3Comunidades Teraputicas:Nuevos Enfoques

Diseo y maquetacin: Doblehache Comunicacin

Impresin:

Depsito Legal:

Edicin: 2006

5Prlogo

PrlogoLa red de atencin del Instituto de Adicciones de Madrid Salud estructura suproceso asistencial a travs de un modelo rehabilitador de carcter urbano quese sustenta en doce centros ambulatorios distribuidos por el territorio munici-pal. Esta asistencia se complementa con un conjunto de recursos de apoyo altratamiento y a la reinsercin que permiten disear un itinerario asistencialadaptado a las necesidades y caractersticas que los pacientes presentan en losdiferentes momentos del tratamiento.

En las casi dos dcadas de funcionamiento de la red municipal ha sido clavecontar con plazas en comunidades teraputicas para aquellos pacientes que lohan requerido en el proceso de tratamiento. Dichos recursos se integran deforma natural en el proceso asistencial, desarrollando una actuacin integral ycomplementaria al trabajo ambulatorio que permite incrementar la eficacia delos tratamientos.

Las Comunidades Teraputicas se conciben como dispositivos dirigidos a per-sonas drogodependientes que se encuentran en los primeros estadios de trata-miento y que requieren la utilizacin temporal de un centro residencial. Se tratade dispositivos de mayor contencin e intensidad asistencial que permiten unafavorable evolucin en el tratamiento.

Estos dispositivos cuentan con un equipo interdisciplinar que atiende al pacien-te las 24 horas del da todos los das del ao, conformando un espacio asisten-cial, en rgimen de internado, que asegura la consecucin de objetivos tera-puticos especficos, en los mbitos de la salud, psicolgico, social y educativocon el fin de que una vez logrados continen su proceso asistencial en su cen-tro ambulatorio de referencia; siendo stos los encargados de derivar a losusuarios susceptibles de beneficiarse del ingreso temporal en las mismas.

Actualmente la red dependiente del Instituto de Adicciones cuenta con 141 plazasen Comunidad Teraputica, a travs de diferentes relaciones administrativas, man-tenindose un ndice de ocupacin cercano al 90% en 2005, lo que confirma laimportante utilizacin de este servicio y la adecuacin a las necesidades existentes.

Es necesario sealar que la Comunidades Teraputicas como el resto de dispo-sitivos han realizado un esfuerzo continuo de adaptacin, al haberse diversifi-cado sustancialmente los perfiles de los consumidores, presentando, en funcinde los diferentes colectivos, sintomatologas complejas (trastornos psicopatol-gicos asociados, deterioro en los mbitos de la salud, psicosocial, etc) quedeben ser abordadas de forma especfica, diversificndose los objetivos y lasestrategias de tratamiento.

A fin de debatir sobre el papel de las comunidades teraputicas en el procesode tratamiento, el Instituto de Adicciones de Madrid Salud ha centrado sus IIJornadas Anuales, los das 16 y 17 de Noviembre de 2005, en el temaComunidades Teraputicas: Nuevos Enfoques, con objeto de ofrecer unapanormica general y un foro de debate sobre la intervencin teraputica eneste marco. El contenido de dichas Jornadas ha versado sobre:

Prlogo

6

La comunidad teraputica, los nuevos perfiles de consumo y las nuevas modalidades asistenciales

Problemtica y dinmica asistencial de colectivos especficos, centro ambulatorio versus comunidadteraputica

Mujeres y familia

Menores

Pacientes con patologa dual

Estrategias de contencin ante situaciones de crisis

Coordinacin entre centros ambulatorios y comunidad teraputica

Actuaciones generales y especficas en funcin de los programas

Experiencias ante los nuevos retos

Perspectivas de futuro de la comunidades teraputicas

Intervencin sanitaria: centro ambulatorio versus comunidad teraputica

Tratamiento de patologas asociadas

Desintoxicaciones y tratamiento con metadona

Educacin para la salud

Las Jornadas han contado con una alta participacin de profesionales, tanto de los centros ambulato-rios como de las comunidades teraputicas, habindose identificado y debatido contenidos que sinduda permitirn una mejora en la calidad de la atencin, impulsando adems la continuidad de actua-ciones conjuntas en el futuro.

Esta publicacin recopila las ponencias presentadas en estas Jornadas, lo que contribuye a plasmar elamplio y fructfero espacio de reflexin que ha supuesto este encuentro y constituye un punto deinflexin y continuidad en la formulacin del servicio que han de continuar dando a la Red deDrogodependencias de la Ciudad de Madrid.

Solo resta por tanto agradecer, a todos los profesionales que han participado en las diferentes confe-rencias y mesas redondas, su esfuerzo en el desarrollo de estas jornadas y a los asistentes su presen-cia y aportaciones; en la seguridad de que todo ello redundar en beneficio de los pacientes y en lamejora de la calidad de la atencin prestada a los ciudadanos de Madrid.

Pedro Calvo PochConcejal de Gobierno de Seguridad y

Servicios a la Comunidad Presidente de Madrid Salud

sum

ario

7

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

PONENCIA 1. II Jornadas del Instituto de Adicciones 9

PONENCIA 2. Mujeres y Familia II Jornadas del Institutode Adicciones - Madrid-Salud 13

PONENCIA 3. Mujer y Familia 17

PONENCIA 4. II Jornadas del Instituto de AdiccionesProblemtica y dinmica asistencial en menores 19

PONENCIA 5. Problemtica y dinmica asistencial de colectivosespecficos centro ambulatorio versus comunidadteraputica 23

PONENCIA 6. Pacientes con patologa dual Problemticay dinmica asistencial de colectivos especficosCentro Ambulatorio vs. Comunidad Teraputica 25

PONENCIA 7. Pacientes con patologa dual 33

PONENCIA 8. Los pacientes con conductas violentas 43

PONENCIA 9. Poblacin inmigrante drogodependiente 51

PONENCIA 10. Conclusiones del taller coordinacincomunidades teraputicas -CAD 55

PONENCIA 11. Actuaciones generales y especificas en funcinde los programas 57

PONENCIA 12. Valoracin de las actitudes del teraputa porpacientes toxicmanos en rgimen de internado 61

PONENCIA 13. Seguimiento del paciente en comunidadteraputica desde su centro de referencia ambulatorio 77

PONENCIA 14. Terapia Ocupacional Actividades Ocupacionales 79

PONENCIA 15. Poblacin inmigrante 85

PONENCIA 16. Perpectivas de Futuro de Las Comunidades Teraputicas 91

PONENCIA 17. La patologa orgnica en CC.TT. 107

PONENCIA 18. Tratamiento de patologas asociadas encomunidades teraputicas 111

PONENCIA 19. Desintoxicaciones y Tratamiento con Metadona 115

PONENCIA 20. Desintoxicaciones y tratamientos con metadona 117

PONENCIA 21. Educacin para la salud Experiencia de un equipo 125

PONENCIA 22. Educacin para la salud 129

CONCLUSIONES 133

Ponencias

9

II Jornadas del Institutode AdiccionesDomingo Comas Arnau

La comunidad teraputica, los nuevos perfiles de consumo y las nuevasmodalidades asistenciales:

qu debe permanecer?

qu debe cambiar?

QU ES LA COMUNIDAD TERAPUTICA?

LOS CONTENIDOS

EJE AProfesionalizar

Rigor Calidad Medios Derechos humanos Formalizacin

EJE BConceptualizar

Adecuar

Qu es? Para que vale? De que manera?

LOS ORGENES DE LA CCTT

Psicosis de guerra y crnicos en Hospitales.

El despliegue metodolgico (OMS 1957 y 1959).

La Comunidad Teraputica Psiquitrica

1

Ponencias

10

DE LA COMUNIDAD TERAPUTICA PSIQUITRICA A LA COMUNIDADTERAPUTICA PARA DROGODEPENDIENTES

Vino viejo en odres nuevos o cuando la parte se convierte en el todo y el todo deja de existir

QUE SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (I)

Un equipo tcnico multidisciplinar sin jerarqua de conocimientos

(Incluido personal auxiliar)

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (II)

Un tiempo para reflexionar e intercambiar (+2 horas a la semana).

Un tiempo para el anlisis de casos y situaciones (+4 horas a la semana general y +4 horas a lasemana en comisiones).

Que la toma de decisiones sea colectiva, despus de or a todos los agentes profesionales

Formacin permanente y capacidad de adecuarse al cambio

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (III)

Un profesional de CCTT debe dedicar al menos 10 horas a la semana a las tareas de reflexin, an-lisis y seguimiento.

Un profesional de CCTT debe dedicar al menos 6 horas a la semana a las actividades de vida deldispositivo y al margen de sus tareas propias.

La principal funcin del director/a es coordinar y controlar que el equipo realiza las dos tareas ante-riores.

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (IV)

Un seguimiento individualizado de casos por todo el equipo tcnicoFijacin de objetivos Seguimiento de objetivos(Comisin de acogida) (Comisin seguimiento)

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (V)

Integrar aspectos asistenciales, educativos y de insercin social (siempre y sin prescindir de ningunoen condiciones de ptimo)

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (VI)

Ser para algo: es decir, tener una misin y otorgarse un tiempo.

EL APELLIDO DE LA CCTT

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (VII)

Que facilite la participacin de los internos en la vida de la institucin y en el desarrollo de las activi-dades

Ponencias

11

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (VIII)

Formar parte de una red y coordinarse con los recursos de la comunidad

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (IX)

Ser un centro de internamiento

ERRORES FRECUENTES EN CCTT

No es un centro de contencin (fsica, de consumo o de enfermedades).

No es un lugar residencial alternativo para personas sin hogar.

No es un tiempo de reparacin.

No es una respuesta ante las dificultades familiares.

(Aunque puede ser cualquiera de estas cosas si lo es exclusiva y explcitamente)

LE DEBE PREOCUPAR A UNA CCTT QUE CAMBIEN LOS PERFILES DE LOS INTERNOS?

En absoluto, si es una verdadera CCTT

LE DEBE PREOCUPAR A UNA CCTT QUE CAMBIEN LAS MODALIDADES DEINTERVENCIN?

En absoluto, si es una verdadera CCTT

QU DEBE PERMANECER?

Todo, si es una verdadera CCTT

QU DEBE CAMBIAR?

Nada, si es una verdadera CCTT porque los cambios ya habrn ocurrido y si no volvemos a la dis-positiva de la casilla (II)

Porque si estamos ante un centro de internamiento que no se rige por la lgica de la CCTT, y aunquese apellide CCTT para drogodependientes, cada cambio externo y de demanda, requiere una trasfor-macin radical de la institucin.

Todo dispositivo de internamiento o acogida que atiende problemas sociales, educativos o de salud,debera funcionar con la lgica de la CCTT

EJEMPLOS DE POSIBLES CCTT

Centros de acogida de mujeres maltratadas.

