Capítulo Cuatro

La Desmercantilización de la Salud

Howard Richards: Lo que me cuesta entender es cómo es posible que la cobertura y la calidad de la salud crezcan en Rosario en los años noventa y hasta la fecha en circunstancias adversas. En el mundo en general los gobiernos se encuentren desfinanciados, y por lo tanto la tendencia es que el estado benefactor retroceda, e incluso en el sector salud. La tendencia mundial parece ser estructural y sin fácil remedio, puesto que la crisis fiscal del estado obedece a las tendencias principales de la evolución económica mundial. Lo que no entiendo es cómo Rosario pueda ser distinto del resto del mundo.

Mónica Fein: Pero la experiencia de Rosario en salud no es única, aunque no sea común en este continente. En España, por ejemplo, en las provincias de Andalucía y de Navarra, existen experiencias semejantes, con resultados aún superiores a los nuestros, como corresponde a lugares que cuentan con los recursos superiores de un país del primer mundo. También se puede comparar nuestra experiencia con Campinas y otras en Brasil. De los Brasileros hemos aprendido mucho, por ejemplo el concepto de clínica ampliada, que promueve la salud en su contorno; también la estructuración de los espacios colegiados, en los cuales los equipos de salud permanentemente reflexionan, se consultan, y aprenden los unos de los otros.

Howard Richards: ¿De qué se trata cuando se trata de ‘clinica ampliada’? ¿Me pueden dar un ejemplo?

Debora Ferrandini: Por ejemplo, en el Barrio Tío Rolo, el equipo de trabajadores de salud de la clínica, y especialmente la medica-psiquiatra Dra. Adriana Huerta, apoya al grupo “Huella” que es un grupo de vecinas que se dedican a apoyar a las víctimas de la violencia doméstica. Por ejemplo, en el Barrio Santa Teresita el equipo junto con los vecinos constató un número elevado de casos bronco obstructivos. Sospecharon la contaminación ambiental. Juntos lograron que una fábrica aceitera en el barrio, que fue la fuente sospechada, mejorara los controles técnicos de sus emisiones ambientales. En fin, la clínica abre sus puertas a la comunidad circundante y busca con ella soluciones concretas a sus problemas.

Howard Richards: Todo eso me da más esperanza pero aún menos luz. La tendencia mundial es que las empresas son cada día más globales y

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móviles. Por lo tanto es cada día menos factible la recaudación de fondos públicos del sector empresarial, que es el sector que acapara la mayor parte de la riqueza líquida. Los impuestos se cargan cada día más sobre los hombros de quienes difícilmente puedan pagar, hasta tal punto que hoy en día en Argentina el IVA ha llegado al nivel increíble de 21%. No es por lo tanto ninguna sorpresa que en el mundo entero los gobiernos tiendan a reducir los servicios de salud por razones presupuestarias. Lo que es sorpresa es, como Ud. me cuenta, no tan sólo una ciudad de tamaño medio en el cono sur del continente americano, sino varias ciudades y gobiernos locales en distintas partes del mundo hubiesen logrado mejorar la salud, y hasta asumir nuevas tareas de colaboración comunitaria, en plena época de neoliberalismo y de globalización.

Mónica Fein: Me parece que su incomprensión parte de la base que hay que pensar la salud como mercancía. Si la salud es mercancía, entonces las leyes del mercado rigen para la salud. Nosotros partimos de otra base.

Howard Richards: ¿Se puede decir que el mismo neoliberalismo y globalización imponen la necesidad de repensar la salud?

Mónica Fein: En cierto sentido, creo que sí. Desde hace muchos años, en Argentina por lo menos desde la época del doctor Ramón Carrillo, Ministro de Salud en el primer gobierno de Perón, se ha dicho que la salud es un derecho humano, el derecho de todos los humanos, y no una mercancía para vender a los pudientes y negar a los débiles. La época actual no nos hace inventar este concepto, pero nos obliga a ser más consecuentes. No nos queda otro remedio.

Howard Richards: ¿Me puede dar unos ejemplos concretos?

Mónica Fein: Por ejemplo, si el sistema de salud se organiza según criterios comerciales, las mayores ganancias…

Howard Richards: …vale decir los mejores resultados, si se postula que la ganancia sea el objetivo…

Mónica Fein: … las mayores ganancias se dan en los tratamientos más costosos, puesto que ellos son los más rentables, como son los que utilizan la alta tecnología, los procedimientos avanzados, los internados prolongados. Ni hablo de la cirugía estética y de la preferencia general por los pacientes cuyo tratamiento es rentable para los profesionales, a veces más en función de servicios típicos de los hoteles suntuarios que en función de los criterios científicos que definen los tratamientos necesarios.

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Pensado como mercancía la salud pueda llegar a ser carísima. Puesto que aquí partimos desde otra base podemos dedicarnos a los tratamientos científicamente necesarios, sin tomar en cuenta las leyes del mercado, pero siempre por supuesto dentro de los límites de los recursos de un país más bien pobre.

Entrevistada No Identificada: Para volver a los principios generales, tenemos una clara orientación hacia la rápida inserción laboral, social y familiar de las personas enfermas. Es una orientación rectora para la arquitectura de la salud. Desde 1990 guía sucesivas evoluciones edilicias, y sus paralelas evoluciones administrativas, tendientes a:

reforzar la red de atención primaria reestructurar los servicios de rehabilitación modificar los hospitales de mediana complejidad y adaptar los de alta complejidad a los cambios tecnológicos.

Howard Richards: Empiezo a ver como un paradigma distinto, realizado en forma consecuente en varios ámbitos, posibilita avances aparentemente incompatibles con la actual evolución de las estructuras económicas globales.

Hermes Binner: El criterio fundamental del movimiento social del cual con la Dra. Fein, con la arquitecta No Identificada y muchos otros he formado parte ya hace varias décadas es priorizar lo colectivo sobre lo personal, no tan sólo en la salud sino en nuestra gestión en general.

