Cómo Derivamos a Salud Mental Desde Atención Primaria

524 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 66

ORIGINALESORIGINALES

Objetivo. Describir las derivaciones desdeatencin primaria (AP) a salud mental (SM)y estudiar la concordancia diagnstica yteraputica entre los dos niveles.Diseo. Estudio descriptivo, retrospectivo.Emplazamiento. Centro de AsistenciaPrimaria Gav II (Barcelona).Participantes. Todos los pacientes derivados aSM en 1998, 1999 y 2000 (n = 380).Mediciones principales. En la hoja dederivacin y en la historia clnica de AP seanaliz: orientacin diagnstica, tratamientofarmacolgico, nmero de palabras delinforme, objetivo de la derivacin; enprimera visita a SM: orientacin diagnsticay tratamiento farmacolgico. Para el anlisisde concordancia de los grupos diagnsticosy teraputicos se utiliz el ndice de kappa.Resultados. Se realizaron 380 derivaciones;en el 63,4% de los casos se trataba demujeres. En el 81,6% la informacin seobtuvo del informe de derivacin. En el50,7% el motivo de la derivacin erasupervisin del caso y en un 12,4% noconstaba el motivo. El 18,7% (71 casos) noacude a la primera visita de SM y esperauna media de DE 78 70,9 das para estavisita. Se perdieron 92 casos (71 que noacudieron y 21 de los que no se obtuvosuficiente informacin), por lo quenicamente se analizaron 288 casos.La concordancia diagnstica mxima entreAP y SM es en retraso mental (kappa =0,85) y trastorno psictico (kappa = 0,77), yla mnima en trastorno ansiosodepresivo(kappa = 0,24). El grado mximo deconcordancia teraputica es para frmacosneurolpticos (kappa = 0,66).Conclusiones. La concordancia diagnstica yteraputica entre AP y SM es dbil. La hojade derivacin no est presente en un elevadonmero de casos. El tiempo de espera parala primera visita podra explicar elabsentismo de los pacientes.

Palabras clave: Atencin primaria. Saludmental. Concordancia. Derivacin.

HOW DO WE REFER TO MENTALHEALTH FROM PRIMARY CARE?

Objectives. To describe referrals from primarycare (PC) to mental health (MH) and tostudy the diagnostic and therapeuticconcordance between the two.Design. Retrospective, descriptive study.Setting. Gav II Primary Care Centre,Barcelona.Participants. All patients referred to MH in1998, 1999 and 2000 (n=380).Main measurements. The following from thereferral form and PC medical records wereanalysed: general diagnosis, drugs treatment,number of words in the report, and purpose ofreferral; and on the first visit to MH: generaldiagnosis and drugs treatment. The kappaindex was used to analyse the concordancebetween the diagnostic and therapeuticgroups.Results. There were 380 referrals, 63.4% ofwhich were women. Information was obtainedfrom the referral form in 81.6% of cases. In50.7% the reason for referral was for the caseto be supervised; and in 12.4% the reason wasnot recorded. 18.7% (71 cases) did not attendtheir first MH appointment and waited anaverage of 78 days (SD=70.9) until theappointment. As 92 cases were lost (71 whodid not attend and 21 for whom insufficientinformation was obtained), only 288 caseswere analysed.The greatest diagnostic concordance betweenPC and MH was in mental deficiency(kappa=0.85) and psychotic disorder(kappa=0.77); and the minimum was inanxiety-depressive disorder (kappa=0.24). Themaximum degree of therapeutic concordancewas for neuroleptic drugs (kappa=0.66).Conclusions. The diagnostic and therapeuticconcordance between PC and MH is weak.The referral sheet is not present in a greatmany cases. The waiting-time until the firstconsultation may explain patient absenteeism.

Key words: Primary care. Mental health.Concordance. Referral.

aEspecialistas en Medicina Familiay Comunitaria. ABS Gav II.Institut Catal de la Salut. DAPBaix Llobregat Litoral. UnitatDocent Costa de Ponent.Barcelona. Espaa.bEspecialita en Psiquiatra. CentroSalud Mental Gav. Sant Joan deDu. Serveis de Salut Mental.Barcelona. Espaa.

Correspondencia:M. Teresa Pearrubia Mara.Avda. Virgen de Montserrat, 182,6., 1..08820 El Prat de Llobregat.Barcelona. Espaa.Correo electrnico:[email protected]

Este trabajo ha sido previamentepresentado en forma de pster en elXVI Congrs dAtenci Primriade la Societat Catalana deMedicina de Familia iComunitria, celebrado en Gironaen junio de 2001.

