COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS DEL

ABUSO DEL ALCOHOL

Dra. Cynthia Cabrera Gutiérrez.Psiquiatra.

Dra. Cynthia Cabrera Gutiérrez.Psiquiatra.

BASES CONCEPTUALES: BREVE RECUERDO HISTÓRICO Y TERMINOLÓGICO

Desde la más remota antigüedad se conocen los efectos físicos y psicosocial del uso y del abuso en el consumo de bebidas alcohólicas.

Sin embargo, no es hasta 1849 cuando el médico sueco Magnus Huss crea el termino de alcoholismo para unificar las diversas patologías físicas y psíquicas y los problemas familiares y sociales, cuyo factor etiopatogénico primario era indudablemente el etanol o alcohol etílico en sus diversas formas de ingestión

La auténtica importancia de esta aportación terminológica es que al etiquetarla con el “ismo” final la dotaba:

1) De la consideración de ser una enfermedad, según el modelo científico natural clásico de las ciencias médicas;

2) De la inseparable condición de constituir un problema social; 3) La posibilidad de ser simultánea e integralmente estudiada bajo el

modelo, también de las ciencias culturales, y permitir así la intervención de otros investigadores implicados en el problema

La obra de E.M. Jellineck (1952 y 1960). En ella se abordaba preferentemente la idea del alcoholismo como enfermedad, fundamentada en un proceso que incluía secuencialmente:

1. La adaptación metabólico celular al alcohol.

2. El fenómeno de la tolerancia hística progresiva.

3. La falta de control, más referida a la imprevisibilidad del cuándo y con cuánto que a la incapacidad de poder determinar la ingesta alcohólica una vez iniciada, y expresión de la pérdida de libertad para dejar de beber, base a su vez de:

4. La aparición del síndrome de dependencia alcohólica (SDA). 5. La posibilidad de instauración de un estado de necesidad o carencia que

diera lugar a síntomas de abstinencia 6. Alcohólica aquella persona que pierde la capacidad de abstenerse o detener

la ingesta de bebidas alcohólicas y, también que esta característica del consumo acarrear problemas al individuo

7. La persona pueda ser consciente de estos problemas, e incluso recibir el reproche de su entorno familiar, laboral y social, el individuo persiste en el consumo continuado con el agravamiento de sus consecuencias negativas

(OMS) en 1976 síndrome de dependencia del alcohol (SDA), como:

Un estado psíquico, y habitualmente también físico, resultante de tomar alcohol, caracterizado por una conducta y otras respuestas que siempre incluyen impulsión por tomar alcohol de manera continua o periódica con objeto de experimentar efectos psíquicos y, algunas veces, para evitar las molestias producida por su ausencia, pudiendo estar presente o no la tolerancia.”

W. Feuerlein propone 5 criterios definitorios del síndrome de dependencia del alcohol:

Ingesta anormal (cuantitativa o cualitativa). Afectación somática (clínica o analíticamente contrastada) producida por el alcohol etílico. Problemas psisociales (familiares, laborales, legales, etc) relacionados con el alcohol.Aparición del fenómeno farmacológico de la tolerancia y del comportamental y clínico de la dependencia física.

Constatación conductual de la necesidad de la bebida expresada como centro de la vida ideativa y real de las actividades para conseguirla.El fenómeno de la falta de control o imprevisibilidad del momento y de la cantidad precisa para detener la ingesta y la variabilidad individual de los primeros efectos (necesidad de incremento de cantidad o facilidad para la embriaguez con cantidad mínimas).

G. Edwars, en 1986, refiere los siguientes indicadores de dependencia alcohólica:

Limitación del repertorio de consumo: La compulsión a iniciar la ingesta y la incapacidad de controlarla y detenerla o imprevisibilidad va adoptando unos patrones de conducta monótonos y rutinarios, que se van haciendo palpables en el rol social que la conducta de beber tenía anteriormente, y en su persistencia a pesar de ser evidentes para el individuo y su entorno las consecuencias negativas de tal conducta

Limitación del repertorio de consumo: La compulsión a iniciar la ingesta y la incapacidad de controlarla y detenerla o imprevisibilidad va adoptando unos patrones de conducta monótonos y rutinarios, que se van haciendo palpables en el rol social que la conducta de beber tenía anteriormente, y en su persistencia a pesar de ser evidentes para el individuo y su entorno las consecuencias negativas de tal conducta

Aumento de la tolerancia al alcohol y consecuente necesidad de aumento de dosis para obtener los mismos efectos.

Puede instaurarse el estado de dependencia sin haberse presentado evidentes signos o síntomas de intoxicación etílica.

Aumento de la tolerancia al alcohol y consecuente necesidad de aumento de dosis para obtener los mismos efectos.

Puede instaurarse el estado de dependencia sin haberse presentado evidentes signos o síntomas de intoxicación etílica.

El consumo de bebidas alcohólicas alcanza prioridad, impulsada por el intenso deseo de la sustancia, entre todas las otras actividades sociales y de ocio en una primera fase.

Posteriormente, provocar abandono de cualquier otra actividad de ocio o diversión.

Progresivamente ir ocupando también un lugar central en cualquier otra faceta de la vida (familiar, laboral, social

El consumo de bebidas alcohólicas alcanza prioridad, impulsada por el intenso deseo de la sustancia, entre todas las otras actividades sociales y de ocio en una primera fase.

Posteriormente, provocar abandono de cualquier otra actividad de ocio o diversión.

Progresivamente ir ocupando también un lugar central en cualquier otra faceta de la vida (familiar, laboral, social

Aparición recurrente de síntomas corporales de deprivación alcohólica, primero aislados (temblor, sudoración, nauseas, distimias, etc) y, finalmente, con mayor o menor tipicidad se presenta el síndrome de abstinencia alcohólica. La necesidad del consumo de alcohol (u otras sustancias psicoactivas) se refuerza por la previsión de evitar la presentación de estos síntomas de abstinencia alcohólica. Mantenimiento de la conciencia subjetiva del impulso interno a beber y su traducción en la compulsión de los actos conducentes a lograr la bebida, a pesar de también, ser consciente de los efectos negativos sobre el comportamiento e incluso de la presencia de alteraciones orgánicas o psíquicas indudablemente derivas de su consumo alcohólico. La frecuencia de las recaídas en los mismos patrones de ingesta después de periodos transitorios de abstención.

Aparición recurrente de síntomas corporales de deprivación alcohólica, primero aislados (temblor, sudoración, nauseas, distimias, etc) y, finalmente, con mayor o menor tipicidad se presenta el síndrome de abstinencia alcohólica. La necesidad del consumo de alcohol (u otras sustancias psicoactivas) se refuerza por la previsión de evitar la presentación de estos síntomas de abstinencia alcohólica. Mantenimiento de la conciencia subjetiva del impulso interno a beber y su traducción en la compulsión de los actos conducentes a lograr la bebida, a pesar de también, ser consciente de los efectos negativos sobre el comportamiento e incluso de la presencia de alteraciones orgánicas o psíquicas indudablemente derivas de su consumo alcohólico. La frecuencia de las recaídas en los mismos patrones de ingesta después de periodos transitorios de abstención.

El sistema CIE-10 define el síndrome de dependencia como un trastorno que presenta los siguientes aspectos:

Manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognitivas características.

Se da máxima prioridad al consumo de alcohol. Hay un deseo (fuerte o insuperable) de ingesta. Las recaídas después de un periodo de abstinencia

llevan a instaurar más rápidamente este síndrome que en los no dependientes.

Y da las siguientes pautas diagnosticas: “Si durante algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rangos siguientes”.

Deseo o compulsión de consumir alcohol. Disminución de la capacidad de control de

consumo: para comenzar o para terminarlo. Síntomas somáticos del síndrome de

abstinencia especifico cuando se reduzca o cese el consumo.

Tolerancia Abandono progresivo de otras fuentes de

placer o diversiones. Persistencia en el consumo a pesar de sus

evidentes consecuencias perjudiciales.

El sistema DSM-IV hace la siguiente descripción de la dependencia de sustancias psicoactivas, extensivo al alcohol. Se trata de “un patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más) de las ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses”:

Tolerancia, definida por cualquiera de los siguients ítems: Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de

alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. El efecto de las mismas cantidades de alcohol disminuye

claramente con su consumo continuado. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: El síndrome de abstinencia característico para el alcohol (ver

más adelante los criterios para la abstinencia especifica al alcohol).

Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

El alcohol es tomado con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.

Existe un deseo persistente o esfuerzo infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol.

Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de bebidas alcohólicas (por ejemplo, desplazarse largas distancia buscando una tienda o bar que las expenda, en el consumo de la sustancia (por ejemplo, tomar “un trago tras otro”) o en la recuperación de los efectos del alcohol.

Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol.

Se continua tomando alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recluvantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera o una hepatitis, etc).

En ambos sistemas diagnósticos se tiene prevista la codificación evolutiva de la dependencia. Con esta codificación se señala la forma de consumo, continuada o episódica; la situación actual con relación al consumo, en abstinencia o no, y el tipo de tratamiento para mantener la abstinencia. En el sistema DSM-IV, además se indica la conveniencia de especifica la existencia o no de dependencia fisiológica, de manera que habría dos grupos de adictos:Con dependencia fisiológica; aquellos que presentan signos de tolerancia o abstinencia (si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2 de su lista de criterios diagnósticos). Sin dependencia fisiológica: los que no presentan signos de tolerancia o abstinencia (no se cumplen los puntos 1 y 2 de su lista de criterios diagnósticos).

La primera idea, que es necesario señalar de manera taxativa, es que el alcohol no resulta beneficioso para la salud.

Puede producir un efecto placentero y no ser nocivo en personas sanas, por lo que no se pueda negar o prohibir de forma absoluta su consumo desde el punto de vista sanitaria.

No obstante, en la mayoría de la personas, aun sanas físicamente y en función de la susceptibilidad o vulnerabilidad individual (física y/o psíquica), de las dosis y de las formas de consumo, su potencial tóxico resulta incuestionable.

La primera idea, que es necesario señalar de manera taxativa, es que el alcohol no resulta beneficioso para la salud.

Puede producir un efecto placentero y no ser nocivo en personas sanas, por lo que no se pueda negar o prohibir de forma absoluta su consumo desde el punto de vista sanitaria.

No obstante, en la mayoría de la personas, aun sanas físicamente y en función de la susceptibilidad o vulnerabilidad individual (física y/o psíquica), de las dosis y de las formas de consumo, su potencial tóxico resulta incuestionable.

EL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS Mitos y creencias populares

Sobre la alimentación

El alcohol no es un alimento necesario ni conveniente, ni debe utilizarse como reforzador de la dieta; y ello porque:

La energía que aporta no se aprovecha más que en el metabolismo basal.

