COMAUniversidad de Cartagena

Ana Santos ArrietaMedico Interno HUC

Definición

Ausencia total del conocimiento de si mismo y

del ambiente

Individuo Sano

Estado de vigilia y ciclo sueño vigilia

Sistema reticular activador ascendente

Despertar

Sueño fisiológico

Conciencia

Hemisferios cerebrales

Relación consigo mismo y el medio

externo

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Ciclos Sueño Vigilia

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Sistema inductor: Dormir y

Vigilia

Funcionan sincrónica y cíclicamente

Maduración del SNC

Ciclos de sueño con patrón bien

definido

Periodos de vigilia con

capacidad de concentración

Sensible a eventos• Hormonales• Luz-oscuridad

Locus CerúleoNúcleos grises

posteriores: rafe dorsal

Conciencia

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Perdida de conciencia

Lesiones anatómicas cerebrales

muy extensas

Lesión del SRAA

Trastorno sistemico,

intoxicaciones,

metabólicos

Definiciones

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

• Tendencia al sueño, despertado con facilidad con cualquier estimulo sensorial, sin embargo, cuando este cesa vuelve a dormirse. Durante el tiempo que se encuentre despierto puede seguir ordenes sencillas

Somnolencia

• Sujeto dormido, no atiende a estímulos triviales, pero suelo despertar ante estímulos vigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez cesa el estimulo. Respuesta a ordenes; lenta, inadecuada y a veces ausente

Estupor

• Carencia de respuesta ante cualquier estimulo e incapacidad de percibir o responder a inducciones externas o a las necesidades internas.

Coma

Grados

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales

1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo dolorosos

2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +

3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de las funciones vegetativas)

4- Sin Respiración espontánea

Evaluación

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Determinar nivel de alerta y

conciencia

Patrón respiratori

o

Evaluación de

pupilas y reflejos

pupilares

Movimientos oculo

cefalicos y oculo

vestibulares

Respuesta motora

Nivel de Alerta y Conciencia

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Limitaciones:1. Diseñada para TEC2. Poco sensible para

determinar cambios sutiles3. Limitada

evaluación de tallo cerebral

4. Pacientes intubados, sedados

o afásicos

Nivel de Alerta y Conciencia

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Patrón Respiratorio

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Función Respiratoria

Control en el SNC

Ritmo y Frecuencia

Susceptible a modificación

Metabólico, hemodinámic

a o respiratorio

Respiración de Cheyne Stokes

Hiperpnea lenta, progresiva, rítmica y

periódica que llega a un pico y luego decrece hasta

iniciar nuevamente el ciclo.

Lesiones diencefalicas difusas

Patrón Respiratorio

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Hiperventilación neurogéna central

Hiperpnea profunda y sostenida de ritmo

regular y rápido, cuya frecuencia varia entre 40

y 70 rpm.Lesiones en mesencefalo

y tercio medio de la protuberancia

Respiración de Kussmaul

Similar patrón a menor frecuencia.

Acidosis Metabolica

Patrón Respiratorio

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Respiración Apneustica

Espasmos inspiratorios prolongados (2-3 seg) que

alternan con pausas espiratorias.

Lesiones en áreas mediales o caudales de

la protuberancia

Patrón Respiratorio

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Respiración Atáxica

Patrón irregular en el que ocurren episodios de

respiración profunda y superficial.

Evento agónico que precede al paro

respiratorio.Lesiones Bulbares

Pupilas y Reflejos

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

• Hipotálamo posterior

• Musculo liso dilatador de la pupila, glandulas sudoriparas y musculo tarsal superior

• Miosis, ptosis, anhidrosis

Simpatico

• Hipotalamo anterior

• Nucleo de Edingel Westpal

• Musculo esfinter de la pupila

• Midriasis

Parasimpático

Pupilas y Reflejos

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Movimientos Oculo-

Cefalicos

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Movimientos

conjugados

«Ojos de muñeca»

«Reflejo del

parpadeo de

muñeca»

Movimientos Oculo-

Vestibulares

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Respuesta Motora

Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68

Flacidez

COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL

1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:(Alt. RFM, Aducción Ocular)

3- PROTUBERANCIA(Alt. Reflejos Oculomotores)

4- HERNIA UNCAL:(III Par Homolat.Sd.Piramidal Contralat.)

SUPRATENTORIAL

RFM +

Decorticación

R. OculomotoresNormales

MESENCEFALICO

Descerebración

Midriasis Fija

No Aducción Ocular

PROTUBERANCIAL

Sin Respuesta Motora: Flacidez

Puntiformes Reactivas

Resp. Anormal Sin Respuesta

SD. HERNIARIOS

Hernia Falciforme

Hernia Uncal

Hernia Amigdalina(Paro Respiratorio)

Hernia Transtentorial Central(Deterioro Rostro-Caudal)

Supratentorial

Mesencefálico

Pontino

TRATAMIENTO

SOSTEN: ABC

ETIOLOGICO

Calentamiento Glucosa Tiamina T4 + Hidrocortizona Antagonistas de fármacos (Flumazenil y

Naloxona)

Paciente en coma = paciente GRAVE

Pensar en Traumatismo

Sistematizar el examen físico

Tratamiento empírico

Gracias