Congreso XXIV NEUMOMADRID...TRANSFERENCIA BANCARIA a favor de Viajes El Corte Inglés, S.A. libre de...

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Tel contacto: 91 330 07 25 E-mail contacto : [email protected] Persona contacto: Miriam Gómez CUOTAS DE INSCRIPCIÓN * Cuota MIR, ATS, DUE o DUF – Una carta del Jefe de Servicio o Departamento, acreditando su status de residente o enfermera/o, deberá enviarlo a la secretaría técnica del congreso: [email protected] Cuotas de Inscripción completa Hasta 25/03/2019 Desde 26/03/2019 Miembros de Neumomadrid o SEPAR 499€ 549€ MIR (justificante)* 349€ 399€ ATS/DUE/DUF (justificante)* 150€ 200€ Jubilados miembros de Neumomadrid o SEPAR 0€ 0€ Otros 599€ 649€ La cuota de inscripción completa incluye el IVA vigente. Acceso a todas las sesiones científicas, documentación oficial, certificado de asistencia, cafés, almuerzos de trabajo y cena del Congreso. Cuotas de Inscripción 1 día Cirujano Torácico 150€ Pediatra 100€ ATS/DUE/DUF (justificante)* 100€ La cuota de inscripción completa incluye el IVA vigente. Acceso a las sesiones científicas del día seleccionado, documentación oficial, certificado de asistencia, cafés y almuerzo de trabajo del día. FORMA DE PAGO TRANSFERENCIA BANCARIA a favor de Viajes El Corte Inglés, S.A. libre de cargas en la cuenta: Banco Santander Central Hispano. IBAN: ES37 0049 1500 03 2810355229 (Rogamos adjunte copia de la transferencia) TARJETA DE CRÉDITO VISA MASTERCARD AMEX Titular: .................................................................................................................................D.N.I.:................................................... N de Tarjeta: ............................................................................... Caducidad: ...................... / ............... (mm/aa). C.V.V: Autorizo el cargo a mi tarjeta por los importes reseñados. Firma: EN CASO DE PRECISAR FACTURA, POR FAVOR CUMPLIMENTAR LOS SIGUIENTES DATOS Nombre y Apellidos ó Razón social: ..................................................................................................................................................... C.I.F./N.I.F: .............................................................................................................................................................................................. Domicilio Social: ..................................................................................................................................................................................... Localidad: ...................................................................................... C.P.:......................... Provincia: ..................................................... “Los datos personales incluidos en este documento son de carácter confidencial. De acuerdo con la ley orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, el titular de estos datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación y cancelación solicitándolo por escrito a Neumomadrid, Calle Cea Bermudez 46, 28003 Madrid. DATOS PERSONALES Apellidos: ................................................................................................................................................................................................. Nombre: .................................................................................................................................. D.N.I.:................................................. Localidad:......................................................................................................C.P.: ....................... Provincia: ........................................... Teléfono: .................................................... E-mail: ................................................................................................................................ Congreso XXIV NEUMOMADRID 24, 25 y 26 de abril de 2019 Asistiré el: 24 de abril 25 de abril 26 de abril

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  • FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

    Tel contacto: 91 330 07 25 E-mail contacto : [email protected] Persona contacto: Miriam Gómez

    CUOTAS DE INSCRIPCIÓN* Cuota MIR, ATS, DUE o DUF – Una carta

    del Jefe de Servicio o Departamento, acreditando su status de residente o enfermera/o, deberá enviarlo a la secretaría técnica del congreso: [email protected]

    Cuotas de Inscripción completa Hasta 25/03/2019Desde

    26/03/2019Miembros de Neumomadrid o SEPAR 499€ 549€MIR (justificante)* 349€ 399€ATS/DUE/DUF (justificante)* 150€ 200€Jubilados miembros de Neumomadrid o SEPAR 0€ 0€Otros 599€ 649€La cuota de inscripción completa incluye el IVA vigente. Acceso a todas las sesiones científicas, documentación oficial, certificado de asistencia, cafés, almuerzos de trabajo y cena del Congreso.

    Cuotas de Inscripción 1 díaCirujano Torácico 150€Pediatra 100€ATS/DUE/DUF (justificante)* 100€La cuota de inscripción completa incluye el IVA vigente. Acceso a las sesiones científicas del día seleccionado, documentación oficial, certificado de asistencia, cafés y almuerzo de trabajo del día.

    FORMA DE PAGO TRANSFERENCIA BANCARIA a favor de Viajes El Corte Inglés, S.A. libre de cargas en la cuenta:

    Banco Santander Central Hispano. IBAN: ES37 0049 1500 03 2810355229 (Rogamos adjunte copia de la transferencia)

    TARJETA DE CRÉDITO VISA MASTERCARD AMEXTitular: .................................................................................................................................D.N.I.: ...................................................N de Tarjeta: ...............................................................................Caducidad: ...................... / ...............(mm/aa). C.V.V:Autorizo el cargo a mi tarjeta por los importes reseñados.Firma:

    EN CASO DE PRECISAR FACTURA, POR FAVOR CUMPLIMENTAR LOS SIGUIENTES DATOSNombre y Apellidos ó Razón social: .....................................................................................................................................................C.I.F./N.I.F: ..............................................................................................................................................................................................Domicilio Social: .....................................................................................................................................................................................Localidad: ...................................................................................... C.P.:......................... Provincia: .....................................................

    “Los datos personales incluidos en este documento son de carácter confidencial. De acuerdo con la ley orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, el titular de estos datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación y cancelación solicitándolo por escrito a Neumomadrid, Calle Cea Bermudez 46, 28003 Madrid.

    DATOS PERSONALESApellidos: .................................................................................................................................................................................................Nombre: .................................................................................................................................. D.N.I.: .................................................Localidad: ......................................................................................................C.P.: .......................Provincia: ...........................................Teléfono: ....................................................E-mail: ................................................................................................................................

    Congreso XXIV NEUMOMADRID24, 25 y 26 de abril de 2019

    Asistiré el: 24 de abril 25 de abril 26 de abril

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