¿Cómo  sé  que  estoy  haciendo  lo  que  debo  hacer?                                                                              Mejora  con:nua  de  la  calidad  de  la  atención  al  paciente  con  DM2  

Francisco  Javier  Ortega  Ríos    (Médico  de  Familia,  Zamora  –  redGDPS  –  SED)  

¿Cómo sé que estoy haciendo lo que debo hacer?

2  

-  Situación de la diabetes tipo 2 en España -  Concepto inercia clínica en diabetes y soluciones -  Mejora continua de la calidad

Situación actual de la diabetes tipo 2 en España

3  

h5p://www.msc.es/estadEstudios/estadis?cas/docs/MORTALIDAD_POR_ENFERMEDADES_CRONICAS.pdf  

Tasa mortalidad por DM en Europa

4  

Prevalencia DM conocida y desconocida

DM2  total  13.8  %    (95%  CI  12.8-­‐  14.7%)  

DM2  desconocida    6.0  %  (95%  CI  5.4-­‐  6.7%)  

5  

Tasa de mortalidad por diabetes y enfermedades cardiovasculares en España 1981 - 2007

h5p://www.msc.es/estadEstudios/estadis?cas/docs/MORTALIDAD_POR_ENFERMEDADES_CRONICAS.pdf   6  

Tasa mortalidad por DM en España

h5p://www.msc.es/estadEstudios/estadis?cas/docs/MORTALIDAD_POR_ENFERMEDADES_CRONICAS.pdf  7  

Inercia clínica en diabetes

8  

“La  principal  función    de    los    médicos    es  entretener  o  diver:r    al  paciente,  en  tanto    la  enfermedad  sigue    su  curso  inevitable”.    

Voltaire  

9  

Caso clínico

•  Teodoro,  64  a  de  edad,  conductor.  DM  2  desde  hace  6  años,  en  analí?ca  control.  

•  Antecedentes  personales:    

 Dislipemia,  Obesidad  (Peso:  95,5  Kg,  Talla:  169,     IMC:  33,2),  Hernia  epigástrica,    IQ  hombro  y  _stula  anal.  No  fumador.  Bebedor  de  1  vaso  de  vino  en  comidas.  

•  Asintomá?co.   TA:   145/92   mm   Hg.   Exploración   _sica   y   cardiovascular:   sin  hallazgos  patológicos  destacables.  ECG:  sin  alteraciones.    

•  Tratamiento:  

 2  años:  dieta  1500  cal  e  hipolipemiante  (no  la  hizo  bien)  y  caminar  30  min  /  dia.      

 4  años  con  monoterapia  oral  (Megormina  850,  1-­‐0-­‐1)    

•  Analí:ca  marzo  2011:    

 Glucosa:  219;  HbA1c:  8,1;  Colesterol:  268;  LDL:  162;  HDL:  34;  Triglicéridos:  392;  Crea?nina:  0,74;  MDRD  >  60;  MAU:  112.  Todas  las  analí?cas  desde  2005  a  2011  con  valores  de  HbA1c  por  encima  de  obje?vo   (7%),   sin  haber   realizado  ningún  cambio  en  el  tratamiento  farmacológico  después  de  introducir  Megormina.  

•  No  Re?nopana  diabé?ca.  10  

Situación actual del paciente

•   Alimentación  equilibrada  

•   Ejercicio  Ssico  habitual  

•   IMC  <  25  

•   No  fumar  

•   Consumo  moderado  de  alcohol  

•   LDL  colesterol  <  100  mg/dl  

•   Tensión  arterial  <  140  /  90  mm  Hg  

•   Hemoglobina  glicosidada  A1c  <  7  %  

•   Microalbuminuria  

•   An:agregación  plaquetaria  

Marzo  2011  

11  

“Volumen de pacientes”: Cuando el número de pacientes aumenta, el tiempo de dedicación a cada uno de ellos disminuye y la posibilidad de cambio de tratamiento también.

“Beneficio encubierto con perjuicio al paciente”: Si el médico no realiza cambios en la medicación, no ha de hacer controles cercanos en el tiempo, lo que reduce la carga asistencial.

