Gobierno Autónomo Municipal de Santa Cruz de la SierraSistema Integrado Servicios Médicos de Emergencias (S.I.S.M.E.)

REGISTRO TRASLADO DE PACIENTEFECHA AMB TIPO DE TRASLADO JUSTIFICACION DE PRIORIDAD

DIA MES AÑO N° SSI ACC T ACC DM ACC VP INDIG EVEN OTROS ROJO AMARILLO VERDE AZUL

DATOS DEL PACIENTEPACIENTE NOMBRE: EDAD: SEXO: M F

DIAGNOSTICO CLINICO:

CONCENTIMIENTO INFORMADOYo mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico, autorizo la referencia,

teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos y beneficiarios se pueden presentar.

NOMBRE DEL RESPONSABLE PACIENTE: TELEFONO/CELULAR:

FIRMAANTECEDENTES PATOLOGICOS

Cardiovascular Metabólico Neurológico Alérgico Otros:

ANTECEDENTE CLINICOSCAUSA DE LA URGENCIA TRAUMATICA: NO TRAUMATICA: ESPECIFICAR:

DATOS CLINICOS:

EXPLORACION FISICAHORA FR- FC- TA TEMP SAT. O2 GLASGOW LLENADO CAPILAR: >2Seg. <2Seg.: >2Seg. <2Seg.

PUPILAS: ANISOCORIA ISOCORIA MIOSIS MIDRIASIS COLOR PIEL: NORMAL CIANOSIS

LOCALIZACION DE LESIONES

1.HERIDA

2.HEMORRAGIAS

3.CONTUSION

4.QUEMADURA

5.FRACTUA/LUXACION/ESGUINCE

6.PICADURA/MORDEDURA

7.OTROS

ENFERMEDAD O CONDICION

a) SINCOPE O DESMAYO

b) CONVULSIONES

c) GINECOLOGICO/OBSTETRICO

d) DOLOR TORAXICO

e) DOLOR ABDOMINAL

f) ALERGIAS

g) INTOXICACION

OTRO:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MANEJOMANEJO DE VIA AEREA:

MANEJO DE LA VENTILACION:

MANEJO DE LA CIRCULACION:

LIQUIDOS ENDOVENOSOS:

FARMACOS:

INMOVILIZACION:

OBSERVACIONES:

HORA LLEGADA:

NOMBRE DEL MEDICO QUE TRANSFIERE FIRMA Y SELLO

HORA SALIDA:

NOMBRE RESPONSABLE DE AMBULANCIA FIRMA Y SELLOHORA LLEGADA:

NOMBRE DEL MEDICO RECEPTOR DE LA TRANSFERENCIA FIRMA Y SELLO

3er. Anillo Ext. Entre Av. Alemana y Mutualista/Calle Combate Bella Flor N°3412

Telefono No. 341-4428 /Línea Gratuita No. 160

N°_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

0 0 00

Gobierno Autónomo Municipal de Santa Cruz de la SierraSistema Integrado Servicios Médicos de Emergencias (S.I.S.M.E.)

REGISTRO TRASLADO DE PACIENTEFECHA AMB TIPO DE TRASLADO JUSTIFICACION DE PRIORIDAD

DIA MES AÑO N° SSI ACC:_ _ _ _ INDIG ESTUDIO EVEN OTROS ROJO AMARILLO VERDE AZUL

DATOS DEL PACIENTEPACIENTE NOMBRE: EDAD: SEXO: M F

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

CONCENTIMIENTO INFORMADOYo mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico, autorizo la referencia,

teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos y beneficiarios se pueden presentar.

NOMBRE DEL RESPONSABLE PACIENTE: C.I.:TELEFONO/CELULAR:

FIRMAANTECEDENTES PATOLOGICOS

DATOS CLINICOS:

EXPLORACION FISICAHORA FR- FC- TA TEMP SAT. O2 GLASGOW LLENADO CAPILAR: >2Seg. <2Seg.

PUPILAS: ANISOCORIA ISOCORIA MIOSIS MIDRIASIS COLOR PIEL: NORMAL CIANOSIS

EXPLORACION EN GINECOBSTETRICIACONTROL PRENATAL

G P A C FUM AU SEM - EMB DIL FCF MOVIMIENTO FETAL

MEMBRANAINTEGRA

HEMORRAGIA

SI NO SI NO SI NO SI NO

LOCALIZACION DE LESIONES

Sin lesión aparente:

TIPO DE LESION

Cara

Cráneo

Cuello

Tórax

Abdomen

Pelvis

Glúteo

Raquis

Miembros

Superiores

Miembros

Inferiores MECANISMO

Acc. Acuático

Acc. Aéreo

Acc. Automóvil-Transito

Acc. Deportivo

Dolor Acc. Laboral

Deformación Ambiental

Contusión Hematomas Caída desde altura

Perdida de modalidad Derrumbe

Perdida de sensibilidad Electrocución

Laceración Abrasión Explosión

Herida cortante/Penetrante Herida arma blanca

Trauma cerrado Herida arma de fuego

Luxación /Esguince Mordedura

Fractura Picadura

Amputación Quemaduras eléctricas

Hemorragia Quemaduras químicas

PORCENTAJE

QUEMADURAS

Extensión= Quemaduras térmicas

Profundidad= Extracción SI NOPROCEDIMIENTOS

MANEJO DE VIA AEREA:

MANEJO DE LA VENTILACION:

MANEJO DE LA CIRCULACION:

LIQUIDOS ENDOVENOSOS:

FARMACOS:

INMOVILIZACION:

OBSERVACIONES:

HORA= :LUGARLLEGADA:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOMBRE DEL MEDICO QUE TRANSFIERE FIRMA Y SELLO

NOMBRE DEL CENTRALISTA:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOMBRE RESPONSABLE DE AMBULANCIA FIRMA Y SELLOHORA= :LUGAR

3er. Anillo Ext. Entre Av. Alemana y Mutualista/Calle Combate Bella Flor N°3412

Telefono No. 341-4428 /Línea Gratuita No. 160

N°_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

0 0 00

Gobierno Autónomo Municipal de Santa Cruz de la SierraSistema Integrado Servicios Médicos de Emergencias (S.I.S.M.E.)LLEGADA:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOMBRE DEL MEDICO RECEPTOR DE LA TRANSFERENCIA FIRMA Y SELLO

1. HERIDA2. HEMORRAGIAS3. CONTUSION4. QUEMADURA5. FRACTUA/LUXACION/ESGUINCE6. PICADURA/MORDEDURA7. OTROS

ENFERMEDAD O CONDICIONa) SINCOPE O DESMAYOb) CONVULSIONESc) GINECOLOGICO/OBSTETRICOd) DOLOR TORAXICOe) DOLOR ABDOMINALf) ALERGIASg) INTOXICACION

OTRO:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3er. Anillo Ext. Entre Av. Alemana y Mutualista/Calle Combate Bella Flor N°3412

Telefono No. 341-4428 /Línea Gratuita No. 160