Manuscrito recibido el 10 de juniode 2002.Manuscrito aceptado para supublicacin el 21 de junio de 2003.

Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?

I. Miranda Chuecaa, M.T. Pearrubia Maraa, I. Garca Bayoa, E. Carams Durna, M. Soler Vilaa

y A. Serrano Blancob

62.602

05Original 7270-524-530.qxd 03/11/25 12:18 Pgina 524

71 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 525

Miranda Chueca I, et al.Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria? ORIGINALES

Introduccin

Los trastornos mentales tienen una elevada morbilidadentre los pacientes de atencin primaria (AP)1.Diversos estudios epidemiolgicos sitan su prevalenciaen la prctica mdica general entre el 25%2,3 y el 40%4-6,y pueden llegar al 68% en hiperfrecuentadores7. De estospacientes, slo llega a consultas de salud mental (SM) el5-10%8-10.A pesar de la elevada prevalencia, hay un infradiagnsticode la patologa mental en AP, y segn algunos estudiosllega a ser superior al 60%3,5,8,11.En los pacientes derivados destacan ms frecuentementelos diagnsticos de trastorno depresivo, de ansiedad y porabuso de alcohol6,12-14.La hoja de derivacin es el elemento que con mayorfrecuencia se utiliza para establecer la comunicacin entreAP y SM15. Estas hojas nosiempre contieneninformacin precisa sobre lademanda especfica de laderivacin, los antecedentespatolgicos, la orientacindiagnstica16 y/o eltratamiento pautado17,18.Algunos autores encuentranel 21-58,4% de ausencia dejuicio diagnstico en las hojasde derivacin4,18-21, y otrosobservan el 70-82,8% de lasocasiones la falta de pautateraputica17,18.En cuanto a la concordanciadiagnstica entre AP y SM,sta oscila entre el 61,3%8 y el70%16,19,21 segn diversosestudios, y es mejor cuando serefiere a los trastornos delestado de nimo, de ansiedady a los ocasionados por abusode sustancias16,19,20. El gradode confusin mximo seobtiene al referirse a lostrastornos de personalidad ytrastorno mentalorgnico16,19,20.Los psicofrmacos msprescritos por los mdicosde AP son los ansiolticos ylos inhibidores selectivos dela recaptacin de serotonina(ISRS)22. Dentro de losISRS destacan por orden defrecuencia fluoxetina,fluvoxamina y paroxetina23.

Los objetivos de nuestro estudio son describir lasderivaciones que se hacen desde AP a SM y estudiar laconcordancia diagnstica y teraputica entre los dosniveles asistenciales.

Material y mtodosEl presente es un estudio descriptivo, retrospectivo. Se analizarontodas las derivaciones realizadas durante los aos 1998, 1999 y2000 desde un centro de atencin primaria al centro de saludmental (CSM) de la zona. El centro de atencin primaria (CAP),ABS Gav II, situado en el litoral barcelons, atiende una pobla-cin total de 24.000 habitantes y cuenta con 9 mdicos de fami-lia. El centro de salud mental Gav es el centro de referencia pa-ra 5 CAP, cubre una poblacin bsicamente urbana deaproximadamente 120.000 habitantes y asume las derivacionesrealizadas a pacientes mayores de 18 aos.

Secuencia para la recogida de datos de AP380 derivaciones de AP a SM

Secuencia para la recogida de datos de SMen curso clnico de HCSM

Acuden a primera visita CSM309 (81,3%)

No acuden a primera visita CSM71 (18,7%)

Casos perdidos

Existehoja de derivacin

235 (76,1%)

No existehoja de derivacin

74 (23,9%)

Hoja de derivacin235 (76,1%)

No se encuentra informacin21 (6,8 %)

Casos perdidos

Curso clnico en HCAP53 (17,1%)

Hoja de derivacinen HCSM

235 (81,6%)

Curso clnico en HCAP53 (18,4%)

n = 288

Comparacin de orientaciones diagnsticas y pautas de tratamientoentre AP y SM

n = 288

Esquema general del estudioEstudio descriptivo de las derivaciones desde atencin primaria a salud mental, analizandola concordancia diagnstica y teraputica entre ambos niveles. AP: atencin primaria; SM:salud mental; HCAP: historia clnica del centro de atencin primaria; HCSM: historia delcentro de salud mental.