“Demandas competitivas”: Varios motivos de consulta en la misma visita hacen que el profesional

aborde la patología aguda, dejando la crónica para otra ocasión.

12  

Peculiaridades de la Atención Primaria

Cambio  de  tratamiento  en  función  de  los  mo:vos  de  consulta  

Parchamn  ML  et  al.  Ann  Fam  Med  2007;5:196-­‐201  

En  los  pacientes  con  HbA1c  >7%,  cada  

preocupación  adicional  del  paciente  se  asoció  

con  un  49%  de  reducción  de  la  probabilidad  de  

cambio  en  la  medicación,  independientemente  de  la  duración  de  la  visita  o  el  nivel  de  HbA1c  previo.    

     La  inercia  es  mayor  en  las  visitas  de  menos  de  10  minutos  de  duración.  

13  

Peculiaridades de la Atención Primaria

Razones de los profesionales para no intensificar el tratamiento en DM

•  No  cumplimiento  del  paciente:  •  dieta  y  ejercicio  •  tratamiento  farmacológico  

•  Miedo  a  la  hipoglucemia,  la  ganancia  de  peso  y  los  efectos  adversos  

•  Limitaciones  del  sistema:    •  Limitaciones  para  la  prescripción  nuevos  fármacos  (validación,  precio,  incenEvación  económica)  

•  Recortes  presupuestarios    (Eras)  •  Falta  de  Eempo  (consultas  sobrecargadas)    

•  Limitaciones  de  personal  (educadores,  dieEstas…)  

14  

Inercia Clínica en Diabetes

Estudio MCQ de RedGEDAPS

Estudio DIAMOND

Estudio INDIMAP-SEMERGEN

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Cambios de tratamiento según nivel de Hb A1c. Estudio INDIMAP

p<0.0001  para  intensificar                                                            si  HbA1c>  8  Afectos  de  Inercia  Terapéu:ca  26,8%  de  los  pacientes  

López-­‐Simarro  F,  et  al;  .32  Congreso  Nacional  SEMERGEN.  6-­‐9  Octubre  2010    

16  

No  se  ha  cambiado  el  tratamiento  (inercia)      33,2%  Se  han  introducido  cambios                    66,8%  

Aumento  de  la  dosis                    40,5%    Se  ha  añadido  un  fármaco                        15,7%  

 Megormina            4,7%    Sulfonilurea            4,5%    Glitazona            1,1%    Glinida              1,1  %    Inhibidor  alfaglucosidasas      0,4%    Inhibidor  DPP4          0,2%    Insulina            3,7%  

No  consta  el  cambio  introducido                  10,6%  

N=997  (35,7%)   Mata  Cases  M  et  al.    XXI  Congreso  de  la  Sociedad  Española  de  Diabetes  2010.  Barcelona   17  

Inercia Gedaps 2007 Actitud ante una HbA1c>7%

HbA1c en el momento del cambio a terapia combinada HbA1c = 8,1 ± 1,2 %

Tiempo con HbA1c elevada hasta que se cambia tto.: para ≥ 7% 2,9 ± 3,4 años para ≥ 6,5% 3,8 ± 3,8 años

Conthe  P  et  al.  Diabetes  Res  Clin  Pract.  2011;  91:108-­‐14    N  =  1.202  18  

Estudio DIAMOND: Resultados

Consecuencias  para    

el  individuo  

Consecuencias  para    

la  sociedad  

Inercia  Terapéu:ca  

Causas  ligadas    

con  el  médico  

Causas  ligadas    

con  el  paciente   Causas  ligadas  con    

el  Sistema  de  Atención  

Acciones  dirigidas  

al  médico  Acciones  dirigidas  

al  paciente  

Acciones  dirigidas  

al  Sistema  de  Atención  

Scheen A.J. .Rev Med Liège 2010; 65: 5-6: 232-238 19  

Causas, consecuencias y soluciones relativas a la Inercia terapéutica

Recomendaciones para evitar la inercia

•  FORMACIÓN DEL PROFESIONAL - Formación en GPC basadas en la evidencia y riesgos de la inercia clínica - Educar a los médicos para tratar a fin de conseguir los objetivos terapeúticos, complejidad de la pluripatología y organizar la consulta para enfermedades asintomáticas - Utilizar el self-audit en la práctica clínica - Frecuente interacción con líderes de opinión  