Mónica Fein: Siempre ha sido el ideal del médico, y de todas las profesiones liberales con tradiciones que remontan a la antigüedad, servir un bien, en nuestro caso la salud, la vida del paciente, y no guiarnos según criterios de interés personal.

Howard Richards: Pero siempre también los cínicos, y los que se precian de realistas, han dicho que los ideales son débiles y el egoísmo fuerte. Pienso por ejemplo en Adam Smith, quien escribía en La Riqueza de las Naciones que él confía más en el interés económico de su panadero que en su benevolencia, para conseguir su pan diario. ¿No se puede decir que la salud del pueblo se consigue con mayor seguridad con los incentivos monetarios? Se supone que los médicos y enfermeros y todo el personal de los equipos de salud son como los demás seres humanos. ¿O es que la

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naturaleza humana en Rosario es distinta de la naturaleza humana en otras partes?

Hermes Binner: No es que la naturaleza humana sea distinta aquí. Hay que partir de la base de lo que es, y no de lo que no es, siempre esforzándose para entender el mundo mejor a fin de poder cambiarlo con medidas eficaces. Está comprobado que en todas partes la naturaleza humana tiene además de sus tendencias egoístas, tendencias sociales. Nosotros hemos apostado por la solidaridad como uno de nuestros ejes rectores no porque no sepamos que el ser humano es egoísta, ni menos porque queremos explotar al personal médico, sino porque sabemos que el ser humano es también solidario. No creo que Rosario cuente con una cultura solidaria, con un acervo de capital social, mayor que en otras partes, o por lo menos no mayor que en muchas otras partes. La diferencia es que aquí hay una propuesta política, concretamente en el área salud, que aprovecha y apoya en forma sistemática aquellas tendencias solidarias que sí tenemos los seres humanos.

Mónica Fein: No se trata tan solo de la solidaridad del personal profesional, como si nosotros fuéramos los dadores y los pacientes y los vecinos en los barrios donde funcionen nuestros centros de salud fuesen los pasivos receptores de la generosidad nuestra. Al contrario, pensamos la salud como una construcción social en la cual todos participamos. Hay siempre dos expertos en la consulta médica, el profesional quien cuenta con estudios especializados, y el paciente, quien es experto en las circunstancias de su vida. No se saca nada, por ejemplo, si el médico receta una dieta sin sal, si las circunstancias de la vida del paciente son tales que evitar la sal es imposible. Puede ser que el paciente no tiene otra fuente de alimentación que el comedor comunitario, donde no es factible atender a regimenes especiales recetados. Si hay o no hay solución a semejante problema depende del diálogo entre dos expertos, el experto en ciencias médicas y el experto en las realidades del diario vivir. Los vecinos conocen la realidad de su barrio, y el peritaje que ellos aporten a la clínica es básico. Los vecinos hacen también otros aportes muy concretos, como por ejemplo en cuanto al aseo del lugar. Las diversas instituciones de un barrio determinado, e incluso a veces las empresas del sector privado, hacen también aportes.

Howard Richards: ¿Me pueden dar otro ejemplo de los aportes de vecinos de barrio?

Debora Ferrandini: Por ejemplo en el Barrio Ludeña unas mujeres analizando su realidad barrial sacaron la conclusión que muchas de las

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vecinas no realizan su prueba papanicolau, para la detección temprana de cáncer de cerviz, por dos razones. Porque no tienen tiempo. Y por vergüenza. Entonces ellas mismas se capacitaron para realizar la prueba. Se acercaron a sus vecinas y ofrecieron hacerlas la prueba, o, en su defecto, arreglarlas una cita en la clínica barrial para que un medico la haga. Las más tomaron la primera opción. Hicieron en un día más de 60 pruebas, más que nosotros en la clínica hacemos en un mes.

Hermes Binner: Yo iba a decir que los tres ejes de nuestra gestión han sido la solidaridad, la participación, y la transparencia. Este último, la transparencia, tiene que ver también con cómo encarar la crisis económica de la salud. Consecuencia de la construcción social de la salud entre todos es que son numerosos quienes saben exactamente el destino de cada peso. Con el tiempo la participación y la transparencia engendran la confianza, lo que no se receta en ningún manual de ciencia política, pero lo que facilita de mil maneras el logro de las metas con los recursos disponibles.

Howard Richards: Lo que escucho en la calle es que en Rosario la salud va bien porque los políticos son honestos, lo que me parece una explicación demasiado sencilla.

Hermes Binner: Fomentar la transparencia no es solamente compromiso personal. También es reestructurar el estado.

Mónica Fein: En Argentina hemos sufrido históricamente una cultura de clientelismo político. El estado se vende. El electo paga con favores a quienes votaron por él y a quienes pagaron su campaña. Nos hemos propuesto en nuestra actividad política cambiar esta cultura.

Howard Richards: ¿Esto tiene que ver con “construcción de la ciudadanía? Una frase que se oye tanto en Rosario.

Hermes Binner: Evidentemente. En palabras un poco más específicas tiene que ver con los ciudadanos que mantienen la vigilancia, que ayudan con el seguimiento de los proyectos, para garantizar la transparencia.

Howard Richards: ¿En forma voluntaria?

Hermes Binner: Voluntariamente, en su calidad de ciudadanos, dueños del estado, y no en calidad de clientes del estado.

Howard Richards: ¿Y en eso se aprovecha también de la informática?

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Hermes Binner: Sí. Cualquiera puede rastrear las licitaciones y las compras de la secretaría de salud y del estado municipal en general en el Internet.