526 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 72

Miranda Chueca I, et al.Cmo derivamos a salud mental desde atencin primaria?ORIGINALES

Para responder al objetivo de la descripcinde las derivaciones se incluyeron en el estu-dio todos los pacientes derivados al CSM enel perodo ya citado (n = 380).No acudieron a la primera visita de SM, y porlo tanto fueron consideradas prdidas, 71 pa-cientes.Para el anlisis de la concordancia diagnstica yteraputica, se excluyeron 21 casos ms (6,8%)en los que no se consigui obtener informacinde AP, por lo que se analizaron los 288 (93,2%)casos que acudieron a la primera visita en elCSM y en los que fue posible completar la in-formacin de la hoja de recogida de datos.Para la recogida de datos procedentes del mdi-co de AP, se consult la hoja de derivacin, quese hallaba en la historia del CSM. Estuvo pre-sente en 235 (81,6%) casos. Cuando no fue po-sible (n = 74; 23,9%), entonces se consultaron losdatos del curso clnico de la historia del CAP re-lacionados con la derivacin a SM. Fueron ha-llados en 53 casos (18,4%), considerndose pr-didas los 21 restantes, como ya se ha comentadoanteriormente. Para la recogida de datos proce-dentes del mdico de SM en los 288 casos, seconsult directamente el curso clnico de la his-toria del CSM.Tres observadores previamente entrenados re-cogieron los datos sociodemogrficos del pa-ciente, los contenidos en la hoja de derivacin ocurso clnico de la historia clnica de AP (orien-tacin clnica, tratamiento farmacolgico, n-mero de palabras del informe, objetivo o moti-vo de la derivacin), as como los datoscorrespondientes a la visita con el especialistadel CSM (orientacin clnica y tratamiento far-macolgico).El objetivo o motivo de la derivacin se recogicomo una variable cualitativa con las siguientescategoras: supervisin del caso, confirmacindiagnstica, inicio de tratamiento y otros.Los diagnsticos clnicos se clasificaron en 9 grandes grupos, si-guiendo el DSM-IV24 (tabla 1).Los tratamientos se clasificaron en los grupos: 1) inhibidores selecti-vos de la recaptacin de serotonina (ISRS); 2) inhibidores selectivosde la recaptacin de noradrenalina (ISRNA); 3) antidepresivos tric-clicos; 4) benzodiacepinas/hipnticos; 5) ISRS + benzodiacepinas; 6)neurolpticos; 7) sin tratamiento; 8) no consta tratamiento, y 9) otrospsicofrmacos.Los resultados se analizaron con el paquete estadstico SPSS 6.1.Para el anlisis de concordancia de los grupos diagnsticos y terapu-ticos se utiliz el ndice de kappa25. Se us la t de Student para com-parar si el acudir a la consulta o el origen de la informacin se rela-cionaba con edad, tiempo de espera o el nmero de palabras en elinforme de derivacin. Por otro lado, la ji-cuadrado sirvi para anali-zar la relacin con sexo, origen de la informacin y orientacin clni-ca por grupo diagnstico.

ResultadosLas derivaciones realizadas desde el centro de AP al deSM en los aos 1998, 1999 y 2000 fueron 380, lo que re-

presenta 15 pacientes derivados por mdico y ao. De es-tas derivaciones en el 63,4% de los casos se trat de muje-res. La edad media DE de los pacientes derivados fue de42,7 15,8 aos, y no se encontraron diferencias signifi-cativas entre ambos sexos.El motivo de la derivacin en 193 (50,7%) fue para su-pervisin del caso, en 34 (8,9%) para confirmacin diag-nstica de soporte al mdico de AP, en 32 (8,5%) parainiciar tratamiento y en 74 (19,5%) haba ms de una de-manda. En 47 casos (12,4%) no consta el motivo de laderivacin.En la tabla 2 se representan las caractersticas del grupo depacientes que acuden (309 casos, 81,3%) y los que no acu-den (71 casos, 18,7%) a la primera visita al CSM. Hay di-ferencias estadsticamente significativas segn los das deespera y el nmero de palabras, pero no se hallaron dife-rencias en edad, gnero ni orientacin clnica.De los 309 pacientes que acuden a la primera visita hay 21casos que tambin se pierden por no obtenerse suficienteinformacin. As pues, slo se analizaron 288 casos.

Clasificacin de diagnsticos segn el DSM-IV

TABLA1

Trastornos relacionados con txicosAlcoholAlucingenosAnfetaminas y similaresCafenaCannabisCocanaFenciclidinaInhalantesNicotinaOtros

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos EsquizofreniaEsquizofreniformeEsquizoafectivoDeliranteOtros

Trastorno de ansiedadTrastorno de angustiaAgorafobiaFobia socialObsesivocompulsivoPor estrs postraumticoDe ansiedad generalizadaAdaptativo ansiosoOtros

Retraso mental

Trastornos de personalidadParanoideEsquizoideEsquizotpicoAntisocialLmiteHistrinicoNarcisistaPor evitacinPoe dependenciaObsesivo-compulsivoNo especificado

