“Cómo Evaluar y mejorar la calidad de la atención ... · Está basado en la combinación de la...

Institut Català d'Oncologia

“Cómo Evaluar y mejorar la

calidad de la atención paliativa

en Servicios de Salud”

Observatorio ‘Qualy’

Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO)

Institut Català d’Oncologia Tool Nº: 4 Mayo 2010

TOOL Nº 4: CÓMO EVALUAR Y MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN PALIATIVA EN SERVICOS DE SALUD

Mayo 2010 OBSERVATORIO ‘QUALY’/ CCOMS PROGRAMAS PÚBLICOS CPs (CCOMS-ICO)

Institut Català d’Oncologia

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Autores: Xavier Gómez-Batiste MD, PhD, Jose Espinosa MD, MP au González-Olmedo Psy, Cristina Lasmarías RN. © 2010 Observatorio ‘Qualy’ (OQ) / Centro Colaborad or de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO). Insti tut Català d’Oncologia

Aviso legal: Los documentos e informes del Observatorio ‘Qualy’ (OQ) / Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO) pueden reproducirse con libertad siempre y cuando el propósito de dicha reproducción sea la investigación y estudio privados. También se pueden incluir en revistas y artículos profesionales siempre que se proporcione la cita o referencia adecuada y que la reproducción no esté asociada con tipo alguno de publicidad. Este documento debe referenciarse como se indica a continuación: Gómez-Batiste X, Espinosa J, González-Olmedo MP, Lasmarías C. Cómo Evaluar y Mejorar la Calidad de la Atención Paliativa en Serv icios de Salud disponible en: http://www.iconcologia.net/catala/qualy/centre_descripcio.htm




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1 Índice

1 ÍNDICE ........................................................................................................................... 3

2 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 5

3 MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD .................................................................................................................................. 7

3.1 Introducción y marco general ................................................................................... 7

3.1.1 Conceptos y definiciones de la calidad .............................................................. 7

3.1.2 Dimensiones y atributos de la calidad sanitaria ................................................. 9

3.1.3 Modelos de gestión de la calidad .................................................................... 10

3.2 Métodos para la evaluación de la calidad ............................................................... 11

3.2.1 Cualitativos ...................................................................................................... 12

3.2.1.1 Basados en información subjetiva: .............................................................. 12

3.2.1.2 Basado en información proveniente de los grupos: ..................................... 12

3.2.2 Cuantitativos ................................................................................................... 18

3.2.2.1 La medida de la calidad .............................................................................. 18

3.3 Sistemática de trabajo para la evaluación .............................................................. 19

3.3.1 El enfoque a los procesos ............................................................................... 19

3.3.2 Las personas y los proyectos de mejora ......................................................... 21

3.3.3 Los métodos: El análisis causal ....................................................................... 22

3.4 Definición del Plan de calidad ................................................................................ 24

3.4.1 Herramientas para la Planificación. Análisis DAFO ........................................ 25

3.4.2 Planificación de las acciones corto, medio y largo plazo. ................................ 26

3.5 Definición de indicadores ....................................................................................... 28

3.5.1 ¿Qué son los indicadores? .............................................................................. 28

3.5.2 Tipos de indicadores ....................................................................................... 28

3.5.3 Construcción de indicadores ........................................................................... 29

3.6 Objetivos y actuaciones ......................................................................................... 31

3.7 Evaluación y mejora. .............................................................................................. 32

3.7.1 Evaluación de procesos .................................................................................. 33

3.7.2 Evaluación de resultados ................................................................................ 33

4 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SALUD A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EVOLUTIVAS CON PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO. ................................................................................... 35

4.1 Introducción ........................................................................................................... 35




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4.2 Objetivos ................................................................................................................ 36

4.2.1 Generales........................................................................................................ 36

4.2.2 Específicos ...................................................................................................... 36

4.3 Orientación y Metodología ..................................................................................... 36

4.3.1 Profesionales Diana ........................................................................................ 36

4.3.2 Metodología .................................................................................................... 36

4.4 Necesidades y dimensiones de personas con enfermedades avanzadas y pronóstico de vida limitado y sus familias ............................................................... 37

4.5 Evaluación práctica de la calidad de atención de enfermos y familias: enfoque de aspectos asistenciales ...................................................................................... 40

4.6 Evaluación práctica calidad de la atención: enfoque de aspectos de organización de equipos y servicios ............................................................................................ 45

4.7 Planes de mejora calidad ....................................................................................... 48

4.8 Monitorización ........................................................................................................ 48

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................ 50

6 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 51




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2 INTRODUCCIÓN

La evaluación y mejora de la calidad son los instrumentos clave de la evolución de los

equipos, servicios sanitarios y programas de salud. Se basan en una actitud positiva y

proactiva y una metodología sistematizada, con participación de todos los protagonistas.

En los últimos años, en el campo de la atención al final de la vida, ha habido avances

enormes en el ámbito terapéutico, tanto en el control de síntomas, como en el apoyo

emocional, la exploración y la intervención en aspectos sociales y espirituales. También

ha habido avances conceptuales, tales como la identificación de situaciones de

enfermedad crónica avanzada con pronóstico de vida limitado o la introducción de

conceptos como el de dignidad, espiritualidad o la atención y acompañamiento del

sufrimiento.

Con una visión amplia poblacional, la atención paliativa debe desarrollarse en todos los

ámbitos del sistema de salud, adoptando medidas de mejora en todos los servicios. El

objetivo de este documento es el de asentar las bases de la evaluación y mejora de la

calidad y proponer una metodología práctica y adaptable a situaciones cotidianas, en

todos los ámbitos del sistema de salud.

Está basado en la combinación de la visión multidimensional de necesidades, el modelo

del cuadro de cuidados y la metodología DAFO de autoevaluación, aplicándolos a la

evaluación y mejora de la atención de enfermos y familias, a su componente emocional,

social y espiritual y, también, a las dimensiones de organización de los equipos. Hay

metodología sencilla adaptable centrada en necesidades de enfermos y familias y

también de aspectos de organización de los equipos, que combina el modelo de

necesidades con el de intervención sistemática y el de autoevaluación cuantitativa y

cualitativa de cada dimensión.

La evaluación y mejora de la calidad puede realizarse en todo tipo de servicios de salud,

y se requieren una actitud positiva, liderazgo y compromiso. Además, los equipos

necesitan espacios reflexivos dedicados a evaluar de manera participativa su calidad de

atención de pacientes y, también, la de su organización para identificar las áreas y

acciones que se requieran, de manera sistematizada.




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Es recomendable realizar una autoevaluación y planificación regulares, por lo menos

anualmente, que propongan un conjunto de medidas articuladas en un Plan de Calidad.

Este documento está basado en la experiencia de nuestro CCOMS-ICO en la impartición

de un taller (“Cómo evaluar y mejorar la calidad de atención de personas con

enfermedades avanzadas de pronóstico de vida limitado en servicios de salud”) en su

versión presencial y online, realizado en ámbitos muy distintos en los últimos 5 años.




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3 MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD

Autores: Hortensia Aguado Blázquez e Ismael Cerdà Calafat

3.1 Introducción y marco general

La definición de una atención sanitaria de calidad de acuerdo con los principios de la

mejora continua abarca diferentes aspectos de la asistencia sanitaria: reducir variabilidad,

satisfacer las necesidades de los clientes, mejorar permanentemente y cambiar la cultura

de la organización para centrarla en el paciente-ciudadano y conseguir los niveles más

altos de calidad con los recursos disponibles. Nuestras organizaciones deben procurar

satisfacer no sólo las necesidades técnicas (eficacia, efectividad, adecuación, etc.) si no

también otros aspectos relativos a la calidad percibida, como la seguridad, la fiabilidad, la

accesibilidad, la capacidad de respuesta o la empatía.

El concepto de mejora de la calidad se aproxima ahora a la clínica para conseguir que los

cuidados se presten de la forma más eficiente posible, basándose en la evidencia

científica y en la perspectiva de todos los clientes. Sin embargo, hay que tener en cuenta

que no siempre coincidirán, al representar visiones distintas de la asistencia sanitaria.

3.1.1 Conceptos y definiciones de la calidad

La definición de calidad es un término polisémico. Es decir, que supone acepciones

diferentes, en función de quien la utilice. Además no podemos hablar de valores

absolutos sino relativos, según quien la valore y en el momento que se haga.

A modo de ejemplo, podemos tomar algunas de las definiciones que del concepto de

calidad se han hecho por diversoso autores y organizaciones

• ISHIKAWA “La calidad consiste en diseñar, producir y vender los productos con el

máximo de satisfacción de los clientes, al coste más bajo.”




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• AVEDIS DONABEDIAN “La calidad es una propiedad que la atención médica

puede poseer en grados variables. Basándose en la evaluación de la estructura, el

proceso y los resultados.”

