COMPLICACIONES TARDÍAS EN EL LES Dra.Mariela Mautone Grupo de Estudio y Prevención de las...
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COMPLICACIONES TARDÍAS EN EL LES
Dra.Mariela Mautone
Grupo de Estudio y Prevención de las Glomerulopatías
Centro de Nefrología.Facultad de Medicina
SUN
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INMUNOSUPRESIÓN EFICAZ EN EL LES
MEJORÍA DE LA SOBREVIDA
COMPLICACIONES TARDÍAS
1.-ARTERIOESCLEROSIS PRECOZ
2.-ENFERMEDAD ÓSEA
3.-SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO ETIOPATOGÉNICO
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COMPROMISO CARDÍACO EN EL LES
• Pericarditis 12-24%
• Taponamiento Cardíaco <3%
• Miocarditis 10-40%
• ICC 7-36%
• Endocarditis Libman Sacks 13-74%
• Enfermedad A.Coronaria 25-45%
Moder et al Mayo Clinic Proc 1999,74 275-284
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EPIDEMIOLOGÍA(1)
• 1970-1980 Mortalidad en el LES asociada a Enfermedad Coronaria
• 1976 Urowitz (Toronto) estudia las muertes de 11 ptes con LES y describe el curso bimodal de la Enfermedad
Muerte temprana LES activo
Muerte tardía IAM por patología de
A.Coronaria arterioesclerótica
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EPIDEMIOLOGÍA(2)
• Autopsias estrechamiento significativo de A.Coronarias.
• 1975 BulKley y Roberts 36 autopsias en mujeres de edad media 32 años el 21% tenían Enf Coronaria y 4/36 IAM.
• 1981 Heider y Roberts 22 ptes entre 16-37 años 10/22 estrechamiento coronario
(> 75% de la luz del vaso)
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EPIDEMIOLOGÍA(3)
• En la década de los años 90 se afirma que aproximadamente el 10-15% de las muertes son de origen arterioesclerótico y se comienza a buscar los factores de riesgo.
• 1989 se postula que el LES en sí mismo es un
factor de riesgo independiente para la arterioesclerosis,
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EPIDEMIOLOGÍA (4)RIESGO DE IAM EN LES:INFLUENCIA DE LA
EDADvalora n° eventos coronarios encontrados en 498 mujeres
lúpicas entre1980-1993 vs controles
• 35-44 años 50 veces
• 45-54 años 2 veces
• 55-64 años 4,2 veces
Manzi,S Am J Epidemiol 1997;145
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EPIDEMIOLOGÍA(5) Búsqueda de alteraciones subclínicas por métodos
no invasivos
• Ecografía de A.Carótida con medidas de alta resolución.(Roman)
• TAC con rayo de electrones de A.Coronaria(Asanuna)
Encuentran una prevalencia 33% en mujeres lúpicas < 50 años de enfermedad arterioesclerótica
Hahn,B N Engl J Med,Vol 349(25) 2003
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PATOGENIA DE LA ARTERIOESCLEROSIS
• Proceso inflamatorio crónico:
• Proteína C reactiva es un predictor de riesgo independiente para el IAM y AVE
• Respuesta a la agresión endotelial
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ENDOTELIO SANO
ANTITROMBOSIS
ANTICOAGULANTE Y PROFIBRINOLÍTICO
ANTIINFLMATO-RIO(-) leucocitos
ANTIHIPERTRÓFICO
(-)cél M.Liso prolif y migración
VASODILATACIÓN
(-) Plaquetaria
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Disfunción endotelial Crónica: respuesta a la injuria
• La célula endotelial agredida responde aumentando su permeabilidad e induciendo la adherencia de leucocitos y plaquetas
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Injuria endotelial(1)OxLDL es el principal autoantígeno
• Los lípidos son captadas: s/t la LDL y es oxidada (OxLDL)
• Se forman autoanticuepos contra OxLDL • Desencadenan una respuesta Inflamatoria
proaterogénica• Ac-anti OxlDL son un factor de riesgo
independiente para la arterioesclerosis.