Trastornos adaptativosAnsiosodepresivosDepresivoAnsiosoDe comportamientoNo especificado

Trastornos afectivos o del estado de nimoTrastorno depresivo mayorDistimiaDepresivo no especificadoTrastorno bipolar

Trastorno de conducta alimentariaAnorexia nerviosaBulimia nerviosa

OtrosDemenciaDeliriumTrastornos somatomorfosTrastornos facticiosTrastornos disociativosTrastornos sexuales y de la identidad sexualTrastornos del sueoTrastornos del control de impulsosTrastornos amnsicosTrastornos debido a enfermedad mdica


73 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 527


consultas de SM el 5-10%.Al obtener la muestra denuestro estudio de la po-blacin de AP, encontra-mos que el nmero de pa-cientes derivados a SMcoincide con dicho por-centaje8-10 (15 pacien-tes/mdico/ao).A pesar de la alta prevalen-cia de patologa mental enAP y de la estrecha rela-cin con el servicio de SM,se asume la existencia deun infradiagnstico en pa-tologa mental desde AP,que podra ser superior al60%3,5,8,11,19.La relacin entre AP y SMen nuestra rea bsica desalud consiste en realizarreuniones con una periodi-

cidad de 15 das, y en los casos que requieren atencin ur-gente se dispone del contacto telefnico15. Segn la mayo-ra de expertos, la reunin de interconsulta es la forma ms

De stos, en 235 casos (81,6%) la informacin se obtuvodel informe de derivacin y en 53 (18,4%) de la historiaclnica del CAP.Se observan diferencias estadsticamente significativas so-lamente en cuanto al tratamiento realizado desde AP, se-gn se obtenga la informacin de la hoja de derivacin ode la historia clnica del CAP (tabla 3), lo que no fue cri-terio suficiente para diferenciar el anlisis segn la fuentede informacin (tabla 3).En la tabla 4 se reflejan los diagnsticos realizados tanto enAP como en SM, as como la concordancia entre ambos.En el caso de pacientes con ms de un diagnstico se ana-lizaban stos como diagnsticos independientes. As, paraAP la muestra era de 301 casos y de 323 para SM.En 13 (6,91%) casos se presentaba ms de un diagnstico enAP y en 35 (12,15%) en SM. El grado mximo de concordan-cia se hall en retraso mental (kappa = 0,85), seguido de tras-torno psictico (kappa = 0,77), trastorno de conducta alimen-taria (kappa = 0,77) y trastorno de ansiedad (kappa = 0,63).El grado mnimo de concordancia se hall para el trastor-no ansiosodepresivo (kappa = 0,24) (tabla 4).La tabla 5 recoge los resultados respecto de la concordan-cia teraputica entre AP y SM, y destaca la mxima con-cordancia para frmacos neurolpticos (kappa = 0,66). Encaso de ms de un tratamiento simultneo se tom cadauno de ellos de forma independiente. As, para AP lamuestra era de 361 casos y de 430 para SM (tabla 5).

Discusin

La bibliografa consultada describe una prevalencia de lostrastornos mentales en AP del 25-40%, de los que llegan a

Diferencias entre los pacientes que acuden a la primera visita y los que no lo hacen

Acuden (n = 309) No acuden (n = 71) Significacin (81,3%) (18,7%) estadstica

Edad (aos), media DE 43,4 15,9 39,5 (DE = 14,8) NS

Sexo

Mujeres 196 (63,4%) 45 (63,4%) NS

Varones 113 (36,6%) 26 (36,6%) NS

Das de espera (entre derivacin y primera visita) 48,5 44,9 78,0 (DE = 70,9) p < 0,001

Nmero de palabras en el informe de derivacin (si existe) 34,5 26,6 20,3 (DE = 33,2) p < 0,005

Diagnstico de AP

Sndrome depresivo 80 (25,9%) 16 (22,5%) NS

Sndrome ansioso 57 (18,4%) 9 (12,7%) NS

Sndrome ansiosodepresivo 59 (19,1%) 18 (25,4%) NS

Otros diagnsticos 38 (12,3%) 5 (7,0%) NS

Diagnstico aplazado 42 (13,6%) 10 (14,1%) NS

No consta diagnstico 33 (10,7%) 13 (18,3%) NS

AP: atencin primaria; NS: no significativo; DE: desviacin estndar.

TABLA2

Lo conocido sobre el tema

La hoja de derivacin es el elemento utilizado conmayor frecuencia en la comunicacin entre atencinprimaria y salud mental.

El grado de concordancia diagnstica entre atencinprimaria y salud mental es muy variable; depende deldiagnstico que se analice.

