CONSENSO METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL · Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad...

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CONSENSO METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL

Sociedad Argentina de Nefrología

Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología

Integrantes: Dra. Adriana Peñalba (Coordinadora), Dr. Alberto Alles, Dra. Adriana Aralde, Lic. Roxana Carreras, Dra. Elisa Del Valle, Dr. Mariano Forrester,

Dra. Cecilia Mengarelli, Dr. Armando Negri, Dr. Guillermo Rosa Diez, Dra. Silvia Tirado, Dr. Luis Urtiaga.

Consultores externos: Dr. Eduardo Slatopolsky, Dr. Jorge Cannata Andía, Dr. Víctor Lorenzo Sellares

CONSENSO

13

Prólogo al Consenso CKD-MBD SAN

Si bien siempre se ha intentado homogeneizar la práctica clínica, ha sido fundamentalmente en la última década cuando se han

hecho los mayores esfuerzos poniendo en marcha procedimientos destinados a cumplir ese objetivo a través de guías o manua-

les de práctica clínica.

Este fenómeno ha ocurrido en todas las áreas de la medicina, no obstante en el área de metabolismo óseo y mineral ha sido espe-

cialmente notable por dos razones: La primera, porque ha coincidido con la expansión del concepto de osteodistrofi a renal, abar-

cando ahora también aspectos del área cardiovascular y calcifi caciones vasculares. La segunda, porque se han hecho importantes

descubrimientos moleculares que han permitido un mejor conocimiento de los mecanismos que regulan las alteraciones del me-

tabolismo óseo y mineral de la enfermedad renal crónica. Esto ha permitido diseñar nuevas moléculas con grandes ventajas tera-

péuticas. Ante un panorama de tanto cambio, la necesidad de aclarar, priorizar, simplifi car y homogeneizar la práctica clínica se

hacía aun más necesaria.

En los últimos años hemos sido testigos de la aparición de numerosas “guías de práctica clínica”, que han sido redactadas si-

guiendo criterios diferentes. Afortunadamente, a partir de 2009 el panorama ha mejorado, las sociedades científi cas y fundacio-

nes multinacionales como K/DIGO y ERA-EDTA han hecho un esfuerzo de coordinación para comenzar un nuevo camino editan-

do Guías y Normas de Práctica Clínica y Consensos internacionales que puedan servir de marco, como un gran paraguas que per-

mita abarcar múltiples iniciativas. Esto facilita que posteriormente cada región o país pueda adaptarlos a sus necesidades y posi-

bilidades, a la vez que poner en marcha mecanismos de implementación que redunden en un mejor enfoque diagnóstico y tera-

péutico basado en la evidencia científi ca.

La Sociedad Argentina de Nefrología no ha sido ajena a estos avances y durante los dos últimos años ha trabajado con gran es-

fuerzo preparando el consenso que aquí se presenta. Hemos sido testigos de que han sido muchas horas de trabajo, muchas re-

uniones, muchos debates del grupo de trabajo sobre Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral en la ERC de la Sociedad

Argentina de Nefrología. El resultado está a la vista con un documento práctico y con rigor adaptado a la realidad socioeconómi-

ca y a los sistemas de salud de Argentina.

Esperamos sinceramente que este consenso cumpla todos los objetivos ambiciosos que se ha planteado el grupo de trabajo y que

trascienda un mejor manejo de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral de la enfermedad renal crónica.

Eduardo Slatopolsky

Jorge B. Cannata Andía

Víctor Lorenzo Sellares


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Índice

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renalcrónica estadio 3-5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renalcrónica estadio 3-5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

25 hidroxivitamina D y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en la enfermedad renal crónica estadio 3-5 . . . . . . . . . . . . . . 23

Tratamiento de la hiperfosfatemia y mantenimiento del calcio en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en diálisis . . . . 26

Tratamiento de valores anormales de paratohormona enpacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Calcifi caciones vasculares en la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Paratiroidectomía en la enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Apéndice 1. Diagnóstico de calcifi caciones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Apéndice 2. Biopsias óseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Anexo 1. Posibles confl icto de intereses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Anexo 2. Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Glosario

1,25(OH) vitamina D: 1,25-dihidroxivitamina D

25(OH) vitamina D: 25-hidroxivitamina D

1-α (OH)asa: 1-alfa hidroxilasa

AGE: productos fi nales de glicación

AI: autoimplante

ARVD: activadores del receptor de vitamina D

BFR: nivel de formación ósea

BO: biopsia Ósea

Ca: calcio

CbFa1: core binding factor

CO2: dióxido de carbono

Cr p: creatinina plasmática

CV: calcifi caciones vasculares

DBP: proteína ligadora de vitamina D

DOPPS: Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study

DP: diálisis peritoneal

EBCT: electron beam computerized tomography

EOA: enfermedad ósea adinámica

ERA-EDTA: European Renal Association - European Dialysis

and Transplant Association

ERC: enfermedad renal crónica

Fa: fosfatasa alcalina

FG: fi ltrado glomerular

FGF23: fi broblast growth factor 23

HCO3: bicarbonato

HD: hemodiálisis

HDL: high density lipoprotein

HPS: hiperparatiroidismo secundario

HPT: hiperparatiroidismo

HTA: hipertensión arterial

IGF-1: factor de crecimiento insulínico tipo 1

IRC: insufi ciencia renal crónica

K/DIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LDL: low density lipoprotein

MDRD: modifi cation of diet in renal disease

Mg: magnesio

MGP: proteína morfogénica ósea

MOM: metabolismo óseo mineral

NaHco3: bicarbonato de sodio

P: fósforo

pH: potencial de hidrógeno

PTH: paratohormona

PTHi: paratohormona intacta

PTx: paratiroidectomía

RDA: Recommended Dietary Allowances

RR: riesgo relativo

Rx: radiografía

SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona

ST: subtotal

Tc 99: tecnecio 99

TNF alfa: factor de necrosis tumoral alfa

TX: trasplante

VDR: receptor de vitamina D

Vit D: vitamina D

VO: vía oral


16

Introducción

El objetivo de elaborar este consenso fue colaborar con el nefró-

logo en el manejo del metabolismo mineral del paciente con ERC.

Para su realización, se partió de formular preguntas que nece-

sitan respuesta para el manejo clínico de nuestros pacientes, se

consultaron fuentes bibliográfi cas y guías internacionales inten-

tando adaptarlas a la realidad de nuestro país y, además, se contó

con consultores externos como los Dres. Jorge Cannata, Eduardo

Slatopolsky y Víctor Lorenzo.

Se tuvieron en cuenta las nuevas defi niciones y el sistema de cla-

sifi cación más integrado que recientemente propuso la Fundación

KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).

Defi niciones

• Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido

a ERC (CKD-MBD)

Este término integra todas las alteraciones bioquímicas, esque-

léticas y las calcifi caciones extraesqueléticas que ocurren como

consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la

ERC. Se manifi esta por una o por la combinación de las siguien-

tes manifestaciones:

1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroi-

dea (PTH) y vitamina D.

2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, resis-

tencia y crecimiento longitudinal.

3. Calcifi caciones vasculares o de otros tejidos blandos.

El riñón participa en la mantención de la homeostasis del Ca y

del P en colaboración con la glándula paratiroidea, el intestino y

el hueso. Es el órgano target para diferentes hormonas y lugar de

síntesis de la 1,25 (OH)2 vitamina D

3.

Por lo tanto, a lo largo de la progresión de la ERC varias anor-

malidades en el metabolismo mineral y óseo se desarrollan con

las resultantes consecuencias. Tradicionalmente, se consideró

que estos desórdenes estaban relacionados con el hueso. Hoy

en día sabemos que las alteraciones del metabolismo mineral y

óseo tienen un rol crítico en la patogenia de las calcifi caciones

vasculares y tejidos blandos, que derivan en complicaciones car-

diovasculares y mortalidad (Figura 1).

El marco propuesto para clasifi car el desorden mineral y óseo

en la enfermedad renal crónica divide a los pacientes en 4 ti-

pos, basados en la presencia o ausencia de anormalidades en

los 3 principales componentes utilizados en la defi nición del

trastorno que se detallan a continuación: alteraciones en el

laboratorio (L), enfermedad ósea (B) y calcifi cación de tejidos

extraesquelético (C) (Tabla 1).

Este nuevo enfoque integral está destinado a ser descriptivo más

que predictivo, para que manejemos un mismo idioma, como

un primer intento de mejorar la comunicación y estimular la

investigación.

La utilización del término desorden mineral y óseo en la en-

fermedad renal crónica debe ser lo más específico posible, y

limitado a las alteraciones causadas por una reducción signi-

ficativa de la función renal. En general, los pacientes adul-

tos con una tasa de filtración glomerular superior a 60 ml/

min/1,73 m2 deberían ser excluídos, dado que éste es el nivel

de tasa de filtración glomerular por debajo del cual las al-

teraciones del calcio, fósforo, PTH y metabolismo de la vita-

mina D son detectables. En pacientes pediátricos, el nivel de

tasa de filtración glomerular al cual las alteraciones del me-

tabolismo mineral y óseo son detectables es mayor que en la

población adulta (TFG < 89 ml/min/1,73 m2).

Por otro lado, el aumento en la fragilidad ósea observada con

la edad (osteoporosis senil o posmenopáusica) y enfermedad

aterosclerótica con calcificación vascular que se desarrolla

independiente de la ERC puede estar presente en pacientes

con ERC que tienen normal o sólo levemente reducida la fun-

ERC-MOM

Alteraciones Ca y P

HPT 2

Deficiencia Vit D

Calcificación vascular

Anormalidades óseas

Enfermedad

cardiovascularMortalidad

Disminución de la

calidad de vidaFracturas

Alteraciones

óseas

Alteraciones

bioquímicas

Calcificaciones

vasculares

ECV

Fracturas

Mortalidad

Figura 1.

Tabla 1.

Tipo Anormalidades

de laboratorio

Enfermedad

ósea

Calcifi cación

vascular

L (+) ( - ) ( - )

LB (+) (+) ( - )

LC (+) ( - ) (+)

LBC (+) (+) (+)

Consenso Metabolismo Óseo y Mineral

17

ción renal, y puede coexistir con las alteraciones minerales y

óseas luego de su aparición. Ésta es una consideración im-

portante dado que la ERC puede alterar el diagnóstico, trata-

miento y pronóstico de la osteoporosis y aterosclerosis.

• Osteodistrofi a renal (ODR)

Este término queda restringido a las alteraciones de la morfolo-

gía y arquitectura ósea evidenciadas a través de la biopsia ósea,

propias de la ERC. Es una medida del componente esquelético del

desorden sistémico mineral y óseo en la enfermedad renal cróni-

ca (CKD-MBD).

En resumen, este enfoque integral del metabolismo óseo y mi-

neral en el paciente con ERC, en el cual se incluyen los métodos

diagnósticos en forma conjunta, es decir, los resultados de labo-

ratorio, las anormalidades óseas y las calcifi caciones vasculares y

no cada uno de ellos de manera aislada, nos permite tomar deci-

siones terapéuticas más acertadas.

Metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica estadios 3-5

1.1. Los valores séricos de calcio (Ca); fósforo (P); fosfa-

tasa alcalina (FA); paratohormona (PTH); pH; bicarbonato

(HCO3); reserva alcalina (CO2 total) y metabolitos de la vi-

tamina D, deben ser determinados en los distintos estadios

de la enfermedad renal crónica (ERC).

1.2. Se recomienda iniciar la evaluación de las anormalida-

des bioquímicas del metabolismo mineral y óseo en el esta-

dio 3 de la ERC.

1.3. Debería iniciarse el monitoreo bioquímico de calcio

(Ca); fósforo (P); paratohormona PTH; fosfatasa alcalina;

bicarbonato (HCO3); dióxido de carbono (CO2); y metaboli-

tos de la vitamina D, cuando tenemos un fi ltrado glomerular

entre 60 y 30 ml/min.

1.4. Hay insufi ciente evidencia para determinar cuáles son

los valores límites de calcio, fósforo y PTH en pacientes en

los diferentes estadios de enfermedad renal crónica (ERC).

1.5. Los objetivos son prevenir la hiperfosfatemia y las calci-

fi caciones vasculares, evitando la hipofosfatemia y el hiper-

paratiroidismo secundario.

1.6. La frecuencia del monitoreo debe ser establecida te-

niendo en cuenta la presencia y magnitud de las anorma-

lidades del metabolismo mineral y la progresión de la en-

fermedad renal.

1.7. Para aquellos pacientes en tratamiento para las

anormalidades minerales y óseas, debiera considerarse

ajustar individualmente la frecuencia de las mediciones,

para monitorear la eficacia y efectos adversos de tales

tratamientos.

1.8. Los niveles y la frecuencia de las determinaciones re-

comendadas para calcio (Ca); fósforo (P); parathormona

(PTH); metabolitos de la vitamina D, según el estadio de

ERC son:

Calcio

Estadio ERC

Filtrado

glomerular

(ml/min)

Niveles

de calcio

(mg/dl)

Frecuencia de

determinación

3 30-59 8,4 - 9,5 3-6 meses

4 15-29 8,4 - 9,5 3 meses

5 no diálisis <15 8,4 - 9,5 mensual

5 diálisis 8,4 - 10 mensual

Fósforo

Estadio ERC

Filtrado

glomerular

(ml/min)

Niveles

de fósforo

(mg/dl)

Frecuencia de

determinación

3 30-59 2,7 - 4,6 3-6 meses

4 15-29 2,7 - 4,6 3 meses

5 no diálisis >15 2,7 – 4,6 mensual

5 diálisis 2,7 - 5 mensual

PTH

Estadio ERC

Filtrado

glomerular

(ml/min)

Niveles

de PTH

(mg/dl)

Frecuencia de

determinación

3 30-59 <65 6-12meses

4 15-29 65 - 110 3-6 meses

5 no diálisis <15 65 -110 3 meses

5 diálisis2-9 veces valor

normal3 meses

25(OH) vitamina D

Estadio ERC

Filtrado

glomerular

(ml/min)

Niveles de

25(OH) vit D

(mg/dl)

Frecuencia de

determinación

3 30-59 >30 1 a 2 veces año

4 15-29 >30 1 a 2 veces año

5 no diálisis <15 >30 1 a 2 veces año

5 diálisis >30 1 a 2 veces año


18

1.9. Recomendamos que la interpretación de los valores bio-

químicos y hormonales se realice analizando tendencias,

más que un único valor, y se interpreten estos valores se-

gún el método de laboratorio utilizado, para tomar decisio-

nes terapéuticas.

1.10. Recomendamos que los laboratorios clínicos informen

los métodos utilizados, cambios en la metodología, tipo de

muestra (plasma o suero) y las especifi caciones en el mane-

jo de las muestras, para así facilitar la interpretación de los

resultados.

1.11. La acidosis metabólica debe ser detectada y eventual-

mente corregida para evitar la pérdida de masa ósea y mus-

cular en el paciente con ERC. En estadio prediálisis, una die-

ta baja en proteínas y fósforo contribuye a la regulación del

estado ácido-base y la administración de bicarbonato por vía

oral puede estar indicada en estos pacientes.