• H.V.VUORI “La calidad se concibe como un fenómeno multifacético que incluye

componentes medibles y capaces de ser definidos”

• PETER F.DRUCKER “Calidad es lo que el cliente está dispuesto a pagar en función

de lo que obtiene y valora”

• Organizacion Internacional para la Estandarización Americana: “La calidad es el

grado en que las caracteristicas de un producto, proceso o servicio , cumplen con

los objetivos para los que han sido creados”

• Comisión europea para el control de la calidad . “Grado con el que se cubren las

exigencias del cliente al que va dirigido el servicio y es el resultad de la calidad

dels diseño y de la fabricación”

• American Society for Qualitay Control. “Totalidad de las funciones y caracteristicas

de un producto o servicio, que determinan su capacidad para satisfacer las

necesidades de un cierto numero de clientes”

• O.M.S. Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y

terapéuticos más adecuado para conseguir la óptima atención sanitaria, teniendo

en cuenta todos los factores y las circunstancias del paciente y del servicio

médico, para lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de iatrogenia y la

máxima satisfacción del paciente

• Joint Commission on Acreditation of Care Organizations: El mayor beneficio de

salud alcanzable con el mínimo riesgo y uso de recursos innecesarios y de una

manera satisfactoria”




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La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la mejora de los

sistemas sanitarios modernos. La calidad de los servicios sanitarios será el resultado de

las políticas sanitarias, de las técnicas eficaces y efectivas, hacer bien lo correcto y; de la

definición del servicio interno teniendo en cuenta, a los profesionales que lo realizan y a

los pacientes que los reciben. En este contexto, las estructuras vendran propuestas por

los gestores, siguiendo las directrices políticas, los profesionales aportan una perspectiva

basada en la practica clínica y los pacientes su perspectiva individual basada en la

adecuación de los servicios a sus necesidades.

Aunque las primeras pruebas de la evalución de la calidad datan de la época de los

constructores de las pirámides egipcias 3000 a.J.C., es a finales del siglo XIX cuando

podemos hablar del incio de la calidad sanitaria, con los trabajos de la enfermera inglesa,

Florence Nightingale, en la guerra de Crimea y su mejora de los cuidados que dieron

como resultado la disminución de las tasas de mortalidad. Ya en el siglo XX, la

unificación de práctica quirurgica de los cirujanos Codman, Harrington y Flexer, seguida a

nivel español por Trueta, en la segunda guerra mundial. Ya en los años 50 la JCAHO

(joint Commission of Health Care Organization) incluye en sus procesos de acreditación

además de la necesaria estructura, la gestión de los recursos humanos, la orientación al

paciente y la mejora de los procesos. Con la implantación de las auditorías, lo que se

pretende es detectar el error y las causas para aprender de forma continuada. Esta

fórmula llevará en los años setenta y ochenta la implantación del análisis continuado de

los resultados de la práctica.

Es Avedis Donabedian, teórico eminente de la calidad médica el que identificará una

serie de elementos tales como, la importancia de los componentes técnico, interpersonal

y del entorno, que añadidos al análisis de la estructura, proceso y resultado, propiciarán

el análisis sistemático de las situaciones y su mejora contínua.

3.1.2 Dimensiones y atributos de la calidad sanitar ia

Para poder definir la calidad sanitaria, que como hemos comentado es un concepto

relativo, es necesario definir de forma específica aquellas dimensiones o atributos que la

integran. Será la existencia de mayor o menor grado de estos atributos el que realmente

nos definirá cuando un proceso o servicio asistencial sanitario, es percibido como de más

o menos calidad por sus clientes, sean internos (profesionales) o externos (pacientes). A




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continuación, se enumeran las dimensiones que se han considerado más relevantes,

aunque en la literatura se pueden encontrar algunas más.

• Accesibilidad: Facilidad con la que se puede obtener la atención necesaria cuando

se necesita

• Adecuación: Grado en que se da la atención correcta en base a los conocimientos

del momento

• Continuidad: Coordinación efectiva entre los diferentes profesionales y niveles

organizacionales que dan atención a lo largo de un proceso asistencial

• Eficacia: Potencial de un servicio o producto para cubrir les necesidades

detectadas

• Efectividad: Prestación de la atención (servicio o producto), que ha demostrado su

eficacia en condiciones reales.

• Eficiencia: Conseguir el efecto deseado (servicio o producto) con el mínimo

esfuerzo, coste o pérdida de tiempo.

• Aceptabilidad: Implicación de los receptores del servicio o producto en la toma de

decisiones en los temas relacionados con su salud y grado de satisfacción.

• Seguridad: Prestación de la atención (servicio o producto) libre de riesgos o

peligros

• Oportunidad: Grado en la que la atención (servicio o producto) está disponible cuando es necesaria

3.1.3 Modelos de gestión de la calidad

Cualquiera que sea el modelo de gestión de la calidad por el que haya optado una

organización, deberá utilizar una metodología que le haga conseguir los objetivos

previstos en relación a ella.

Las actividades más relevantes que deben darse para una gestión efectiva de la calidad

son:

• Determinar las necesidades de los clientes (internos y externos)

• Fijar los objetivos teniendo en cuenta sus necesidades

• Desarrollar los procesos para alcanzar objetivos

• Asignar los recursos para implantar los procesos desarrollados, no siempre

asignar recursos es incrementar presupuesto, la calidad es hacerlo mejor

pero con los mismos recursos económicos (Si incrementamos recursos

económicos rompemos el paradigma de la mejora, es otro concepto.)




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• Evaluar el avance en la consecución de objetivos

• Identificar, si es necesario, los problemas del proceso

• Diagnosticar el problema y analizar las causas

• Tomar decisiones para la resolución

• Seguir la efectividad de las medidas

• Planificar la mejora continua

Para su desarrollo y consecución debe contemplarse dos niveles de aplicación de la

gestión de la calidad:

El nivel directivo: donde se desarrollan las estrategias, tales como, definir entre otras, la

política de calidad, definir los planes y los objetivos estratégicos de la organización,

asignar responsabilidades y planificar los recursos necesarios para llevarlos a cabo.

El nivel de los profesionales: donde se concreta la aplicación de las estrategias como

son, definir los objetivos operativos, determinar los recursos asociados y evaluar los

resultados.

3.2 Métodos para la evaluación de la calidad

La evaluación tiene cuatro componentes básicos: identificar, cuantificar, valorar y comparar.

Por tanto, el primer paso que debemos dar es medir la calidad. Para medirla debemos

compararla con una situación previamente definida como buena (criterios de buena práctica

y estándares de cumplimiento) conocer las diferencias y sus causas, para proponer las

soluciones más adecuadas.

Se considera un criterio de buena práctica como, aquella condición que debe cumplir una

práctica para considerarla de calidad. Un buen criterio debe ser, explícito, aceptado por la

comunidad científica, elaborado de forma participativa, comprensible y fácilmente

cuantificable. El estándar se define como el grado de cumplimiento exigible a un criterio y

determina el nivel mínimo que comprometería la calidad




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3.2.1 Cualitativos

Existen muchas técnicas de tipo cualitativo que sirven para abordar los problemas de

calidad como las soluciones más eficientes. Se fundamentan en la idea de que el

consenso obtenido por un grupo de profesionales expertos es suficiente para obtener

unos resultados positivos.

Los métodos cualitativos son útiles para la comprensión en profundidad de un fenómeno

que se desea investigar o evaluar desde el punto de vista de los propios implicados.

Como señala March Cerda et alter1 “las técnicas cualitativas, utilizadas con rigor,

garantizan la fiabilidad de los resultados (grado en que una técnica de obtención de

información recoge las mismas respuestas cada vez que se utiliza o grado en que el

método de análisis lleva a los mismos resultados cada vez que se realiza). Para ello es

necesario utilizar procedimientos sistemáticos, y aceptados por la comunidad científica,

en la recogida de la información y en el análisis de la misma que garanticen la validez y la

fiabilidad de los resultados obtenidos

3.2.1.1 Basados en información subjetiva:

• Los estudios de opinión y satisfacción de los clientes

• Los estudios de las expectativas

• Reclamaciones y sugerencias que realizan los clientes

• Estudios de opinión de los profesionales

3.2.1.2 Basado en información proveniente de los gr upos:

3.2.1.2.1 Técnica de Brainstorming o tormenta de ideas

Descripción: Es una técnica grupal que se realiza con un máximo de 7 u 8 personas, uni

o pluridisciplinar, según sea el problema a abordar. Se debe tener una formación

metodológica nivelada para asegurar la participación homogénea, así como,

conocimiento de la organización o del servicio que se quiere evaluar.

1 Técnicas cualitativas para la investigación en salud pública y gestión de servicios de salud: algo mas que otro tipo de

técnicas. Gaceta Sanitaria 1999;13:4 :213-219




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Técnica:

� Enumeración sin orden ni concierto de las ideas que se van ocurriendo a los

participantes.