•  ACTUACIONES SOBRE EL PACIENTE - Mejorar la calidad de la relación médico - paciente -  Informar al paciente de su patología y de los riesgos que presenta -  Marcar los objetivos de control con el paciente -  Facilitar el cumplimiento (pautas sencillas de tratamiento y disminución número de tomas)

•  ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA -  Estructurar la consulta para atención a patologías crónicas (tiempo y recursos) -  Incentivación de los profesionales -  Recordatorios para mejorar cumplimiento de las GPC en la HªCª informatizada (alertas) -  Implicar a otros profesionales (enfermería, farmacéuticos, etc.) -  Visitas frecuentes hasta conseguir objetivos

20  

Caso clínico

•  A   nuestro   paciente,   le   modificamos   el   tratamiento   para   la   hiperglucemia:  Mecormina  850  en  desayuno  y  cena  +  otro  ADO.  

•  Le  indicamos  iniciar  tratamiento  con  Esta:na.    

•  Le  indicamos  iniciar  tratamiento  con  IECA  o  ARA  II.  

•  Le   remi?mos   a   Consulta   de   Enfermería   para   revisión   de   su   es?lo   de   vida  (alimentación  y  ejercicio)  y  vigilancia  de  adherencia  al  tratamiento.    

•  Le   citamos   en  nuestra   consulta   a   los   3  meses   para   revisión   y   analí?ca   de  control:   Peso:   94   Kg,   Talla:   169,     IMC:   32,9,   Glucosa:   99;   HbA1c:   6,9;      Colesterol:  172;  LDL:  94;  HDL:  42;  Triglicéridos:  180;  Crea?nina:  0,68;  MDRD  >  60;  MAU:  232.  TA:  135  /  82.  

•  Le  añadimos  AAS  100  mg,  1  comida.  

21  

•   Alimentación  equilibrada              Intervención  dieté:ca  

•   Ejercicio  Ssico        Caminar  30  minutos  diarios  

•   IMC  <  25      Perder  10%  peso  corporal  

•   No  fumar      Seguir  sin  fumar  

•   Consumo  alcohol      Con:nuar  igual    

•   LDL  col.  <  100  mg/dl    Esta:na  a  dosis  adecuada  

•   T  A  <  140  /  90  mm  Hg    IECA  o  ARA  II    

•   Hb  A1c  <  7  %      MTF  +  otro  ADO  

•   Microalbuminuria    IECA  o  ARA  II      

•   An:agregación        AAS  100  mg    

 Caso  clínico  monoterapia  ADO  con  mal  control  metabólico    

Junio  2011    

Marzo  2011  

22  

Mejora continua de la calidad (MCC)

23  

-  Importancia de los programas de MCC -  Concepto de criterio, indicador y estándar -  Propuestas organizativas y de mejora -  Estudios publicados (redGDPS y otros)

Importancia de los Programas de MCC

24  

Mejora continua de la calidad (MCC)

•  1989, Declaración de St. Vincent:   “disponer de objetivos especificos re-evaluables periódicamente destinados a ser de utilidad para gobiernos e instituciones sanitarias en la lucha contra las complicaciones de la enfermedad”.   “establecer sistemas de monitorización para asegurar la calidad de la asistencia al diabético” .

•  La MCC se basa en la mejora del proceso asistencial y considera que las medidas correctoras deben dirigirse a la organización más que al profesional. Los cambios organizativos son más efectivos y duraderos que cuando se actúa sólo sobre los individuos.

•  Se ha demostrado la efectividad de las actividades para mejorar los indicadores de proceso y resultados.