Racional

La evaluación inicial de las alteraciones del metabolismo óseo

y mineral en la ERC debe incluir PTH, calcio (iónico o corregi-

do por albúmina), fósforo, fosfatasa alcalina (ósea o total) y

bicarbonato.1,7-9

Las alteraciones bioquímicas comienzan en estadios tempranos de

la enfermedad renal. Con fi ltrado glomerular por debajo de 60 ml/

min se ha observado aumento de PTH y disminución de 25(OH) vi-

tamina D3.2,3 En orden de frecuencia de aparición de las altera-

ciones del metabolismo óseo y mineral, la primera es la disminu-

ción de 1,25(OH)2 vitamina D, luego una disminución de la excre-

ción urinaria de fosfato, y por último la elevación de PTH; esta últi-

ma muestra una signifi cativa variación en sus niveles cuando el FG

desciende por debajo de 60 ml/min.4,5 Por lo tanto, se deben medir

los niveles de calcio, fósforo y PTH a partir del estadio 3 de ERC.5-9

La hiperfosfatemia en la ERC es la resultante de 3 factores: inges-

ta excesiva de fósforo, reducción en la depuración renal y el estado

de la remodelación ósea. No existe evidencia sobre los valores obje-

tivos de fósforo en pacientes con estadios 3-5 de ERC.4 Sin embar-

go, la hiperfosfatemia ha sido asociada con pobres resultados clíni-

cos y mortalidad en ERC estadios 4-5. Por cada aumento en 1 mg/

dl de fósforo se observó una declinación del fi ltrado glomerular de

0,154 ml/min y un mayor riesgo de mortalidad (RR=1,25).10 La hi-

perfosfatemia puede directamente causar o exacerbar el hiperpa-

ratiroidismo secundario, reducir los niveles de calcitriol, aumentar

la enfermedad ósea y la calcifi cación vascular. Los niveles de fósfo-

ro deben ser mantenidos en la franja de normalidad cuando el FG

disminuye por debajo de 20 ml/min.5

El calcio desempeña importantes funciones fi siológicas en el or-

ganismo, y el 99% del elemento se encuentra distribuido en el es-

queleto.11 En el hueso participa de la integridad estructural del

esqueleto. Una fracción importante del calcio extracelular es el

Ca sérico, el cual es mantenido en niveles constantes para poder

realizar y mantener numerosos procesos bioquímicos. Por tal mo-

tivo, los niveles de calcio sérico deben ser mantenidos en el ran-

go de la normalidad.11 Del Ca total, el 45% se encuentra unido a

albúmina y el 55% restante corresponde al Ca iónico. En los pa-

cientes con ERC es importante considerar los niveles de Ca ióni-

co o de Ca unido a albúmina.13 En presencia de hipoalbuminemia,

se observa un aumento de Ca iónico en relación al Ca total, es de-

cir, el Ca total subestima el calcio iónico en presencia de hipoal-

buminemia. Por cada 1 mg de descenso de albúmina por debajo

de 4 mg/dl hay un aumento de Ca (iónico) de 0,8 mg/dl. La fór-

mula que se puede utilizar, entonces, para obtener el calcio to-

tal corregido es:

Ca total corregido = Ca total medido + [(4 – albúmina) × 0,8].7

Los niveles de Ca en los pacientes en diferentes grados de ERC de-

penderá de la ingesta de calcio diario, del tipo de quelante del

fósforo utilizado, de la administración concomitante de vitamina

D y de los niveles plasmáticos de PTH.14

El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla desde estadios

tempranos y presenta un progresivo empeoramiento durante el

curso de la ERC.2 Los niveles elevados de PTH están asociados

a todas las causas de mortalidad prediálisis, aun luego de ajus-

tar a potenciales confundidores como niveles de calcio, fósfo-

ro y la utilización de vitamina D activa.15 Sin embargo, no hay

trabajos aleatorizados y controlados sobre el rango objetivo de

PTH en estadio 3-5 de ERC, y es conveniente evaluar la tenden-

cia de evolución de los niveles de PTH, más que un valor ais-

lado. Además, se deben evaluar los factores modifi cables que

pueden condicionar el aumento de PTH, tales como hiperfosfa-

temia, hipocalcemia y defi ciencia de 25(OH) vitamina D3. La en-

fermedad renal crónica puede llevar a incrementar de los nive-

les de PTH y el objetivo de los nefrólogos en los últimos 30 años

fue focalizar el tratamiento en disminuir sus niveles. Los nive-

les aumentados de PTH (hiperparatiroidismo) están asociados

con aumento de mortalidad y morbilidad en los estadios 3-5.

Sin embargo, existe una variabilidad intermétodo en la cuan-

tifi cación de los niveles de PTH, secundario a la determinación

de diferentes fragmentos de la molécula de PTH.16 Por lo tanto,

es difi cultoso establecer un valor de PTH en estadios tempranos

de ERC, sobre todo debido a que es un proceso dinámico y estos

valores se van modifi cando a medida que progresa el deterioro

del FG, también existe una resistencia del hueso a la acción de

PTH. El valor predictivo de la PTH en relación con los hallazgos

de la biopsia ósea es pobre cuando los valores de PTH se en-

cuentran entre 2 a 9 veces el valor normal. Así, el valor objetivo

recomendado por K/DOQI para estadio 5 en diálisis fue asocia-

do con una elevada incidencia de bajo recambio óseo, sugirien-

do que otros marcadores pueden ser necesarios para medir más

precisamente el recambio óseo.17 Por otro lado, en los pacien-

tes en prediálisis, se observa una elevada prevalencia de bajo

recambio óseo diagnosticado por biopsia ósea, aun con niveles

normales o elevados de PTH.18 Sin embargo, hasta que se lleven

a cabo estudios controlados y aleatorizados, es aconsejable re-

girse por las recomendaciones realizadas por K/DOQI en los es-

tadios 3-5 de la ERC.

Los niveles plasmáticos de 25(OH)-vitamina D3 representan el

status corporal de vitamina D de un individuo. Las causas de

defi ciencia e insufi ciencia de vitamina D en la ERC son: baja


19

exposición solar, disminución de la ingesta de alimentos ricos

en vitamina D y disminución de síntesis endógena de vitamina

D; estos factores se encuentran agravados por la pérdida del

fi ltrado renal.19 En pacientes con ERC, cuando el FG disminu-

ye por debajo de 60 ml/min, se observa una disminución de los

niveles de 25(OH)-vitamina D3.2 Los pacientes con ERC en sus

diferentes estadios presentan un riesgo elevado de defi cien-

cia o insufi ciencia de esta vitamina, y algunos estudios mues-

tran una defi ciencia superior al 70% en pacientes con estadios

3-4.19-24 Tanto en individuos normales como en pacientes con

ERC, los niveles disminuidos de 25(OH) vitamina D3 están aso-

ciados a la progresión y severidad del hiperparatiroidismo se-

cundario. Alcanzar y mantener los niveles séricos de 30 ng/ml

es clínicamente adecuado y seguro para pacientes con riesgo

de desarrollar alteraciones metabólicas óseas y/o hiperparati-

roidismo secundario.26

El balance ácido-base en los adultos depende de la regulación

ejercida por dos órganos principales: pulmón y riñón; este último

es el responsable de eliminar los ácidos no volátiles para mante-

ner el balance.

En la regulación metabólica infl uyen diferentes factores, tales

como: la composición química de los alimentos (proteínas, fós-

foro, sodio, potasio, calcio, magnesio), la tasa de absorción intes-

tinal de los diferentes nutrientes, la generación de sulfato pro-

veniente de la degradación de aminoácidos sulfurados, el nivel

de degradación de fósforo y de la valencia iónica del calcio y del

magnesio.27,28

El riñón normal logra excretar la carga de ácidos que se produ-

ce, aproximadamente 1 mEq/kg/día, que mayoritariamente deri-

van del metabolismo de los aminoácidos sulfurados. Esta elimina-

ción se logra fundamentalmente a través de la eliminación urina-

ria de hidrogeniones, tanto en forma de ácidos titulables (fosfó-

rico, sulfúrico) como de amonio, derivados todos, fundamental-

mente, de la degradación normal de las proteínas.

A la vez, la alta ingesta proteica se relaciona con una mayor ex-

creción urinaria de ácidos y se asocia con incremento de la cal-

ciuria. El incremento sostenido de la ingesta de proteínas, básica-

mente las de origen animal, fue relacionado con mayor desgaste

óseo y fracturas en mujeres sin daño renal y en población gene-

ral de mayor edad.29

A medida que se produce una reducción en la función renal, la

eliminación de ácidos en principio se sostiene gracias a un in-

cremento en la excreción de amonio por cada nefrona. Pero esta

función forzada comienza a verse disminuida cuando la tasa de

fi ltrado glomerular se aproxima a los 45 ml/min.30,31

La acidosis que ocurre en la ERC es dependiente de la difi cultosa

excreción de aniones ácidos, fundamentalmente de fosfatos y sul-

fatos ácidos. Los amortiguadores (buffer) intracelular y óseo son

los principales responsables del mantenimiento del bicarbonato

dentro de límites aceptables, pero esto mayoritariamente se hace

viable a expensas del hueso. La excreción neta de ácidos correla-

ciona inversamente con los cambios en la densidad mineral ósea.

Por lo tanto, la hipercalciuria se incentiva con la alimentación hi-

perproteica, que produce la movilización de calcio del hueso para

actuar como buffer del efecto acidogenético de las proteínas.

En un estudio reciente donde se reevaluaron los datos provenien-

te del estudio MDRD, se observó que el bicarbonato total se rela-

ciona inversamente con la ingesta proteica y que una ingesta pro-

teica reducida y controlada incrementa el bicarbonato sérico.31

A su vez, las bases provenientes de los alimentos están estrecha-

mente relacionadas con los vegetales y, por lo tanto, su ingesta

podría contribuir a contrarrestar el efecto de la carga ácida pro-

movida por las proteínas.

Además, es sabido que la acidosis estimula la degradación protei-

ca y la oxidación de aminoácidos, e interfi ere con la síntesis de al-

búmina, lo cual complica la situación nutricional. Esto se mani-

fi esta dentro de un contexto de producción disminuida, o libera-

ción modifi cada de hormonas como IGF-1, insulina, glucocorti-

coides, hormona tiroidea, hormona paratiroidea y vitamina D.32,33

Por todo lo antes expuesto, sería recomendable efectuar control

periódico de los niveles de bicarbonato sérico y nunca desestimar

la indicación de una dieta con bajo aporte proteico y por lo tan-

to de fósforo, lo cual seguramente repercutirá en un mejor deve-

nir nutricional y óseo para el paciente.34-36

Esto puede realizarse en paralelo con la utilización oral de NaHCO3

pero, debemos recordar que su utilización podría estar contrain-

dicada en pacientes hipertensos y/o con retención hidrosalina, lo

que ocurre con cierta frecuencia en pacientes con ERC estadios 3 y

4. También la administración de carbonato de calcio es de utilidad

porque incrementa la concentración de HCO3 extracelular y el pH;

en este caso, debe vigilarse la aparición de hipercalcemia.

Cuanto más tempranamente en la evolución de la ERC pueda de-

tectarse y actuar sobre la acidosis, mejor será para lograr control

sobre el desarrollo de HPS y prevenir la desmineralización ósea,

conservando además, la masa muscular del individuo.37

Preguntas de importancia clínica

1. ¿Cuáles son los valores bioquímicos recomendados según los

estadios de la IRC?

2. ¿Cuál sería la frecuencia recomendada de monitoreo de los

valores bioquímicos de Ca, P, FA, PTH, HCO3 y CO2 total?

3. ¿Cuáles son los valores de calcemia, fosfatemia y PTH a los

cuales están indicados los tratamientos adecuados, y a qué

valores de fi ltrado?

4. ¿Debe jerarquizarse la búsqueda de acidosis metabólica en

todos los pacientes con IRC?

5. ¿Tiene importancia en la génesis del hiperparatiroidismo

secundario?

6. ¿Debemos tratarla?

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21

1.1 En estadios tempranos de la ERC debe recomendarse una

reducción de los aportes dietéticos de fósforo, proveyendo

una adecuada nutrición para lograr un balance de fósforo

adecuado. Constituye el primer paso para el control de la hi-

perfosfatemia: siempre debe evitarse la hipofosfatemia.

1.2 Se recomienda indicar quelantes del fósforo cuando los

valores de fósforo sérico superen los niveles considerados

normales para el estadio de ERC, a pesar de la restricción die-

taria. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los

límites cercanos a los valores altos de la normalidad.

1.3 La elección del quelante no depende solamente de los va-

lores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos

que está recibiendo el paciente.

1.4. Los quelantes del P de primera elección son aquellos en

base a calcio. Deben tomarse precauciones para no producir

hipercalcemia con el uso de estos quelantes que podrían ace-

lerar el deterioro de la función renal y en pacientes con cal-

cifi caciones vasculares. Para ello se recomienda una dosis de

calcio total a administrar que no debe superar los 2 g/día

(quelantes más dieta).

1.5 El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración

simultánea de derivados de vitamina D y/o activadores de los

receptores de vitamina D.

1.6 El hidróxido de aluminio tiene mayor poder quelante que los

anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga por aluminio.

Racional

La reducción de la ingesta de fósforo es el primer paso de elec-

ción para evitar la hiperfosfatemia. Una dieta con exceso de

fósforo cumple un papel negativo fundamental, en todos los es-

tadios, incluso en aquellos muy precoces.1,2 Esto induce los me-

canismos que gatillan el desarrollo y agravamiento del hiper-

paratiroidismo secundario, como también la disminución de la

1,25(OH)D3 sérica, con sus consecuencias sobre el hueso.3,4 Todo

esto condiciona la aparición de calcifi caciones vasculares y la

perpetuación del hiperparatiroidismo secundario, que se agrava-

rá cuando aparezca un poco más tardíamente el défi cit de 1 alfa

hidroxilasa, por la pérdida de masa renal. Ello sin que necesaria-

mente aparezca aumento de los niveles de fósforo sérico (lo cual

es muy poco frecuente en estos estadios).

La reducción de la ingesta de fósforo apuntaría a contrarrestar

uno de los elementos fundamentales en el desarrollo del hiperpa-

ratiroidismo secundario en la ERC. Ello a través de impedir la dis-

minución del calcio iónico, la interferencia con la producción de

1,25 y el aumento de la secreción de hormona paratiroidea.

La hiperfosfatemia se hace manifi esta recién en estadios tardíos

(fi ltrado glomerular < 20 ml/min) pero la depuración disminui-

da del fósforo se evidencia mucho más tempranamente, contri-

buyendo radicalmente al HPS.5-8 También está descripto que los

pacientes que cursan con hiperfosfatemia en estos estadios tie-

nen peor pronóstico en términos de progresión de la ERC y fun-

damentalmente de mortalidad.9-11

El mejor marcador para iniciar una dieta restringida en P, aún en

estadios precoces de la ERC, es el valor de PTH más que los de Cr

p, fi ltrado glomerular, calcemia y aun fosfatemia normales. Es de-

cir, cuando los niveles de PTH sean superiores a los normales para

dicho grado de IRC. La PTH comienza a elevarse habitualmente

con fi ltrado glomerular < 60 ml/min.

