Consejería de Sanidad y Consumo

Consejería de Educación, Formación y Empleo

Fuensanta Robles Sanchez. CSM. Molina

FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y

SEGUIMIENTO

CENTRO DE SALUD MENTAL.

Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra

Servicios de Orientación

Pediatra

La Valoración es realizada por un@ de los facultativos del centro (psiquiatra o psicólogo).

HISTORIA CLINICA

Datos de filiación• Datos personales • Institución o profesional que remite

al niño: pediatra y el EOEP.• Motivo principal de la consulta:

sospecha TDAH.

Motivo de Consulta. Enfermedad actual.

- ¿Qué sabe el niño de la consulta?- Fecha de comienzo y síntomas iniciales

(circunstancias biográficas)- Evolución- Descripción de la sintomatología actual - Actitud de los padres ante el problema.- Exploraciones y tratamientos previos- Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

Antecedentes Personales • Embarazo: infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras

sustancias, situación afectiva…etc.).• Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento

fetal, anoxia, etc• Periodo Neonatal: estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño.• Desarrollo psicomotor: logros psicomotores, deambulación. • Lateralización progresiva.• Lenguaje.• Control esfínteres.• Alimentación.• Aseo Vestido. • Sueño.• Salud de la infancia: hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas,

convulsiones, alergias, infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del tiroides, tratamientos farmacológicos .etc

 

• Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: 9-10. Hiperemesis gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…).

• P. Neonatal: sin incidencias. • Desarrollo psicomotor: marcha 13 meses, gateo previo.• Lenguaje: sin incidencias• Control esfínteres: adecuado a su edad.• Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos. • Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo.

Miedo oscuridad, mamá se acuesta con él para dormir. • Aseo-vestido: autónomo, muy lento. • Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos

diversos, no pérdida conocimiento. • Lateralidad: diestro.

Desarrollo evolutivo• Evolución afectiva• Evolución de la autonomía personal• Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras

de vínculo.• Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

• Carácter: nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad, humor, repuesta a situaciones y personas nuevas; estado de bienestar o de disgusto, celos, terquedad, miedos

• Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc.

• Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, tv, videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y otros familiares. Actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.

• Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a veces irritable.

• Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales.

• No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas.

• Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente.

• Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.

Escolaridad• Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de

aprendizaje, cambios, retrasos. • Rendimiento escolar actual , relaciones interpersonales

entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar ,exploraciones psicopedagógicas realizadas.

• Nombre del tutor.

• No acudió a guardería.• Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy

movido. • Repitió 2º primaria. Desfase curricular. • Curso: 4º Educación Primaria• Dificultades: - Irreflexivo. - Muy activo.- No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía.- Precisa ayuda deberes, o no hace.- Interrumpe clase. - Bajo rendimiento.- Problemas compañeros aula y recreo.- No cuida el material, pierde.

• Los padres y los deberes:- Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba pronto y

mal, es que no lee… - Todo el tiempo con él.- Para un ejercicio, dos horas….- Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al frigo, ..…

.- No anota en la agenda.- Miente, dice que no tiene deberes.

• Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios.• Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios

incompletos• Hermana: 5 años . Educación Infantil• Familia extensa: abuelos maternos y tía. • No modelo autoridad,distribución roles no definida,

inconsistentes en normas.• No antecedentes psiquiátricos de interés. “Muy

parecido al padre”…

Exploración individual

• Exploración psicopatológica :- Cognitivamente : Atención disminuida, no valoración de la consecuencia de los actos, dificultades de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar ,imaginar el futuro ,retraso en el aprendizaje.

- Conducta-Afectividad: bajo control emocional,locus de control externo, baja tolerancia a la frustración,irritabilidad, hiperactividad , impulsividad ,baja autoestima,dificultad de expresion emocional.

- A nivel somático: Sincinesias. - A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con

padres profesores y compañeros,

• Grado de conciencia de la sintomatología presentada, expectativas, si se relaciona con alguna situación,y que relación tiene con los familiares, los compañeros y maestros.

• Evaluación cognitiva .• Escalas de evaluación padres y profesores si

procede.

• Exploraciones complementarias medicas- EEG:sólo en caso de sospecha clinica de epilepsia.- ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca: Si hay

antecedentes personales de enfermedades cardiacas

- Analiticas sospecha clinica(anemia,tiroideas,toxicos,metales pesados,etc)

 -vision, audicion

Diagnóstico clínico.• Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las

evaluaciones reseñadas anteriormente.• Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial ,

otro alternativo o la comorbilidad con otras entidades nosológicas no psiquiátricas.

• Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH.

• La exploración clínica directa.

Comorbilidad.- Muy frecuentes: trastorno negativista

desafiante, trastorno de la conducta.- Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por

separación, fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia.

- Menos frecuentes: trastornos de tics, depresión mayor y trastorno bipolar.

Diagnóstico Diferencial

Trastornos médicos 1. Déficit sensorial 2. Déficit nutricional 3. Trastornos neurológicos – Epilepsias – Secuelas de infecciones o

traumatismos del SNC – Procesos expansivos,

neurodegenerativos – Tics y síndrome de Gilles de la

Tourette4. Trastornos hormonales5. Consumo de sustancias6. Fármacos7 Trastornos del sueño8 Trastornos genéticos

Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos generalizados del

desarrollo

Trastornos emocionales, afectivos, conductuales

Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación

inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, deficiencia sociocultural

• Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que los problemas académicos sean debidos a una deficiente escolarización, pobre motivación, forma de estudio inadecuada, problemas emocionales/o diferencias culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico del trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.

 

.

Se confirma el Diagnóstico de: TDAH

Se le informa a los padres y se le explica al niño.

Encuadre terapéutico

• Inicio tratamiento farmacológico: Metilfenidato de liberación retardada: 18mgr/día. Valorar respuesta y ajuste dosis posterior hasta 3.6mgr/día.

• Psicoeducación de los padres : Manejo de normas,pautas educativas

• apoyo escolar si precisa• Psicológico

• El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres.

• Grupo psicoeducativo para padres.

• Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado , para la coordinación con otros organismos si procede.

• Se le da a la madre un informe clínico donde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar. 

 

http://www.tv3.cat/videos/911639