� No se debe desechar ninguna idea a priori.

� Se agrupan después por afinidades.

� Priorización mediante una tabla de criterios

3.2.1.2.2 Técnica de Grupo Nominal

Descripción: Es una técnica grupal como la anterior, que puede realizarse con un número

mayor de participantes, hasta 12. De formación uni o pluridisciplinar, según sea el

problema a abordar y también, debe tenerse conocimientos metodológicos nivelados para

asegurar la participación homogénea. Es deseable que se tenga conocimiento de la

organización o del servicio que se quiere evaluar, pero no imprescindible.

Técnica:

� Sesión informativa previa. Sobre el tema a estudiar y del entorno

� Período de incubación/estudio de 3 o 4 semanas

� Listado de propuestas nominales por escrito (5 a 10)

� Enumeración y defensa nominal en la sesión de grupo

� Valoración nominal mediante puntuación del 0 al 5

� Se agrupan inicialmente por afinidades

� Priorización mediante una tabla de criterios

3.2.1.2.3 Técnica DELPHI

Descripción: Puede ser un método previo al Nominal de Grupo o al Brainstorming. Está

realizado por profesionales ajenos al problema, al servicio o a la organización que está

evaluando la calidad. No existe un número aconsejado, sino que pueden convocarse

tantos como se crea necesario, ya que no tiene funcionamiento de grupo de trabajo, cada

uno de los miembros convocados lo hace de forma personal sin interaccionar con la

opinión de otros.




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Técnica:

� Envío de información a cada profesional convocado

� Valoración nominal mediante puntuación del 0 al 5

� Priorización final mediante la suma de valores por parte del convocante

3.2.1.2.4 Técnica de Entrevista

Técnica útil para conocer experiencias, sentimientos, comportamientos o creencias de

personas o instituciones. Puede ser estructurada (mediante un cuestionario) o semi

estructurada (con preguntas abiertas de un guión previamente preparado) o en

profundidad (basado en uno o dos temas tratados en detalle en función de las respuestas

3.2.1.2.5 Técnica de Grupos focales

Es una conversación de un grupo pequeño y homogéneo (de 7 a 10 personas),

cuidadosamente planeada, diseñada para obtener información de un área definida de

interés, con un guión de preguntas que van desde lo más general hasta lo más

específico, en un ambiente permisivo y no directivo con un moderador que sea capaz de

conseguir que los participantes expresen sus puntos de vista de la forma más libre.

Resulta especialmente adecuada en promoción de salud y gestión de servicios, aunque

su procedencia es el ámbito de la investigación de mercado.

3.2.1.2.6 Planillas de priorización

Hay numerosa escalas de priorización pero existen dos escalas que son las más

utilizadas en el campo sanitario, todas ellas, plantean un grupo de parámetros por los que

se han de cribar los problemas de calidad, con el objetivo de definir la situación que más

capacidad se tiene de abordaje.

Matriz de priorización de Delbecq (modificada por Williamson):

Los criterios de priorización son:

• Fácil de medir

• Fácil de modificar




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• Afecta a un número importante de pacientes

• De alto riesgo para los pacientes

• Coste relativo a la eficacia

• Independencia de intervención externa

Cada uno de los criterios tiene una puntuación del 1 al 4, sumándose a

continuación todos los valores de los criterios, de manera que el problema que

más puntuación tenga será el prioritario.

Matriz de matices de criterios de Berwick DM

Los criterios de priorización son:

• Frecuencia del problema

• Coste elevado

• Evidencia de variabilidad en la practica

• Datos fácilmente asequibles

• Aspectos a tener en cuenta

o No escoger procesos en cambio con cambio planificado

o Procesos con gestores y profesionales interesados

o Procesos con inicio y final claro

o Procesos con ciclo de tiempo corto

Cada uno de los criterios tiene una puntuación del 0 al 5, sumándose a

continuación todos los valores de los criterios, de manera que el problema que

más puntuación tenga será el prioritario

3.2.1.2.7 Técnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Isikawa o de espina de

pescado

Descripción: Se utiliza para identificar los factores que afectan a la calidad. Conocido

también como espina de pescado, en el que su forma recoge la distribución de causas

secundarias en las principales. Su apariencia destaca cual de las causas principales es la

más importante respecto a todas las causas representadas.

Necesita de un método grupal exploratorio que haya propuesto de forma consensuada

una lista de posibles causas de un problema o situación concreta o de información

cuantitativa objetiva.




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Técnica:

� Describir el problema o situación que se quiere estudiar

� Escribir el problema en la zona derecha de una cuartilla, conjuntamente con una

flecha de izquierda a derecha , denominada principal

� Escribir las causas principales que pueden ser responsables del problema o

situación escogida para estudiar, por medio de flechas que se apoyen en la

principal. Es necesario identificar inicialmente el sistema de agrupación:

o Personas, máquinas, gestión, método, material, etc.

� Indicar en las ramas principales aquellos factores concretos que puedan

considerarse causas del problema o situación que se estudia.

� Analizar por el grupo el diagrama para asegurarse que contiene todas las causas

posibles y comentarlo con profesionales expertos pidiendo sugerencias.

� Jerarquización de las que se consideran más importantes mediante votación.

3.2.1.2.8 Técnica del Diagrama de Pareto o curva ABC

Descripción: Definido a finales del siglo XIX por el matemático que le dió nombre. Este

diagrama propone que el 20 % de las causas producen el 80% de las veces que aparece

el efecto. Es la representación gráfica del impacto relativo que los distintos factores o

causas tienen sobre un problema o situación. “Ley del 20 - 80” este análisis orienta hacia

los problemas clave de calidad. Es aconsejable que el análisis se haga en términos

económicos, teniendo en cuenta el coste de la no calidad.

Técnica:

� Mediante un Brainstorming, Nominal de Grupo o Delphi se hace una relación de

factores o causas.

� Se jerarquizan las causas por importancia, objetivamente mediante la búsqueda

de información o subjetivamente mediante la votación de los miembros del grupo

que está analizando la situación.

� Una vez priorizadas las causas o factores, se calcula el porcentaje que cada una

de ellas representa sobre el total.

� Se construye un diagrama de barras de mayor a menor frecuencia

� Se construye un diagrama de acumulación de frecuencias sobre el de barras




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� La mejor solución es atacar las causas que componen el 80% que son el general

el 20% de todas ellas

3.2.1.2.9 Planilla de verificación

Es una técnica que se usa para registrar datos. Indica la frecuencia de ocurrencia de un

suceso, es decir permite cuantificar cuantas veces ocurre o ha ocurrido el suceso objeto

del estudio. Se utiliza para obtener información basada en la observación de los datos.

Puede ser previa o posterior al Diagrama Causa-Efecto o al de Pareto

3.2.1.2.10 Diagrama de dispersión

Es la herramienta más simple para contrastar, si una de las causas posibles introducidas

en el diagrama causa-efecto tiene o no influencia

Técnica:

Tomar por lo menos 50 pares de valores de la causa (x) que se investiga y el efecto

observado (y)

Representar en un eje de ordenadas los valores de ambas variables. Si aparecen puntos

repetidos se hacen círculos concéntricos. Cuantos más puntos de coincidencia haya

menos dispersión hay y por tanto más relación. Una limitación importante de los

diagramas de dispersión es que la presencia de relación no indica necesariamente

causalidad, por tanto debe interpretarse con precaución

3.2.1.2.11 Diagrama de flujos

Descripción: Método que mediante la descripción de todos los pasos contenidos en un

proceso, sirve para identificar los pasos que no generan valor y, destacar los que no son

operaciones Se utiliza básicamente para la mejora de los procesos. Si el proceso es muy

largo o muy complejo, es aconsejable partir el proceso o bien, hacer diagramas

diferenciados para todos los subprocesos que lo integran (personas, documentación,

etc.…)




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Es también una técnica grupal, que se realiza con un indeterminado número personas,

uni o pluridisciplinar según sea el problema a abordar. Se debe tener una formación

metodológica nivelada para asegurar la participación homogénea, así como,

conocimiento de la organización o del servicio que se quiere evaluar.

Técnica:

� Seleccionar el proceso a estudiar

� Formar un grupo que conozca el proceso

� Definir el inicio y el final

� Dibujar un esquema general simplificado

� Identificar todos los pasos

� Identificar todas las personas

� Medir los tiempos

� Analizar todo el proceso para

o Identificar todos los pasos inútiles

o Identificar todos los pasos que no son operaciones

o reducir el tiempo de cada paso

o reducir el número de personas

3.2.2 Cuantitativos

3.2.2.1 La medida de la calidad La información contenida en las diferentes mediciones del producto o servicio observado

servirá para evaluar la consecución de los objetivos propuestos, en el seguimiento de la

calidad. La medida de la calidad está íntimamente ligada a la planificación previa que se

haya realizado, por tanto tiene que responder a sus objetivos.