En estadios tardíos (4 y 5 prediálisis), es más probable que el P sé-

rico ya se encuentre elevado, siendo imperativo un plan de ali-

mentación con restricción de proteínas y P, a pesar de lo cual

puede requerirse de la utilización de quelantes del P. Asimismo,

derivados de la vitamina D y/o activadores de los receptores de

vitamina D para controlar la elevación de PTH.12-15

En individuos adultos sanos las RDA (Recomended Dietary

Allowances) indican 700 mg de P/día, como recomendación ge-

neral;16 en países como el nuestro cuyos hábitos alimentarios

coincidan con una alta ingesta proteica, esta recomendación

se ve ampliamente superada cuando se realiza una selección de

alimentos ad libitum.

Es por ello que se hace imperativo indicar una selección de ali-

mentos adecuada en términos de fósforo, proteínas y calorías.

Esto se facilita ampliamente con la implementación de un plan de

alimentación bajo en proteínas (que, a la vez será baja en fósforo)

y con adecuado seguimiento de la adaptación al mismo.

Está comprobado que una dieta de estas características mejora la

osteodistrofi a renal que se está gestando. También se recomienda

acompañar la dieta baja en proteínas con una disminución pau-

latina del peso corporal en aquellos individuos que estén excedi-

dos en relación a las recomendaciones para sexo, edad y talla.17-18

Tanto los valores muy altos como muy bajos de fosfatemia han

sido relacionados con peor devenir y también con elevación del

riesgo de mortalidad.

La hiperfosfatemia está relacionada a una mayor ingesta protei-

ca, y por lo tanto de fósforo, y también con mayor ingesta de

comida “industrializada”, que puede contener fósforo en forma

de aditivos (generalmente no mencionados en las etiquetas); esto

puede incrementar la ingesta supuesta de fósforo al doble o más,

elevando por lo tanto el riesgo cardiovascular y de progresión de

la ERC.19,20

La hipofosfatemia, por su parte, se ha relacionado a un défi cit del

estado nutricional, por baja ingesta proteico-calórica, siendo de

esta forma responsable del mal pronóstico. Por lo tanto se reco-

mienda que la dieta pobre en proteínas y fósforo asegure una in-

gesta de dichos elementos que no lleve al paciente a la desnutri-

ción, resguardado esto con un adecuado respaldo calórico y un

control nutricional frecuente.

Si a pesar de la dieta los niveles de P sérico son superiores a los

valores para el estadio correspondiente de insufi ciencia renal,

será necesario añadir quelantes.

Tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica estadios 3-5


22

La elección del quelante depende, igual que en la IRC estadio 5

en diálisis, de los valores de calcemia y PTH y de si el paciente

está tomando concomitantemente derivados de la Vit D y/o vi-

tamina D.

En efecto, si la PTH está en valores normales o altos y la calcemia

en valores normales, ambos para el grado de disfunción renal, los

quelantes de primera elección son aquellos con compuestos cálci-

cos. Las dosis serán las necesarias para llevar el P sérico a valores

normales. La carga de calcio no debe sobrepasar los 2 g/día, con-

siderando 1,5 g de calcio elemental para los quelantes y 500 mg

la dieta. Ello a pesar de que podría haber algo de margen en su

administración, al no estar totalmente anulada la función tubular

para eliminar un exceso de calcio.21-23

El acetato de calcio contiene 25% y el carbonato 40% de calcio

elemental, lo que permite, a igual poder quelante, la administra-

ción de la mitad de la dosis de calcio y un mayor número de com-

primidos con el acetato.

Ahora bien, si los valores de calcemia están en el límite superior

de la normalidad o altos y la PTH en valores por debajo o en el lí-

mite inferior de la normalidad, ambos para el grado de disfunción

renal, NO está indicado el uso de quelantes con Ca por el riesgo

de hipercalcemia y consecuente agravamiento de la insufi ciencia

renal, y el de desarrollar o empeorar la enfermedad ósea adinámi-

ca respectivamente.

En estos casos, si luego de extremar la dieta pobre en P y calcio

persisten los valores elevados de Ca y/o P está indicado el consi-

derar la administración de quelantes del P sin calcio ni aluminio.

El clorhidrato de sevelamer ha estado contraindicado por el ries-

go de acidosis metabólica en la IRC no en diálisis. La administra-

ción de dosis no superiores a 1.800 mg/día por períodos no muy

largos de tiempo, con el monitoreo de los valores de HCO3, mini-

mizarían los riesgos y permitirían evitar riesgos mayores, como

el de hiperfosfatemia sin control, asociada a mayores riesgo de

muerte y calcifi caciones vasculares y coronarias. En este último

aspecto, su efecto sobre los lípidos (descenso del colesterol total,

triglicéridos y LDL), jugaría un papel importante.24,25 Estas pre-

venciones no son necesarias al estar disponible la forma de car-

bonato de sevelamer en nuestro país.

Se ha observado incluso que la administración de quelantes del P

disminuiría la progresión de las calcifi caciones coronarias aún con

valores de P dentro de la normalidad.

Existe escasa evidencia clínica actual que justifi que el uso de car-

bonato de lantano.

Finalmente, tener siempre presente que la administración simul-

tánea de principios activos de la vitamina D y derivados trae apa-

rejado el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia, que termi-

nan agravando el hiperparatiroidismo secundario, determinando

resistencia al tratamiento y perpetuando la aparición y desarrollo

de calcifi caciones vasculares.


1. ¿Es importante el valor de la dieta en el control del P en la

IRC? ¿En qué estadios? Riesgos y benefi cios.

2. ¿Deben indicarse quelantes del fósforo en la IRC?

3. ¿A qué valores de fósforo sérico?

4. Quelantes del fósforo utilizados.

5. Indicaciones y riesgos.

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25 hidroxivitamina D y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en la

enfermedad renal crónica estadios 3-5

1.1. En los pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3 y

4, es recomendable efectuar al menos una determinación basal

de 25(OH)D3. Mandatoriamente en los casos en que los valores

de PTH sean mayores que los deseables para ese estadio de ERC.

1.2. Los niveles adecuados de 25(OH)D3 en cualquier estadio

de la ERC deben ser superiores a 30 ng/ml.

1.3. Debe iniciarse tratamiento de reposición con vitamina D na-

tiva si los valores séricos son inferiores a 30 ng/ml (insufi ciencia).

1.4. Podría iniciarse tratamiento aún sin conocer las concen-

traciones séricas de 25(OH)D3 en grupos seleccionados de pa-

cientes: añosos, diabéticos, mal nutridos, baja exposición al sol.

1.5. Cuando los niveles de PTHi se encuentran por encima del

límite superior del ensayo, en forma persistente o con un in-

cremento progresivo, o luego de haber corregido los factores

que lo eleven (hiperfosfatemia, hipocalcemia o defi ciencia de

25(0H)D3) debe iniciarse tratamiento con calcitriol o análo-

gos. La dosis de inicio recomendada del activador del recep-

tor de vitamina D es:

Estadio 3

1,25 vitamina D Calcitriol 0,25 μg/día

Análogos vitamina D Doxercalciferol 0,5-1 μg/día

Estadio 4

1,25 vitamina D Calcitriol 0,5 μg/48 h

Análogos vitamina DDoxercalciferol

Paricalcitol

0,5-1 μg/dia

1 μg/dia o 2 μg/3 x sem

Racional

Los niveles séricos de 25(0H)D3 son un marcador muy bueno de

los depósitos corporales de 25(0H)D3. El 20 al 90% de la pobla-

ción “sana” de EE.UU. y Europa tiene defi ciencia (<10-15 ng/

ml) o insufi ciencia (<20-30 ng/ml).1,2

En Argentina el problema no es menor: el valor promedio de

25(OH)D3 en toda geografía del país, en invierno, en adultos

mayores ambulatorios sanos es 17,4 ng/ml.3

Dicho problema es mayor en regiones de Argentina con menor

exposición al sol (sur), pero ninguna región está exenta; cier-

tos grupos sociales (personas mayores con difi cultad para salir

del hogar, clases sociales bajas con alimentación insufi ciente)

y los niños son los más vulnerables.4

En síntesis: hay una alta incidencia (52 al 82%) de personas con

niveles de insufi ciencia (<30 ng/ml) y solamente el 2 al 17% de la

población con niveles deseables (>30 ng/ml).

En la enfermedad renal crónica pueden encontrarse otras cau-

sas de défi cit:

a. Menor exposición solar.

b. Menor ingesta de alimentos ricos en vitamina D.5

c. Menor síntesis endógena de vitamina D en la piel.6

d. Diabetes.

Esto se pone de manifi esto ya con tasa de fi ltrado glomerular es-

timada de 50-59 ml/min.7 Existe défi cit o insufi ciencia de vita-

mina D en el 70% de los pacientes ERC estadios 3 y 4, en el 90%

de los pacientes en HD y en DP y en el 70% de los pacientes con

trasplante renal funcionante.8-12

Además, incluso en personas sanas, los niveles reducidos de

25(OH)D3 se asocian a un aumento de los valores de PTH, a menor

densidad ósea y mayor riesgo de fracturas.13


24

Lo mismo ocurre precozmente en la ERC, ya detectable en esta-

dio 3. La 25(OH)D3 es el sustrato para la producción de calcitriol y

su défi cit se asocia a la progresión y a la severidad del hiperpara-

tiroidismo secundario.14

Pero también se ha visto que los niveles plasmáticos de 25(OH)

D3 podrían ser un factor predictivo independiente de progresión

en la ERC y de mortalidad, tanto en estadios precoces de la ERC

como en pacientes incidentes en hemodiálisis.15,16

En cuanto a los efectos pleiotrópicos de la vitamina D, hay que

considerar aquellos relacionados con la fi brosis intersticial, su rol

en los procesos infl amatorios y en el control de factores de riesgo

para la albuminuria (SRAA, efecto antiproliferativo, etc.).17 Todos

ellos factores implicados en la progresión de la enfermedad re-

nal crónica y la enfermedad cardiovascular.18 Por lo tanto, debe-

ría conocerse el nivel sérico de 25(OH)D3 e iniciar el tratamiento

adecuado, no sólo para lograr niveles óptimos sino también para

obtener los efectos pleiotrópicos de la vitamina D.

Ahora bien, si no se cuenta con los medios para hacerlo, y en vista

de la altísima incidencia de valores en niveles de insufi ciencia y/o

défi cit en esta población, también documentado en la Argentina,

podría prescindirse de él en caso de decidirse a comenzar un tra-

tamiento, especialmente en pacientes añosos, niños, diabéticos,

mal nutridos, baja exposición al sol, etc., es decir el perfi l de gran

número de los pacientes con ERC.

Debe estarse alerta sobre la posibilidad muy poco frecuente de

desarrollar hipercalcemia, monitorizando la calcemia cada 3 me-

ses en pacientes en tratamiento con vitamina D.7

Es importante la prevención de la defi ciencia o insufi ciencia de

vitamina D en todos los pacientes con IRC, con una dosis de 800

UI/día para los mayores de 60 años y de 400 UI/día en adultos

jóvenes.

En casos de niveles bajos documentados de vitamina D, las do-

sis indicadas varían según los niveles séricos de 25(OH)D3, des-

de los 50.000 UI/semana de “carga” durante 1 mes en los casos

de défi cit severo (5-15 pg/ml) hasta los 50.000 UI/mes en los ca-

sos de defi ciencia (16-30 pg/ml), con continuación de dicha do-

sis mensualmente en ambos casos por un período nunca menor

a 6 meses.

De constatarse la repleción de los niveles de vitamina D, puede

continuarse el tratamiento en forma continuada con un prepa-

rado multivitamínico que contenga vitamina D, con monitoreos

anuales de 25(OH)D3 sérico.

El efecto del tratamiento con vitamina D sobre los valores eleva-

dos de PTH en la ERC parece alcanzar solamente a aquellos que se

hallan en estadio 3; no se logra dicho efecto en pacientes con es-

tadio 4, en los cuales no se constata disminución de PTH.19,20 Hay

razones para pensar que esta falta de efecto en este estadio se

debe a su administración intermitente y que podría ser adecua-

da la administración más frecuente y en dosis más pequeñas para

conseguir este efecto.21

Para facilitar los esquemas y dosis de tratamiento, en nuestro país

existen varios preparados comerciales de ergocalciferol, todos en

forma de gotas:

· Ostelin Potencia 100, x 10 ml. 1 gota = 400 UI

· Raquiferol gotas, x 4 ml. 1 gota = 2.500 UI

Como decíamos, en el estadio 4 de ERC, puede ser necesario ad-

ministrar concomitantemente, calcitriol o análogos de la vitami-

na D, al no disminuir los valores de PTH cuando se administra so-

lamente vitamina D.19,20

Los datos sobre los benefi cios del tratamiento con ARVD en es-

tadios 3-5 incluyen mejoría del hiperparatiroidismo en la histo-

logía ósea, aumento en la densidad mineral ósea y descenso en

los valores de PTH.23-25 El tratamiento con calcitriol en pacientes

con estadio 3 de ERC mostró luego de 2 años una mejoría sig-

nifi cativa en la biopsia ósea y un enlentecimiento de la pérdi-

da de masa ósea, con una reducción de los niveles de PTH al año

del 35% y 42% a los 2 años.22 Además, el calcitriol controla su

propio metabolismo y evita que se pierdan sus receptores ARVD,

por lo que la respuesta de la glándula paratiroides a calcitriol se

mantiene intacta. También mantiene la densidad del receptor de

megalina localizado en las células tubulares renales, que se en-

carga de internalizar la 25(OH)D3 dentro de dicha célula, mate-

ria prima para la generación renal de calcitriol.22 Recientemente,

se ha publicado que los pacientes en estadios 3-4 de ERC que

recibieron tratamiento con calcitriol presentaron un riesgo de

muerte 26% más bajo que los que no recibieron tratamiento

con calcitriol, y por lo tanto mayor sobrevida.26 La dosis varia en

estadios 3-4 entre 0,25 a 0,5 μg/día.

Otra alternativa de tratamiento son los análogos de la vitami-

na D: doxecalciferol y paricalcitol. La ventaja de los análogos

es que poseen diferente afi nidad sobre el receptor de vitami-

na D, a nivel de células paratiroideas, osteoblastos, células de

pared intestinal y células musculares lisas vasculares. La con-

secuencia es que producen menos hipercalcemia e hiperfosfa-

temia que el calcitriol.

El doxercalciferol es seguro y efectivo en controlar el hiperpara-

tiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal crónica

estadios 3-4. Así se observó que a una dosis de mantenimiento de

1,62±0,2 μg/día, el doxercalciferol administrado durante 24 me-

ses redujo un 46% los niveles de PTH y no hubo diferencias en el

calcio serico, fósforo, calcio urinario o incidencia de hipercalce-

mia o cambios en el FG comparado con el grupo placebo. La do-

sis recomendada de doxercalciferol en estadio 3-4 es de 0,5 a 1

μg/día 27,28

El paricalcitol administrado por vía oral, ya sea en forma trise-

manal o en forma diaria, también es seguro y efectivo en pa-

cientes con ERC estadios 3 y 4. La dosis semanal promedio uti-

lizada en las dos frecuencias de administración (trisemanal y

diaria) fue 9,5±3,8 μg. En 3 estudios llevados a cabo en pa-

cientes con estas características, se observó una disminución

del 30% en los valores de PTH en el 91% de los pacientes tra-

tados. No hubo diferencias con el grupo placebo en cuanto a

incidencia de hipercalcemia, hiperfosfatemia y producto fos-

focálcico. Tampoco se observaron diferencias en la excreción

urinaria de calcio y fósforo o deterioro de función renal entre

ambos grupos.29 El paricalcitol oral actualmente se encuentra

disponible en nuestro país.

