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CONCILIACICONCILIACI ÓÓN DE MEDICACIN DE MEDICACIÓÓNN
Mar Crespi
Servicio Farmacia Hospital Universitario Son Dureta
Palma Mallorca
24 Marzo 2009
� Errores medicación son causa morbilidad hospitalaria
� Más 50% relacionados con la transición asistencialRozich et al. Q Manag Health Care, 2001;8(10):27-34.
� Base datos JCAHO 350 errores fatales o muy graves, un 63% relacionados defectos comunicación.
� Estudios discrepancias al ingreso hospitalario y alta
� USP 2004: añade 3 causas de error al sistema de comunicación
MEDMARX.
Julio 2005: 2.022 comunicaciones errores conciciliarión
66% traslados
22% ingreso
12% alta
Error de medicación
50% son detectados antesde llegar al paciente
28% son detectados antesde llegar al paciente
Hospital 725 camasChicago, USA (2004)
54,4% pacientes con discrepancias
Hospital 1.000 camasToronto, Canadá (2005)
53,6% pacientes con discrepancias
Unintended Medication Discrepancies
at the Time of Hospital AdmissionPatricia L. Cornish, BScPhm; Sandra R. Knowles, BScPhm; Romina Marchesano, BSc(Hon); V Tam, BSc(Hon);Steven Shadowitz, MD, FRCPC; David N. Juurlink, MD, FRCPC; Edward E. Etchells, MD, FRCPC
Arch Intern Med. 2005;165:424-429
Conciliación del tratamiento (“reconciliation of medication”):Proceso formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente con la prescripción médica despuésde la transición asistencial:
- ingreso y alta- después de un cambio de adscripción
Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre los tratamientos crónicos y hospitalarios deben comentarse con el médicoy, si procede, modificar la prescripción médica.
Error de conciliación *: toda discrepancia no justificada entre el tratamiento previo y el posterior que es modificada por el médico .
* Gleason, K.M., et al. Am J Health Syst Pharm, 2004. 61(16): p. 1689-95.
Definiciones
Hospital
Red Sociosanitaria
Atención Primaria
Medicina Privada
Consultas externas
Automedicación
1. Pluripatología y polimedicación
2. Falta de registros únicos de salud
Errores conciliación: causas
1. Pluripatología y polimedicación
2. Falta de registros únicos de salud
3. Situación al ingreso hospitalario
Errores conciliación: causas
1. Pluripatología y polimedicación
2. Falta de registros únicos de salud
3. Situación al ingreso hospitalario
4. Adaptación a la Guía del Hospital
Errores conciliación: causas
1. Pluripatología y polimedicación
2. Falta de registros únicos de salud
3. Situación al ingreso hospitalario
4. Adaptación a la Guía del Hospital
5. Características de la estancia hospitalaria
Errores conciliación: causas
JOINT COMISSION AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (JCAHO)http://www.jointcommission.org/
Entre otras actividades define los “National Patient Safety Goals” (NPSG)
2003: empieza a plantear los Errores de Conciliación
2005: Define el NPSG nº 8: "accurately and completely reconcile medications across the continuum of care."
Enero 2006 : Exige implantación total del Goal nº 8
Posicionamiento institucional
Posicionamiento institucional
NICE National Institute for Clinical Excellence NPSA. Technical patient safety solutions for medicines reconciliation on admission of adults to Hospital.; 2007 [updated 2007; cited 28 mayo 2008]; 12 diciembre 2007:[Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PSG001GuidanceWord.doc.
Posicionamiento institucional
� Por ahora no existe ninguna directiva oficial que exig a a las
organizaciones sanitarias el cumplimiento de un objet ivo específico
relacionado con Conciliación de Medicación.
� No obstante, la SEFH en “2020: Hacia el futuro con Seguridad”
incorpora como objetivo estratégico la existencia en e l 100% de los
Hospitales de procedimientos normalizados de Concilia ción de
Medicación al ingreso y al alta .
SEFH. 2020 Hacia el fututro con seguridad; 2008http://sefh.es/sefhpdfs/2020b.pdf
1. Listado completo medicamentos, dosis, pauta y última dosis
2. Hábitos de automedicación y medicamentos OTC
3. Hierbas medicinales y otros preparados
4. Alergias, intolerancias, retiradas previas por efectos secundarios� Reacción mediada inmunidad
� Sensibilidad o intolerancia
� Alergias no conocidas
5. Adherencia y cumplimiento
Conciliación de medicación: ¿qué información?