Dificultad la combustión de la glucosa en el músculo, comportándose pues como antidinamógeno

Altera el metabolismo de los hidratos de carbonos en general. Aumenta la producción y deposito de grasas.

Altera la absorción de nutrientes en el aparato digestivo, dificultando la utilización proteica y vitamínica.

No estimula el apetito (debe desterrarse la costumbre de utilizar orexígenos a base de vinos quinados en los niños):

No tiene poder antianémico. No aumento el número ni la calidad hemoglobínica de loa glóbulos rojos.

No favorece la producción de leche materna, sino que su uso no está indicado en embarazadas o madres que crían a sus hijos.

Como fuente de calor: Realmente produce una vasodilatación periférica que facilita

la pérdida de calor y la fragilidad a las enfermedades por exposición al frío. Por lo tanto, su utilidad es únicamente transitoria y ante la seguridad de una inminente proximidad a una fuente de calor externa.

Tranquiliza, reanima, estimula los reflejos, Solo a muy pequeñas dosis y ante circunstancias adversas

muy concretas y controlables se manifiesta como ansiolítico o tónico, y ello más condicionado a la persona que lo proporciona y/o a la protección del medio o contexto en que se consume

Su autentico efecto es como depresor del sistema nervioso central, pudiendo llegar a producir sedación (confusión) y anestesia (disminución de la sensibilidad a los estímulos externos).

Por ello no combate la depresión sino que la agrava, perturba la coordinación y la respuesta motora espontánea y refleja, con la peligrosidad, consiguiente para la conducción o el manejo de máquinas o la toma de decisiones.

Se potencian estos mismos efectos nocivos con la toma de fármacos u otras sustancias psicoactivas.

No mejora la respuesta sexual, sino que engaña con la desinhibición conductual, pero realmente produce dificultades de la expresividad sexual, llegando hasta la impotencia por su efecto tóxico sobre el cerebro y directamente sobre los centros de la médula espinal.

Precisamente en las personas que buscan efectos sobre el sistema nervioso, por su debilidad de carácter, falta de mecanismos de control racional o valorativo, o trastornos de la personalidad (y naturalmente, mucho más grave en enfermos psíquicos), es entre los que se encuentran los más proclives a la dependencia o a los efectos tóxicos y en definitiva a presentar sus consecuencias nocivas físicas, psíquicas y/o sociales.

Es bueno para el corazón o la circulación?

No está demostrada la posibilidad apuntada de que ejerza un efecto vasodilatador coronario y mejore la capacidad de riego de estas arterias preveniendo el riesgo de muerte por insuficiencia coronaria.

Ya quedó dicho que la vasodilatación que produce es más periférica, con lo que aumenta el consumo de oxigeno y el trabajo del músculo cardíaco.

Tampoco están comprobados efectos beneficiosos sobre la tensión arterial, más bien éstos son nocivos por lo dicho dela transitoriedad de la vasodilatación periférica con la posibilidad de efectos rebote; lo que sí está demostrado es la liberación en las suprarrenales de cortisona, lo que lo convierte en un factor de riesgos de crisis hipertensiva o de elevación de la presión arterial con el conjunto a largo plazo.

La tipología de los alcohólicos en dos grupos básicos y

prototípicos como lo hacen Tabakoff y Hoffman :

Alcoholismo tipo I (“medio limitado”), que reconoce una fuerte influencia del medio y del entorno ambiente con pocos factores genéticos; en ellos se encuentran una mayor dependencia psicológica, con el fenómeno de la pérdida del control de la ingesta y un aumentado sentido de culpabilidad.

En su personalidad hay más rasgos pasivo-dependientes como indica su inflexibilidad y conducta de espera (inhibición y autoprotección) sin interés por buscar lo novedoso, ni propensión a conductas de riesgo, y por el contrario, conductas de evitación de peligro o daño, preocupación por la opinión de los demás y en el mismo sentido necesidad y sentimientos de reconocimiento y recompensa.

Alcoholismo tipo II (“masculino) limitado”), donde se aprecia una mayor influencia de los comportamientos alcoholómanos y antisociales de los padres y familiares próximos. También se sostiene la existencia de factores genéticos, evidenciados por los estudios de marcadores.

Los bebedores pertenecientes a este grupo tienen mayor dificultad para lograr una abstinencia completa y son más frecuentes e importantes sus conductas agresivas, por lo que presentan mayores problemas con la sociedad y las leyes.

En sus personalidades encontramos importantes rasgos de excitabilidad, irritabilidad e impulsividad, siendo sus conductas más arriesgadas, temerarias y snobs, dándoles unas características muy evidentes de antisocialidad.

Rechazo o aversión natural al alcohol puede tener dos orígenes:

Primario: Es decir, la existencia de algún trastorno congénito del metabolismo (y concretamento en las enzimas que producen los procesos oxidativo y de deshidrigenización) que crea personas que se comportan como “aversivos naturales”.

Existen estudios de poblaciones orientales que por caracteres raciales presentan estas disfunciones metabólicas y muy concretamente hepáticas, que condicionan además del rechazo natural al alcohol, los matices de tintes de su piel, Algunas conductas culturales de acostumbramiento a bebidas débilmente alcohólicas o con pautas de consumo muy ritualizadas que enmascaran el efecto alcohólico (por ejemplo, el sake, que si bien puede alcanzar 18, se calienta, con lo que se evapora el alcohol y, además, se consume inmediatamente antes de la comida, etc.).

Primario: Es decir, la existencia de algún trastorno congénito del metabolismo (y concretamento en las enzimas que producen los procesos oxidativo y de deshidrigenización) que crea personas que se comportan como “aversivos naturales”.

Existen estudios de poblaciones orientales que por caracteres raciales presentan estas disfunciones metabólicas y muy concretamente hepáticas, que condicionan además del rechazo natural al alcohol, los matices de tintes de su piel, Algunas conductas culturales de acostumbramiento a bebidas débilmente alcohólicas o con pautas de consumo muy ritualizadas que enmascaran el efecto alcohólico (por ejemplo, el sake, que si bien puede alcanzar 18, se calienta, con lo que se evapora el alcohol y, además, se consume inmediatamente antes de la comida, etc.).

Secundario: En este caso se trata del:

1) Perturbaciones o enfermedades adquiridas que producen aversión o intolerancia por las mismas causas metabólicas que en el caso anterior;

2) La existencia de un condicionamiento educativo muy operativo, precoz y permanente sobre al nocividad de los efectos de tal uso; de forma similar por actitudes de rechazo psíquico dimanadas de situaciones vivenciales muy perturbadoras en lo personal, y más frecuentemente, en el ámbito familiar, laboral o legal;

3) Conductas reactivas a normas profilácticas en relación con enfermedades padecidas y cuyo cuidado o tratamiento incluyen la estricta abstinencia; etc.

1) Perturbaciones o enfermedades adquiridas que producen aversión o intolerancia por las mismas causas metabólicas que en el caso anterior;

2) La existencia de un condicionamiento educativo muy operativo, precoz y permanente sobre al nocividad de los efectos de tal uso; de forma similar por actitudes de rechazo psíquico dimanadas de situaciones vivenciales muy perturbadoras en lo personal, y más frecuentemente, en el ámbito familiar, laboral o legal;

3) Conductas reactivas a normas profilácticas en relación con enfermedades padecidas y cuyo cuidado o tratamiento incluyen la estricta abstinencia; etc.

Bebedores habituales no excesivos

Se plantea la siempre difícil distinción entre el bebedor social que mantiene libertad con relación al consumo de alcohol y su cantidad frente aquel otro que la pierde.

El primero no rebasa los 140 g/semana (= 14 unidades/sem y 2.5 unidades /día= en las mujeres y los 210 g/semana (=21 unidades/sem y 4 unidades/día) en los hombres.

Ciertamente, este bebedor no presenta problemas de conducta ni en la familia ni en el trabajo. Es por tanto, el auténtico “bebedor no problema”. Son aproximadamente el 50% de la población total.El segundo pertenece al grupo de “bebedores problema”

Se plantea la siempre difícil distinción entre el bebedor social que mantiene libertad con relación al consumo de alcohol y su cantidad frente aquel otro que la pierde.

El primero no rebasa los 140 g/semana (= 14 unidades/sem y 2.5 unidades /día= en las mujeres y los 210 g/semana (=21 unidades/sem y 4 unidades/día) en los hombres.

Ciertamente, este bebedor no presenta problemas de conducta ni en la familia ni en el trabajo. Es por tanto, el auténtico “bebedor no problema”. Son aproximadamente el 50% de la población total.El segundo pertenece al grupo de “bebedores problema”

El bebedor problema (bebedores excesivos) y sus elementos diferenciales El bebedor problema es un consumidor de alcohol que

comienza a ingerir cantidades excesivas, ya sea con frecuencia regresivas consecuencias en los ámbitos familiares, académico o laboral y legal.

Estos consumidores de alcohol presentan un uso inadecuado por cuantía o finalidad de la bebida . Pueden representar hasta un 30% de la población total.

Son un grupo heterogéneo que incluye aquellos cuyas características varían en relación con la forma de consumo, la causalidad o motivación la intensidad de marginación y degradación social y por ultimo, la clínica alcohólica presentada y sus fases evolutiva.

Dan lugar a una extensa gama de tipos de “alcohólicos”, cuyos perfiles se solapan, haciendo muy difícil su definición clara bajo un solo punto de vista.

Siguiendo la descripción de Sobell y Sebell habría dos niveles de intensidad, aunque de borrosa nitidez en su separación:

Los que presentan un patrón de consumo de abuso, es decir, los propiamente bebedores problemas, siendo más de las tres cuartas partes del colectivo de bebedores excesivos,

Aquellos cuyo comportamiento y disposición frente al alcohol les hace acreedores del calificativo de alcohol dependientes, de estos últimos un 20-40% son considerados “dependientes severos”, es decir un 5-10% de la población total.

Sobel y Sobell tipifican aun más el grupo de los propiamente bebedores problema con las siguientes características:

No tienen historia de sintomatología de abstinencia importante.

Su biografía demuestra una historia de bebedor que se remontan a unos cinco años, y muy raramente a más de 10 años.

Se mantiene todavía en una cierta estabibilidad sociofamiliar y económica.

Mantienen su autoestima y no aceptan identificarse como alcohólicos.

Para incluirlos en programas de tratamientos se les presenta un dilema motivacional: por una parte, reconocen que pro el camino que van pueden llegar a perdidas importantes de todo tipo;

por otra, consideran que las condiciones actuales no son tan malas como para justificar medidas excepcionales y asumir los esfuerzos y sacrificios que comportan el dejar de beber y someterse a asistencia o tratamiento.

