Comparación entre la microbiota nasofaríngea de...
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Comparación entre la microbiota nasofaríngea de adolescentes con rinitis alérgica y controles sanos. Instituto "Elizabeth Recinos", Fraijanes, Guatemala, Guatemala, 2013. CAMPUS CENTRAL GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013 BERNER ANDRÉE SANDOVAL RAMÍREZ CARNET12180-07 TESIS DE GRADO LICENCIATURA EN MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
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Comparación entre la microbiota nasofaríngea de adolescentes con rinitis alérgica y controles sanos. Instituto "Elizabeth Recinos", Fraijanes, Guatemala, Guatemala, 2013.
CAMPUS CENTRALGUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013
BERNER ANDRÉE SANDOVAL RAMÍREZ CARNET12180-07
TESIS DE GRADO
LICENCIATURA EN MEDICINAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE
Comparación entre la microbiota nasofaríngea de adolescentes con rinitis alérgica y controles sanos. Instituto "Elizabeth Recinos", Fraijanes, Guatemala, Guatemala, 2013.
EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO
PREVIO A CONFERÍRSELE
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013CAMPUS CENTRAL
BERNER ANDRÉE SANDOVAL RAMÍREZ POR
TESIS DE GRADO
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVARFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA
DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.
DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO
DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.
LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS
LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA
SECRETARIA GENERAL:
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:
VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:
VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:
P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.
VICERRECTORA ACADÉMICA:
RECTOR:
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ
VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO
SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN
DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS
TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN
NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓNLIC. PATRICIA MAYEN ESCALANTE DE VILLEGAS
MGTR. EVA EMPERATRIZ OLIVA CATALAN LIC. GLORIA ELIZABETH ROMAN POZUELOS
LIC. JORGE LUIS BERGER MIJANGOS
Agradecimientos
A mis padres
A Patricia Mayen por su apoyo
Amaría Estrada por su ayuda en los aspectos técnicos
Índice
2. Introducción ............................................................................................................................................................... 1
3. Objetivos .................................................................................................................................................................... 2
3.1. Objetivo general .............................................................................................................................................. 2
3.2. Objetivos específicos ...................................................................................................................................... 2
4. Hipótesis .................................................................................................................................................................... 3
4.1. Hipótesis Nula ................................................................................................................................................. 3
4.2. Hipótesis alterna ............................................................................................................................................. 3
5. Marco teórico ............................................................................................................................................................. 4
5.1. Inflamación ....................................................................................................................................................... 4
5.2. Tipos de respuestas inflamatorias mediadas inmunitariamente. ............................................................. 9
5.3. Enfermedades atópicas. .............................................................................................................................. 11
5.4. Colonizaciones bacterianas en la enfermedad alérgica. ......................................................................... 20
5.5. Flora microbiana comensal y patógena en el ser humano. .................................................................... 20
5.6. Diversos medios de cultivo. ......................................................................................................................... 24
5.7. Cultivo de nasofaringe.................................................................................................................................. 25
5.8. Antibiograma.................................................................................................................................................. 26
6. Materiales y métodos ............................................................................................................................................. 30
6.1. Diseño de investigación. .............................................................................................................................. 30
6.2. Criterios de inclusión y exclusión................................................................................................................ 31
6.3. Definición y operacionalización de variables. ........................................................................................... 32
6.4. Procedimiento. ............................................................................................................................................... 33
6.5. Procesamiento y análisis de datos. ............................................................................................................ 35
6.6. Alcances y Limites de la investigación ....................................................................................................... 36
6.7. Aspectos éticos: ............................................................................................................................................ 37
7. Resultados ............................................................................................................................................................... 40
7.1. Caracterización de la muestra .................................................................................................................... 40
7.2. Caracterización de la enfermedad .............................................................................................................. 42
8. Análisis y discusión ................................................................................................................................................ 47
9. Conclusiones. .......................................................................................................................................................... 50
10. Recomendaciones: ............................................................................................................................................ 51
11. Referencias ......................................................................................................................................................... 52
12. Anexos ................................................................................................................................................................. 54
Resumen
Antecedentes: La rinitis alérgica es una enfermedad atópica con una alta prevalencia a nivel mundial, este valor ha sido estimado
entre 35.1% y 45.7% de la población latinoamericana, asociado a esto, durante los últimos años, la presencia de bacterias
productoras de superantígenos colonizando la nasofaringe de pacientes que la padecen, se ha asociado al aumento en la cantidad
e intensidad de sus síntomas.
Objetivo: Identificar el grado de asociación de la presencia de las bacterias encontradas en la comunidad estudiada con el
diagnóstico y severidad de la rinitis alérgica.
Diseño: el presente es un estudio de tipo observacional, transversal y analítico
Lugar: Instituto público mixto, Elizabeth Recinos, perteneciente a la aldea “El Cerrito”, Guatemala, Guatemala.
Materiales y métodos: Se realizaron hisopados nasofaríngeos a sesenta sujetos, a quienes luego se diagnosticó como riníticos o
sanos, mediante el uso del test ARIA y evaluación física. Se tabularon y analizaron los datos, utilizando medidas estadísticas de
dispersión, así como las pruebas de Chi cuadrado y Odds ratio, en busca de asociaciones entre las variables observadas.
Resultados: los resultados arrojados en el presente estudio revelan una prevalencia de rinitis alérgica en la muestra estudiada de
26 individuos (43%) de los 60 bajo estudio. Con la información anterior se obtuvo una prevalencia de rinitis de la población
estudiada entre 30.7% y 53.8% los síntomas más frecuentes en la población alérgica fueron rinorrea (85%), obstrucción (73%) y
estornudos (65%). Se encontró también que la microbiota nasofaríngea de la población a estudio guarda mayor relación con la
microbiota descrita como normal para áreas como la piel. Se identificaron riesgos mayores de ingerir antibióticos sin prescripción
(OR= 2.82, P= 0.06) y de resistencia a antimicrobiana en los sujetos que fueron diagnosticados con rinitis alérgica (OR= 1.5,
P=0.07). Las bacterias encontradas como normales dentro del estudio fueron Staphylococcus Epidermidis (30%, IC=11.6),
Staphylococcus Aureus (28% IC=11.36) y Bacillus Sp. (23%, IC=10.6), La resistencia antibiótica reportada en las bacterias
analizadas es de 88% ante penicilinas con sensibilidad de 100% para quinolonas y cefalosporinas.
Limitaciones: La muestra estudiada fue de 60 sujetos, lo que disminuye la potencia del estudio y su capacidad para extrapolarse
fuera del área evaluada.
Conclusiones: Se encontró una prevalencia dentro de los sujetos estudiados de entre 30.7% hasta 53.8%, las bacterias más
frecuentemente aisladas mediante los cultivos realizados fueron Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Bacillus
Sp. Además se encontraron riesgos mayores de uso de medicamentos antibióticos sin prescripción médica en sujetos con rinitis
alérgica como de resistencia antibiótica, la cual, en sujetos colonizados con bacterias productoras de superantígenos fue de hasta
88% para penicilinas.
Palabras clave: rinitis alérgica, atopía, microbiota, nasofaringe, antibióticos, sensibilidad, colonización, superantígenos.
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2. Introducción
Debido a que la rinitis alérgica (RA) es una de las manifestaciones más frecuentes
de la reacción atópica mediada por la producción de anticuerpos IgE en los seres
humanos, provocada principalmente por la inhalación de alérgenos provenientes
tanto del interior como del exterior del hogar la RA se considera la patología
alérgica más común en el mundo con prevalencias mundiales entre 1.4% y 39.7%
así como también prevalencias latinoamericanas que rondan los valores entre
25.1% y 45.7% de la población total. Afectando en su mayoría a la población
pediátrica hasta en un 80% de las veces.
Se sabe además, gracias a estudios recientes, que la presencia de agentes
productores de superantígenos como S. Aureus, se encuentran con mayor
frecuencia en pacientes alérgicos que en sujetos sanos. Estos agentes promueven
respuestas inmunitarias mayores, aún cuando se encuentran únicamente
colonizando áreas como los vestíbulos nasales y la piel.
Es por estas razones que el siguiente estudio presenta información local sobre la
flora bacteriana nasofaríngea encontrada, así como también datos de la
prevalencia encontrada de rinitis alérgica en los sujetos estudiados que se
comprendieron entre las edades de 12 a 18 años.
Además este estudio presenta análisis estadísticos intentando encontrar el grado
de relación existente entre la rinitis alérgica y la presencia de bacterias
productoras de superantígenos. También se relacionó ésta con la intensidad de
los síntomas y la ingesta de medicamentos antibióticos como tratamiento de
posibles cuadros bacterianos con los que las patologías alérgicas son confundidas
comúnmente tanto por profesionales de la salud como por la población en general.
Para determinar estas relaciones de realizaron las pruebas de Chi cuadrado (X2) y
Odds Ratio (OR) así como también, la media, moda y mediana como medidas de
dispersión poblacional.
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3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Comparar la microbiota nasofaríngea de adolescentes diagnosticados con
rinitis alérgica y controles sanos.
3.2. Objetivos específicos
3.2.1. Identificar el grado de asociación de la presencia de las bacterias
identificadas dentro de la comunidad estudiada con el diagnóstico y
severidad de rinitis alérgica.
3.2.2. Comparar la presencia de especies bacterianas aisladas en cultivos
orofaríngeos entre los pacientes con rinitis alérgica y los controles
sanos.
3.2.3. Describir la susceptibilidad de las cepas bacterianas patógenas
locales a antimicrobianos.
3.2.4. Establecer la relación entre la severidad de Rinitis Alérgica según la
clasificación de ARIA en los sujetos y la presencia de bacterias en la
nasofaringe.
3.2.5. Describir la microbiota presente en los pacientes con Rinitis Alérgica
en los diferentes grados de la clasificación de ARIA
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4. Hipótesis
4.1. Hipótesis Nula
No existe asociación entre las bacterias que colonizan la nasofaringe y la
presencia e intensidad de la rinitis alérgica.
4.2. Hipótesis alterna
Existe asociación entre la microbiota bacteriana colonizadora de la nasofaringe de
los pacientes con el diagnóstico de rinitis alérgica.
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5. Marco teórico
5.1. Inflamación
Las respuestas inmunitarias ya sean estas innatas o adquiridas se acompañan
frecuentemente de otros tipos de reacciones celulares en el huésped, muchas de
estas son respuestas de defensa primitivas y evolutivas que pueden activar
mecanismos inmunitarios o no inmunitarios. A esta reacción completa y
multifacética que es ocasionada en el huésped secundario al trauma se le
denomina inflamación o respuesta inflamatoria, estos eventos individuales se
llevan a cabo a través de distintas vías inflamatorias cada una de ellas controlada
a su vez por pequeñas moléculas reguladoras llamadas citocinas, producidas por
células especializadas (4). Por lo que su estudio es necesario para la comprensión
del tema que se pretende tratar en la extensión de este protocolo de investigación
científica.
5.1.1. Células inflamatorias:
Se le llama de esta manera a cualquier célula que participa en una reacción
inflamatoria, por lo que este término es amplio y se puede aplicar a diferentes tipos
de células, algunas de ellas residen por períodos prolongados en tejidos normales,
mientras que otras son células circulantes que penetran en el tejido únicamente
durante el transcurso de una respuesta inflamatoria (4).