Modelo normalizado recogida datos
FUENTES DE INFORMACIÓN
1. Historia clínica: médica y de enfermería
2. Prescripción Atención Primaria
3. Entrevista clínica. Bolsa de medicación
Conciliación de medicación
1. Oral o escrita
2. Hoja de Conciliación de Medicación- Se deja en la Historia Clínica pero no forman parte de ella- Apartado en el que el médico acepta o rechaza
3. Comunicación personal- discrepancias de medicación de alto riesgo (ej, terapia cardiovascular
o electrolitos)4. En el evolutivo de la Historia Clínica haciendo mención a que requiere
valoración por parte del médico responsable.
COMUNICACIÓN DE LA CONCILIACIÓN
4. Prescripción hospitalaria previa
5. Otros
Médicos detectan : 79% medicación45% medicación sin receta
Farmacéuticos detectan: 100%
Media documentada de medicamentos / paciente
Médicos: 2,4 / pacienteFarmacéuticos: 5,6 / paciente
Cornish PL. Arch Intern Med 2005;165(4):424-9.Gurwich EL. Am J Hosp Pharm 1983;40(9):1541-2.
Conciliación de medicación: eficacia
El papel del farmacEl papel del farmac ééutico...utico...
� Requiera contacto con el paciente
� Tiempo11,4 ± 9,15 minutos/paciente30 minutos/paciente71-120 minutos/caso
� Solapamiento de funciones con otros profesionales
� Duplicidad del trabajo
� Barreras linguísticas, severidad de la situación del paciente, estadocognitivo, conocimiento del propio tratamiento...
Conciliación de medicación: barreras, limitaciones, oportunidades
ASHSP
� National Survey of Pharmacy Practice in Hospitals
78,3%44%
2007 2005
� ISMP 2006: encuesta a 1248 profesionales:
a) el 90% trabaja en temas de conciliación
b) implicación de cada colectivo en el proceso de c onciliación
c) 62% define la conciliación como actividad muy va liosa para la seguridad del paciente
16%
50%
46%
44%
40%
27%
Méd
19%68%Revisión sea correcta
23%56%Conciliación órdenes médicas ingreso
19%59%Conciliación en los traslados
10%60%Conciliación al alta
5%82%Lista inicial medicación
45%
Enf
3%
Far
Envío lista al alta siguiente responsable
Actividad
Conciliación de medicación: grado de implantación E EUU
Estudio prospectivo de Errores de ConciliaciEstudio prospectivo de Errores de Conciliaci óón n
al ingreso y al alta hospitalariaal ingreso y al alta hospitalaria
Beca Beca JoaquimJoaquim BonalBonal 20062006Resultados Finales
Principal
- Conocer la incidencia de Errores de Conciliación en el
ingreso y alta hospitalaria, en pacientes ancianos
polimedicados.
Secundarios
- Analizar los tipos de Errores de Conciliación.
- Analizar la gravedad de los Errores de Conciliación.
- Determinar factores de riesgo asociados a la inciden cia de
Errores de Conciliación.
Objetivos
� Estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico
Material y métodos
Hospital Universitari Son Dureta (nivel 3)
Hospital Son Llàtzer (nivel 2)
Hospital de Manacor (comarcal)
Hospital Can Misses (Ibiza) (comarcal)
� 4 hospitales Baleares
Material y métodos
�� Criterios inclusiCriterios inclusióónn• Edad ≥ 65 años
• Medicamentos crónicos ≥ 4
• Establecer forma fiable el tratamiento crónico
• Estancia >48 horas
• Firma consentimiento informado
- Historia clínica: médica y de enfermería- Entrevista Clínica- Tratamiento Atención Primaria
�� Tratamiento crTratamiento cróóniconico
Material y métodos
�� Criterios inclusiCriterios inclusióónn• Edad ≥ 65 años
• Medicamentos crónicos ≥ 4
• Establecer forma fiable el tratamiento crónico
• Estancia >48 horas
• Firma consentimiento informado
� AprobaciAprobacióón Comitn Comitéé ÉÉticotico de Investigación Clínica de les Illes Balears
- Historia clínica: médica y de enfermería- Entrevista Clínica- Tratamiento Atención Primaria
�� Tratamiento crTratamiento cróóniconico
1. No discrepancia 2. Discrepancia justificada
2.1 Inicio de medicación justificada por la situación clínica 2.2 Decición médica de no prescribir un medicamento o cambiar su dosis,
frecuencia o vía en base a la situación clínica 2.3 Se realiza sustitución terapéutica según la Guía del hospital.