Unidad de parapljicos de larga estancia.

Centros de menores.

Por qu no lo son?

Por qu no lo son algunos centros de internamiento de adictos a drogas?

Ponencias

13

Mujeres y FamiliaII Jornadas del Institutode Adicciones - Madrid-Salud16 y 17 de noviembres de 2005Susana Sainz

LA REALIDAD DE LAS MUJERES TOXICMANAS DE LA C.T. DEUGENA

PORCENTAJE DE MUJERES USUARIAS EN LA C.T.DE UGENA ES INFERIORA LOS HOMBRES. LES CUESTA INGRESAR Y / O PERMANECER EN ELLA.

EL NMERO DE MUJERES CONSUMIDORAS HA SUBIDO, Y SE ESTIGUALANDO A LOS HOMBRES.

EN LA OTRA COMUNIDAD DE PROYECTO HOMBRE-MADRID OCURRELA MISMA REALIDAD DE LA MUJER.

LOS PARES

MUJER Y MATERNIDAD

MUJER Y SEXUALIDAD

MUJER Y FAMILIA

MUJER Y PAREJA

MUJER Y TRABAJO

MUJER Y EDUCACIN

Y ENGLOBANDO A TODOS LOS PARES MUJER Y TOXICOMANA

LOS OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

DESPEJAR EL INTERROGANTE DE LA FUNCIN TOXICMANA DE LASMUJERES.

2

Ponencias

14

CONOCER LA DIFERENCIA SEXUAL DE LAS MUJERES ENTORNO A CUATRO EJES:

EL FAMILIAR

EL PERSONAL

EL SOCIAL

EL LABORAL

CONSEGUIR QUE LAS MUJERES ADQUIERAN UNA CONCIENCIA DE SU PROBLEMA, PEROSOBRE TODO DE SU REHABILITACIN.

CONCLUSIONES (I)

EL PRFIL DE LAS MUJERES TOXICMANAS NOS SEPARA DE LA SUBJETIVIDAD.

MUJER Y TOXICMANA HAY QUE SEPARLAS PARA TRABAJAR CON ELLAS.

LA DIFERENCIA SEXUAL HAY QUE TRATARLA DESDE LA PERSPECTIVA DE GNERO.

LA DROGA ES UN PRODUCTO MS DE CONSUMO, QUE LOS HOMBRES Y MUJERES ELIGENY LOS IGUALAN.

CONCLUSIONES (II)

LOS SUJETOS CONSUMIDORES DE DROGAS TERMINAN BORRNDOSE COMO HOMBRES YMUJERES.

DEJAN DE SER SUJETOS DE ELECCIN PARA SER SUJETOS CONSUMIDOS.

LA FUNCIN TOXICMANA DE LAS MUJERES SE HA PRECISADO EN LA POSIBILIDAD DELMALESTAR FEMENINO.

EL MALESTAR FEMENINO SE PUEDE ENTENDER POR LOS FACTORES DE GNERO.

FACTORES DE GNERO (I)

PROBLEMAS SEXUALES.

DESESTRUCTURACIN FAMILIAR. AUSENCIA DE ATENCIN PATERNA / MATERNA, SERMADRES SOLTERAS, FALTA DE CUIDADO, DE SEGURIDAD Y DE CONFIANZA.

VIOLENCIA SEXUAL Y FAMILIAR.

FACTORES DE GNERO (II)

POBREZA Y MARGINALIDAD. PROSTITUCIN.

MUCHAS MUJERES SE INICIARON EN EL CONSUMO DE DROGAS, PORQUE SUSCOMPAEROS USABAN DROGAS.

LA MUJER TIENE GRANDES DIFICULTADES PARA ABANDONAR EL CONSUMO SI SUSCOMPAEROS SIGUEN CONSUMIENDO.

Ponencias

15

FACTORES DE GNERO (III)

MUCHAS MUJERES NO BUSCAN TRATAMIENTO, PORQUE:

TIENEN MIEDO A NO CUIDAR DE SUS HIJOS, O DE NO PODER MANTENERLOS.

MIEDO A LAS REPRESALIAS DE SUS CNYUGES.

MIEDO A LAS SANCIONES SOBRE LA CUSTODIA DE LOS HIJOS.

LOS GRUPOS DE DISCUSIN (I)

POR QU INICIARN EL CONSUMO?

POR QU MANTUVIERON EL CONSUMO EN EL TIEMPO?

EXISTIERON ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y TOXICOMANA EN LOS PROGENITORES?

GRUPOS DE DISCUSIN (II)

CULES FUERON LAS RELACIONES DE PAREJA?

LOS MODELOS MATERNOS Y OTROS REFERENTES FEMENINOS?

TRATAMIENTOS PREVIOS?

CULES ERAN LA DEMANDA DE LAS MUJERES EN LA C.T.?

TRABAJO TERAPUTICO

GRUPO SLO DE MUJERES. SE TRATA TEMATICA QUE A ELLAS LES CUESTA HABLAR EN LOSGRUPOS MIXTOS DE TERAPIA.

TEMAS: PROSTITUCIN, MALOS TRATOS, PAREJAS, RELACIONES ENTRE ELLAS, MATERNI-DAD, HIJOS, CIERTOS TEMAS DE SALUD GINECOLGICA, SEXUALIDAD, ASPECTOS CONVI-VENCIALES CON RESPECTO A LOS HOMBRES.

AGRADECIMIENTOS (I)

... REANIMAR LA TIERRA TIENE QUE VER CON NIMA, CON LO FEMENINO, CON AQUELLOQUE EST PRESENTE EN TODO SER HUMANO, SEA HOMBRE O MUJER, AUNQUE EVIDENTE-MENTE EN DIFERENTES PROPORCIONES. DE LA MISMA MANERA QUE NIMUS EST RELA-CIONADO CON LO VIRIL, PERO TAMBIN EST PRESENTE EN TODOS LOS SERES HUMANOS.NIMUS Y NIMA CONFIGURAN EL SER HUMANO Y EN DEFINITIVA LA HUMANIDAD

AGRADECIMIENTOS (II)

A LAS MUJERES DE LAS DOS COMUNIDADES DE PROYECTO HOMBRE, Y A TODAS LAS MUJE-RES QUE HE CONOCIDO A LO LARGO DE SEIS AOS EN DICHO LUGAR.

A LAS MUJERES DE MI EQUIPO, A LAS ESTN Y A LAS QUE ESTUVIERON.

Ponencias

17

Mujer y FamiliaMadrid, 16 de noviembres de 2005Mercedes Daz

SITUACIN DE LA MUJER EN TRATAMIENTO

20% de mujeres / 80% de varones

Programas basados en perfil masculino

Mayor dificultad de acceso y barreras para hacer tratamiento

SITUACIN DE LA MUJER EN TRATAMIENTO

Por qu la mujer est menos presente?:

Consumo ms oculto

Mayor estigmatizacin social

Ms uso de servicios de salud que de servicios especficos de atencin

Recuperacin natural de la dependencia

Programas no adaptados a sus necesidades

NECESIDAD DE PROGRAMAS DE INTERVENCIN QUECONTEMPLEN LA ESPECIFICIDAD DE LA MUJER ADICTA

CARACTERSTICAS ESPECFICAS

Aislamiento de su entorno como modo de evitar la presin social

Silenciamiento del problema, no solicitud de ayuda

Baja autoestima

Mayor presencia sentimientos de culpabilidad

CARACTERSTICAS ESPECFICAS

Porcentajes ms altos de antecedentes abuso sexual y malos tratos en infan-cia y adolescencia

Mayor prevalencia de trastornos psicopatolgicos

Ms dificultad par acceder al mercado laboral

3

Ponencias

18

FAMILIA DE ORIGEN

Vivencia de mayor fracaso en crianza y educacin

Trasgresin que afecta al rol materno

Padre perifrico consecuencia del rol social

Mayor sentimiento de culpa y vergenza

FAMILIA DE ORIGEN

Mayor dificultad para detectar consumo

Actitud de expulsin y rechazo

Mayor dificultad para ofrecer ayuda

Autoexclusin por parte de la mujer

MATERNIDAD

Deseo de maternidad relacionado con:

Disminucin de consumo

Inicio de tratamiento

Los hijos se perciben como dificultad para iniciar tratamiento

MATERNIDAD

Apoyo o asuncin total de la crianza por los abuelos

Sentimiento de mantener la responsabilidad respecto a los hijos

Organizacin familiar en torno al consumo

Silenciamiento del problema

PAREJA

Establece mayor nmero relaciones de pareja

Mujeres heroinmanas: alto porcentaje de inicio a travs de la pareja

Mayor dificultad para encontrar pareja no consumidora

Dependencia a la sustancia y a la relacin

ALGUNAS PROPUESTAS

Mayor atencin a problemas relacionados con su identidad femenina, no slo como madre o esposa

Incluir la variable gnero en los protocolos de evaluacin e intervencin

Facilitar acceso, intervencin y reinsercin de la mujer en general y especialmente con cargas fami-liares

Adaptacin de los recursos residenciales respecto a la situacin de la mujer con hijos a su cargo

Ponencias

II Jornadas del Institutode AdiccionesProblemtica y dinmicaasistencial en menoresMara Luisa Montiel

INTRODUCCIN

Habitualmente los estudios realizados sobre el consumo de drogas en jvenesy adolescentes sealan los elevados consumos de alcohol, tabaco y cannabisque este sector de la poblacin realiza.

Junto con las sustancias anteriormente enumeradas, el incremento de la expe-rimentacin y el consumo en sectores juveniles de anfetaminas y otras drogasde sntesis, ha incrementado tambin, aunque en menor grado, el consumo dela cocana.

Estos nuevos patrones de consumos se han visto reflejados en las demandas detratamiento que se han ido produciendo en los Centros de atencin a las dro-godependencias.

Para dar respuesta a estas demandas, el Ayuntamiento de Madrid puso en mar-cha un Programa de Intervencin con Menores.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA

Desde el inicio de este programa se ha recorrido un largo camino para el des-arrollo del mismo, que ha permitido diversificar y ajustar los objetivos y losmbitos de intervencin a las necesidades de este sector de poblacin.

Actualmente, se han incorporado a este programa aquellos adolescentes yjvenes que, por sus caractersticas y dinmica en relacin al abuso adiccinal consumo, pueden beneficiarse del mismo.

PERFIL DE LAS DEMANDAS

Menores que presentan problemas de abuso o dependencia a las drogas yque son objeto de tratamiento en los C. A. D.s.

4

19

Ponencias

20

Jvenes que demandan atencin en los centros como consecuencia de haber consumido sustan-cias en la va pblica ( generalmente cannabis ) y son sancionados segn la ley de proteccin ciu-dadana, ofrecindoseles en la misma la posibilidad de acudir a centros debidamente acreditados ysometerse a un tratamiento de deshabituacin.