Por lo tanto, se observó que el paricalcitol cápsulas y el doxercal-

ciferol fueron bien tolerados y disminuyeron los niveles de PTH

con mínimo impacto sobre el calcio, fósforo y la función renal en

pacientes con ERC estadios 3 y 4.


25

La combinación de PTH elevada y el descenso de 1,25(OH) vita-

mina D3 en los pacientes en prediálisis da como resultado un alto

recambio y pérdida ósea, y el tratamiento con vitamina D no solo

desciende los niveles de PTH sino que promueve el retorno a la

normalidad del recambio óseo.30-32 Además, la activación del re-

ceptor de vitamina D puede mejorar o detener la enfermedad

cardiovascular a través de disminuir los niveles de renina plasmá-

tica, descenso del péptido natriurético auricular disminuyendo la

hipertrofi a de miocardio, las calcifi caciones vasculares y mejoran-

do la disfunción del ventrículo izquierdo.33-38

Por lo tanto, es de vital importancia el tratamiento temprano del

hiperparatiroidismo secundario en la ERC para disminuir el creci-

miento de la glándula paratiroidea y mantener los niveles de PTH

cercano a lo normal, en un esfuerzo no sólo para prevenir la pér-

dida ósea y la progresión de la hiperplasia paratiroidea sino tam-

bién para disminuir los efectos deletéreos del hiperparatirodismo

sobre la función cardiovascular.


1. ¿Es conveniente monitorizar los niveles de 25(0H)D3 sérica?

2. ¿En qué pacientes con ERC debe suplementarse con vitamina D?

3. ¿Cómo hacer el tratamiento de los aumentos de PTH en esta-

dios 3 y 4 de ERC?

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Tratamiento de la hiperfosfatemia y mantenimiento del calcio en pacientes con

enfermedad renal crónica estadio 5 en diálisis

1.1 Dieta. La restricción de la ingesta de fósforo debe ser

de 800-1000 mg/día ajustada a las necesidades proteicas

y peso adecuado. Para mejorar la adhesión del paciente es

necesaria una orientación dietética individualizada reali-

zada por nutricionista, mediante programas de educación

nutricional.

1.2 Uso de quelantes del fósforo. Los quelantes del P de-

ben utilizarse en todo paciente que presenta un fósforo

sérico mayor o igual a 5 mg/dl con prescripción de die-

ta restringida en fósforo. Las sales de calcio, de alumi-

nio, de magnesio, el carbonato de sevelamer y el carbona-

to de lantano son efectivos para reducir los niveles séricos

de fósforo. El carbonato de calcio debe ser ingerido inme-

diatamente antes de las comidas. La nicotinamida se pue-

de ingerir por la noche, alejada de las comidas y junto al

uso de ácido acetilsalicílico. Para el caso del resto de los

quelantes, se sugiere que sean ingeridos durante la ingesta

alimentaria, adecuando la dosis y número de acuerdo a la

carga de fósforo de la dieta.

1.2.1 Quelantes con calcio. Se recomienda el uso de ace-

tato de calcio por encima del carbonato de calcio. La do-

sis total de calcio elemental provista por los quelantes

con calcio no debe exceder los 1,5 g/día, con un lími-

te superior de tolerancia incluyendo la ingesta alimenta-

ria de 2 g/día.

1.2.2 Quelantes sin calcio. Se recomienda el uso de quelantes

sin calcio en las siguientes situaciones:

• pacientes con calcio corregido mayor a 10 mg/dl a pe-

sar de estar dializando con un calcio de 2,5 mEq/l, o

• pacientes con hiperfosfatemia persistente y sostenida

mayor o igual a 6,5 mg/dl, o

• pacientes con calcifi caciones vasculares (tratando con-

juntamente a los otros factores de riesgo vasculares), o

• calcifi laxis.

1.2.2.1 Uso de hidróxido de aluminio. Se recomienda no uti-

lizar hidróxido de aluminio por un período mayor a cuatro se-

manas seguidas a una dosis que no supere 1 g/día, aseguran-

do una concentración adecuada de niveles de aluminio en el

dializado. Se recomienda en lo posible dializar con membra-

nas de alto fl ujo.

1.2.2.2 Uso de carbonato de sevelamer. No se asocia a acido-

sis metabólica.

1.2.2.3 Uso de nicotinamida. La nicotinamida permitiría dis-

minuir la dosis de los otros quelantes administrados de ma-

nera conjunta. El inconveniente está dado por los efectos ad-

versos que limitan su uso.

1.2.2.4 Uso de carbonato de magnesio. No existe una dosis

máxima establecida y conocida para el uso de carbonato de

magnesio como único quelante utilizando un baño de diálisis

con una concentración convencional de magnesio. La asocia-

ción con otros quelantes cálcicos permitiría, por un lado, re-

ducir la carga de calcio para el paciente y, por el otro, el uso

de un baño de diálisis convencional.


27

1.2.3 Dosis y tipo de diálisis. La hemodiálisis nocturna exten-

dida y la hemodiálisis corta diaria han mostrado ser efectivas

para controlar adecuadamente el fósforo y reducir la dosis de

quelantes requeridos.

Agregar una sesión corta de hemodiálisis de 2 a 3 horas al es-

quema trisemanal (4ª sesión) incrementa la cantidad de fós-

foro removido en el dializado.

1.2.4. Concentración de calcio en el baño de diálisis. Se

debe individualizar la concentración de calcio en el baño

de diálisis, de acuerdo con los parámetros del metabolis-

mo fosfocálcico y la adherencia al tratamiento con que-

lantes de calcio de cada paciente. Situaciones especiales

deben ser consideradas como en los casos de bajo recam-

bio óseo y calcio sérico normal, donde se debe utilizar de

preferencia dializado con Ca 2,5 mEq/l con control estric-

to de la PTHi; o en presencia de hipercalcemia, indepen-

dientemente de los niveles de PTHi. Se recomienda uti-

lizar esta misma concentración cuando el paciente está

bajo tratamiento con calcitriol o análogos.

La concentración de 3,5 mEq/l debe limitar-

se sólo a aquellos pacientes que requieran un balan-

ce positivo rápido como en el caso del hueso hambriento

posparatiroidectomía.

Racional

La hiperfosfatemia en la insuficiencia renal crónica es el re-

sultado de tres factores principales: una ingesta relativamen-

te excesiva de fósforo, una reducción de la depuración re-

nal o dialítica, o un estado de remodelación ósea alto o bajo.

La hiperfosfatemia contribuye al desarrollo de hiperparatiroidis-

mo secundario y está asociada a una mayor morbimortalidad en

los pacientes con ERC en estadio 5.1,14 En esta población de pa-

cientes con fósforo elevado la principal causa de morbimorta-

lidad es la cardiovascular, y se observa una incidencia de calci-

fi cación vascular desproporcionada al grupo etario.10 Si bien no

se ha establecido aún una relación causa-efecto, la calcifi cación

vascular sería el resultado de la transformación fenotípica de las

células musculares lisas a nivel de la media arterial, por la ac-

ción directa del fósforo o indirectamente a través del desarrollo

de hiperparatiroidismo secundario.16,19

El tratamiento de la hiperfosfatemia en el estadio 5 de la in-

suficiencia renal crónica incluye la dieta, el uso de quelantes

de fósforo y la diálisis.1,7

La restricción de fósforo debe ser de 800-1000 mg/día ajus-

tada a las necesidades proteicas y peso adecuado.1,3,7,20 En

diálisis, los requerimientos proteicos deben ser superiores a

los recomendados para la población general, dada la condi-

ción catabólica de la técnica y la enfermedad. Lógicamente

también son superiores a las recomendadas al enfermo uré-

mico que aún no está en diálisis. Siempre lo primero debe

ser garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y mi-

neral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamen-

te adecuada debe ser la nutrición insuficiente. El sentido co-

mún marca las normas de una dieta equilibrada. Cuatro co-

midas al menos, balanceada en cuanto a los principios inme-

diatos (hidratos de carbono, grasas y proteínas). Se conside-

ra que la ingesta óptima de proteínas debe ser de 1-1,2 g/

kg/día (de las cuales el 50% deben ser de alto valor biológi-

co, es decir proteínas animales) y la calórica de 30-35 kcal/kg

de peso (35 para menores y 30 para mayores de 65 años). En

diálisis peritoneal la recomendación incluso es mayor (1,2-

1,3 g/kg de peso/día). Esta mayor liberación de la dieta pro-

teica puede ocasionar un efecto adverso en la entrada del

fósforo (Tabla 2).

Tabla 2. Relación entre la cantidad de fósforo de los alimentos y su aporte en proteínas.

Alimento Cantidad Fósforo (mg) Proteínas (g) mg P/g de proteínas

Leche 1 vaso: 200 cc 190 6 32

Queso Chubut 50 g 250 10,5 24

Queso Provolone 1 cucharada: 10 g 76,5 3,2 24

Hígado vacuno 1 bife chico: 200 g 752 40 19

Huevo entero 1 u 105 6 18

Queso máquina 2 fetas fi nas: 30 g 159 10 16

Pescado 1 fi let: 150 g 315 27 12

Carne vacuna 1 bife chico: 150 g 305 30 10

Pollo 1 presa: 150 g 305 30 10

Jamón cocido 2 fetas fi nas: 40 g 57 8 7

Clara de huevo 1 u 14 4 3,5

Fuente: Base de datos de Composición de Alimentos ARGENFOOD, Universidad Nacional de Luján, Argentina. Esta tabla indica que alimentos ricos en

proteínas y hábito frecuente en nuestro medio que ofrecen mayor benefi cio en relación al P. Es una forma de jerarquizar aportes proteicos en fun-

ción del P, esto sin mencionar los aportes de sodio, colesterol etc. que tienen algunos de los alimentos aquí citados y que frecuentemente nuestros

pacientes nos cuentan que consumen.


28

Los quelantes del fósforo deben utilizarse en todo paciente que

presenta un fósforo sérico mayor o igual a 5 mg/dl con una dieta

prescripta restringida en fósforo (Tabla 3).

No existe evidencia actual para recomendar un tipo de quelan-

te único y específi co para todos los pacientes. Las sales de cal-

cio, de aluminio, de magnesio, el sevelamer, la nicotinamida y el

carbonato de lantano son efectivos para reducir los niveles séri-

cos de fósforo.2 El uso de quelantes debe ir acompañado de una

adecuada educación a los pacientes acerca de los riesgos de la

hiperfosfatemia, la importancia de la dieta y el mecanismo de

acción de los quelantes.7

El carbonato de calcio debe ser ingerido inmediatamente antes

de las comidas y es menos efectivo cuando se utiliza junto a in-

hibidores de la secreción gástrica, dado que requiere un pH áci-

do gástrico.6 La nicotinamida se puede ingerir por la noche, ale-

jada de las comidas y junto al uso de ácido acetilsalicílico, dado

que su mecanismo de acción es diferente del de otros quelantes.21

Para el caso del resto de los quelantes se sugiere que sean ingeri-

dos durante la ingesta alimentaria, adecuando la dosis y número

de acuerdo con la carga de fósforo de la dieta.

Los quelantes que contienen calcio son efectivos.2,22 El acetato

de calcio, a diferencia del carbonato de calcio, no es infl uenciado

por el pH gástrico, aporta menos calcio elemental y produce me-

nos hipercalcemia.23,26. Por estas razones se recomienda el uso de

acetato de calcio por encima del carbonato de calcio.1,6

En pacientes anúricos en diálisis, la pérdida diaria de calcio se en-

cuentra reducida, y sólo se realiza a través del sudor y de las heces,

por lo cual la ingesta de calcio debería limitarse.27 Considerando

que la absorción del calcio absorbido por la dieta o quelantes con

calcio es del 15-30%, se ha calculado la dosis máxima teórica de

aporte calcio en los pacientes con ERC en estadio 5.27 Si bien aún

no se puede establecer una dosis máxima de calcio basada en es-

tudios prospectivos,2 la opinión de expertos es que la dosis total

de calcio elemental provista por los quelantes con calcio no debe

exceder 1,5 g/día con un límite superior de tolerancia incluyendo

la ingesta alimentaria de 2 g/día (Tabla 4).1

No hay un número sufi ciente de trabajos y pacientes donde se

haya evaluado o comparado la adhesión al tratamiento y efecti-

vidad de las diversas formas farmacéuticas con calcio.28,29 Se re-

quieren trabajos prospectivos con número sufi ciente de pacientes

para extraer conclusiones defi nitivas al respecto. La alternativa de

otras formas farmacéuticas debería ser explorada no sólo para las

sales con calcio, sino para todos los tipos de quelantes.

La elección de un quelante estaría infl uenciada por el estadio

de enfermedad renal crónica y la presencia de otros paráme-

tros, como los bioquímicos, evidencia de calcifi caciones vascula-

res o de partes blandas, biopsia ósea, así como la consideración

de otros efectos benefi ciosos o adversos.2 Excepto para el caso

del sevelamer, los efectos de otros quelantes sin calcio en la pro-

gresión de las calcifi caciones vasculares y la mortalidad de los pa-

cientes con ERC estadio 5 no han sido sistemáticamente estudia-

dos. El clorhidrato de sevelamer, en comparación con los quelan-

tes con calcio en términos de reducción de progresión de calci-

Tabla 3. Tipos de quelantes utilizados y en desarrollo.

Tipo Nombre

Cationes con calcio (Ca) Carbonato Ca, acetato Ca, citrato Ca

Cationes con magnesio Carbonato de magnesio

Metales pesados Hidróxido de aluminio, carbonato de lantano

Polímeros no

absorbibles

Clorhidrato de sevelamer

Carbonato de sevelamer

Inhibidor Na/Pi-2b Colestilan, nicotinamida (ácido nicotínico)

Con hierro

Oxohidróxido de hierro (sin desarrollo)

Citrato férrico (Zerenex, fase II)

Mg-Fe hidroxicarbonato (Alpharen, fase II)

Tabla 4. Distintos tipos de quelantes con calcio; se incluye el contenido en miligramos del compuesto y del contenido de Ca elemental por compri-

mido. En la última columna se detalla el número de comprimidos permitido a razón de 1,5 g/día de Ca elemental por día. El citrato de calcio está

contraindicado debido a que el citrato favorece la absorción de aluminio.

Compuesto Disponible en Argentina Compuesto de calcio (mg) Calcio elemental (mg)Nº Comprimidos

= 1,5 g Ca elemental

Carbonato Ca* Sí1.250

1.500

500

600

3

2,5

Acetato Ca Sí

667

500

750

1.000

1.200

167

200

300

400

480

9

7.5

7.5

5

3.75

Citrato Ca Sí ----- ----- Contraindicado

Acetato Ca/

carbonato MgNo - Osvaren (España)

Acetato Ca ...........435

Carbonato Mg ....435

110

(Mg = 60)13

Carbonato Ca/carbonato Mg No - Magnebind (EE.UU.)