Existen tres tipos de células inflamatorias: los neutrófilos, los macrófagos y los
linfocitos, las cuales son las principales células que actúan en la mayor parte de
las reacciones inflamatorias o inmunitarias en el cuerpo humano (4).
5.1.1.1. Eosinófilos:
Los eosinófilos son células granulocíticas derivadas de la médula ósea que
comparten un progenitor en común con los basófilos. Esta es una célula con un
núcleo bilobulado y contiene en su citoplasma gránulos eosinofílicos
característicos, suelen ser células un poco más grandes que los neutrófilos, las
cuales tienen un diámetro de 13 a 17 micrómetros, pero estos contienen una
cantidad mucho menor de gránulos eosinofílicos. Los gránulos de los eosinófilos
suelen ser esféricos u oblongos de aproximadamente 0.5 micrómetros de
diámetro. Los componentes principales de estos gránulos son la peroxidasa de
eosinófilo, la proteína de cristal de Charcot-Leyden y al menos tres proteínas
básicas en abundante cantidad (4).
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En condiciones normales. Éstas células constituyen, entre un 1 a 3% de los
leucocitos periféricos, sin embargo esta cantidad es solo una pequeña parte de la
totalidad de eosinófilos en el cuerpo humano. Se calcula que por cada célula
eosinofílica circulante existen 200 ubicadas en la medula ósea y otros 500 en los
tejidos conjuntivos de todo el cuerpo. La producción de los eosinófilos en la
médula ósea depende de quimiocinas como el factor estimulante de colonias de
granulocitos-monocitos, la interleucina 3 y la interleucina 5, los cuales actúan
como factores de crecimiento producción y maduración de las células en la
medula ósea. (4)
La vida en promedio de un eosinófilo es relativamente corta, tiene un período de
maduración dentro de la médula ósea de entre 2 a 6 días, una vida media en
circulación de 6 a 12 horas y un período de residencia en los tejidos de solo 4
días. Los eosinófilos tienen receptores de superficie de inmunoglobulina E (IgE),
pero estos son de un tipo de poca afinidad FCRII (CD23), por lo que a
concentraciones normales de IgE en sangre casi no se utilizan. Se sabe también
que entre un 10 a un 30% de los eosinófilos en individuos normales también tienen
receptores para inmunoglobulina G (IgG) de poca afinidad y hasta un 50%
presentan receptores para componentes del complemento, esto permite que el
eosinófilo sea capaz de reconocer y fijar antígenos, IgG, IgE y complemento que
estén recubriendo distintos tipos de partículas (4).
5.1.1.2. Células cebadas:
Las células cebadas son células derivadas de la médula ósea que residen en los
tejidos y son esenciales para las reacciones inflamatorias mediadas por IgE, éstas
células son relativamente grandes miden de 10 a 15 micrómetros de diámetro, son
células de forma heterogénea, pero suelen ser redondeadas u ovales con
múltiples proyecciones superficiales. Poseen un núcleo único redondo en posición
excéntrica su característica más distintiva al verse al microscopio de luz es la
presencia de 50 a 200 gránulos empacados densamente que muestran una
coloración amoratada o metocromática a la tinción con hematoxilina, cada uno de
estos gránulos está rodeado por una membrana y contiene cantidades
relativamente grandes de histamina, heparina y factor de necrosis tumoral alfa
además de otros mediadores inflamatorios preformados (4).
Las células cebadas expresan grandes cantidades de receptores Fc con gran
afinidad para IgE en su superficie, como resultado su superficie está recubierta de
moléculas de IgE absorbidas de la circulación, estas actúan como receptores de
antígenos específicos. Estas células se encuentran distribuidas por las
membranas conjuntivas de todo el cuerpo, sin embargo existen en cantidades
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especialmente grandes por debajo de tejidos superficiales como la piel, los
alveolos y las mucosas gastrointestinal y nasal (4) (5).
Cuando las moléculas de IgE que se encuentran sobre las superficies de estas
células entran en contacto con antígenos, la célula cebada se activa con rapidez,
esta activación se caracteriza por el crecimiento de los gránulos y la solubilización
de las estructuras cristalinas lo que conlleva a su posterior degranulación,
liberando de esta manera el contenido de los gránulos en los tejidos a su
alrededor. Algunas de estas sustancias inducen la permeabilidad vascular, la
contracción del músculo liso y la secreción de moco, mientras que otras
sustancias atraen a otras células inflamatorias, a estos factores se les conoce
como mediadores de la célula cebada (4).
5.1.1.3. Basófilos:
Los basófilos son células circulantes que provienen de la médula, tienen bastantes
de las propiedades de las células cebadas tisulares aunque éstas provienen de
una línea celular independiente. Tienen un diámetro aproximado de 5 a 7
micrómetros, estas son las células más pequeñas derivadas de la familia de los
granulocitos y no representan más del 1% de las células nucleadas en la médula
ósea o en la sangre periférica. Presentan en su superficie una gran cantidad de
receptores Fc para IgE y contienen gránulos citoplásmicos con abundante
histamina (4).
La participación de los basófilos en las enfermedades alérgicas se da mediante
depósitos de las mismas en las membranas de los diferentes tejidos conjuntivos,
formando de esta manera parte de la respuesta inflamatoria tardía mediada por
IgE, estas células participan también de forma activa en el aumento de la
producción de IgE mediante la liberación de interleucinas 4 y 13 (4).
5.1.1.4. Plaquetas:
Las plaquetas son fragmentos de citoplasma anucleados que se derivan de
células más grandes llamadas megacariocitos ubicados en la médula ósea, estas
son las células sanguíneas más pequeñas con un diámetro aproximado de 2
micrómetros, tienen una vida media de aproximadamente 10 días en circulación,
su principal función es participar en la coagulación sanguínea, sin embargo estas
también almacenan y liberan sustancias mediadoras con efectos inflamatorios
importantes. Estos se liberan durante la activación plaquetaria, entre los cuales
están las prostaglandinas y el tromboxano A2, así también la oclusión que es
provocada por estos mediadores inflamatorios es útil para la captación de
leucocitos (4).
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5.1.1.5. Células endoteliales
Aunque estas no se clasifican como células inflamatorias por sí mismas, estas
células participan activamente en las respuestas inmunitarias mediante la
promoción de la migración y modulando las respuestas de las células inflamatorias
circulantes.
Cuando estas células se exponen a citocinas como el interferón gama o el factor
de necrosis tumoral alfa, las células se activan y aumentan su adhesividad hacia
los leucocitos, por otro lado al activarse estas células expresan en sus membranas
proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II por lo que
tienen también la capacidad de secretar citocinas y otros moduladores de la
respuesta inflamatoria (4).
5.1.2. Mediadores de la inflamación
Los mediadores de la inflamación son compuestos que se derivan del huésped
secretados por las células activadas, su función es desencadenar o aumentar
aspectos específicos de la inflamación.
5.1.2.1. Mediadores vaso activos y de contracción del
musculo liso.
5.1.2.1.1. Histamina
Esta molécula es un mediador inflamatorio que se encuentra preformado dentro de
los gránulos ubicados en el citoplasma de las células cebadas y los basófilos, es
sintetizada dentro de los mismos mediante la acción de la histidina decarboxilasa
sobre el aminoácido llamado histidina, esta ofrece sus efectos inflamatorios al
interactuar con alguno de los tres receptores llamados H1, H2 y H3. Estos
receptores se expresan de manera específica en cada tejido y cada receptor
origina efectos característicos (4) (6).
Los efectos característicos ocasionados por la activación del receptor H1 incluyen
la contracción de los músculos lisos bronquiales, intestinales y uterinos, así como
el aumento de la permeabilidad vascular. Los efectos provocados por la activación
de los receptores H2 son el aumento de la secreción gástrica y de moco en las
vías respiratorias, mientras que los efectos de la activación de los receptores H3
son principalmente la síntesis y liberación de más histamina (4) (7).
8
5.1.2.1.2. Metabolitos del ácido araquidónico
Existen productos que se obtienen mediante el ciclo de oxigenación y
lipooxigenación enzimática del ácido araquidónico, estos son las prostaglandinas y
los leucotrienos. Éstas constituyen las dos familias principales de los mediadores
inflamatorios, a todos estos compuestos se les conoce como eicosanoides, sus
acciones son locales debido principalmente a que su metabolismo se produce
cerca del sitio de su producción (4).
El ácido araquidónico es un ácido graso de 20 carbonos que tiene cuatro enlaces
dobles, este puede ser liberado de los fosfolípidos de la membrana celular a través
de cualquiera de las acciones de la fosfolipasa C y la diacilglicerol lipasa, una vez
libre este ácido puede originar múltiples productos alternos los cuales se exponen
a continuación (4).
5.1.2.1.3. Productos de la ciclooxigenasa
El producto principal de la ciclooxigenasa en las células cebadas es la
prostaglandina D2, esta prostaglandina tiene acciones de dilatación vascular local
y de permeabilidad vascular, así como también realiza funciones de quimiotaxis
para neutrófilos, se considera que esta molécula desempeña una función
importante en la tumefacción y el rubor de las respuestas alérgicas mediadas por
IgE (4).
5.1.2.1.4. Productos de la lipooxigenasa
Los cuatro productos principales de la vía de la lipooxigenasa son los leucotrienos
B4, C4, D4 y E4, los cuales son los principales metabolitos del araquidonato, el
leucotrieno B4 es un potente quimioatrayente, mientras que los demás forman
colectivamente lo que con anterioridad se llamaba “sustancia de reacción lenta de
anafilaxia”, estos ocasionan broncoconstricción, vasoconstricción, secreción de
moco en las vías respiratorias, también pueden ocasionar arritmias cardiacas (4).
5.1.2.1.5. Factor activador de plaquetas
El factor activador de plaquetas (PAF) es un mediador lipofílico que se ha
estudiado en animales, este es sintetizado y liberado junto con la histamina y los
leucotrienos de los mastocitos, sus acciones tienen semejanza con algunos rasgos
de la inflamación mediada por IgE, como lo son la quimioatración y activación de
eosinófilos y neutrófilos, así como también la contracción del musculo liso y la
dilatación vascular (4).
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5.1.2.1.6. Adenosina:
Este nucleótido se libera a partir de la degranulación de las células cebadas y se
puede fijar a receptores superficiales en muchas células, entre sus efectos se
encuentran la broncoconstricción y la inducción de la secreción de líquido por
parte del epitelio intestinal (4).
5.1.2.1.7. Mediadores quimiotácticos:
Entre estos mediadores quimiotácticos se encuentran los péptidos llamados
quimiocinas, así como también algunos componentes del complemento como lo es
la C5a, además se han encontrado otros quimioatrayentes como el factor
activador de plaquetas y los leucotrienos B4 los cuales atraen potentemente a
neutrófilos y eosinófilos en el caso del factor activador de plaquetas (4).
5.1.2.2. Mediadores enzimáticos:
Existen diferentes enzimas almacenadas en los gránulos de las células
inflamatorias las cuales actúan principalmente mediante la activación de la
cascada del complemento, como por ejemplo la triptasa de la célula cebada que
genera C3a a partir de C3 y también actúa sobre otras proteínas de la cascada de
la coagulación (4).
