Congreso Nacional de Ciencias Farmaceuticas 2009 Final 16-10-09xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
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Suplementos Alimenticios, ¿ Alimentos , medicamentos o todo lo contrario ? • Dr. Augusto Bondani Guasti • Asociacion Mexicana de Farmacología
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Suplementos Alimenticios, ¿ Alimentos , medicamentos o todo
lo contrario ?
• Dr. Augusto Bondani Guasti• Asociacion Mexicana de Farmacología
Periódico REFORMA 17 Septiembre 2006
Beben té dietético y fallecen cinco
• “ Primera indagatoria de la averiguación previa FIZP/ZP7T1/1872/06-09 estiman que las muertes por intoxicación se debieron al té que prepararon con un producto de la marca herbalife, afirmaron fuentes de la Procuraduría General de Justicia del D.F. ( PGJ DF ) ”
México, D. F.
Medicina Alternativa
• Un grupo de sistemas médicos y de cuidado de la salud con Prácticas y productos que no son parte de la medicina convencional
National Center for Complementary and Alternative Medicine NIH
• Medicina Alternativa• Homeopatía• Naturopatía• Medicina Tradicional China• Ayurveda• Meditación
• Suplementos Alimenticios• Herbolaria • Quiropráctica• Osteopatía• Masaje• Qi Gong• Reiki• Toque Terapéutico• Terapia Electromagnética
National Center for Complementary and Alternative Medicine
National Institutes of Health NIH
• 1991 Office of Alternative Medicine
• 1998 NCCAM
• Dietary Supplement Health and Education Act of 1994
• Public Law 103-417
• 103 rd Congress
En Estados Unidos en 2007
• 4 de cada 10 adultos usaron terapias alternativas
• 1de cada 9 niños usaron terapias alternativas y de estos el 3.9 % fueron suplementos alimenticios
• Barnes et all. Complementary and Alternative Medicine use Among Adults and Children : United Satates 2007 National Health Statistics Reports 12:Dic 10 , 2008
Suplementos Alimenticios Falta de Eficacia
Falta de Eficacia
• Palmeto de la Sierra ( Raw palmetto, Serena repents )
• Se estudiaron 225 hombres con hiperplasia prostática benigna y no se encontró diferencia significativa entre el grupo que recibió Serena repents y el que recibió placebo en : el flujo urinario máximo, tamaño de la próstata, volumen de orina residual, niveles de anfígeno especifico prostático durante un año de estudio.
• Bent S et all Saw Palmetto for Benign Prostatic Hyperplasia N Engl J Med 354: 557-566, 2006
Suplementos Alimenticios Falta de Eficacia
• Guo R et all A Systematic Review of Randomized Clinical Trials of Individualized Herbal Medicine in Any Indicacion. Postgrad Med J 83: 633-637. 2007
• Estudios Clínicos Aleatorios
• Conclusiones: Existe muy poca evidencia de la efectividad de la medicina herbolaria y no hay evidencia para apoyar el uso de la medicina herbolaria en cualquier indicación
Shelton R C Effectiveness of St John´s Wort in Mayor Depresion A randomized Controlled trialJAMA 285:1978,2001
Weber W Hypericum perforatum (St john´s Wort) for Atention-Deficity Disorder in Children and AdolecentsA randomized Controlled Trial JAMA 299:2633,2008
Miller, E. R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:37-46
Risk difference in all-cause mortality for randomized, controlled trials of vitamin E supplementation and pooled results for low-dosage (<400 IU/d) and high-
dosage (>=400 IU/d) vitamin E trials
Miller, E. R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:37-46
Dose-response relationship between vitamin E supplementation and all-cause mortality in randomized, controlled trials
• Bardia A et al Efficacy of Antioxidant Supplementation in Reducing Primary Cancer Incidence and Mortality: Systematic review and Meta-analysis Mayo Clin Poc 83: 23-34,2008
Effect of antioxidants on cancer incidence (top) and cancer mortality (bottom)
Bardia A. et.al. Mayo Clin Proc. 2008;83:23-34
© 2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Effect of beta carotene on cancer incidence (top) and cancer mortality (bottom)
Bardia A. et.al. Mayo Clin Proc. 2008;83:23-34
© 2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Effect of vitamin E on cancer incidence (top) and cancer mortality (bottom)
Bardia A. et.al. Mayo Clin Proc. 2008;83:23-34
© 2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Effect of beta carotene on smoking-related cancers
Bardia A. et.al. Mayo Clin Proc. 2008;83:23-34
© 2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Suplementos AlimenticiosReacciones Adversas
• Sutter M. E. et al Selenium Toxicity: A Case of Selenosis Caused by a Nutritional Suplement.