Menores en situacin de riesgo, que aun no presentan una situacin de dependencia, pero en losque confluyen una serie de variables que pueden potenciar el proceso de adiccin a las drogas yque son derivados al equipo del Programa de Intervencin de Menores en Riesgo.

DINMICA ASISTENCIAL EN MENORES

Desde el programa asistencial de jvenes y adolescentes se pretende garantizar a los menores drogo-dependientes con consumos abusivos de sustancias, una atencin integral y especializada.

Para ello y desde el inicio del programa se cre un equipo interdisciplinar formado por distintos pro-fesionales.

Estos equipos han ido especializndose en la atencin a adolescentes y son los responsables del tra-tamiento de todos los menores que llegan a los C.A.D.s, planificando su intervencin desde una pers-pectiva interdisciplinar.

SUB EQUIPO DE MENORES

En la actualidad estos equipos se configuran de la siguiente forma:

Mdico

Psiclogo

Enfermero

Trabajador Social

Terapeuta Ocupacional

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

OBJETIVO GENERAL

Alcanzar la abstinencia desde una atencin integral y especializada.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Adecuar las intervenciones a las peculiaridades del momento evolutivo del menor.

Fomentar el desarrollo de actividades socioeducativas en el menor.

Generar alternativas saludables al comportamiento que se desea evitar.

Incorporar a la familia del menor al tratamiento, favoreciendo, de este modo el proceso de cambio.

NIVELES DE INTERVENCIN

CON EL MENOR: Centrada en la situacin personal del menor y desde dos perspectivas distintas

FAMILIAR: Centrado en el papel que desempea la familia como soporte bsico y apoyo en el proce-so rehabilitador.

Ponencias

21

CON EL MENOR

INDIVIDUAL

Sanitaria: Conocimiento y modificacin de las pautas de consumo y hbitos higinicos-sanitarios quesupongan un factor de riesgo con consecuencias negativas para la salud del menor.

Psicolgica: Evaluacin y posterior intervencin sobre la situacin personal del menor y su relacincon el entorno mas prximo.

Social: Deteccin y orientacin de situaciones socio ambientales que repercuten en la situacin deconsumo

Educativo/Ocupacional: Modificacin de aquellos aspectos de ndole formativo y ocupacional queinfluyen en la situacin de consumo dada.

GRUPAL

Adquirir informacin y conocimientos sobre las diferentes drogas, legales e ilegales, as como sus efec-tos a corto y largo plazo.

Facilitar la adquisicin de habilidades de resistencia social frente al consumo de drogas.

Desarrollar condiciones y estilos de vida que minimicen los factores de riesgo y potencien los factoresde proteccin.

FAMILIAR

GRUPAL

Conseguir la implicacin familiar .

Disminuir los niveles de ansiedad

Restablecer el equilibrio familiar

Facilitar la comprensin del mundo del adolescente

Ayudar a comunicarse ms eficazmente y a resolver problemas

METODOLOGA DEL EQUIPO DE MENORES

Acogida y valoracin por parte del equipo de menores

Reuniones semanales del sub equipo para valoracin de los casos nuevos atendidos y seguimien-to de los que ya han iniciado tratamiento

Diseo del proceso de intervencin individualizado del menor en funcin de sus caractersticas yen relacin al abuso adiccin al consumo

Reuniones de coordinacin quincenales con los educadores del programa de riesgo para las valo-raciones y derivaciones conjuntas, en funcin de que la situacin del menor sea de uso (equipo deprevencin) abuso o adiccin (equipo C.A.D.)

Ponencias

22

DATOS DE LOS ADOLESCENTES ATENDIDOS

C.A.D. TETUAN

Predominan los varones sobre las mujeres

Tienen una edad media de 16 aos

La droga mas demandada es el cannabis

Desarrollan actividades con grupos de iguales

Tienen una disponibilidad alta de drogas en su barrio

El consumo de alcohol y cannabis esta presente en su grupo de amigos

CONCLUSIONES

El consumo de drogas en los adolescentes est caracterizado por la bsqueda del placer y la diversin

Es un componente habitual en la forma de ocupar su tiempo libre

El cambio de la percepcin de los jvenes hacia las drogas, reduce la visin de estas como dainas peligrosas

El contexto del grupo de iguales tiene una clara influencia sobre el uso de las sustancias psicoactivas

En la adolescencia, el grupo de iguales se comporta como un agente socializador y del aprendizaje delas normas y conductas

De todo esto, y como punto final, se desprende la importancia de la intervencin desde una perspec-tiva lo mas precoz posible.

Ponencias

Problemtica y dinmicaasistencial de colectivosespecficos centro ambulatorioversus comunidad teraputicaMiriam Gmez Garca

MENORES

POBLACIN DESTINATARIA

Adolescentes que, adems de tener un uso problemtico de drogas, tienenimportantes problemas de conducta y dficits adaptativos.

PRINCIPIOS EDUCATIVOSTERAPUTICOS

Pedagoga de la vida cotidiana

Pedagoga del afecto

Orientacin a la abstinencia

Filosofa de la convivencia

PECULIARIDADES/ESPECIFICIDADES

Intervencin intensiva e integral

Contencin

Observacin permanente

Ayuda entre iguales

COMO RESUMEN

La interaccin constante en tiempo y espacio permiten que la intervencineducativa y la intervencin teraputica se potencien mutuamente

5

23

Ponencias

Pacientes con patologa dualProblemtica y dinmicaasistencial de colectivosespecficosCentro Ambulatorio vs.Comunidad TeraputicaCarmen Puerta Garca

PATOLOGA DUAL?

DOBLES ENFERMOS?

La nocin arcaica de que todos los trastornos mentales representan invasio-nes externas o procesos internos de enfermedad es un exponente de ideas pre-cientficas.

Como resultado de nuestro mayor conocimiento reconocemos actualmenteque la mayora de los trastornos fsicos son el resultado de la dinmica y elintercambio entre las capacidades del sujeto para afrontar las cosas y elambiente en que vive. La psicopatologa debera concebirse como el reflejo delmismo patrn interactivo.

Millon, 1998.

PERSONAS CON PROBLEMAS ASOCIADOS AL CONSUMOY PSICOPATOLOGA CONCOMITANTE

6

25

Ponencias

26

EL PROFESIONAL DE DROGAS FRENTE A LA PSICOPATOLOGA

INHIBICIN

COARTADA

ACCIN

EVALUACIN PSICOPATOLGICA

(Rojo, Brasal y Gallego. Conductas Adictivas, 2005)

Son enfermos mentales, yo nopuedo hacer nada

Conociendo sus rasgos y trastornospuedo avanzar ms en el tratamiento

de sus problemas adictivos

Yo no tengo que tratar enfermosmentales, que los traten en

psiquiatra

Ponencias

27

CMO REALIZAR UNA EVALUACIN PSICOPATOLGICA EN UN CAD?

AUTOINFORMES ENTREVISTAS CLNICAS

SCID I Estructuradas o semiestructuradas BDI Seguimiento clnico SCL-90-R EJE I Anlisis funcional de la conducta STAI rea Mdica (Eje III) ASRS rea Social (Eje IV) MCMI-II rea Ocupacional (Eje V) SCID - II EJE II TCI-R BFQ SF-36 EJE V Calidad de Vida

HIPTESIS DIAGNSTICAS VALIDEZ IDOEGRFICA

DIAGNSTICO PSICOPATOLGICO

Ponencias

28

LA PSICOPATOLOGA DEL PACIENTE PUEDE SUGERIRNOS EL TEMPO,LA INTENSIDAD Y EL RITMO DE LA INTERVENCIN.

El conocimiento de la psicopatologa posibilita el abordaje interdisciplinar, en la medida en que permi-te identificae.

las variables fisiolgicas implicadas y la consecuente intervencin mdica y de enfermera,

las variables de socializacin y la consecuente intervencin social yy educativa,

los condicionantes de la actividad y la intervencin ocupacional y

la identificacin de las variables psicolgicas que habrn de ser objeto de terapia psicolgica

PUNTUACIN MEDIA EN EL BDI EN FUNCIN DEL MOMENTO DEL TRATAMIENTO (N=344)

(Pedrero y Lpez-Duran, Adicciones 3, 2005)

Ponencias

29

DIAGNSTICO EN EL EJE II A PARTIR DEL MCMI-II MS ENTREVISTAS CLNICAS (N=466)

(Pedrero, Lpez-Durn y Olivar, 2006)

(Pedrero, Lpez-Durn y Olivar, 2006)

Ponencias

30

CONCEPTO OBSOLETO DE PROGRAMA:

Un programa para todos los toxicmanos

CONCEPTO ADECUADO DE PROGRAMA:

Un programa que ofrece respuestas a CADA UNA de las personas con problemas por consu-mo de drogas

Un programa general que permite la incorporacin individualizada de los diversos perfiles

Ponencias

31

ANTES

Derivacin a CT 6 meses

Pacientes con mala evolucin en tt ambula-torio

Sin apoyo familiar

Sin evaluacin psicopatolgica

Para cumplir un programa completo

Evaluacin: Retencin

AHORA

Derivacin a CT por objetivos individualizados

Con potencialidad para el cambio

Con una buena evaluacin psicopatolgicacompleta, previa y revisable

Con objetivos bien definidos y evaluables

Evaluacin de la CT: Nivel de obtencin deobjetivos

Ponencias

32

Me gustara ver una puesta de sol... Demeese gusto... Ordnele al sol que se ponga...

Si yo le diera a un general la orden de volarde flor en flor como una mariposa, o deescribir una tragedia, o de transformarseen ave marina y el general no ejecutase laorden recibida de quin sera la culpa, mao de l?

La culpa sera de usted le dijo el principi-to con firmeza.

Exactamente. Slo hay que pedir a cadauno, lo que cada uno puede dar conti-nu el rey. La autoridad se apoya antes quenada en la razn.

EL PRINCIPITO

Ponencias

Pacientes con patologa dual

Leandro Palacios Ajuria

SOBRE EL TRMINO TRASTORNO DUAL Y SU PREVALENCIA

El trmino trastorno (o patologa) dual, al margen de su dudosa elegancialingstica, se ha popularizado para designar la maligna confluencia entre unaadiccin o poliadiccin normalmente qumicas y algn cuadro psicopatol-gico, frecuentemente de aqullos que en dcadas anteriores solan denominar-se psiquiatra pesada. Si bien algunos autores excluyen de este concepto lostrastornos de personalidad en tanto que otros no slo los incorporan sino quehacen especial hincapi en el trastorno antisocial de la personalidad como elms tpico de este tipo de patologa, en la actualidad ha acabado acundoseotra concepcin del trastorno dual ms de andar por casa que, sometiendoel trmino a la deformacin del uso diario, est sealando en muchos casos unapatologa doble, incluso cuando las alteraciones que se emparejan pertene-cen a un mismo eje o, ms lejos an, a una misma categora diagnstica.