5.1.2.2.1. Proteoglicanos:
Dentro de los gránulos antes descritos y ubicados dentro de las células
inflamatorias se encuentran abundantes complejos de proteína-polisacárido
llamados proteoglicanos y forman parte de la matriz estructural de los mismos,
también actuando como sitios de enlace para la heparina y otros mediadores. Los
cuales en si son también proteoglicanos como lo es el caso de la heparina con un
peso molecular de 60,000 la cual tiene actividad anticoagulante y modula la
actividad de la triptasa.
5.2. Tipos de respuestas inflamatorias mediadas inmunitariamente.
Luego de más de un siglo de experiencias basadas en la observación de la prueba
cutánea, procedimiento en el que se inyecta una pequeña cantidad de antígeno
purificado por debajo de la piel y se observa la respuesta del humano ante el
estímulo, se ha revelado que existen cuando menos tres patrones distintos de
reacciones inflamatorias, entre las que están la inmunidad mediada por células, la
mediada por complejos inmunitarios y la inflamación mediada por IgE (4), para
fines de estudio en el presente trabajo de investigación, se enfatizará en la
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inflamación mediada por IgE, pues este es el mecanismo de las enfermedades
atópicas como lo son el ASMA y la rinitis alérgica.
5.2.1. Inflamación mediada por IgE:
Este tipo de respuesta se origina cuando un antígeno se enlaza a los anticuerpos
IgE ocupando el receptor FcRI que recubre las células cebadas, luego de lo cual,
el enlace ocasiona la degranulación de la célula cebada y la liberación
consecuente de algunos mediadores preformados, el resultado de esto es una
respuesta en dos fases: durante la primera fase o también llamada fase inmediata
se caracteriza por un efecto inicial e inmediato sobre los vasos sanguíneos, el
músculo liso y la secreción glandular, a lo que luego sigue la infiltración celular del
sitio afectado (4) (7).
Los anticuerpos IgE se enlazan a las células cebadas mediante su unión en un
enlace no covalente y reversible a los receptores Fc ubicados en la superficie de
las células cebadas, este tipo de enlace reversible tiene como resultado que cada
célula cebada se pueda enlazar a múltiples antígenos, la respuesta se inicia
cuando un antígeno se enlaza y entrelaza a dos anticuerpos IgE, este
entrecruzamiento emite una señal que activa a la célula, activando así la tirosina
proteincinasa y los valores de calcio intracelular comienzan a aumentar, este
proceso ocupa un tiempo de entre 2 a 3 minutos, poco tiempo después, los
gránulos que se ubican en el citoplasma se fusionan entre si y también con la
membrana celular descargando su contenido al espacio intercelular (4) (6).
Esta fase inmediata se debe principalmente a los mediadores preformados dentro
de las cápsulas, en especial la histamina, y alcanza su máxima intensidad dentro
de los primeros 15 minutos luego del contacto con el antígeno, lo que
macroscópicamente se evidencia con eritema, edema y prurito o comezón (8).
La fase tardía inicia aproximadamente seis horas luego del contacto con el
antígeno y se manifiesta por un infiltrado de neutrófilos y eosinófilos. Las
características macroscópicas de esta fase son el eritema, induración, prurito,
calor y ardor en el área, junto con la liberación de interleucina 4 lo que a su vez
aumenta la producción de linfocitos T ayudadores del tipo 2 (Th2) y su migración
al área, prolongando de esta manera los efectos inmunológicos en el área
afectada (7).
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5.3. Enfermedades atópicas.
5.3.1. Definiciones:
Alergia: “Conjunto de fenómenos de carácter respiratorio, nervioso o eruptivo,
producidos por la absorción de ciertas sustancias que dan al organismo una
sensibilidad especial ante una nueva acción de tales sustancias aun en cantidades
mínimas.” (9)
Sensibilidad: “Capacidad de respuesta a muy pequeñas excitaciones, estímulos o
causas” (9).
Alérgeno: “Sustancia que, al introducirse en el organismo, lo sensibiliza para la
aparición de los fenómenos de la alergia” (9).
Atopia: “es la propensión heredada a responder inmunológicamente a alérgenos
naturales con la producción continua de anticuerpos IgE” (10).
5.3.2. Mecanismos inmunológicos:
Como se había descrito ya antes, las células cebadas y los basófilos son células
sanguíneas que tienen gran cantidad de receptores y por lo tanto una gran
afinidad hacia los anticuerpos IgE en su membrana. (4)
Estas células son de gran abundancia en las áreas mucosas de los sistemas
respiratorio y digestivo, así como en la piel, por lo que son estos lugares donde se
localizan las reacciones atópicas en el cuerpo humano. Los efectos fisiológicos
que se producen mediante la liberación por degranulación de estas células
constituyen la respuesta inflamatoria inmediata y tardía en las enfermedades
atópicas, todo esto mediado por anticuerpos IgE (11) (7) (10).
Clásicamente los pacientes que sufren de enfermedades atópicas presentan
sensibilidad a múltiples antígenos, produciendo mayores niveles de IgE en
comparación a pacientes sanos, estos niveles de IgE elevados aumentan la
sintomatología clásica (7), es también importante recordar que si bien los niveles
séricos de IgE están elevados en pacientes atópicos, la atopia no es la única
causa de elevación de IgE por lo que una elevación de IgE no es un método
diagnostico específico para alergia (10).
También se ha sugerido que los anticuerpos de la sub clase IgG4 se pueden fijar a
células cebadas desencadenando la liberación de mediadores en presencia de
alérgenos (10).
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5.3.3. Etiología:
La etología exacta de las enfermedades atópicas es desconocida, sin embargo
existe evidencia sustancial de un grupo de genes con grados variables de
expresión que codifican factores proteicos de los cuales algunos se consideran
como factores protectores o factores patógenos en las enfermedades alérgicas
(11).
Estos genes se encuentran esparcidos en por lo menos 11 cromosomas distintos
dentro del genoma humano e influyen en la propensión a la atopia a través de la
regulación de la producción de IgE total y específica hacia distintos epítopos
alergénicos (10) (12).
Una de las teorías sugiere que la enfermedad atópica se debe a una mala
regulación de las células T sobre las células B, las cuales son encargadas de la
producción de IgE, mediante la secreción de factores de unión a IgE, favoreciendo
o suprimiendo la diferenciación de las células B (10).
Una segunda teoría sugiere que existe un defecto en la absorción de alérgenos
ambientales en las superficies mucosas de los aparatos respiratorio y digestivo
que es previa al procesamiento del alérgeno para la respuesta inmunitaria (13).
Una tercera teoría, actuando como unificadora sugiere que son ambas, tanto la
producción mayor de anticuerpos IgE contra alérgenos, como la hiperreactividad
de los tejidos blanco hacia los mediadores que se liberan por las células cebadas
(11) (10). Existen también datos que señalan una función importante de las
citocinas en la capacidad de los linfocitos T CD4 para inducir producción de IgE en
las células B (14).
5.3.3.1. Alérgenos atópicos:
Se le llama alérgeno atópico a toda partícula que es capaz de originar una
reacción alérgica en el organismo humano (9), estas moléculas suelen provenir
principalmente de sustancias orgánicas que se encuentran en el aire como los
pólenes, las esporas de hongos y los restos de insectos y animales por lo que es
importante su estudio (10).
5.3.3.2. Alérgenos del polen:
Los pólenes capaces de provocar alergia en el ser humano provienen
principalmente de las plantas con flores que se polinizan por el viento, llamadas
anemófilas, las cuales liberan sus partículas al aire para reproducirse, en
contraposición a las plantas entomofilias las cuales dependen de los insectos para
esta actividad (10).
13
Estos pólenes ligeros flotan por el aire dispersándose en áreas muy amplias por
las corrientes de viento, ocasionando patrones alérgicos durante temporadas
específicas y predecibles (14).
Las plantas con flores atractivas son en su mayoría polinizadas por medio de
insectos por lo que no suelen ser causa común de enfermedad atópica por
inhalación directa, a diferencia de las plantas con flores no llamativas, que poseen
granos esféricos de entre 15 a 50 nanómetros de diámetro los cuales son más
fáciles de transportar mediante el viento (11).
En el cuadro que se presenta a continuación se realiza una clasificación botánica
sobre las plantas polinizantes relacionadas con alergias respiratorias.
Cuadro 1: clasificaciones botánicas de plantas polinizantes, relacionadas con alergias respiratorias.
Clasificación botánica Nombres comunes de plantas clásicas
División Microphyllophyta Licopodio
División Pinophyta Helecho
Subdivisión Pinicae
División Magnoliophyta Coníferas
Clause Liliopsida Plantas con flores
Subclase Commelinidae
Subclase Arecidae Pasto, juncos
Clase Magnoliopsida Palmas, espadaña
Subclase Hamamelididae Ortigas, Hayas
Subclase Caryophyllidae Quenopodio, Acedera
Subclase Rosidae Sauces, Álamos
Subclase Asteridae Arce, Fresno, Ambrosia, Artemisa
Fuente: Inmunología Básica y clínica Tristam G. Parslow, Editorial Manual moderno, 10ma. Edición, capitulo 26; enfermedades atópicas.
5.3.3.3. Alérgenos de hongos:
Los hongos son organismos eucariotas, multicelulares que se encuentran en
abundancia en todo tipo de climas, estos son saprófitos que crecen en diversos
materiales orgánicos que se encuentran en descomposición dependiendo
directamente de la temperatura y humedad del área, estos son productores de
esporas transportadas por aire, algunas de las cuales son causa de enfermedad
alérgica en el humano (14) (10).
14
Existen más de 20,000 especies de hongos, sin embargo solo algunas pocas de
ellas son capaces de producir esporas que pueden variar de tamaño entre 1 a 100
nanómetros de diámetro, entre las especies de hongos documentados con
capacidad de provocar alergia se encuentran los Basidiomicetos, los Ficomicetes y
los Ascomicetos (10).
5.3.3.4. Alérgenos artrópodos:
Dentro del reino animal existen más de 50,000 especies de ácaros, dentro de los
cuales dos son los más comunes dentro del polvo casero, estos son:
Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae. Estos arácnidos
son abundantes en todo el mundo (11) pero se encuentran más comúnmente en
climas húmedos y cálidos.
Estos dos ácaros no son los únicos alérgenos provenientes de artrópodos, dentro
de este grupo también se pueden encontrar los ácaros como Euroglyphus maynei
y Acarus siro, que se encuentran mayormente en lugares donde se almacenan
granos, así como también varias especies de cucarachas las cuales al morir se
convierten en polvo y se areolizan al resto del hogar (10).
Estudios demuestran que Blomia Tropicalis un insecto de la familia de los
arácnidos es un importante alérgeno principalmente en áreas tropicales, este
habita principalmente en productos almacenados y el polvo del hogar. Éste agente
ha demostrado provocar reacciones alérgicas y una gran capacidad de causar
sensibilidad en pacientes atópicos (15).
5.3.3.5. Rinitis alérgica:
La rinitis alérgica o fiebre del heno es la manifestación clínica más frecuente de
enfermedad atópica, se estima que solamente en Estados Unidos existen más de
20,000,000 de personas que la padecen (10) (1), es una enfermedad crónica casi
siempre con un inicio temprano en la niñez.
5.3.4. Epidemiología:
Como se mencionó antes, la rinitis alérgica (RA) afecta a 20 millones de personas
solo en Estados Unidos, esto equivale a un 10 por ciento de la población total de
este país, afectando en un 80% a pacientes en edades pediátricas (16).