Howard Richards: Eso de aprovechar de los aportes voluntarios de los ciudadanos, sea en sus aportes a las deliberaciones, o sea en sus aportes al control de la gestión del estado, o sea en los mismas actividades de las clínicas, o sea en calidad voluntaria, o sea como personal pagado que se entreguen a su trabajo con el espíritu de servir al prójimo, ¿Todo esto no pone en práctica los criterios de Bernardo Kliksberg? En sus obras Kliksberg se ha dedicado a mostrar, con hechos, que los criterios éticos son también criterios prácticos.

Hermes Binner: Efectivamente, Dr. Kliksberg es un colaborador con quien tenemos contactos seguidamente, cuyos obras nos aseguran que no somos utópicos románticos, sino dedicados a construir realidades posibles. Creo también que nuestra ciudad aporta ciertos hechos concretos que verifican su tesis. El sistema de salud pública, de la cual tratamos, atiende a quizás la tercera parte de la población. Los contribuyentes quienes más aportan para el sistema de salud, y mayoritariamente lo apoyan con sus sufragios, gozan en su mayor parte de seguros médicos del sistema argentino de obras sociales. A pesar de no necesitar el sistema ellos mismos, apoyan clínicas gratuitas que sirven principalmente a los menos pudientes. Se subentiende que los mismos menos pudientes sí a menudo aportan al sistema compartiendo lo que sí tienen, como son sus servicios a familiares y vecinos, a las clínicas de su barrio, y tiempo dedicado al gobierno y gestión de ellas. También se puede citar un programa fuera del campo de la salud, que fue el programa para dotar de gas natural a los sectores carentes. Quienes sí tenían gas pagaron una cuota de diez por ciento más de su cuenta de gas como aporte a un fondo solidario para poder ampliar el servicio a los barrios sin gas. Hoy en día la ciudad entera está conectada. Casi todos pagaron de buena gana el diez por ciento solidario.

Mónica Fein: Hay que dar constancia también que en esta ciudad y en este país, los médicos no somos una casta superior con pretensiones de ganar elevados sueldos. Siempre ha sido una profesión modesta que atraía a quienes tenían vocación de servicio.

Hermes Binner: Cabe mencionar especialmente los aportes de la Asociación Médica de Rosario. Ya en plena dictadura, en los años 70 y 80, la Asociación Médica fue un caso excepcional de resistencia. Se constituyó en su seno un núcleo de estudios sobre la realidad, realizando

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fuertes tareas de investigación de las cuales surgieron temas claves de la agenda pública de la vida democrática.

Howard Richards: No puedo no recordar a cierto famoso médico argentino nacido en esta ciudad, quien fue Ernesto “Che” Guevara.

Mónica Fein: Nosotros también lo recordamos, aunque nuestras opciones sean distintas.

Howard Richards: Ni puedo no recordar a mis amigos de las profesiones de salud, y en algunos casos clientes míos en mi ejercicio profesional como abogado en Estados Unidos, quienes se veían obligados a cobrar honorarios elevados para pagar las deudas que contrajeron durante sus años de estudio.

Mónica Fein: Aquí la formación universitaria en la medicina y en todas las profesiones de la salud es gratuita. Claro que el alumno, o la alumna, puesto que la medicina es cada vez más vocación femenina, tiene que gozar de ciertas ventajas económicas para poder dedicarse al estudio, y para solventar ciertos gastos, como son los libros. Sin embargo, no comienza su ejercicio profesional ni con deudas pesadas, ni con expectativas sociales que por ser médico tiene que hacerse rico. Al contrario, la expectativa social es que los profesionales tenemos responsabilidades cívicas. Por ejemplo, por las condiciones económicas del país muchos se han visto obligados a revisar los basureros diariamente en busca de algo comestible o vendible. El contacto constante con la basura trae una elevada probabilidad de contagiarse y enfermarse. El cuerpo médico tiene la responsabilidad de llamar semejante situación a la atención del público y de las autoridades, y de colaborar con el aporte de datos científicos en la búsqueda mancomunada de soluciones.

Hermes Binner: El ejemplo también ilustra otra frase que usamos en Rosario, que la salud es una construcción social, que se construye entre todos.

Mónica Fein: O como solía decir Guillermo Estévez Boero, “la realidad se transforma entre todos, o no se transforma.”

Howard Richards: La promoción de la salud a nivel de centros de atención primaria en los barrios me parece también una estrategia para reducir los gastos de los hospitales. Los centros locales de salud deben llegar a ser una especie de tamiz separador, atendiendo a relativamente bajo costo a los casos menos severos.

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Hermes Binner: Efectivamente el 80% de las consultas son resueltas a nivel primario, en el centro local de salud.

Mónica Fein: Así funcionan los centros de salud con respecto a nuestro Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario, CEMAR, recién inaugurado en el año 1999. El CEMAR es un nivel secundario de atención, que permite que el pueblo tenga acceso a los especialistas, sin el gasto enorme de instalar a los especialistas en cada barrio. El 85% de los pacientes de CEMAR son referidos a ella por los centros de salud, y vuelven otra vez a los centros barriales una vez brindada las prestaciones especializadas.

Howard Richards: Pero el CEMAR no es hospital.

Mónica Fein: No es hospital puesto que no tiene internados. Los hospitales con internados también se benefician de los centros de salud de la misma manera. El acercamiento de los equipos de salud a la comunidad local quita una serie de fardos tantos a CEMAR como a los hospitales, y a la vez nos permite abarcar a nivel de base una serie de tareas, por ejemplo en el campo de medicina preventiva y en el campo de educación para la salud, que los hospitales no pudieron realizar.

Hermes Binner: Así los hospitales generales de agudos y las maternidades se abocan a su función especifica: la atención de personas que requieran prestaciones de un mayor nivel de complejidad. Hay que reconocer que nos faltan camas en los hospitales. Si se considera solamente la tercera parte de la población menos atendida, y no los de mayores recursos, las camas disponibles son de la orden de uno por 300 habitantes, siendo deseable uno por 100. Hemos optado por enfrentar esta situación no tanto por construir más hospitales, sino más por tratar los casos menos severos en las clínicas barriales, y por el tratamiento ambulatorio en el CEMAR, con el apoyo profesional a la internación en casa.