3. Discrepancia que requiere aclaración 3.1 Omisión de medicamento
No prescripción de tratamiento antiepiléptico completo No prescripción Sintron alta en paciente tras desbridamiento herida quirúrgica
3.2 Inicio de medicación Colchicina comp/24h en paciente que no lo toma
3.3 Diferente dosis, vía o frecuencia Nitroderm 15mg parches y tenía Diafusor 10mg parches Cozaar 100mg dias No diálisis: se prescribe días diáslis
3.4 Diferente medicamento Insulina según BMT en paciente con DMI que tenía Insulina NPH:40-0-28
3.5 Duplicidad Isoket comp: 1-1-0 y Nitroglicerina parches por la mañana
3.6 Interacción Simvastatina 40mg comp. 0-0-1 y Diltiazem Retard 120 mg: 1-0-1 Valprico y añadir Rifampicina
3.7 Medicamento no disponible en el hospital Vasonase comp Fositens 20mg comp: 1-0-0
3.8 Prescripción incompleta Levothroid comp 1-0-0 vo
3.9 Medicamento equivocado Hidroclorotiazida 10mg comp: 1-0-0; la paciente tenía Cetirizina 10mg comp
Material y métodos: tipos de discrepancias
Beca Joaquim Bonal 2006 HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ESTUDIO ERRORES CONCILIAC IīN
Fecha valoraci—n: / / Usuario:
NHC: Fecha Ingreso( planta): / /
Edad: Sexo: Hombre / Mujer Servicio:
D’a ingreso: L M X J V S D-fest Progr amado / Urgente
Da su consentimiento a la entrevista SI / NO ANTECEDENTES PATOL ī GICOS
HTA DM I / II DLP IC / EC IR / IH ULCUS / REFLUJO ASMA / EPOC TIROIDES DEPRESION HAB. TīX ICOS: INTERVENCIONES:
ETIQUETA
OTROS: MOTIVO INGRESO:
TRATAMIENTO CRONICO MEDICAMENTO DOSIS FREC VIA † ltima PRESCRITO DISCREP. ACEPT. GRAVEDAD
Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc Si No Parc DISCREPANCIA: 1- No Discrepancia 2- Discrepancia Justificada 3- Omisi—n Medicamento
4- Diferencia V’a/Dosis/Pauta 5- Diferencia Medicamento 6- Medicamento Innecesario 7- Prescripci—n Incompleta
GRAVEDAD: A- No error, posibilidad B- No alcanz— al paciente C- Alcanz— sin da–o D- Alcanz—, requiri— monitorizaci—n
E- Pudo causar da–o temporal F- Pudo causar da–o permanente G- Pudo requerir intervenci—n vital H- Pudo resultar mortal
N¼ medicamentos cr—nicos: Revisi—n HC / Revisi—n e-SIAP / Entrevista paciente-cuidador
N¼ aleatorizaci—n: Aleatorizaci—n: Ingreso / Alta Paciente v‡lido: SI / NO
MOTIVO EXCLUSIī N: 1- No posible establecer tto cr—nico 2- No posible entrevista con paciente 3- No posible hablar con mˇ dico 4- Paciente en otro EC
Tiempo: <15 min 15-30 min 30-45 min 45-60 min >60 min
EVALUACION DE RIESGOS 1) ALERGIAS: 5) INSUF. RENAL: INSUF. HEPATICA: 2) INTOLERANCIAS: 6) REQ. DIET�TICOS: 3) INTERACCIONES: 7) OBESIDAD (IMC): 4) CONTRAINDICACION: 8) PERIOPERATORIO:
COMENTARIOS
Material y métodos
Hoja recogida de datos
Resultados: pacientes
Enero 2006 - Abril 2008: n= 613
Evaluables n= 603
Excluidos (n=10)2 < 65 años3 éxitus5 ingreso < 48 h
n (%)n (%)CaracterCaracteríísticas demogrsticas demográáficasficas
6,63 ± 2,28 (4; 17)
76,26 ± 6,48 (65; 96)
400 (66,3%)
203 (33,7%)
335 (55,6%)
268 (44,4%)
Nº medicamentos
Edad (años)
65-79≥80
Sexo
Hombres
Mujer
199
404
476127
298305
nn %%Variables Variables independientesindependientes
33,0%
67,0%