• Sutter EM et al Annals of Internal Medicine 148: 970, 2008
• Total Body Megaformula
Etiqueta: Selenio 7.33 mcg/ml Análisis: 800.5 mcg/ml
Argiria
• Hombre de 47 años que para una dermatitis uso por 14 años un preparación con plata coloidal , ahora lo llaman“ El hombre Azul”
• Fox News Diciembre 2007
Fuentes de InternetFood Supplements - Adverse Reactions
• Scirus 46 036 citas bibliográficas hasta Marzo 2009
• Medscape 295 Revisiones bibliográficas hasta Marzo 2009
Suplementos AlimenticiosEfectos Adversos
- Asher B, Edith Vargo Shark Cartilage – Induced Hepatitis Ann Intern Med. 125: 9, 780 – 781, 1996
- Woolf G et al Acute Hepatitis Associated with Chinese Herbal Product. Jin Bu Huan Ann Intern Med. 121: 729- 735, 1994
- Meta – Analysis: High dosage Vitamin E, may increase All Cause Mortality Ann Intern Med. 142: 37 – 46, 2005
(135,967 adultos en 19 estudios aleatorizaos, comparados con placebo con no- tratamiento)
- Bonkovsky HL. Hepatoxicity Associated with Supplements containing Chinese Green Tea (Camellia sinensis) Ann Intern Med. 144: 68- 71, 2006
Suplementos AlimenticiosEfectos Adversos
- Willis S. et al Hypertensive Retinophaty Associated with use of the Ephedra- Free Weight - loss Herbal Suplement Hydroxycut.Medscape General Medicine 8: (3) 82, 2006
- Lesser D. Pancreatitis in a Woman Taking an Herbal Supplement. South Med. J. 100:59-60, 2007
- Melhus H et al Excesive dietary intake of Vitamin A, is associated with Reduced Bone Mineral Density and Increased Risk for Hip Fracture. Ann Intern Med. 129:770- 778 1998
- Enders JM et al Acute Myocardial Infarction Induced by Ephedrine Alkaloids Pharmacoteraphy 23_ 1645- 1651, 2003
- ( La Ephedra se prohibio en Estados Unidos después de 173 muertes y 16,000 reacciones adversas. )
Suplementos AlimenticiosEfectos Adversos
- Lipokinetix
Para bajar de peso “ Modifica un proceso en el cuerpo llamado fosforilación oxidativa por lo tanto es igual a hacer ejercicio ”
Clorhidrato de norefedrina 25 mg.
Usniato de sodio 100 mg.
3,5-diiodo tirosina 25 mg.
Clorhidrato de yohimbina 3 mg.
Cafeina 100 mg.
Resultado: 6 pacientes con hepatitis aguda, 1 paciente con falla
hepática fulminante y edema cerebral.
Fabreau J. et al Severe toxicity associated with the Dietary Supplement
Lipokinetix Ann Intern Med. 136; 8: 590, 2002
California Poison Control Center 7-28-2005
Suplementos AlimenticiosEfectos Adversos
- Willis S. et al Hypertensive Retinophaty Associated with use of the Ephedra- Free Weight - loss Herbal Suplement Hydroxycut.Medscape General Medicine 8: (3) 82, 2006
- Lesser D. Pancreatitis in a Woman Taking an Herbal Supplement. South Med. J. 100:59-60, 2007
- Melhus H et al Excesive dietary intake of Vitamin A, is associated with Reduced Bone Mineral Density and Increased Risk for Hip Fracture. Ann Intern Med. 129:770- 778 1998
- Enders JM et al Acute Myocardial Infarction Induced by Ephedrine Alkaloids Pharmacoteraphy 23_ 1645- 1651, 2003
- ( La Ephedra se prohibio en Estados Unidos después de 173 muertes y 16,000 reacciones adversas. )
Suplementos AlimenticiosInteracciones Medicamentosas
Taylor D McD et al Potential Interactions Between Prescrption Drugs and Complementarya and Alternative
Medicines Among Patients in the Emergency Department Pharmacotherapy 26:634-640,2006