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INJURIA ENDOTELIAL (2)CD40-CD40 ligando
• CD40 es una molécula expresada en variedad de células: Linfocitos B,macrófagos,fibroblastos y células endoteliales.
• Las Células T activadas expresan CD4 ligando (CD40L) para estimular a la producción de AC por el linfocito B (señal transitoria normalmente).
• La presencia de CD40-CD40l a nivel de la céndotelial (+) moléculas de adhesión e inflamación
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ROL DEL CD40-CD40L
Crow,M Current Opinion in Rheumatology 2001
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INJURIA ENDOTELIAL (3)CD40
• Se ha demostrado sobreexpresión de CD40-CD40L en células endoteliales en lesiones arterioescleróticas
• La unión de CD40-CD40L a la placa de ateroma promueve la inflamación con expresión de citoquinas ,factores de crecimiento y sustancias procoagulantes.
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FACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA POBLACIÓN GENERAL
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Hipertensión Arterial
• Hiperhomocisteinemia
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LES ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA LA
ARTERIOESCLEROSIS
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Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(1)
• ICC
• Ac antic.endotelial se correlacionan con el nivel de actividad de la enfermedad pero su papel no fue probado.
• Glucocorticoides inducen un perfil proaterogénico: TGC,LDL,VLDL
HDL
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Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(2)
• Ac contra la HDL paraoxonasa(enzima antioxidante) aumenta la OxLDL (proaterogénica)
TNF aumento de TGC y (+)Inflamación vascular
• Sobreexpresión y persistencia de CD40-CD40L
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Expresión más prolongada del CD40L y alt secreción de IL2
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Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(3)
• Anticuerpos antifosfolipídicos son un factor de riesgo independiente para el IAM y AVE en el lES.
2GP1 es una proteína plasmática que participa en la cascada de la coagulación y es un cofactor del Ac-anticardiolipina.
2GP1 se une a fosfolípidos de la membrana y se transforma en un autoantígeno de la célula endotelial(al igual que la OxLDL)
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Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(4)
• Nefritis Lúpica : proteinuria,HTA e Insuficiencia renal aumenta la mortalidad en forma significativa
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Efecto de la Nefritis lúpica sobre la mortalidad de causa CV
Font et al QJM 2001 94
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Factores que podrían determinar una arterioesclerosis acelerada en el LES(5)
• Efectos secundarios de la medicación
• Prednisona es aterogénica.Hta,dislipemia,obesidad
• Datos contradictorios entre los estudios de factores de riesgo de Manzi y Salmon y Roman
• Hidroxicloroquina disminuye el Colesterol y podría tener efecto beneficioso.
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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ARTERIOESCLEROSIS EN EL LES
• 1.-Mantener PA < 130/85 mmHg• 2.-LDL <130 mg/dl (ideal < 100 mg/dl)• 3.- estricto control de Glicemia de ayuno• 4.-No fumar• 5.-IMC < 25 kKg/m²• 6.-Realizar actividad física por lo menos 30´ 4
veces/semana• 7.-Disminuir dosis de Corticoides (uso de antimaláricos u
otros IS asociados)• 8.-Hiperhomocisteinemia: Ácido Fólicco
Abusamieh,M Cardiology in Review,vol 12 Sep/Oct 2004
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USO DE ESTATINAS(1)
• Traramiento de la dislipidemia
• Disminuyen la Proteína C reactiva
• Propiedades anti-aterogénicas directas:Mantienen la función endotelialAcciones antiinflamatoriasAcción permisiva sobre c.músculo liso que
sintetizan matriz proteica para la reparación
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USO DE ESTATINAS(2)
• Evitan la trombosis de la placa de ateroma rota
disminuyen la agregabilidad plaquetaria
(-) factores procoagulantes
(+) fibrinolisis
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CONCLUSIONES
• La activación de la célula endotelial inicia la aterogénesis
• La célula endotelial en el LES estaría sobreestimulada por la presencia de ICC, CD40-CD40L,OxLDL y Anticuerpos anti OxLDL