� Que ha de medirse, la estructura?, los procesos?, los resultados? o todos ellos

� Quien es responsable de la medida y su seguimiento

� Donde se medirá y cuando, teniendo en cuenta que es aconsejable incluir la

perspectiva del profesional y la del cliente

� Es aconsejable medir en los ámbitos sobre los que se tenga competencia y en el caso

de los procesos multidisciplinares, debe hacerse siempre con un enfoque

multiprofesional y no caer solamente en ir a medir lo que hacen otros.




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� Se puede medir mediante medidas continuas (aquellas características que se pueden

medir en un producto o servicio mediante unidades tales como la longitud, capacidad

o duración) y medidas por atributos (no pueden medirse en unidades, sino que lo que

se valora es la existencia o no de una característica de un producto o servicio y se

habla entonces de proporción).

�

Como pasa en otros ámbitos, la calidad de los productos y servicios sanitarios, se mide

generalmente mediante indicadores (ver apartado XX). Dependiendo de la fuente de

datos, el lugar o las actividades, estos indicadores pueden ser muy simples y medir

solamente cantidad o ser muy complejos, en los que es necesaria para su definición la

existencia de criterios de calidad basados en la evidencia científica del momento.

Otras métodos cuantitativos son:

La monitorización de indicadores,

Análisis de perfiles estadísticos,

Micro muestreos,

Seguimiento de la iatrogénica,

Resultados adversos

Utilización de recursos

3.3 Sistemática de trabajo para la evaluación

3.3.1 El enfoque a los procesos

El concepto de mejora de la calidad se basa en la identificación de los clientes de un

servicio (enfoque cliente-proveedor) y en el estudio continuado de las fuentes de

variación de los procesos, con el objetivo de disminuir la variabilidad y satisfacer a los

clientes tanto del proceso, profesionales como finales , los clientes receptores del servicio

o producto. Para mejorar la calidad de los procesos, puede utilizarse la información

objetiva que se obtiene mediante la monitorización de indicadores establecidos como

relevantes de las actividades de los procesos clave o bien realizar un seguimiento de las

actividades contenidas en los distintos procesos.




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Entendemos por proceso, la secuencia de actividades en las que intervienen personas,

materiales, energía y equipamiento, organizadas de una forma lógica para producir un

resultado planificado y deseado que añade valor. Un proceso ha de tener entradas (input)

y salidas (output) medibles. Dependiendo del tamaño del proceso, se puede desglosar en

subprocesos, siendo sus características más relevantes su repetitividad y su posible

variabilidad.

Clasificación de los procesos

• Procesos estratégicos o de gestión

Marcan las directrices generales de los servicios (estratégicas) a partir del conocimiento

de las necesidades de los clientes externos,

• Procesos clave o críticos u operativos

Razón de ser de la empresa, facilita los productos y servicios a los clientes externos.

Engloban las actividades que generan un mayor valor añadido

• Procesos de soporte

Proveen los elementos que necesita el proceso clave para desarrollarse

La mejora de la calidad puede realizarse mediante dos enfoques: Enfoque proactivo:

buscando las oportunidades de mejora de los procesos, identificando sus actividades

más relevantes, monitorizando las fuentes de variación y actuando cuando los valores

obtenidos están por encima o por debajo de los valores fijados, como de control, o bien

con un enfoque reactivo: que es el que se da en aquellos casos en que, por razones

diversas, no es posible encontrar las causas que nos están ocasionando el resultado

adverso. Es en estas situaciones complejas donde deben orientarse las actividades de

mejora de la calidad hacia la detección y resolución de problemas...

Ambos enfoques, reactivo en el tratamiento de los problemas detectados y proactivo, en

la búsqueda de oportunidades, utilizan la misma metodología, dándose una

correspondencia en las etapas, así como en general un abordaje único mediante la

implicación y el trabajo estructurado de los equipos sanitarios y de soporte de los

servicios y/o unidades que tienen relación con el área o proceso que se quiere mejorar.

La diferencia es que en el caso del enfoque proactivo, obviamente no es necesaria la




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fase de detección de problemas, ni su priorización ya que el área a estudiar ya esta

definida.

Las actividades básicas para la mejora de la calidad son cuatro definidas en el ciclo de la

mejora PDCA.

Planificación

Ejecución

Verificación o control

Acción

3.3.2 Las personas y los proyectos de mejora

Para llevar adelante la mejora de la calidad ya sea mediante métodos cualitativos o

cuantitativos es necesario contar con las personas implicadas, mediante la formación de

equipos de mejora, que puedan llevar adelante los proyectos de mejora. El éxito pasa por que

las personas que integran los grupos de mejora, llamados también equipos de progreso o de

proyecto, se sientan partícipes de las decisiones, sientan personal y grupalmente la necesidad

de cambiar, estén convencidos del beneficio que supone buscar e implantar soluciones y

estén dispuestos a afrontar y resolver los conflictos que se presenten.

Los requisitos básicos para formar un equipo de mejora son:

� Seleccionar las personas adecuadas:

Personas que conocen de primera mano los procesos a mejorar

Evitar incluir en esta etapa a los responsables o directivos.

Asegurar la presencia de diferentes enfoques

Existencia entre los miembros de habilidades en dinámica de grupos

Número máximo de 8 para evitar problemas de coordinación y absentismo,

asegurando satisfacción y eficiencia

� Elementos a tener en cuenta

Reconocimiento de la dirección y de los profesionales hacia el quipo y al proyecto

Disponibilidad del a información y datos necesarios para poder basar las

decisiones en hechos objetivos

Capacidad para la toma de decisiones y habilidades estratégicas




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3.3.3 Los métodos: El análisis causal

Identificación y selección de los problemas y/o oportunidades de mejora

En primer lugar es necesario definir correctamente las áreas a estudiar. Un problema

puede ser un conjunto de circunstancias entre lo que esperamos que debería ser y lo que

ha sido en realidad o también una desviación entre lo que esperamos obtener y ha sido

en realidad. Para hacer más fácil su manejo metodológico es necesario que estén

formulados de forma clara, este bien delimitado su ámbito de repercusión, tengan un

tamaño asumible, y en los que se hayan definido siempre que sea posible características

medibles, así como su repercusión en los receptores del servicio, los clientes.

Métodos

Como se ha comentado en el apartado de los métodos de evaluación, pueden basarse

en información objetiva, subjetiva la que resulta de la interacción de las personas

mediante técnicas de Priorización

Una vez se han detectados los problemas o las oportunidades de mejora es necesario

priorizarlos para poder ser más efectivos. Para ello existen tablas de doble entrada con

diferentes criterios que objetivan cual es el área de mas fácil abordaje en función de

coste, número de personas implicadas y capacidad de resolución Las propuestas para

la priorización más conocidas son los métodos de Delbec-Williamson y Berwick (ver

apartado 3)

Búsqueda de las causas

Para realizar el análisis de las causas más frecuentes que nos ocasionan el problema,

existen una serie de herramientas que pueden ayudar a objetivar la información (ver

apartado XX), tales como el Diagrama de Pareto, Diagrama Causa efecto y Diagrama de

flujos, gráficos de dispersión, etc.

En la mayoría de los casos, mediante estas técnicas se encuentra la causa principal, ya

que se conoce inicialmente o está definida la situación o actuación correcta. En este caso

si se concluye que no se ha cumplido alguno de los pasos del proceso correcto o norma,

queda a la vez definida la causa y por tanto nos propone de manera inequívoca cual es la

solución.

En el caso de que el problema detectado, tenga la causa principal en la falta o no

seguimiento de la definición del proceso, se deberán diseñar en primer lugar las normas




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organizativas y circuitos si es un problema organizativo, los protocolos o procedimientos,

si es un problema clínico, así como definir los criterios y el estándar optimo de

cumplimiento para poder por comparación conocer cuáles son las áreas responsables de

la variabilidad en los resultados.

Los criterios deben contemplar una serie de características:

- La validez: exactitud científica

- La fiabilidad: cada vez que se mide el mismo fenómeno se obtiene el mismo

resultado

- La estabilidad: estabilidad científica con posibilidad de revisión periódica

- La discriminación: separación de fenómenos

- La accesibilidad: posibilidad de obtener datos

- La especificidad: medida de un solo fenómeno

- La explicatividad: implícitos y explícitos

- El consenso: aceptados por los profesionales que los van a hacer servir

Diseño de un estudio de evaluación para conocer las causas

Si a pesar de disponer de información, no queda definida cual es la causa o causas

principales, se deberá diseñar un estudio de evaluación

En primer lugar se ha de determinar qué tipo de estudio se quiere hacer, si es de tipo

retrospectivo o concurrente. Para los estudios de calidad no se utiliza el enfoque

prospectivo ya que lo que nos interesa es conocer que es lo que nos está ocurriendo

ahora.