La denominación genérica de “bebedores excesivos” incluye una diversidad de consumidores que, según Alonso Fernández, poseen una características propias en cuanto a: Al índole de la perdida de la libertad ante la bebida; Pérdida de la capacidad e control (impulso a la embriaguez).Pérdida de la capacidad de la abstinencia (consumo diario/continuo).

Subordinación a la clínica psiquiátrica de base. El significado instrumental del alcohol y sus efectos en relación co la configuración vivencial alcohólica: Conductas de huida o evitación (mundo nirvánico). Conductas de desinhibición o de estímulo (mundo dionisáico). Conductas antidolor o enfermedad (alcohol-fármaco-ansiolisis).

Y según la forma de consumo, estos excesos pueden ser: Irregulares: Es la forma de ingesta caracterizada por la pérdida de control (la imprevisibilidad) en los consumos, de ahí el apelativo de alcoholómano para estos bebedores.

Presentan, usualmente una dependencia psicoconductual precoz. Se considera que el sujeto tiene como objetivo la evasión de una realidad insoportable y la creación de un mundo nuevo (mundo nirvánico).

Conduce de manera paulatina e intermitente a alcanzar vivencias de liberación que se repiten con las nuevas ingestas etílicas. Estas vivencias le son muy gratas y desplazan por un tiempo a las que habitualmente le acosan de aislamiento, inferioridad, desesperanza y soledad. En este grupo predominan los factores etiológicos donde la personalidad previa y básica tiene un papel fundamental, elementos que han llevado a denominarlo bebedor “caracterópata”

Regulares: es la forma que deriva, típicamente, del bebedor “social” en los países latinos. Se caracteriza porque la persona no es capaz de interrumpir su ingesta por periodo alguno, aunque, usualmente, nunca se embriaga. Este modo de consumo viene siendo interpretado como aquel cuyo objetivo es la consolidación de un mundo y una realidad más grata y placentera pero dentro de su propia realidad (mundo dinosíaco). Las cantidades ingeridas de manera diaria superan los 20-30 g/día en las mujeres y los 40-60 g/día en los hombres. En ellos se presnetan antes que en los otros tipos el proceso de alcoholización, también llamado de “impregnación tóxica”, esto ocurre casi siempre entre los tres y cinco años. No obstante, su curso es más solapado y la dependencia psicoconductual se suele hacer patente a la par que las graves y típicas manifestaciones de las complicaciones, físicas y/o psíquicas

Sintomáticas: Aquí las ingestas no precisan ser absolutamente excesivas, sino que, aun siendo moderadas, sobrepasan la posibilidad de soportarlas a causa del trastorno psiquiátrico de base. Su fundamento es el intento de compensación, exaltación o apagamiento de una realidad psicopatológica

Mapather señala dos tipos de bebedor: Bebedor normal es aquel que bebe buscando obtener

un placer sensorial, por ejemplo el sabor, o una ligera euforia facilite su interrelación social. El acto de beber llega a convertirse casi en ritual y la aproximación a la bebida alcohólica y su consumo alcanzan contenidos simbólicos en relación con los efectos buscados.

Bebedor patológico es aquel que lo que pretende es escapar de la monotonía, del aburrimiento de su vida o del sufrimiento de alguna de sus facetas biográficas. De todo lo cual deriva su riesgo para realizar consumos continuos y/o intensos.

El bebedor alcohol dependiente

Esta es la expresión final de un consumo crónico de alcohol, cualquiera que haya sido la vertiente inicial que condujo al mismo (consumo irregulares, regulares, sintomáticos, etc).

Los fenómenos de tolerancia (progresiva o ya de tipo inverso) y el síndrome de abstinencia están presentesn de manera característica. No es necesaria la existencia de intoxicaciones agudas o embriagueces entre los antecedentes biográficos de estos pacientes para el diagnostico.

Clásicamente se admitía una dependencia física y otra psíquica. Estos conceptos han tenido a unififcarse. La dependencia física supone claros cambios funcionales en la membrana neuronal debidos a la farmacocinética y farmacodinámica del metabolismo del etanol por los qu ese fundamenta la necesidad física de alcohol (impregnación tóxica o alcoholización).

Sin embargo, hoy en día se hace más hincapié en la dependencia psicoconductual o “demanda insoslayable de un detemrinado estado vivencial al que se suspedita cualquier fuerza de razón”. Este concepto fue así definido por Wanke en 1984.

PERFIL PSICOSOCIAL ACTUAL DEL CONSUMIDOR

Para conocer el alcohol absoluto ingerido utilizamos la siguiente formula: V x G x Constante = CEn la que V = Volumen de bebida consumida en decilitros. G = graduación alcohólica.Constante = 0,8. C = cantidad de alcohol absoluto ingerido en gramos.

Para conocer el alcohol absoluto ingerido utilizamos la siguiente formula: V x G x Constante = CEn la que V = Volumen de bebida consumida en decilitros. G = graduación alcohólica.Constante = 0,8. C = cantidad de alcohol absoluto ingerido en gramos.

Conceptos básicos con relación al consumo de alcohol

Dentro del mundo masculinoPodemos relacionar el perfil de consumo con la actividad sociolaboral. En primer lugar, el varón trabajador manual (trabajador de mono azul)

Este tipo se caracteriza por una forma de consumo excesivo regular que describimos y cuantificamos según la formula descrita, así: Comienza en el desayuno con 1-2 copas de licor, representa: (10.8dl) x (40º) x (0.8) = 25.6 g de alcohol. Continua a media mañana con 2 cañas de cerveza o vasos de vino: (6dl) x (5º) x 0.8) = 24 g de alcohol. Durante su comida consume 3 vasos de vino y al final, con el café, una copa de licor: (4dl) x (12º ) x (0.8) = 38.4 g de alcohol (0.5dl) x (40º) x (0.8) = 16 g de alcohol; en total: 54.4 gde alcohol. Por la tarde y/o en la cena, unos 4 “chatos” de vino: (3dl) x (12”) x (0.8) = 16g de alcohol.

Como resultado final tenemos que a lo largo del día ha consumido unos 150g de alcohol, pero no alcanza niveles de embriguez

Prácticamente nunca de no mediar otras circunstancias excepcionales como toma de fármacos, cansacio excesivo, falta de alimentación adecuada, alguna situación emocional o estresante , etc).

Sin embargo, esta persona ha ingerido el triple de alcohol del umbral admitido como peligroso para producir cirrosis hepática en el varón.

La OMS en su sistema CIE-10 reconoce la entidad de “consumo perjudicial” y los criterios que señalan para su diagnostico son:

Forma de consumo que afecta a la salud física o mental (=”daño de salud”).

Existencia de consecuencias sociales adversas (detenciones policiales, problemas matrimoniales, deterioro del rendimiento laboral, etc).

Lo anterior o la reprobación por terceros no es por si lo suficiente para este diagnostico.

Las embriagueces o “resacas” no son, tampoco, por sí solas o por si mismas suficientes para considerar “daño de salud”.

No debe diagnosticarse si existen otros trastornos inducidos por alcohol o se cumplen los criterios de dependencia.

En segundo lugar, el varón trabajador administrativo / ejecutivo (trabajador de cuello blanco)

Lo caracteriza un consumo excesivo irregular. Aunque puede haber un consumo regular diario, éste es mínimo, quizás por la propia naturaleza de las funciones de la jornada de trabajo.

La irregularidad la constituye le habito de fin de semana, a partir del viernes noche hasta domingo tarde.

Las cantidades ingeridas y el tipo de bebidas suelen oscilar, pero usualmente superan los 10 vasos de una bebida alcohólicas destilada. Lo que representa: [(5 dl) x (40º ) x (0.8)] = 160 g de alcohol, como minimo.

Son frecuentes las intoxicaciones agudas (embriagueces), alcanzándose alcoholemias entre 2-3 g por litro.

Las consecuencias cuantitativas reúnen la secuencia del consumo perjudicial junto a las de las intoxicaciones agudas.

En estos bebedores los problemas relacionados con el alcohol aparecen pronto, a los cuatro-cinco años del inicio de su consumo. No obstante, pueden estar más de 10 años sin acudir a recibir ayuda y tratamiento.

En la intensidad de sus consumos de alcohol, de modo que se dan periodos de abstinencia, de ingesta moderada y de fuerte consumo.

Los estudios de Vaillant reflejan que, frecuentemente, se abstienen durante cuatro meses en el periodo de un años.

Sin embargo, con el tiempo, siempre hay una tendencia al deterioro del ajuste psicológico de la persona, de las relaciones económicas y de trabajo y finalmente, de la convivencia familiar y social.

En tercer lugar, el varón adolescente:

La caracteriza la forma de consumo recurrente (de fin de semana). Cada vez con menos diferencias entre chicos y chicas.

Los aspectos cuantitativos e indicativos de sus consumos podemos formularlos del siguiente modo:

Un litro y medio de cerveza: [(15 dl) x (5º ) x (0.8)] = 60g de alcohol, con alcoholemia de 1g por litro.

Cinco “cubatas”: [(2.5dl) x (40º ) x (0.8)] = 80g de alcohol, con alcoholemias entre 1-2g por litro.

Al incidir los efectos a corto plazo del alcohol (intoxicaciones agudas) sobre personalidades en fases muy diversas de maduración, que además se imbrican en un cada vez mayor espectro de edades con dependencia económica de los padres significa que las consecuencias sociales y legales, además de las médicas, físicas y psíquicas, sean precoces e importantes. Es imprescindible un abordaje preventivo. Esta pauta de consumo juvenil condiciona la formación académica, los futuros estilos de vida y/o las posibilidades laborales.

Se admite por la mayoría de autores que este joven puede:

1. Morir en en accidente de tráfico antes de los 25 años. 2. Verse involucrado en actos antisociales que deriven en

consecuencias legales cárcel, marginación , etc. 3. Por tener una capacidad menor de metabolismo, desarrollar

un síndrome de dependencia alcohólica a edad muy temprana, entre los 18 y 25 años.

4. Continuar con una pauta de bebedor no excesivo de alcohol a partir de los 20-25 años.

5. Algunos autores hablan de “bebedores de alcohol en riesgo médico”, ya que “ingieren tal cantidad de etanol que etanol suficiente para provocarle daño físico/organico de manera puntual”, y si esto lo realizan “al menos en seis veces en las ocho ultimas semanas” queda coafigurado el tipo

Dentro del mundo femenino

Podemos relacionar el perfil de consumo con el grupo de edad y éste está, a su vez, relacionado con su situación vital, trabajo fuera del hogar o no.

Se debe recordar que constitucionalmente la mujer tolera peor el alcohol, por lo cual un consumo mucho menor produce un efecto a corto y largo plazo equivalente a aquel que se presenta en el hombre con otro más intenso.