Se sabe que la rinitis alérgica es la patología crónica más común a nivel mundial,
con una prevalencia general de entre el 40.4 y 45.7% en pacientes en edad
pediátrica, con niveles de prevalencia en aumento (2).
15
En Latinoamérica, según un estudio publicado en la Revista Médica de Chile,
Solange, et. Al. Reportan la prevalencia de rinitis alérgica entre el 35.1 y 45.7% en
pacientes de entre 13 y 14 años de edad (2).
5.3.5. Características clínicas:
5.3.5.1. Síntomas:
Dentro de la sintomatología clásica de la RA se encuentran síntomas como la
rinorrea profusa, los estornudos paroxísticos o en salvas, el prurito nasal y palatino
así como también la obstrucción nasal, ya sea de una o de ambas cavidades,
también se encuentra generalmente asociada a expectoración y tos, como
también a blefaroconjuntivitis alérgica, que representa prurito en la conjuntiva
palpebral, lagrimeo y fotofobia, usualmente esta patología no presenta fiebre pero
si puede estar acompañada de debilidad, fatiga y malestar general, en los casos
más severos (10).
5.3.5.2. Signos:
Mediante el uso del otorrino-laringoscopio se puede evidenciar que la mucosa
nasal suele estar pálida y con abundantes secreciones acuosas, las conjuntivas se
encuentran hiperémicas y edematosas, también pueden encontrarse equimosis en
los párpados inferiores llamadas “ojos morados alérgicos” los cuales se producen
debido al constante tallado de ojos (17).
5.3.6. Datos de laboratorio:
Se pueden encontrar abundantes eosinófilos en las secreciones nasales de
pacientes con RA sin embargo esto no es un dato diagnóstico, ya que también
puede presentarse en la rinitis no alérgica y en el asma, sin embargo en la rinitis
alérgica existe un aumento de los eosinófilos hemáticos durante los períodos
sintomáticos así como pueden encontrarse en raspados conjuntivales (11) (14).
Una manera importante para conocer el grado de oclusión que pueden presentar
los pacientes con RA es la realización de la rinomanometría, el cual es un estudio
que determina las resistencias que presentan las estructuras endonasales al paso
de una corriente respiratoria (17).
Existen varios tipos de rinomanometría entre los cuales están la de tipo directa,
indirecta, anterior y posterior.
En la rinomanometría indirecta, se solicita al paciente que espire forzadamente
sobre la superficie de un espejo plano y se observa el patrón de empañamiento de
ambos orificios nasales, al realizar una rinomanometría directa la cual puede ser
16
anterior o posterior, esta se efectúa localizando dentro de la fosa nasal del
paciente una oliva conectada a un manómetro que es capaz de medir las
presiones a las cuales el paciente espira (17).
5.3.7. Diagnóstico clínico:
5.3.7.1. Diagnóstico inmunitario:
El diagnóstico de la RA se obtiene mediante el interrogatorio y los datos físicos del
paciente durante una de sus fases sintomáticas, por otro lado el diagnóstico y la
sensibilidad alérgica específica de cada paciente se realiza mediante la respuesta
de roncha y rubor como lo es el “prick test” mediante la inoculación de alérgenos
por vía intradérmica al paciente (10).
Existe además un test verbal que se lleva a cabo entre el entrevistador y el
paciente mediante el cual se obtiene información valiosa e importante para el
diagnóstico de la rinitis alérgica obtenido del estudio llamado “Allergic Rhinithis
and it´s Impact on Asthma” o ARIA por sus siglas en inglés (anexo 1).
5.3.8. Prick Test:
Esta es una técnica utilizada en la dermatología e inmunología para detectar qué
antígenos provocan reacciones alérgicas en pacientes, con predisposición
genética a padecer alguna de las enfermedades atópicas como lo son el asma, la
rinitis alérgica y la dermatitis atópica (18).
5.3.8.1. Técnica:
La prueba es realizada en la superficie volar del antebrazo o espalda del paciente,
luego mediante el uso de un marcador o rotulador se procede a marcar y
enumerar los puntos en los que se realizarán las pruebas al paciente con un
espacio mínimo de 2cm entre uno y otro para evitar errores diagnósticos en la
interpretación de los resultados (18).
A continuación se deposita una gota de los diferentes alérgenos sobre la piel y se
utiliza una lanceta para introducirlos dentro de la epidermis mediante una punción
leve, debe también realizarse una prueba con solución de histamina a manera de
control positivo (18).
17
El cuadro que se presenta a continuación presenta la manera adecuada de
realizar la interpretación de los datos obtenidos mediante la aplicación al paciente
del prick test:
Cuadro 2: tabla de graduación del prick test mediante la comparación con el control de histamina
Grado % del área del habón producido
- Misma área que el control negativo
+ 25
++ 50
+++ 100
++++ 200
Fuente: Inmunología Básica y clínica Tristam G. Parslow, Editorial Manual moderno, 10ma. Edición, capitulo 26; enfermedades atópicas.
5.3.9. Patogenia inmunitaria:
Debido a que los alérgenos solubles de los pólenes inhalados esporas y otras
partículas se lavan con gran rapidez al contacto con las mucosas nasal y
conjuntival, durante la fase inicial se produce una activación masiva debido a la
reacción de la IgE con las células cebadas locales y los basófilos. Estas células
liberan diversos mediadores inflamatorios como fue antes descrito, liberando
histamina, leucotrienos y factores quimiotácticos entre otras sustancias, los cuales
en conjunto propician la vasodilatación arteriolar mediante el incremento de la
permeabilidad vascular provocando edema y también la secreción de las
glándulas mucosas (10).
Durante las 12 horas que siguen a la fase inicial se presenta la fase tardía con una
infiltración tisular de células inflamatorias como neutrófilos, mononucleares y
eosinófilos. Sin embargo los primeros síntomas de la RA aparecen luego de unos
minutos del contacto con el alérgeno debido a la liberación endógena de histamina
y prostaglandina D2, así como también se produce un exudado inflamatorio que
provoca congestión persistente e irritabilidad en el tejido (10) (11) (7).
18
5.3.10. Tratamiento:
5.3.10.1. Medidas ambientales:
Se recomienda al paciente, para mejorar su calidad de vida y disminuir los
síntomas que evite el alérgeno al cual es sensible, esto puede ser mediante la
eliminación de las mascotas del hogar, el control del polvo mediante limpieza
frecuente, eliminación de objetos que guarden polvo con facilidad, la
implementación de aparatos de limpieza de aire con filtros especializados en la
remoción de partículas del aire, reparar techo o tuberías para disminuir la
humedad (10).
5.3.10.2. Tratamiento medicamentoso:
Los antihistamínicos son los fármacos más utilizados para el manejo de la RA,
aunque su uso se limita debido a los efectos adversos que éstos poseen, siendo
los efectos sedantes los más importantes, sin embargo los fármacos de última
generación que no atraviesan la barrera hematoencefálica logran disminuirlos de
manera eficiente.
Pueden tratarse también con corticosteroides, sin embargo al ser la RA una
enfermedad de naturaleza benigna se recomienda su uso únicamente en
pacientes de difícil tratamiento los cuales no responden a fármacos tradicionales
(10).
5.3.10.2.1. Antagonistas de la histamina:
5.3.10.2.1.1. Antagonistas de los receptores H1:
Éstos compuestos han utilizado durante muchos años pues bloquean de manera
competitiva los receptores H1 para el tratamiento de los trastornos alérgicos, se
dividen en fármacos de primera y segunda generación, y son diferenciados los
unos de los otros debido a su actividad sedante la cual se debe en parte a su
distribución dentro del sistema nervioso central (19).
Éstos se absorben con rapidez luego de su administración oral, con
concentraciones máximas en sangre luego de 1 a 2 horas de su ingestión, dentro
de cómo algunos de estos compuestos podemos encontrar fármacos como: la
difenhidramina, la ciclizina, la prometazina y la clorfeniramina (19).
Éste grupo de medicamentos tienen una duración de acción de 4 a 6 horas
después de una sola dosis, sin embargo los fármacos de segunda generación
tienen un período de acción de entre 12 y 24 horas, algunos de los medicamentos
pertenecientes a éste grupo son la cetirizina, la loratadina y la desloratadina (12).
19
Su mecanismo de acción es el bloqueo de manera competitiva y reversible de los
receptores H1 ubicados en el organismo, con una potencia insignificante en los
receptores H2 (19).
5.3.10.2.1.2. Glucocorticoides:
Este es un grupo amplio de medicamentos y sustancias producidas por el
organismo en la glándula suprarrenal que ejercen una amplia gama de efectos
fisiológicos, entre los cuales están la regulación del metabolismo, crecimiento e
inmunidad (20).
Estos medicamentos actúan mediante su unión los receptores de glucocorticoides
que están ampliamente distribuidos provocando efectos en la mayor parte de las
células corporales, como la estimulación de la gluconeogénesis y por lo tanto
aumentan los valores de glucosa en la circulación sanguínea, también estimula la
lipólisis y la liberación de aminoácidos musculares (20).
Los principales efectos inmunosupresores y antiinflamatorios de los
glucocorticoides se encuentran en la regulación de la concentración, distribución y
función de los leucocitos periféricos (20).
Los glucocorticoides inhiben de igual manera las funciones fagocíticas de los
monocitos macrófagos y por lo tanto la capacidad de los mismos para la
presentación de antígenos, así como también pueden reducir la síntesis de
prostaglandinas y leucotrienos (20).
5.3.11. Complicaciones:
Debido a que la rinitis alérgica es una enfermedad crónica, la posibilidad de
complicaciones a lo largo de la vida es importante. Las complicaciones más
comunes son la sinusitis crónica, que puede provocar dolor al paciente y las
recaídas constantes, hasta hace poco no se tenía mucho conocimiento sobre los
factores que inciden en la cantidad de recaídas por paciente o en la intensidad de
los síntomas, se atribuía únicamente a los factores genéticos y ambientales del
paciente.
Sin embargo recientemente gracias a nuevos estudios realizados en países como
Alemania y Japón, existe evidencia de que la colonización bacteriana en la
cavidad nasal puede aumentar el riesgo de recaídas y aumentar la intensidad de
los síntomas de los pacientes.
20
5.4. Colonizaciones bacterianas en la enfermedad alérgica.
Debido probablemente al aumento del contacto mano-nariz en pacientes alérgicos
ocasionada por el prurito nasal que provoca la RA, se ha demostrado un aumento
de colonizaciones bacterianas anormales en la microbiota nasal. Entre los cuales
podemos encontrar a S. Aureus el cual es parte de la microflora normal de la piel
humana (3).
Es bien conocido también que las bacterias como S. Aureus son productores de
superantígenos, los superantígenos son moléculas capaces de ocasionar
reacciones alérgicas desproporcionadas (16), los superantígenos estafilocócicos
son un grupo de proteínas de alto peso molecular con potentes capacidades
estimulatorias de linfocitos tanto T CD4 como T CD8, se les conoce como
causantes directas de entidades clínicas como el síndrome de shock tóxico (3).
Entre los efectos inmunomoduladores de los superantígenos que han sido
demostrados por su inyección en ratas, se conoce que estos compuestos
conducen a la proliferación de células T mediante la expansión policlonal, así
como un aumento en la expresión de las moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad del tipo 2 (MCH2), lo cual aumenta la sensibilidad de las
células T hacia los antígenos expresados por las células cebadas y macrófagos
(21).