Sin que est en mi nimo entretenerme demasiado en estas disquisiciones,recojo a continuacin un cuadro elaborado por el Dr. Sirvent que categoriza lasdiferentes modalidades en que tales trastornos se presentan en la clnica:

Clasificacin de los trastornos duales (Sirvent, C. 1994)

1. Trastorno Mental (T. M) previo al inicio de consumo de drogas.

2. T. M. latente desencadenado por el consumo de drogas.

3. T. M. secundario al consumo de drogas.

4. T. M. caracteroptico secundario al modus vivendi propio del adicto.

5. T. M. ulterior a la drogodependencia, no inducido por sta.

Sea como fuere y usemos una concepcin estricta o ms amplia, lo cierto esque tales alteraciones representan un porcentaje cada vez mayor tanto de adic-cin para sujetos con otra psicopatologa como a la inversa, hasta el punto deque se prev que en el ao 2010 ms del 70% de la poblacin psiquitricasufrir algn tipo de drogodependencia (Casas, M. 2001). Y no hace falta msque revisar el apartado titulado Trastornos psiquitricos asociados de lamemoria Spiral 04 sobre pacientes remitidos por el Ayuntamiento de Madridpara convenir que dicha prospectiva no anda muy desencaminada puesto queun 42 % de los sujetos derivados sufren tales circunstancias, porcentaje que enla distribucin por sexos se decanta con claridad hacia las mujeres al aglutinarstas un 62,5% del total de pacientes con comorbilidad psiquitrica.

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Cabe sealar adems, atendiendo a la misma fuente, que los diagnsticos psicopatolgicos mscomnmente asociados al de adiccin fueron los trastornos del estado de nimo, los trastornos adap-tativos, los trastornos psicticos, los trastornos de personalidad y los trastornos de la conducta alimen-taria. De nuevo - como puede observarse en la grfica adjunta - la mayor prevalencia de mujeres entodas las categoras exceptuando la referente a la esquizofrenia y otras psicosis nos obliga a subrayarla complejidad que entraa el abordaje teraputico de las adicciones femeninas.

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SOBRE LA CLNICA CON PACIENTES DUALES Y LO QUE ESTAMOS APRENDIENDO

Aunque este texto haya comenzado con datos, no quiero convertirlo en un anlisis estadstico ya quetampoco fue sta la idea original que me anim a confeccionarlo. Me obligar entonces a abandonarel terreno de lo cuantitativo y, guiado por impresiones y certezas tanto propias como de mis compa-eros de equipo, describir aspectos significativos de la experiencia acumulada durante la intervencincon pacientes duales.

Hablaremos para empezar de caractersticas semejantes en pacientes que sufren patologa psiquitri-ca aadida. Un viejo eslogan entre profesionales de las adicciones reza as: una vez que has visto aun adicto, los has visto a todos. Aunque toda generalizacin siempre resulta no slo equivocada sinoinjusta y peligrosa para el clnico, localizar denominadores comunes entre lo que les sucede a pacien-tes diversos pero afectos de similar problemtica ayuda en mucho a incrementar la eficacia de lasintervenciones pues permite, sobre la base de patrones generales, abordar las diferencias individuales,mxime en patologas casi siempre tan confusas como las que estamos comentando.

Voy a mencionar y comentar someramente algunas coincidencias en adictos que presentan comorbi-lidad psiquitrica:

MUESTRAN MENOR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LAS ETAPAS INICIALES DELMISMO. SIN EMBARGO, EN FASES AVANZADAS SE OBSERVA MAYOR RESISTENCIA AFINALIZARLO.

Los programas de tratamiento para las adicciones se han tenido que enfrentar histricamente a un sin-fn de problemas derivados tanto de las especiales caractersticas de tales fenmenos como de lamultitud de situaciones que los circundan. La baja adherencia de sujetos adictos a los programas detratamiento y su escasa permanencia en los mismos sigue trayendo de cabeza a gestores sanitarios ya terapeutas y, si bien de unos aos a esta parte me parece que esta realidad est cambiando a mejor(de algo tienen que servir tantos fracasos y malos momentos), con pacientes duales no se puede darnada por ganado ya que son depositarios de una doble herencia: en su vertiente psiquitrica pro-longan la tan conocida tendencia del paciente psiquitrico a no respetar ni seguir las pautas farmaco-lgicas o de otras ndoles que se le prescriben y, por si fuera poco, en cuanto adictos tambin mues-tran la propensin a negar su problemtica y/o a sentirse curados de manera milagrosa. A todo ellose le aade la especial reactividad de estos pacientes ante cualquier cambios para hacer que el esfuer-zo inicial que implica integrarlos en un ambiente y en una estructura convivencial como los de cen-tros residenciales resulte mprobo. Curiosamente, esta ltima razn sumada a las que ms adelante seesgrimen tambin explica gran parte del hecho de que, una vez integrados, se resistan a abandonarla seguridad de un entorno de estimulacin controlada como es el centro residencial por la incertidum-bre de su lugar de origen.

REQUIEREN MAYOR ATENCIN DEL TERAPEUTA (ATENCIN PSICOLGICA, TIEMPO EINCLUSO PRESENCIA FSICA).

En asociacin con lo dicho ms arriba, el paciente dual demanda una atencin ms extensa e intensaque otros pacientes pues necesita de del cuidado profesional para defenderse de su propio naufragiopersonal y de la extrema carencia de continuidad psicolgica que les imponen sus patologas y alte-raciones psquicas. Como consecuencias indeseables de este hecho, no slo los profesionales correnel peligro de que sus pacientes creen un intenso vnculo de dependencia con ellos sino que dicho vn-culo puede ser bidireccional (codependencia), haciendo que el propio profesional acumule un excesode tensin que le llegue a quemar (sndrome de burnout).

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MIENTRAS LA SINTOMATOLOGA DE LOS ADICTOS SIN PATOLOGA ASOCIADA ES MSDIFUSA (SENSACIN DE ANSIEDAD, TRISTEZA, VACO...) Y MS CENTRADA EN PERCEP-CIONES SUBJETIVAS, LA DE LOS DUALES ES MS INTENSA Y CONCRETA.

A este respecto empezar sealando lo ms obvio: aunque resulte ms fcil localizar en pacientes dua-les los sntomas diana sobre los que incidir tanto en su vertiente psicolgica como somtica, ello no impli-ca que dichos sntomas se presten a una rpida remisin, ms bien al contrario. Tanto es as que muchossujetos precisan del mantenimiento prolongado (a veces crnico) de la medicacin que se les prescriba.

Abundando en lo anterior, la necesidad de incorporar la intervencin psiquitrica en el abanico derecursos teraputicos de los centros residenciales ha impuesto un cambio de mentalidad en el abor-daje de las adicciones. En las jornadas del 2002 organizadas por el anterior Plan Municipal contra lasDrogas sealaba, bajo el ttulo nuevos perfiles, nuevas necesidades, la urgencia de superar la esci-sin salud mental /adicciones a fin de suprimir de una vez por todas las diferencias con otros mbitosde la salud mental. De esta nueva concepcin de los centros residenciales como espacios de saludmental no asimilables sin embargo a otros dispositivos psiquitricos emerge, entonces, tanto el requi-sito de una superespecializacin psicopatolgica como el de una intervencin multiprofesional y mul-tifrontal que incorpore nuevos profesionales en sus equipos teraputicos.

EN GENERAL LAS MUJERES DUALES PRESENTAN SINTOMATOLOGA MS EXACERBADA,RESISTENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y CON PREDOMINIO DE LOS SNTO-MAS POSITIVOS (CRISIS DE ANSIEDAD, LLANTO HISTRICO, ETC.). POR EL CONTRARIO,EN LAS ADICTAS SIN UN TRASTORNO ASOCIADO PREDOMINAN LOS SNTOMAS NEGA-TIVOS (APATA, FALTA DE MOTIVACIN, ANHEDONIA...).

Esta afirmacin redunda en la anterior pero aadiendo el factor gnero e incidiendo ms si cabe en laimportancia de la supervisin psicopatolgica continua y de los frecuentes ajustes farmacolgicoscomo elementos imprescindibles del abordaje de las adicciones femeninas.

SU PROCESO TERAPUTICO GLOBAL RESULTA MS PROLONGADO.

No podemos confundir etapa con proceso global. Quiero decir con ello que puede resultar golosoesperar que los pacientes duales derivados a centros residenciales acaben su estancia en ellos (limita-da en el tiempo, como ya se sabe) no slo remitidos sino transformados de tal manera que tan sloprecisen de intervenciones mnimas a posteriori. Nada ms lejos de la realidad, ya que la recuperacinde estos sujetos aade un plus de dificultad en todos los mbitos y etapas que abarca tal proceso. Enun texto anterior afirmaba a este respecto que Las recadas son potencialmente ms frecuentes entrastornos duales que en pacientes con un nico diagnstico, sin que ello signifique necesariamenteel fracaso del tratamiento (Palacios, L. 2001). Tampoco deberamos entender prolongado por caren-te de objetivos pues, ms bien al contrario, estos trastornos imponen una escrupulosa planificacinteraputica confeccionada de tareas sencillas y cometidos prcticos que el sujeto pueda llevar a caboy que cimenten un soporte bsico sin el cual no resulta viable intervenir en reas ms profundas (emo-tivas, relacionales, etc.).

SE MUESTRAN MENOS RESOLUTIVOS ANTE CUALQUIER DIFICULTAD.

tem ms, los pacientes duales manifiestan una franca carencia de habilidades, inclusive las ms bsi-cas (autocuidado), que condiciona sobremanera el tratamiento desde su inicio. Podra explicarse estasituacin diciendo que el monto de vitalidad de que dispone cada sujeto se agota en acciones impro-ductivas o polarizadas segn intereses toxicoflicos mientras que todos los sntomas negativos adquie-ren una intensidad y relevancia cada vez mayor. El paciente se instala as en una actitud pasiva fomen-tada por la postura sobreprotectora de quienes le rodean y en muchos casos adems por tratamien-tos farmacolgicos en exceso agresivos que acaba por convertirle en un autntico incapaz respecto decualquier tarea, mxime si sta implica algn grado de autonoma personal.

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SUS FAMILIAS SON MS PROTECTORAS QUE LAS DE OTROS ADICTOS Y, EN EL CASODE QUE DISPONGAN DE PAREJA, STA DESEMPEA ROLES MATERNALES (INCLUSO SI ELPACIENTE ES MUJER).

Desde hace tiempo se sabe que los familiares de personas con problemas adictivos son susceptiblesde desarrollar un trastorno denominado codependencia, que puede definirse como () el vncu-lo patolgico dependiente o interdependiente que mantiene un sujeto no adicto (sujeto codependien-te) con un sujeto adicto (alcohlico, drogodependiente o ludpata). (Sirvent, C. 2000).