•  Un programa de MCC debe tener en cuenta que:   Las actividades requieren el compromiso de los profesionales.   Una vez detectadas las situaciones que mejorar, el equipo debe analizar sus causas y desarrollar las intervenciones más oportunas.   La existencia de un Programa de Diabetes, con un responsable del mismo (médico o enfermera) constituye un estímulo.   Es importante garantizar la retroalimentación (feedback) de la información generada por las evaluaciones, ya que es la base para la mejora. 25  

Conceptos básicos

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Conceptos básicos en MCC

•  CRITERIOS Para poner en marcha todo el proceso de evaluación se deben definir una serie de condiciones previas que deben cumplir las historias clínicas a estudiar con el fin de que los resultados sean fiables, coherentes y comparables. Criterios: de inclusión, de exclusión y, de sustitución.

•  INDICADORES Son medidas cuantitativas que se utilizan para monitorizar y evaluar la calidad de aspectos de la práctica sanitaria que creemos relevantes. 2 tipos: Basados en proporciones (%) e Indicadores centinela (miden hechos graves). REQUISITOS: concretos, objetivos, pocos y realistas, basados en evidencias científicas actuales, relevantes, sensibles y específicos. Pueden ser:

- Indicadores de estructura: dotación de los recursos disponibles - Indicadores de proceso: aspectos importantes de la atención

- Indicadores de resultados (finales o intermedios): el producto de la asistencia

•  ESTÁNDARES Un estándar representa el número de casos evaluados que deben cumplir el indicador para considerar que el nivel de calidad es aceptable. Se expresa en porcentajes (%): -  Numerador: número de casos que cumplen o no el indicador establecido -  Denominador: número total de casos esperados 27  

Indicadores para evaluar la calidad

•  Los indicadores no son objetivos de control que alcanzar, sino una herramienta para detectar déficits o áreas que mejorar en el conjunto de pacientes atendidos.

•  Los indicadores no son una medida directa de la calidad; sólo permiten detectar problemas que requieren un análisis en profundidad.

•  Los resultados deberán ser analizados en cada Centro de Salud para plantear las medidas correctoras oportunas.

•  Deberemos analizar 3 tipos de indicadores:

•  Indicadores de PROCESO •  Indicadores de RESULTADOS INTERMEDIOS •  Indicadores de RESULTADOS FINALES

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MCC: Indicadores de PROCESO

Porcentaje de pacientes, en el último año, con:

1.  Ninguna visita relacionada con la diabetes 2.  Menos de 3 visitas de enfermería 3.  3 intervenciones educativas diferentes y registradas 4.  Práctica de autoanálisis en sangre capilar 5.  3 controles de peso al año 6.  Determinación de colesterol total 7.  Determinación de HbA1c 8.  2 determinaciones de HbA1c 9.  Cribado de retinopatía (en los 2 últimos años)

10.  Cribado de albuminuria realizado 11.  Revisión de pies realizada

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MCC: Indicadores de RESULTADOS INTERMEDIOS

Porcentaje de pacientes, en el último año, con:

1.  Control glucémico aceptable y HbA1c < 8% 2.  Control glucémico inaceptable y HbA1c > 10% 3.  Colesterol no HDL > 160 mg/dl 4.  Presión arterial < 140/90 mmHg 5.  Índice de masa corporal (IMC) > 30 6.  Tabaquismo activo 7.  Tratamiento con estatinas 8.  Tratamiento con metformina

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MCC: Indicadores de RESULTADOS FINALES

Porcentaje de pacientes con:

1.  Retinopatía 2.  Úlceras / lesiones del pie o amputaciones MMII 3.  Microalbuminuria o proteinuria 4.  Complicaciones cardiovasculares (ACV e IAM) 5.  Ingresos hospitalarios por:

•  Lesión / amputación •  Descompensación aguda (hiper o hipo) •  Cualquier otro motivo y glucemia > 500 mg/dl

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Propuestas organizativas y de mejora

32  

MCC: Propuestas organizativas y de mejora

Propuestas para aumentar la cobertura del Programa:

1.  Facilitar la accesibilidad a los pacientes más jóvenes o en edad laboral

2.  Establecer mecanismos para captar a los pacientes que no acudan a los controles y aprovechar cualquier contacto con el equipo para valorar la situación de su diabetes.