Además, la mayor parte de las células inflamatorias pueden ser activadas
directamente por los superantígenos y actuar como células accesorias para la
activación de las células T, aumentando la producción y liberación de histamina,
triptasa y leucotrienos (21).
Por lo que la producción de superantígenos puede actuar como un agente
potenciador de las atopias asociadas a otros alérgenos como Dermatophagoides
Pteronyssimus (3) (21).
En un estudio realizado por Pastacaldi et Al. Mediante un metanálisis de siete
estudios que relacionaban la presencia de rinitis alérgica con las bacterias en la
nasofaringe, se encontró que los niveles de síntomas son significativamente más
altos en pacientes con colonizaciones nasales anormales de S. Aureus comparada
con los pacientes que no tenían dicha colonización (22).
5.5. Flora microbiana comensal y patógena en el ser humano.
Es conocido actualmente que la flora microbiana comensal en el ser humano es
importante para procesos de metabolización de los productos alimentarios y
21
protege frente a infecciones provocadas por gérmenes con virulencias altas así
como ayuda a estimular la respuesta inflamatoria en el individuo sano.
La exposición de un individuo a un microorganismo puede desencadenar uno de
tres resultados, este puede provocar una colonización de manera transitoria,
colonizarlo de manera permanente o provocar una enfermedad, es importante
recordar que los organismos que colonizan al humano de manera transitoria no
alteran las funciones fisiológicas del organismo (23).
5.5.1. Microbiota de la cabeza y aparato respiratorio:
Las vías respiratorias están colonizadas por numerosos organismos en su parte
superior, existen entre 10 y 100 bacterias anaerobias por cada bacteria aerobia.
Dentro de estas bacterias anaerobias, las más comunes, pertenecen al género
peptostreptococcus así como de otros cocos que se les relacionan como,
fusobacterium y actinomices, entre las bacterias aerobias más comunes están las
bacterias del género Streptococcus, Neisseria y Haemophilus (23).
La proporción de estos organismos varía según la localización anatómica, en
ocasiones especiales pueden aparecer en las vías aéreas superiores bacterias
como Streptococcus pneumoniae, S. Aureus, Moraxella catarrhalis y
enterobacteriae, sin embargo su presencia no es indicativa de patogenicidad, de
manera estricta (23).
Cuadro 3: microorganismos que colonizan con mayor frecuencia el tracto respiratorio.
Bacterias Hongos
Acinetobacter Cándida
Actinobacillus
Actinomyces Parásitos
Cardiobacterium Entamoeba
Corynebacterium Trichomonas
Eikenella
Eubacterium
Fusobacterium
Haemophilus
Moraxella
Mycoplasma
Neisseria
Peptostreptococcus
Stomatococcus
Fuente: Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. flora microbiana comensal y patógena en el
ser humano. In microbiología médica. Madrid: Elsevier Mosby
22
5.5.2. Microbiota de la piel:
Aunque un amplio número de organismos se ponen en contacto con la superficie
cutánea, es un ambiente hostil y no les resulta favorable para la supervivencia a la
mayoría de ellos, dentro de los microorganismos que se encuentran más
frecuentemente en la superficie cutánea son las bacterias del tipo gram positivo.
Entre estas bacterias se encuentran los Staphylococcus coagulasa-negativo y
Staphylococcus Aureus, también en un 20% se pueden encontrar en la piel a
Clostridium perfrigens, así como los hongos Malassezia y Cándida,
predominantemente en las superficies húmedas, los bacilos gram negativos no
colonizan esta superficie con la excepción de Acinetobacter (23).
Cuadro No. 4: microorganismos que colonizan con mayor frecuencia la piel
Bacterias Peptostreptococcus
Acinetobacter Staphylococcus
Aerococcus Streptococcus
Bacillus
Clostridium Hongos
Corynebacterium Cándida
Micrococcus malassezia
Fuente: Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. flora microbiana comensal y patógena en el
ser humano. In microbiología médica. Madrid: Elsevier Mosby
5.5.3. Cocos Gram Positivos:
Por lo general se califican como cocos gram positivos a todos aquellos organismos
que tienen una morfología redonda o con forma de coco y son positivos a la tinción
de Gram.
Existen dos grandes grupos de cocos gram positivos, divididos principalmente por
la presencia o ausencia de catalasas y los citocromos, estos grupos son el grupo
en el que se encuentran las familias: Micrococcaceae, Deinococcaceae y
Stomatococcus, estos poseen ambos, catalasas y citocromos. Por otra parte están
los del grupo catalasa negativos que se subdivide a su vez en anaerobios
facultativos y anaerobios estrictos (23).
La familia Micrococcaceae es la familia más importante dentro de los cocos
catalasa positiva y comprende los siguientes géneros (24).
23
Cuadro No. 5: clasificación de la familia Micrococcaceae
Géneros Agrupación
Staphylococcus Racimos/tétradas
Micrococcus Parejas/tétradas
Planococcus Parejas/tétradas
Fuente: Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Morfología, síntesis y estructura de la pared
celular de las bacterias. Madrid: Elsevier Mosby
Dentro de los cocos gram positivos, catalasa negativos, los cuales son anaerobios
facultativos están los siguientes géneros: Streptococcus, Leuconostoc,
Pediococcus, Aerococcus y Gamella.
Para la clasificación de los cocos gram positivo anaerobios facultativos y aerobios
existen una serie de pasos a seguir mediante el cultivo de microorganismos y
pruebas de catalasa, el cual se encuentra ubicado en el Anexo 2 (24).
5.5.3.1. Cocos gram positivo catalasa positivo:
Dentro de estos se encuentran los del género Staphylococcus y Micrococcus, las
bacterias del genero Micrococcus, son cocos gram positivos anaerobios estrictos o
facultativos, no móviles, catalasa positivo que se agrupan en tétradas, paquetes o
grumos. Dentro de este grupo también podemos encontrar a las bacterias del
genero Staphylococcus, los cuales son cocos gram positivos, catalasa positivo y
oxidasa negativo, fermentadores de glucosa y agrupados en racimos
Existen distintas maneras de diferenciar a estos dos géneros, para lo cual se
incluye una tabla de diferencias entre ambas (23) (24).
Cuadro No. 6: Diferencias entre géneros: Micrococcus y Staphylococcus
Prueba Micrococcus Staphylococcus
Utilización de la glucosa Oxidación-Fermentación
Oxidación Fermentación
Oxidasa + -
Susceptibilidad a bacitracina
S R
Resistencia a Lysostaphin
+ -
Susceptibilidad a Furazolidona
R S
Fuente: Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Morfología, síntesis y estructura de la pared celular de las
bacterias. Madrid: Elsevier Mosby
24
5.5.3.2. Cocos gram positivo catalasa negativo:
Dentro de este grupo se encuentran las especies del genero Streptococcus, los
cuales son bacterias gram positivas con un diámetro de entre 0.5 y 1.9
nanómetros, que se agrupan más frecuentemente en pares o cadenas no móviles,
no son esporulados y son catalasa negativos.
Para identificar a las bacterias de este género se realizan pruebas como el uso de
Bacitracina, trimetoprim sulfametoxazole, hidrólisis del hipurato, hidrolisis de la
esculina y el crecimiento en cloruro de sodio, los diferentes resultados de estas
pruebas, agruparan al género Streptococcus dentro de los distintos grupos de
Lancefield los cuales pueden ser A, B, C o D.
Es importante poder diferenciar a las bacterias del genero Enterococcus, los
cuales son bacterias positivas a la tinción de gram, agrupadas en cadenas, no
forman esporas, son catalasa negativo y anaerobios facultativos, de las bacterias
del genero Streptococcus por lo que se deben realizar pruebas preliminares como
la bilis esculina y el crecimiento en cloruro de sodio (anexo 3) (23) (24).
5.5.4. Cocos gram negativos:
5.5.4.1. Neisseria:
Los cocos de Neisseria, son cocos gram negativo, dispuestos en parejas con
formas arriñonadas o de granos de café, no son esporuladores, son aerobios o
anaerobios facultativos, no tienen movimiento y son oxidasa y catalasa positivo,
las únicas especies de Neisseria conocidas como patógenas son: N. meningitidis y
N gonorrehoeae (24) (23).
5.5.4.2. Moraxella catarrhalis y Branhamella catarrhalis:
Estos son diplococos gram negativos, que no producen pigmento, oxidasa
positivos, que utilizan únicamente como alimento a la glucosa, crecen mejor en
ambientes que contengan dióxido de carbono.
5.6. Diversos medios de cultivo.
Para el cultivo adecuado de las bacterias, se deben realizar las siembras
respectivas dentro de distintos medios de cultivo. Estos medios contienen distintas
sustancias las cuales provocan o impiden el crecimiento adecuado de ciertas
bacterias al ser sembradas en ellos (24).
25
Dentro de estos medios de cultivo se encuentran los siguientes:
Agua de peptona alcalina
Almidón para hidrolisis (AGAR)
AMIES
Bilis esculina
BCYE
Bordet-Genou (AGAR)
Brucella (AGAR)
Butzler
Cary-Blair
Citrato de Simmons
Columbia CNA
Cistina-Tripticasa-AGAR
DNASA, AGAR
Lowenstein-Jensen
Stuart
Thayer-Martin
5.7. Cultivo de nasofaringe.
El cultivo de nasofaringe es una prueba relativamente sencilla mediante la cual se
busca determinar cuáles son las bacterias que existen durante un momento
determinado dentro de la nasofaringe humana, para esto se realiza un hisopado
del área con el uso de un hisopo estéril y se lleva la muestra en algún tipo de
medio de transporte, ya sea este Stuart o Amies.
Posterior a esto se realizan las siembras dentro de los distintos medios de cultivo y
se incuba a una temperatura de 35-37°C durante 24 horas, posterior a lo cual se
realiza la identificación y conteo de las colonias que crecieron dentro del medio de
cultivo (anexo 4) (24).
26
5.8. Antibiograma.
5.8.1. Antibióticos:
5.8.1.1. Beta-lactámicos:
Los antibióticos beta-lactámicos son medicamentos que actúan mediante la
inhibición del crecimiento bacteriano, interfiriendo con un paso especifico en la
síntesis de la pared celular.
Debido a que la pared celular es una estructura rígida que envuelve
completamente a las bacterias y no así a las células animales, su función es
mantener la forma íntegra de la célula y prevenir la lisis de la misma mediante una
alta presión osmótica.
Esta pared está compuesta por un entrecruzamiento complicado de polímeros,
este entrecruzamiento se realiza mediante la activación de la enzima llamada,
Proteína Fijadora de Penicilinas o PFP, la cual remueve la terminal alanina que se
encuentra en los polisacáridos, debido a los beta-lactámicos son análogos
estructurales de D-Ala-D-Ala y se unen mediante un enlace covalente a las PFP,
provocan un bloqueo de la transpeptidación en la síntesis del proteoglicano
provocando que la bacteria muera.
La absorción de estos medicamentos varía entre cada uno de ellos, dependiendo
de su estabilidad en un ácido y de su capacidad de unión a proteínas dentro del
tracto gastrointestinal (25).