Mónica Fein: Lo que no vale decir que hemos descartado el papel fundamental de los hospitales. Especialmente en las primeras fases nos dedicamos con prelación a la recuperación física y moral de ellos, los cuales recibimos en estados deplorables al concluir los años de dictadura.

Howard Richards: Así que en fin la descentralización termina posibilitando el manejo más eficiente de los recursos. Me parece que se vislumbra desde la lejanía brumosa una respuesta a mi pregunta inicial ….

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Mónica Fein: …que fue cómo es posible ampliar las prestaciones de servicio de salud en una época de presupuestos magros…

Howard Richards: … una época cuyas características principales parecen ser impuestas por la estructura competitiva de la economía internacional, y por lo tanto no cíclicas sino permanentes…

Mónica Fein: … si no cambiamos la realidad.

Howard Richards: Me parece que ha sido posible ampliar la salud no solamente por repensar la salud, sino también por repensar el estado.

Mónica Fein: Efectivamente, el papel del estado es básico. . Si se parte de la base que la salud es un derecho, entonces alguien tiene el deber de garantizar que se respete y se cumpla el derecho. Derechos sin deberes son palabras sin efecto. Ese alguien es el estado.

Entrevistada No Identificada: En la Argentina la década de los noventa fue caracterizada en lo atinente a las reformas del sector de la salud por nutrirse de fondos provenientes de organismos de financiación externa. Junto con la financiación vino la ideología neoliberal Exigieron el estricto cumplimiento de sus lineamientos. Sostuvieron una arraigada falacia basada en la incapacidad de las estructuras de los organismos públicos.

Howard Richards: ¿Cómo fue recibido esta ideología en Rosario?

Entrevistada No Identificada: Con una propuesta basada en la efectividad de la inversión de los fondos públicos, las autoridades de Rosario, llevaron adelante un desafío estratégico y silencioso.

Howard Richards: Si bien entiendo, la política de los organismos internacionales en aquella época fue la privatización, y cuando ella no fue factible la entrega de fondos a organismos de alguna manera “oficiales,” sostenidos en convenios internacionales, pero no públicos, no responsables ante las autoridades locales, y por ende no responsables ante los ciudadanos votantes.

Entrevistada No Identificada: Los rosarinos nos dedicábamos a desmitificar esta corriente de estructuras paralelas. Nos destacábamos también por haber cumplido con sus objetivos y metas, sin haber compartido ni sus métodos ni su ideología.

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Howard Richards: Pero –a eso voy—este estado cuya función fundamental como garantor del derecho a la salud se revindica, no es el estado burocrático, corrupto, rentista, e ineficaz al cual la literatura neoliberal se refiere. Es el estado que busca siempre modos más inteligentes para movilizar los recursos necesarios para que la utopía de salud para todos sea realidad. Es el estado que aprende, el estado que se dedica a facilitar procesos de cambio cultural, el estado que convoca, el estado que anima diálogos, el estado que forja consensos entre todos los estamentos de la población, el estado que celebra convenios con organizaciones no-gubernamentales (ONG), el estado que coordina con el sector privado, el estado que fiscaliza, que formula normas y vela por su cumplimiento.

Mónica Fein: Te puedo dar un ejemplo concreto. Conseguir el medicamento necesario es un derecho, y por lo tanto el estado debe velar que este derecho cobre realidad, y no se quede como una letra muerta más de las muchas en los tratados internacionales que definen los derechos humanos. En Rosario existe la Comisión Municipal de Medicamentos. Diseña políticas para el uso racional de los medicamentos disponibles, es decir para la prescripción del medicamento apropiado en el momento adecuado, sin prolongar los tratamientos más que lo necesario, supervisando la compra, eligiendo las formas farmacéuticas más adecuadas. Implementa controles de calidad.

Howard Richards: Si entiendo bien se trata más que nada de reglamentar el funcionamiento de las farmacias y la industria farmacéutica privada. Las múltiples instituciones de diversa índole que prestan servicios de salud deben orientarse hacia la finalidad concreta de asegurar que cada ciudadano goce de aquella parte del derecho a los servicios necesarios de salud que es el medicamento que necesita. La ciudadanía entera, a través de las autoridades de estado elegidos por ella, garantiza que el ciudadano reciba el medicamento que necesita. Aunque sean múltiples los medios, es claro el objetivo.

Mónica Fein: Yo diría que no es tanto reglamentar el sector privado, sino coordinar los esfuerzos de los distintos sectores, y en primer lugar el mismo sector público. El estado se compromete a garantizar que de una modalidad u otra, que se haga lo necesario para que el acceso al medicamento necesario sea realidad para todos. Llegado el caso es conveniente también que el sector público participe en la producción. En Rosario el Laboratorio de Especialidades Medicinales (LEM) es una industria farmacéutica municipal. Produce a bajo costo más de setenta formas farmacéuticas de uso común. Produce alrededor del 35 por ciento

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de los medicamentos que se utilizan en los hospitales públicos y en el sistema de atención primaria.

Hermes Binner: Ha permitido sustanciales ahorros.

Howard Richards: Sería otro ejemplo de hacer más con menos dinero. ¿Pero no hay reclamos de parte de las grandes empresas farmacéuticas multinacionales?

Hermes Binner: Hasta la fecha no, y además no tienen por qué reclamar. Los beneficiarios del LEM son principalmente quienes de otra manera no tendrían medicamentos, porque no están en condiciones de pagarlos. No son mercado para el sector privado. Por otra parte, en rubros importantes la producción del laboratorio municipal rompe la lógica de monopolio. Evita que la falta de competencia conduzca a precios injustificados.