78,9%21,1%
49,4%50,6%
Tipo de servicio
Quirúrgico
No quirúrgico
Día proceso
LaborableNo laborable
Randomización
IngresoAlta
Resultados: pacientes
MIR 209 35%TRA 71 12%CAR 62 10%CGD 57 10%NML 35 6%NRL 35 6%DIG 28 5%URO 25 4%ONC 16 3%Otros 65 10%
Servicios n %
Pacientes incluidos: variables independientesPacientes incluidos: variables independientes
Resultados: pacientes
Pacientes con Errores ConciliaciPacientes con Errores Conciliaci óónn
285 (47,3%)285 (47,3%)318 (52,7%)(52,7%)
SIN error de conciliaciónCON error de conciliación
44%
52%50%
67%
HM HCM HSD HSLL
Resultados: pacientes
Pacientes con Errores ConciliaciPacientes con Errores Conciliaci óónn
285 (47,3%)285 (47,3%)318 (52,7%)(52,7%)
SIN error de conciliaciónCON error de conciliación
Error Conciliación 13,9% de Medicamentos
Resultados: discrepancias
Registros
3991
No discrepancia
2340 (59%)
Discrepancia no justificada
644 (16%)
Discrepancia justificada
970 (24%)
No valorada
45 (7%)
No menciona
37 (1%)
No aceptada
44 (7%)
Aceptada
555 (86%)
Resultados: discrepancias
Tipo de error
Omisión Med58%
Med equivocado1%
Dosis, pauta18%
Med no Guía12%
Med innecesario3%
Prescrip. Incompleta
6%
Duplicidad2%
Gravedad: NCC MERP index for Categorizing Medication Errors
No alcanzó al paciente
39%
Alcanzó sin daño39%
Pudo causar daño temporal
15%
Alcanzó y requirió
monitorización2%
No error, posibilidad
5%
Resultados: discrepancias
67%
53%55%
52%
39%
51% 52%54%
Ingreso&Alta Lab&No lab Qui & No Qui Urg & Prog
p<0,001 p=0,764 p=0,387 p=0,750
Resultados: discrepancias
Factores de riesgo
52,7%60376 años
>64 años>3 med
Delgado2006, España
40,2% vs 20,3%416
57 años
Cirugía programadaKwan2007, Canadá
60%18% importantes
60
56 años
Médicos y quirúrgicos
Vira 2006, Canadá
54,4%204
58 años
Médicos y quirúrgicos
Gleason2004, USA
65%63
74 años
>55 añosLessard2006, USA
53,6%15177 años
>4 medMédicos
Cornish2005, Canadá
% pacientes con discrepancias
Nº Pacientesedad
CriteriosAutor
Errores de Conciliación% pacientes 26,9%- 80%% medicamentos 70%
Resultados: comparación con otros estudios
1. Un 52,7% de los pacientes ancianos polimedicados presentan Errores
de Conciliación en el ingreso y alta hospitalaria.
2. 1 de cada 7 medicamentos presenta algún error.
3. Los Errores de Conciliación son principalmente de omisión.
4. Un 15% de los errores podría haber causado daño al paciente.
5. Los Errores de Conciliación son más frecuentes en el ingreso que en el
alta hospitalaria.
6. No se han encontrado diferencias entre pacientes quirúrgicos y no
quirúrgicos, ni entre los ingresos programados o urgentes, o que el
proceso se realice en día laborable respecto a no laborable.
Conclusiones estudio
Conclusiones
1. Lo importante es conciliar la lista, no hacerla, es decir:
utilizar la información para lograr el tratamiento adecuado
para la situación clínica del paciente.
2. El contacto con el paciente seguirá siendo necesario; el
criterio farmacéutico, también.
3. La conciliación de la medicación es una oportunidad para
disminuir los errores de medicación y una oportunidad
para desarrollar una atención farmacéutica integral.