5.8.1.2. Penicilinas:
Las penicilinas son fármacos de la familia de los beta-lactámicos, todas las
penicilinas están configuradas por un anillo de tiazolidina que se une a un anillo
beta-lactámico, estos se clasifican en dependencia de la unión de distintos
sustituyentes al acido 6-amino-penicilánico, lo cual determina sus propiedades
farmacológicas y las clasifica dentro de tres amplios grupos: penicilinas,
penicilinas antiestafilocócicas y penicilinas de amplio espectro (25).
5.8.1.2.1. Penicilinas:
Éstas son las moléculas que tienen una mayor actividad en contra de los gram
positivos, cocos gram negativos y anaerobios que no son capaces de producir
beta lactamasa y tienen poca acción en contra de los bacilos gram negativos (25).
27
5.8.1.2.2. Penicilinas estafilocócicas:
Estos medicamentos son resistentes a las beta lactamasas, cuentan con actividad
en contra de los estreptococos y estafilococos, pero son inactivos en contra de
anaerobios, bacilos y cocos gram negativos (25).
5.8.1.2.3. Penicilinas de amplio espectro:
Estos actúan contra los mismos microorganismos que las penicilinas, pero tienen
acción mejorada en contra de bacterias gram negativas, pero son destruidas por
las betalactamasas (25).
5.8.1.3. Cefalosporinas:
Las cefalosporinas son medicamentos similares a las penicilinas, pero con mayor
estabilidad ante la actividad de las betalactamasas, por lo que tienen un espectro
más amplio de acción antimicrobiano.
Su núcleo está conformado por el ácido 7-aminocefalosporánico, el cual tiene un
parecido muy grande con el núcleo de las penicilinas, el ácido 6-
aminopenicilánico, estas drogas pueden clasificarse dentro de cuatro grupos o
generaciones en variación de su espectro de acción (25).
5.8.1.3.1. Cefalosporinas de primera generación:
Dentro de estos se encuentran incluidos, la cefazolina, cefalexina, cefadroxilo,
cefalotina, cefradina y cefapirina. Son activos en contra de los cocos gram
positivos incluyendo al neumococo y estafilococo, con excepción del estafilococo
meticilino resistente (25).
5.8.1.3.2. Cefalosporinas de segunda generación:
Dentro de estos se encuentran incluidos el cefaclor, cefonicida, cefprozil,
ceforanida y el cefamandol. Estos medicamentos actúan sobre los mismos
microorganismos que los de primera generación, sin embargo tienen mayor
capacidad de acción en contra de los gram negativos (25).
5.8.1.3.3. Cefalosporinas de tercera generación:
Dentro de este grupo se puede encontrar a fármacos como la cefotaxima,
ceftriaxona, cefixima, proxetil y moxalactam. Estos fármacos son más activos en
contra de serratia, providencia y citrobacter así como de Haemophilus y Neisseria
(25)
28
5.8.1.3.4. Cefalosporinas de cuarta generación:
Un ejemplo de estos medicamentos es la cefepima, que es un medicamento
altamente resistente a la hidrólisis mediante betalactamasas y se distribuye
bastante bien dentro del sistema nervioso central (25).
5.8.1.4. Macrólidos:
Los Macrólidos son un grupo de fármacos que contienen en su estructura un anillo
macrocíclico, al cual se unen deoxiazúcares, su fármaco prototipo es la
eritromicina que es un compuesto obtenido de Streptomyces erythreus, estos
fármacos inhiben la síntesis de proteínas bacterianas mediante la unión a la sub
unidad 30 del ribosoma (26).
5.8.1.4.1. Eritromicina:
Es un antimicrobiano efectivo contra microorganismos gram positivos como
estreptococo, estafilococo y neumococo, este fármaco puede actuar de manera
inhibitoria o bactericida dependiendo de las concentraciones a las que se
encuentre y de la sensibilidad de la bacteria al mismo, esta molécula es destruida
por el ácido estomacal por lo que debe de ser administrada recubierta (26).
Este es el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones por clamidia,
respiratorias y oculares, así como también es útil como sustituto de la penicilina en
pacientes alérgicos a la misma.
5.8.1.4.2. Claritromicina:
Este fármaco es un derivado de la eritromicina que se obtiene mediante la adición
de un grupo metilo dentro de su estructura, lo cual mejora su capacidad de
tolerancia a los ácidos y por lo tanto mejora su absorción oral.
Este fármaco tiene mejor acción que la eritromicina en contra de las micobacterias
en especial, M. avium y M. leprae.
Se metaboliza en el hígado y su principal metabolito también tiene acción
antimicrobiana, algunas de las ventajas de la claritromicina sobre su fármaco
progenitor, son la mejor capacidad de absorción gastrointestinal y una disminución
de las dosificaciones (26).
29
5.8.1.4.3. Azitromicina:
Este es un compuesto anular macrólido de quince átomos, también es un fármaco
derivado de la eritromicina mediante la adición de un nitrógeno metilado dentro de
su anillo de lactona, es altamente activo contra H. Influenzae y Chlamydia, tiene
una vida media de aproximadamente 3 días y se absorbe rápidamente por vía oral
(26).
30
6. Materiales y métodos
6.1. Diseño de investigación.
El presente es un estudio de tipo observacional, transversal y analítico.
6.1.1. Unidad de análisis:
Niño y niña, comprendidos dentro de las edades de 12 a 18 años, residentes de la
aldea “El Cerrito”, que asistan a clases en el instituto “Elizabeth Recinos” durante
el año 2013.
6.1.2. Población:
136 Niños y niñas comprendidos entre las edades de 12 a 18 años, estudiantes de
primaria del instituto “Elizabeth Recinos”, ubicado en el municipio de Fraijanes,
Guatemala, Guatemala.
31
6.2. Criterios de inclusión y exclusión.
6.2.1. Criterios de inclusión
Residente de la aldea “El Cerrito”
Edad de 12 a 18 años
Ser de habla hispana
Ser estudiante de la escuela “Elizabeth Recinos”.
Acceder a participar en las actividades pertinentes al estudio; responder el
cuestionario mediante una entrevista, dar la muestra para el cultivo.
Pacientes dentro de las edades comprendidas, con diagnóstico médico de
Rinitis Alérgica.
6.2.2. Criterios de exclusión:
Poseer alguna discapacidad psicológica o sensorial.
Cursar en el momento del estudio con enfermedad respiratoria superior
febril.
32
6.3. Definición y operacionalización de variables.
variable Definición conceptual
Definición operacional
Tipo y escala Indicador
Sexo Diferencia biológica entre hombres y mujeres basado en sus caracteres sexuales
Dato obtenido del paciente
Cualitativa Dicotómica
Masculino Femenino
Edad Tiempo de vida transcurrido desde el momento de su nacimiento
Calculado a partir de su fecha de nacimiento
Cuantitativa De razón
Años cumplidos
Rinitis alérgica.
Persona con hipersensibilidad a una partícula o sustancia inhalada, ingerida o tocada que produce síntomas característicos.
Persona que se clasifique como rinítico según el test ARIA
Cualitativa Dicotómica
Sano Alérgico
Colonización Microorganismos que colonizan el cuerpo o un área del mismo durante un periodo transitorio o de manera permanente
Presencia del microorganismo sin presencia de sintomatología de infección asociada.
Cuantitativa Dicotómica
Colonizado No colonizado
Sensibilidad antibiótica
Nivel de Susceptibilidad ante la presencia de un agente antibiótico ocasionada por un estímulo.
Todo microorganismo que muera por causa directa de un agente antimicrobiano
Cualitativa Dicotómica
Sensible Resistente.
33
6.4. Procedimiento.
6.4.1. Primera etapa:
Se programaron reuniones con las autoridades locales de salud y educativas del
distrito para explicar la naturaleza, importancia, objetivos y beneficios del estudio
en la población y se solicitará el apoyo y autorización para su realización.
6.4.2. Segunda etapa:
Se realizaron reuniones con los padres de familia para explicar la naturaleza,
importancia, objetivos y beneficios del estudio en la población así como su
autorización para la participación de los menores de edad dentro del estudio.
6.4.3. Tercera etapa:
Se realizó a cada participante con consentimiento informado el Test ARIA para la
detección de pacientes con alta probabilidad de padecer rinitis alérgica y se utilizó
la metodología de entrevista cara a cara para llenar el mismo.
6.4.4. Cuarta etapa:
Se realizó a cada participante que haya obtenido un puntaje alto en el Test ARIA
un examen físico para diagnosticar o descartar la Rinitis Alérgica.
6.4.5. Quinta etapa:
A todos los participantes se les tomó una muestra de secreción de nasofaringe
mediante la introducción de un hisopo estéril dentro de la cavidad nasal el cual fue
posteriormente rotulado y almacenado para su transporte utilizando medios de
transporte tipo Stuart a un laboratorio biológico donde fueron cultivados por un
químico biólogo.
6.4.6. Sexta etapa:
Se realizaron cultivos de todas las muestras, en medios de cultivo tipo AGAR
sangre durante 36 horas para determinar qué microorganismos crecieron de ellas,
a los cuales luego se les realizó un antibiograma en el que se incluyeron
antibióticos de primera línea para determinar su sensibilidad antibiótica.
34
6.4.7. Séptima etapa:
Se tabularon los resultados de los cultivos y antibiogramas, así como también se
dividieron a los sujetos de estudio en dos grupos de acuerdo con el diagnóstico
previo, para su análisis. Se determinaron los datos estadísticos descriptivos
correspondientes y para la comprobación o negación de la hipótesis nula. Se
utilizó la prueba de Chi cuadrado para el análisis de la correlación de los datos.
6.4.8. Octava etapa:
Se elaboró el presente informe final de tesis.
6.4.9. Novena etapa:
Se entregaron los resultados a las autoridades y a los padres de familia luego de
su análisis.
35
6.5. Procesamiento y análisis de datos.
6.5.1. Para el procesamiento y análisis de los datos se elaboró una
plantilla para el ingreso de datos en la plataforma Microsoft
Office Excel versión 2010, donde se ingresaron los datos
antes descritos.
6.5.2. Los resultados del estudio fueron analizados de acuerdo a
los objetivos y variables del mismo para lo cual se hizo una
descripción inicial de los datos obtenidos.
6.5.3. Se ordenaron y presentaron los datos en gráficas y tablas,
en dependencia al tipo de variable para observar de manera
gráfica la distribución de los valores encontrados en cada una
de las variables analizadas.
6.5.4. Para las variables de tipo cuantitativas se calcularon
medidas de tendencia central y dispersión, mientras que para
las variables cualitativas se calcularon razones.
6.5.5. Se exploraron posibles asociaciones entre las variables
presentadas dentro del estudio utilizando la medida de
asociación, conocida como: ”Odds Ratio”.
36
6.6. Alcances y Limites de la investigación
6.6.1. Alcances:
El presente estudio pretende describir la colonización nasofaríngea de pacientes
tanto sanos como alérgicos y a su vez describir la sensibilidad antibiótica de las
bacterias productoras de superantígenos encontradas, brindando de esta manera
información que habilitaría al médico la posibilidad de brindar un tratamiento
empírico basado en las características de la Microbiota de la localidad.
6.6.2. Limitaciones:
El desarrollo de la investigación puede verse afectado por los patrones
migracionales del corte de café dentro del distrito, así como la renuencia a la
participación dentro del estudio de parte de los padres de cada sujeto a ser
estudiado, limitando el tamaño de la muestra y a su vez la capacidad para ser
extrapolado de la comunidad de estudio a un ambiente más amplio.
