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INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS / Celulitis e infecciones necrotizantes

> CELULITIS E INFECCIONES NECROTIZANTES Autores: Dr. Javier Rascn, Dr. Antoni Campins, Dr. Melcior Riera

INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) son frecuentes, abarcando desde procesos banales hasta entidades graves con una elevada morbimorta-lidad. En el diagnstico lo ms importante es determinar la profundidad de la lesin (estructuras involucradas, existencia o no de necrosis, grado de afec-tacin sistmica).

CELULITIS SIMPLE Establecer criterios de gravedad: Hipotensin. Bullas o hemorragia cutnea. Dolor desproporcionado con la lesin. Mala evolucin clnica tras tratamiento antibitico. Evaluar las posibles puertas de entrada y antecedentes epidemiolgicos de inters

Antecedente epidemiolgico Microorganismo ms frecuenteFornculos, abscesos o venopuncin. S. aureusPuerta de entrada no definida. Estreptococos spMordeduras. Pasteurella multocida (animales) y Eikenella corrodens (humanas)Heridas en contacto con agua dulce Aeromonas hydrophilaHeridas en contacto con agua marina Vibrios, Mycobacterium marinumo alimentos marinos.Inmunodeprimidos. Enterobacterias, pseudomonas spp. HongosHerida por puncin en planta del pie. Pseudomonas aureuginosaAgricultura o trabajo con carnes Erisipelothrix rusiophatiaey pescados.

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Celulitis e infecciones necrotizantes / INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

DiagnsticoHemocultivos positivos en

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INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS / Celulitis e infecciones necrotizantes

Situacin clnica Tratamiento de eleccinImptigo

Erisipela

Celulitis: - Paciente en domicilio

- Paciente hospitalizado

Celulitis en situaciones especiales:- Inmunodeprimidos, contacto con agua

- Puncin planta pie

- Sospecha SARM

Abscesos cutneos

Mordeduras humanas o de animales.

Limpieza y lavado con antispticos tpicos, cubriendo con gasas estriles.Pomada de mupirocina, cido fusdico o retapamulina cada 8h, si nmero de lesiones es limitada.Cloxacilina 250-500 mg/8h Si Alergia: Clindamicina 600 mg/8h.

Amoxicilina 500-1000 mg/8h oPenicilina G sdica 2 mill UI cada 2-4h (casos graves). Si Alergia: Clindamicina 600 mg/8h.

Cloxacilina 500 mg/6h VOSi alergia: Clindamicina 600 mg/8h.

Cloxacilina 1g/4-6h EV o amoxicilina- clavulnico 1-2 g/8h EV o cefazolina 1 g/8h EVSi alergia: Clindamicina 600 mg/8h EV o vancomicina 1g/12h EV.

Cloxacilina 1g/4-6h EV+ ceftriaxona 1 g/24h u otra cefalosporina de 3 generacin.

Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o ceftazidima 1g/8h EV.

Vancomicina 1g/12h EV o linezolid 600 mg /12h EV.

Desbridamiento quirrgico.Tratamiento antibitico igual a celulitis.

Limpieza por arrastre con S.fisiolgico, retirar res-tos, evitar suturar.Considerar profilaxis antitetnica y antirrbica.Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8h VO 5-10 das.Si alergia: Clindamicina 600 mg/8h VO + Septrim forte 1 cp cada 12h.

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Celulitis e infecciones necrotizantes / INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Localizacin/extensin EtiologaAfecta a la piel y a la grasa subcutnea (celulitis necrotizante).

Afecta primariamente a la grasa subcutnea y a la fascia (fascitis necrotizante).

Afecta primariamente al msculo esqueltico (mionecrosis infecciosas).

Celulitis crepitante anaerbica (Clostridium). Gangrena bacteriana sinrgica progresiva. Celulitis necrotizante del inmunodeprimido (BGN, hongos). Celulitis necrotizante por extensin de una fascitis o una mionecrosis.

Tipo I (flora mixta sinrgica) incluye gangrena de Fournier. Tipo II (gangrena hemoltica estreptoccica de Meleney). Otras (Streptococcus no A, BGN).

Mionecrosis clostridiana (Gangrena gaseosa).

Mionecrosis no clostridiana (Streptococcus A, Aeromonas, Peptoestreptococcus).

Duracin en celulitis complicada de 15 a 21 das, o hasta que los sntomas se hayan resuelto. Si la evolucin es favorable, entre el 3-4 da valorar la ad-ministracin va oral o posibilidad de completar tratamiento en Hospitalizacin a domicilio.

INFECCIONES NECROTIZANTES Infeccin profunda de la piel, rpidamente progresiva, afectando tejido subcu-tneo, fascia superficial (fascitis) y, en ocasiones, msculo (miositis).