A la hora de escoger el enfoque temporal se debe tener en cuenta que lo más importante

es la capacidad para proporcionar el máximo de información.

Se ha de valorar a la hora de diseñar el estudio:

• Qué fuentes de datos tenemos y cuales son más disponibles

• A qué población afecta el problema y la muestra representativa de esta población




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• Duración del estudio y personas que lo realizaran

Uno de los requisitos más importantes a tener en cuenta cuando se diseña un estudio es

que los profesionales han de tener una actitud sin prejuicios que impidan la obtención de

resultados fiables. Además, debe permitir determinar el grado de aproximación al

estándar de cumplimentación fijado para poder detectar las causas que producen el

problema o la fuente de variabilidad observada.

3.4 Definición del Plan de calidad

El Plan de calidad si sitúa a nivel estratégico de toda la organización de acuerdo con la

Política de calidad, por tal motivo forma parte de la propia Estrategia de la entidad. Es un

documento que permite gestionar el sistema de Calidad de la organización, no afecta sólo

a un proceso, producto, etc. sino al conjunto de las actividades y personas. La Política

de Calidad es como una "carta de presentación " donde se exponen los puntos que

queremos dar a conocer, ¿a qué me dedico?, ¿qué quiero lograr?, ¿bajo qué método

trabajo?, ¿cómo lo quiero lograr?

Existen 4 pasos esenciales para lograr un fácil entendimiento y estructuración del Plan de

calidad.

� ¿A QUÉ NOS DEDICAMOS? Como primer punto se requiere una clara

explicación de la razón de ser y la dedicación de la empresa.

� SATISFACCIÓN DEL CLIENTE: La satisfacción del cliente es la esencia de toda

organización.

� NORMA DE APLICACIÓN: ¿Bajo qué método trabajo? Buscando la excelencia de

nuestros productos basados en evidencia los requisitos de la norma, protocolo y el

cumplimiento de los objetivos de calidad.

� MEJORA CONTINUA: Es importante mencionar que se trabaja mediante un

proceso denominado mejora continua, la mejora continua es crecer y mejorar pero

de forma imparable, el estancamiento no permite nunca la mejora continua.




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3.4.1 Herramientas para la Planificación. Análisis DAFO

Esta herramienta fue creada a principios de la década de los setenta y produjo una

revolución en el campo de la estrategia empresarial. El objetivo final del análisis DAFO es

poder determinar las ventajas competitivas que tiene la empresa, proceso, etc. Qué

estamos analizando y la estrategia genérica a emplear por la misma en función de sus

características propias y de las del entorno en que se mueve.

El análisis consta de:

• Análisis Externo

• Análisis Interno

El análisis externo permite fijar las oportunidades y amenazas que el contexto puede

presentarle a una organización. El análisis interno permite fijar las fortalezas y debilidades

de la organización, realizando un estudio que permite conocer la cantidad y calidad de los

recursos y procesos con que cuenta.

Para realizar el análisis interno de una entidad, proceso, etc. Deben aplicarse diferentes

técnicas que permitan identificar dentro de la organización que atributos le permiten

generar una ventaja competitiva sobre el resto de sus competidores...

Análisis DAFO Fortalezas Debilidades

Análisis

Interno

Capacidades

Ventajas

Recursos

Recursos

Resistencia

Problemas

Oportunidades Amenazas

Análisis

Externo

TIC

Competidores

Posicionamiento estratégico

Cambios en el entorno




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3.4.2 Planificación de las acciones corto, medio y largo plazo.

Los Planes de acción son guías para la acción, una vez realizada, la evaluación e

identificadas las áreas de mejora. Asimismo, son también un método para la consecución

de cualquier objetivo que nos planteemos, a corto, medio o largo plazo.

Todo plan de acción debe especificar del modo más útil y práctico posible

Qué exactamente queremos conseguir (de forma clara y medible)

Qué acciones se deben realizar para conseguirlo

Quién lo va hacer

Cuándo

Qué recursos se necesitan para llevar a cabo las acciones

Todo lo anterior se debe plasmar en un documento eminentemente sencillo y práctico, en

el que se encuentren todas las claves, informaciones y guías que necesitamos para llevar

a cabo nuestro proyecto.

Elementos de un Plan de Acción:

� Introducción /Justificación:

Estado actual del tema y por qué hacemos el plan (unirlo a la misión, visión, al plan

estratégico, la autoevaluación, priorización, etc.). Si al contarlo o presentarlo a

alguien, hay alguna información que hay que añadir verbalmente, es que falta en este

apartado, asimismo se constata si hay información farragosa o excesiva.

� Objetivos:

General: Para qué lo hacemos. Qué queremos conseguir, el fin último por el que

hacemos este proyecto, expresado en una frase. Es conveniente unirlo a la mejora de

atención a nuestros clientes, empezar siempre: “Mejorar la atención a las personas

que requieren continuidad de cuidados...” o”Mejorar la atención a las personas

hospitalizadas...” o algo similar.

Específicos: En qué áreas concretas se va a producir mejoras y en qué van a consistir

esas mejoras. Son objetivos que contribuyen a alcanzar el general. Por ejemplo,

“identificar las necesidades de información que requieren los profesionales en cada




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nivel de atención...”, “realizar una valoración individual de las necesidades de

cuidados...”

Operativo: Serían objetivos que permiten realizar los específicos, son secuencia de

actividades y claramente indican no solo el qué queremos conseguir (tener planes de

cuidados individualizados ...) sino el cómo lo vamos a hacer (Protocolizar...)

� Actividades: Son aquello que vamos a hacer para alcanzar los objetivos

operativos o específicos (si no hay operativos). Como se ve, es como un árbol:

Realizo actividades para conseguir unos objetivos operativos, que me sirven para

conseguir unos objetivos específicos que me sirven para conseguir un objetivo

general. Si algunas de estas actividades están entrelazadas de tal forma que sólo

tras realizar unas, se realizan otras, con árboles de decisiones, o se trata de

modificar o crear un proceso (reformar un circuito por ejemplo) se incluyen los

diagramas de flujo.

� Plan de Actuación, cronograma, diagrama de responsabilidades, etc.: Lo que hace

es relacionar las actividades que se van a realizar con las personas encargadas

de llevarlas a cabo, tanto como responsable, como elaboradores, las que les dan

el visto bueno, etc. también se les da un plazo.

� Evaluación:

a. Indicadores:

Es como vamos a medir que estamos haciendo y consiguiendo lo que

queríamos.

Si hemos utilizado los recursos previstos (estructura)

Si hacemos las actividades previstas (proceso)

Si estamos consiguiendo lo que queríamos (resultados).

Estos indicadores últimos (los más importantes) van unidos a los objetivos operativos

específicos y/o generales Cada indicador debe tener especificado claramente, la fórmula

para obtenerlo, su base o fuente de datos (registro) y su objetivo (conseguir el 30%

de....)




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b. Registro:

Incluye los soportes que vamos a utilizar (en papel o informáticos) para recoger

los datos y la forma de recogerlos (personas encargadas, instrucciones)

Si hay un registro para recoger algo de lo que no hay indicador o hay

indicadores que no se corresponden con ningún objetivo es que, o bien falta

un registro o falta un indicador o falta un objetivo, o sobra un registro o sobre

un indicador. No se debe recoger un dato que no vamos a utilizar o no nos

sirva para medir algo.

c. Periodicidad y responsabilidad de la evaluación. Por último, el documento

recogerá la periodicidad de la evaluación y las personas encargadas de

realizarla.

3.5 Definición de indicadores

3.5.1 ¿Qué son los indicadores? Una medida cuantitativa que tomada de forma sistemática permite conocer como es el

nivel de calidad de lo que estamos midiendo. Casi siempre, tienen una forma de fracción,

donde el numerador son los sucesos que medimos y en el denominador los sucesos

estudiados

3.5.2 Tipos de indicadores

La clasificación descrita, no debe considerarse excluyente ya que un mismo indicador

puede pertenecer a un tipo o a varios a la vez. Las agrupaciones o tipos más importantes

son:

Según la gravedad del suceso: tasa y centinela

Proporción o tasa: son aquellos indicadores en los que el resultado habitual es encontrar

algunos casos de no cumplimiento

Centinela: son los que no admiten casos y por tanto su aparición nos está manifestando un

hecho indeseable.




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Según el tipo de suceso:

Estructura (organización, equipamientos y recursos disponibles, por ejemplo, un

protocolo), proceso (atención en el diagnóstico y tratamiento: por ejemplo: evaluación

multidimensional de necesidades en 1ª intervención) o resultado (mide el éxito de las

actividades realizadas durante el proceso).

Según el resultado del suceso: positivo y negativo

Positivo: es un suceso deseable, según el estado actual del conocimiento.