• De 404 pacientes 275 habían usado Suplementos Alimenticios ( 1182 cursos con 103 S A diferentes
• 275 estaban tomando medicamentos de prescripción
• En 9 pacientes se identificaron interacciones medicamentosas potenciales
Taylor D MacD et al Pharmacotherapy 26:634,2006
INTERACCIONES HIERBA - MEDICAMENTO
Boullata J I et al Safety Issueswith Herbal Medicine Pharmacotherapy 20: 257,2000
Suplementos Alimenticios Interacciones Medicamentosas
• Ang-Lee M et al Herbal Medicines and Preoperative Care JAMA 286: 29216,2001
• Kumer N B et al Preoperative Herbal Supplement use en Cancer Patients: Potential Implications and Recomendations for Presurgical Screening Cancer Control 12 : 148-157, 2005
Suplementos Alimenticios Falta de Control de Calidad
Falta de Control de CalidadSe estudiaron 20 suplementos alimenticios
conteniendo efedra
• Efedrina variaban de 1.1 - 15.3 mg• Pseudoefedrina variaban de 0.2 - 9.5 mg
• En un solo producto la variación de lote a lote era de efedrina 180%, pseudoefedrina, 250 % y metilefedrina 1000 %
• Un producto no contenía ningún alcaloide
• Gurley B J et all Content versus Label Claims in Ephedra containing Dietary Supplements Am J Health- Syst Pharm 57: 963-969. 2000
Suplementos alimenticios indicados “Para aumentar la potencia sexual naturalmente”
USA
• True Man Sexual Energy Capsuls
• Encore Tablets
• Long Wekend• Confidence• Xiodafil VIP• Conteniendo : Tadalafil, vardenafil, sidenafil o aminotadalafil• Con potenciales interacciones medicamentosas
• Doney P J Medscape Urology 12 / 11 / 2007• Waknine Y Medscape Medical News 2007• Naingogolan L Medacape Medical News 2007• FDA News May 27, 2008
EJEMPLOS DE ADULTERACION INTENCIONAL
SUPLEMENTO ALIMENTICIO ADULTERANTE
MEDICINA HERBOLARIAS CHINASAMINOPIRINA, FENILBUTAZONA, SILDENAFIL
HIERBAS MEDICINALES (VARIAS)
FENILBUTAZONA, TRIAMCINOLONA, FENITOINA, CARBAMAZEPINA, VALPROATO,
TUNG SHUEH PILLS ACIDO MEFENANICO, DIAZEPAN
WEIGHT - LOSS AID NORPSEUDOEFEDRINA
MEDICAMENTOS HERBOLARIOS ASIATICOS
EFEDRINA, CLORFENIRAMINA, METILTESTOSTERONA, FENACETINA
CREMA HERBOLARIA CORTICOESTEROIDES
MAHUANG AND KOLA NUT EFEDRINA, CAFEINA
PROTATE HEALTH DIETARY SUPPLEMENTWARFARINA, DIETILETILBESTROL, INDOMETACINA
Am J Health-Syst Pharm 2003
Recientes Libros denunciando a los Suplementos Alimenticios
• JAMA Editors Alternative Medicine. An Objetive Assessment. 2000
• John W Spencer, Joseph J Jacobs .Complementary and Alternative Medicine: An Evidence-based Approach Mosby 2003
• Toby Murcott The Whole Story . Alternative Medicine on Trial Macmillan 2005
• Dan Hurley Natural Causes; Death, Lies, and Politics in America´ s Vitamin and Herbal Supplement Industry Brodway Books, 2006
• Roberta Bibins Alternative Medicine ? A History Oxford 2007
• Ross Shapiro Suckers: How Alternative medicine Makes Fools of Us Harvill Secker 2008
• Simon Sing, Edward Ernst Trick or Treatment: The Undeniable Facts About Alternative Medicine Norton 2008
• Ben Goldacre Bad Science Four State 2008
• Edward Erbst Ed. Healing, Hype or Harm Societas 2008
R. Barker Bausell Snake Oil Science: The truth about complementary and
alternative medicine. Oxford 2007
• R. Barker Bausell Ph. D. Profesor de la Universidad de Maryland. Director de Investigación del Centro de Investigación Especializado en Medicina Alternativa y Complementaria de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América.