Carbonato Ca .....450


Carbonato Ca .....300


113

(Mg = 85)

76

(Mg = 85)

13

20


29

fi cación arterial, ha mostrado ser efectivo en algunos estudios,

pero no en todos.2,30,40 Son necesarios estudios prospectivos con

gran número de pacientes y sufi ciente duración para confi rmar el

benefi cio de los quelantes sin calcio en términos de progresión de

las calcifi caciones vasculares y sobrevida de los pacientes.2 Hasta

el momento, entonces, teniendo en cuenta los resultados obteni-

dos,30,40 las opiniones de expertos y de guías,1,6,7 se recomienda el

uso de quelantes sin calcio en las siguientes situaciones (indivi-

duales o asociadas):

• pacientes con calcio corregido mayor a 10 mg/dl a pesar de

estar dializando con un calcio de 2,5 mEq/l, o

• pacientes con una hiperfosfatemia persistente y sostenida

mayor o igual a 6,5 mg/dl (sin indicación de paratiroidectomía

quirúgica), o

• pacientes con calcifi caciones vasculares (tratando conjunta-

mente a los otros factores de riesgo vasculares), o

• calcifi laxis.

El hidróxido de aluminio es un quelante de fósforo efectivo

(Tabla 5).2 Pero el uso de aluminio durante un largo período de

tiempo es tóxico, particularmente en pacientes con bajo recam-

bio óseo.1,5,7 En caso de ser requerido, se recomienda no utilizar

hidróxido de aluminio por un período mayor a 4 semanas segui-

das y en dosis menor a 1 g/día; no utilizar conjuntamente sales

con citrato, dado que favorecen la absorción intestinal del alumi-

nio, y si es posible se debe dializar al paciente con membranas de

alto fl ujo.1,5

El clorhidrato de sevelamer se asocia a acidosis metabólica,

dado que carece de amortiguador en su fórmula. El carbona-

to de sevelamer, de equivalente efi cacia, no se asocia a acidosis

metabólica.44

La nicotinamida permitiría disminuir la dosis de otros quelantes

administrados de manera conjunta. Existen trabajos controlados

con pequeño número de pacientes que han mostrado efi cacia en

la reducción de la fosfatemia y aumento de los niveles de coles-

terol HDL.21,45 Los efectos adversos limitan su uso,46 éstos incluyen

intolerancia digestiva, enrojecimiento facial y trombocitopenia,47

para evitarlos se recomienda el uso concomitante de ácido ace-

til salicílico a razón de 100-500 mg/día, junto a la nicotinamida,

pero esto no asegura la tolerancia al mismo.

Con referencia al de sales de magnesio como quelante, hay pocos

trabajos controlados y con pequeño número de pacientes.6 El hi-

dróxido de magnesio es un quelante efectivo, pero causa diarrea.

El trisilicato de magnesio no tiene poder quelante alguno.6

El carbonato de magnesio ha mostrado ser un quelante efec-

tivo, pero de utilizarse como único quelante existe el riesgo

de hipermagnesemia, por lo que se deben controlar los nive-

les de magnesemia y utilizar baño de diálisis con bajo magne-

sio.47 No existe una dosis máxima establecida y conocida para

el uso de carbonato de magnesio como único quelante utili-

zando un baño de diálisis con una concentración convencio-

nal de magnesio.

La asociación con otros quelantes cálcicos, permitiría por una

lado reducir la carga de calcio para el paciente y por el otro el uso

de un baño de diálisis convencional.48

La hemodiálisis nocturna extendida y la hemodiálisis corta diaria

han mostrado ser efectivas para un control adecuado del fósforo

y reducir la dosis de quelantes requeridos.49,50

Agregar una sesión corta de hemodiálisis de 2 a 3 horas al esque-

ma trisemanal (4ª sesión) incrementa la cantidad de fósforo re-

movido en el dializado, y puede ser considerada cuando la dieta y

los quelantes no logran reducir los niveles de fósforo.7

Las prácticas convectivas, en especial la hemodiafi ltración, pre-

sentan una mayor remoción de fósforo en el dializado, que en el

caso de la hemodiafi ltración esto podría traducirse en cambios

signifi cativos en los niveles de fósforo.53

Es un tema de controversia cual debe ser el contenido de calcio

en el líquido de diálisis. Valores de 2,5 mEq/l en el baño de diáli-

sis se han asociado con balance negativo de calcio y tendencia al

incremento de la PTH, además con esa concentración existe peor

tolerancia hemodinámica a la ultrafi ltración, que se potencia si

el contenido de magnesio no es adecuado.5 Niveles más elevados

de Ca, de 3,5 mEq/l, frenan la secreción de PTH pero producen un

balance positivo de calcio.1,5

Se debe individualizar la concentración de calcio en el baño de

diálisis, de acuerdo con los parámetros del metabolismo fosfocál-

cico y a la adherencia al tratamiento con quelantes de calcio de

cada paciente,7 salvo en los casos de bajo recambio óseo y calcio

sérico normal, donde se debe utilizar de preferencia dializado con

Ca 2,5 mEq/l con control estricto de la PTHi o en presencia de hi-

percalcemia, independientemente de los niveles de PTHi. Se re-

comienda utilizar esta misma concentración cuando el paciente

está bajo tratamiento con calcitriol o análogos.

La concentración de 3,5 mEq/l debe limitarse sólo a aquellos pa-

cientes que requieran un balance positivo rápido como en el caso

del hueso hambriento posparatiroidectomía.


1. ¿Cuándo se debe iniciar una dieta con restricción de fósforo?

¿Es compatible una dieta con 800-1000 mg de fósforo dia-

rios con una dieta de 1 g/kg/día de proteínas por día?

2. ¿Cuándo deben utilizarse los quelantes del fósforo? ¿En qué

momento de la ingesta de alimentos es adecuado el uso de

cada tipo de quelante (antes, durante o después de la comi-

da)? Por ejemplo, ¿es conveniente que el carbonato de calcio

se ingiera inmediatamente antes de la comida?, ¿y en el caso

del acetato, hidróxido de aluminio, carbonato de magnesio,

sevelamer, nicotinamida, lantano, etc.?

3. ¿Es preferible el uso de acetato sobre carbonato de calcio?

4. ¿Cuál es la dosis máxima de calcio aportada por quelantes

con calcio permitida? ¿Existe una dosis adecuada a nuestra

situación?

Tabla 5. Cuadro comparativo del poder quelante del aluminio.

Compuesto Poder quelante

Carbonato de calcio 39 mg de P por gramo

Acetato de calcio 45 mg de P por gramo

Hidróxido de aluminio22,3 mg de P por 5 ml de solución

15,3 mg de P por cápsula


30

5. ¿Existe alguna forma más conveniente o efectiva que los

comprimidos con calcio (polvo, galletas con calcio, etc.)?

6. ¿En qué situaciones debemos utilizar quelantes sin calcio?

7. ¿El uso de sevelamer se asocia a mayor acidosis metabólica?

8. ¿Podemos continuar usando hidróxido de aluminio a ba-

jas dosis, junto con los otros quelantes? ¿Durante cuánto

tiempo?

9. ¿La nicotinamida es efi caz y segura? ¿Cómo evitamos los

efectos adversos?

10. ¿Cuál es la dosis máxima que podemos usar de magnesio

como quelante único en el caso de utilizar un baño de diáli-

sis con concentración de magnesio convencional?

11. ¿Son útiles la 4ta sesión de hemodiálisis, la diálisis corta dia-

ria y la diálisis extendida nocturna para el mejor control de

fósforo?

12. ¿Es efectiva la hemodiafi ltración on-line para un mejor con-

trol de la fosfatemia? ¿Y la high fl ux hemodiálisis?

13. ¿Qué concentración de calcio debemos manejar en el baño de

diálisis y para qué tipo de pacientes? ¿2,5 a todos? ¿3,5 a na-

die? ¿Y la concentración de 3? ¿Es mejor dializar con calcio

bajo (2,5)?

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33

Tratamiento de valores anormales de paratohormona en pacientes con enfermedad

renal crónica estadio 5

1.1. Se sugiere mantener los valores de paratohormona in-

tacta entre 2 y 9 veces el valor máximo normal del ensayo.

Valores por debajo de ese rango sugieren alta sensibilidad y

especifi cidad para la presencia de bajo remodelado óseo en la

biopsia ósea y valores por encima de ese rango sugieren alto

remodelado óseo.

1.2. En pacientes con ERC estadio 5, la decisión de iniciar,

mantener o parar un tratamiento con calcitriol o un análo-

go activo de la vitamina D puede depender fuertemente del

ensayo de PTH utilizado. Dado que los ensayos de PTH intac-

ta no miden de la misma forma los fragmentos 7-84 se re-

comienda hacer el seguimiento siempre con el mismo ensayo.

1.3. Dado que no hay evidencia por ensayos clínicos aleatori-

zados para recomendar un rango específi co de PTHi, es de im-

portancia ver la tendencia incremental en los niveles circu-

lantes de PTH más que los valores individuales para tomar de-

cisiones terapéuticas. Se sugiere tratar valores crecientes de

PTH intacta (incrementos mayores a 30% entre 2 determina-

ciones) especialmente valores crecientes entre 300 y 500 pg/

ml para PTH intacta medida con ensayo Immulite.

1.4. Las opciones terapéuticas para descender los valores de PTH

intacta en Argentina incluyen al calcitriol y sus análogos (pari-

calcitol y doxercalciferol). No existe clara evidencia de superio-

ridad de la vía intravenosa sobre la oral, aunque la primera per-

mite asegurarse la compliance. Existen muy pocas comparacio-

nes de calcitriol versus los análogos para recomendar uno sobre

los otros. La elección de un agente farmacológico en particular

debe estar infl uenciada por los valores de calcio y fósforo.

1.5. Los valores circulante de calcio y fósforo deben moni-

torearse semanalmente durante el tratamiento con calci-

triol o análogos y la PTHi mensualmente, hasta lograr la do-

sis de mantenimiento. Luego, el calcio y el fósforo se mo-

nitorearán quincenal o mensualmente y PTH cada 3 meses.

1.6. Si el paciente presenta valores ≥ 1.000 pg/dl de PTHi,

antes de efectuar tratamiento con calcitriol o análogos se

debe investigar si hay glándulas paratiroides detectables

ecográfi camente o por centellograma de paratiroides. Si hu-

biera por lo menos una glándula con tamaño compatible

con hiperplasia nodular (tamaño mayor o igual a 0,5 cm3

de volumen y/o mayor o igual a 10 mm de diámetro medi-

da por ecografía) es aconsejable no prolongar más de 6 me-

ses el tratamiento médico si no se logran niveles adecuados

de PTHi en ese período.

1.7. En los pacientes con valores de PTH intacta por debajo de

dos veces el máximo normal para el ensayo, el calcitriol o sus

análogos deben reducirse o discontinuarse.

2. 25(OH)-vitamina D (calcidiol) en pacientes con ERC esta-

dio 5 en diálisis.

2.1. Deberían instrumentarse las medidas necesarias (p. ej.,

administración de ergo o colecalciferol oral) para que los pa-

cientes en diálisis (HD-DP) mantengan niveles adecuados de

25(OH)D3 (≥ 30 ng/ml). Se sugiere su dosaje a comienzos del

invierno para, de esta manera, lograr una sustitución más

controlada.

2.2. Dado que en diferentes células está expresada la

1(OH)-asa, la administración concomitante de calcidiol y

ARVD puede optimizar la captación intracelular de 25(OH)D3

y de esta manera incrementar la síntesis de calcitriol extra-

rrenal y favorecer sus efectos pleitrópicos.

3. Enfermedad ósea de bajo recambio en pacientes ERC

estadio 5

3.1. Valores de paratohorma intacta por debajo de 2 veces el

valor máximo del ensayo normal sugieren la presencia de bajo

remodelado óseo.

3.2. La osteomalacia por toxicidad con aluminio se debe pre-

venir en los pacientes en diálisis manteniendo la concentra-

ción de aluminio en el dializado < 2 μg/l y evitando el uso de

quelantes del fósforo en base a aluminio.

3.3. Se sugiere realizar controles trimestrales de la concen-

tración de aluminio en el dializado.

3.3. Enfermedad ósea adinámica: los pacientes diabéticos, de

edad avanzada y malnutridos están en riesgo de presentar-

la. El tratamiento excesivo con quelantes de fósforo en base a

calcio o calcitriol y calcio elevado en el dializado son también

factores de riesgo para su desarrollo.

3.4. Se debe aumentar el recambio óseo a través de incre-

mentar los niveles de PTH. Esto se puede lograr disminuyen-

do el calcio del baño, las dosis de quelantes cálcicos y vitami-

na D activa.

Racional

El descenso de los niveles séricos de PTH ha sido una meta en el

tratamiento del paciente renal crónico desde hace más de 30 años.

El hiperparatiroidismo severo provoca alteraciones en el metabo-

lismo mineral y óseo y está asociado con morbilidad y mortalidad

en pacientes con ERC estadios 3-5 y 5 en diálisis.1,2

No hay evidencia a partir de estudios controlados aleatorizados

que indiquen con seguridad un valor blanco específi co para PTH

en pacientes con ERC 5 en diálisis.


34

Los estudios observacionales han mostrado consistentemente un

incremento del riesgo relativo de muerte en pacientes estadío 5D

de ERC con valores de PTH en los extremos (< 2 y > 9 veces el va-

lor límite superior del ensayo). Con respecto a las fracturas óseas,

el estudio DOPPS ha demostrado que las fracturas de cadera se

incrementan con valores de PTH extremos (> de 900 pg/ml).2

Una vez desarrollado el HPT severo puede ser resistente al trata-

miento y puede perisistir después del trasplante renal. Por esta

razón se debe evitar el aumento progresivo de los niveles de PTH

Por otro lado, es un problema a nivel internacional la diferencia

que existe entre los diferentes ensayos de PTH. Cuando se com-

paran los valores de los controles internacionales de PTH intacta

medida por distintos métodos, se observa que el método Immulite

(quimioluminiscencia) mide aproximadamente un 30% más, tan-

to en valores bajos como altos de PTH, que los medidos por méto-

do Elecsys (electroquimioluminiscencia).

La implicancia práctica de este hallazgo es que, en pacientes con

ERC estadio 5, la decisión de iniciar, o mantener, o de parar un

tratamiento de descenso de la PTH con un análogo activo de la

vitamina D o un calcimimético puede depender fuertemente del

ensayo de PTH utilizado. Esto defi nitivamente no es aceptable ya

que se pueden alcanzar decisiones terapéuticas opuestas en un

paciente individual dependiendo del ensayo de PTH usado.