Por estas características la mujer que con sume habitualmente alcohol “quema etapas” más de prisa y la dependencia psicoconductual se establece más rápidamente.

En general, todavía y debido a nuestro ambiente cultural, la mujer se culpabiliza mucho más que el varón de su conducta con relación a la bebida alcohólica. Esto significa que se mantenga por mucho tiempo “escondida”, no reconociendo su dependencia y, en consecuencia, no aceptando la oportuna ayuda terapéutica.

Anteponiendo que en la mujer es más difícil tipificar su alcoholismo en orden a su frecuencia y cuantía de consumo, vamos a describir dos posibles perfiles siguiendo, en parte, lo propuesto por VOGT en 1987.

En primer lugar la mujer, ama de casa

Este tipo se caracteriza por una pauta de ingesta que cambia relativamente tarde y su incremento de consumo alcohólico se hace en relación con acontecimientos o crisis vitales concretas que la mujer se ve incapaz de superar (por ejemplo, el abandono de los hijos del hogar = “Síndrome del nido vacío”. Este tipo suele presentar una forma de consumo excesivo regular con momentos de consumo excesivo irregular, que describe y cuantificamos según la formula descrita así: Comienza a media mañana con 1-2 copas de licor bebidas destilada, lo cual representa: [(4dl) x (12º) x (0.8)] = 38.4 g de alcohol. Durante su comida consume 2-3 vasos de vino: [(4d) x (12º ) x (0.8)] = 38.4 g de alcohol. Por la tarde, finaliza con 3-4 copas de licor/bebidas destilada: [(1.6 dl) x (40”) x (0.8) ] = 51.2 g de alcohol.

Como resultado final tenemos que a lo largo del día ha consumido más 100 g de alcohol, y a veces alcanza niveles de embriaguez en su consumo vespertino.

Estas ingestas etílicas sobreasan con mucho el umbral admitido como peligroso para producir cirrosis hepática en la mujer.

En segundo lugar, la mujer trabajadora administrativo / ejecutivo

Este tipo se caracteriza por una pauta de ingesta alcohólica precozmente distorsionada, acercándose de modo evidente a las formas de consumo del varón.

Estas mujeres suelen haber realizado consumos abusivos de forma puntual entre los 15 y los 25 años, con episodios de embriagues frecuentes.

Por otra parte, sus consumos elevados no se relacionan directamente con circunstancias o crisis personales, sino que más bien son considerados un símbolo de estatus, de su estilo de vida y de toma de postura. Finalmente; encontramos que su estado de salud y sociolaboral se deteriora muy pronto. Este tipo suele presentar una forma de consumo excesivo irregular, que puede intercalarse con periodos de consumo excesivos regular. Como sus homólogos varones, las cantidades ingeridas y el tipo de bebidas suelen oscilar, pero usualmente superan los cinco siete vasos de una bebidas alcohólica destilada. Lo que representa: [(2,8dl) x (40º ) x (0.8] = 89.6 de alcohol como mínimo. Son frecuentes por tanto, las intoxicaciones agudas, alcanzándose alcoholemias entre 2-3 g por litro.

Por otra parte, sus consumos elevados no se relacionan directamente con circunstancias o crisis personales, sino que más bien son considerados un símbolo de estatus, de su estilo de vida y de toma de postura.

Finalmente; encontramos que su estado de salud y sociolaboral se deteriora muy pronto.

Este tipo suele presentar una forma de consumo excesivo irregular, que puede intercalarse con periodos de consumo excesivos regular.

Como sus homólogos varones, las cantidades ingeridas y el tipo de bebidas suelen oscilar, pero usualmente superan los cinco siete vasos de una bebidas alcohólica destilada.

Lo que representa: [(2,8dl) x (40º ) x (0.8] = 89.6 de alcohol como mínimo. Son frecuentes por tanto, las intoxicaciones agudas, alcanzándose alcoholemias entre 2-3 g por litro.

FACTORES ETIOLÓGICOS DEL

ALCOHOLISMO Con un punto de vista muy genérico hay que comenzar

resultando la permanencia de la controversia sobre la nocividad absoluta del alcohol sobre la salud y su inocuidad ante consumos bajos y esporádicos.

Con criterios de higiene mental y educación sanitaria ha que mantener ante la probabilidad de un daño a la alud (aun mínimo y subyacente o sin expresividad clínica) las recomendaciones del uso moderado y unido al conocimiento de sus características de calidad según la ciencia enológica y sus aplicaciones bien documentado, y sin ninguna implicación mágica contracultural.

Con los mismos criterios anteriores hay que informar y formar sobre los indudables efectos nocivos específicos sobre grupos concretos de población, a saber:

Niños, adolescentes y ancianos.

Mujeres (fundamentalmente durante embarazo y lactancia).

Personas con trastornos de la personalidad, con antecedentes o en situaciones proclives a las conductas dependientes, impulsivas, agresivas, antisociales, etc.

Enfermos crónicos, especialmente los “mentales”.

Personas con profesiones de riesgo, por el uso de armas, máquinas, automóviles, tomas de decisión o tareas de precisión, etc.

Enfermos crónicos, especialmente los “mentales”.

Personas con profesiones de riesgo, por el uso de armas, máquinas, automóviles, tomas de decisión o tareas de precisión, etc

Cualquier teoría que desee explicar la etiología de la dependencia al alcohol debe tener en cuenta los siguientes hechos: La existencia de individuos que aparentemente han tenido la misma exposición al alcohol y, sin embargo, unos se hacen dependientes y otros no. La existencia de individuos dependientes que han intentando conductas de abstinencia y han fracasado en repetidas ocasiones y, sin embargo, existe la posibilidad de que tengan éxito en un intento subsiguiente. Ambos hechos son debidos a la existencia como factor etiológico no sólo del alcohol sino que, también hay que tener en cuenta otros factores coadyuvantes

Cualquier teoría que desee explicar la etiología de la dependencia al alcohol debe tener en cuenta los siguientes hechos: La existencia de individuos que aparentemente han tenido la misma exposición al alcohol y, sin embargo, unos se hacen dependientes y otros no. La existencia de individuos dependientes que han intentando conductas de abstinencia y han fracasado en repetidas ocasiones y, sin embargo, existe la posibilidad de que tengan éxito en un intento subsiguiente. Ambos hechos son debidos a la existencia como factor etiológico no sólo del alcohol sino que, también hay que tener en cuenta otros factores coadyuvantes

Otros factores etiológicos coadyuvantes del alcoholismo Del Terreno: la persona

Biológicos: (vulnerabilidad genética o heredabilidad), siempre en controversia por la dificultad para separar lo natural de lo ambiental, especialmente de lo familiar.

No obstante, resultan muy demostrativos los estudios con gemelos idénticos, en éstos la concordancia con relación al alcoholismo es dos veces mayor que entre los fraternos; y también lo son aquellos que se han ocupado de evaluar en niños adoptados su riesgo de alcoholismo, encontrándose que éste es cuatro veces mayor cuando el padre biológico es alcohólico, mientras que el riesgo no se incrementa cuando algún miembro de la familia adoptiva lo es

Psicológicos (vulnerabilidad personal y predisposiciones aprendidas) que constituyen la personalidad “prealcohólica”.

Desde un punto de vista psicodinámico se invoca la frecuencia de rasgos de oralidad en esta personas que conducen a la ingesta de alcohol para disminuir la angustia generada por los conflictos emocionales propios del desarrollo y de las vivencias biográficas y al refuerzo que, una vez constituida la dependencia alcohólica, ésta representa para continuar escapando de los conflictos y de la propia angustia. En definitiva, el alcohol se transforma en su única fuente de gratificación.

Muchos estudios empíricos han puesto de relieve que se bebe para eliminar la conciencia de fracaso personal de manera genérica o, concretamente, de los defectos que se tienen o creen tenerse. Es indudable que las vivencias, vicisitudes y traumas emocionales pueden trastornar muchos desarrollos de la personalidad.

También, los sentimientos generados por estos acontecimientos de inferioridad, inseguridad e incapacidad, pueden perturbar seriamente la vivencia esperanzada y enriquecedora del presente, paralizando los planes de futuro, vaciándolos de proyectos, ilusiones y metas, e instalan, por tanto, a la persona en una pasiva mirada al pasado llenándola de frustraciones, desengaños, fracasos, vacío afectivo y soledad que la impulsan a encontrar apoyos artificiales, a veces muy precozmente (piénsese en las dificultades escolares y en las familias desunidas, desestabilidades o carencias afectivas).

Se afirma que entre los 10 y 14 años comienza la alcoholización del 20% de los futuros alcoholómanos, y que prácticamente tres cuartas partes de estos han iniciado su conducta de consumo etílico excesivo antes de los 19 años.

En este mismo sentido hay que valorar la existencia precoz de la dificultades en la comunicación en forma de introversión, reserva, timidez, que conducen a no tomar compromisos afectivos, o menos frecuentemente, a rechazos.

Así pues, el alcohol ayudaría a resolver, aun que sólo en apariencia, estas dificultades interpersonales.

En definitiva, queda así en entredicho la existencia de una personalidad prealcohólica determinada. Sin embargo, la configuración de una personalidad alcohólica en el transcurso del consumo no parece ponerse en duda. Los estudios muestran que los perfiles de personalidad de los bebedores que requieren tratamiento si presentan diferencias estadísticas significativas con relación a la personalidad media poblacional

Psicopatológicas.

Los factores que proceden de trastornos reconocibles y diagnosticables deben ser desglosados en dos grupos:

1) Los predisponentes, entre los que destacan ciertos trastornos de la personalidad, cuyos rasgos ya se apuntan y son observables en la infancia. Pertenecen preferentemente a la esfera de las personalidades pasiva y/o dependiente y a la antisocial.

2) Los desencadenantes como las situaciones de estrés psicosocial que conllevan trastornos adaptados incluso aquellas que sólo significa una importante reacción vivencial (por ejemplo, un duelo). Aquí también incluimos el resto de trastornos mentales, encontrándose especialmente vinculados a conductas alcohólicas los enfermos maníacos depresivos y los esquizofrénicos.

Las relaciones existentes entre los trastornos mentales de otras etiologías y el alcoholismo nos desbordan por su extensión y requieren de un estudio especializado, no sólo por su importancia clínica, asistencial y terapéutica, sino también por sus amplias implicaciones médico legales.

Socioculturales o ambientales Conviene distinguir dos niveles: Aquellos factores ambientales próximos o vivencias

precoces infantiles: unas lo son en relación con el ambiente y las actitudes familiares, ya que familias que presentan una información e ideología que produce un consumo controlado transmiten este patrón, mientras que aquellas en las que existe la influencia de un padre alcohólico,

O bien ha un aumento de las tensiones y los problemas en el hogar o simplemente se produce un desarraigo familiar, dan lugar a que se produzca fácilmente la integración del propio alcohol como mecanismos de superación de esas tensiones, con lo que el patrón de consumo etílico aumenta.