Lo ms importante es el diagnstico precoz y el tratamiento agresivo inicial. Indicios de infeccin profunda potencialmente severa son: anestesia cutnea, dolor desproporcionado, bullas violceas, hemorragias cutneas, rpida pro-gresin, presencia de crepitacin.

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INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS / Celulitis e infecciones necrotizantes

TratamientoLa sospecha clnica de fascitis o celulitis necrotizante implica la necesidad de valorar un tratamiento quirrgico urgente. Extirpacin de tejido necrosado y valoracin de afectacin de fascias profundas. Sern cerradas por segunda intencin.

Medidas coadyuvantes a valorar: Gammaglobulinas en infecciones por S. pyogenes y S. aureus con sndrome shock txico estafiloccico. El Oxgeno hiperbrico en infecciones necrotizantes de las extremidades puede ayudar a una cicatrizacin ms rpida.

Situacin clnica Antibitico eleccin

Celulitis necrotizante y mionecrosis.

Fascitis necrotizante, celu-litis necrotizante de causa desconocida.

Penicilina G sdica 3-4 mill UI/4h+ Clindamicina 600-900 mg/8h EV

Meropenem 1-2 g/6-8h o piperacilina-tazobactam 4 g/6-8h Si alergia: quinolonas +(clindamicina o metronidazol o tigeciclina).Valorar la asociacin de vancomicina o linezolid si sospecha SAMR.

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Infeccin del pie diabtico / INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Infeccin/situacin clnica MicroorganismoCelulitis. S.aureus (SAMS) o S. pyogenes.Ulcera no tratada con antibiticos. S.aureus o S.pyogenes.Ulcera tratada previamente con SAMS o SARM, SCN, Streptococcus spp,antibiticos o de larga evolucin. Enterococcus spp, enterobacerias, Pseudomonas, otros BGN no fermentadores.Fascitis necrosante o mionecrosis. SAMS o SARM, Streptococcus spp, Enterococcus spp, enterobacerias, BGN no fermentadores, anaerobios.

> INFECCIN DEL PIE DIABTICO Autores: Dra. Elena Mena, Melchor Llad, Dr. Oscar Merino, Dra. Merc Codina , Dr. Melchor Riera

El pie diabtico es la ulceracin y/o gangrena del pie asociada a neuropata diabtica y a diferentes grados de enfermedad arterial como resultado de la interaccin de diferentes factores metablicos.Es una infeccin inframaleolar en una persona con diabetes. La ms frecuente es la infeccin de una lcera (mal perforante), aunque no toda lcera plantar presenta infeccin.

Factores de riesgo- Amputacin previa.- Antecedentes de lcera en los pies.- Neuropata perifrica.- Deformidades en los pies.- Enfermedad vascular perifrica.- Deterioro visual.- Nefropata diabtica (especialmente pacientes en dilisis).- Mal control de la glucemia.- Tabaquismo.

Etiologa

La gravedad de la infeccin determina la estrategia del tratamiento: necesidad de hospitalizacin, ruta de administracin de antibiticos y agresividad del tratamiento quirrgico complementario.

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INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS / Infeccin del pie diabtico

Clasificacin clnica

No infectada No signos inflamatorios, ni exudado purulento.Infeccin leve Presencia de 2 signos de inflamacin: pus, eritema, dolor, calor. La inflamacin no se extiende ms all de 2 cm de la lcera y la infeccin slo afecta a piel y subcutneo. Sin complicaciones locales o sistmicas. Infeccin moderada Infeccin en paciente sistmica y metoblicamente estable, pero con uno de los siguientes signos: celulitis ms all de los 2 cm, linfangitis ascendente, extensin a fascia superficial, absceso profundo, gangrena y afecta a msculos, tendones, articulaciones o hueso.Infeccin grave Infeccin con repercusin sistmica o inestabilidad metablica (fiebre, hipotensin, leucocitosis, acidosis metablica, insuficiencia renal).

Diagnstico

Diagnstico clnico:Debe sospecharse osteomielitis en un pie diabtico ante:

- Cualquier lcera plantar que no se resuelve con 6 semanas de curas locales.

- Cualquier lcera en la que el hueso de apoyo sea visible o palpable con un objeto rgido (test de contacto seo).

- Ante la presencia de celulitis difusa en un pie o un dedo en pacientes con antecedentes de lcera o heridas en el mismo pie.

- Parmetros inflamatorios (leucositosis, VSG, PCR) elevados.

Diagnstico radiolgico:- La Rx simple es la exploracin inicial. La presencia de osteolisis o

destruccin sea local en la vecindad de la lcera, es muy sugestivo de osteomielitis.

- La RNM es la exploracin radiolgica ms til en el pie diabtico, ya que es la tcnica ms sensible y especfica. Debera realizarse RNM cuando sospechamos osteomielitis y no se aprecia en la Rx simple

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Infeccin del pie diabtico / INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

principalmente si deseamos conocer su extensin para planificar tra-tamiento quirrgico.