Los psicofrmacos ms prescritos en atencin primariason inhibidores de la recaptacin de la serotonina yansiolticos.

Qu aporta este estudio

El elevado tiempo de espera para salud mental es unode los factores que influyen en la no-asistencia de lospacientes a la primera visita.

El grado de concordancia diagnstica global entreatencin primaria y salud mental es dbil. El mayor seda en trastorno psictico y retraso mental. El menor entrastorno ansiosodepresivo.

La concordancia teraputica entre atencin primaria ysalud mental es dbil para antidepresivos y ansiolticos.


528 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 74


aconsejada, ya que permitela discusin de casos clnicosy la planificacin de progra-mas docentes15-18. Esto fa-cilita un seguimiento conti-nuado de los pacientes y unasupuesta mejora de la cali-dad asistencial. Aunque di-cha mejora de la calidadasistencial no queda demos-trada en este estudio por ladbil concordancia diagns-tica y teraputica observada.El nmero de pacientes de-rivados a SM sin patologamental fue inferior al detec-tado en otros estudios19.La hoja de derivacin es eldocumento clave de comu-nicacin entre los dos nive-les asistenciales, aunque seencontr que no estaba pre-sente en algunos casos. Laausencia de las hojas de deri-vacin puede deberse al em-pleo de otras formas de co-municacin entre losmdicos de AP y SM.Las hojas de derivacin nosiempre contienen una in-formacin precisa sobre lademanda especfica de la de-rivacin, el juicio diagnsti-co o la pauta teraputica. Elresultado de nuestro estudioes similar al observado porotros autores4,16-21.Aunque hubiera sido intere-sante, el anlisis realizado noha tenido en cuenta los dife-rentes tipos de motivo dederivacin. A pesar de ha-berse analizado el 100% delas derivaciones, se consideraque el tamao de la muestrano es suficiente, por lo quesera aconsejable analizarms aos de derivaciones deAP a SM o analizar las deri-vaciones de ms de un cen-tro de AP conjuntamente.El porcentaje de personasque no acuden a la primeravisita es similar al encontrado en otros estudios19. Este he-cho no queda justificado por la edad ni el sexo, pero podra

explicarse por el tiempo de demora entre el momento de laderivacin y la primera visita con el especialista. Las des-

Comparacin de variables analizadas segn el origen de la informacin de los pacientes que acuden y de los que se obtuvo toda la informacin (n = 288)

Hoja de derivacin Curso clnico de HCAP Total SE(n = 235) (81,6%) (n = 53) (18,4%) (n = 288)

Edad media DE (aos) 43,84 15,71 43,77 18,01 43,83 16,14 NS

Sexo

Mujeres 146 (62,1%) 34 (64,2%) 180 (62,5%) NS

Varones 89 (37,9%) 19 (35,8%) 108 (37,5%) NS

Diagnstico de AP

Depresin 68 (28,9%) 12 (22,6%) 80 (27,8%) NS

Depresin-ansiedad 46 (19,6%) 13 (24,5%) 59 (20,5%) NS

Ansiedad 50 (21,3%) 11 (20,7%) 61 (21,2%) NS

Otros diagnsticos 26 (11,1%) 10 (18,9%) 36 (12,5%) NS

Diagnstico aplazado 33 (14,0%) 2 (3,8%) 35 (12,1%) NS

No consta 12 (5,1%) 5 (9,5%) 17 (5,9%) NS

Diagnstico de SM

Depresin 69 (29,4%) 19 (35,8%) 88 (30,6%) NS

Depresin-ansiedad 36 (15,3%) 8 (15,1%) 44 (15,3%) NS

Ansiedad 58 (24,7%) 7 (13,2%) 65 (22,6%) NS

Otros diagnsticos 33 (14,0%) 15 (28,3%) 48 (16,7%) NS

Diagnstico aplazado 32 (13,6%) 4 (7,5%) 36 (12,5%) NS

Sin patologa mental 5 (2,1%) 0 (0,0%) 5 (1,7%) NS

No consta 2 (0,9%) 0 (0,0%) 2 (0,7%) NS

Tratamiento AP

ISRS 24 (10,2%) 6 (11,3%) 30 (10,4%) p < 0,0001

ISRNA 2 (0,9%) 3 (5,7%) 5 (1,7%) p < 0,0001

ADT 7 (3,0%) 1 (1,9%) 8(2,8%) p < 0,0001

BZP 22 (9,4%) 11 (20,8%) 33 (11,5%) p < 0,0001

ISRS + BZP 34 (14,5%) 15 (28,3%) 49 (17,0%) p < 0,0001

Neurolpticos 12 (5,1%) 3 (5,7%) 15 (5,2%) p < 0,0001

Sin tratamiento 134 (57,0%) 10 (18,9%) 144 (50,0%) p < 0,0001

No consta 0 (0,0%) 4 (7,5%) 4 (1,4%) p < 0,0001

Otros psicofrmacos 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) p < 0,0001