Otras veces es, a través del aprendizaje temprano de las formas de vida en los respectivos medios culturales y sociales, la imitación de las conductas de personas significativas, o del comportamiento más hay entre los compañeros de juegos o del colegio.

Aquellos, propiamente, factores sociales que actúan como incitadores culturales a cualquier edad. De ellos tenemos evidencias directas e indirectas. Entre las primeras podemos señalar:

1) La facilitad con la que se recurre al alcohol en cualquier momento y en cualquier lugar (reuniones sociales, celebraciones, bienvenidas, despedidas, premios, etc);

2) La proximidad de los elementos de oferta (la gran producción, la fácil disponibilidad y el bajo precacio, a todo ello se une la permisividad publicitaria;

3) El peso de los elementos simbólicos que se unen al alcohol, particularmente al vino (de amistad (bodas y cumpleaños), de negociación confirmar / sellar acuerdos, de solidaridad o purificación (ritos de brindis, homenaje, ceremonias religiosas). Y particularmente, en los adolescentes, “rito iniciático” a la etapa adulta, unido a su significación como elemento de cohesión grupal;

4) la tolerancia social de la demanda que se manifiesta por: la habitualidad de la asist4encia a bares o pubs y los consumos públicos de alcohol; la tolerancia, cuando no admiración, pro los excesos en el consumo, y la benevolente actitud con los comportamientos de los embriagados.

Entre las evidencias indirectas tenemos los elementos derivados de la vida en una sociedad tecnificada y sus consecuencias de desfase, desesperanza y soledad, tales como:

La escasa cohesión familiar, las dificultades para la integración social, l

La difícil comunicación interhumana, Los ideales de vida competitivos y la fuerza de una

subcultura de evasión por medios químicos.

CLINICA DEL ALCOHOLISMO: EXPRESIÓN SINTOMATOLÓGICA Y CONDUCTUAL

Las alteraciones psicopatológicas inespecíficas que se asocian a un consumo prolongado y/o intenso de alcohol, para después describir los cuadros psiquiátricos característicos que se relacionan con esta sustancia.

Clínica de la intoxicación crónica: aspectos

prodrómicos y de estado La intoxicación crónica (alcoholismo, en su

denominación genérica) es consecuencia de un consumo de alcohol superior al que es capaz de metabolizar el organismo, después de realizar tal consumo durante años (= acción directa del alcohol), pero también, incluye el efecto de otros factores: los biológicos (avitaminosis, desnutrición, etc), los socioculturales o ambientales y las consecuencias psicosociales de todos ellos (deterioro psíquico, ético, marginación social, etc) (=acción indirecta del alcohol).

En primer lugar describimos la clásica división evolutiva del alcoholismo propuesta por el autor norteamericano E. M. Jellineck en 1952, dado que en el desarrollo de estas etapas se pueden imbricar las cada vez más intensas manifestaciones de las alteraciones somáticas, psicopatológicas y sociales que se van produciendo.

Jellineck, tras un estudio profundo de numerosos miembros de los grupos de autoayuda de alcohólicos anónimos de su país, propuso la existencia de cuatro fases, a saber:

Primera (fase “prealcohólica”): En ella el consumo se inicia por motivación

social, pero al beber se experimenta lógico personal y una facilitación de las interrelaciones, y así, este beber se convierte en la forma “normal” de afrontar y manear el estrés cotidiano.

Su propia naturaleza y efectos hacen que el comportamiento del bebedor no resulte llamativo para el espectador ni plantee problemas en ninguna esfera social.

Segunda (fase “prodrómica): En ella el consumo comienza a adquirir carácter de necesidad y el bebedor empieza a tomar consciencia de ello y, también, de algunos primeros efectos leves pero ya constantes.

Como consecuencia, por un lado, bebe a escondidas, incluso disimulando los consumos, bebiendo antes de acudir a fiestas o celebraciones; y, por otro, también modifica la forma de ingesta con bebidas rápidas (“de un trago”) y a hurtadillas, para después beber al mismo ritmo de los demás participantes de la reunión.

Esta conducta agrava los efectos y provoca sus primeros sentimientos de culpabilización por la bebida.

Cuarta (fase “crónica”): Es aquella en que el consumo llega a ser prácticamente diario y una vez iniciado se prosigue hasta la embriaguez.

Se ha superado el fenómeno de la tolerancia y surge el efecto inverso, es decir, con pocas ingestiones de alcohol aparecen bastante bruscamente los síntomas de la intoxicación.

Por otra parte, los efectos de la impregnación tóxica se manifiestan de manera clara (facies edematosa, temblores de legua, párpados y manos, telangiectasias, conjuntivas hiperémicas, etc).

En estas fases y forma evolutiva, se ajustan mejor al bebedor excesivo irregular. No obstante, igual deterioro siguen los otros tipos de bebedores.

Desde luego que “es artificioso el hablar de fases de desarrollo de la enfermedad en el alcoholismo pues éste es siempre el resultado de un proceso continuo donde el ritmo con que se queman las etapas es personal” (Rodríguez Martos, 1989).

Y, por otra parte, los conocimientos aportados por las numerosas investigaciones realizadas desde 1952 señalan que no todas las personas que beben en exceso, fundamentalmente de modo irregular, se vuelven inevitablemente dependientes del alcohol.

Por el contrario, bastantes parecen poder mantener un patrón de “simple” abuso durante largo plazo.

Estos hallazgos han llevado a que, como se ha expuesto, en las modernas revisiones de las clasificaciones internacionales (DSM-IV y CIE-10) las categorías de abuso y dependencia se encuentren en un plano de igualdad, ambas como categorías principales, mientras que en el DSM-IIIR (1987) el diagnóstico de abuso se formulaba por exclusión del de dependencia, es decir, quedaba el primero como una alternativa residual cuando no se cumplían los criterios correspondientes al segundo. Estas modificaciones y consideraciones son, lego, extensibles a todas las demás drogas.

Las manifestaciones prodrómicas del alcoholismo se distribuyen en tres áreas: la somática, la psiquiátrica y la social. Nosotros nos ocupamos aquí sólo de las dos últimas.

La clínica prodrómica psiquiátrica se caracteriza por:; una primitivación de la personalidad (prevalecen las conductas derivas de las necesidades básicas), una pérdida de funciones cognitivas e intelectivas (desorganización de los procesamientos de las experiencias recientes y peor memoria de fijación), una alteración de los ritmos biológicos (dificultad para dormir y alteración del apetito) y en el plano afectivo prevalecen los sentimientos de autoexculpación.

Las manifestaciones prodrómicas sociales (familiares, laborales y legales) vienen reconocidas, principalmente, por los familiares más directos y aquellos que comparten su medio laboral (discusiones, mentiras, absentismo, disminución de rendimiento, etc).

Estas alteraciones prodrómicas van adquiriendo mayor intensidad para comenzar a ser los síntomas iniciales de cuados psiquiátricos definidos. Los primeros dos aspectos afectaods del alcohólico en el plano psicopatológico son: la cognición y la personalidad

Con relación a la primea, el bebedor presenta cada vez mayores dificultades de concentración, existiendo periodos de desorientación temporesparcial y confusión mental, asimismo son frecuentes las lagunas amnésticas.

Y con relación a la personalidad señalemos que éste modifica su perfil, con manifestaciones inapropiadas de jovialidad o euforia exagerada, en otras ocasiones muestra una indiferencia optimista o bien una labilidad afectiva que puede pasar a una incontinencia emocional.

Siendo, a su vez, muy frecuentes las expresiones de irritabilidad y susceptibilidad y, también, el uso masivo de racionalizaciones con las que se justifica toda la conducta (el propio consumo, sus incumplimientos familiares y laborales, etc). No tolera contradicciones ni frustraciones.

Trastornos mentales y del comportamiento relacionados con el alcohol

La patología psiquiátrica derivada del consumo de alcohol es extensa. Clásicamente se ha estudiado atendiendo a su forma de inicio y curso, y ésta es la orientación con que se exponen a continuación los trastornos.

No obstante, entendemos la necesidad de homologar las denominaciones clásicas a las que modernamente se utilizan en las ultimas revisiones de la CIE y DSM y con objeto de tener una visión integral de la terminología actualmente utilizada resumimos en las Tablas 24.V y VI las denominaciones que estos manuales diagnósticos dan. En la tabla 24. VII se presentan unificadas las dos clasificaciones y, además se encuentran reflejados los respectivos códigos identificativos que se utilizan para cada trastorno.

Trastornos mentales y del comportamiento debidos

al consumo de alcohol según la CIE-10.

Trastornos mentales y del comportamiento relacionados con el alcohol. Manuel diagnostico y estadísticos de los trastornos mentales

Intoxicación alcohólica aguda Recordemos sólo que éstas pueden producirse tanto en

consumidores no habituales de alcohol como en los habituales, y entre estos últimos en bebedores no excesivos y excesivos, dado que la intoxicación aguda típica viene a ser el resultado del consumo reciente de cantidades importantes de alcohol. En definitiva, la intoxicación alcohólica aguda típica no prejuzga la situación de la persona en su forma de relacionarse usualmente con el alcohol.

La intoxicación aguda típica es tan patológica como la atípica, aunque los manuales clasificatorios de enfermedades le den a la última tal denominación.

La atipicidad de la intoxicación se halla en que ésta se produce con un consumo relativamente escaso de alcohol, lo cual puede ser debido a un déficit constitucional y primario, de tipo enzimático, o bien, deberse a una disfunción hepática secundaria, causada incluso por un consumo intenso y/o prolongado de alcohol.

Trastornos mentales y del comportamiento relacionados con

el alcohol: códigos (CIE-10 y DSM-IV).

Trastornos del estado de ánimo (291.8) Trastorno de ansiedad (291.8) Trastorno sexual (291.8) Trastorno del sueño (291.8) F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol sin especificación (291.9

• Síndrome de abstinencia alcohólica. Tratamiento

En las personas que consumen alcohol de manera intensa y/o prolongada, el descenso rápido del contenido de alcohol del organismo suele producir diversas manifestaciones físicas.

Por tanto, en la persona con impregnación tóxica o alcoholización, el cese del consumo de alcohol se acompañaría de intensificación del temblor distal de manos, insomnio precoz e inquietud motora, náuseas y vómitos, ansiedad e incremento de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria y temperatura corporal.