Vitamina D para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario

El término vitamina D representa tanto a la vitamina D2 (ergo-

calciferol) y a la vitamina D3 (colecalciferol). Las dos fuentes de

vitamina D son la fotoproducción endógena y la ingesta dieta-

ria. Por la síntesis en piel sólo se obtiene vitamina D3 mientras

que por ingesta se puede ingerir tanto D2 como D3. Muy pocos

alimentos son ricos en vitamina D, por lo que la fuente más im-

portante es a través de la síntesis en piel. Los rayos UV del sol

causan fotólisis del 7-dehydrocolesterol, produciendo la pre-vi-

tamina D, que por acción del calor se isomeriza y se convier-

te en vitamina D3. Los principales determinantes de la sínte-

sis en piel son la melanina, la edad, latitud, época estival, vesti-

menta y uso de 3 pantallas solares. La vitamina D sintetizada es

transportada en sangre y se metaboliza en hígado por una en-

zima mitocondrial llamada 25 hidroxilasa (CYP27). Esta enzima

hidroxila a la vitamina D en el carbono 25 produciendo la 25 hi-

droxivitamina D o calcidiol. La CYP27 está muy poco regulada.

El calcidiol es el mejor indicador de estado nutricional de vita-

mina D, por su alta vida media en sangre. El calcidiol es trans-

portado en sangre y se metaboliza en riñón. La 1-alfa hidroxi-

lasa (CYP1) mitocondrial hidroxila al calcidiol en el carbono 1

produciendo la 1,25 dihidroxivitamina D o calcitriol (1,25(OH)

D). La elevada potencia de este 2do metabolito requiere que sus

niveles séricos estén estrictamente regulados por la PTH, cal-

cio iónico, fosfatemia y FGF23. Los metabolitos de la vitamina D

son transportados en sangre por la proteína ligadora de vitami-

na D (DBP) en un 85-90% y por albúmina un 10-15%.3,4

Las formas terapéuticas disponibles para el uso de pacientes

con IRC incluyen: ergocalciferol, colecalciferol, 25-hidroxivi-

tamina D y calcitriol. Análogos sintéticos de vitamina D2 son

paricalcitol y doxercalciferol mientras que análogos sintéticos

de vitamina D3 incluyen: alfacalcidol, falecalcitriol y 22-oxa-

calcitriol (maxacalcitol). Tanto doxercalciferol y alfacalcidol,

que son derivados de la 1-alfa vitamina D, requieren 25-hi-

droxilación en el hígado para ser activados, y se los denomina

comúnmente como prodrogas.1

Las K/DIGO recomiendan la siguiente nomenclatura:

• Vitamina D, para representar a colecalciferol y ergocalciferol.

• 25-hidroxivitamina D, para representar los metabolitos

25-hidroxilados de la vitamina D, conocidos como calcidiol y

ercalcidiol.

• Calcitriol, para representar a 1,25-dihidroxicolecalciferol.

• Análogos vitamina D, para representar derivados de vitamina

D2 y vitamina D3, que incluyen:

· paricalcitol

· doxercalciferol

· alfacalcidol

· falecalcitriol

· 22-oxacalcitriol (maxacalcitol

El calcitriol tiene un rol establecido en la homeostasis mineral y

en la función musculoesquelética; a la vez, son reconocidos sus

efectos pleiotrópicos extraesqueléticos, incluidas la modulación

de las funciones endotelial e immune, la respuesta infl amatoria y

la regulación del ciclo celular.5

En la enfermedad renal crónica (ERC) se observa precozmente (es-

tadios 2 y 3 ) un descenso discreto pero signifi cativo del calcitriol

(1,25(OH)D3) , secundario a:

• Pérdida de masa renal, que ocasiona menor disponibilidad de

1-alfa hidroxilasa.

• Descenso del fi ltrado glomerular, que conlleva disminución de

la 25(OH)D3 a nivel tubular. La 25(OH)D3 debe ser fi ltrada por

el glomérulo para alcanzar el túbulo contorneado proximal y

allí ingresa a la célula por un mecanismo de endocitosis me-

diada por megalin.6

• Retención de fósforo y un aumento de FGF23, quienes inhi-

ben la actividad de 1- 25(OH)D hidroxilasa renal.7

El défi cit de calcitriol disminuye la absorción intestinal de calcio

y favorece un aumento en la síntesis de PTH, este incremento res-

taura los niveles séricos de calcitriol, aumenta la excreción renal

de fósforo y mejora la conservación renal de calcio. Pero a pesar

del hiperparatiroidismo secundario, estos mecanismos homeostá-

ticos fallan inevitablemente a medida que disminuye el número

de nefronas funcionantes El incremento de los niveles de PTH se

observa especialmente con fi ltrados glomerulares inferiores a 60

ml/min/1,73 m2.

La retención de fósforo, junto al défi cit de calcitriol y la enferme-

dad renal per se, son también responsables de la resistencia es-

quelética a la acción de la PTH.

El propio défi cit de 25(OH)D3 (exposición solar insufi ciente) pue-

de contribuir también en la ERC, al igual que en la población ge-

neral, al desarrollo de HPT secundario y a la enfermedad metabó-

lica ósea, especialmente en estadios precoces.8


35

A su vez, el uso de colecalciferol y ergocalciferol ha recibido re-

lativamente poca atención; sin embargo, datos recientes sugieren

un rol para la 25-hidroxivitamina D en un número de tejidos ac-

tuando en forma directa sobre el VDR, independientemente de su

conversión a 1,25-dihidroxicolecalciferol. La población general y

los pacientes con IRC frecuentemente tienen niveles inadecuados

de 25-hidroxivitamina D.9,10 Teniendo en consideración que los

niveles bajos están asociados con aumento en el riesgo de enfer-

medad cardiovascular, enfermedades autoinmunes, cáncer y mor-

talidad general, todos los pacientes deberían recibir tratamiento

para tener niveles adecuados de 25(OH)D3 (>30 ng/ml).11

El calcitriol y los análogos de la vitamina D son fundamentales

en la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo secunda-

rio de los pacientes con IRC. El calcitriol actúa directamente sobre

la glándula paratiroidea inhibiendo el gen de la preproparatohor-

mona reduciendo la producción de la misma y también disminu-

yendo su liberación, asi como incrementando los niveles séricos12.

Son utilizados en pacientes con ERC 3-5 y 5 en diálisis para mejo-

rar la alteración en la homeostasis mineral y reducir el desarrollo

y progresión del hiperparatiroidismo secundario.

No hay estudios prospectivos, aleatorizados, controlados que ha-

yan evaluado calcitriol o análogos de vitamina D sobre los resul-

tados en mortalidad, fracturas, calidad de vida, hospitalización y

efectos cardiovasculares en pacientes con IRC; sólo se cuenta con

estudios observacionales y los datos no son concluyentes. Estos

agentes causan elevación del calcio y fósforo sérico, por lo que es

incierto decir cuál es el que se debe preferir. Por la misma razón

no hay conclusiones sobre el efecto de calcitriol y análogos de vi-

tamina D sobre las calcifi caciones vasculares.

Probablemente, teniendo en cuenta los resultados en modelos

animales, en los pacientes con calcifi caciones vasculares se po-

dría considerar el uso de un análogo de la vitamina D, de prefe-

rencia el paricalcitol.13

Estudios retrospectivos observacionales han sugerido que la so-

brevida puede ser mejorada con el uso de terapia con vitamina D

activa parenteral.14,15

El grado de evidencia requiere una asociación con un riesgo relativo

(RR) > 2 (o hazard ratio < 0,5) de 2 o más estudios observacionales,

sin posibles confundidores. Ninguno de estos estudios alcanzó un

RR > 2, y a su vez los autores señalan un número potencial de con-

fundidores además de una importante inconsistencia en los hallaz-

gos. Recientemente, un estudio retrospectivo también observó bene-

fi cios en la sobrevida en pacientes en hemodiálisis con calcitriol oral.16

Basados en estudios de biopsias óseas, el uso de calcitriol y los

análogos de vitamina D está asociado con una mejoría de la os-

teítis fi brosa, mineralización y reducción del recambio óseo. Esto

último puede llevar a bajo recambio (nivel de evidencia bajo).

El tratamiento con calcitriol o análogos es efectivo en disminuir

los niveles de PTH séricos (nivel de evidencia alto).

Uno de los últimos trabajos publicados al respecto compara el

efecto entre calcitriol vs paricalcitol llevado a cabo entre 1995-

96 y publicado en 2003.17 Las dosis fueron tituladas cada 4 sema-

nas hasta alcanzar una reducción en los niveles de PTH del 50% o

más. La PTH disminuyó signifi cativamente en ambas brazos y 60%

de los pacientes en ambos grupos alcanzaron una reducción del

≥50% al fi nal del período de estudio.

El tratamiento con calcitriol o análogos puede aumentar los

niveles de calcio y fósforo séricos. Al comparar los efectos

adversos entre el calcitriol y paricalcitol, no se encontraron

diferencias significativas en la proporción de pacientes que

presentaron hipercalcemia: ésta ocurrió al menos una vez en

68% de los tratados con calcitriol y 64% en los pacientes tra-

tados con paricalcitol (p=0,5). Sin embargo, en un análisis se-

cundario se informó que en los pacientes con calcitriol la in-

cidencia de hipercalcemia y producto fosfocálcico >75, en 4

muestras consecutivas de sangre, fue significativamente más

baja en el grupo de paricalcitol que en el grupo calcitriol

(18% vs. 33%) (p=0,008). El reporte de hiperfosfatemia fue

similar para ambas drogas.


1. ¿Cuál es el valor de PTH que deben tener los pacientes con

IRC terminal en diálisis?

2. ¿En qué rango de PTH es aconsejable mantener a los

pacientes?

3. ¿Por qué es importante conocer el ensayo de PTH utilizado?

4. ¿Cuál es la mejor vía y esquema de administración de calcitriol

o análogos de la vitamina D en pacientes con HPT en diálisis?

5. ¿Ofrecen los análogos existentes un control superior (en efi -

cacia y seguridad) a la ofrecida por el calcitriol?

6. ¿Consideran que deberían instrumentarse las medidas nece-

sarias para que los pacientes en diálisis (HD-DP) mantengan

niveles adecuados de 25(OH)D3 (≥30 ng/ml)?

7. ¿Es aconsejable la administración conjunta de 25(OH)D3 y

calcitriol o paricalcitol?

8. ¿Qué valores de paratohormona intacta sugieren la presencia

de bajo remodelado óseo?

9. ¿Cómo prevenir la osteomalacia inducida por toxicidad con

aluminio?

10. ¿Cuál es la población en HD en riesgo de presentar EOA?

11. ¿Qué medidas se pueden implementar para aumentar el re-

cambio óseo?

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Calcifi caciones vasculares en la enfermedad renal crónica

1. Los métodos diagnósticos disponibles para calcifi cación

vascular son semicuantitativos (radiografía simple, ecografía)

y cuantitativos (tomografía axial y tomografía multislice).

2. La evaluación de las calcifi caciones vasculares mediante cual-

quiera de los métodos antes mencionados debe efectuarse al inicio

de terapia dialítica y por lo menos una vez al año. Una vez diagnos-

ticadas, es otro factor que debe ser incorporado en la decisión del

tratamiento intensifi cando la corrección de los factores de riesgo.

3. La prevención de las calcifi caciones vasculares se hace a tra-

vés del control de los siguientes factores de riesgo modifi cables:

3.1. Factores tradicionales: hipertensión arterial, diabetes,

dislipemia y tabaquismo.

3.2. No tradicionales: infl amación, estrés oxidativo, hipercal-

cemia, hiperfosfatemia, hipo o hiperparatiroidismo, défi cit o

exceso de vitamina D, y sobrecarga de calcio.

4. El tratamiento del metabolismo óseo y mineral en presen-

cia de calcifi caciones vasculares deberá realizarse según los

niveles de PTH:

4.1. En pacientes con calcifi caciones vasculares y PTH baja: se

debe evitar la dosis excesiva de quelantes cálcicos y cambiar la

prescripción a quelantes no cálcicos para reducir su progresión.

4.2. En pacientes con calcifi cación vascular y PTH elevada: el

tratamiento se encuentra dirigido a disminuir los niveles de

calcio, fósforo y PTH; evitar la sobrecarga de calcio, conside-

rar quelantes no cálcicos y análogos de vitamina D.

Racional

Las calcifi caciones vasculares (CV) se dividen en dos tipos: la cal-

cifi cación de la íntima, relacionada con la aterosclerosis, y la cal-

cifi cación de la capa media vascular, con elevada prevalencia en

los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).1 Las calcifi cacio-

nes vasculares son un proceso activo que ocurre en la capa media,

en las células de músculo liso arterial y por lo tanto puede ser re-

gulado. Reciente evidencia ha demostrado que diferentes genes y

proteínas que funcionan como moduladores del hueso y del meta-

bolismo mineral están involucrados directa o indirectamente en el

proceso de depósito de minerales en la pared arterial.2

La transformación de la célula de músculo liso vascular se produ-

ce por un cambio en su fenotipo, caracterizado por sobrerregula-

ción del CbFa1 (core binding factor), el cual puede estar estimu-

lado por numerosos factores tales como: fosfatos, calcitriol, pro-

ductos fi nales de glicación (AGE) y el factor de crecimiento fi bro-

blástico beta, dando como resultado fi nal una célula similar al

osteoblasto, que presenta la expresión de proteínas osteogénicas

como MGP (proteína morfogénica ósea), osteopontina, fosfata-

sa alcalina y fi nalmente, condicionando el depósito de hidroxia-

patita en la célula.3 La alta concentración de fosfato juega un rol

central en la sobrerregulación de inductores de la transformación

celular osteogénica y la formación de hidroxiapatita.4,5

Esta transformación celular se produce por una ruptura del equi-

librio en la célula de músculo liso arterial, como consecuencia de

la disminución de inhibidores de las calcifi caciones vasculares y

el aumento de la activación de los factores inductores. Los fac-

tores inductores de CV son múltiples, tales como: HTA, especies

reactivas de oxígeno, AGE, proteínas infl amatorias, TNF-alfa; son

los que potencialmente inician el daño e inducen la transforma-

ción de la célula de músculo liso en una célula símil osteo/con-


37

drocítica.2 Los factores inhibidores de CV son locales y circulantes:

vesículas de matriz en la célula de músculo liso arterial, fetuina-

A, matriz Gla, pirofosfato inorgánico, osteoprotegerina, FGF23.6

Todas estas sustancias inhibidoras podrían jugar un rol clave para

ajustar la protección contra las calcifi caciones, sin embargo, al-

gunos de estos factores pueden estar desregulados en la ERC.7

Estudios futuros deberán demostrar el papel de estas sustancias

tanto local como sistémicamente, y la relación con sus niveles

plasmáticos de manera de poder predecir la génesis como la pro-

gresión de las calcifi caciones vasculares.4

Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan una

mortalidad cardiovascular superior a los pacientes con función

renal normal.8,9 La declinación del fi ltrado glomerular está en

relación inversa con los eventos cardiovasculares, hospitaliza-

ción y muerte cardiovascular.8 Las causas de la mayor morta-

lidad en los pacientes con enfermedad renal crónica es multi-

factorial; tales como, hipertrofi a de ventrículo izquierdo, cal-

cifi caciones vasculares, anemia, sobrecarga de volumen, esta-

do infl amatorio crónico.10,11 Las alteraciones del metabolismo

mineral en pacientes en diálisis, fundamentalmente la hiper-

fosfatemia y el hiperparatiroidismo, están asociadas con mor-

talidad cardiovascular.13

La prevalencia de calcifi caciones vasculares varía entre el 51 y el

93% en los pacientes en diálisis y está en directa relación con el

tiempo en diálisis.13 Los pacientes con enfermedad renal crónica

estadios 3-5 tienen una prevalencia de calcifi caciones vasculares

de aproximadamente 50% y en los niños con ERC estadios 3-5 y 5

en diálisis la prevalencia es del 20%.13,15,16 Las calcifi caciones vas-

culares, una vez establecidas, progresan a través del tiempo y de-

terminan consecuencias clínicas tales como mayor riesgo de infar-

to agudo de miocardio, episodios isquémicos y enfermedad vascu-

lar periférica. Además, son predictores de riesgo de muerte e infar-

to agudo de miocardio en pacientes asintomáticos, y están asocia-

das con muerte súbita.17 Las calcifi caciones valvulares también es-

tán asociadas con el desarrollo de hipertrofi a del ventrículo izquier-

do, estenosis valvular, aumento del riesgo de endocarditis infeccio-

sa, episodios tromboembólicos, insufi ciencia cardíaca y arritmias.18

Las consecuencias de las calcifi caciones vasculares son múltiples;

la calcifi cación de arterias coronarias está relacionada con mayor

rigidez arterial de la aorta medida a través de la onda de pulso y

la rigidez arterial es un factor de mala evolución de los pacientes

con ERC.19,20 Sin embargo, hay un grupo de pacientes que nunca

desarrollarán calcifi caciones vasculares a lo largo del tiempo, pro-

bablemente mediado por algunas proteínas como MGP, fetuina-

A, osteopontina y osteoprotegerina, involucradas en la inhibición

de las calcifi caciones vasculares.30

Los métodos diagnóstico de calcifi cación vascular se clasifi can en

cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos.

