow
15 12 - 14 8 - 11 3 - 7
ANAMNESIS a un paciente en COMA
Información del entorno (…si lo hay)
Datos del transporte sanitario (envases, lugar, botellas o blisters vacíos en su domicilio, hallazgo de notas o cartas de despedida)
Los bolsillos / pertenencias
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• CONSTANTES
• GLUCEMIA CAPILAR • Y .....DEPENDE DE LOS HALLAZGOS Y LA SOSPECHA CLINICA,
NADA MAS o INDIVIDUALIZAR
– ECG
– TAC
– LABORATORIO GRAL
OH (...pero buscando el 0)
SCRENNING aporta poco o nada
SCRENNING TOX AMPLIADO
Opioide BZD Coca THC Anfetam
TRATAMIENTO DEL COMA
1. Mantener permeable la vía aérea; aspirando secreciones si las hay, o retirando cuerpos extraños. Valorar la necesidad de aislarla mediante intubación orotraqueal.
2. Comprobar una correcta mecánica ventilatoria.
3. Estabilización hemodinámica; revirtiendo el shock o realizando hemostasia de hemorragias activas.
• Antagonista competitivo de los receptores opioides
• Menor vida media que la mayoría de opiáceos (20-45 minutos)
• Dosis: ¡¡ primero oxigenar !!
• 0,04 - 0,1 mg / iv / en 15´´ y esperar 1 min • 0,4 mg / iv / en 15´´ y esperar • 0,4 mg / iv / en 15´´ y esperar • Repetir hasta 10 veces en total
• Niños: 10 µgr/kg, luego 100 µgr/kg
• Objetivo: mejorar saturación O2
Riesgo: Inducir un síndrome de abstinencia a opiáceos y
cuadros de agresividad de difícil control
NALOXONA
5. Medicines for Human Use (Prescribing) (Miscellaneous Amendments) Order 2005. www.opsi.gov.uk/si/si2005/20051507.htm(accessed 28 Jun 2006).
FLUMAZENILO
Antagonista competitivo, con ligeras propiedades agonistas
Metabolismo hepático rápido
Resedación frecuente tras su administración entre 20 y 120 minutos
Dosis de respuesta 0.25 - 1 mg (administrada a 0.1 mg/min)
Perfusión continua: 0.25-1mg/hora
CONTROVERSIA
La intoxicación por benzodiacepinas rara vez produce mortalidad o
morbilidad significativa
Riesgo de convulsiones si se administra indiscriminadamente
Riesgo de síndrome de abstinencia a benzodiacepinas
Ix BZD ,OH, GHB
TOXÍNDROME SEDATIVO: cualquier depresión
del SNC (estupor, somnolencia, ataxia, disartria, coma...)
“ COMA ESTABLE ”
EXCEPCIONALMENTE:
INSUF. RESPIRATORIA ,
BRADICARDIA o HIPOTENSIÓN
HIPOTENSION (sin hipoperfusión)
Criterios para uso FLUMAZENILO
1) COMA ( S Glasgow < 12, AVDN)
+ 2 ) Criterio de gravedad asociado
SATURACIÓN BAJA o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOTENSIÓN – BRADICARDIA MANIFIESTA
+ 3) Garantía de NO coingestas convulsivantes o
epilepsia previa (Hª clínica, AP, RELE, ECG)
SI NO SE ADMINISTRA
Ubicar al paciente en coma en el mejor lugar para su control
de evolución observación activa
PLS
SAT 02
CTANTES
SOSPECHA INGESTA DE BZD
ASINTOMATICO SINTOMATICO (SEDACIÓN)
Sat O2, Fr. Resp, T . ArterialVALORAR DD (< 1- 2 HORAS)
ALTAOBSERVACION HASTA CONTROL SINTOMATICO
POSICION SEGURIDADCONTROL VIA AEREA
PULSIOXIMETRIA
OBSERVACIÓN4- 6 HORAS
VALORACIÓN PSQUIATRICASI SUICIDA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIAO / Y
HIPOTENSION
GLASGOW <12NHIS 2-3
NO SI
ANTECEDENTE EPILEPSIA - CONVULSION PREVIACOINGESTA TOXICOS CONVULSIVANTES
GLASGOW >12NHIS 0 - 1
OXIGENOValorar IOT
SF 0.9%
FLUMAZENILO EVBolo +/- perfusión
SINO
????
1992
Consecuencias del mal uso FMZ
en 1 año • 5 intoxicados convulsionaron 1 en las 6 horas siguientes a
la administración de FMZ … no todas las convulsiones se
dieron en pacientes con inadecuación.
• Incremento de la PIC en pacientes con TCE 2.
• Menores: temblores, ansiedad, taquicardia,…
• Ningún exitus 1 .
1) Haverkos GP Disalvo RP Imhoff TE : Fatal seizure safer flumazenil administration in a patient
with mixed overdose . Ann Pharmacother 1994; 28 : 1347-9
2) WItwan G Amrein R : Pharmacology of flumazenil . Acta Anaesthesiol Scand 1995 : 39
(Suppl108) ;3-14
Ayuda para su indicación correcta y
segura
163 107 106 106 93 83 74 79
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
intox antidoto
2007-2014 N= 8340 Ix
10,6% antídoto
5,5%
N % FLUMAZENILO 456 51,2
NALOXONA 307 34,5
N ACETIL CISTEINA 64 7,2
OHB 26 3
ATROPINA 12 1,3
GLUCAGON 8 0,9
FISOSTIGMINA 6 0,6
OCTEOTRIDO 5 0,5
Fac ANTIDGOXINA 3 0,3
HIDROXOCOBALAMINA 3 0,3
FOMEPIZOL 2 0,2
0
20
40
60
80
100
120
140
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
FLUMAZENILO NALOXONA
2007-2014
N= 8340 Ix
10,6% antídoto
GLUCOSA y TIAMINA
Glucosa ev: A día de hoy, teniendo accesible la determinación de la
Glucemia capilar NO tiene ningún sentido su uso empírico 50 ml al 50% (25 gr), 0.5-1 gr/kg Niños 2 ml/kg al 25%
Tiamina:
Prevención encefalopatía Wernicke en malnutrición, alcohólicos o déficits vitamínicos
NO es el ANTIDOTO de la intoxicación alcohólica aguda. 100 mg im o ev. Previo a glucosa No habitual en niños
ASISTENCIA AL COMA TÓXICO (descartada la hipoglucemia)
INESTABILIDAD / INSUF RESPIRATORIA
NO
TOXICO
BZD OH
PLS CONTROL F RESP SINTOMÁTICO REVALORAR
OTRO de RIESGO CV
+ TELEMETRIA
SI
SVA IOT + VM
SOSPECHA TIPO TOXICO
NALOXONA FLUMAZENILO
MIOSIS + FR ↓
SI NO HAY CONTRAINDICACIONES
OH
AFECTA SOBRE TODO A VERANO
Check list (MEDICO SCA- F)
SIGNOS A VALORAR EN INTOXICADO AGUDO POR OH NO (0) SI (1)
TCE ASOCIADO
TRAUMATISMO ASOCIADO
AGITACIÓN o AGRESIVIDAD CONVULSION ACTIVA o PREVIA A SU LLEGADA
SE LE HA ADMINISTRADO MEDICACION SEDANTE/ CONTENCION
SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIÓN
FOCALIDAD NEUROLOGICA (no incluye disartria, ataxia, nistagmus o coma) SOSPECHA DE COINGESTA DE OTROS TÓXICOS
FIEBRE
FRECUENCIA RESPIRATORIA < 10 o SAT < 90%
IDEACION AUTOLITICA
PATOLOGIA SOMÁTICA ASOCIADA (dolor torácico, abdominal, disnea) OTRO (especificar)
TOTAL SCORE OHa
REGISTRO DEL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON SCORE OHa = 0
LLEGADA 2 HORAS 4 HORAS 6 HORAS 8 HORAS
Hora
TA
FC
FR
SAT 02
GLUCEMIA (1 REGISTRO)
Tª
CONCIENCIA (AVDN) Alerta (A) ante estímulo Verbal (V) ante Dolor (D) No respuesta (N)
VOMITOS (sólo si presencia) Medicación administrada: Complicaciones:
Incidencias, comentarios
Resultados 2015
N= 490 (68% Ix atendidos)
5.3 diarios (14 el 27/07)
Julio 200
Edad media 28,68 (DS 14,31 ,intervalo 15 – 89 años ) , 43 menores edad
Sexo: 339 varones (69,1%)
Origen: 210 británico (43%), 189 español (38,5%)
Llegan en ambulancia 389 (79,3%), 26 FOP, 11 UCI
Horario madrugada (00:00 a 07:00): 321 (65,5%)
Resultados
Valoración inicial in situ
Posibilidad de complicación
SI* NO**
SCORE OHa
validación
Derivación a CS u otro espacio Derivación a HUSE
Observación
Alta
*SI= score OHa > 1 **NO= score OHa 0
Recogida por TEM 061
Derivación a HUSE *SI= score OHa > 1 **NO= score OHa 0
Recogida por TEM 061
Score OH** y decidir
SI= score OHa > 1
NO= score OHa 0
CONCLUSIONES ES UNA SITUACION HABITUAL.
EXIGE UNA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA SINDRÓMICA Y DESCARTAR CAUSAS NO TOXICAS.
UNA CAUSA TÓXICA NO DESCARTA OTROS ORIGENES.
ESCALA DE COMA TOXICO (NO GLASGOW)
NECESITA SIEMPRE: CTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR
POTENCIAL RIESGO BRONCOASPIRACIÓN, INSUF RESPIRATORIA / INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ASOCIADAS
CONCLUSIONES
MIOSIS + INS RESP + COMA= IX POR OPIACEOS NALOXONA
BZD FLUMAZENILO (RIESGO CONVULSIÓN) • INDICACIONES PERO USO MÁS ESTRICTO
OH NO TIENE ANTIDOTO
“COMA ESTABLE”(OH, BZD) = PLS , CONTROL F RESP. Y REVALORAR
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION Y…