Esta sintomatología caracteriza un síndrome de abstinencia no complicado, suele ser máxima a las 48-72 horas y a veces permanece ostensible en el curso de la semana siguiente. En ocasiones puede demorar su aparición hasta dos semanas después de haber suspendido el consumo de alcohol.

El síndrome de abstinencia puede complicarse con la presencia de convulsiones, que pueden aparecer entre las 7-38 horas tras las última ingesta y alcanzar la máxima frecuencia hacia las 24 horas.

Otra complicación, ésta más grave, es el delirium. Clásicamente se le ha denominado dellrium tremens y supone una urgencia médica, que requiere siempre hospitalización y presenta una mortalidad estima del 10% en las pacientes no tratados. Es la enfermedad psiquiátrica que precisa más atención médica entre todas las conocidas.

El delirium tremens generalmente se produce en consumidores de alcohol que llevan bebiendo varios años, y en los que decrecen los niveles plasmáticos de alcohol, precipitando su aparición frecuentemente otros factores, como por ejemplo: procesos tóxico – infecciosos, traumáticos o quirúrgicos.

El comienzo del delirium puede ser brusco o, más frecuentemente, venir precedido por la sintomatología propia de la abstinencia alcohólica no complicada o, a veces, por aquella complicada por convulsiones.

Así pues, un diagnostico precoz y correcto puede prevenir con el oportuno tratamiento el desencadenamiento de tan grave cuadro.

Con relación a la causa del delirium en el alcoholismo, se propone la existencia de un trastorno metabólico múltiple debido, por un lado, a la menor capacidad desintoxicante del hígado.

Las alteraciones directas originadas por el alcohol sobre el metabolismo de hidratos de carbono y de proteínas, a los que se une el estado de desnutrición de la persona y de hipoxemia del sistema nervioso central y los factores exógenos anteriormente citados.

El delirium, desde un punto de vista clínico, es un estado confusional con obnubilación de la conciencia, alteraciones sensoperceptivas y psicomotoras y una hiperactividad del sistema autónomo (taquicardia, sudoración profusa, hipertensión, fiebre y midriasis).

Los trastornos perceptivos más frecuentes en el alcoholdependiente son las alucinaciones visuales microzoópsicas y las táctiles. Su descripción del entorno suele ser terrofifica; ven caras siniestras por doquier, reptiles e insectos que recorren las sábanas y su cuerpo, paredes que se deforman, etc.

Todo ello es vivido con gran angustia o cólera, y a veces euforia; se acompaña, también de agitación. Ambas alteraciones (la afectiva y la motora) conducen a conductas agresivas, explicables, muchas veces como defensa de cuanto está “viendo”.

Otra característica es un estado de hipersugestionabilidad, de manera que es fácil la inducción de alucinaciones y actividades motoras simples.

Además, no es rara la presencia del “delirio ocupacional” (el paciente cree estar en el trabajo y realiza movimientos complejos de su profesión habitual).

La causa de fallecimiento en esta patología se encuentra en el grave desequilibrio hidroelectrólitico que se produce, aunque otras veces es debido a una crisis de hiperpirexia y fallo de los órganos vitales comprometidos.

El restablecimiento de un delirium tremens tratado médicamente suele ser lo habitual, pero todavía hoy se producen desenlaces fatales en el medio hospitalario, y además debe considerarse la posibilidad del establecimiento posterior de cuadros crónicos deficitarios o demenciales.

La terapéutica del delirium tremens comprende distintas medidas. Unas de tipo general, tales como situar al paciente en una habitación tranquila y bajo continua vigilancia, evitando el tener que recurrir a la contención física.

La iluminación ambiental debe ser tenue y continua (en la oscuridad total el cuadro alucinatorio se intensifica).

Muy importante es instaurar inmediatamente pautas para una buena hidratación y realizar periódicamente un control de las constantes vitales eionogramas.

Para el tratamiento del síndrome de abstinencia se han utilizado diversos fármacos Comentaremos algunas de sus ventajas y desventajas.

El fármaco más utilizado es el clormetiazol. Se trata de un derivado tizólico de la vitamina B, que presenta acciones

sedantes, anticonvulsivantes e hiponóticas. Se cree que actúa aumentando la transmisión GABA-égica a nivel del SNC.

Entre los efectos indeseables que puede presentar destacan la depresión respiratoria, la disminución de reflejos y de la coordinación de movimientos y la potenciación de los efectos depresores del alcohol.

Pose tolerancia cruzada con el etanol y puede producir dependencia. La vía oral es la más segura y las dosis varían entre 400 mg y 2g según las diferentes pautas utilizadas y la gravedad del síndrome

Diagnostico diferencial entre delirium tremens y alucinosis alcohólica

Las benzodiacepina han sido utilizadas desde hace muchos años y se considera un tratamiento clásico. Se usan el diazepam (15 -30 mg/día), el cloracepato dipotásico (15-100 mg/dika) o el clordiacepóxido (25-50 mg cuatro veces al día, reduciendo la dosis en un 20% durante un período de cinco días).

El tratamiento se prolongará durante una tres semanas, disminuyendo la dosis paulatinamente.

Hoy en día se prefieren otros tratamientos que no presentan tolerancia cruzada con el alcohol.

Las pautas diagnósticas que señala la CIE-10 para el síndrome de abstinencia alcohólica son:

La Clínica específica (somática y psíquica) por suspensión de consumo alcohólico.

La referencia de los propios enfermos de que los síntomas del síndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a beber.

Como es un indicador de síndrome de dependencia, los criterios para este ultimo también deben ser tenidos en consideración (suele existir una historia biográfica de consumo alcohólico importante).

La posible inducción de la clínica del síndrome de dependencia por estímulos aprendidos o condicionados, aun en ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia.

Alucinosis alcohólica

Puede tener un inicio agudo o subagudo, de días o semanas, y se prolonga, a veces, varios meses, una vez suspendido el consumo etílico. Se caracteriza por presentarse un trastorno alucinatorio, fundamentalmente de tipo auditivo.

El alcohol dependiente oye voces que hablan entre sí, refiriéndose a él en tono acusatorio o amenazante y habitualmente, sobre ellas la persona realiza un delirio interpretativo, es decir, fábrica un sistema de ideas deliroide de contenido persecutorio, creyendo estar rodeado de enemigos y que se le vigila por todas partes.

El nivel de conciencia no se encuentra alterado y su orientación temporoespacial es buena, así como su capacidad intelectual.

No existen tampoco signos neurológicos o somáticos relevantes y específicos.

La ansiedad intensa con que el alcohol dependiente vive este cuadro se traduce en importantes alteraciones de conducta, que fluctúan entre la huida pánica y la defensa activa.

La primera se traduce en aislamiento en su residencia, cambio de vivienda, incluso el suicidio y la segunda significa comprar armas, solicitar ayuda de la familia, amigos, policía, etc., y no son raros los comportamientos heteroagresivos que le llevan a lesionar gravemente a terceros.

La evolución más usual es hacia la curación con el cese del consumo alcohólico.

No obstante, puede ocurrir, en otros casos, la encronización de los síntomas (delirio residual) y para algunos autores este hecho resulta sugestivo de la existencia prevdia de una esquizofrenia latente.

El tratamiento de la alucinosis alcohólica suele requerir ingreso hospitalario.

La suspensión de consumo alcohólico es fundamental y necesita que se preste atención a los síntomas de abstinencia.

Una actitud conservador propone esperar una semana para constatar una remisión espontanea de síntomas antes de restaurar un tratamiento con neurolópticos, otros autores opina que debe aplicarse inmediatamente esta terapéutica.

• Paranoia alcohólica Este cuadro, también está incluido en las actuales clasificaciones

diagnosticas (CIE-10 y DSM-IV9 dentro de los trastornos psicóticos inducidos por el alcohol.

La paranoia alcohólica constituye el delirio de estos terapia alcohólica patología particularmente descrita para el bebedor varón (aunque también puede darse en la mujer alcohólica) y es la causa más frecuente de agresividad del alcohol dependiente. Alonso Fernández, siguiendo a Kolle, distingue tres modalidades.

La figura del “bebedor celoso”: Se trata de un trastorno sintomático (secundario) imbricado en episodios de intoxicación aguda.

La desinhibición que produce el alcohol conlleva la liberación de un material psíquico hasta entonces reprimido: los sentimientos de desconfianza y celos con relación a su pareja y que son expuestos abiertamente por el bebedor.

Las reacciones de trasfondo de celos a las vivencias implicadas en su situación: La vivencia más importante que suele intervenir es la disfunción sexual (de origen psicoorgánica).

El alcoholdependiente racionaliza su impotencia sexual culpando a su pareja y a sus numerosos amantes. En este caso sus expresiones celotípicas no están en relación con sus consumos alcohólicos.

Las dos modalidades precedentes se caracterizan por acusaciones de infidelidad, con frecuencia extremas, acompañadas de insultos y en ocasiones, de violencia física.

Se usa el alcohol para aliviar temporalmente sus sospechas, estableciéndose un circulo viciosos de difícil abordaje.

No obstante, en sí mismos, estos trastornos no suelen precisar un tratamiento especifico, pues que la abstinencia se asocia, normalmente, a una mejoría clínica.

A su vez la reaparición del tema delante es signo de que la persona vuelve a beber.

El delirio de celos en sentido estricto: Es sospechoso de un trastorno esquizofrénico de tipo paranoide desencadenado por el consumo alcohólico intenso y/o prolongado.

Por tanto, además de requerir de la abstinencia etílica, su tratamiento no difiere de cualquier otro trastorno esquizofrénico.

• Trastornos del estado de animo

La depresión con mucha frecuencia, y más raramente la manía, acompañan el consumo importante y reiterado de alcohol.

El diagnostico de trastorno del estado de animo inducido por alcohol se centra en que los síntomas afectivos aparecen sólo con relación a la bebida y continúan durante varios días, hasta cuatro semanas, luego de la abstinencia.

El 80% de los alcohólicos refiere sintomatología depresiva; en el 30-40% el cuadro se prolonga dos semanas o más. Sin embargo, sólo el 5% de los varones y el 10% de las mujeres cumplen los criterios diagnósticos de depresión mayor (DSM-IV) o episodio depresivo (CIE-10) cuando no bebe.

Las tasas de suicidio son de 9 a 22 veces más altas entre los alcohólicos que en la población general.

Además, en ellos se dan métodos más violentos y existe una mayor tendencia a repetir las tentativas autolíticas, generalmente en el intervalo de pocos meses.

Con todo, es importante destacar que, a pesar de ser la depresión muy frecuente en el alcoholismo y tener manifestaciones clínicas intensas, esta patología mejora ostensiblemente y en poco tiempo, con sólo la abstinencia.

Las fluctuaciones anímicas que se producen en los primeros meses de abstinencia son leves y corresponde a la recuperación normal del alcohólico y no deben, por tanto, atribuirse a un trastorno independiente del estado de ánimo.