Cualitativos. Una forma simple de diagnosticar las calcifi cacio-

nes vasculares es mediante la radiografía simple de ambas manos

(arteria radial, cubital e interóseas), de ambos pies (arteria inte-

rósea, pedia, tibial posterior) panorámica de pelvis (arteria aorta,

ilíaca, femoral) y de tórax (arteria aorta) y el ecocardiograma para

diagnóstico de las calcifi caciones de válvulas cardíacas. Los méto-

dos radiográfi cos, tienen el inconveniente que su sensibilidad es

limitada, pero son de bajo costo y fácil de realizar.

Semicuantitativos. La Rx de manos, pelvis y columna lumbar nos

puede ayudar a calcular la severidad de las calcifi caciones vascu-

lares. La metodología para calcular el score es dividir la Rx de pel-

vis y manos en 4 cuadrantes. La presencia de CV en cada cuadran-

te tiene un punto y su ausencia es igual a cero; así, el score mí-

nimo es 0 y el máximo, 8. Este score fue predictor de riesgo de

muerte cardiovascular y morbilidad cardiovascular.21

Cuantitativo. La tomografía computada multislice y EBCT se uti-

liza para detectar la presencia de calcio en las arterias coronarias;

tiene una sensibilidad elevada, pero es de alto costo. Estos méto-

dos nos permiten cuantifi car la cantidad de calcio y si se realizan

en diferentes períodos, evaluar la progresión de las calcifi caciones

vasculares. Sin embargo, no permite distinguir entre calcifi cación

de la íntima y la media.22

Una interesante asociación se observó entre los métodos semi-

cuantitativos y cuantitativos, es decir, entre las calcifi caciones

vasculares diagnosticadas con Rx de columna lumbar de perfi l y

las calcifi caciones coronarias. Por lo tanto, la presencia de CV con

Rx simple puede predecir las CV coronarias.23 No hay acuerdo so-

bre la frecuencia con que debe realizarse el screening de evalua-

ción de CV; sin embargo, es recomendable su realización, en el

curso de ERC estadios 3, 4 y 5, por lo menos una vez al año.25,26

Una vez establecidas las CV, raramente retrogradan. Por lo tanto,

los esfuerzos deben estar dirigidos a su prevención y a enlentecer

su progresión. Los factores relacionados con las calcifi caciones vas-

culares se clasifi can en tradicionales y no tradicionales. Los facto-

res de riesgo tradicionales son edad, diabetes, hipertensión arterial,

dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, aterosclerosis y el

tratamiento con warfarina.24-26 Los factores no tradicionales son

infl amación, hipercalcemia, balance positivo de calcio, hiperfosfa-

temia, PTH alta o baja, tiempo en diálisis, estrés oxidativo y disfun-

ción osteogénica de la pared vascular;24-26 sin embargo, es más im-

portante identifi car los factores modifi cables sobre los cuales po-

demos actuar, tales como el control estricto de niveles de presión

arterial, glicemia y lípidos, abandono de tabaquismo y estímulo de

actividad física en forma regular. En cuanto a los factores relacio-

nados a la enfermedad renal crónica, éstos son: control de los ni-

veles de fósforo, calcio, PTH, dosis de quelantes en base a calcio y

la dosis de vitamina D.27-31 Las concentraciones elevadas de fósforo,

producto fosfocálcico y sobrecarga de calcio correlacionan positi-

vamente con la presencia de CV y están asociadas con aumento de

la mortalidad en pacientes con ERC.32

La calcifi cación vascular está relacionada con recambio óseo

anormal, tanto bajo como elevado. El remodelado óseo bajo diag-

nosticado mediante biopsia ósea tuvo una relación positiva con

las CV.33-37 El alto remodelado no se ha visto que contribuya di-

rectamente en la patogenia de las CV; sin embargo, cuando está

acompañado de hiperfosfatemia e hipercalcemia, está asociado a

CV33,38,39. Además, estudios epidemiológicos han demostrado una

correlación inversa entre la masa ósea y las CV, tanto en la pobla-

ción normal como en los pacientes con ERC.40,41 Por lo tanto, es

de vital importancia el control riguroso del remodelado óseo. En

pacientes con CV y bajo remodelado es recomendable mantener

los niveles de calcio y fósforo en rangos de normalidad, evitar la

sobrecarga de calcio a través de quelantes en base a calcio y cam-

biar a no cálcicos no alumínicos para evitar su progresión.37 En


38

pacientes con CV y alto remodelado el objetivo del tratamiento se

encuentra dirigido a disminuir los niveles de PTH, calcio y fosforo,

evitando la sobrecarga de calcio. Considerar la utilización de que-

lantes no cálcicos y análogos de la vitamina D. Datos experimen-

tales han evaluado el impacto de calcitriol o análogos de vitami-

na D sobre las CV, evidenciando con los análogos menor CV que

con calcitriol.42,43 El efecto de los calcimiméticos sobre las CV se

resume en la actualidad a la investigación realizada en animales;

es interesante observar que los calcimiméticos previenen el desa-

rrollo de CV en ratas tratadas con calcitriol y paricalcitol.44 Otra

evidencia disponible es que la progresión de la CV puede ser mo-

difi cada por la elección del quelante: en los pacientes tratados

con clorhidrato de sevelamer, las CV progresaron menos que en

los pacientes que recibieron calcio como quelante, tanto en pa-

cientes prevalentes como incidente.27,28

De acuerdo con los datos disponibles, sin embargo, parece prema-

turo aconsejar algoritmos detallados y generalizables acerca de

los pacientes con ERC con respeto a la detección y el tratamien-

to de calcifi caciones cardiovasculares. Las decisiones deberían ser

adaptadas a cada paciente individual.

En conclusión, las CV se desarrollan desde los estadios tempranos

de ERC, antes del ingreso a terapia renal sustitutiva. El objetivo es

determinar su presencia o ausencia para lo cual, probablemente,

la Rx simple sea sufi ciente. Una vez diagnosticadas, las medidas

terapéuticas deben dirigirse a evitar su progresión.


1. ¿Con qué métodos contamos para el diagnóstico de CV?

2. ¿Cada cuánto tiempo debemos realizar screening de CV?

3. ¿Cuáles son los factores tradicionales y no tradicionales que

condicionan su aparición?

4. ¿Sobre cuál de ellos podemos actuar?

5. ¿Qué tratamiento del MOM se debe realizar en pacientes con

EOA y CV?

6. ¿Qué tratamiento del MOM se debe realizar en pacientes con

HPT y CV?

7. ¿La presencia de CV modifi ca el tratamiento?

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Paratiroidectomía en la enfermedad renal crónica

1. Indicaciones de paratiroidectomía (PTx).

La PTx debe ser indicada en los pacientes con HPT secunda-

rio severo, con PTH >1.000 pg/ml (quimioluminiscencia) en

forma persistente mantenida más de 6 meses (más de 2 de-

terminaciones separadas por intervalo de 3 meses), asociado

a uno o mas de los siguientes ítems:

1.1. Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia refractaria al

tratamiento.

1.2. Hipercalcemia y/o hiperfosfatemia durante el tratamiento

con calcitriol o análogos de vitamina D (paricalcitol, doxercalci-

ferol), a pesar de la utilización de quelantes del fósforo sin calcio.

1.3. Presencia de glándulas paratiroideas de un tamaño ≥ 0,5

cm3 de volumen o ≥ 10 mm de diámetro medido por ecografía.

1.4. Se considerará criterios especiales, a tener en cuen-

ta para adelantar o realizar la PTx de urgencia, el diag-

nóstico de:

1.4.1. Calcifi caciones extraóseas (tejidos blandos y/o cardio-

vascular) progresivas o calcifi laxis.

1.4.2. En pacientes en lista de espera, previo al Tx renal con

los criterios antes mencionados.

1.5. En el trasplante renal funcionante, la PTx está indica-

da con HPT persistente (PTH elevada en relación con el es-

tadio de enfermedad renal crónica) luego de un año, aso-

ciado a hipercalcemia persistente. También puede ser in-

dicada antes del año de Tx, si está asociada a hipercalce-

mia con pérdida progresiva e inexplicada de la función del

injerto.


40

2. Tipos de cirugía

2.1. Las PTx que se pueden realizar son: subtotal, total con

autoimplante (AI) (músculo esternocleidomastoideo, antebra-

zo, grasa preesternal) y total.

2.2. Ventajas y desventajas de tipo de PTx: no hay evidencia

de que PTx total con AI sea superior a PTx subtotal. La PTx

total sin AI está contraindicada en pacientes con ERC estadio

5 en lista de espera de Tx.

2.3. Medición de PTH intraoperatoria: es benefi ciosa para

evitar la persistencia. Los valores de PTH 1-84 por debajo de

45 pg/dl a los 30 min asegura la efectividad de la cirugía.

3. Estudios pre-PTx

3.1. La ecografía y sestamibi deben realizarse siempre que sea po-

sible para valorar tamaño, situación y localización de glándulas, y

son imprescindibles en la reintervención. La asociación de ambos

métodos mejora la sensibilidad y especifi cidad diagnóstica.

4. Preparación pre-PTx

4.1. Para la preparación prequirúrgica se recomienda admi-

nistrar 1-2 μg de calcitriol posdiálisis en las 3 sesiones pre-

vias a la PTx para prevenir la hipocalcemia poscirugía.

5. Seguimiento post-PTx inmediato

5.1. Para el seguimiento post-PTx inmediato, se recomienda

realizar calcemia 2 a 6 veces/día las primeras 72 horas, lue-

go dos veces al día hasta que los valores de Ca se manten-

gan estables. En pacientes trasplantados, monitorizar tam-

bién P y Mg.

5.2. Se debe iniciar infusión de gluconato de Ca IV inmedia-

tamente luego de la cirugía a una dosis de 1 a 2 g de Ca ele-

mental (1 amp 10% de 10 ml = 90 mg Ca) para mantener los

niveles de Ca plasmático >7,5 mg/dl.

5.3. Cuando la vía oral sea posible, iniciar carbonato de Ca a

dosis de 2-6 g/día de calcio elemental VO dividida en 3-5 to-

mas, lejos de las comidas y ajustada de acuerdo con los valo-

res de laboratorio.

5.4. Administrar conjuntamente con el calcio (IV/VO), calci-

triol 1-2 μg/día y ajustada de acuerdo con las necesidades.

5.5. Aumentar concentración de Ca en el dializante a 3,5 mEq/l

o administrar 1 ampolla de gluconato de calcio en la última

hora de diálisis (opinión).

5.6. Los quelantes del fósforo deben ser suspendidos luego de

la PTx; incluso, algunos pacientes pueden requerir suplemen-

tación de fósforo.

6. Seguimiento post-PTx alejado

6.1. Para el seguimiento alejado se recomienda monitorizar

los niveles de calcio y fósforo semanal o quincenalmente los

2 primeros meses o hasta obtener valores estables. Luego, la

determinación debe realizarse una vez al mes.

6.2. El calcitriol debe administrarse juntamente con carbona-

to hasta la normalización de los valores de fosfatasa alcalina.

6.3. Persistencia: se defi ne la persistencia del hiperparatiroi-

dismo cuando el valor de PTH obtenido luego del primer o se-

gundo día del posoperatorio es >60 pg/ml.

6.4. Recurrencia: se defi ne la recurrencia del hiperparatiroi-

dismo cuando el valor de PTH es >250 pg/ml luego de 6 me-

ses de la cirugía y que requiera en su evolución nueva PTx.

6.5: Tratamiento de la persistencia y la recurrencia: prime-

ro es médico, con vitamina D o análogos, y calcimiméticos.

Si no se obtiene la respuesta esperada, cirugía con previa

realización de sestamibi con Tc99 para localizar la glándula

remanente.

Racional

El tratamiento médico del hiperparatiroidismo puede no ser efec-

tivo para su adecuado control generando una condición de re-

fractariedad al mismo; entonces, el tratamiento quirúrgico puede

proveer una efectiva reducción de los niveles de PTH.1-4.