Negativo: suceso considerado no deseable

3.5.3 Construcción de indicadores

Para la construcción de los indicadores es recomendable tener en cuenta la siguiente

secuencia:

a) Elegir el enunciado o tema del indicador.

Describir la actividad o el suceso a monitorizar

Ej. Evaluación multidimensional de necesidades en la 1ª intervención

b) Definición de los términos

Especificar los términos usados en el indicador que puedan inducir a distintas

interpretaciones

Ej. Una evaluación multidimensional sistemática de necesidades consiste en la

exploración de cada una de las dimensiones de necesidades del paciente, mediante

la anamnesis, la exploración y / o aplicando instrumentos de medida, y

preferentemente interdisciplinar.

c) Escoger el tipo de indicador.

Ej. Proporción o tasa de pacientes en los que se realiza una evaluación

multidimensional de necesidades en la 1ª intervención

d) Razonamiento

Especificar la base teórica en la que se basa el profesional, para medir ese aspecto

concreto, así como, su utilidad




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Ej. En pacientes con enfermedades avanzadas-terminales hay necesidades de

múltiples dimensiones (enfermedad, físicas, emocionales, sociales, espirituales,

prácticas, del final de la vida u otras). Su exploración y evaluación sistemáticas

permiten conocer todas las necesidades y demandas, requisito imprescindible para

elaborar un plan de cuidados integral.

e) Descripción de la población diana.

Definir cuál es la población del numerador y del denominador del suceso a medir.

Ej. Número de pacientes con el procedimiento realizado / pacientes atendidos en 1ª

visita.

f) Fuente de información.

Listado de datos que necesitamos y de donde se van a obtener

Ej. Entrevista al paciente a las 24 horas del ingreso y comprobación del registro en la

historia

g) Estándar o nivel que se quiere conseguir.

Si existen datos conocidos del indicador proponerlos como estándar, sino existe

bibliografía u otras experiencias, proponer el nivel que se quiere conseguir en base al

consenso de los implicados

Ej. 90% deben tener realizada la evaluación multidimensional en las 2 primeras

intervenciones de un equipo de soporte o consulta externa, o en las 1as 24 horas tras

ingreso en una unidad.

h) Periodicidad de la recogida.

Cuando y donde dispondremos de los datos

Ej. Muestra representativa de pacientes cada 6 meses.

i) Responsable del seguimiento.

Persona o personas encargadas de su recogida. Es aconsejable que se haya

consensuado con el equipo, para que la información resultante sea aceptada por

todos los implicados.

Ej. Enfermera clínica




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A la hora de escoger los indicadores se deben tener en cuenta las siguientes

características:

• Concretos. Los que están bien definidos evitan los errores en la recogida de

datos

• Objetivos: Se deben evitar los que se basan en juicios subjetivos

• Válidos: dependen de factores controlados y por tanto, la excepción es muy rara.

• Sensibles: Identifica los casos verdaderos positivos, por tanto, no hay falsos

negativos.

• Específicos: Identifica solamente los casos que hay un problema real de calidad,

por tanto, no existen los falsos positivos.

• Relevantes. Aspectos considerados importantes para los profesionales, los

pacientes y los gestores.

• Eficientes: el esfuerzo está equilibrado con la utilidad.

Representación y seguimiento de los indicadores. La monitorización de indicadores

El seguimiento de los indicadores se hace mediante el proceso de monitorización que

consiste en obtener datos de uno o varios aspectos escogidos de la asistencia, de forma

sistemática, con la finalidad de analizar la información que proporciona y poder resolver

los problemas presentados de los procesos sanitarios, tanto asistenciales como no

asistenciales.

3.6 Objetivos y actuaciones

Estructura que deben de tener los objetivos de Calidad de la organización.

La estructura tiene un papel fundamental en la implantación de objetivos ya que la

medición de ellos depende de cómo estén estructurados, los objetivos juegan un papel

fundamental para la dirección y el responsable, ya que la medición es en función (muchas

veces) del coste. Por lo tanto podemos definir un objetivo como una meta y una meta

como un reto, siendo esto como algo que no he podido lograr, sin embargo, es algo que

puedo y quiero llegar a lograr.




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Todo objetivo debe de contar con tres características para poder decir que el objetivo

está bien planteado.

1. Claro: el objetivo debe de ser muy claramente definido, para que sepa exactamente

qué es lo que quiero medir

2. Medible: el objetivo debe de contener información numérica y en términos de tiempo

para que pueda ser medible y determinar si al cierre del período alcanzó lograr lo que

indiqué, en el ejemplo se indica las mediciones mensuales de actividad.

3. Alcanzable y realista: el objetivo debe de ser alcanzable refiriéndose a que, para poder

escribir que la actividad se incrementará en el 5 %, es debido a que tal vez,

anteriormente, ya he logrado realizar es mi próximo reto o meta a lograr.

Para la buena implantación o seguimiento al sistema de calidad de toda empresa

debemos de tener unos objetivos de calidad muy bien estructurados y claramente

definidos.

Los objetivos de calidad deberían de cumplir en el momento de su definición los

siguientes criterios:

� ENFOQUE AL CLIENTE.

� PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES

� ENFOQUE DE PROCESOS

� MEJORA CONTINUA

� TOMA DE DECISIONES BASADA EN HECHOS

3.7 Evaluación y mejora.

Se puede definir a la evaluación como el proceso sistemático de recolección y análisis de

la información , destinado a describir y emitir juicios de valor sobre un patrón o criterio

de referencia establecido como base para la toma de decisiones .

La evaluación como proceso, considera globalmente las situaciones, atiende tanto a lo

explícito como lo implícito y se rige por principios de validez, participación y ética.

La evaluación puede analizarse desde una perspectiva cuantitativa “evaluación como

medición” y desde una perspectiva cualitativa, se relaciona la evaluación con la

capacidad y la acción de apreciar, valorar, comparar y comprender.




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3.7.1 Evaluación de procesos

La evaluación del proceso examina los procedimientos y las tareas relacionadas con la

puesta en práctica de una actividad. Este tipo de evaluación puede proveer de

información acerca de los aspectos administrativos y organizacionales en general:

• número de personas trabajando en el proyecto

• itinerario de las actividades

• número de materiales distribuidos

• asistencia a las reuniones

• número de llamadas a una línea de emergencia

3.7.2 Evaluación de resultados

La evaluación de los resultados presentar la información necesaria para poder pasar

juicio acerca de su eficacia en lograr los objetivos. La evaluación de los resultados es

más apropiada cuando el proyecto tiene metas claras y medibles; y los materiales, la

organización y las actividades del proyecto son consistentemente reproducidos. La

evaluación de los resultados de un proyecto puede proveer datos descriptivos de éste y

documentar los efectos inmediatos del proyecto.

Una evaluación de los resultados puede proveer la siguiente información acerca del

programa:

• cambios en conocimientos

• cambios en aptitudes

• desconocimientos significativos

• cambios organizativos

La mejora consistirá en la búsqueda e implantación de soluciones

Las soluciones o cambios propuestos para la mejora deben ser aceptados y liderada su

puesta en marcha por los responsables de las áreas en las que se ha estudiado las

mejoras.

En general, los cambios o propuestas de soluciones están normalmente relacionados con

tres aspectos:




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• Soluciones ligadas a la formación operativa, cuando la causa es la falta de formación

para la realización de las tareas asignadas.

• Cuando la causa es el diseño incorrecto o la utilización de los recursos inadecuados,

las soluciones pasan por redefinir circuitos o incrementar los recursos.

• Por último, muchas de las causas tienen su origen en la falta de motivación de los

profesionales, en este caso la solución a emplear pasa por buscar estrategias de

cambio, tales como la incentivación, la comunicación efectiva o el reconocimiento

En este contexto, un proyecto de mejora, será un trabajo de equipo estructurado, que

busca mejorar un proceso, detectar oportunidades de mejora o solucionar un problema.

Los requisitos básicos para que un proyecto de mejora tenga éxito son, que exista en la

organización en el grupo que lidera un enfoque multidisciplinario, con una filosofía de

calidad total, lo que quiere decir que debe estar enfocado a todos los procesos, con una

orientación clara al cliente, buscando conseguir la mínima variabilidad, orientado a la

prevención, utilizando el método científico, con una visión positiva de las personas y con

un claro liderazgo del grupo respecto al problema de calidad y hacia la organización que

se haya dado.




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4 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SALUD A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EVOLUTIVAS CON PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO.

4.1 Introducción

La evaluación y mejora de la calidad tienen principios básicos que se han comentando

en el capítulo II, son la base teórica de este taller y que conviene tener en cuenta.