Por otra parte, un dato que debe tenerse presente en la atención médica de estos pacientes es que el alcohólico consulta sobre todo por su “depresión”, encubriendo así su dependencia. Conviene, por ello, conocer que el origen de la depresión en el alcoholismo se atribuye a:

Una reacción psicológica comprensible ante las consecuencias de su dependencia (frecuente sentimientos de culpa y minusvalía).

Los trastornos neuroquímicos que se producen en el proceso de alcoholización.

La personalidad disfórica de los alcoholdependientes. La “pesaca” o ser parte propiamente de la

sintomatología del síndrome de abstinencia. Elementos facticios, buscando ganancias secundarias. Por ultimo, puede tratarse de un episodio depresivo

genuino y con el consumo de alcohol se busca un efecto

• Trastorno de ansiedad

El trastorno de ansiedad inducido por alcohol también es común. Cerca del 80% de los alcohólicos presenta episodios de angustia serios durante la abstinencia.

A veces coexisten con manifestaciones agorafóbicas. También se observan muchos síntomas de ansiedad generalizada.

No obstante la probabilidad de ansiedad como patología independiente no difiere a la de la población general.

• Trastorno del sueño El trastorno de ansiedad inducido por alcohol también es

común. Cerca del 80% de los alcohólicos presenta episodios de

angustia serios durante la abstinencia. A veces coexisten con manifestaciones agorafóbicas. También se observan muchos síntomas de ansiedad

generalizada. No obstante la probabilidad de ansiedad como patología independiente no difiere a la de la población general.

• Trastorno del sueño El consumo de alcohol puede ser en un primer momento útil

para conciliar el sueño, pero a la larga produce una alternancia de sus fases que se conoce como fragmentación del sueño, dando lugar a un sueño escasamente reparador. Se tiende a acortar la fas REM e inhibir la fase 4.

Esta situación conduce a un circulo vicioso en que se bebe para “descansar” y el resultado es un dormir cada vez más inquieto y lleno de pesadillas apenas reparador.

• Disfunción sexual

Los efectos agudos del alcohol con relación al área sexual probablemente se deban a la acción directa de esta sustancia sobre el sistema nervioso.

El alcohol es un depresor con efecto bifásico, primero inhibe las funciones psíquicas superiores, por tanto estas dejan de ejercer control sobre otros sistemas, como aquellas que intervienen en la sexualidad y la agresividad, pero cuando las concentraciones se incrementa también actúa bloqueando este sistema inferiores.

La desinhibición conductuales es la consecuencia inmediata de su primara acción. Y a esta desinhibición se suman las expectativas del sujeto y los estímulos del contexto social en el que se produce el consumo.

En los alcohólicos, hombres y mujeres, los problemas en la esfera sexual son constantes, y a veces son un primer motivo de consulta médica.

El consumo de cantidades de alcohol elevadas, tanto en hombres como en mujeres, deteriora la capacidad de excitación, llegando a la impotencia en el caso del varón y a la anorgasmia para ambos.

• Episodios de amnesia transitoria

Estos episodios (blackouts, apagones, lagunas o palimpsestos) son cuadros de amnesia anterógrada que tienen lugar cuando la persona bebe mucho pero aparentemente permanece despierta y con conductas motóricas correctas, constituyen verdaderos estados crepusculares de la conciencia.

No recuerda donde ha estado, en qué calle estacionó el coche, con quienes estuvo, etc.

Son episodios especialmente preocupantes par quien los padece, pues le queda la duda de si en ese periodo de tiempo actuó de una forma incorrecta o imprudente, etc.

Los pueden experimentar igualmente los no alcohólicos cuando beben, pero con mucha menor frecuencia que los alcoholdependientes.

No obstante, algunos autores señalan que este trastorno de memoria no implica mayor probabilidad de3 abuso o dependencia.

El “apagón” no figura entre los criterios diagnosticos del DSM-IV o la CIE-10 y es distinto de la amnesia persistente inducida por el alcohol.

Estos estados crepusculares, acompañados o no de fuga (conducta de deambulación, viajes, etc), suelen presentarse al final de una conducta alcohólica prolongada. La amnesia comprende desde el inicio de la bebida hasta la recuperación de la lucidez.

Encefalopatías alcohólicas crónicas Bajo este rótulo se acogen una serie de cuadros

anatomoclínicos de los cuales el más importante, por su mayor frecuencia, en la encefalopatía de Gayet-Wernicke.

Estos trastornos son verdaderamente complicaciones neurológicas con manifestaciones psíquicas y se encontraban incluidos en las clasificaciones clásicas en el epígrafe de trastornos psicoorgánicos debidos al alcohol.

Ahora bien, en el DSM-IV se indica explícitamente su cambio de enfoque y se señala que no se desea prejuzgar el carácter orgánico o no de los trastornos mentales, por lo cual estas patologías dejan de recibir esa denominación genérica.

• Trastornos amnésico persistente

El trastorno amnésico persistente, es secundario a la carencia de tiamina (vitamina B1).

En algunas personas el riesgo es mayor por la existencia de déficit genético de transcetolasa.

Esta encefalopatía carencial puede producirse no sólo en el alcoholismo, sino también en el cáncer digestivo, la estenosis de esófago o de píloro, la gastritis crónica, las anorexias graves, etc.

Las lesiones anatomopatológicas están más caracterizadas por su localización que por su naturaleza.

Las alteraciones neuronales y gliovasculares se concentran en el núcleo medial del cuerpo mamilar, y también se hallan afectado el sector del hipotálamo posterior subyacente y el tronco cerebral. La distribución de las lesiones es bilateral y simétrica.

Es por tanto una encetalopatía exclusivamente subcortical. Este cuadro se subdivide en dos patologías, a saber:

El síndrome de Wernicke, con trastornos neurológicos típicos: afectación del sexto para craneal (parálisis de los músculos oculares externos, bilateral y simétrica), alteraciones pupilares (miosis y anisocoria) y ataxia cerebelosa prominente.

Este cuadro clínico puede cursar con un síndrome de Korsakov o un complejo sintomático confusional anuatorio que requiere del diagnostico diferencial con el delirium tremens en el síndrome de Wernicke suele haber somnolencia o letargia mientras en el delirium existe agitación. Su comienzo es subagudo o agudo y remite espectacularmente con suplementos vitamínicos.

No obstante, puede conducir a la demenciación y a la muerte.

El síndrome de Korsakov o complejo sintomático amnéstico confabulatorio: se caracteriza por una alteración de la memoria especifica que es la amnesia anterógrada o de fijación con deterioro del aprendizaje visuoespacial, abstracto y de otros tipos. Concomitante con ella existen otras dos alteraciones cualitativas de la memoria: las confabulaciones, es decir, las algunas amnésicas son rellenadas por recuerdos falsos desechados por el sujeto con facilidad (síntoma típico, pero no siempre presente); y los falsos reconocimientos de otras personas, con la característica de ser vividos con escasa convicción y consecuentemente abandonados con bastante rapidez.

Otros autores han puesto énfasis en el trastorno del sentido del tiempo (aglutinación de acontecimientos repetidos en uno solo. Criterio diagnostico recogido en la CIE-10.

El síndrome de Korsakov, ya se ha señalado, suele estar asociado a la encefalopatía de Wernicke, pero puede aparecer como secuela después de un delirium tremens, alucinosis aguda o como un déficit aislado de curso progresivo en un alcoholdependiente.

Alrededor del 25% de los pacientes con síndrome de Korsakov se recupera por completo con un tratamiento de tiamina intensivo.

Corresponderán a la fase evolutiva aguda o reversible

del trastorno, mientras la crónica o irreversible debe denominarse enfermedad de Korsakov y corresponde con un trastorno demencial.

• Demencia persistente

La demencia del alcohólico viene determinada por la atrofia cerebral que se produce como hecho progresivo y constante por el consumo etílico. Afectaría principalmente al cortex y posteriormente a las regiones subcorticales.

Existen formas incipientes o precoces como la “encefalopatía minor alcohólica”, a la que ya nos hemos referido, y que en algunos progresa hacia patología: crónicas, entre ellas la demencia.

Otra forma especifica es la “pseudoparálisis general alcohólica”, llamada por otros “demencia ética de los alcohólicos”, que se caracteriza más que por los déficit cognitivos por los trastornos de conducta consistentes en exacerbación de los rasgos de la personalidad premórbida, presencia de actitudes desinhibida en las relaciones interpersonales, humor grotesco y provocativo con contenidos inmorales y pérdida de modales o presencia de conductas desconsideradas.

La clínica demencial plenamente establecida no tiene una sintomatologái especifica.

Hay una disminución global de las capacidades intelectuales y cognitivas que se acompañan de un trastorno de la memoria, en su inicio de tipo anterógrado y que se extiende con rapidez a la memoria de evocación

Junto a estas deficiencias aparece labilidad afectiva, irritabilidad, percepción distorsionada de la realidad (se minimizan las dificultades y se maximalizan los éxitos), pérdida de la autocritica y conducta explosiva. La gravedad clínica no guarda correlación con las alteraciones morfológicas cerebrales.

Las limitaciones de la función cerebral se atenúan con la abstinencia.

No obstante, en el 50-70% de los pacientes se advierte un menoscabo permanente de la memoria y del pensamiento. En esta irreversibilidad parecen influir factores de vulnerabilidad constitucional, el patrón de consumo previo y el tiempo de abstinencia.

En resumen no existe un síndrome de demencia alcohólica único.

Debemos incluir aquellos resultantes de los efectos combinados de los traumatismos, las carencias vitamínicas y las acciones directas del alcohol y del acetaldehído, como la esclerosis laminar cortical de Morel, la enfermedad de Marchiafava Bignami, la encefalopatía metabólica secundaria a la insuficiencia hepática y la evolución de las ya descritas, enfermedad de Gayet Wernicke y enfermedad de Korsakov.

PROBLEMÁTICA FAMILIAR Y LABORAL EN EL ALCOHOLISMO

El consumo de alcohol repercute de forma importante en la vida de relación de la persona con su entorno y con la sociedad. Problemas familiares

El alcoholismo conduce a la familia a un proceso desorganizador, paralelo al deterioro que sufre el paciente, a través de su enfermedad. Por este motivo es frecuente que en estas familias aparezcan alteraciones de su dinámica y trastornos emocionales en sus miembros.

A lo largo del tiempo se producen reiteradas y variadas situaciones conflictivas en la pareja.

Hay frecuentemente una posición fluctuanto por parte del cónyuge, oponiendo frontalmente a las embriagueces y sus consecuencias en ciertos momentos junto con otros en que esta actitud de “persecución” es sustituida por un comportamiento resignado o de aislamiento.