Tratamiento SM

ISRS 24 (10, 2%) 10 (18,9%) 34 (11,8%) NS

ISRNA 9 (3,8%) 3 (5,7%) 12 (4,2%) NS

ADT 13 (5,5%) 2 (3,8%) 15 (5,2%) NS

BZP 27 (11,5%) 7 (13,2%) 34 (11,8%) NS

ISRS + BZP 76 (32,3%) 10 (18,9%) 86 (29,9%) NS

Neurolpticos 12 (5,1%) 6 (11,3%) 18 (6,3%) NS

Sin tratamiento 69 (29,4%) 15 (28,3%) 84 (29,2%) NS

No consta 2 (0,9%) 0 (0,0%) 2 (0,7%) NS

Otros psicofrmacos 3 (1,3%) 0, (0,0%) 3 (1,0%) NS

HCAP: historia de centro de atencin primaria; SE: significacin estadstica; NS: no significativo; DE: desviacin estndar;AP: atencin primaria; SM: salud mental; ISRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; BZP: benzodiacepinas.En caso de pacientes con ms de un diagnstico nicamente se tuvo en cuenta el diagnstico principal. Para lostratamientos slo se tuvo en cuenta la administracin simultnea de ISRS + BZP.

TABLA3


lisis de dicha concordancia.Para el resto de los diagns-ticos las concordancias sonsimilares a las de nuestro es-tudio, aunque las compara-ciones con estudios previosdeben interpretarse con cau-tela, ya que la metodologaes diferente16,19,20,26.La concordancia diagnsticaoscila entre buena y muybuena en el retraso mental,el trastorno psictico, tras-torno de ansiedad y trastor-no de conducta alimentaria.La concordancia es mayorcuando la hoja de derivacinest presente; esto tal vez sedeba a que en el curso clni-co de la HCAP se describe

ms la sintomatologa que presenta el paciente, mientrasque en la hoja de derivacin se especifica ms el diagns-tico. Al parecer estas 4 entidades clnicas ofrecen ms se-guridad diagnstica al mdico de AP, lo que se objetiva enlos buenos resultados obtenidos.La peor concordancia se observa en el trastorno ansioso-depresivo. Esto podra responder a que en muchos casos,tras la administracin de tratamiento, la sintomatologaexperimenta mejora durante el tiempo de demora hasta laprimera visita, por lo que puede variar el diagnstico cuan-do es recibido en el CSM.Los trastornos de personalidad presentan una concordan-cia dbil. Son cuadros de difcil diagnstico en AP debidoa su propia idiosincrasia, y en muchas ocasiones el especia-lista de SM necesita ms de una visita para realizar unaorientacin diagnstica.Respecto al abuso de txicos, hay una dbil concordancia ypeores resultados a los hallados en otros estudios16,19,20.Esto puede deberse a que no se haya llegado al verdaderoorigen del problema en la consulta de AP, ya que en algu-nos casos no reconocen la adiccin ante su mdico de ca-becera. Tambin puede deberse a que en nuestra rea, an-te la sospecha de consumo de txicos, la derivacin serealiza a otro tipo de centro especializado en el abordaje deeste tipo de patologa.En la evaluacin de la concordancia teraputica el ndicekappa hallado es dbil para casi todos los grupos farmaco-lgicos, excepto en el caso de los neurolpticos que es mo-derado. Esto podra deberse a que estos frmacos se utili-zan en patologa psictica, ante la que se obtuvo una buenaconcordancia diagnstica.Con relacin al resto de grupos farmacolgicos, se cree quela concordancia es dbil, posiblemente por la hiperpres-cripcin de antidepresivos y benzodiacepinas que se obser-va en AP.