En este apartado proponemos un abordaje específicamente adaptado a la atención

paliativa que parte de las necesidades de enfermos y familias, se basa en el modelo de

atención multidimensional y elabora aspectos de mejora de manera sistemática al

abordar las dimensiones de necesidades y del modelo, además de las del modelo de

organización interdisciplinar que responde a necesidades multidimensionales.

Con este abordaje conceptual proponemos una metodología pragmática de evaluación y

mejora de calidad, que evalúa las dimensiones-clave de la atención y de la organización, y

con una adaptación práctica del modelo DAFO – EFQM de evaluación y mejora.

Creemos que este abordaje metodológico tiene como ventajas las de estar muy adaptado a

las necesidades de enfermos en situación de enfermedad avanzada y terminal y sus familias,

es muy pragmático en cuanto a la evaluación y las medidas de mejora de calidad que propone

y puede ser practicado fácilmente en cualquier ámbito del sistema que atienda a éste tipo de

pacientes, independientemente de su grado de especialización y complejidad, y con el único

requisito de poner en práctica una decisión con liderazgo y soporte apropiados y compartirla

con el equipo.

La misma metodología es útil para diseñar, evaluar, y mejorar Programas Públicos de

Cuidados paliativos, con la diferencia de que las dimensiones son las adaptadas a Programas.




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4.2 Objetivos

4.2.1 Generales Generar conocimiento de evaluación / mejora de calidad y visión estratégica en la

evaluación de equipos y servicios que atienden a personas con enfermedades

crónicas evolutivas y sus familias.

4.2.2 Específicos � Bases de la evaluación y mejora de calidad de la atención integral de enfermos

avanzados y terminales en todo tipo de organizaciones, preferentemente las que

atiendan frecuencias elevadas de éstos pacientes.

� Bases de diseño, implementación y evaluación de Programa de Cuidados

Paliativos.

� Diseñar métodos, parámetros, e indicadores para evaluación de Servicios y

Programas.

4.3 Orientación y Metodología

4.3.1 Profesionales Diana � Líderes y profesionales de equipos de cuidados paliativos � Directivos de gestión � Planificadores

4.3.2 Metodología � Taller participativo (Trabajo en grupos) � Discusión de los casos prácticos de auto-evaluación servicios y equipos

� Elaboración de programas sistemáticos de evaluación y mejora

� Construcción de indicadores

� Capacitación y tutoría para el trabajo en cada equipo




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4.4 Necesidades y dimensiones de personas con enfer medades avanzadas y pronóstico de vida limitado y sus famil ias

El modelo de dolor total, propuesto por Cicely Saunders, representó una gran innovación,

al incorporar una visión holística a la evaluación y tratamiento de un síntoma y constituye

la base conceptual del modelo de atención.

La descripción de dimensiones permite elaborar un modelo sistematizado de trabajo

asistencial, en el que atendemos todas las necesidades de cada dimensión. Es evidente

también que en la evolución del proceso de atención, el énfasis será variable según las

necesidades y también las demandas de pacientes y familias. La adopción de este

modelo de atención y metodología de intervención responde bien a las necesidades de

enfermos y familias, permite una sistematización de la intervención, y una evaluación de

sus resultados, que debe ser compartida con enfermos, familias, y equipo.

En cualquier ámbito del sistema deberíamos ser capaces de aplicar este modelo, aunque

tendrá niveles distintos de complejidad en función de las necesidades de enfermo y

familia, y también de la capacitación y grado de organización del equipo.

Modelo de atención basado en necesidades (Square of care, Ferris et al, 2002)

Enfermedad

Físicos (síntomas)

Emocionales

Final de la vida

Sociales, familia

Espirituales

Prácticos

1 D




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Una vez elaborado un modelo de atención global multidimensional e incluidas las

dimensiones relevantes, podemos sistematizar su abordaje práctico asistencial,

aplicándolo a cada una de las dimensiones.

Así, para cada una de ellas y en las intervenciones asistenciales secuenciales, el proceso

de atención incluirá una evaluación (con los instrumentos apropiados), compartiendo la

información con paciente, familia y equipo, la toma de decisiones, la elaboración de un

plan de cuidados, su administración ejecución práctica, y seguida de una evaluación y

monitorización de resultados.




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Cuadro del modelo de atención basado en necesidades

Necesidades

paciente y

familia

1.

Evaluación

2. Compartir

información

3.

Decisiones

4. Plan

cuidados

5.

Cuidados

6.

Confirmar

7. Medida

resultad

Estándares

proceso

Manejo

enfermedad

Físicos

(síntomas)

Emocionales

Sociales

Espirituales

Prácticos

Final de la

vida / últimos

días

Duelo,

pérdidas




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4.5 Evaluación práctica de la calidad de atención de enfermos y familias: enfoque de aspectos asistenciales

En cualquiera de los recursos del sistema e independientemente del tipo de equipo o recurso,

la evaluación de la calidad de atención de enfermos avanzados y terminales puede realizarse

de manera sistematizada, y adaptada al modelo de atención y de organización prácticos.

Es frecuente que nuestra evaluación se haga de manera reactiva, al percibir un problema

concreto que genera preocupación (ejemplos de la sedación, las muertes en residencias,

etc.), pero deberemos ser capaces de proponer y elaborar una evaluación sistemática

que nos permita abordar de manera global la situación de la atención paliativa en nuestro

ámbito y proponer medidas de mejora.

Una propuesta práctica puede ser la de combinar este modelo multidimensional con una

fórmula adaptada de auto-evaluación, aplicando metodologías como las de

Brainstorming, Grupo Nominal, Delphi, Entrevistas, o Grupo Focal (Ver descripción de la

metodología específica para cada uno). Una denominación posible es la de “Grupo de

mejora” encargado internamente de gestionar la evaluación y la elaboración de

propuestas de mejora.

Son requisitos ineludibles los del compromiso de la dirección y el liderazgo apropiados, y

es recomendable la intervención de expertos externos.

El modelo DAFO nos permitirá realizar una evaluación de carácter más planificador.

Así, podemos auto-evaluar nuestra calidad de atención para cada una de las

dimensiones descritas, o aquellas que podamos añadir, utilizando esta adaptación

constituyendo un grupo focal, nominal, o de mejora interno del propio equipo, y dedicando

varias sesiones formales (2-3 sesiones formales) a su discusión. Cada una de las

dimensiones puede ser a su vez desplegada en varios aspectos si queremos precisar

más.

La pregunta básica a realizar es “¿cómo estamos atendiendo las necesidades de cada

dimensión en nuestro equipo en la práctica cotidiana?”, y este modelo puede ser muy útil

para evaluar y mejorar aspectos concretos asistenciales.




41/53

Para cada una de las dimensiones podemos seleccionar unos principios de atención (que

serían el marco u objetivo a conseguir), realizar una evaluación de Puntos Fuertes,

Debilidades, Amenazas, y Oportunidades. De entre las debilidades y amenazas podemos

fácilmente construir una lista de áreas de mejora para cada dimensión que deberemos

priorizar basados en una definición de objetivos de mejora, y finalmente, podremos

elaborar una lista de acciones a corto, medio, y largo plazos, así como proponer los

indicadores que podemos utilizar en su monitorización.

Es fundamental que seamos capaces de concretar, definir para cada paso un número

reducido de elementos (menos de 3), y que sepamos priorizar y seleccionar

adecuadamente en función de su relevancia, prevalencia, o capacidad práctica de mejora

(ver criterios de selección de texto de Hortensia) aquellos que trabajaremos.

Para la priorización: podemos utilizar la Matriz Delbecq (ver texto, puntuación de

0 al 4):

- fácil medir

- fácil modificar

- afecta nº importante

- alto riesgo o relevancia para pacientes

- coste / eficacia

- independiente de factores externos que no podamos abarcar (por

ejemplo, recursos)

El resultado de una auto-evaluación de estas características es que podremos elaborar

un listado sistemático de acciones de mejora, que afectan a todos los elementos de un

modelo de atención, muy centrado en aspectos asistenciales, y de mucha utilidad para

evaluar y mejorar aspectos concretos. Si la realizamos de manera secuencial para cada

año, dispondremos de un sistema sencillo y aplicable de evaluación y mejora, que puede

ser administrado por el propio equipo.