- Gammagrafa con tecnecio y leucocitos: se reserva para pies diabti-cos sin lceras con signos inflamatorios si existe duda de enfermedad neuroptica precoz u osteoartritis.

Diagnstico microbiolgicoPacientes con lceras plantares con Test de contacto seo (+), se pueden obtener muestras seas para cultivo a travs de la lcera. Se recoge la muestra despus de haber realizado un desbridamiento de la lcera y una limpieza local con povidona yodada y suero salido hipertnico. No deben recogerse cultivos si no existen signos de infeccin.

- Muestra biopsia sea.- Dos escobillones.- Hemocultivos si el paciente presenta fiebre o signos de infeccin sistmica.

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INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS / Infeccin del pie diabtico

Algoritmo de manejo

CPD: Consulta de Pie diabtico.Cribaje neuroisqumico: descartar neuropata diabtica, signos isquemia.

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Infeccin del pie diabtico / INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Tratamiento antibitico

- Descarga con reposo en cama y evitar el apoyo.- Curas hmedas con suero salino ante lceras o heridas abiertas.- Duracin del tratamiento antibitico: dos semanas si se extirp el hue-

so infectado y cuatro-seis semanas si la actitud fue conservadora.

Tratamiento quirrgico

El desbridamiento quirrgico est indicado en:- Infeccin grave, profunda, necrosante con peligro de la extremidad.- lceras infectadas si se sospecha osteomielitis.

Valorar revascularizacin si existe una perfusin arterial insuficiente.

Tipo de infeccin Antibitico

Infeccin leve-superficial

Infeccin moderada-grave

Infeccin muy graveRiesgo de infeccin por enterobacterias BLEE o MRSA

Sin tratamiento previo

Si ingreso en HAD

Amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/8h VOSi alergia: Clindamicina 300 mg/8h o levofloxacino 500 mg/24h VO

Amoxicilina-clavulnico 2 g/8h EV o piperacilina-tazobactam 4 g/6h EVSi alergia: Levofloxacino 750 mg + metronidazol 500 mg /8h EV

Ertapenem 1 g/24h EV o piperacilina-tazobactam 4 g/6h EV

Meropenem 2 gr/12h EV + vancomicina 1 g/12h EV (o linezolid si fracaso renal).

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> INFECCIONES DE HERIDA QUIRRGICA Autores: Dr. Javier Rascn, Dr. Antonio Campins, Dr. Melchor Riera

Tras 48 horas, la infeccin del lecho quirrgico es un foco comn de fiebre, indicndose revisin cuidadosa y abertura de la sutura con toma de muestras para cultivo si se sospecha infeccin. El tratamiento depender de la situacin clnica, profundidad de la infeccin y presencia de signos sistmicos-gravedad de la infeccin (fiebre >38, hipo-tensin, taquicardia).

INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS / Infecciones de herida quirrgica

Situacin clnica Criterios /localizacin Tratamiento de eleccinHeridas superficia-les incisionales sin signos de gravedad.

-Heridas incisiona-les profundas, 30 das despus de la ciruga, o 1 ao si hay prtesis.

-Heridas profundas con afectacin de rgano-espacio.

-En pacientes con signos de grave-dad (fiebre >38C, hipotensin, o celulitis).

Drenaje purulento de la incisin. Cultivos positivos obtenidos del tejido o fluido de la herida de manera asptica.Signos locales y sntomas de dolor o induracin, eritema, con la incisin abierta por cirujano. Diagnstico de herida superficial incisional por mdico.

Medidas locales, a veces apertura de la sutura con toma de muestras y vigilancia posterior, sin precisar anti-biticos.

Drenaje quirrgico y tratamiento antibitico, segn localizacin y tipo de ciruga.

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Infecciones de herida quirrgica / INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Situacin clnica Criterios / Tratamiento localizacin de eleccin

Ciruga digestiva o ginecolgica.

Ciruga de cara tronco o extremidades supe-riores.

Si prtesis vasculares o articulares, sospecha de SARM.

Ciruga de extremida-des inferiores o perin.

Si prtesis vasculares o articulares, sospecha de SARM.

Amoxicilina- clavulnico2 g/8h EVo piperacilina-tazobactam 4 g/6h EV o meropenem 1g /8h EVSi alergia: Levofloxacino+ metronidazol.

Cloxacilina 1g/6h EV o amoxicilina- clavulnico 2 g/8h EV

Vancomicina 1 g/12h EV+ ceftazidima 1g/8h EVSi alergia: Vancomicina+ cipro-floxacino 400 mg/12h EV

Amoxicilina-clavulnico 2 g/8h EV o cefazolina 1 g/8h EV

Vancomicina 1 g/12h EV+ ceftazidima 1g/8h EVSi alergia: Vancomicina+ cipro-floxacino 400 mg/12 h EV

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