Mónica Fein: Es preciso tomar en cuenta que aunque nos hemos dedicado sistemáticamente al estudio de cómo garantizar el derecho a la salud con los recursos disponibles, y hasta tenemos un instituto dedicado al estudio de la salud pública, el Instituto Juan Lazarte, también los recursos disponibles han aumentado. De hecho el presupuesto público municipal ha venido priorizando la salud en los últimos quince años, siendo la salud menos de 8% del presupuesto municipal en 1989 y llegando a ser en algunos años recientes más de 25%. Es posible que la crisis fiscal del estado sea fenómeno mundial, pero que en Rosario no hay crisis fiscal del estado municipal.

Howard Richards: Déjame resolver un misterio a la vez. Tendremos que regresar a las finanzas de la ciudad en el último capítulo. Quiero entender primero como el socialismo en Rosario ha podido cambiar la cultura de la salud, para que se utilicen cada vez mejor los recursos disponibles. Sospecho, además, que no son dos factores independientes, uno el uso eficiente de los recursos, y el otro la disponibilidad de recursos. Parece probable que en la medida en que los contribuyentes tengan confianza en el manejo correcto del dinero aportado, van a pagar los impuestos con mejor voluntad.

Entrevistada No Identificada: De hecho, el auge del sector salud se debe en gran parte a la decisión conciente de priorizar la salud. Hubo especial atención a la recuperación edilicia. Hubo prioridad para la adecuación tecnológica de los equipamientos. Quizás más importante, había un proceso de confección de un Plan de Salud consensuado, construido con

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mirada estratégica, y sostenido en el tiempo. Fue garantizado por una política de recursos humanos, profesionales y técnicos. En este contexto hay que ver la prioridad en el presupuesto señalada por Mónica, que llegó a porcentajes nunca antes aplicados en la ciudad, hasta 28% del presupuesto general.

Howard Richards: Si bien entiendo, no se trata simplemente de dedicar más dinero al sector salud, y así comprar más servicios para los ciudadanos. Se trata de una sinergia, de tal manera que el dinero rinda más.

Entrevistada No Identificada: Son tres pilares que se refuerzan entre si: Plan, Presupuesto y Tiempo.

Howard Richards: Cuéntame un poco mas del aspecto “Plan.”

Entrevistada No Identificada: Algo puede decir del proceso de planificación del nuevo hospital de emergencias “Clemente Álvarez” que es el aspecto que más conozco.

Médicos del staff, sanitaristas, ingenieros, enfermeros, auxiliares, voluntarios, nutricionistas, técnicos, sicólogos y otros miembros del propio hospital y de la secretaría de salud municipal se integraron en forma de un equipo encargado de la programación y tuvieron al frente al Director del Hospital como responsable del grupo.

La comunidad del hospital participó en la redacción de su propio paquete de necesidades.

A partir de la información que fue relevándose en sucesivas reuniones se conjugaron las necesidades parciales y por servicios en un programa general, que fue avalado por las autoridades del hospital y de la secretaría.

Este documento que fue el programa médico se tradujo a un programa arquitectónico, con denominación de locales y asignación de superficies parciales y generales y se elevó al Plan Estratégico de Rosario….

Howard Richards …lo que conecta con lo que trataremos en otro capitulo cuando regresamos al Plan Estratégico de Rosario como modalidad para “construcción de la ciudadanía.”

Hermes Binner: Conviene aclarar que para la construcción del nuevo hospital “Clemente Álvarez” y para el CEMAR se consiguió un préstamo

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del Banco Interamericano del Desarrollo. En la ampliación y operación de los centros locales de atención primaria se contó y se sigue contando con importantes aportes de la nación Argentina. Es larga la nómina de instituciones e individuos quienes han aportado al esfuerzo común de una forma u otra.

Howard Richards: Lo que conecta con el tema “Tiempo.”

Debora Ferrandini: Para lograr la participación de la gente, para que vengan a las reuniones y den su tiempo de buena gana, es fundamental su sentido de control. Todos deben sentirse más poderosos por estar participando en el esfuerzo común.

Entrevistada No Identificada: Bien hecho, el colaborar en equipo, con equipos interdisciplinarios, donde predominan las practicas democráticas, destapa el entusiasmo y fomenta la creatividad de cada quien. En la parte que mas conozco, la construcción, colaboran médicos del staff, sanitaristas, ingenieros, enfermeros, auxiliares, voluntarios, nutricionistas, técnicos, sicólogos y otros. Reconocemos la importancia de contar con proyectos de consenso entre todos sus miembros, desarrollado por sus propios actores, reflexionando sobre sus propios procesos de trabajo, en tiempos adecuados y con planificación conjunta.

Howard Richards: Ustedes me cuentan detalles que conforman un cuadro distinto del cuadro dominante. Michel Foucault nos ha contado, también con muchos detalles, como al final del siglo dieciocho se hizo posible una experiencia clínica en la cual el médico domina y el paciente -- pasivo en su cama hospitalaria-- es observado, “…como observamos los astros, o un experimento de laboratorio.” (Foucault 1963, p. xi). Ustedes me cuentan de otra experiencia clínica. Me cuenta de una experiencia participativa en la cual la clínica es ampliada para abarcar la comunidad circundante.

Mónica Fein: Se trata de múltiples actores. . No queremos incondicionales. Queremos que todos participen con sus propuestas propias. Queremos equipos profesionales y ciudadanos con autonomía, que nos critiquen.

Entrevistada No Identificada: Entre los múltiples actores, quiero destacar los aportes de la universidad, no solo en salud pero en todo el esfuerzo para levantar Rosario. Me refiero entre otras cosas a las pasantías.

