COMA GENERALIDADES - Médicos de El Salvador · primera ver por Plum & Posner en 1966 El paciente...
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DEFINICIONES
Conciencia
Es el estado de pleno conocimiento de uno mismo y de su entorno.
Excepciones: Síndrome de Cautiverio y trastornos psiquiátricos
Contiene dos aspectos:
El contenido : Representa la respuesta a la suma de la funciones cognoscitivas y afectivas en respuesta a estímulos externos
La vigilia o estado de alerta: Es el grado de respuesta a estímulos externos medida por la actividad oculomotora, verbal, motora de defensa y localizacion de estímulos circundantes visuales, auditivos y exteroceptvos, se mide por el test de Glagow.
Aspectos a diferenciar:
Síndrome de encierro
Estado vegetativo persistente
Sueño
ESTADOS ALTERADOS AGUDOS
DE LA CONCIENCIA
DSM-IVr vrs DSM-5:
DSM-IVr: Delirio, demencia, amnesia y otros desordenes cognoscitivos
DSM-5: Desordenes neurocognitivoshttp://hinari-gw.who.int/whalecomdsm.psychiatryonline.org/whalecom0/content.aspx?bookid=556§ionid=41101783
CRITERIOS DSM-5
DELIRIO
A) Disturbio en la atencion (por ejemplo reduccion de la abilidadpara mantener, focalizar o enforcar la atencion o cambiospatologicos de atencion) y del estado de alerta o del conocimiento
B) El disturbio se desarrolla en periodos cortos de tiempo (horas o dias no semanas ni meses) , que representa la cambios de la atencion y del conocimiento y tienden a fluctuar en severidaddurante el transcurso del dia
C) Un trastorno de cognicion se agrega (Deficit de memoria, desorientacion, lenguaje, deficit de abilidad visuoespacial, o de percepcion)
Los disturbios A y C no son explicados por otro trastornopreexistente, establecido, y desorden neurocognitivo envolucradoy no ocurre en el contexto de una reduccion severa del despertartal como el cuadro de coma.
DELIRIO
El delirio sino se trata la cusa suele progresar desde la desorientación en tempo luego de lugar y finalmente en cuando a persona.
Causas múltiples.
Vasculitis
Encefalitis
Porfiria intermitente aguda, IRC, Hepática.
Infartos hemisféricos derechos
Toxico-metabólicos: Abstinencia alcohólica, Atropínicos,
Medicaciones: BZP
OBNUBILACION
Del latín: ¨Golpear contra algo o embotar
Significa: torpeza mental
Menos interés por el medio que lo rodea, y responde lentamente a los estímulos externos pero correctamente
Puede haber mayor somnolencia
ESTUPOR
Del latín: aturdido:
Es un estado de sueño profundo y persistente, el paciente no puede ser despertado, solo a estímulos enérgicos
Diferencias:
Mutismo psiquiátrico catatonia
Trastorno somatoformo
COMA
Definición: Del griego: “trance”, o sueño profundo,
Es un estado en la cual el paciente no puede ser despertado incluso con estímulos intensos o dolorosos, las puesta puede ser de defensa pero no localiza el punto de estimulo.
Es importante recordar que la respuesta motora es la conciencia y puede haber conciencia sin respuesta motora.
SÍNDROME DE CAUTIVERIO
Se describió en el siglo XIX pero fue definido por primera ver por Plum & Posner en 1966
El paciente muestra una lesión en la región del tectum mesencefalica anterior que interrumpe las respuesta eferentes solo puede elevar los ojo sin embargo esta consciente y percibe todas las aferencias, es posible comunicarse con el paciente a través de un código de lenguaje consensuado con el paciente
El EEG es normal
Diagnostico diferencial: SGB, NMM, lesión medioprotuberenciales.