No voy a entretenerme ms de lo necesario en la descripcin de este concepto pero s en sealar quesu abordaje forma parte ineludible de cualquier programa de terapia familiar en adicciones, teniendoen cuenta su gran influencia no slo en la gnesis y mantenimiento de la patologa adictiva sino en eldesenlace del proceso teraputico. Adems, creo que el propio contacto con familias en estas circuns-tancias mueve al terapeuta hacia el anlisis y la incidencia en tales vnculos al resultar bastante claroque los mismos perpetan una situacin dolorosa e ineficaz en la que el cuidado externo se imponeal propio hasta el extremo de conducir al familiar o familiares a una situacin de vaciamiento en elotro que les despersonaliza y les entrega a la angustia, el miedo y la impotencia. Como consecuenciaobvia de lo descrito, en el caso de las patologas duales esta situacin se multiplica por muchos ente-ros cuando el objeto de cuidado es alguien a quien poder etiquetar de enfermo (en cuanto sin-nimo de incapaz, desvalido, minusvlido, desprotegido, etc.) por partida doble (adicto y enfermomental). Mencin especial merece el vnculo de pareja, ya que acaba construyndose sobre unaparentalidad escindida, es decir, sobre un ejercicio de las funciones nutricias llevadas a su mximaexpresin y exentas de la modulacin de las funciones normativas.

MANUAL DE PRIMEROS Y SEGUNDOS AUXILIOS

El ttulo del presente apartado aparte de una pequea concesin humorstica alude a la especialnecesidad de ayuda, socorro, amparo que experimentan con frecuencia los terapeutas cuandointervienen en patologa dual.

En virtud de la brevedad y la practicidad, las indicaciones que siguen se presentarn casi como unaespecie de recetario extrado de nuestra labor teraputica que es - no obstante - susceptible deampliacin, mejora o discusin por quienes posean experiencias o puntos de vista diferentes a las queaqu propongo.

ANTES DE DESARROLLAR UN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO BASADO EN EL DIAG-NSTICO PSIQUITRICO, RESULTA ESENCIAL OBSERVAR AL PACIENTE DURANTE UNPERIODO LIBRE DE DROGAS SUFICIENTEMENTE LARGO.

Este aserto est cada vez ms refrendado por la experiencia de los profesionales que asisten a la evo-lucin a medio y largo plazo de sujetos con trastornos psicopatolgicos aadidos. No estoy diciendoque los diagnsticos psiquitricos iniciales sean errneos por sistema pero s engaosos si obviamostanto el consumo de drogas como el estilo de vida asociado a las mismas como factores patognicosprimordiales para cualquier adicto y capaces por s solos de generar graves e intensas alteraciones ps-quicas. Adems, tanto la evolucin hacia la enfermedad como hacia la salud son dimensiones en rela-cin dialctica que ofrecen muchas sorpresas (buenas o malas), incluso en aquellos casos con peorpronstico. Quiero decir con ello que, aunque conozco lo suficiente las limitaciones teraputicas queimpone una personalidad fracturada, la consecucin de una abstinencia suficientemente slida no sloes objetivo bsico de cualquier tratamiento en adicciones sino que supone un instrumento imprescin-dible de diagnosis psicopatolgica en pacientes duales.

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LAS DISTORSIONES DE LA REALIDAD QUE SUFREN ESTOS PACIENTES DEBEN TRATARSE A SUDEBIDO TIEMPO Y SEGN EL NIVEL DE ANSIEDAD QUE PUEDA TOLERAR CADA UNO DE ELLOS.

Si hay algo que mis compaeros de los centros residenciales no se cansan de repetir es que a lospacientes duales no se les puede forzar a renunciar de un da para otro a sus sntomas, por muy espec-taculares y molestos que stos puedan ser para quienes conviven con ellos (siempre, claro est, queno vulneren el respeto a los dems). Nos movemos, empero, en la delgada lnea que separa el buenhacer teraputico de la permisividad propia de muchas familias e incluso de la indiferencia que carac-terizaba aos atrs a algunas instituciones psiquitricas, pues esta necesidad de ajustar el tempo de laintervencin a cada paciente no implica que no existan lmites para el comportamiento del sujeto nique se le permita refugiarse en su psicopatologa para eludir las responsabilidades y cometidos pro-pias del proceso de recuperacin.

La creacin de un ambiente adecuado en dispositivos en que conviven este tipo de pacientes con otrosadictos sin patologas asociadas fue uno de los grandes retos a los que nos tuvimos que enfrentar y,como siempre, algunas de las mejores lecciones sobre cul era el camino adecuado para conseguirlollegaron de manos de los propios sujetos en tratamiento, ya que nos ensearon cmo ir abordandoen progresin las distorsiones tan arraigadas de la realidad que portaban, teniendo escrupulosamen-te en cuenta el nivel de tolerancia de cada cual al choque con otra realidad que no era la suya. Porello, resulta curioso que en muchos casos hayamos aprendido la virtud de una paciencia bien enten-dida (insisto en que no es parecida ni de lejos a la permisividad) de personas etiquetadas de imperio-sas, intolerantes e egostas como son los adictos.

NECESITAN REFERENCIAS GRUPALES DE NORMALIDAD Y SE DEBE CUIDAR MUCHO LOSCONTACTOS INDIVIDUALES INTENSOS Y CONTINUADOS CON OTROS PACIENTES DUALES

En lnea con el prrafo anterior, la inclusin de pacientes duales en grupos de adictos normales ha sidoy contina siendo una de las estrategias teraputicas ms eficaces en centros residenciales. Remedandoel dicho de dinero llama a dinero, podemos decir que patologa llama a patologa y que, si hace-mos lo contrario, evitaremos el suculento atractivo que para muchos pacientes duales poseen los tras-tornos ajenos, ofrecindoles por ende referencias que les ayuden a recomponer su equilibrio psquico.

Su inclusin en grupos normalizados debe ser, no obstante, progresiva, secuenciada y sensible tantoa la tensin que ello les cree como a la que experimenten el resto de pacientes, pues un sujeto conalteraciones psiquitricas aadidas remueve a conciencia al resto de pacientes y destapa tanto lasmejores y ms sanas actitudes de cuidado del otro como toda suerte de reacciones regresivas quedeben abordarse cuando sea menester.

HAY QUE INTENTAR QUE DESMITIFIQUEN LOS DIAGNSTICOS, TANTO COMO ETIQUE-TAS QUE LES COLAPSAN COMO EXCUSAS PARA TODO (NO PUEDO, SOY BIPOLAR)

Poco puedo aadir al enunciado salvo que creo que, aparte de las muchas estrategias que proporcio-na la literatura sobre este particular, el sentido comn, el humor y un estilo llano, claro y directo sue-len ofrecer resultados inmejorables para conseguir la renuncia del paciente a sus apellidos psicopa-tolgicos y proporcionarles un nuevo sentido a lo que les sucede.

EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DUALES EXIGE MAYOR FLEXIBILIDAD Y PAUTAS MSDIRECTAS, SENCILLAS Y CONCRETAS

Con este tipo de pacientes lo ms eficaz siempre es lo prctico. El dilogo terapeutiforme (leerles lacartilla, en castellano) y los anlisis sofisticados no funcionan bien en la mayora de los casos. Por ello,intentamos que salgan de su mundo mediante las tareas y cometidos que se les asignan - y que sonanclas de realidad - pues ms que un trabajo intelectual se busca que evolucionen por lo que hacen yno por lo que les pasa por la cabeza y piensan. Las tareas que se les asignan, entonces, deben ser sen-cillas y de fcil consecucin a fin de fomentar su autoeficacia y su autoestima. Conviene adems incluiractividades de carcter psicomotriz y de incidencia en lo no verbal dentro de sus rutinas teraputicas.

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DEBIDO A SU APLANAMIENTO AFECTIVO, EL ESTILO TERAPUTICO DEBE SER MSASERTIVO, PACIENTE E INTENSO.

Una psicloga compaera de equipo se expresaba en estos trminos cuando hablbamos del estilo adesarrollar con pacientes duales: A veces no acaban de contar lo que les pasa porque enseguida seles da la charla y se les habla desde la experiencia personal, sin centrarse en su experiencia y tratar decomprenderla. Aada por otro lado que cuando parece que est todo perdido, que ya rayan en lopeor (pegar voces llorando, quererse morir, enloquecer) hay que salirse de lo habitual, coger a lapersona del brazo y demostrarle mucha atencin pero no miedo, compasin o pena.

CONFAN MS EN SUS TERAPEUTAS PERO TAMBIN CREAN LAZOS DE DEPENDENCIAMS INTENSOS.

El desarrollo y la puesta en prctica del estilo que mencionaba ms arriba logran que el paciente con-fe en sus terapeutas al descubrir que stos ni se asustan, ni se desesperan, ni se atribulan, ni aguan-tan ms de la cuenta las consecuencias de sus alteraciones psicolgicas. Nace entonces la alianza detrabajo entre los unos y los otros, elemento imprescindible para el avance teraputico ya que devuel-ve al paciente la responsabilidad sobre sus problemas pero lo hace en un entorno de contencin.

Esta confianza tiene, sin embargo, una vertiente peligrosa en el caso de las adicciones y, en especial,en el de los trastornos duales pues estos pacientes pueden terminar creando un vnculo de intensadependencia con los profesionales que les atienden, sobre todo en entornos teraputicos como losresidenciales en que la intensidad del refuerzo que supone la presencia de los terapeutas y la mejoraccesibilidad a los mismos pueden perpetuar tanto los mecanismos de proyeccin y de transferenciacomo las dificultades de sujetos con patologas psiquitricas aadidas para aceptar y adaptarse a loscambios ambientales y relacionales.

Los terapeutas por su lado pueden completar de manera inadecuada la propuesta relacional de estospacientes y caer as en la codependencia o pueden reaccionar contratransferencialmente y rechazar-les sin miramientos arguyendo su talante dependiente y su excesiva necesidad de atencin. Para quelo anterior no suceda, el profesional necesita tener presente uno de los axiomas ms importantes decualquier relacin de ayuda: ayuda tanto como sea necesario y tan poco como sea necesario.

LAS SALIDAS DE PRUEBA HAN DE PLANIFICARSE CUIDADOSAMENTE PORQUE SEDESESTABILIZAN CON FACILIDAD ANTE ESTMULOS DIRECTOS Y ESTRESORES Y OBIEN SE VIENEN ABAJO O BIEN CUALQUIER CAMBIO MNIMO EN S MISMOS LESLLEVA A CREERSE CURADOS.