Por ejemplo,  en 1996 se firmó un convenio entre la Universidad Nacional de Rosario y la Secretaría de Salud Pública por el cual la casa de estudios

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convocaba a  pasantes a realizar prácticas de proyecto y dirección de obras asistido por el personal de la Dirección de Arquitectura Hospitalaria. La prestación era ad honorem y la duración de la misma era de seis meses. A partir de ese momento y hasta el día de hoy han colaborado con nosotros unos150 estudiantes pasantes. Una vez recibidos, algunos han quedado trabajando como profesionales contratados. Howard Richards: ¿Cómo se organiza el trabajo de los pasantes?

Entrevistada No Identificada: La organización es la siguiente: durante el primer mes y guiados por un coordinador, juntamente con el arquitecto a cargo de las obras, la pasantía en pleno recorre los Hospitales y Centros de Atención Primaria  haciendo énfasis en la estructura distributiva y en el estado edilicio en cada recorrida, apoyando los comentarios y la visión directa sobre las formas construidas con  planos correspondientes a cada caso. Luego se procede a distribuir a los inscriptos en los distintos efectores, acordando los encuentros que se tendrán de allí.  Durante cada gestión y con cada uno de los diferentes grupos se  agregaron la lectura de textos de autores argentinos así como extranjeros: Rossi, Prodi-Stochietti, Foucault, y otros. Algunos fueron traducidos por los mismos pasantes. Howard Richards: Así que no se trata, en términos de la ciencia política tradicional, ni del flujo de poder de arriba abajo, en forma burocrática, ni del flujo de poder de abajo arriba en forma de elección de representantes, sino de otras modalidades aptas para promover el diálogo y la concertación de los esfuerzos.

Mónica Fein: Trabajamos con el concepto de “red.” Hablamos de “tejer la red de salud.” Por ejemplo, hay convenios con instituciones católicas para casas de rehabilitación de drogadictos. Existen talleres de discapacitados; grupos de mujeres que se capacitan en la prevención de problemas de adolescentes en riesgo, como son las adicciones, la violencia, y el embarazo adolescentes; hay grupos voluntarios que se dedican al apoyo de los ancianos; hay mujeres que trabajan educando e informando a familias con niños desnutridos. Además de los 50 centros municipales en los barrios, hay 28 centros vecinales de salud dependientes del gobierno de la Provincia de Santa Fe. Hospitales provinciales también. Existe la medicina prepaga del sector privado. Hay múltiples instituciones de las

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obras sociales. Y siempre surgen nuevas ideas para mejorar la salud de las asambleas barriales y del presupuesto participativo. Los equipos de cada clínica barrial del sector municipal se reúnen todos los martes en forma colegiada, los representantes de cada clínica se reúnen dos veces por mes a nivel distrital, y se reúnen una vez al mes los coordinadores de toda la ciudad en el auditorio de CEMAR, siempre revisando y aprendiendo entre todos.

Howard Richards: Mencionaste el aporte a la salud de las “obras sociales.” Es un fenómeno argentino que a mi juicio los extranjeros no vamos a entender nunca. Un servidor no pretende entenderlo. Tengo entendido que las obras sociales nacieron en el siglo diecinueve con las asociaciones para la ayuda mutua de las distintas etnias que conformaron la emigración a la Argentina, primero la mutualidad de la comunidad británica, después las asociaciones de alemanes, franceses, y sobre todo italianos y españoles. Las obras sociales tomaron otra forma y cobraron fuerza con el sindicalismo, y después con la incorporación del sindicalismo al estado corporativo organizado por el peronismo, y con las múltiples actividades en el sector salud de la Fundación Eva Perón. Hoy en día existe una multiplicidad de obras sociales, en menor o mayor medida respaldadas y supervisadas por agencias de los gobiernos federales y provinciales, reglamentado por un laberinto de leyes. Son financiados de una serie de fuentes, de los cuales las más importantes son los descuentos de los sueldos y los aportes del presupuesto nacional.

Mónica Fein: Concretamente, en el caso de Rosario, los ancianos mayores de 70 años, son atendidos principalmente por las obras sociales, aún los carenciados. En general las enfermedades típicas de la vejez, como Alzheimers, demencia, muchos problemas cardíacos, se encuentran cubiertas por las obras sociales, aunque sigan llegando casos a los centros locales que exijan alguna solución en el caso concreto. Buscar la solución apta en un caso concreto compete especialmente a los trabajadores sociales integrados a los centros barriales. Los rubros de más peso en el sistema de salud municipal son lo materno-infantil, lo pediátrico. En cuanto a los ciudadanos que no sean ni muy viejos ni muy jóvenes, más de la mitad tienen cobertura de las obras sociales. Los con cobertura pueden acudir a los sistemas públicos, provinciales y municipales, en caso de necesidad, lo que les da una margen adicional de seguridad. Los centros de salud local se encuentran principalmente en las zonas periféricas donde moran la mayor parte de aquellos quienes de otra manera estarían desamparados.

Hermes Binner: Cabe mencionar que con las crisis económicas del país, hemos experimentado una afluencia de pacientes a nuestros centros de

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salud quienes han perdido sus obras sociales porque han perdido su empleo. Mientras hemos luchado para mejorar la cobertura de los servicios de salud, ha sido una lucha también simplemente mantener parejo el nivel de cobertura, compensando en el sector público los retrocesos del sector obras sociales.

Debora Ferrandini: Cabe mencionar otro aspecto de las crisis, y especialmente la gran crisis de 2001, que es el aspecto participación. De repente nos encontramos con la tercera parte del dinero presupuestado, por la devaluación de la moneda. Forzosamente, tuvimos que priorizar en otro sentido. Tuvimos que decidir que no íbamos a comprar porque fue imposible comprar todo lo antes presupuestado. Tuvimos que priorizar las primeras necesidades. Fuimos todos a los barrios para consultar a los vecinos, para conocer lo que ellos consideraban sus primeras necesidades. Aprendemos algo que no esperábamos, por lo menos yo no lo esperaba. Nos dijeron que los anti-conceptivos y los intrauterinos fueron de primera necesidad.