DEMENCIA
Major Neurocognitive Disorder
Diagnostic Criteria
Evidence of significant cognitive decline from a previous level of performance in one or more cognitive domains (complex attention, executive function, learning and memory, language, perceptual-motor, or social cognition) based on:
Concern of the individual, a knowledgeable informant, or the clinician that there has been a significant decline in cognitive function; and
A substantial impairment in cognitive performance, preferably documented by standardized neuropsychological testing or, in its absence, another quantified clinical assessment.
DEMENCIA
The cognitive deficits interfere with independence in everyday activities (i.e., at a minimum, requiring assistance with complex instrumental activities of daily living such as paying bills or managing medications).
The cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a delirium.
The cognitive deficits are not better explained by another mental disorder (e.g., major depressive disorder, schizophrenia).
DEMENCIA
SPECIFY WHETHER DUE TO:
Alzheimer’s disease
Frontotemporal lobar degeneration
Lewy body disease
Vascular disease
Traumatic brain injury
Substance/medication use
HIV infection
Prion disease
Parkinson’s disease
Huntington’s disease
Another medical condition
Multiple etiologies
Unspecified
HIPERSOMNOLENCIA
Diagnostic Criteria780.54 (G47.10)
Self-reported excessive sleepiness (hypersomnolence) despite a main sleep period lasting at least 7 hours, with at least one of the following symptoms:
Recurrent periods of sleep or lapses into sleep within the same day.
A prolonged main sleep episode of more than 9 hours per day that is nonrestorative (i.e., unrefreshing).
Difficulty being fully awake after abrupt awakening.
HIPERSOMNOLENCIA
The hypersomnolence occurs at least three times per week, for at least 3 months.
The hypersomnolence is accompanied by significant distress or impairment in cognitive, social, occupational, or other important areas of functioning.
HIPERSOMNOLENCIA
The hypersomnolence is not better explained by and does not occur exclusively during the course of another sleep disorder (e.g., narcolepsy, breathing-related sleep disorder, circadian rhythm sleep-wake disorder, or a parasomnia).
HIPERSOMNOLENCIA
The hypersomnolence is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication).
Coexisting mental and medical disorders do not adequately explain the predominant complaint of hypersomnolence.
HIPERSOMNOLENCIA
Specify if:With mental disorder, including substance use disorders
With medical condition
With another sleep disorder
Coding note: The code 780.54 (G47.10) applies to all three specifiers. Code also the relevant associated mental disorder, medical condition, or other sleep disorder immediately after the code for hypersomnolence disorder in order to indicate the association.
HIPERSOMNOLENCIA
ESPECIFICAR SI:
Acute: Duration of less than 1 month.
Subacute: Duration of 1–3 months.
Persistent: Duration of more than 3 months.
HIPERSOMNOLENCIA
ESPECIFICAR LA SEVERIDAD: Specify severity based on degree of difficulty
maintaining daytime alertness as manifested by the occurrence of multiple attacks of irresistible sleepiness within any given day occurring, for example, while sedentary, driving, visiting with friends, or working.
Mild: Difficulty maintaining daytime alertness 1–2 days/week.
Moderate: Difficulty maintaining daytime alertness 3–4 days/week.
Severe: Difficulty maintaining daytime alertness 5–7 days/week.
ABULIA, APATIA, MUTISMO
ACINETICO
Abulia: falta de deseo: el paciente no quiere moverse, esta despierto persigue con la mirada, con la adecuada estimulacion responde focliza dolor habla se observa en pacientes lesion frontales y psiquiatricos
Apatia: falta de energia para socializarMutismo aquinetico: inmobilidad silenciosa: paciente inmovil sin signos motoneurona superior ni inferior esta despierto pero no se mueve avecesasociado a flexibilidad cerea se puede cer en hidrocefalias avanzadas y lesion proencefalicas
ESTADO DE CONCIENCIA
MÍNIMA (4 CRITERIOS)
1) seguimiento ocular a instrucciones sencillas
2) Respuesta gestuales automáticas no voluntarias: Si/No
3) Verbalización inteligible
4) Conducta sin finalidad reactiva a estímulos
A) sonreír o llanto pueril reactivo
B) Vocalización o gestualidad reactiva a preguntas
C) Síndrome de búsqueda o utilización de Lhermitte
D) Persecución o fijación de la mirada a objetos móviles que se hacen estáticos.
ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE
Es la recuperación de estados “rudimentarios” de alerta luego un periodo de coma generalmente luego de 10 a 145 días,
No existe conciencia de si mismo ni de su entorno
Conserva la regulación de funciones tronco-encefalicas. Regulación cardio-respiratoria y autonómica viceral
Duracion superior a los 30 días
A diferencia de muerte cerebral
Se le llama coma vigil, esado apalico
MUERTE CEREBRAL A. coma de causa establecida
1.Exclusion de drogas
2. D/C Hipotermia menos de 30º C
3.Presencia de enfermedad estructural irreversible o causa metabólica o sistémica o fallo multisistémico irreversible
B. Ausencia de respuestas motoras
1. Ausencia de respuesta pupilar a la luz y dilatación pupilar de 4-6 mm
2.Ausencia de reflejos corneales
3.Ausencia de reflejos oculo-cefalicos y vestibulo-caloricas
4. Ausencia de reflejo nauseoso
5. Ausencia de reflejo de tos a la aspiración bronquial
6: Ausencia de respuesta de hociqueo y búsqueda
Ausencia de esfuerzo respiratorio con una paCo2 de 60 mm de hg o 20 mm de hg por encima de valores basales normales (Prueba de apnea)
C. Intervalo entre dos evaluaciones
1. de 0 a 2 meses: 48 horas
2. > 2 meses a < 1 año, 24 horas
> 1 año a < 18 años, 12 horas
≥18 años, opcional
D. Pruebas de confirmación
1. De 0 a 2 meses dos pruebas confirmatorias
2. > 2 meses a 1 año una prueba confirmatoria
3. >1 año a <18 años, opcional
4. ≥ 18 años opcional
TÉRMINOS UTILIZADOS PARA DESCRIBIR
LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
Agudo Subagudo-cronico
Embotamiento Demencia
Confusión Hipersomnia
Obnubilación Abulia, Apatía
Estupor Mutismo acinético
Coma Conciencia mínima
Sincrome de cautiverio Estado vegetativo persistente
Muerte cerebral
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
EN EL PACIENTE COMATOSO
Estructuras neurológicas involucradas en paciente en coma:
1) Lesión supratentoriales
Ocupan espacio con compresión de estructuras diencefálicas profundas
2) Lesiones infratentoriales que ocupan espacio o que destruyen el sistema reticular ascendente
ASPECTOS A VALORAR DE FORMA
INMEDITATA EN PACIENTES CON
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
A) Elementos de Evaluación
1) Nivel de conciencia
2) Patrón de respiración
3) Tamaño y reactividad de las pupilas
4) Movimientos oculares
5) Respuestas motoras
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
COMATOSO
ANAMMESIS (con los familiares, amigos o cuidadores)
Inicio: (grusco o progresivo)
Sintomas recientes: (cefalea, derpesion, debilidad focal, vertigo)
Traumas recientes
Enfermedades medicas (DM, IRC, CAE)
Antecentes psiquiatriocos
Farmacos (sedantes, psicotropicos
Exploración física general
Examen neurologico
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
COMATOSO
ANAMMESIS (con los familiares, amigos o cuidadores)
Exploración física general
Signos vitales
Signos de traumatismo
Signos de enfermedad sistemica aguda o cronica
Signos de consumo de toxicos o drogas: (Señales de pinchazos o aliento a alcohol
Rigidez de nuca (antes descartar que existe trauma cervical)
Examen neurológico
EXPLORACIÓN DEL
PACIENTE COMATOSO