75 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 529


viaciones estndar de las medias de los das de espera parala primera visita son elevadas con relacin a otros estu-dios19. Esta dispersin observada puede deberse a la varia-bilidad de la prctica habitual, ya que el uso de circuitos al-ternativos no es utilizado con la misma frecuencia portodos los profesionales.El nmero de palabras en el informe de derivacin es me-nor en el caso de los pacientes que no acuden. Esto hacepensar que podra existir un sentimiento de desmotivacinpor parte del mdico de AP al realizar dicha derivacin, yaque podra tratarse de un cuadro de patologa mental nograve.Se encuentran estudios con una mejor concordancia diag-nstica8,16,19,20,26 para los trastornos afectivos, debido se-guramente a que engloban los diferentes tipos para el an-

Grado de concordancia de los diagnsticos entre atencin primaria (n = 301) y salud mental (n = 323)

Grupos diagnsticos Diagnsticos AP (n = 301) Diagnsticos SM (n = 323) Kappa AP-SM

Trastorno depresivo/distimia 80 (26,6%) 90 (27,9%) (n = 47) 0,367

Trastorno ansiosodepresivo 59 (19,6%) 43 (13,3%) (n = 19) 0,242

Trastorno de ansiedad 61 (20,3%) 67 (20,8%) (n = 44) 0,631

Trastorno de personalidad 16 (5,3%) 33 (10,2%) (n = 10) 0,360

Trastorno psictico 22 (7,3%) 21 (6,5%) (n = 17) 0,774

Trastorno de uso/abuso de txicos 3 (1,0%) 12 (3,7%) (n = 3) 0,390

Trastorno de la conducta alimentaria 5 (1,7%) 3 (0,9%) (n = 3) 0,747

Retraso mental 3 (1,0%) 4 (1,2%) (n = 3) 0,855

Otros diagnsticos/diagnstico aplazado 35 (11,6%) 45 (13,9%) (n = 9) 0,395

No consta diagnstico 17 (5,6%) 0 (0,0%) xxx

Sin patologa mental 0 (0,0%) 5 (1,6%) xxx

AP: atencin primaria; SM: salud mental.En 13 (6,91%) casos para AP y en 35 (12,15%) para SM hubo ms de un diagnstico, por ello la suma no es 288.

TABLA4

Grado de concordancia de los tratamientos pautadosentre atencin primaria (n = 361) y salud mental (n = 430))

Tratamiento AP Tratamiento SM Kappa AP-SM(n = 361) (n = 430)

ISRS 79 (27,4%) 121 (42,0%) 0,326

ISRNA 5 (1,7%) 13 (4,5%) 0,316

ADT 12 (4,2%) 19 (6,6%) 0,286

BZP 97 (33,7%) 158 (54,9%) 0,266

Neurolpticos 16 (5,6%) 19 (6,6%) 0,666

Sin tratamiento 144 (50,0%) 84 (29,2%) 0,250

No consta 3 (1,0%) 0 (0,0%) xxx

Otros psicofrmacos 5 (1,7%) 16 (5,6%) 0,364

AP: atencin primaria; SM: salud mental; ISRS: inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina; ISRNA: inhibidores selectivos de la recaptacin denoradrenalina; ADT: antidepresivos tricclicos; BZP: benzodiacepinas.El total de tratamientos iniciados en AP y en SM no suma 288 porque haypacientes con ms de un tratamiento simultneamente.

TABLA5


care by general practitioners compared with self-referrals. Psy-chological Medicine 1998;28:427-36.

11. Karlsson H, Joukamaa M, Lehtinen V. Differences between pa-tients with identified and no identified psychiatric disorders inprimary care. Acta Psychiatr Scand 2000;102:354-8.

12. Palao DJ, Mrquez M, Jdar I, Usall J. Gua psiquitrica enatencin primaria. Barcelona: Litofinter, 1996.

13. Borrell F, Caterina M. Problemas de salud mental. En: MartnZurro A, Cano Prez JF, editores. Conceptos, organizacin yprctica clnica. 4. ed. Madrid: Grafos, 1999; p. 934-67.

14. Vicente N, Daz H. Caractersticas de las derivaciones a un ser-vicio de salud mental. FOMECO 2001;9(2):94-9.

15. Johnson S, Bindman J, Thornicroft G. La comunicacin entre elmdico de atencin primaria y el psiquiatra. En: Vzquez-Bar-quero JL, editor. Psiquiatra en atencin primaria. Madrid: AulaMdica, 1998; p. 151-63.

16. Ruiz FJ, Piqueras V, Aznar JA. Es posible mejorar la asistenciapsiquitrica a travs del proceso de derivacin? Aten Primaria1995;15:491-7.

17. Tanielian TL, Pincus HA, Dietrich AJ, Williams JW, OxmanTE, Nutting P, et al. Referrals to psychiatrists. Assessing thecommunication interface between psychiatry and primary care.Psychosomatics 2000;41:245-52.

18. Olls MV, Blanca M, Gento P. Calidad de los informes de deri-vacin a salud mental. En: III Congreso Nacional de Psiquiatra;Platja dAro, octubre 1998.