La vida familiar gira entorno al alcohol y los hijos se ven seriamente implicados.

Esta situación se agudiza cuando se produce la pérdida de empleo y con ello se ve amenazada la seguridad material o cuando los actos de violencia conllevan la actuación policial y judicial.

Con frecuencia siguen ambos miembros de la pareja bajo el mismo techo, pero se inicia, primero no legalizada y luego en tramitación legal, la separación.

Las disfunciones de la personalidad y los trastornos afectivos del cónyuge femenino tienden a desarrollarse en respuesta al alcoholismo de su marido.

La esposa adopta, frecuentemente y al inicio, una actitud de prolongada negación pública de los problemas domésticos existente por el alcoholismo de su marido.

El nivel de participación del alcohólico en el sistema familiar disminuye y la mujer debe adoptar un papel dominante en la toma de decisiones sobre la familia.

Cuando es la esposa la que presenta la dependencia alcohólica, la desestabilización familiar es más notable y la separación de la pareja se produce antes y con mayor frecuencia.

La madre abandona el cuidado de sus hijos y se produce la disgregación familiar.

A veces ambos miembros de la pareja son alcoholdependientes. Generalmente se trata de parejas formadas después de ser ambos dependientes, en ocasiones en el transcurso de tratamientos.

Esta situación empeora el pronóstico y requiere atención a largo plazo. En algunos casos ya el inicio de la relación afectiva se hace con un bajo grado de cohesión para terminar en muy poco tiempo intensamente degradada.

Los hijos son los miembros más impactados del sistema familiar alcohólico.

Crecen en un ambiente problemático, donde la comunicación verbal está llena de criticas, desaprobaciones y hostilidad.

La afectividad está mal canalizada y la violencia es lo habitual. La inmadurez afectiva es común, con una intolerancia a la frustración.

Su rendimiento en la escuela es deficiente. Cuando son adultos muestran más problemas de ajuste social y de relaciones interpersonales y tienen mayor incidencia de abuso de alcohol y otras drogas. Problemas Laborales

Las repercusiones a nivel laboral pueden resumirse en las siguientes:

Deterioro de las relaciones interpersonales con los compañeros: Tendencia a disputas y fricciones en muchos casos. Peticiones de dinero “sablazos” pequeñas estafas robos.

Desajuste laboral: Se incumple los horarios de entrada y salida, en particular los lunes (la ingesta de los fines de semana es generalmente mayor) y se realiza el trabajo en malas condiciones físicas, o incluso en estado de embriaguez, con el conseguimiento riesgo de sufrir accidentes.

Hay conductas megalómanas y agresivas. Negligencias en todas las actividades.

Absentismo y bajas por enfermedad: No sólo los trastornos físicos son más frecuentes entre los alcohólicos que en la población general, sino que los periodos de baja y estancias hospitalarias son más prolongados.

Inestabilidad laboral y pérdida de empleo: Se produce muchos cambios de puesto. Aumento de los accidentes laborales, según datos de diversos estudios los bebedores excesivos tienen de 2,5 a 3,5 veces más accidentes de trabajo que el resto de empleados.

Por otra parte, casi un 30% de los accidentes de trabajo van precedidos de ingesta de alcohol. Estos accidentes también pueden involucrar a otras personas.

Degradación Laboral: Se va produciendo una pérdida de categoría laboral dentro de la propia empresas o a tener que buscar otro empleo recurre a empresas de menos prestigio. Actitud “campechana” con empleados / operarios bajo sus ordenes. Deudas, conflictos, paro, vagabundeo.

Incapacidad Laboral: Aumento del tiempo para la bebida y las compañías marginales. Conductas antisociales. Polidrogodependencia. Marginación social. Empeoramiento psíquico y físico. Vida peligrosa.

En definitiva, todas estas complicaciones repercuten en una disminución importante del rendimiento y un elevado coste económico para las empresas.

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL El tratamiento del alcoholismo comprende por una parte el

del propio abuso / dependencia y por otra parte el que demandan los trastornos somáticos y psíquicos que se producen por su consumo.

No obstante, destacamos que durante el curso de dicho tratamiento deben adoptarse todas las medidas para resolver los problemas médicos y las urgencias psiquiátricas que puedan surgir.

Las fases del tratamiento de la dependencia al alcohol no difieren de las que se establecen para otras drogodependencias.

Sin embargo, la legalidad y disponibilidad de la droga, la edad del alcohólico, los lazos familiares y en general los aspectos biopsicosociales hacen que este tratamiento tenga componentes específicos y determine que las unidades de hospitalización y ambulatorias estén separadas de aquellas que tratan otras dependencias.

El proceso terapéutico consta de tres pasos: confrontación, desintoxicación y deshabituación (donde se incluye la rehabilitación social).

La confrontación tiene dos objetivos la superación de la negación y la ayuda al paciente para apreciar las consecuencias adversas del alcoholismo no tratado.

En esta fase el alcohólico debe comprender su patología y la necesidad de seguir un proceso de curación.

Algunos autores manifiestan que los resultados de esta fase dependen más de la insistencia que de la habilidad del médico.

Se debe confrontar al paciente con una modalidad neutral pero persistente cada vez que se descubre una alteración relacionada con el alcohol.

La mayoría de los alcohólicos necesitan que se les recuerde que el alcohol es la causa de la “crisis” por la que consultan y así, finalmente, piensen en la necesidad de la abstinencia.

La ayuda de la familia es importante en esta fase. Debe aprender a no sobreproteger al paciente ante los estragos causados por el alcohol.

Asimismo los recursos aportados por los grupos de autoayuda deben ser utilizados, aconsejando al alcohólico y a su familia que asistan a sus reuniones.

En la inmensa mayoría de los casos es obligado, antes de comenzar el tratamiento propiamente dicho, establecer un contrato de derechos y obligaciones (contratos terapéuticos).

La desintoxicación significa hacer desaparecer los efectos que el tóxico ha producido en el organismos e implica dejar de consumir alcohol.

Usualmente esto significa que la persona experimenta síntomas leves de abstinencia, aunque a veces el cuadro puede ser importante.

Ambos procesos precisan apoyo farmacológico, vitamínico y mineral, dietético e higiénico (adecuadas normas de vida).

La deshabitación consiste en la permanencia en la conducta de no ingestión de bebidas alcohólicas. La aplicación de técnicas de bebidas controladas es de eficacia dudosa.

Podemos diferenciar dos componentes principales de este proceso: el primero, la estimulación y mantenimiento de la motivación hacia la abstinencia, y el segundo, la modificación del estilo de vida para adaptarse a un existencia sin alcohol.

Al principio es fundamental el apoyo permanente que acreciente la propia competencia del paciente y que le ayude en caso de que aparezca ansiedad o alguna otra manifestación que dificulte el mantenimiento de la abstinencia.

Esta ayuda puede ir desde el simple consejo a enfoques profesionales de tipo conductual o psicodinámico. Y en este periodo siguen siendo de gran utilidad las prestaciones, a veces durante las 24 h, de los grupos de autoayuda.

Durante esta fase se completa el tratamiento de desintoxicación y debe instaurarse el abordaje terapéutico de cualquier patología somática o psíquica que pueda producirse relacionada con el esfuerzo de adaptación al nuevo tipo de vida sin bebida.

Sin embargo, el médico debe valorar muy seriamente el riesgo de una nueva dependencia que impone el contacto con fármacos (ansiolíticos, antidepresivos, sedantes, etc)., ya que éste puede ser superior a los beneficios que se pretende obtener.

La administración de medicamentos aversivos (disulfiram y cianamida) y otras sustancias que recientemente aparecen como prometedoras en la deshabituación de los alcohólicos (naltrexona, buspirona y acamprosato) son otras posibles actuaciones terapéuticas

La fase de deshabituación según va evolucionando se imbrica con la rehabilitación y reinserción psicosocial y puede prolongarse durante meses e incluso años, por lo que el apoyo familiar, de cualquier otra persona próxima involucrada con el paciente y de los grupos de autoayuda va a resultar determinante.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos aversivos del alcohol. Entre ellos los más conocido son el disulfiram y la

cianamida cálcica. Su mecanismos de acción se basa en el bloqueo del

metabolismo del alcohol al inhibir de manera competitiva el enzima aldehído-deshidrogenasa.

Secundariamente a esta inhibición se produce un acúmulo de acetaldehído que produce un “shock acetaldehídico” con la reacción siguiente: “sensación de calor, rubefacción facial y cefalea pulsátil, aumento de la frecuencia cardiaca, nauseas y vómitos, hipotensión , ansiedad y disnea.

La reacción aparece a los 10-15 minutos de la ingesta y puede durar entre 45 – 90 minutos; raramente revista gravedad

El disulfiram provoca una inhibición irreversible, mientras que la cianamida tiene un efecto reversible. La duración es de seis días en el caso del primero, mientras que en el caso de la cianamida es de un día.

La dosis de cianamida son de 50 a 100 mg repartido en dos o tres tomas y de 500 mg repartido en dos o tres tomas y de 500 mg endos tomas de disulfiram reduciéndolo a 250 mg posteriormente.

Los efectos secundarios son raros; se han descrito fatigabilidad, reacciones alérgico-cutáneas, somnolencia, cefaleas, lipotimias, trastornos gastrointestinales y cuadros psicóticos.

El tratamiento de la dependencia alcohólica no sólo se basa en el uso de los fármacos interdictores del alcohol.

Son útiles, pero su utilización se debe hacer siempre con conocimientos por parte del paciente, conociendo que su función no es la de “castigo”, sino como un elemento reforzador en la decisión de abstenerse de la ingesta alcohólica y que no disminuye el deseo de beber, igualmente el alcohólico debe conocer los síntomas que padecerá si consume alcohol al mismo tiempo.

Fármacos que disminuyen el consumo de alcohol (anti-craving). En los últimos 10 años se han probado multitud de fármacos en ensayos clínicos, no todos esos compuestos son útiles y sólo algunos pocos han sido introducidos en la práctica clínica.

Los más importantes son: Fármacos que afectan la transmisión glutamatérgica:

acamprosato. Autogenistas de receptores epioldes naltrexona, naimefeno. Farmacos que afectan la transmisión serotoninérgica.

Inhibidores selectivos de la recaptación de sereotonina (ISRS): zimeldina, citalopram, viqualina y fluoxetina.

Agonistas parciales serotoninérgicos: buspirona e ipsapirona.

Fármacos que afectan la transmisión dopaminérgica. Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina. Antagonistas dopaminérgicos: lisurida, tiaprida y

flupentixol.

Directrices clínicas para el tratamiento farmacológico de la profilaxis delas recaídas en pacientes con dependencia

alcohólica