Complicaciones en Cirugía Extracapsular de Catarata

Mónica Malagón GonzálezResidente II de Oftalmología

Universidad del Sinú

Complicaciones en cirugía de cataratas

Intraoperatorias Perforación Ocular (anestesia)Rotura de la cápsula posteriorHemorragia supracoroidea expulsiva

Pop precoces Elevación de la presión intraocularHerida filtrante y/o hernia de irisEndoftalmitis bacteriana aguda

Pop tardías Opacificación de la cápsula posterior del cristalinoDescompensación endotelial cornealEdema macular quísticoDesprendimiento de retinaEndoftalmitis crónicas

Intraoperatorias

PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR DURANTE LA ANESTESIA L OCAL

� Incidencia 0,075% y un 0,1%.• Diagnóstico precoz • Anestesia retrobulbar ó peribulbar.

SIGNOS CLÍNICOS

• Resistencia al efectuar la inyección

• Equimosis palpebral

• Hipotonía ocular• Aumento de la PIO

• Hemorragia Vítrea• Sind. compartimental

• DR

Intraoperatorias

PERFORACIÓN DEL GLOBO OCULAR TRATAMIENTO

• Medios son claros + retina aplicada y perforación extramacular fotocoagulación

• Si la puerta de entrada puede ser tratada y la anestesia es correcta, puede completarse la cirugía

• DR: banda escleral circular aunque las roturas sean posteriores (contracción de la base de vítreo)

Intraoperatorias

Intraoperatorias

Hemorragia Supracoroidea

• Paterson en 1894• Acúmulo de sangre en el

espacio escleral- coroides. • Rotura de arterias ciliares largas

o cortas posteriores• 0,16% ptos relacionados con el

cristalino• Aspecto lobular: adherencias

Esclera - venas vorticosas

Engrosamiento de la coriocapilar

Difusión de suero al espacio supracoroideo

Tracción de los vasos ciliares desde la base Del C. ciliar al aumentar la difusión

de suero

Ruptura de A. ciliarespaso de sangre al espacio

Supracoroideo y expulsión del tejido intraocular

por la incisión quirúrgica.

1. Beyer CF, Peyman GA, Hill JM. Arch Ophthalmol 1989;107

Hemorragia supracoroidea Estadios (1)

Hemorragia Supracoroidea

Clasificación de Wirostko(características)2

• Existe contacto coroideo central (imagen en beso en la ecografía ocular)

• Si existe o no incarceraciónvítrea y/o retiniana en la incisión quirúrgica.

2.Wirostko WJ, Suprachoroidal hemorrhage: outcome of surgical management according tohemorrhage severity. Ophthalmologv 1998;105:2271-5.

Hemorragia Supracoroidea: Tratamiento

• Verhoeff (3) en 1915, : Tto inmediato esclerotomías de drenaje ( reducir la PIO).

• Lakhanpol. En 1993: la esclerotomía de drenaje en fase aguda, aumenta la hemorragia (efecto tamponador PIO)

• Tto tardío: esclerotomías de drenaje + vitrectomía posterior7 y 14 días post- fase aguda ( signos de licuefacción)

3. Scleral puncture for expulsive subchoroidal hemorrhage following sclerotomy: scleral puncturepostoperative separation of the choroid. Ophthalmic Res 1915;24:55-9.

Intraoperatorias

Ruptura de cápsula posterior

• Más frecuente en cirugía extracapsular +LIO 3- 9,9% (4,5,6).

• DR 0.4 y 3.6%

4.O'Donnell FE, Santos B: Posterior capsular-zonular disruption in planned extracapsular surgery Arch Ophthalmol 1985; 103.5. Chiang C, Lim ASM, Ang BC: Posterior capsule rupture in posterior chamber implantation: Visual results. Implants Ophthalmol 1987; 1: 63-64.6. Smith PW, Stark WJ [et al.]. Retinal detachment after EECC with posterior IOL. Ophthalmology 94 (1987): 495.

3120 pacientes0.8% DRDavison et al., 1988

2330 pacientes1.7% DRSmith et al., 1987

1624 pacientes1.6% DRHurite et al., 1979

1500 pacientes3.6% DRWilkinson, 1978

1107 pacientes1.7% DREverett et al., 1977

• Norregaard (19.252 EEC + LIO) incidencia de DR 7.5 veces mayor en grupo operado de catarata.

Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International CataractSurgery Outcomes Study. Br. J. Ophthalmol. 80 (1996): 689-693.

Ruptura de cápsula posterior

Manejo:• Sitio y localización de la ruptura• lente de cámara posterior a nivel del saco capsular (7,8),• Sulcus, (fijación transescleral o sobre los restos de

cápsula anterior (7,8) • Lente de cámara anterior: grandes rupturas (delante del

iris)

7.Stark WJ, Goodman G,: Posterior chamber intraocular lens implantation in the absense ofposterior capsular support. Ophthalmic Surg 1988; 19: 240-243.8. Hu BV, Shin DH, Gibbs KA, Young JH: Implantation of posterior chamber lens in absense ofcapsular support. Arch Ophthalmol 1988; 106: 416-420.

• Sólo puede colocarse una LIO en cámara posterior con soluciones de continuidad de hasta un 40% de la cápsula posterior (9)

• Otros autores consideran esta posibilidad incluso en caso de roturas subtotales (10).

9. Salomón L: Posterior capsule in endocapsular surgery. Ocular Surg. News 1992; 3: 32-33 10.Ferrer J, Rouras A: Rotura de la cápsula posterior y LIO. Microcirugía Ocular 1993; 137-142.

Incremento de las cifras de PIO

• Súbito, por anestésico en el espacio vítreo ---isquemia retiniana (paracentesis de la cámara anterior y aspirar 0.1-0.2 ml de acuoso).

• Aumento de la PIO por presión venosa retrógrada(6mmHg) 2rio aumento de la PVC

INTRAOPERATORIAS

Incremento de las cifras de PIO

Hipoventilación

Hipoxia Acidosis respiratoria

hipercapniaVasodilatación

coroidea vol. Sanguíneo

coroideo

PIO.

COMPLICACIONES PRECOCES

SEIDEL POP Y PROLAPSO DE IRIS

• Traumatismo ocular.• Astigmatismo excesivo, uveítis anterior

Crónica y aumenta el riesgo de edema Macular quístico y endoftalmitis.

• Tto: lente terapéutica quirúrgico, escisión del iris prolapsado y nueva sutura.

COMPLICACIONES PRECOCES

QUERATOPATÍA ESTRIADA

• lesión endotelial durante la cirugía con el instrumental o la introducción del LIO

• Edema corneal y pliegues en la membrana de Descemet.

COMPLICACIONES PRECOCES

ENDOFTALMITIS BACTERIANA AGUDA

• Disminución AV• Dolor de instauración brusca (primera

semana).Signos: • Células inflamatorias en cámara anterior

y/o posterior,• Fibrina y, en muchos casos, hipopión 86%• Inyección ciliar intensa,• Hiperemia y quemosis conjuntival• Edema palpebral y secreción. • Es posible la infiltración corneal

COMPLICACIONES PRECOCES

ENDOFTALMITIS BACTERIANAAGUDA

• Cuatro primeros días: aerobios gramnegativos (Proteus, Pseudomonas y Haemophilus).

• 3-7 días pop: aerobios grampositivos(Staphylococcus epidermidis (el más frecuente), Staphylococcus aureus, Strep-tococcus)

ENDOFTALMITIS BACTERIANA AGUDATratamiento

• Antibióticos intravítreos y subconjuntivales: vancomicina-ceftacidima.

• Antibióticos tópicos: colirios fortificados de cefazolina o vancomicina y tobramicina o gentamicina cada 30/60 minutos,

• Midriáticos tópicos

• Posteriormente corticoides tópicos.

• Antibióticos sistémicos: cefotaxima, vancomicina

• Quirúrgico: vitrectomía posterior

Desprendimiento de Retina

• La ruptura capsular y la pérdida de vítreo, aumenta el riesgo pop de DR

• Davison 2.1% Vs 0,6%. (11)

• Coonan(12) el riesgo se incrementa tres veces • Kraff y cols. (13) en 4.329 ojos, encontró que

1,9% Vs 0,8%

11.Coonan P, Fung W, Wbster R et al . The incidence of retinal detachment following Extracapsular cataract extraction: a ten-years study. Ophthalmology. 1985: 92: 1.096-1.101.12.Davison J. Retinal tears and detachment after extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1988; 14: 13.Kraff MC, Sanders DR. Incidence of retinal detachment following posterior chamber intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg. 1990;16: 477-480.