La caracterstica labilidad emocional de los adictos se potencia en el caso de que sufran trastornos psi-copatolgicos aadidos. La oferta de continuidad que suponen los centros residenciales ayuda en granmedida al reestablecimiento de la normalidad psquica y provee de una lnea basal sobre la quereconstruir la personalidad de cada sujeto. Cabe aadir adems que la premeditada ausencia de est-mulos tanto estresores como consumoflicos permite un mejor control ambiental que contribuye areforzar todas las dems intervenciones diseadas para la estabilidad del paciente. Las salidas atentancontra este nuevo orden y despiertan no slo la reactividad toxicoflica sino el talante fbico demuchos pacientes duales, que no saben digerir el aluvin estimular que implican las mismas. Por otrolado, la facilidad con que los mismos ceden ante el llamado racionamiento emocional al que se leviene a sumar el de la mistificacin (Sirvent, C.1991) y el ansia de retornar a una realidad fantaseadaque siempre es mejor en la teora que en la prctica aaden un plus de dificultad a las salidas que seplanifican para pacientes duales y exigen que las mismas cuenten con ms mecanismos de control quelos habituales en otras circunstancias similares.

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EL ABORDAJE FAMILIAR PARALELO RESULTA IMPRESCINDIBLE PUES LA PROBLEMTICAFAMILIAR SUELE SER CAUSA Y CONSECUENCIA DE MUCHAS DE LAS ALTERACIONESPRESENTES.

Las personas ms cercanas a los adictos sufren un progresivo deterioro psicolgico imputable a diver-sos factores: el apropiamiento involuntario por parte de los familiares (especialmente los padres y lapareja) de funciones, roles y cometidos que corresponden al adicto/a segn ste se vuelve ms negli-gente o incapaz, la enorme tensin que provocan tales problemas en quienes estn cerca del adictodadas las situaciones lmite que les toca vivir, la reclusin de los familiares en la problemtica adictivade manera que la misma se esclereotiza y cronifica por efecto de su participacin en ella, etc. Y todoello, como vengo diciendo en muchos apartados precedentes, multiplicado por la presencia de pato-logas mentales capaces de generar tambin muchas de las distorsiones familiares antes mencionadas.El resultado final es un proceso de despersonalizacin de los familiares y la desaparicin de distanciasemocionales adecuadas respecto al problema y al sujeto del mismo que les lleva a conceder msimportancia a los avances psicolgicos que desean ver que a los esfuerzos que puedan realizar da ada, por pequeos que sean, los pacientes. Esta postura desiderativa crea mucha ansiedad y confusinen los familiares y les conduce a actuar de manera semejante e incluso equivalente y complementa-ria a la de los pacientes duales (o todo bien o todo mal).

Adems, como en el caso de los propios pacientes, las familias quedan atrapadas en etiquetas diag-nsticas y en el miedo a que el familiar no supere su enfermedad mental. Paradjicamente, en muchasocasiones se les tiene que sealar y ayudar a modificar el trato que les dispensan y que resulta unamezcla de miedo, descalificacin, sobreproteccin y rechazo que mantiene vigentes los vnculos rela-cionales caractersticos de las patologas psiquitricas.

Quiero aadir que aunque el prrafo precedente y el propio enunciado de este apartado pudieranhacer pensar que invito a la culpabilizacin familiar, sta no es mi intencin pues, antes bien, enmuchas ocasiones media en la gnesis y en el mantenimiento de los trastornos de la familia la preme-ditada manipulacin del adicto a uno o varios de sus familiares, a quienes chantajea emocionalmentepara que le sustituyan y asuman sus responsabilidades.

ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

A travs del contacto con compaeros y entidades que se dedican a las adicciones vengo descubrien-do que ellos tambin sienten perplejidad ante la realidad tan polimorfa y amalgamada a que nosenfrentamos da a da. Esta circunstancia me ha hecho abandonar la interpretacin paranoide de anosotros slo nos llegan los casos ms difciles (sensacin compartida con muchos profesionales deotros dispositivos y niveles de atencin) para aceptar lo obvio: el panorama clnico en adicciones haexperimentado grandes cambios de unos aos a esta parte, siendo uno de los ms evidentes la inci-dencia cada vez mayor de la comorbilidad psiquitrica.

Por ello, la respuesta asistencial supone en la actualidad un reto que, ms que nunca, exige de nue-vos enfoques que trasciendan el modelo clsico de comunidad teraputica hacia otro que subsumalos instrumentos utilizados al programa de recuperacin de cada individuo y no al contrario. Con todo,tales propuestas sern viables si se basan en una serie de planos de intervencin unificados y sinrgi-cos y en un proceso que integre progresivamente objetivos teraputicos de mayor calado, respetan-do as el tempo de cada sujeto para que ste se apropie verdaderamente de cuanto le ofrezca el entor-no teraputico.

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Los pacientescon conductas violentas

Gabriel Roldn Intxusta

DEFINICIN DE LAS CONDUCTAS VIOLENTASEN DROGODEPENDENCIAS

Tensin, conducta violenta, agresin. La violencia diferente de la agresin. Seasume que siempre hay tensin pero esto no significa violencia. Cuando hayintimidacin en esa tensin, es cuando se genera ese primer punto de violen-cia. El factor de intimidacin-miedo es el matiz clave y se da hacia el profesio-nal y del profesional hacia el usuario. Es importante diferenciar la agresividadde sntomas como la agitacin o la violencia: la agitacin es un sntoma psiqui-trico que se expresa en forma de inquietud, nerviosismo o hiperactividad; laviolencia s circunscribe al campo de la conducta humana y denota una plani-ficacin en la conducta agresiva.

SITUACIONES MS COMUNES/EMERGENTES DE VIOLENCIA EN LOSTRATAMIENTOS

Violencia de la persona asistida hacia el profesional.

La situacin del consumo de drogas genera una tensin donde la droga encu-bre situaciones de dolor y sufrimiento que el individuo no quiere reconocer.Tambin la demanda urgente, de pedir, a veces exigir, dar solucin inmediata alas necesidades del usuario. Todos estos elementos de tensin han estado siem-pre ah y siempre estarn en la relacin asistencial y el profesional que nopueda tolerar estas situaciones, debera replantearse su posicin. Son pacientesdifciles.

Violencia del profesional sobre el paciente.

Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen las situaciones pro-blemticas (tiempo excesivo de espera, las interrupciones frecuentes, los fallosburocrticos) y que influyen especialmente en los pacientes ms susceptibles,pudiendo motivar reacciones desproporcionadas. Saber pedir perdn aunque elproblema sea organizativo del sistema, mantener una actitud de escucha aten-ta, evitar interrupciones, y en ocasiones intentar suplir las deficiencias, contri-buyen a restaurar en parte el equilibrio perdido.

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El profesional puede sentirse impotente a la hora de ofrecer resultados concretos al usuario y lo puededevolver con una violencia encubierta.

Violencia entre los mismos usuarios o pacientes.

Es una forma de hacerse valer, de no dejarse pisar, muchas veces aprendida en el seno de la propiafamilia.

Violencia en las relaciones profesionales .

Enfrentamientos con compaeros de equipo, discrepancias con otros servicios, falta de coordinaciny derivaciones poco cuidadosas de casos.

Hay una violencia ambiental que se siente en equipos poco cuidados desde la institucin. A los pro-fesionales se les exigen nmeros, atender a muchos usuarios, resultados... se les pide pero no se lesdan los medios, ni el apoyo necesario.

Violencia en la sociedad en general.

Cada vez hablamos ms de pacientes con conductas violentas. 4 Posibles razones que provoquen lasconductas/situaciones violentas en pacientes y equipos: individuales, grupales, contextuales, etc.

El perfil psicosocial de los toxicmanos en la actualidad es distinto o lo que han variado son los abor-dajes tanto teraputicos como asistenciales?.

Distantas drogas y efectos: Herona-cocana.

En el usuario antiguo de herona(dinosaurios)las situaciones de urgencia venan generadas porqueel paciente acuda a los centros con sndrome de abstinencia.. Los usuarios en la actualidad no acu-den a los centros en situacin de abstinencia sino de intoxicacin (consumo de estimulantes, cocanao alcohol).

La metadona es una herramienta de control en pacientes adictos a la herona ( droga depresora). Nohay de momento droga de sustitucin en la cocana (estimulante).

Cambios en los usuarios.

Nos encontramos con un grupo de Consumidores cornificados, deteriorados y cabreados, des-esperanzados con ms de 20 aos de consumo de sustancias y que han recorrido todos los cen-tros y tratamientos.

Trastorno mental y drogas. Patologas Duales.

Aparecen cuadros donde la patologa dual se extiende y los equipos no estn lo suficientemente pre-parados para manejar este tipo de situaciones.

Estn los transtornos de personalidad (30-60%). De este grupo el ms complicado el Transtorno depersonalidad antisocial(DSM-IV).Personas que apenas toleran la relacin de acercamiento, que tienengrandes dificultades en las relaciones interpersonales y que viven muy amenazadoramente la relacinasistencial. Personas muy suspicaces, con muy poca tolerancia a la frustracin, agresivos, y con ten-dencia a la actuacin; que se ven abocados por determinadas situaciones, ( judiciales preferentemen-te) a asistir a un tratamiento sin ninguna conciencia de enfermedad generando mucha tensin en losindividuos y mucho estrs en los equipos

Transtornos del animo (20%) .Depresin mayor y bipolar Crea ms alarma el riesgo suicida o la auto-lesin. El profesional se pregunta hasta donde es simulacin y cual es la realidad. Con los transtornosbipolares te vuelven loco. Cmo tolerarles?.

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Transtornos psicoticos (5%). La violencia menos predecible. Puede producirse las conductas violen-tas por estmulos internos y externos (poco frecuentes) .Toleran mal la tensin y stress. Saber interve-nir y reconocer los signos que preceden una crisis.

Importancia de tener un diagnostico clnico operativo. Que indague con el paciente y familia-res actos violentos y de pautas de cmo atenderlos y cuales pueden ser los desencadenantes.

Minoras tnicas. Inmigrantes Ya de entrada estamos abordando a una persona con referentes cul-turales distintos a los nuestros, que pueden afectar al modo de entender las relaciones y los valo-res (antes gitanos). Formacin especfica para atender a poblaciones de otras culturas, incorporan-do profesionales de esas mismas culturas en la atencin a estos pacientes.

Profesionales cansados o equipos institucionalizados y asfixiados. Son ms de 20 aos de prac-ticas asistenciales. Hay que asumir que el elemento de tensin es una constante cuando se esta-blece una relacin profesional-usuario. Lo que hay que calibrar es el nivel de tensin, no la tensinen s misma. Tambin debera hablarse ms del miedo que pueda generar determinados individuosu actuaciones profesionales (por ejemplo interrumpir un tratamiento y que el individuo ingrese enprisin), el miedo que sacude al profesional muchas veces y que permita elaborar reflexiones sobrecomo esta interviniendo a la hora de actuar y del que no se habla a la hora de tomar decisiones.