Howard Richards: Yo tampoco lo habría esperado, pero me parece lógico. Si uno tiene una vida precaria, es de primera necesidad no tener a nuevos hijos que uno no está en condiciones de mantener. Sin embargo, creo que el mayor significado de lo que dices es otro. El mayor significado es el hecho que ustedes enfrentaron la crisis con los mismos criterios de participación, solidaridad, y transparencia que definen lo que se puede llamar su cambio paradigmático. Es esto, esto de los valores, que da respuesta, me parece, a mi pregunta inicial. Lo que no pude entender –y confieso que aun ahora solamente lo entiendo parcialmente-- es cómo es posible que la cobertura y la calidad de la salud crezcan en Rosario en los años noventa y hasta la fecha en circunstancias adversas. ¿Cómo fue posible lograr mayores niveles de equidad e inclusión? Fue posible, en fin de cuentas, por pensar la salud y el estado con criterios sociales, que priman lo colectivo por sobre lo individual. La solidaridad ha llegado a ser una idea-fuerza que ha cambiado múltiples prácticas. No es precisamente la misma solidaridad de la democracia social de antaño, ahora socavado a nivel mundial por el neoliberalismo. No es solamente, por ejemplo la solidaridad del modelo sueco de salud pública de los años cincuenta y sesenta del siglo pasado, en la cual se estableció la responsabilidad del estado a garantizar a todos el acceso a la prestación de los servicios de salud. Es más.

Mónica Fein: Sí, como dije antes, destacamos además la construcción entre todos de una nueva cultura de la salud.

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Howard Richards: Claro que habrá quienes no van a querer ver los hechos desde el paradigma social y cultural que hemos venido desarrollando en esta plática. Van a insistir que todo se puede entender y gestionar desde un paradigma economicista. Pero no estamos solos. Los datos aportados desde Rosario son tan sólo una parte de los datos de distintas partes del mundo que demuestran que la práctica de la solidaridad produce resultados concretos. Los paradigmas nunca se han cambiado por la derrota contundente de los partidarios de los viejos paradigmas en el plano estrictamente lógico. Cambian paulatinamente por la fuerza de los hechos. (Kuhn 1962)

Visita de Howard Richards a un Centro Local de Salud:

Fui un día martes de noviembre 2005 al Centro de Salud 33 del municipio de Rosario, llamado “San Vicente de Paul.” Está ubicado en el extremo sur de la ciudad, en una casa al lado de un nuevo jardín de infantes comunitario, frente a un centro vecinal. Me informaron que atiende a una fracción del territorio de la ciudad que cuenta con aproximadamente 7 mil habitantes, de los cuales unos 3 mil tienen ficheros de su historia clínica en el Centro. Es un Centro de mediano tamaño, ni entre los más grandes ni entre los más chicos.

Quienes trabajan en el Centro San Vicente de Paul en la fecha de la visita son:

Cristina –vecina, ayuda a repartir leche en polvo las tardes

Mirta -- vecina, ayuda a repartir leche en polvo las mañanas

Silvia A. – vecina, ayuda al dentista

Suzette -- médica pediatra de dedicación completa

Carlos --médico obstetra de dedicación casi completa (30 horas semanales)

Gonzalo -- médico pediatra de dedicación parcial

Diana -- trabajadora social de dedicación completa, pero compartida con otro centro

Alisa -- odontóloga de dedicación parcial

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Patricia -- odontóloga de dedicación parcial

Héctor -- médico clínico de dedicación parcial

Rosana -- médica ginecóloga de dedicación parcial

Marta -- administradora de dedicación casi completa (30 horas)

Silvia G. – administradora de dedicación casi completa (30 horas)

Alicia -- vecina, ayuda con el aseo

Marisela -- vecina, ayuda con el aseo

Julia --vecina, ayuda con la administración

Wilma -- enfermera, de dedicación casi completa (30 horas)

Silvia T. -- enfermera, de dedicación casi completa (30 horas)

Cesar -- enfermero, de dedicación casi completa (30 horas)

Lilin -- psicóloga, de dedicación completa

Gladys -- vecina, ayuda con la administración

Betty -- farmacéutica, dispensadora de los medicamentos, de dedicación completa

Las vecinas ayudan en calidad de contraprestación en sus planes de trabajo, en el programa financiado por el gobierno nacional que ofrece un subsidio a los jefes y jefas de hogar desocupados. Los profesionales de dedicación parcial completan sus horarios trabajando en otras partes, en centros u hospitales provinciales, en instituciones de obras sociales, o en clínicas o consultorios privados.

Los presentes (la mayoría de los arriba nombrados, inclusos algunos de cada estamento) manifestaron lo siguiente, lo que posteriormente fue verificado por ellos para confirmar que su criterio fue correctamente comprendido.

No tienen ningún reclamo contra la municipalidad en cuanto al abastecimiento de medicamentos, lo que es suficiente para atender a todos

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los necesitados. Los medicamentos necesarios no fabricados por la municipalidad en su Laboratorio de Especialidades Médicas son comprados por ella por licitación. Una minoría de los medicamentos son aportados por el gobierno federal de Argentina a través de su programa Remediar.

Uno de los tres mayores problemas está en la articulación entre el Centro San Vicente de Paul a nivel local y la atención de segundo nivel en el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) y en hospitales. En el Centro tratan de resolver los problemas lo más que pueden a nivel local, porque la referencia al segundo nivel es frustrante. Significa por lo menos dos viajes en colectivo al centro de la ciudad. Significa esperar 5, 10, 20 días o más para conseguir turno. En el Centro local no hay problema de turno. Se atiende en el mismo día cuando llega el paciente. El personal del Centro local gasta mucho tiempo tratando de conseguir excepciones para casos urgentes que no puedan esperar 20 días para ser atendidos, “…llamando por teléfono al CEMAR y rezando que el especialista llamado tenga su celular prendido,” como decía Suzette. Las frustraciones son aún mayores con las referencias a obras sociales, porque primero el paciente tiene que esperar la aprobación de la referencia de parte del médico auditor, y después esperar turno.