37
6.7. Aspectos éticos:
Se explicó a los participantes y a sus padres en un lenguaje sencillo y claro la
naturaleza, los objetivos, procedimientos, riesgos y molestias que éstos pudieran
sufrir por su participación dentro del estudio.
Se explicaron a los padres y a los participantes los beneficios directos e indirectos
que obtendrán con su participación dentro del estudio.
Se enumeraron y explicaron los procedimientos que fueron utilizados dentro del
estudio.
Se garantizó el uso de la información como estrictamente confidencial y su uso
único para los fines originales del estudio, dentro de los cuales se encuentran la
presentación de los resultados y la publicación de los mismos.
Se solicitó el consentimiento informado para la participación de los sujetos que
formaron parte del estudio a sus respectivos padres luego de asegurarse que toda
la información fue comprendida adecuadamente.
38
6.8. Recursos humanos.
Un investigador
Un asesor
Dos revisores
Un tutor
Un analista
Un técnico de laboratorio
Un químico biólogo.
6.9. Recursos materiales.
6.9.1. Materiales:
Papel de escritorio
Útiles de oficina
Tinta para impresora marca Canon
Penicilina para antibiograma
Amoxicilina
Amoxicilina más ácido clavulánico
Eritromicina
Claritromicina
Cefixima
Azitromicina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Taxo P
39
Taxo A
Manitol Sal
Agar sangre
Medio de transporte tipo Stuart
6.9.2. Mobiliario y equipo:
Computadora
Impresora
Microscopio
Incubadora
Vehículo.
40
7. Resultados
7.1. Caracterización de la muestra
Dentro del establecimiento en el cual se llevó a cabo el estudio, que cuenta con
una población total de 634 estudiantes. Un total de 82 individuos cumplían con los
criterios de inclusión del estudio.
Sin embargo, del total de sujetos aptos, 12 individuos no aceptaron la realización
del estudio. Por lo que el total final de la muestra fue de 60 sujetos, esta muestra
fue obtenida a partir de la población total del establecimiento.
El promedio de edad de los sujetos de estudio se encontró en 12.9 años, su edad
mínima era de 12 años y su edad máxima de 17 años.
Cuadro #1: Caracterización de la muestra del estudio en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Porcentaje Tamaño de la muestra
Sexo
Masculino 55% 33
Femenino 45% 27
Grado
Sexto Grado 51% 31
Quinto Grado 25% 15
Cuarto Grado 17% 10
Otros 7% 4
Edad
12 años 47% 29
13 años 32% 19
14 o más años 21% 12
Diagnóstico
Rinítico 43% 26
Sano 57% 34
La Mayor parte de los sujetos que conformaron parte del estudio (33) fue de sexo
masculino con un 55%. Además de la totalidad de sujetos comprendidos dentro
del estudio, 26 (43.3%, IC=12.53) de los pacientes, fueron diagnosticados con
rinitis alérgica.
Fuente: Boleta de Recolección de datos N Total: 60 sujetos
41
El 51% de los sujetos que participaron dentro del estudio se encontraba cursando
6to grado de primaria, asi como tambien aa edad del 47% de los participantes era
de 12 años.
El síntoma más comúnmente encontrado en los sujetos del estudio fue rinorrea, la
cual estaba presente en 22 (85%) de los sujetos, seguido por obstrucción nasal
(73%) y estornudos (65%).
0
5
10
15
20
12 años 13 años 14+
Gráfica #1: Sexo de los en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Masculino
Femenino
n= 60
0
20
40
60
80
100
Rinorrea Estornudos Obstrucciónnasal
Prurito nasal Conjuntivitis
Po
rce
nta
je d
e s
ínto
mas
Síntomas
Gráfica #2: Porcentaje de síntomas presentes en sujetos con rinitis alérgica, en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses
de junio y julio.
Presente
Ausente
n= 60
Fuente: Boleta de Recolección de datos
Fuente: Boleta de Recolección de datos
42
7.2. Caracterización de la enfermedad
La gráfica a continuacion, presenta a los participantes del estudio según su
diagnostico y sexo.
Se realizaron pruebas estadísticas a estas variables obteniendo los siguientes
valores como resultado, Chi cuadrado=0.025 P=0.88 OR=0.92.
El diagnóstico de los sujetos que participaron dentro del estudio según su edad fue
de la siguiente manera:
0
5
10
15
20
Sano Alérgico
Gráfica #3: Sexo según diagnóstico en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Masculino
Femenino
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
12 años 13 años 14 o más años
Gráfica #4: Edad según diagnóstico en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Sano
Enfermo
Fuente: Boleta de Recolección de datos
Fuente: Boleta de Recolección de datos
n= 60
n= 60
43
Se realizó la prueba de chi cuadrado para intentar determinar la relación
estadística entre las variables obteniendo un valor de X2=0.052 con un valor
P=0.97.
Para el procesamiento de los cultivos, éstos fueron enviados a un laboratorio
privado, operado por un licenciado en química y biología, quien realizó los cultivos
y la interpretación de resultados, Los microorganismos más comúnmente
encontrados en estos cultivos como parte de la microbiota nasofaríngea de los
sujetos estudiados fueron: Staphylococcus epidermidis (30%, IC: 11.6)
Staphylococcus aureus (28%, IC: 11.36) y Bacillus Sp. (23%, IC: 10.6).
Se encontraron también diferencias en las proporciones de los organismos
encontrados durante el estudio, Staphylococcus Saprophyticus y Staphylococcus
Epidermidis se encontraron con mayor frecuencia en pacientes sanos, en ambos
casos con una proporción de 2:1.
También se detectó la presencia de Streptococcus Pneumoniae en uno de los
pacientes con rinitis alérgica, probablemente debido a deficiencias en la
vacunación del sujeto.
No se encontró relación estadísticamente significativa entre la edad del sujeto de
estudio y el agente que le colonizaba (chi cuadrado=5.4, P=0.49) sin embargo si
se encontró relación directa entre el sexo del sujeto y el agente por el cual se
encontró colonizado (chi cuadrado=7.05, P=0.07)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Bacillus Sp. S. Aureus S. Epidermidis Otros
Po
rce
nta
jes
Microorganismos
Gráfica #5: Agente colonizador encontrado en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Fuente: Reporte de cultivos de laboratorio
N= 60
44
Debido a que la presencia de bacterias productoras de superantígenos, en este
caso Staphylococcus Aureus se encuentra asociada a la rinitis alérgica, se realizó
la prueba Chi cuadrado (X2) y Odds Ratio (OR), para intentar determinar si existe
alguna relación entre las variables, exposición y enfermedad. Obteniendo los
siguientes resultados.
Cuadro #2: Relación entre colonización con agentes productores de superantígenos y diagnóstico del sujeto en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Estado
Exposición Rinitis Alérgica
Sano Total
Colonizado 9 8 17
No Colonizado
17 26 43
Total 26 34 60
OR= 1.72 Chi cuadrado= 0.89 DS= 0.89 P=0.34
Al momento del estudio, 42 (77%) de los 60 sujetos estudiados, no habían recibido
tratamiento antibiótico durante los últimos 12 meses, 12 (15%) de los pacientes
recibieron tratamiento sin prescripción médica indicada y únicamente 6 (8%)
recibieron tratamiento supervisado por un médico.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Bacillus Sp. S. Aureus S. Epidermidis Otros
po
rce
nta
je d
e p
acie
nte
s
Microorganismo observado
Gráfica #6: Microbiota según diagnóstico en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Sano
Rinitis Alérgica
Fuente: Reporte de cultivos de Laboratorio
Fuente: Boleta de Recolección de datos
n= 17
45
Se realizaron estudios de antibiograma a cada cultivo positivo para S. Aureus, con
el propósito de determinar la sensibilidad antibiótica dentro de las colonias
aisladas, encontrando sensibilidad del 100% ante quinolonas, sin embargo la
resistencia a penicilina en las cepas aisladas es del 88%.
Mediante los cultivos y antibiogramas, se encontró que las bacterias
superproductoras de antígenos, encontradas en los sujetos de estudio, son
resistentes a los antibióticos del grupo de las penicilinas y presentan sensibilidad a
medicamentos de la familia de las quinolonas y cefalosporinas de distintas
generaciones.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
No Si
Gráfica #7: Tratamiento antibiotico recibido durante el último año en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante
los meses de junio y julio.
Tratamiento Antibiótico
n= 17
0
20
40
60
80
100
120
Gráfica #8: Porcentaje de resistencia por antibiótico evaluado en colonias de S. Aureus aisladas en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el
Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Sensibilidad
Resistencia
Fuente: Boleta de Recolección de datos
Fuente: Reporte de Cultivos de laboratorio
n= 17
46
Se buscó además la relación entre la presencia de enfermedad alérgica y el
tratamiento antibiótico para tratar los síntomas presentes, mediante el uso de las
pruebas estadísticas de Chi cuadrado y Odds Ratio.
Cuadro #3: relación entre la presencia de enfermedad y el uso de antibióticos en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Estado
Tratamiento Rinitis Alérgica
Sano Total
Si 11 (42%) 7 (21%) 18
no 15 (58%) 27 (69%) 42
Total 26 34 60
OR= 2.82 Chi cuadrado= 3.31 P= 0.06 DS= 3.31
Se realizó un índice de severidad en cuanto a la resistencia antibiótica y se buscó
además la relación entre la resistencia a agentes antimicrobianos y el tratamiento
recibido. Sin embargo no se encontró una diferencia estadísticamente significativa
con relación a estas variables.
Cuadro #4: índice de severidad de resistencia a antibióticos en sujetos de entre 12 y 18 años, residentes de la aldea "el Cerrito" durante los meses de junio y julio.
Severidad Descripción Cantidad
Leve 0-1 antibióticos 4
Moderado 2 antibióticos 8
severo 3 o más antibióticos 5
Se buscó además la relación entre la presencia de bacterias productoras de
superantígenos y la resistencia antibiótica, encontrando una probabilidad 1.5
veces mayor de resistencia en presencia de éstos agentes (OR=1.5) la prueba de
chi cuadrado no demostró asociación directa entre las variables (x2=0.14, P=0.70)
Mediante pruebas estadísticas se buscó la relación entre la exposición de los
sujetos del estudio a agentes productores de superantígenos como S. Aureus y la
intensidad de los síntomas que se presentaron obteniendo un riesgo dos veces
mayor (OR= 2.14) de presentar síntomas más graves, sin embargo debido a que
el valor alfa determinado mediante la prueba de chi cuadrado no es mayor que el
valor P (X2=1.31) no se rechaza la hipótesis nula. (P=0.25)
Fuente: Boleta de Recolección de datos
Fuente: Boleta de Recolección de datos
47
8. Análisis y discusión
De la población total de seiscientos treinta y cuatro estudiantes, únicamente
ochenta y dos estudiantes cumplían los criterios de inclusión del estudio, sin
embargo los padres de 12 sujetos no desearon que sus hijos participaran dentro
del estudio. Por razones éticas, los sujetos que no contaban con consentimiento
informado no fueron incluidos dentro del estudio, obteniendo una muestra final de
60 sujetos.
La totalidad de los sujetos se comprendió entre las edades de 12 a 17 año, La
edad promedio fue de 12.9 años, un valor de moda en 12 años y la mediana de los
sujetos del estudio fue de 13 años.