Pop Tardías

Pop Tardías

Desprendimiento de Retina

• Cambios en la licuefación vítrea.

• Cambios en la movilidad y posibilidad de roturas (borde posterior de la base del vítreo ó en áreas de adherencias vitreo-retinianas)

Factores de riesgo:• Disrupción de la cápsula posterior

(intraoperatorio o tras capsulotomía).

• Vitreorragia: incrementa hasta un 7 %, miope > 6 D, aumenta al 15 %.

• Degeneraciones que predisponen DR

Pop Tardías

EDEMA MACULAR QUÍSTICO

• Disminución en la AV(6-12 semana).• Pérdida de la depresión de la fóvea por

acumulación de líquido intrarretiniano.• AFG: “pétalos de flores”.

EDEMA MACULAR QUÍSTICO

• Ruptura de la barrera hematorretiniana,

• Liberación de mediadores químicos de la inflamación al humor acuoso y vítreo (prostaglandinas) a partir de la herida o lesión inicial (14,15)

• Era más frecuente en cirugía intracapsular pero puede aparecer en Cx extracapsular y en la facoemulsificación.

14.Bhattacherjee PKulkarny PS, Eakins KE. Metabolism of arachidonic acid in rabbit ocular tissues.Invest Ophthalmol Vis Sci 1979; 18: 172-178.

15.Kass MA, Holmberg NJ. Prostaglandin and thronboxane synthesis by microsomes of rabbitocular tissues. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979; 18: 166-171.

EDEMA MACULAR QUÍSTICO

Tratamiento :• Resuelve espontáneamente• Inyección periocular de corticoides de

acción prolongada (acetato de triamcinolona 40 mgr) hasta un máximo de 3 ocasiones con un intervalo de 6 semanas.

• Vitrectomia en casos de vítreo incarcerado

Endoftalmitis tórpida postoperatoria

• uveitis anterior crónica y recidivante

• semanas a meses pop. • hipopion recidivante,• precipitados en endotelio

corneal y en LIO• disminución AV• ausencia de dolor• buena respuesta a corticoides

con recidiva inmediata cuando se suprimen

• resistente al tto antibiótico.

Patogenia

persistencia de restos corticales

perturbacion de las defensas

antimicrobianasdel huesped

germenes de baja patogenicidad en el

saco capsular

capacidad de los germenesde envolverse en el glicocaliz, que los aisla y protege y permite La adhesion al LIO

• propionibacterium acnes

• estafilococcus epidermidis

• La contaminación procede de fuerzas electroestáticas en la superficie hidrofobica de la lente (captan gérmenes del entorno quirúrgico)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Endoftalmitis facoanafiláctica: es precoz y son evidentes

los restos del cristalino.• Uveítis de otra etiología.• Descentramiento de LIO.

Tratamiento:

• Explante LIO, eliminacion total del saco cpsular y la vitrectomiaacompañada de inyeccion intravitreade antibioticos.

• Conservador: eliminando restos corticales, manteniendo la LIO y llevando el antibioticoal saco capsular, para conseguir dosis minimas inhibitorias altas en humor acuoso.

OPACIFICACIÓN DE CÁPSULA POSTERIOR

• Disminución AV tras varios meses pop• Sin dolor ni enrojecimiento ocular.

EXPLORACIÓN• Pérdida de la transparencia de la

cápsula posterior.• La opacidad por fibrosis es más precoz

(2-6 meses).• Las perlas de Elsching aparecen meses

o años tras la cirugía.

Pop tardías

migración de céls epiteliales

perlas de Elschnig y/o fibrosis de la cápsula posterior.

hacia la cápsula posterior desde el ecuadoro a través de la cara interna de la cápsula anterior

migración a la óptica del LIO, desde el margen de la capsulotomía, la superficie interna de la cápsula anterior o desde la cápsula posterior

capsulotomía posterior

proliferación de las perlas alrededor de la capsulotomía, debido a un estímulo del ccimiento celular(vítreo anterior)

desplazamiento céls al centro de la capsulotomía (collarete de perlas), luego, nuevas células cubren la cápsula posterior y migran hacia el reborde de la capsulotomía.

Pop tardías

DESCOMPENSACIÓN CORNEAL

• Más frecuente en las implante de LIO en cámara anterior que en la cámara posterior.

• Distrofia endotelial preexistente que

actúa como un factor predisponente para la descompensación