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MCC: Propuestas organizativas y de mejora

Propuestas organizativas:

1.  Utilizar planes personales o de actividades en la historia informatizada

2.  Promover y mejorar el registro de las intervenciones educativas 3.  Revisar anualmente la lista de pacientes con diabetes asignados

a cada equipo asistencial, para contactar con los que no hayan acudido

4.  Fomentar actividades de formación continuada de los profesionales

5.  Evaluar la atención al diabético cada 2 años, con una muestra aleatoria de historias

6.  Presentar y discutir con el equipo los resultados y propuestas de intervención

34  

MCC: Propuestas organizativas y de mejora

Indicadores que mejorar (objetivos prioritarios para 5 años):

1.  Aumentar el número y registro de las visitas educativas 2.  Aumentar el porcentaje pacientes con revisión de pies realizada 3.  Aumentar el porcentaje de pacientes con 2 HbA1c realizadas 4.  Disminuir el porcentaje de diabéticos fumadores 5.  Disminuir el número de diabéticos con control deficiente:

•  Presión arterial > 140/90 •  HbA1c > 8% •  Colesterol no HDL > 130 mg/dl

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Principales estudios publicados

36  

•  Franch Nadal, J; Artola Menéndez, S; Diez Espino, Javier; Mata Cases, M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Med Clin (Barc). 2010;135:600-7. - vol.135 núm 13.

•  Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

•  Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengue-Iglesias M, Birules-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, Benito-Badorrey B, Cano-Perez JF; redGDPS. Quince años de mejora continua de la calidad en la atención al paciente con diabetes tipo 2 en Atención Primaria en Cataluña, España. Int J Clin Pract 2012;66:289-98.  

37  

38  

39  

Factores  de  riesgo  CV                en  las  evaluaciones                      de  la  RedGEDAPS    

(1996-­‐2007)  

                 -­‐  HbA1c  >  7%                    -­‐  TA  >  130  /  80                    -­‐  LDL  >  100  mg/dl                    -­‐  Tabaquismo  

40  

Evolución  del  riesgo  coronario  según    las  tablas  Framingham,  UKPDS  y  Regicor  

Hombres   Mujeres  

41  

•  Estructura  •  Accesibilidad  •  Control  glucémico  •  Control  de  FRCV  •  Reducción  eventos  CV  •  Tabaco  •  Mortalidad  DM  mujer  

•  Prevención:  obesidad,  prediabetes  •  Detección    •  Con?nuidad  •  EPS  •  Exploración  pie  •  Desigualdades  

–  Mortalidad  –  Atención    

•  Mortalidad  DM  varones  •  Tabaco  •  Amputaciones  •  Obesidad  •  Detección  de  ERC  

Control de la DM 2 en España: conclusiones

Pros: Contras:

42  Javier Díez Espino. EAP Tafalla, Navarra. redGDPS, SED.

Todo lo que hacemos, incluso lo que hacemos bien,

puede mejorarse !!

43  

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

•  Cano Pérez, JF; Franch, J. Guía de la diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. Quinta edición. 2011. Elsevier España S.L. Barcelona.

•  Seguí Díaz, M y otros. La mejora asistencial del diabético. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Biblioteca de la Sociedad Española de Diabetes. Grupo de Trabajo de Diabetes y Atención Primaria. 2009.

•  Franch Nadal, J; Artola Menéndez, S; Diez Espino, Javier; Mata Cases, M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Med Clin (Barc). 2010;135:600-7. - vol.135 núm 13.

•  Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

•  Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengue-Iglesias M, Birules-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, Benito-Badorrey B, Cano-Perez JF; redGDPS. Quince años de mejora continua de la calidad en la atención al paciente con diabetes tipo 2 en Atención Primaria en Cataluña, España. Int J Clin Pract 2012;66:289-98.    

•  Grandes bases de datos electrónicas: Kaiser permanente (California), Tysides (Escocia), e-control (Cataluña) …

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