Otro parte del problema de articulación con el segundo nivel es la contrarreferencia. Vale decir, la respuesta escrita que manda el especialista de CEMAR u hospital cuando devuelve el paciente al Centro local para el seguimiento del tratamiento. A veces las instrucciones no son claras. A veces los medicamentos necesarios o no son recetados o son diferentes de lo que el paciente esperaba. Suele pasar que en el CEMAR dicen al paciente que vaya al Centro local para retirar su medicamento, pero cuando llega el paciente al Centro local las instrucciones para dispensar el medicamento no están, por una falta de comunicación.

Estiman que por el contacto directo con un reducido número de vecinos del barrio el equipo del Centro tiene una relación más humana con los pacientes. Hay tendencia a quedarse después del horario cuando sea necesario y a estar disponibles los fines de semana para los casos de urgencia, tendencia que se notan menos en el personal de las grandes instituciones centrales. Sin embargo el proceso de adscripción, o sea identificar un determinado duplo (médico y enfermero) con una determinada lista de familias atendidas, un proceso recomendado por los Brasileros y declarado como política municipal, todavía no se ha realizado en el Centro San Vicente de Paul. Aceptan en principio la adscripción, pero todavía se encuentran en debates internos en cuanto a la mejor manera de realizarla.

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Un segundo de los problemas mayores es la violencia en el barrio, y en especial la violencia doméstica. Manejan un concepto social de la salud tal que identifican como parte de su misión no solamente la atención a las heridas de la mujer abusada, sino también las acciones preventivas.

Un tercer problema tiene que ver con las finanzas. Ellos y otras instancias del sector público realizan trabajos en casos de necesidad que deben ser reembolsados por obras sociales o por las compañías de seguros. En algunos casos el particular responsable del daño debe pagar. En la práctica el sector público logra cobrar tan solo el 20% de los reembolsos debidos.

Los participantes manifestaron también que el terreno en donde se ha edificado el Centro fue donado por la iglesia católica. La edificación y el equipamiento se hicieron con aportes del gobierno federal argentino. Los sueldos y los gastos de operación son pagados por la municipalidad.

Todo lo antedicho fue conversado, en la medida en que un afuerino sea capaz de discernir, en una atmósfera relajada y cómoda, escuchando las opiniones de cada quien, hablando con franqueza, con miras al logro cooperativo del bien común, y con libre acceso a toda la información relevante. No hubo intimidación por jerarquía, ni datos necesarios para tomar decisiones racionales reservados a las capas superiores.

Algunos Logros Notables:

La mortalidad infantil bajó de 25,9 por mil en 1988 a 13,8 en 2001, y un estimado 11,4 en 2003.

El sarampión bajó de 371 casos en 1992 (primer año de datos confiables) a 2 en 1999, y ninguno en años posteriores.

Se protegió a Rosario de la epidemia de Sarampión que azotó a Argentina en 1998-99.

La capacitación temprana de la embarazada subió de 37% en 1995 a 60% en 2003.

Desde 1995 se ha logrado una reducción del embarazo adolescente en las maternidades del municipio.

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Se ha establecido un programa de SIDA, que entre cosas subió la distribución gratuita de preservativos de 40.000 a 350.000 entre 1998 y 2003.

Sin un aumento significativo de camas en los hospitales han subido el número de personas tratadas y egresadas de un promedio mensual de 1.500 en 1992 a 2.200 en 2003. (Habrá aumento de 141 camas cuando se abra el nuevo Hospital de Emergencia Clemente Álvarez en 2006)

En la atención ambulatoria las consultas en los hospitales pasaron de 366.000 en 1989 a 764.500 en 2004

En 1991 se inicia el Servicio de Internación Domiciliaria.

El CEMAR, Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario, se inauguró en 1999, y llegó al nivel de 66.000 consultas en el año 2004.

El sistema de salud de Rosario ha sido premiado por la Organización Mundial de Salud de las Naciones Unidas, y por la Organización Panamericana de Salud.

La cobertura del sistema municipal se ha incrementado notablamente, como se ve en la tabla ubicada después de la bibliografía.

Fuente: Rovere (2004)

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www.amr.org.ar

http://www.rosario.gov.ar/isis/cema/bibliosalud.htm

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Consultas en Centros de Salud Municipales de Rosario

** Las cifras para 2005 son parciales

AÑO Consultas externas Guardia Total Cantidad Centros1988 127100 26

1989 129852 17483 147335 26

1990 182990 32367 215357 33

1991 242300 43000 285300 431992 261856 19040 280896 471993 271809 -- -- 45

1994* 350259 12994 363253 461995 419644 18969 438613 46

1996 437971 -- -- 451997 455913 -- 47

1998 509412 -- -- 461999 565671 12056 577727 512000 575711 11832 587543 502001 624869 18789 643658 492002 643297 24878 668175 482003 647739 40649 688388 482004 662689 47345 710034 49

2005** 342213 23909 366122 50Fuente: Departamento de Estadística de la Dirección de

Atención Primaria * Desde 1994 se incluye odontología

** AÑO 2005 1er. Semestre completo

,

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Dra. Debora Ferrandini es Coordinadora Técnica de la Dirección General de Servicios de Salud de Rosario.

Dr. Hermes Binner ha sido Secretario de Salud Pública e Intendente Municipal. Actualmente es Diputado Nacional.

Dra. Mónica Fein es la Secretaria de Salud Pública de Rosario.

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