Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de ... · perteneciente a los operadores o...

12
AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)” AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 EMAIL: [email protected] Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 020/15 [AIRPROX UIR BARCELONA] Fecha del incidente 01/04/2015

Transcript of Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de ... · perteneciente a los operadores o...

AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”

AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 EMAIL: [email protected]

Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 020/15

[AIRPROX UIR BARCELONA]

Fecha del incidente 01/04/2015

020_15 – Pág. 2

1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Barcelona)

Extracto Desidentificado de Notificación (AERONAVE 2)

Informe de la aeronave 1.

Informe de la aeronave 2.

Informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector PP2.

Informe del supervisor de ACC Barcelona.

Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona.

Transcripción de comunicaciones orales.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Informe de volumen de tráfico del Sector PP2.

Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona.

Datos Radar.

Información del AIP: ENR 6.1-5

Informe RAT.

020_15 – Pág. 3

2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 01/04/2015 Hora (UTC): 07:38

Notificado por: ACC Barcelona

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: UIR Barcelona Clase: C

Localización: Aproximadamente 3 NM al N del punto SAURA

Unidades ATS: 1. ACC Barcelona 2. 3.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: EGCC Destino: LEAL

Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: EGGP Destino: LEAL

Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

020_15 – Pág. 4

4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Barcelona ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 3 NM al N del punto SAURA, en el UIR Barcelona, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La aeronave 1 volaba aproximadamente con rumbo S manteniendo FL 350, en curso al punto SAURA. La aeronave 2 se encontraba volando la aerovía UN860 en curso al punto RIMES, manteniendo FL 370. 4.3. Comunicaciones y trazas radar

07:35:40.- ACC Barcelona Sector PP2 autoriza a la aeronave 1 a descender a FL 290 y pasar el punto SAURA a este nivel.

07:36:39.- La imagen muestra a la aeronave 1 con rumbo S en descenso a FL 290 a través de FL 346 y a la aeronave 2 volando la aerovía UN860 en curso al punto RIMES manteniendo FL 370.

Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 07:36:39

07:36:44.- Sector PP2 instruye a la aeronave 2 a descender a FL 310 y pasar el punto SAURA a FL 320 o inferior.

07:37:59.- La imagen muestra a la aeronave 1 con rumbo S en descenso a FL 290 a través de FL 321 y a la aeronave 2 volando la aerovía UN860 después de pasar el punto RIMES en descenso a FL 310 a través de FL 349. Las distancias entre las aeronaves son 3,1 NM y 2800 ft.

Aeronave 1

Aeronave 2

020_15 – Pág. 5

Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 07:37:59

07:38:47.- La imagen muestra a la aeronave 1 con rumbo S en descenso a FL 290 a través de FL 313 y a la aeronave 2 volando la aerovía UN860 después de pasar el punto RIMES en descenso a FL 310 a través de FL 323. Ambas aeronaves vuelan en curso al punto SAURA. Las distancias entre las aeronaves son 2,8 NM y 1000 ft.

Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 07:38:47

07:38:51.- Sector PP2 instruye a la aeronave 2 a mantener FL 320 al alcanzar. La aeronave 2 responde que se encuentra en descenso a través de FL 320 en ese momento.

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

020_15 – Pág. 6

07:38:59.- La imagen muestra a la aeronave 1 con rumbo S en descenso a FL 290 a través de FL 311 y a la aeronave 2 volando la aerovía UN860 en descenso a FL 310 a través de FL 317. Ambas aeronaves vuelan en curso al punto SAURA. Las distancias entre las aeronaves son 2,7 NM y 600 ft.

Fig.4 –Posición de las aeronaves a las 07:38:59

07:39:00.- Sector PP2 instruye a la aeronave 1 a incrementar su ROD hasta pasar FL 300.

07:39:04.- La imagen muestra a la aeronave 1 con rumbo S en descenso a FL 290 a través de FL 310 y a la aeronave 2 volando la aerovía UN860 en descenso a FL 310 a través de FL 315. Ambas aeronaves vuelan en curso al punto SAURA. En este momento se producen las distancias entre las aeronaves: 2,7 NM y 500 ft.

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1 Aeronave 2

020_15 – Pág. 7

Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 07:39:04

07:39:11.- La aeronave 2 notifica a Sector PP2 que está manteniendo FL 310.

07:39:25.- Sector PP2 transfiere a la aeronave 1 a la frecuencia del Sector LVL.