19. Garca-Testal A, Sancho Blasco F, Julve Pardo R, Puche PinazoE, Rabanque Malln G. Estudio de las derivaciones de atencinprimaria a salud mental: qu coincidencia existe entre los moti-vos de derivacin y el diagnstico del especialista? Aten Prima-ria 1998;22:233-8.

20. Herrn A, Lpez-Lanza JR, Ganzo H, Cadianos A, Dez-Manrique JF, Vzquez-Barquero JL. Derivacin de los pacientescon enfermedad mental desde atencin primaria a salud mental.Actas Esp Psiquiatr 2000;28:13-21.

21. Ocio S, Hernndez M, Trabajo P, Hevia A, Fernndez JA. Con-cordancia diagnstica entre la derivacin a salud mental y el se-gundo nivel. Aten Primaria 2000;26(Supl 1):328.

22. Cuesta L, Alberto M, Prat J, Simn O, Marcos R. Adecuacindel diagnstico, tratamiento y derivacin de la patologa psiqui-trica en asistencia primaria. Utilidad y/o necesidad de coordina-cin. En: V Congreso Nacional de Psiquiatra; Zaragoza 18-21de octubre 2000.

23. Ministerio de Sanidad y Consumo. Grupos teraputicos y prin-cipios activos de mayor consumo en el Sistema Nacional de Sa-lud durante 2000. Informacin Teraputica del Sistema Nacio-nal de Salud 2001;25:78-82.

24. Asociacin Psiquitrica Americana. DSM-IV-AP. Barcelona:Masson, 1997.

25. Argimon Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin.Clnica y epidemiolgica. 2. ed. Barcelona: Harcourt, 1999.

26. Rodrguez Caravaca G, Villar del Campo I. Concordancia diag-nstica entre atencin primaria y atencin especializada trasconsulta urgente. Aten Primaria 2000;25:292-6.

530 | Aten Primaria 2003;32(9):524-30 | 76


En las diversas revisiones bibliogrficas realizadas no sehan encontrado otros estudios que hayan valorado la con-cordancia teraputica, por lo que no se han podido com-parar estos resultados.En resumen, la concordancia diagnstica y teraputica en-tre AP y SM en nuestro centro es dbil. Lo que nos hacepensar en la importancia de un plan de formacin mdicacontinuada de calidad para mejorar la capacidad diagns-tica y teraputica de los profesionales en AP.

AgradecimientosA la Dra. Neus Parellada Esquius, Dr. Josep M. Haro Abad y ala Sra. Elia Gabarrn Hortal por sus aportaciones para mejorareste artculo.

Bibliografa1. Ayuso Gutirrez JL. Concepto y clasificacin. Aspectos epide-

miolgicos y significado socioeconmico de la depresin. SaludRural 1999;3:1-6.

2. Bernardo M, Cub R. Deteccin de los trastornos psicopatolgi-cos en atencin primaria. Barcelona: Sociedad Catalana de Me-dicina Psicosomtica, 1989.

3. Gabarrn E, Vidal JM, Haro JM, Boix I, Jover A, Arenas M.Prevalencia y deteccin de los trastornos depresivos en atencinprimaria. Aten Primaria 2002;29:329-35.

4. Barreto P, Corral ME, Muoz J, Boncompte MP, Sebastin R,Sol M. Percepcin del malestar psquico por el mdico en unrea bsica de salud. Aten Primaria 1998;22:491-6.

5. Torras MT, Bernat MJ, Garca A, Roig I, Catal M. Prevalenciade trastornos mentales diagnosticados en un centro de salud dela asistencia primaria. C Med Psicosom 1998;45:70-3.

6. stn TB, Sartorius N. Mental illness in general health care. Aninternational study. Chichester: John Wiley & Sons, 1995.

7. Tizn JL, Ciurana R, Buitrago F, Camn R, Chocron L, Fer-nndez C, et al. Prevencin de los trastornos de la salud mentaldesde la atencin primaria de salud. Aten Primaria 1997;20:122-5.

8. Herrn A, Vzquez-Barquero JL, Artal J, Garca J, Iglesias C,Montejo J, et al. El reconocimiento de la enfermedad mental enatencin primaria y sus factores determinantes. Actas Esp Psi-quiatr 1999;27:87-95.

9. Autonell J. Nuevos modelos de relacin entre equipos de aten-cin primaria-equipos de salud mental: bases epidemiolgicaspara la evaluacin. Aten Primaria 1993;12:416-21.

10. iesvold T, Sandlund M, Hansson L, Christiansen L, Gstas G,Lindhardt A, et al. Factors associated with referral to psychiatric


Cómo Derivamos a Salud Mental Desde Atención Primaria

Documents

Transcript of Cómo Derivamos a Salud Mental Desde Atención Primaria