ANAMMESIS (con los familiares, amigos o cuidadores)
Exploración física general
Examen neurológico
Respuestas verbales
Apertura ocular
Fondo de ojo
Reacciones pupilares
Examenes neurologico
Movimientos oculares espontaneos
Respuesta oculo cefalica
Respuesta oculovestibulares
Respuesta corneal
Patron respiratorio
Respuesta motoras
Reflejos tendinosos profundos , Tono muscular
ESCALAS DE COMA
ESCALA FOUR (FULL OUTLINE
OF UNRESPONSIVENESS)
Respuesta ocular 4: ojos abiertos, dirige la
mirada o parpadea cuando se le solicita
3. abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada
2. abre los ojos ante estímulos sonoros intensos
1. abre los ojos ante estímulos nociceptivos
0: ojos cerrados, no los abre al dolor
Respuestas motoras
4. Pulgares arriba o signo de paz
3. localización de dolor
2. respuesta flexora al dolor
1. respuesta extensora al dolor
0. no respuesta o estado mioclónico generalizado
ESCALAS DE COMA
ESCALA FOUR (FULL OUTLINE
OF UNRESPONSIVENESS)
Reflejos de tronco4. Reflejo corneal y
fotomotor presentes
3. Pupila dilatada y fija
2. Reflejos corneales o fotomotor ausentes, tusigeno presente
1. Reflejo corneas y fotomotor ausentes tusigeno presente
0. corneal fotomotor y tusigeno ausentes
Respiración
4. Respiración espontaneo y patrón rítmico, no intubado
3. Respiración de Cheynes-Stokes, no intubado
2.Respiracion irregular no intubado
1. intubado, respira arriba de la frecuencia de respirador
0. Intubado respira con la frecuencia de respirador
ESCALA DE GLASGOW
Respuesta ocular4.Abre los ojos
espontáneamente
3. Abre los ojos antes ordenes verbales
2. Abre los ojos ante estímulos dolorosos
1. No abre los ojos
Respuesta verbal
5. Orientado
4. Confuso
3. Palabras inapropiadas
2. Sonidos incomprensibles
1. No habla
Respuesta motora
6. Obedece órdenes
5. Localiza el dolor
4. Respuesta de retiro al dolor
3. Respuesta flexora
2. Respuesta extensora
1. No respuesta
A. Respiración de Cheyes Stokes en encefalopatías metabólicas
B. Hipernea neurogena central. Encefalopatías metabólicas o en lesiones diencefalicas
c. Respiración apnéustica. Como las que se ven en patologías protuberenciales
D. Respiración neumoataxia o de Biot. Como las que se ven en lesion bulbo protuberenciales
E. Apnea, con las que se ven el lesionventrolateral del bulbo raquideo, que interfiere con la funcion nuclear respiratorio ventral del bulbo.
PATRONES RESPIRATORIOS EN COMA
FUNDAMENTOS DEL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO
FACTORES MAYORES
TOPOGRAFICOS:
a) FOCALES
b) DIFUSAS
MORFOLOGICOS:
a) no-masa
b) Masa
CRONOLOGICOS:
a)hiper-agudo (seg-min): d. transitorios
b) agudo (Min-12 horas): vscular
c) sub-agudo: 24-48h Leucocitarias
d) sub-agudo: 48-72 h: microglia
e) sub-agudas-crónicas: 4-5 d: astrocitos
f) crónicas: >2 semanas; neo-vascular, astrocitica
HIPOTESIS DE MORFOLOGÍA Y
EVOLUCIÓN
FOCAL
DIFUSA
HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA CRONICA
Epilepsia parcial Vascular: Infartos, HemorragiasEmbolias
Inflamatorias: Abscesos mielitis
Neoplasias
Epilepsias GeneralizadasHipoglucemiasAnoxias
VascularHemorragia Subaracnoidea
Inflamatoria: Meningitis: Encefalitis
EnfermedadesDegenerativas