07:39:29.- La imagen muestra a la aeronave 1 en descenso a FL 290 a través de FL 301 y a la aeronave 2 alcanzando FL 310. Ambas aeronaves se encuentran volando la aerovía UN860 en curso al punto SAURA. Las distancias entre las aeronaves son 2,5 NM y 900 ft.

Fig.6 –Posición de las aeronaves a las 07:39:29

07:39:33.- Sector PP2 transfiere a la aeronave 2 a la frecuencia del Sector LVL.

Aeronave 1

Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 2

020_15 – Pág. 8

4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona se señala que la aeronave 1 se encontraba a FL 350 y la aeronave 2 a FL 370 volando la misma ruta en curso a LEAL. En previsión de que la aeronave 2 bajara con un ROD inferior, ATC decidió que la aeronave 1 fuera primera en la secuencia y la autorizó a descender a FL 290. Los dos tráficos se encontraban con una separación vertical de 3000 ft. A continuación, ATC autorizó a la aeronave 2 sin restricción de ROD a descender a FL 310, nivel que no había librado el otro tráfico. La aeronave 1 redujo su ROD al pasar el FL 310 mientras que la aeronave 2 incrementó el suyo. Al saltar la alarma de conflicto en pantalla, ATC instruyó a la primera a acelerar su descenso hasta alcanzar FL 300 y a la segunda a mantener FL 320 al alcanzar. A pesar de ello, hubo una vulneración de las distancias mínimas prescritas. Finalmente se indica que ATC no esperaba la diferencia de ROD de ambos tráficos y que lo correcto hubiera sido restringir el ROD o asignar niveles libres al tráfico que se encontraba más alto. El informe de la aeronave 1 señala que el comandante no recuerda nada inusual que ocurriera durante el vuelo. No tuvo ningún aviso TCAS. Considera probable que después de cumplir la restricción habitual de pasar sobre el punto SAURA a FL 320 redujera su ROD para mantener una configuración más eficiente durante su aproximación. El informe de la aeronave 2 señala que cuando se encontraba en descenso a FL 310 a través de FL 321 recibió instrucciones por parte de ATC de mantener FL 320. Debido a la inercia, descendió hasta FL 318 antes de volver a FL 320. No tuvo ningún aviso TCAS. No recuerda que su ROD durante la maniobra de descenso fuera alto e indica que tenía la restricción de cumplir el nivel sobre el punto SAURA. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

020_15 – Pág. 9

5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

07:35

EVENTO --- ---

Relativo a autorizaciones Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Autorización de descenso

Erróneo

╚► ---

---

Pérdida de separación mínima

07:39

EVENTO --- ---

Detección y resolución de conflictos Unidad 1

--- ---

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► Resolución de conflictos

Tardío

╚► ---

--- ---

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

020_15 – Pág. 10

6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de

ATC

Vulneración separación mínima

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Sin contribución

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 5

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 500 H (NM) 2,7

SEVERIDAD: C-Incidente Significativo

REPETITIVIDAD: 4

020_15 – Pág. 11

7. CONCLUSIONES

AUTORIZACIÓN DE DESCENSO ERRÓNEA Y POSTERIOR AIRPROX. ACC Barcelona Sector PP2 autorizó a la aeronave 2 a descender a FL 310 cuando la aeronave 1 volaba una ruta convergente en descenso a FL 290, sin haber dejado libre aún dicho nivel, lo que provocó su acercamiento. Cuando Sector PP2 detectó el conflicto, instruyó a la aeronave 2 a mantener FL 320 al alcanzar y a la aeronave 1 a acelerar su descenso. Sin embargo, la aeronave 2 respondió que se encontraba en descenso a través de FL 320 y continuó su descenso a FL 310. Sector PP2 no dio ninguna instrucción posterior a la aeronave 2. Como consecuencia se produjo la vulneración de las distancias mínimas prescritas entre ambas aeronaves. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 2,7 NM y 500 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: --

EUROPEA: SERA 8005 c) 8010

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR 6.1-5

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.

10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.

020_15 – Pág. 12

Rec020/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [020/15] a la dependencia implicada (ACC Barcelona) para que en las acciones formativas de su personal ATC se utilice este expediente para recordar a sus controladores la posibilidad de emitir instrucciones complementarias para que las aeronaves ajusten sus regímenes de ascenso/descenso y/o sus velocidades, como herramienta para garantizar la separación vertical entre dos tráficos y que se cumple la planificación realizada por el controlador. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 117/15.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 22, 23 y 24 de Septiembre de 2015

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes