Consenso Sociedad Chilena de Mama

Jornadas de Consenso

en Cáncer de Mama

FRUTILLAR

Hotel Salzburg

29 de Septiembre- 02 de Octubre.

1999

Directiva de la Sociedad Chilena de Mastología1998 – 2000.

Presidente: Dr. Jorge Cornejo Sangüesa.Vice-Presidente. Dr. Juan Solé Barja.Secretario General. Dr. Hernando Paredes FartoTesorero. Dr. César Del Castillo Santa María.Directores. Dr. Camilo Torres Henríquez.

Dr. Antonio Sola Valverde. Dra. Soledad Torres Castro. Dr. Carlos Rencoret del Valle. Dr. Rodrigo Vélez Fuenzalida.

Secretarios de Actas: Dr. Omar Rivas Asesio. Dr. Mauricio Camus Appuhn.

Jornadas de Consenso en Cáncer de Mama.

Presidente: Dr. Jorge Cornejo Sangüesa.Coordinador General: Dr. Hernando Paredes Farto.Moderador general: Dr. Rodrigo Arriagada Infante. Comité Científico: Dr. Rodrigo Arriagada Infante. Presidente.

Dr. Jorge Cornejo Sangüesa. Dr. Hernando Paredes Farto. Secretario. Dr. Camilo Torres Henríquez. Dr. Octavio Peralta Musre. Dr. Luis Orlandi Jorquera. Dr. Juan Solé Barja.

Comité Revisor Dr. Hernando Paredes Farto.General: Dr. Jorge Cornejo Sangüesa.

Dr. Juan Sole Barja.Dr. Eugenio Vinés

Es de responsabilidad de los informantes y de los asistentes a las Jornadas, las aseveraciones que aparecen en el presente libro. El comité revisor ha querido así, conservar el espíritu de dichas jornadas.

INVITADOS EXTRANJEROS.

Dra. Monica Castiglione.International Breast Cancer Study Group.Executive Director.Berna, Suiza.

Prof. Dr. Román Rostagno.Profesor de Imagenología.Buenos Aires, Argentina.

Prof. Lars-Erik Rutqvist.Karolinska HospitalOncologic Centre, Director.Estocolmo.Suecia.

AUSPICIADORES.

Asta Médica.ATM. Alta Tecnología Medica.Aventis Pharma S.A.Bristol Meyer Squibb.B. Braun Medical S.A.Clínica Las Condes.Coca Cola.ECM Ingeniería.Electromed S.A.Ely-Lilly de Chile Ltda.Glaxo Wellcome Farmacéutica Ltda.Grünenthal Chilena Ltda.Helico.International Clinics Ltda.Jonhson y Johnson S.A.Kodak Chilena S.A.F.Med-Tec.Novartis Chile S.A.Otárola Ingeniería.Pharmacia & Upjohn S.A.Pharma Investi de Chile S.A.Rhone-Poulenc Rorer.Productos Roche Ltda.Siemens.Silesia S.A.Smithklein-Beecham Chile S.A.Tecnofarma S.A.Viña Valdivieso.Wieth Inc.Zeneca Farmaceutical.

PATROCINADORES

Instituto Nacional del Cáncer de Chile.

Instituto de Radiomedicina- IRAM.

Colegio Médico de Chile.

Ministerio de Salud.

Universidad de Chile. Escuela de Posgrado.

Universidad Católica de Chile. Escuela de Posgrado.

Universidad Austral de Chile. Facultad de Medicina.

Universidad de Santiago de Chile. Facultad de Ciencias

Médicas.

Sociedad Organizadora:

Sociedad Chilena de Mastología

Sociedades Participantes:

Sociedad Chilena de Anatomía Patológica.

Sociedad Chilena de Radiología. Grupo de imágenes.

Discusión previa:

Reunión de Preconsenso: Instituto Nacional del Cáncer. 10 Agosto 1999.

PRÓLOGO.

A nuestros distinguidos colegas:

El cáncer de mama se ha constituido en un problema eje en lo que respecta a la salud de la mujer. En USA se diagnostican alrededor de 200.000 casos por año, con un índice de mortalidad, que alcanza casi al 20%. En nuestro país, se describen cifras semejantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido invariable en los últimos años, lográndose niveles de compromiso locorregional cada vez menores, gracias al diagnóstico temprano. Importante rol juegan los especialistas que dedican sus mejores esfuerzos a lograr vencer esta enfermedad. Nuestro deber como sociedad científica, es mejorar la calidad de la atención medica y paramédica, así como uniformar los procedimientos realizados .Con la experiencia obtenida en el año 1993, cuando la Sociedad Chilena de Mastologia realizó el primer consenso chileno, bajo la presidencia del Dr. Santiago Cornejo, con la conducción del Dr. Hernando Paredes, y con la participación de connotados especialistas nacionales, se logró el ordenamiento de la nomenclatura, y se aclaró el significado de los procedimientos quirúrgicos más usados, además de delinear las terapias recomendadas para esa época. Por todo lo anterior es que decidimos realizar la revisión, el estudio y la elaboración de una nueva normativa, para enfrentar esta patología en los próximos años, proporcionando al médico que se inicia en esta hermosa pero compleja especialidad, la información necesaria, basada en la experiencia de especialistas nacionales y extranjeros. Pretendemos, también dar el respaldo de una sólida bibliografía, al accionar de los especialistas.

La práctica de la Medicina es una profesión, su ejercicio involucra un gran compromiso, cual es realizarla siguiendo nuestros más puros ideales, proyectando nuestros principios morales hacia una ética acorde con nuestra formación. Es el origen de un rígido código deontológico. El fin es la curación y el bienestar de la mujer enferma, y de no lograrlo, permitirle una muerte digna y sin sufrimientos.

Cada profesión se debe a una época determinada. Los tiempos condicionan sus características. Así, hace algunas décadas, él médico era el consejero, consultor, protector, y amigo. El prestigio ganado por este profesional era de niveles de excelencia superior. Con el correr del tiempo, aparece el especialista, cuyo espíritu humanista es menos fuerte, y el afecto con que se interrelaciona con su paciente es más feble, pero aún mantiene un gran ascendiente sobre ellos. En la actualidad, con la aparición de la medicina multidisciplinaria, la medicina de los comités oncológicos en nuestro particular caso, se ha ganado en cobertura científica y técnica, pero se ha debilitado aún más el plano afectivo inicial.

Los médicos de la actualidad, necesitan una formación ética más completa, dadas las enormes responsabilidades morales que deben asumir en el ejercicio de su oficio. El sobrediagnóstico, el sobreestudio así como el sobretratamiento, no deben estar entre sus prácticas.

Las normas deontológicas, apuntan también a la interrelación médico- médico, señalando lo trascendental que es una actitud de respeto, de lealtad y de cooperación entre colegas. Esto es de vital trascendencia para lograr recuperar el legítimo lugar que le corresponde en el concierto de las profesiones. Finalmente, es de destacar la necesidad de

respetar los espacios de los profesionales que interactúan con el médico, de importancia en el logro de nuestros objetivos.

La importancia de estas reuniones de consenso, ha llevado a nuestro directorio a proyectar su realización cada 4 años, dedicándole las jornadas de Mastología que correspondieren, con la intención de mantener nuestra especialidad renovada y científicamente respaldada por los avances ocurridos en el plano mundial.

Todo lo anterior se ha logrado, y se seguirá logrando con la desinteresada colaboración de un importante y prestigioso grupo de empresas, que material y económicamente nos han permitido ver realizados nuestros más caros anhelos.

Debemos también destacar el invaluable aporte de numerosos especialistas, que delineando el camino científico, además de su directa participación, nos han conducido al final deseado.

A todos ellos, nuestros agradecimientos.

Dr. Jorge Cornejo Sangüesa

Frutillar 1999.

INDICE

GlosarioClasificación TNMNiveles de EvidenciaAcreditación

Dra. Consuelo. Fernández. Informe Mamográfico

Dra. Dravna Razmilic. Screening

Dra. Bernardita Aguirre.Ecotomografía

Dra. Eufrosina Traipe.Resonancia Nuclear.

Dra. Eleonora Horvarth y Cols.Mamocintigrafia

Dr. Claudio Sole B.Lesiones sospechosas no Palpables

Dra. Pilar Gazmuri y cols.Nódulo Mamario palpable

Dr. Mario Rodríguez y cols.Anatomía Patológica

Dr. Arturo Espinosa y cols.Cáncer In Situ

Dr. Juan Arraztoa y cols.Sarcoma de mama

Dr. Bernardo Koffman y cols.Ca de mama y Embarazo

Dr. Alonso Uribe B. y cols.Ca de mama en hombre

Dra. Olga Andrade y cols.Ca de Mama Precoz: Cirugía

Dr. Augusto León y cols.Ca de Mama Precoz: Radioterapia

Dr. Rodrigo Arriagada I.Ca de Mama precoz: Quimioterapia

Dr. Luis Orlandi J.Ca de mama Precoz: Hormonoterapia

Dr. Luis Orlandi J. Y cols.Ca de Mama Localmente avanzado e Inflamatorio.

Dr. Cesar del Castillo S. y colsCáncer diseminado.

Dr. Jorge Gutiérrez y cols.Estudio de Extensión y seguimiento.

Dr. José Miguel Reyes V.Rehabilitación.

Dr. Hernando Paredes F. y cols.

GLOSARIO

El uso de un vocabulario común, que permita uniformar los procedimientos,

sea quirúrgicos, quimioterapéuticos o radioterapéuticos, facilita el intercambio de

información.

Estudios Clínicos por asignación aleatoria (Randomizados): se refiere a un

estudio en el cual se incluye pacientes con características predeterminadas, tales

como la etapa de la enfermedad, y se les asigna por azar a grupos terapéuticos

distintos, para luego comparar los efectos de los tratamientos. De esta manera se

impide que factores de sesgo o preferencias personales influyan en la distribución de

los pacientes, con lo cual se permite la comparabilidad de los grupos. (No hay forma

de que los investigadores sepan de antemano cuál de los tratamientos dará mejor

resultado). El paciente tiene el derecho de decidir si quiere participar en un estudio o

no, después de haber recibido una información clara sobre el objetivo del estudio.

Grupo control: es el grupo de pacientes que recibe el tratamiento convencional, o

sea el tratamiento aceptado para una enfermedad determinada y cuya eficacia ha

sido demostrada en estudios anteriores.

Protocolo de tratamiento: guía o plan escrito a usar en un procedimiento o

tratamiento experimental.

Relación Riesgo/Beneficio: La relación que existe entre los riesgos y los beneficios

de un tratamiento o procedimiento dado.

CIRUGIABiopsia incisional.- procedimiento quirúrgico que consiste en la resección de un

trozo tumoral (en tajada de melón), para realizar un completo estudio

anatomopatológico.

Biopsia excisional o Tumorectomía: consiste en la extirpación de una lesión, en

forma completa, dejando sólo un margen de tejido sano, sin efectuar estudio

contemporáneo de los bordes. (Propuesto para el estudio de tumores benignos).

Mastectomía Parcial: es la extirpación de un sector de la glándula mamaria, en el

cual se incluye una lesión tumoral u otra, dejando un margen de tejido sano (1 cm).

Se debe efectuar estudio de bordes quirúrgicos. En este rubro se incluye la

cuadrantectomía o segmentectomía, en que se reseca uno de los cuadrantes

mamarios.

Adenectomía: es la extirpación de la glándula mamaria, respetando la areola y el

pezón, además de la piel. (Por ej. en Ginecomastia). Sinónimo: mamectomía.

Mastectomía Total: exéresis de la glándula mamaria en forma total, incluyendo

aréola y pezón, respetando los músculos pectorales.

Disección axilar nivel 1: es la disección del primer nivel de linfonodos axilares

mamarios, comprendidos entre el borde anterior del músculo dorsal ancho (atrás), el

borde externo del pectoral menor (adelante), la vena axilar ( arriba) y la cola de la

mama (abajo). Junto al contenido celuloadiposo se debe extraer al menos 10

linfonodos. El abordaje es por incisión separada, que va desde el borde anterior del

dorsal ancho (línea roja), hasta el borde externo del Pectoral mayor.

Disección Axilar nivel 2: Corresponde a la disección de la zona axilar situada por

detrás del musculo pectoral menor y zona interpectoral (Rotter). Se extirpan entre 8 y

10 linfonodos.

Disección axilar nivel 3: Es la extirpación del tejido contenido entre el borde interno

del pectoral menor, lateralmente, hasta el músculo subclavio medialmente. Se reseca

de 1 a 3 linfonodos.

Mastectomía total extendida nivel 1: consiste en la exéresis de la glándula en

forma completa y el contenido axilar nivel 1, en continuidad directa.

Mastectomía Total extendida nivel 1 y 2: es la extirpación de la mama en forma

completa, y los niveles 1 y 2, en continuidad con la mama.

Mastectomía Radical modificada: es la extirpación de la mama en forma completa,

y contenido axilar niveles 1, 2, y 3, conservando los músculos pectorales.

Mastectomia Radical Clásica (Halsted): Es la extirpación de la mama, del

contenido axilar niveles 1, 2 y 3, y los músculos Pectorales mayor y menor. (No

utilizado en la actualidad). La Mastectomia Radical Ampliada tampoco está en uso, y

consiste en el procedimiento descrito, al que se le agrega la disección de los

linfonodos mamarios internos.

PAYEC: se refiere a punción y estudio citológico realizado con aguja fina.

ANATOMIA PATOLÓGICAN- Axila histológicamente negativa.

N+ Axila histológicamente positiva.

N+ 1-3 1 a 3 linfonodos histológicamente comprometidos.

N+ 4-9 4 a 9 linfonodos comprometidos.

N+ 10 10 linfonodos comprometidos.

RE+ Receptores Estrogénicos positivos.

RE- Receptores Estrogénicos negativos.

QUIMIOTERAPIAM Metotrexato.

F 5 Fluorouracilo.

C Ciclofosfamida.

A Doxorrubicina.

PAM Melfalan.

V Vincristina

E Epidoxorrubicina.

Tt Thiotepa.

Txl Paclitaxel.

Txt Docetaxel.

RADIOLOGIA BUS : Biopsia Percutanea con ultrasonido, Core (aguja de 14 g) o Mammotome

(aguja de 11 G).

BED : Biopsia Esterotaxica digital, Core o Mammotome.

BRQ : Biopsia Radioquirurgica, extirpación de la lesión previa localización con aguja.

RADIOTERAPIAAcelerador Lineal: máquina que produce radiaciones de alta energía.

Braquiterapia. Tratamiento con fuentes radioactivas colocadas dentro o muy cerca

del tumor o área afectada.

Campo de tratamiento. Cada uno de los haces de radiación, dirigido a una zona del

cuerpo a tratar.

Cobalto 60. Elemento radioactivo que se usa como fuente para tratar tumores.

Dosimetrista.- Persona que planifica y calcula la dosis de radiación apropiada para el

tratamiento.

Gray.- medida de dosis de radiación absorbida; 1 Gray = 100 centiGray (cGy) = 100

rad.

Implante. Dispositivo, con material radioactivo que se coloca dentro del tumor.

Rad. Abreviación de dosis de radiación absorbida.

Radiación hiperfraccionada. Terapia por radiación dividida en dosis más pequeñas

y administrada más de una vez al día.

Braquiterapia intracavitaria. Tratamiento efectuado por una fuente radioactiva

colocada en una cavidad del cuerpo, por ej. La cavidad uterina o la vagina.

Radiocirugía. Tratamiento de radioterapia que usa técnica de estereotaxia, propias

de neurocirugía, para lesiones intracerebrales.

Rayos Gamma. Similares a los rayos X, provenientes de un elemento radioactivo

como el Co 60.

Rayos X. Radiación que a baja energía, tiene usos diagnosticos y a alta energía se

utiliza para tratar Cancer.

Simulación. Conjunto de procedimientos, incluyendo radiografías, destinadas a

planificar el tratamiento de radiaciones, con la intención de localizar y marcar en

forma precisa el área que debe ser tratada.

Terapia adyuvante. un tratamiento usado como complemento del tratamiento

primario. La radioterapia es usada frecuentemente como una terapia adyuvante de la

Cirugía.

Terapia curativa. Tratamiento cuyo objetivo primario es curar el Cancer.

Terapia Paliativa. Tratamiento que alivia los síntomas, sin curar la enfermedad.

Clasificación TNM

El sistema TNM es una estrategia para agrupar los pacientes con respecto a su pronóstico. Además, pueden formularse decisiones terapéuticas, en parte de acuerdo a su categoría, primariamente respecto a su clasificación linfonodal, presencia de RH en el tejido tumoral, estatus menopáusico y estado general de la paciente.

Tumor primario.- ( T )Tx: no determinado.T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable).Tis: Ca in situ; Ca intraductal, Ca Lobulillar en enfermedad de Paget no asociada a masa tumoral. La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al tamaño del tumor.T 1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor . a) menor de 0.5 cm. b) mayor de 0.5 cm pero menor de 1.0 cm.en su diámetro mayor. c) mayor de 1.0 cm pero menor de 2 cm en su diámetro mayor.T 2: Tumor mayor de 2 cm. pero menor de 5 cm. En su diámetro mayor.T 3: Tumor mayor de 5 cm.T 4: a) Extensión a la pared del tórax. (Pared del tórax incluye costillas, músculos intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y su aponeurosis). b) Compromiso de piel (Edema, ulceración o nódulos satélites de la piel confinados a la mama). c) a + b. d) Carcinoma Inflamatorio.Nota.- Retracción de la piel, del pezón u otro cambio que ocurra en T1, T2 o T3, no cambia la clasificación.

Compromiso linfonodos regionales ( N )N x: no evaluados.N 0: Ausencia de adenopatías palpables.N 1: Adenopatías axilares homolaterales móviles palpables.N 2: Adenopatías axilares homolaterales mayores de 2 cm o fijos

entre sí o a otras estructuras. N 3: Adenopatías de cadena mamaria interna (Ipsilateral).

Metástasis a distancia. ( M )M x: No evaluadasM 0: Sin metástasis demostrables.M 1: Metástasis presentes (Incluye adenopatías supraclaviculares).

ESTADIOS según U.I.C.C.

Estadio 0 T is N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II A

T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio III A

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0.

Estadio III B T4 cualquier N, M0.

Cualquier T, N3, M0.

Estadio IV Cualquier T, Cualquier N, M1.

NIVELES DE EVIDENCIA:

Nivel I.- Varios ensayos randomizados y/o meta-analisis basados en datos individuales, de tamaño adecuado, que nos aseguren un bajo riesgo de incorporar resultados falsos positivos o falsos negativos. Todos los resultados son coherentes.Nivel II.- Es la evidencia obtenida en, al menos un estudio experimental bien diseñado o algunos estudios randomizados (bajo poder) y estudios comparativos. Los resultados son coherentes en su conjunto.Nivel III.- Pocos estudios randomizados y estudios comparativos. Los resultados no son coherentes.Nivel IV.- evidencia de estudios no experimentales, bien diseñados y conducidos, algunos de los cuales son comparables. No hay datos o solamente series de casos.Nivel V.- Expresa la opinión de cada persona que ha escrito o revisado sus normas, basados en su propia experiencia, no hay datos sobre el método evaluado, pero los expertos son unánimes.

Estos cinco niveles de evidencia no describen directamente la calidad o credibilidad de la evidencia, ellos indican la naturaleza de la evidencia utilizada. Es razonable asumir que la randomización y trabajos controlados a través de meta-analisis tiene un grado mayor de credibilidad (Nivel 1).

PROGRAMA DE ACREDITACION DECENTROS DE MAMOGRAFÍAS

Dra. Consuelo Fernández T.

Discusión previa en la Sociedad Chilena de Radiología.

La Sociedad Chilena de Radiología a través del Capítulo de Imágenes

Mamarias, se ha propuesto optimizar la calidad de los exámenes de mamografía en

nuestro medio, ya que esta ha comprobado ser el único medio de lograr la detección

precoz del cáncer de mama.

En Estados Unidos se inicio un programa de acreditación voluntaria en

el año 1987, elaborado por el Colegio Americano de radiología (ACR), que es

actualmente obligatorio.

En América Latina se ha puesto en practica programas similares en los

últimos años, algunos de estos han logrado el apoyo gubernamental. Hemos visto la

necesidad de proponer un programa de acreditación de centros de mamografía con el

fin de homogeneizar y resguardar la calidad de las mamografías en nuestro país.

Este programa de acreditación de Centros de Mamografía será

propuesto inicialmente por la Sociedad Chilena de Radiología; cuenta con el apoyo

del Ministerio de Salud y esperamos también contar con las sociedades científicas

preocupadas del tema.

ALTA CALIDAD

MAMOGRAFIA

DETECCION PRECOZ CA.

ACREDITACION

Definición:

La acreditación es un reconocimiento que se entrega a los Centros de

Mamografía que cumplen con los estándares específicos relacionados con todos los

aspectos de la mamografía.

El propósito del programa es asegurar los aspectos cuantitativos y

cualitativos de una mamografía de alta calidad, que permita la detección precoz del

cáncer de mama.

Objetivos Generales:

A. Normas de calidad de la imagen

B. Unificar criterios diagnósticos y del informe radiologico

CALIDAD DE IMAGEN MAMOGRAFICA:

La calidad óptima de una mamografía es aquella que con la menor dosis de

radiación posible, permite la definición y el contraste óptimo de todo el parénquima

mamario siendo capaces de identificar nódulos desde 3 mm de diámetro y

microcalcificaciones desde 0.2 mm.

CALIDAD DE IMAGEN:

1. REQUISITOS:

a) Equipamiento

b) Posicionamiento e identificacion

c) Recursos humanos

2. CONTROL DE CALIDAD

3. INFORME MAMOGRÁFICO.

1.a) EQUIPAMIENTO

l. MAMÓGRAFO

2. PANTALLAS - PELICULAS, CASSETTE

3. PROCESADORA

4. NEGATOSCOPIO

1.a.1. MAMÓGRAFO

Condiciones técnicas mínimas que debe cumplir el equipo. Generador de 24-32 KV. Kilovoltaje mínimo y estable. Tiempo de exposición variables, Exposímetro automático.

Tubo de molibdeno con ventana de berilio. Disminuye la dosis media, aumenta la calidad de la imagen y disminuye la radiación secundaria.

Sistema de compresión. Paletas adecuadas. Punto focal perpendicular al chasis y variable Arco C con sistema de angulación (0-90º mín.) Biombo de protección. Magnificación.

1.a.2. COMBINACION PANTALLAS - PELICULAS:

Debe asegurar alta velocidad (mínimo tiempo y kilovoltaje), óptimo contraste y

resolución.

1.a.3. PROCESADORA:

Idealmente deberá ser de revelado extendido, a través de estanques. En caso de

ser de sobremesa, requerirá mayor rigidez en el control de la calidad.

1.a.4. NEGATOSCOPIO:

Con alta intensidad y homogeneidad de la luminosidad. Deben disponer además

de luz fuerte adicional.

1.b. Posicionamiento e identificación

Proyecciones Mamográficas:

Basales Cráneo Caudal

Oblicua Medio Lateral

Adicionales Perfil (90º latero-medial)

Oblicua Axilar

Axilar

Prolongación Lateral C.C.

Prolongación Medial C.C.

Compresión Localizada

Magnificación

Compresión Localizada

Cualquier otra Proyección

PROYECCIONES : Deben incluir

CRANEO - CAUDAL:

Exposición de todo el parénquima glandular

Exposición de la grasa retromamaria, Idealmente visualizando el pectoral

Visualización completa de estructuras lineales y circulares del parénquima.

Reproducción de la piel y del tejido celular subcutáneo (puede ser útil usar luz

fuerte)

OBLICUA MEDIO LATERAL:

Visualización de todo el parénquima mamario

Visualización de la grasa retromamaria

Visualización del músculo pectoral, por lo menos hasta la altura del pezón.

Visualización de ganglios axilares

Pezón de perfil (o tangencial)

Pliegue o surco inframamario.

IDENTIFICACION PLACAS

Nombre :

Fecha :

Mama lado: Der. o Izq. Proyección: Cráneo-Caudal, Oblicua Medio Lateral, Perfil, Localizada, Etc.

La Proyección y lados indicados con letras en ángulo superior externo, de cada

placa.

1.c. RECURSOS HUMANOS

Médico Radiólogo:

Formación y certificación en Centro acreditado. Durante la especialización

(radiólogo), entrenamiento al menos de dos meses. Informar 60 mamografías

mensuales durante 2 años, como mínimo.

En la actualidad se sugiere acreditación de experiencia adecuada.

Técnologo Médico en Radiología:

Entrenamiento en control de calidad y posicionamiento.

Demostrar los conocimientos o certificación correspondiente.

Técnico Profesional de Salud:

Autorización para operar equipos de rayos X. Entrenamiento específico en Rx,

posicionamiento y control de calidad. Supervisión de un Médico Radiólogo o TM.

MANTENCIÓN DE ACREDITACIÓN:

Informar al menos 60 mamografías mensuales.

Asistencia a cursos de perfeccionamiento y/o estadías en unidades de

mamografía acreditadas (al menos 15 días al año).

2. CONTROL DE CALIDAD:

DEFINICION:

Programa de actividades que deben realizarse en una unidad de mamografía, tanto a

los equipos como a los procedimientos; el objetivo es asegurar una alta calidad y

optimizar la información.

Técnologo Médico, especializado. Responsable del control de calidad con

entrenamiento específico.