De que se puede hacer cargo el profesional?. Hay muchas demandas en las que el paciente preten-de encontrar solucin a todos sus problemas y cuando no es as, se crea esa sensacin de frustracinque puede desencadenarse en situaciones de violencia. Ese malestar puede estar presente en la rela-cin profesional-paciente, de ah que mostrar coherencia en la lnea de actuacin sea fundamental ysi el profesional reconoce que no puede hacerse cargo del paciente puede derivarlo a otro profesio-nal del equipo u otro equipo asistencial.

MOMENTOS EN UNA SITUACIN DE CONFLICTO: ANTES, DURANTE Y DESPUSLo que reconocemos como conflicto-crisis es solo una parte de la cadena que se ha iniciado muchoantes y el desbordamiento final es la ltima gota que colma el vaso.

ANTES. ELEMENTOS PRECURSORES

Qu desencadeno la situacin?.Qu factores la hubiesen prevenido?.Leer la situacin de cmo estael equipo asistencial.Nosotros somos parte del conflicto .Explorar, preguntarnos. Reducir estmulos (loque afecta al paciente; Por ejemplo hacerle esperar), malas prcticas, no ser respetuosos (no me hamirado a la cara).

Reconocer los signos precursores de actos violentos. Siempre hay signos que delatan la violencia,manifestaciones de agresin a travs del lenguaje no verbal; rigidez, agitacin, tensin extrema.Empleo de un tono de voz grave, amenazante y con expresiones vulgares o soeces. Hiperactividadmotora, por ejemplo, golpear un puo sobre la palma de la otra mano o golpear el mobiliario u obje-tos prximos.

DURANTE LA SITUACIN CONFLICTIVA

Lo prioritario a la hora de enfrentarse a un paciente de estas caractersticas es garantizar la seguridadde todo el personal, Para garantizar la seguridad hay que ir siempre un poco delante del paciente. Losobjetivos inmediatos de la intervencin son devolver el control de los pacientes agresivos y violentosy evitar nuevas prdidas de control.

En la practica respondemos como podemos. La respuesta es ms emocional que cognitiva y tiene quever con las experiencias y recursos personales de cada uno ( como he hecho eso). Los manuales ahsirven poco.

Como reaccionamos: Ataque-huida.

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Tratamientos de contencin para la conducta violenta:

1. Abordaje verbal:Llevar al paciente a un rea con privacidad.Si es posible, permanecer a solas conel paciente, aunque teniendo cerca al personal de seguridad u otros compaeros, pero no a la vistadel paciente. En los casos en que sea preciso solicitar la ayuda del personal de seguridad, es prefe-rible que esto se haga de la manera ms discreta posible, de tal manera que puede ser til emple-ar una palabra clave predeterminada de antemano, para no alarmar al paciente.

No se debe dar la espalda a este tipo de pacientes. No dejar a disposicin del paciente objetos con-tundentes que pueda emplear como armas.

Tomar asiento misma altura. Escuchar atentamente dejando que exprese la irritacin antes de res-ponder y sin intentar calmarle. Contacto visual. actitud firme y acogedora, tono voz calmado, bajovolumen, empatizar, actitud abierta, no critica.

Si se percibe que no puede afrontar la situacin, pedir ayuda y no continuar intentndolo a solas

2. Intervencin farmacolgica. .

Explicando el sentido de la medicacin al paciente, no se trata de castigarlo, ni dejarlo solo, obje-tivo disminuir dolor y el nivel de tensin , enfatizando que se va a sentir mejor.

3. Contencin o sujecin mecnica.

Debe utilizarse siempre como ltimo recurso y nunca como medio de intimidacin o castigo. Esaconsejable explicar al paciente los motivos que han llevado a tomar estas medidas.

Est indicada cuando hay riesgo de lesin para el o terceras personas, hiperactividad o conductassuicidas. Es necesaria una preparacin especifica. No poner en riesgo la vida de los profesionales

DESPUS: COMO NOS HEMOS QUEDADO

Qu hemos sentido: nosotros, el paciente, el grupo?.

Es muy importante recoger esto. La urgencia hace que minimicemos el impacto emocional que hemossufrido.

Primero de todo, hay que admitir que el profesional siente o puede sentir miedo. Ayuda l hablarlo yl reconocerlo. Hay un aumento en el absentismo laboral achacable al stress y a los cuadros depresi-vos generados por episodios que han generado miedo y angustia en la relacin asistencial.

Otro tema conflictivo es ver como se abordan despus de un suceso grave el tema de las exclusionesdel tratamiento y las responsabilidades de los hechos acaecidos..

REPERCUSIONES DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN

El impacto evidentemente no es el mismo para el que ha sufrido esa violencia directamente o parael que tiene conocimiento de la situacin porque se lo han comunicado en el equipo. Es algo muyemocional y el impacto si no se elabora puede invadir al profesional, que se ve afectado y merma-do en sus capacidades.

Sucede con frecuencia que los profesionales tienen reparos a la hora de reconocer ciertos aspectoscomo el miedo, la impotencia, la desazn....;Algo que nos puede ocurrir a todos. Despus de unepisodio violento sobretodo si ha sobrevenido una agresin, el impacto es tremendo para la per-sona que ha intervenido pero tambin para el resto de miembros. Hay que darse tiempo y ha vecespedir ayuda para elaborar las situaciones traumticas.

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Es muy importante el apoyo dentro de la vorgine del da a da;incluso cuando el profesional notenga toda la razn, siempre hay que apoyarlo. Otra cosa es que luego se creen espacios aptospara la reflexin y para analizar los acontecimientos. Pero el equipo e incluso la institucin, tienenque estar ah manifestando su apoyo en todo momento.

Aparece a veces una violencia de gnero muy sutil donde el elemento sexual de intimidacin conpacientes varones a mujeres de los equipos de tratamiento que crea bastante temor en casos dondeha habido previamente un delito sexual por parte del paciente.

Hay que tener criterios definidos y consensuados.

El equipo debe estar de acuerdo sobre cmo actuar, no se puede transmitir el mensaje de que seest dispuesto a aguantar todo, hay que situar las cosas, poniendo limites claros.

Se piden recetas.El equipo precisa de medios y espacios donde ventilar la angustia, reconocer laslimitaciones y coordinar las acciones y no los tienen, entonces se enfrentan a situaciones de impo-tencia y se crean confrontaciones con el resto del equipo / os y los usuarios. Cmo ayudar a lospropios equipos a no verse superados por esta tensin que genera el trabajo?.

Es necesario crear espacios para ir trabajando los problemas cotidianos, que oxigenen y ayuden alos equipos para continuar adelante.

Importancia de los espacios de supervisin tanto de equipos como de casos, que se produzcan demanera regular y que sean conducidos por expertos en mediacin ajenos al centro. Tambin unaformacin especfica segn los casos; para reconocer la patologa del usuario y el modo de relacio-narse ante situaciones concretas

Percepcin de apoyo entre los miembros de los equipos. En un Servicio se percibe cuando se dauna situacin peligrosa, se nota la tensin, son situaciones que se captan emocionalmente sin nece-sidad de hablarlo. Por eso es imprescindible la cobertura del equipo al profesional expuesto a unasituacin de violencia. Se dan a veces movimientos grupales en el sentido de librarse de las respon-sabilidades ms difciles o comprometidas y adjudicarlas a otros del propio equipo como por ejem-plo adjudicar la atencin de los pacientes ms molestos o difciles a los profesionales con menosexperiencia

Evitar la inestabilidad de los equipos y favorecer la cohesin; Por ejemplo en las contrataciones delpersonal. El tipo de vinculacin con la entidad tambin es un factor importante, a veces este tipode situaciones son vistas como fallos o errores del profesional y la entidad contratante no tiene encuenta ningn otro tipo de consideracin a la hora de prorrogar los contratos, lo que suscita quepuedan ocultarse agravando la situacin y el sufrimiento.

Cobertura de las instituciones. Se detecta poco respaldo ante determinadas situaciones (Ej. Poneruna denuncia). La responsabilidad recae en el profesional directamente y no en la entidad comotal. El profesional se siente indefenso e impotente porque no considera que le corresponda a l,como un particular, la asuncin de dicha responsabilidad. Una cosa son las opciones personales quese adopten ante determinados casos en los que se sufre una situacin violenta (ej. decisin de nodenunciar por miedo) y otra son las responsabilidades concretas fruto de la labor profesional. Siuno no se siente protegido sin duda condicionar todas las posteriores intervenciones.

QU PASA CON EL PACIENTE VIOLENTO QUE NADIE QUIERE TENER?:CMO CONSENSUAR LAS INTERVENCIONES?

Cuales son los limites en la intervencin que garanticen los derechos del paciente pero preserven delmaltrato del paciente y de la institucin. Hay necesidad de Comisiones Bioticas, y reuniones de segui-miento y coordinacin de pacientes extremadamente violentos que nadie quiere tratar y que van

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rodando de centro en centro sin beneficiarse de los tratamientos y creando un escenario de sufrimien-to e impotencia. Una pregunta en el aire son necesarias unidades especificas para estos pacientes?.

Es un porcentaje mnimo de la poblacin, como por ejemplo reclusos para los que no hay otro lugarque la prisin, ya que no existe un dispositivo dentro del abanico asistencial que ocupe un lugar inter-medio para pacientes que no pueden adaptarse a vivir en libertad con gran complejidad en su pato-loga, fuerte conflictividad en las relaciones, y con expresiones de violencia y agresin continuas. Unaposibilidad sera el crear recursos intermedios como unidades dentro de las prisiones para su atencin.De esta manera se evitara el empeoramiento de su situacin, por una inadecuada atencin en el sis-tema penitenciario, evitndose el fracaso reiterado en los tratamientos de un sistema abierto.

Otros aspectos a tener en cuenta son una mejor definicin y clarificacin de los derechos y deberestanto de profesionales como de pacientes. Ser flexibles pero siempre dentro de unos lmites y queestos sean claros y explicitados al paciente. Disponer de toda la informacin posible de la evolucinde los usuarios y saber identificar al paciente violento. Explorar como se ha relacionado en otros tra-tamientos para tenerlo en cuenta y preverlo a la hora de intervenir y un seguimiento continuado delos pacientes con caractersticas violentas que exigen un mayor compromiso en acompaar y en situarel proceso teraputico y que van a necesitar muchos ms medios y recursos profesionales para su con-tencin.

Un objetivo prioritario de todo tratamiento es infundir esperanza. Existe mucho dolor y desesperanzaen algunos pacientes; son personas en situaciones lmite y la relacin que mantienen con los profesio-nales, an distando de ser la ideal, es la mejor que han mantenido en su vida. Es una responsabilidadenorme sostener esa relacin.

BIBLIOGRAFA

INQUIETUDES DE LOS/LAS PROFESIONALES EN LA INTERVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS.