La mayor parte de éstos (33) era de sexo masculino, lo cual representa un 55% de
la totalidad de pacientes.
De la muestra analizada, veintiséis sujetos (43.3%), fueron diagnosticados con
rinitis alérgica según los criterios ARIA, este número concuerda con la prevalencia
mundial y latinoamericana de rinitis alérgica, los cuales se encuentran entre 35.1%
y 45.7%. (1)
Sin embargo, se muestra levemente mayor al rango esperado mundialmente para
niños entre 12 y 14 años, el cual según el estudio ISAAC se encuentra entre 1.4%
y 39.7%. (11)
Esta variación presentada entre los valores de prevalencia de rinitis alérgica
esperados y los valores observados se debe, quizás, a las edades comprendidas
dentro del presente estudio, las cuales abarcaron, como se mencionó
anteriormente, las edades de 12 a 18 años; teniendo de esta manera un rango
más amplio, probablemente predisponiendo a variaciones en los valores
obtenidos.
Es ampliamente conocido en la actualidad que la flora microbiana en el ser
humano es, con frecuencia, importante para distintos procesos fisiológicos, como
lo son el metabolismo de algunos productos alimenticios y la protección frente a
enfermedades fúngicas y bacterianas, por lo que la alteración de ésta, puede
provocar, en el peor de los casos enfermedad, o colonizaciones, ya sean éstas
permanentes o transitorias.
Dentro de las bacterias que se consideran como normales en el aparato
respiratorio podemos encontrar a las bacterias del género Acinetobacter,
Haemophilus, Moraxella, Mycoplasma y Neisseria.
48
Sin embargo los datos del presente estudio revelan que bacterias conocidas como
parte de la microbiota de la piel, entre ellos Staphylococcus Epidermidis (30%)
Staphylococcus Aureus (28%) y Bacillus Sp. (23%). Forman parte de la microbiota
de las vías aéreas superiores en una muestra de la población rural guatemalteca.
Existe dentro de los cultivos nasofaríngeos, riesgo de contaminación de las
bacterias residentes de la piel alrededor de la nariz, este riesgo se disminuyó
mediante la aplicación de clorhexidina al 5% en el área y mediante el uso de
guantes e hisopos estériles al momento de la toma de muestra.
Existen pequeñas diferencias encontradas entre la microbiota de los sujetos sanos
y riníticos alérgicos, como lo son una relación sano/enfermo de 2 a 1 en la
presencia de S. Saprophyticus y S. Epidermidis, sin embargo esta diferencia no
parece existir con el resto de bacterias aisladas en los cultivos nasofaríngeos.
Se aislaron además en uno de los sujetos de estudio, colonias de S. Pneumoniae,
conocido agente patógeno, causante de graves infecciones del tracto respiratorio,
por lo que se promovió y vacunó al sujeto en contra de este agente.
Se realizó el análisis estadístico de los datos recolectados, para intentar
determinar si existe alguna relación entre la presencia de rinitis alérgica y la
colonización con agentes como S. Aureus, encontrando un OR=1.72, lo que
sugiere que existe una probabilidad mayor de ser colonizado con S. Aureus en
caso de padecer de rinitis alérgica. La prueba de X2 para éstas variables arrojó un
valor P, el cual es mayor que Alfa; Por lo que no se puede establecer una relación
directa entre ambas variables.
Al 77% de la muestra bajo estudio no se le administró ningún tipo de tratamiento
antibiótico durante el último año, el 23% restante si lo recibió. De este 23% de
sujetos que utilizó medicamentos, la mayor parte (65.2%) no fue prescrita por un
médico.
Fue debido a esto que se realizó el análisis estadístico respectivo, en busca de
alguna relación entre la búsqueda de tratamiento, ya sea empírico o médico, con
la presencia de rinitis alérgica. De los 18 sujetos que utilizaron tratamiento
antibiótico, 11 (61%) padecían de rinitis, mientras que de los 42 sujetos que no
buscaron tratamiento, solamente el 35.7% eran alérgicos. Lo que arroja una
probabilidad (OR) 2.82 veces mayor de buscar tratamiento antibiótico al padecer
de rinitis alérgica que al ser sano (X2=3.32, P=0.06). Encontrando además una
probabilidad 1.5 veces mayor de desarrollar resistencia si se padece de rinitis
alérgica.
49
Los datos obtenidos a partir de este estudio, sugieren que dentro del contexto
cultural rural de Guatemala, las enfermedades atópicas de las vías respiratorias
superiores son confundidas, de manera común, con infecciones bacterianas, para
lo cual las personas afectadas o quienes son responsables de la salud de quienes
padecen enfermedades como rinitis alérgica, administran medicamentos
antibióticos sin prescripción médica.
Es probable que la mayoría de estos antibióticos, elegidos probablemente, en
base a tratamientos antibióticos anteriormente utilizados, sean administrados
durante los episodios de crisis, en los cuales los síntomas se exacerban y
asemejan la sintomatología presentada en cuadros catarrales o bacterianos como
la sinusitis bacteriana, este uso indiscriminado de antibióticos es ya conocido
como una causa del aumento de la resistencia encontrada en gérmenes
comunitarios.
El síntoma más comúnmente encontrado en los sujetos con rinitis alérgica fue la
rinorrea, la cual estaba presente en 22 (85%) de los pacientes, seguido por la
obstrucción nasal (73%) y los estornudos (65%).
Es por esta razón, que probablemente, las personas con poco o nulo conocimiento
sobre las patologías atópicas, como la rinitis alérgica, tiende a confundir la
sintomatología presentada en estos casos y la sintomatología característica de
cuadros gripales ocasionados por agentes virales o infecciones bacterianas.
Provocando, como se mencionó anteriormente, un aumento del uso de agentes
antibióticos en busca de alivio o curación de los síntomas presentados.
Como se ha discutido previamente, existe evidencia que sugiere una relación
directa entre la presencia de bacterias superproductoras de antígenos como S.
Aureus y la intensidad de los síntomas presentados en pacientes con rinitis
alérgica.
Se realizaron las pruebas estadísticas correspondientes con la base de datos
obtenida a partir de los sujetos que formaron parte de este estudio, revelando una
probabilidad (OR) 2.14 veces mayor de padecer síntomas de manera severa al
encontrarse S. Aureus como agente colonizador de la microbiota nasal, sin
embargo no se pudo establecer relación directa entre estas dos variables
mediante la implementación de la prueba Chi cuadrado (X2) en la cual se
obtuvieron valores P mayores que Alfa, por lo que no es posible rechazar la
hipótesis nula planteada durante este estudio.
50
9. Conclusiones.
9.1. Las bacterias encontradas con mayor frecuencia en los cultivos de
nasofaringe realizados a la muestra estudiada fue la siguiente:
Staphylococcus Epidermidis en 30% de los sujetos, Staphylococcus
Aureus 28%, Bacillus Sp. 23%, Staphylococcus Saprophyticus 15%, por
ultimo Streptococcus Pneumoniae y Klebsiella Oxytoca con 1.6% cada
uno.
9.2. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el agente
colonizador y el sexo (P=.07), sin embargo esta asociación no pudo ser
establecida entre el diagnóstico y el microorganismo encontrado.
9.3. Aunque este estudio no pudo establecer una relación directa entre la rinitis
alérgica y la resistencia a los agentes antimicrobianos, si sugiere que
existe una probabilidad 1.5 veces mayor de desarrollar resistencia a
antibióticos al padecer de rinitis alérgica. Esta resistencia se determinó en
88% ante penicilinas con sensibilidad de 100% para quinolonas y
cefalosporinas.
9.4. Se determinó que el 33% de los sujetos evaluados ha recibido tratamiento
antibiótico durante los 12 meses anteriores al estudio, el 65% de éstos no
realizó ningún tipo de evaluación médica o exámenes diagnósticos como lo
son los cultivos y antibiogramas.
9.5. No se logró establecer una relación estadísticamente significativa entre la
presencia de bacterias productoras de superantígenos y la intensidad de
los síntomas asociados a rinitis alérgica, sin embargo se encontró una
probabilidad 2.14 veces mayor de padecer síntomas severos si S. Aureus
coloniza las cavidades nasales y faríngeas.
51
10. Recomendaciones:
Se recomienda ampliar este estudio mediante la implementación de
técnicas actualmente no disponibles en Guatemala, como lo son la
medición de los niveles de superantígenos en sangre, para de esta manera
poder correlacionar directamente sus niveles con la severidad de los
síntomas encontrados.
Se recomienda llevar a cabo éste estudio en otras regiones del país, con
diferentes culturas, etnias y estados socioeconómicos, para intentar buscar
una relación entre esas variables y la flora bacteriana indígena.
Se recomienda un nuevo estudio intentando correlacionar las
características demográficas y sociales de la población con la colonización
nasofaríngea.
Debido a la evidencia presentada anteriormente, la cual revela una alta
incidencia de rinitis alérgica, se recomienda a las autoridades competentes,
la implementación de programas continuos de educación sobre las
enfermedades alérgicas encontradas más frecuentemente dentro de la
comunidad. Esto permitirá reconocer los cuadros alérgicos y diferenciarlos
de cuadros catarrales, así como también los métodos de prevención y
tratamiento más comunes de estas enfermedades. La implementación de
esta medida pretende disminuir el uso innecesario de antibióticos
provocado por la dificultad en el diagnóstico de estas enfermedades dentro
de los miembros de la comunidad, con lo cual, a su vez, se espera la
reducción de los niveles de resistencia antibiótica encontrados en el lugar.
52
11. Referencias
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variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuntivitis and atopic eczema.
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54
12. Anexos
12.1. Cuestionario para la detección de la rinitis alérgica.
12.2. Tabla cuestionario para niños
Guía de diagnóstico de rinitis alérgica
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12.3. DETECCIÓN DE LA RINITIS ALÉRGICA Evaluación: Los síntomas descritos en la pregunta 1 NO se encuentran normalmente en la rinitis alérgica. La presencia de CUALQUIERA de ellos sugiere que se debe investigar un diagnóstico alternativo. Considere diagnósticos alternativos y/o consulte a un especialista. NOTA: Secreción purulenta, goteo posnasal, dolor facial y pérdida de olfato son los síntomas comunes de la sinusitis. Debido a que la mayoría de los pacientes con sinusitis también padecen rinitis (aunque no siempre de origen alérgico), en ese caso el médico debe evaluar también la posibilidad de que padezcan rinitis alérgica. La presencia de goteo nasal acuoso con UNO O VARIOS de los síntomas enumerados en la pregunta 2 sugiere la existencia de rinitis alérgica e indica que el paciente debe someterse a una evaluación diagnóstica. La SOLA presencia de goteo nasal acuoso sugiere que el paciente PUEDE padecer rinitis alérgica. (Además, algunos pacientes con rinitis alérgica solamente tienen obstrucción nasal como síntoma principal). Si el paciente presenta estornudos, prurito nasal y/o conjuntivitis, pero no goteo nasal acuoso, considere diagnósticos alternativos y/o consulte a un especialista. En adultos con rinitis de aparición tardía, considere y consulte las causas ocupacionales. La rinitis ocupacional precede o acompaña con frecuencia al asma ocupacional. Los pacientes en los que se sospecha una asociación ocupacional se deben derivar al especialista para evaluación y realización de pruebas más específicas. 0