“ millones de personas inteligentes pueden correctamente concluir que sus síntomas se mejoran cuando reciben tratamientos alternativos, pero incorrectamente concluyen que el alivio se debe al tratamiento alternativo ”
“ Las terapias alternativas no son más que placebos astutamente empacados ”
Moerman D Meaning, Medicine and the Placebo Effect . Cambridge2002
5 - 15 AÑOS
DESARROLLO CLINICO
APLICACIÓN DE LA
APROBACION REGULATORIA
ESTUDIOS FARMACOLOGICOS
INVESTIGACION BASICA Y
DESCUBRIMIENTO
DESARROLLO PRECLINICO
Estudios de Farmacología preclínica
Estudios de Farmacología clínica
DESARROLLO TRADICIONAL DE UN MEDICAMENTO
toxicología preclínica
Estudios de Farmacología preclínica
Estudios de Eficacia
in Vitro - órganos aislados, tejidos y organelos
In Vivo - animal completo
Estudios de Seguridad
Toxicología aguda
Toxicología subcrónica
Toxicología crónica
Toxicología reproductiva
Genotoxicidad
Teratogénesis
Carcinogénesis
Farmacocinética
Estudios especiales
DESARROLLO TRADICIONAL DE UN MEDICAMENTO
Principales estudios de toxicología que se realizan en la fase de investigación preclínica
(dos o tres especies animales, tres niveles de dosis )Tipo de estudio de toxicidad Características
Aguda Administración única, con aumentos
progresivos hasta causar la muerte
del animal o efectos tóxicos manifiestos
Subaguda Administración durante 2 semanas para
observar la toxicidad a corto plazo
Subcrónica Administración durante 3 meses para
observar la toxicidad a medio plazo
Crónica Administración durante 6 meses a un año
para observar la toxicidad a largo plazo
Principales estudios de toxicología que se realizan en la fase de investigación preclínica
Genotoxicidad (mutagenicidad) Efecto sobre la estructura genética de bacterias (test de Ames), células de
mamífero en cultivo o pruebas in vivo para lesiones genéticas
Carcinogenicidad Administración durante 18-24 meses
Fertilidad y perinatal Administración antes del apareamiento y durante la gestación. Efecto sobre
gametogénesis, apareamiento, reproducción y progenie
Teratología Administración durante el periodo de órgano génesis fetal
farmacología clínica
Estudios de Farmacología Clínica
Fase I 30 - 100 voluntarios sanos
Fase II 100 - 500 pacientes
Fase III 1000 - 3000 pacientes
Fase IV Post marketing farmacovigilancia
DESARROLLO TRADICIONAL DE UN MEDICAMENTO
Suplementos Alimenticios
• Se requiere Aviso• No se necesita presentar Proceso de Fabricación• No se necesita presentar Control de Calidad • No se necesita presentar Formula• No se necesitan presentar Estudios de Seguridad• No se necesitan presentar Estudios de Eficacia
Mejoría de diferentes síntomas y enfermedades tras la administración de
placeboEnfermedad Porcentaje
Angina crónica estable 30-80Insuficiencia cardiaca (mejoría sintomática ) 25-35Insuficiencia cardiaca (incremento del 5% de la fracción de eyección) 20-30Hipertensión arterial 0-60Esofagitis por reflujo 35Cefalea 30-70Migraña 30-60Dolor postoperatorio 20-50Asma 30Tos 40Insomnio 50-80Trastorno de ansiedad generalizada 20-65Trastorno de angustia 60Depresión 20-40
Suplementos AlimenticiosPlacebos ( Nocebos )
• 1 – Impiden o dilatan el que se consulte a un medico adecuado y el retardo puede producir avances de la enfermedad.
• 2 – Pueden producir Reacciones Adversas graves
Lazarou J et al Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients JAMA 279:
1200- 2005, 1998
De 153 estudios se seleccionaron 38 estudios prospectivos de Hospitales en Estados Unidos
Incidencia de 6.7 % Reacciones Adversas Graves
0.32 % Reacciones Adversas Fatales
Se estima que en 1994, 106 000 pacientes tuvieron Reacciones Adversas Fatales
DIARIO Oficial Martes 28 de junio de 2005Decreto
• Articulo 414 bis. Será procedente de acción de aseguramiento prevista en el articulo 414 como medida de seguridad, para el caso de que comercialicen remedios herbolarios, suplementos alimenticios o o productos de perfumería y belleza que indebidamente hubieran sido publicitados o promovidos como medicamentos o a los cuales se les hubiera atribuido cualidades o efectos terapéuticos……no siendo medicamentos y sin que los mismos cuenten con registro sanitario para ser considerados como tales.
Los Suplementos Alimenticios en la mayoría de los casos :
• No son efectivos y por lo tanto son un fraude.
• Impiden o dilatan el que se consulte a un medico y el retardo puede producir avances de la enfermedad.
• Pueden producir reacciones adversas graves y la muerte.
Sobre los Suplementos AlimenticiosSe debe de Implementar
• Un Sistema de Farmacovigilancia Intensiva para los Suplementos Alimenticios
• Informar a la Comunidad Medica de la potencial ocurrencia de Reacciones Adversas
• Difundir a la Población información sobre la falta de eficacia y el daño que pueden producir
• Modificar la Legislación para asegurar las Buenas Practicas de Manufactura y que no se les atribuyan Efectos Terapeuticos
• Hacer cumplir la Ley y Los Reglamentos
Muchas Gracias
• Figueiras A et al An education Intervention to Improve Physician Reporting of Adverse Reactions A Cluster-Randomized Controlled Trial.
• JAMA 296: 1086- 1093, 2006