Comisin Tcnica de Asistencia del Consejo Asesor De Drogodependencias del Gobierno vasco. Marzo 2004-Abril 2005

DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV ASOCIADOS A LA CONDUCTA VIOLENTA

CONDUCTA VIOLENTA COMO CARACTERSTICA FUNDAMENTAL

Transtorno explosivo intermitenteTranstorno negativista desafianteTranstorno antisocial de la personalidadTranstorno lmite de la personalidadSadismo sexual

Conducta violenta como caracterstica asociadaTranstornos relacionados con sustanciasDelirium, demencia y otros transtornos cognitivosRetraso mentalTranstorno por dficit de atencin/hiperactividadTranstorno psictico breveTranstorno esquizoafectivoTranstorno deliranteTranstorno bipolarTranstorno por estrs postraumtico

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Conducta violenta como caracterstica infrecuentePsicosis atpicaTranstorno depresivo mayorTranstorno distmicoTranstorno ciclotmicoDepresin atpicaTranstorno paranoide de la personalidadTranstorno histrinico de la personalidadTranstorno esquizoide de la personalidadTranstorno esquizotpico de la personalidadFuga disociadaTranstorno adaptativo con transtorno del comportamiento

Adaptado de Reid WH, Balis GU 1987

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Poblacin inmigrantedrogodependienteUno de los retos a los que tenemos que dar respuesta es el reto de una pobla-cin que hace relativamente poco tiempo hemos empezado a atender y quean no est llegando plenamente a los centros de atencin y, por lo tanto, tam-poco a las comunidades teraputicas, es la poblacin inmigrante drogodepen-diente.

La sociedad espaola est acogiendo en los ltimos aos a un gran nmero depersonas extranjeras y, en ese sentido, Madrid es una ciudad de entrada y depaso, pero tambin un importante polo de atraccin laboral, por lo que acogeentre el 16 y el 20% de los extranjeros con permiso de residencia en Espaa ade-ms de mantener una presencia importantsima de personas no regularizadas.

En los ltimos 4 aos (segn el anuario estadstico del Ayuntamiento), se hapasado de un 9,25% de poblacin inmigrante en el ao 2002 a un 15,01% enel ao 2005, existiendo barrios en Madrid, por ejemplo en los distritos deTetun, Usera, Centro o Arganzuela donde la densidad de poblacin inmigran-te supera el 20%

Todo parece indicar que el nmero de inmigrantes va a seguir aumentandodebido fundamentalmente a tres factores:

Reagrupamientos familiares

Pactos internacionales con otros pases

Especial vinculacin de Espaa con los pases iberoamericanos

Los estudios realizados sobre inmigracin y salud coinciden en destacar que losproblemas de salud que afectan a los inmigrantes estn ntimamente ligados ala propia experiencia migratoria. La migracin es una situacin de cambio quepermite la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades pero que tambinconlleva una serie de prdidas, no slo por lo que se deja atrs, sino, muchasveces, prdida de los sueos y expectativas con los que se llega al pas de aco-gida, al ver que no se cumplen.

Estas prdidas, unidas a las tensiones producidas por las dificultades del proce-so de integracin, pueden desembocar en situaciones de exclusin social y enproblemas relacionados con el uso indebido de drogas.

En los centros de atencin a drogodependientes tambin estamos asistiendo aeste incremento de poblacin inmigrante, aunque, como he dicho al principio,todava no estn llegando plenamente.

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En el ao 2003 un 3,5% de las personas atendidas en los centros fueron inmigrantes, pasando, en elao 2004 a ser un 5,3%, un 1,8% ms, incremento que es similar al de la poblacin general inmi-grante en el ao 2004 respecto al 2003.

Una de las principales caractersticas de la inmigracin en nuestro pas es la diversidad de colectivosen funcin de su situacin laboral, el nivel educativo, la diversidad de recursos, el tiempo de estancia,su situacin legal, la tenencia o no de redes de apoyo o su lugar de procedencia, lo que hace que lasestrategias de integracin social sean igualmente muy diferentes y, en este sentido, encontramos tam-bin diferentes colectivos tanto en lo que se refiere a los perfiles que se estn atendiendo como en loque respecta a patrones de consumo.

En cuanto al perfil de los inmigrantes atendidos, en estos momentos nos estamos encontrando con 3tipos de perfiles:

Un perfil ms integrado, compuesto mayoritariamente por varones con un nivel econmico bajo omedio, con un nivel de estudios de bachiller superior, parado o con trabajos precarios, viviendo encasa o piso, sin incidencias legales, sin graves problemas de salud y sin trastorno mental asociadoy con una mnima red de apoyo social

Un perfil ms deteriorado compuesto casi exclusivamente por varones, con un nivel de estudiostambin de bachiller superior, dedicado a actividades marginales, viviendo en la cale o albergues,normalmente en situacin de irregularidad, con mayores problemas de salud y ninguna red deapoyo

Y por ltimo, un perfil de adolescente o joven, fundamentalmente magreb o latinoamericano. Enel caso de los magrebies normalmente sin familia y presentando absentismo escolar. En el caso delos latinoamericanos, con ms apoyo familiar y social

Por lo que respecta a las pautas de consumo de sustancias , el estudio encargado en diciembre de2004 por el Departamento de Evaluacin y Calidad del Instituto de Adicciones sobre las necesidadesde los inmigrantes en el mbito del consumo de drogas, indica que las pautas de consumo se puedenagrupar en cuatro colectivos, por un lado:

LOS EUROPEOS DEL ESTE

Son jvenes.

Han llegado a Espaa ya enganchados a la herona / cocana. Suelen consumir una mezcla de hero-na y cocana por va inyectada.

Frecuentan los programas de reduccin del dao o los centros de emergencia social, pero tienenmayor dificultad para acudir a los Centros de tratamiento.

Hay tambin mujeres drogodependientes.

No tienen redes de apoyo familiar o social.

LOS MAGREBES

Nos encontramos con 3 bloques de edad:

Mayores de 30 aos consumidores de herona que empiezan a solicitar tratamiento en PMM

Jvenes de entre 20 y 30 aos que frecuentan los programas de reduccin del dao y los centrosde emergencia

Menores que comienzan a acudir a los centros

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En el caso de los marroques parece haber antecedentes de consumo en el pas de origen, ya seade inhalantes, en el caso de los menores, o el cannabis antes de empezar en Espaa a introducirseen otros consumos como el alcohol, las pastillas, la cocana o la herona.

No tienen red social ni familiar.

LOS SUBSAHARIANOS

Suelen ser mayores, entre 30 y 40 aos.

Proceden de muchos pases y viven en asentamientos marginales o en la calle.

Frecuentan los centros de emergencia social pero no los Centros de tratamiento

Suelen inhalar mezcla de cocana y herona.

Suelen haber empezado su consumo en Espaa.

No tienen ninguna red de apoyo familiar ni social

LOS LATINOAMERICANOS

Son casi inexistentes en los programas de reduccin del dao o en los centros con poblacin msmarginal.

El consumo de sustancias que no sea el alcohol ha empezado en Espaa, desde el cannabis hastalas pastillas y la cocana.

Empiezan a acceder a los centros de atencin

Tienen una red de apoyo familiar muy fuerte.

LAS MUJERES DROGODEPENDIENTES

Tienen muy poca presencia en estos dispositivos y programas.

Proceden de Europa del Este, de Marruecos, de los pases subsaharianos y de los pases latinoame-ricanos.

Se encuentran en los lugares ms marginales como Las Barranquillas

Muchas se prostituyen para conseguir dinero.

En cuanto a la distribucin por programas, esta difiere de la que presenta el resto de la poblacin yaque el colectivo de inmigrantes est en mayor medida en programas de alcohol, cocana y estimulan-tes que en programas de mantenimiento con metadona.

Cules van a ser las tendencias previsibles sealadas por este estudio

Por un lado se prev la llegada poco a poco de jvenes latinoamericanos y procedentes de los pa-ses del Este que pueden desarrollar hbitos muy similares a los jvenes madrileos de similar situa-cin social y territorial (alcohol, hachs, tabaco, y, ms restringido por ahora, a los psicoestimu-lantes).

Adultos que fracasan en la integracin socio-laboral. Estamos empezando a ver alcoholismo y deforma mucho ms minoritaria la dependencia de la herona / cocana. Y adems de poblacin inmi-grante muchos de ellos son tambin poblacin sin hogar

Menores no acompaados. Policonsumo frecuente de pegamento, alcohol, tabaco, pastillas y, oca-sionalmente, de cocana.

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Profesionales del sexo. Los varones homosexuales y transexuales latinoamericanos (Chueca)parece que consumen alcohol y cocana y muy poco a poco estn empezando a llegar a los cen-tros de atencin.

Por lo que respecta a las dificultades que nos estamos encontrando en primer lugar tengo que hacerreferencia a las que tiene esta poblacin para acceder a la red: durante los aos 2003-2004 el 48%de la poblacin atendida en el centro de contacto y atencin sociosanitaria es inmigrante, lo que indi-ca que s llegan a los dispositivos bsicos de atencin pero tienen dificultades para acceder a los cen-tros de tratamiento.

En segundo lugar, y ya con la poblacin que accede a los centros, una de las principales dificultadesque estamos encontrando es la del idioma, las intervenciones con intrprete son complicadas de llevara cabo y es muy difcil el acceso a los diferentes recursos si no se tiene un mnimo manejo del idioma.

Las diferencias culturales en cuanto a concepcin de riesgo en relacin a consumos secundarios, rela-ciones familiares, roles etc., tambin nos pueden plantear dificultades a la hora de llevar a cabo untratamiento.

Por otro lado, la precariedad en los trabajos hace difcil el acceso a diferentes recursos por miedo aperderlo, siendo igualmente costoso que puedan pedir permiso para asistir a las consultas con los dife-rentes miembros de los equipos teraputicos.

Por ltimo, el hecho de no estar regularizados una gran mayora, hace prcticamente imposible el quese pueda llevar a cabo una reinsercin en condiciones.

Para terminar, quiero destacar que, desde hace un ao, el Instituto de adicciones cuenta con un pro-grama de atencin especfica a inmigrantes drogodependientes, Programa Istmo, que tiene comoobjetivo general el de acercar a la red de atencin a drogodependientes a este colectivo e intentarpaliar en lo posible algunas de las dificultades con las que nos estamos encontrando.

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Conclusiones del tallercoordinacin comunidadesteraputicas -CAD

Sagrario Coca

APORTACIN DE LAS CTS

Los representantes de las CTs plantean los siguientes puntos de mejora:

Mejorar la preparacin de los pacientes para el ingreso. Se propone que lasCTs realicen un cuadernillo con resumen del proceso de tratamiento queincluya, listado de enseres y cantidad econmica para gastos personales. Sedispondra de ellos en los CAD para entregar al paciente que va a ingresar,quedando as constancia de que estn informados adems de la orientacinverbal que se realiza habitualmente. Este cuadernillo lo viene haciendo laC.T. ATART desde hace tiempo. Con buenos resultado