Monitoreo diario: Procesadora y Cuarto oscuro.

Prueba de pesquisa o problemas y mantención periódica del Equipo

Control de posicionamiento y compresión en mamografía.

Control de negatoscopios y condiciones de visualización.

Características de las pantallas y películas en mamografía

(alto contraste y alta resolución).

FRECUENCIAS MÍNIMAS DE CONTROL DE CALIDAD MAMOGRÁFICA

Limpieza de cuarto oscuro Diario

Control de calidad de procesadora Diario

Limpieza de pantallas Semanal

Condiciones de visión del negatoscopio Semanal

Imágenes de fantoma Mensual

Lista de chequeo visual Mensual

Análisis de repetición Trimestral

Velo cuarto oscuro Semestral

Contacto pantalla - película Semestral

Compresión Semestral

3. INFORME MAMOGRÁFICO:

Debe contener una descripción completa de los hallazgos y la evaluación e

interpretación éstos. Finalmente habrá una recomendación de diagnóstico y/o

conducta a seguir en el estudio.

Se sugiere la incorporación del BIRADS (Breast Imaging. Reporting and Data

System), de la Sociedad Americana de Radiología.

Descripción del examen

Indicación del examen

Antecedentes significativos

Descripción de los hallazgos

Interpretación de los hallazgos

Conclusión mamográfica

Recomendaciones

ACREDITACION:

1. Solicitud de acreditación:

La solicitud de acreditación y el proceso de evaluación será en forma

voluntaria, debiendo completar el formulario propuesto por el Capítulo de

Imágenes Mamarias de la Sociedad Chilena de Radiología, anexando los

antecedentes requeridos.

2. Enviar 4 exámenes de mamografía completos (proyecciones cráneo-caudal y

oblicua medio-lateral), con los respectivos informes elaborados. Incluir mamas

densas, normales y adiposas.

3. Evaluación de dosimetría por una institución acreditada; idealmente debe ser el

I.S.P. (Instituto de Salud Pública).

4. Pruebas de sensitometría, densitometría y evaluación de "Fantoma" realizados

por un grupo de Técnicos (financiado por interesados).

La acreditación durará un periodo de 4 años y la mantención de esta será por la

actualización de la información de equipamientos, procesos y profesionales.

Anexo

SOLICITUD DE ACREDITACION

Identificación del Centro:

Nombre:

Director Técnico o Representante Legal:

Dirección:

Rut: Teléfono: Fax:

Médicos radiólogos que informan mamografías:1. 4.2. 5.3. 6.

Tecnólogo médico o técnico responsable1.2.3.

Equipamiento Equipo:

Procesadora:

Pantalla /Películas:

Certificados que acrediten formación de:

1.- Médico radiólogo 2.- Tecnólogo médico 3.- Técnico entrenado

Procedimientos adicionales:

Magnificación

Neumocistografía

Galactografía

Biopsia radioquirúrgica

Radiografía pieza operatoria

Biopsia percutánea por ecotomografía core-biopsia

Biopsia percutánea por ecotomografía aguja fina

Marcación lesiones con ultrasonido

Biopsia estereotáxica - con mesa horizontal, vertical o WS Mamografía digital

Mammotome

Radiología digital del espécimen

Bibliografía

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Radiología: Imagenología y Radioterapia. Cari Borras, DSC, PACR 1 OPS OMS.

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10. Programa de acreditación de servicios de mamografía en países de América Latina.

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11. Programa de evaluación de mamografía del Colegio Interamericano de Radiología

(CIR) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial

de la Salud (OMS)

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Salud, y Acción Social, Argentina - Abril, 1999.

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Radiol Clin of North Am 1992; 30:21-53

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21. Tabar L, Dean PB: Optimum mammographic technique: The annotated cookbook

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control: Radiologic technologist's manual. Reston, VA: ACR; 1992

24. Tabar L, Haus AG. Processing of mammographic film: Technical and clinical

considerations. Radiology 1989; 173:65-69.

INFORME MAMOGRÁFICODra. Dravna Razmilic Valdés


El informe radiológico debe ser conciso y comprensible. El Colegio

Americano de Radiología ha desarrollado el BI-RADS que es una sigla para Breast

Imaging Reporting and Data System, es decir, sistema de archivo de datos y de

informe mamográfico, que intenta estandarizar la terminología y delinear la

organización del informe.