Las indicaciones de paratiroidectomía no han sido bien defi nidas

en cuanto a los valores de laboratorio absolutos, es decir, el pun-

to de corte entre el tratamiento médico y el quirúrgico. Se debe

también tener en cuenta la metodología de determinación de

PTH, ya que recientemente se ha reportado una gran variabilidad

entre los diferentes determinaciones.5 La hipercalcemia e hiper-

fosfatemia persistente que acompaña al hiperparatiroidismo se-

vero limitan el tratamiento con activadores del receptor de vita-

mina D para disminuir los niveles de PTH y, en esta circunstancia,

la paratiroidectomía es una opción terapéutica efectiva. El tama-

ño y peso de la glándula paratiroidea medida por ecografía tiene

una correlación negativa con el receptor de vitamina D y el peso

glandular mayor de 500 mg puede ser patognomónico de hiper-

plasia nodular. Por lo tanto, el tamaño y peso de la glándula pa-

ratiroidea medida por ecografía es un criterio importante para la

indicación de paratiroidectomía.7,8 Una situación clínica especial

es la presencia de calcifi laxis con hiperparatiroidismo (PTH >500

pg/ml), constituyendo una prioridad el tratamiento quirúrgico.1,2,9

En los pacientes en lista de espera de trasplante renal es manda-

torio realizar la PTx antes del Tx si presentan los criterios antes

mencionados. Otra situación especial son los pacientes Tx con in-

jerto funcionante. Luego del Tx, la PTH muestra un descenso bifá-

sico: un rápido descenso del 50% en los 3-6 primeros meses, atri-

buido a una disminución de masa funcionante paratiroidea se-

guida de una declinación más gradual. Sin embargo, un 25% de

los pacientes Tx presentan PTH elevada 1 año después del tras-


41

plante renal.10-13 No hay acuerdo de cuáles son los valores de PTH

postrasplante que indiquen la PTx, pero cuando la elevación de

PTH se acompaña de hipercalcemia, es aconsejable realizar la ci-

rugía de paratiroides, debido a que la hipercalcemia severa puede

inducir alteraciones hemodinámicas tales como hipertensión ar-

terial y deterioro de la función del injerto.13

Los tipos de paratiroidectomia que se pueden realizar son tres, to-

tal, total con autoimplante, o subtotal. Le elección del tipo de pa-

ratiroidectomía dependerá de la experiencia del equipo quirúrgi-

co. Sin embargo, en los pacientes trasplantados y en lista de espe-

ra estaría contraindicada la paratiroidectomía total por alta inci-

dencia de hipoparatiroidismo. La persistencia y recidiva en la pa-

ratiroidectomía subtotal y total con autoimplante difi eren según

las series publicadas; sin embargo, no se evidencia mejores resul-

tados con una u otra técnica quirúrgica.15-21 El monitoreo intrao-

peratorio de la PTH es benefi cioso para evitar la persistencia. Los

valores de PTH 1-84 por debajo de 45 pg/dl a los 30 min de ex-

tirpar la última glándula asegura la efectividad de la cirugía.22-24

Los estudios preoperatorios, tales como la ecografía de paratiroides y

el sestamibi con Tc99, deben realizarse siempre que sea posible para

valorar tamaño, situación y localización de glándulas, y son impres-

cindibles en la reintervención. La asociación de ambos métodos me-

jora la sensibilidad y especifi cidad diagnóstica.26-29 La positividad de

sestamibi con Tc99 puede sugerir que el subtipo histológico sea más

probablemente hiperplasia nodular que hiperplasia difusa.25

La hipocalcemia posparatirodectomía (hueso hambriento) es un

hallazgo muy frecuente en los pacientes con enfermedad renal

crónica.30,31 Luego de la paratiroidectomía exitosa, en los primeros

días se observa hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la fos-

fatasa alcalina. La medicación prequirúrgica es importante para la

prevención de la hipocalcemia posparatiroidectomía. La suplemen-

tación de calcio y calcitriol puede prevenir la hipocalcemia severa

y sintomática.32 La utilizaciónn de pamidronato prequirúrgico pue-

de prevenir la hipocalcemia sintomática poscirugía; sin embargo, a

largo plazo puede potencialmente retardar el remodelado óseo.33

En el posoperatorio inmediato se deben monitorizar calcio, fósforo,

magnesio, potasio, fosfatasa alcalina, PTH y es necesario la reposición

de calcio y vitamina D por un período que varía desde los primeros

días hasta meses después del alta del paciente. Sin embargo, la repo-

sición IV de grandes cantidades de calcio es controvertida en la lite-

ratura. La gran mayoría de los pacientes, principalmente aquellos con

hiparparatiroidismo muy severo, desarrollan hipocalcemia sintomá-

tica, siendo necesario su indicación.34,35 Durante el período de hue-

so hambriento se debe poner especial atención a las determinacio-

nes de potasio sérico porque un signifi cativo porcentaje de pacientes

puede desarrollar hiperkalemia secundaria al intercambio óseo entre

el calcio y potasio, lo cual require diálisis de emergencia.35 La hipo-

fosfatemia posparatiroidectomía también es frecuente, pero sólo en

raras ocasiones es grave y sintomática y puede desarrollar rabdomió-

lisis cuando llega a niveles menores de 1 mg/dl.36

Luego del segundo mes de la paratiroidectomía se deben me-

dir mensualmente calcio y fósforo y adecuar la dosis de calcio

oral y calcitriol a las necesidades individuales. La determina-

ción de PTH se debe realizar a las 24-48 horas, a los 7 días del

posoperatorio y luego por lo menos cada 3 meses, lo que nos

permitirá evaluar el resultado de la cirugía e intervenir pre-

cozmente en caso de posibles elevaciones de la hormona o de

niveles muy bajos de ella. No existe acuerdo en la literatura

acerca de cuáles son los valores de PTH para defi nir la persis-

tencia. Tampoco hay acuerdo con respecto a los niveles de PTH

en la recurrencia. En ambos casos, el paciente puede requerir

una nueva intervención quirúrgica,y es imprescindible en esta

situación la realización de sestambi Tc99 para la localización de

glándulas ectópicas o supernumerarias.15-21,37-39


1. ¿Cuál es el valor de PTH con el que se debe indicar la PTx?

Indicaciones de PTx post-Tx. ¿Cuánto tiempo post-Tx se debe

esperar hasta decidir PTx?

2. ¿El valor de PTH debe ir acompañado de otras manifestacio-

nes de laboratorio o clínicas?

3. ¿Qué tipos de PTx se pueden realizar? ¿Cuáles son las venta-

jas y desventajas de cada uno?

4. ¿Qué estudios son imprescindibles realizar antes de PTx?

5. Preparación prequirúrgica: ¿medicación pre-PTx: vitamina D,

pamidronato, nada?

6. Las mediciones de PTH intraoperatoria para evitar persisten-

cia, ¿sirven o no?

7. Seguimiento posquirúrgico inmediato: ¿Qué debo hacer en lo refe-

rente a: a) dosis de Ca IV, b) dosis de Ca VO, c) dosis de calcitriol?

8. Seguimiento luego del primer mes de la PTx: ¿a) cómo adecuo

la dosis de Ca, b) hasta cuándo le indico calcitriol, c) qué la-

boratorio pedir y con qué frecuencia?

9. En la recurrencia y la persistencia, ¿qué niveles de PTH hacen

el diagnóstico? ¿Cómo tratar la persistencia y la recurrencia?

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tal parathyroidectomy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol;

3:1008-1017,1992

Las calcifi caciones vasculares pueden ser diagnosticadas por ra-

diología, método de bajo costo y de vital importancia como diag-

nóstico para la decisiones terapéuticas de los pacientes con en-

fermedad crónica.

La radiología permite no sólo evaluar la presencia o ausencia de

las calcifi caciones vasculares, sino también realizar diferentes

scores para transformar este método de cualitativo a semicuanti-

tativo y poder valorar la evolución de las lesiones.

Para tal propósito se han descripto 2 formas de evaluar las calcifi -

caciones vasculares, una propuesta por Adragao y cols.1 (Figura 2)

el cual consiste en realizar una Rx panorámica de pelvis y ambas

manos. La Rx de pelvis se divide en cuatro cuadrantes con 2 líneas

imaginarias, una vertical que pase por las apófi sis espinosas de la

columna y otra horizontal que pase por encima de la cabeza de

ambos hueso fémur. La Rx de ambas manos de frente también di-

vidirla en cuatro cuadrantes con una línea imaginaria vertical en-

tre ambas manos y una línea horizontal que pase a la altura de los

huesos del carpo. De esta manera obtenemos 8 cuadrantes, en cada

uno de ellos se debe observar si existe calcifi cación vascular. Su

presencia en cada cuadrante nos da 1 punto y su ausencia 0, sien-

do este score de 0 a 8. El diagnóstico de las calcifi caciones vascula-

res mediante este score con un valor >3 se correlacionó con mayor

enfermedad vascular, internación y muerte de causa cardiovascu-

lar. Con la aplicación de este método esposible diagnosticar las cal-

cifi caciones en arteria femoral, ilíaca, radial y digitales.

Otra forma de evaluar semicuatitativamente las calcifi caciones vas-

culares es mediante el Kaupilla score2 (Figura 3) con la realización

de una Rx de perfi l de abdomen (debe incluir las 2 últimas vértebras

torácicas y las 2 primeras vértebras sacras). La arteria aorta con cal-

cifi cación debe ser identifi cada como una estructura tubular por de-

lante de la cara anterior de la columna vertebral. Sólo es considerado

el segmento de la aorta abdominal correspondiente a la altura de la

primera a cuarta vértebra lumbar. La puntuación va de 1 a 3 (1: leve,

2: moderada, 3: severa) de acuerdo a la longitud de cada placa calci-

fi cada identifi cada a lo largo del perfi l anterior y posterior situado a

nivel de cada vértebra lumbar tomada en consideración. Por lo tanto,

el score puede variar desde 0 a un máximo de 24 puntos, correspon-

diendo a un máximo por vértebra de 6 puntos ( severa: 3 anterior +

3 posterior) para cada una de las 4 vértebras lumbares. Bellasi y col 3

demostraron una buena correlación entre las calcifi caciones vascula-

res diagnosticadas mediante el Kaupilla score y las calcifi caciones co-

ronarias diagnosticadas mediante tomografía por haz de electrones.

En resumen se dispone de dos métodos para diagnóstico de las


44

Figura 2. Score de Adragao y cols.

L1L2L3L4

Figura 3. Score de Kaupilla y cols.

Apéndice I. Diagnóstico de calcifi caciones vasculares

La evaluación y el diagnóstico definitivo de la osteodistrofia

requiere de realización de la biopsia ósea (BO).

• La histomorfometría no es esencial para el diagnóstico clíni-

co, pero debe ser realizada en los estudios de investigación.

• Para la interpretación de la BO se acordó la utilización de

3 descriptores histológicos1,2

· Turnover óseo (T)

· Mineralización ósea (M)

· Volumen óseo (V)

Esta clasificación aporta una descripción clínicamente rele-

vante de la patología ósea subyacente, ayuda a definir la fi-

siopatología y guía las decisiones terapéuticas; se realiza a

través de la aplicación de la descripción histológica del siste-

ma TMV (turnover, mineralización y volumen óseos).

Turnover óseo

Refleja el remodelado esquelético. Proceso acoplado de for-

mación y resorción óseas. Se valora con histomorfometría di-

námica utilizando técnicas con doble marcado con tetracicli-

nas. El nivel de formación ósea (BFR) y la frecuencia de acti-

vación representan parámetros aceptables para valorar el tur-

nover óseo (recambio óseo).

El turnover óseo es afectado por: hormonas, citoquinas, estí-

mulos mecánicos y factores de crecimiento. Un disbalance en-

tre formación y resorción puede afectar el volumen óseo.

Mineralización ósea

Refleja el grado con que el colágeno óseo se calcifica duran-

te la fase de formación del remodelado esquelético. Es va-

lorada por histomorfometría estática (medición del volumen

y el espesor osteoide) y dinámica (medición con tetraciclinas

del tiempo de mineralización, tiempo de aposición y tiempo

de maduración osteoide).

Las causas que afectan la mineralización ósea son: niveles in-

adecuados de vitamina D, deficiencia de calcio y/o fósforo,

acidosis y la toxicidad ósea por aluminio.

Volumen óseo

Indica la cantidad de hueso por unidad de volumen tisular. Se va-

lora con histomorfometría estática midiendo el volumen óseo en

el hueso trabecular.

Los determinantes del volumen óseo en la población general

como en los pacientes con ERC incluyen: edad, sexo, raza, fac-

tores genéticos, nutrición, desórdenes endocrinológicos, estímu-

los mecánicos, factores de crecimiento y citoquinas (Figura 4).

Indicaciones clínicas de biopsia ósea (BO)La BO no está recomendada como parte de la evaluación de ru-

tina del metabolismo mineral en el paciente con enfermedad re-


45

calcifi caciones vasculares de forma semicuantitativa, que no sólo

permiten observar su presencia o ausencia, sino que, mediante su

utilización, valorar su evolución.

Bibliografía

1. Adragao T, Ferreira A, Frazao J, Malluche H et al. Vascular calcifi ca-

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artery calcium measured by computed tomography in hemo-

dialysis patients. Kid Int. 70,1623-1628,2006.

Figura 4. Sistema de clasifi cación TMV para histomorfometría ósea. En el

gráfi co están representados los 3 aspectos de la clasifi cación TMV (turno-

ver, mineralización y volumen óseos). De acuerdo con éstos, la patología

ósea se la clasifi ca como: OM (osteomalacia), AD (hueso adinámico), MILD

HPT (hiperparatiroidismo moderado), OF (osteítis fi brosa o hiperparatiroi-

dismo avanzado) y MUO (osteodistrofi a urémica mixta). Kidney Internatio-

nal 2006, 69(1): 1945-1953.

Apéndice II. Biopsia ósea


46

nal. Sin embargo, es una herramienta diagnóstica importante en

la evaluación clínica y diagnóstico diferencial de la enfermedad

ósea en pacientes seleccionados con ERC. Las indicaciones de BO

incluyen las siguientes situaciones:

• Inconsistencia entre parámetros bioquímicos que difi cultan

una interpretación defi nitiva.

• Fracturas óseas no explicadas o dolor óseo persistente.

• Hipercalcemia no explicable.

• Calcifi caciones vasculares severas y progresivas.

• Sospecha de sobrecarga o toxicidad por aluminio y posible-

mente por otros metales.

• Previo a la PTX si hubo exposición signifi cativa a Al en el pasado.

• Los resultados bioquímicos no son consistentes con HPT avanzado

• Considerarla previo al tratamiento con bifosfonatos

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Anexo I. Posibles confl ictos de intereses

El Grupo de Trabajo del Metabolismo Óseo Mineral perteneciente a la Sociedad Argentina de Nefrología, ha realizado los esfuerzos po-

sibles para evitar cualquier situación en relación a potenciales confl ictos de interés que puedan haber ocurrido como resultado de una

relación externa de tipo personal, profesional o de interés de negocios de cualquier miembro del Grupo de Trabajo.

Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral

Anexo II. Agradecimientos

A todos los socios de la Sociedad Argentina de Nefrología que participaron con sus opiniones a través de la encuesta.

A los laboratorios Abbott y Genzime.

A las autoridades de la Sociedad Argentina de Nefrología*

Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral

* Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología

Presidente: Dr. Walter DouthatSecretario: Dr. Claudio MascheroniTesorero: Dr. Juan José Di Bernardo

Vocales Titulares

Buenos AiresDr. Bruno LococoDra. Mónica CalvoDr. Heriberto DemicheliDr. Helio GeandetDra. Mirta LópezDra. Sandra MéndezDra. Silvia RussomandoDr. Daniel D’ErricoDr. Rodolfo PiscitelliDra. María Inés Marone

Dr. Eduardo Sanguinetti

CatamarcaDr. Segundo Fernández

CórdobaDr. Sergio BoniDr. Néstor GarcíaDr. Marcelo Orías

Entre RíosDr. Eugenio Bernhardt

MendozaDr. José AscarDr. Carlos Abate

NordesteDr. Marcelo FerreyraDr. Raúl Morales

NoroesteDra. María V. Sal

NorpatagoniaDra. Beatriz Rizzo

Salta Dra. Nora Marchetta

San JuanDr. Hugo Ramírez

Santa FeDr. Alberto AllesDra. Sara Mohamad

Vocales Suplentes

Buenos Aires: Dra. Olga GuardiaNoroeste: Dr. Norberto Gómez

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