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Evaluación y Mejora: Atención de Enfermos y Fami lias

NECESIDADES DE PACIENTES Y

FAMILIAS

Principios

Cuantitativa

Puntos fuertes

Áreas de mejora

Objetivos / prioridades

Acciones Corto / Medio /

Largo

Indicadores / Responsables

Enfermedad

Físicos

Emocionales/ información / comunicación

Continuidad

Social

Espiritual

Prácticos

Agonía

Duelo




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Breves instrucciones para cumplimentar la autoevalu ación

1) Aspecto muy concreto seleccionado

Por ejemplo: tratamiento del dolor tras fallo de 1er opioide

2) Principios

Son los aspectos básicos y normas consensuados que rigen la práctica

Por ejemplo: “debe prevenirse y tratarse el fallo al 1er opioide en el tratamiento del dolor”

3) Evaluación cuantitativa

A cuántas personas o enfermos afecta? (n y %)

Por ejemplo: 30-40% de los pacientes con dolor no responderán al 1er opioide

4) Puntos fuertes

Puntos fuertes: lo que hacemos bien

Por ejemplo: tenemos consciencia del problema, conocemos su magnitud, conocemos 2

opioides

5) Áreas de mejora

Debilidades: lista de aspectos que no van bien

Por ejemplo: falta formación en todos los opioides, no identificamos el riesgo,

desconocemos 2 opioides más, no sistematizamos

6) Objetivos de mejora (casi lo mismo que las áreas de mejora)

De las debilidades escogemos áreas de mejora

Por ejemplo: protocolización, formación, prevención

Objetivos que proponemos

Por ejemplo: formación en rotación, protocolización del uso de uso secuencial opioides,

identificación de los pacientes con riesgo de fallo 1er opioide

7) Acciones de mejora

Acciones concretas que realizaremos para alcanzar los objetivos

Por ejemplo: elaboración de protocolo de rotación opioides, 2 sesiones formativas,

elaboración de criterios de riesgo, tabla de equivalencias




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8) Responsable(s)

1 persona responsable de la mejora

9) Indicador(es)

o Protocolo existente y tabla de equivalencias (estructura)

o Elaboración de Criterios de riesgo e inclusión en documentación 1ª visita

(estructura)

o Sesiones formativas y % de profesionales que las han realizado (proceso)

o Implementación en 1ª visita: % de pacientes en los que se explora riesgo

de fallo 1er opioide en 1ª visita (proceso)

Dificultades frecuentes en la autoevaluación y elab oración de propuestas:

o Falta de concreción en la selección del aspecto (“control del dolor”)

o Aspectos que no dependen de nosotros (“camas sociosanitarias en el

sector”)

o Frases genéricas (“mejoraremos la atención...”)

o Objetivos en nº excesivo o poco realistas: seleccionar no más de 3

o Acciones poco realistas o no factibles: seleccionar no más de 3

o Indicadores no factibles (revisar criterios Delbecq y Berwik)




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4.6 Evaluación práctica calidad de la atención: enf oque de aspectos de organización de equipos y servicios

Otro enfoque posible y recomendable consiste en evaluar y proponer mejoras en nuestra

organización, incluyendo también los aspectos asistenciales directos mencionados

previamente.

En este enfoque, las dimensiones a evaluar se refieren a aspectos de la organización, entre

los que hemos seleccionado los considerados más relevantes y relacionados con la calidad de

atención, pero centrados en equipos y servicios y su organización, tanto en aspectos de

estructura como de proceso.

La pregunta clave sería con este enfoque: “¿qué aspectos de nuestra organización

pueden mejorarse?” y “¿Cuáles serían las acciones de mejora a corto plazo?”.

La manera práctica de llevarlo a cabo consistiría en la creación de un grupo de mejora

interno, que elabore propuestas, y su discusión en 2-3 sesiones formales.

Así, podemos incluir en la evaluación de la atención de enfermos y la de familias

(utilizando el mismo método que en la auto-evaluación de aspectos asistenciales), la del

trabajo en equipo, la toma de decisiones, la evaluación y monitorización, coordinación y

continuidad asistencial, formación e investigación. Podemos utilizar como dimensión

cualquiera de los elementos de la calidad de un servicio que nos parezcan relevantes

(cobertura, accesibilidad, efectividad, eficiencia, satisfacción, etc.) y aplicar el mismo

método.

Los indicadores SECPAL y especialmente, los considerados claves pueden ser de

mucha utilidad para seleccionar aspectos cualitativos relevantes como dimensiones, así

como, para disponer de indicadores de monitorización.




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Evaluación y mejora: Equipos y servicio

DIMENSIONES DE ORGANIZACIÓN

Principios

Cuantitativa

Puntos fuertes Debilidades

Áreas de mejora Objetivos prioridades

Acciones Corto / Medio / Largo

Indicadores / Responsables

Atención Pacientes

Atención familias

Equipo

Toma de Decisiones

Evaluación y monitorización

Atención continuada Coordinación

Formación Investigación

Otros




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Para cada una de las dimensiones podemos seleccionar unos principios de atención

(que serían el marco u objetivo a conseguir), realizar una evaluación DAFO de Puntos

Fuertes, Debilidades, Amenazas, y Oportunidades. De entre las debilidades y amenazas

podemos fácilmente construir una lista de áreas de mejora para cada dimensión, que

deberemos priorizar basados en una definición de objetivos de mejora, y finalmente

podremos elaborar una lista de acciones a corto, medio, y largo plazos, así como

proponer los indicadores que podemos utilizar en su monitorización.

Es fundamental que seamos capaces de concretar, definir para cada paso un número

reducido de elementos (menos de 3), y que sepamos priorizar y seleccionar

adecuadamente en función de su relevancia, prevalencia, o capacidad práctica de

mejora, factibilidad (de las acciones) aquellos que trabajaremos.

Para la priorización: podemos utilizar la Matriz Delbecq (ver capítulo II) , puntuación de 0 al 4):

- fácil medir

- fácil modificar

- afecta nº importante

- alto riesgo o relevancia para pacientes

- coste / eficacia

- independiente de factores externos que no podamos abarcar (por

ejemplo, recursos)

También es preciso distinguir claramente aquellas acciones que requerirán recursos

adicionales, ya que las decisiones de recursos deben ser negociadas con nuestra

organización, y es aconsejable realizar el ejercicio de proponer acciones que no generen

un incremento de gasto.

El resultado esperado de éste proceso es el de disponer de un listado sistemático de

propuestas y acciones priorizadas y consensuadas dentro de nuestro equipo, y los

indicadores para la monitorización de los progresos.




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4.7 Planes de mejora calidad

Los elementos de un Plan de mejora de calidad son:

� Introducción

� Resultados de la auto-evaluación

� Objetivos (general, específicos, operativos)

� Actividades

� Evaluación y monitorización: Indicadores

4.8 Monitorización

Indicadores:

Son los elementos cuantitativos que nos permiten medir la calidad de un aspecto o

dimensión

Características recomendables:

� Concretos, no genéricos

� Objetivos, medibles

� Válidos adecuados a lo que queremos medir

� Sensibles: detectan todos los casos positivos

� Específicos: no detectan los casos negativos

� Relevantes: que realmente tengan que ver con la calidad

� Eficientes: que el coste de registrarlos no sea excesivo

Tipos:

� Tasa o frecuencia: detectan algunos casos de no cumplimiento

� Centinela: detecta aspectos indeseables

� Estructura: miden lo que tenemos (protocolos, formación, documentación, equipo,

recursos), y son siempre dicotómicos (Sí/No)




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� Proceso: miden lo que hacemos (evaluación de necesidades de pacientes,

elaboración de planes terapéuticos, registro de expectativas de enfermos, etc.) y

son proporcionales (% de casos en los que lo hacemos y registramos)

� Resultados: miden lo que conseguimos (efectividad: grado de consecución de

objetivos terapéuticos, eficiencia: coste comparado con otros servicios, etc.).

Elementos de un indicador

� Enunciado: título descriptivo

� Definición de Términos: precisa de de lo que pretende medir o hacer (en qué

consiste una evaluación multidimensional, por ejemplo)

� Tipo: de estructura, proceso, resultados, alarma, o centinela

� Razonamiento: justificación de su selección

� Población diana: situaciones o sujetos a los que se aplica (todos los enfermos,

cuidadores en riesgo de claudicación, etc.)

� Fuente información: registro de donde se recogen los datos: Historia clínica, etc

� Estándar: resultado aceptable, especialmente en los de proceso (% de pacientes

que deben tener una evaluación multidimensional en la 1ª visita) y resultados

(70% de los pacientes experimentan mejoría de los síntomas psicológicos)

� Periodicidad con la que se determina y registra

� Responsable seguimiento




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5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La evaluación y mejora de calidad de atención de personas con enfermedades crónicas

evolutivas con pronóstico de vida limitado y sus familias puede realizarse en todo tipo de

servicios de salud y se requieren una actitud positiva, liderazgo y compromiso.

Los equipos necesitan espacios reflexivos dedicados a evaluar de manera participativa su

calidad de atención de pacientes, y también la de su organización.

Hay metodología sencilla adaptable centrada en necesidades de enfermos y familias, y

también de aspectos de organización de los equipos, que combina el modelo de

necesidades con el de intervención sistemática y el de autoevaluación cuantitativa y

cualitativa de cada dimensión.

Es recomendable realizar un auto evaluación y planificación regulares, por lo menos

anualmente, que partan de una autoevaluación y propongan un conjunto de medidas

articuladas en un Plan de Calidad.




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