Una gran proporción del BI-RADS consiste en un léxico de imagenología

mamaria. La terminología usada ha cambiado con los años y muchas veces ha

llevado a confusión. El léxico es un intento inicial de estandarizar la descripción de

los hallazgos mamográficos en un esfuerzo por reforzar la comprensión del informe y

simplificar tanto la enseñanza como la investigación en mamografía.

El informe debiera empezar con una breve reseña del motivo de

consulta, seguido de una corta descripción de la composición del tejido mamario;

hallazgos significativos si los hay, utilizando terminología standard; resultado de la

comparación con exámenes previos y finalmente una impresión global y una

recomendación. Debiera incluir además cualquier consideración respecto a los

hallazgos clínicos y documentar cualquier comunicación verbal ya sea con la paciente

misma o con el médico tratante.

Una descripción breve de la composición del tejido es necesaria porque

a veces un parénquima muy denso puede esconder una lesión. Ejs; 1) la mama está

compuesta casi completamente por grasa, 2) hay densidades fibro-glandulares

dispersas que pueden oscurecer una lesión, 3) el parenquima mamario es denso en

forma heterogénea, lo que puede disminuir la sensibilidad de la mamografía; y 4)

parénquima mamario marcadamente denso, lo que disminuye la sensibilidad de la

mamografía.

Una clara descripción de los hallazgos es lo más importante del informe.

Se habla de masa al referirse a una lesión que ocupa espacio y que es vista en dos

proyecciones. Sí una masa potencial es vista solo en una proyección, debiera ser

llamada una densidad hasta que se confirme su tridimensionalidad.

La descripción de una masa debe incluir su tamaño, forma (redondeada,

ovalada, lobular o irregular); características de sus márgenes (circunscritos,

microlobulados, obscurecidos, indistintos, o espiculados), y una descripción de

calcificaciones asociadas si las hay. La descripción de su localización debe basarse

en los punteros del reloj y subdividida en posición anterior media o posterior.

También puede usarse los términos subareolar o central. Esta forma de

descripción sirve para categorizar las masas para su apropiado seguimiento. Una

masa bien delimitada está en el extremo benigno del espectro mientras que una

espiculada está en el extremo maligno.

Cuando el hallazgo consiste en calcificaciones debe incluirse una

descripción de su morfología y distribución. Típicamente las benignas son las que

parecen palomitas de maíz, las vasculares, las que tienen centro radiolúcido o las que

sedimentan (tazas de té), mientras que las de mayor preocupación son las

pleomórficas.

La distribución de las calcificaciones también puede ayudar a determinar

su etiología, siendo las calcificaciones agrupadas las que más preocupan. A medida

que se van haciendo segmentarias, regionales o difusas disminuye la posibilidad de

que sean malignas, salvo que su aspecto sea claramente sospechoso.

Deben describirse las distorsiones de la arquitectura y las asimetrías

focales. La distorsión del parénquima, aunque a veces difícil de detectar, es

sospechosa de malignidad.

La asimetría del parénquima es frecuentemente un hallazgo normal y si

no se asocia a masa palpable ni a ningún otro signo mamográfico, no requiere mayor

seguimiento. Otras anormalidades incluyen retracción del pezón, engrosamiento de la

piel y adenopatías axilares.

La conclusión radiológica es quizás el aporte más importante del informe

y a veces la única que lee el médico tratante, por lo tanto debe expresar con claridad

la impresión del radiólogo sobre los hallazgos descritos y debe acompañarse de la

categorización de BI-RADS y de una sugerencia sobre la conducta a seguir.

CLASIFICACION DE BI-RADS

BI-RADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales o

ecotomografía

BI-RADS 1: Examen Normal

BI-RADS 2: Hallazgos Benignos por ej. Calcificaciones gruesas en "palomitas de

maíz”, calcificaciones vasculares, adenopatías intramamarias, prótesis.

BI-RADS 3: Hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno, pero

que requieren control en un intervalo corto, por ejemplo 6 meses.

BI-RADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radiólogo la posibilidad de un cáncer

por lo cual es necesario una biopsia.

BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cáncer.

Bibliografía

1 Léxico de imagenología mamaria ACP.

2 Basset H.LW. Technical Report. Texto de mamografía 1997 págs. 113 -125

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SCREENING MAMARIODra. Bernardita Aguirre.

Discusión previa en La Sociedad Chilena de Radiología.

1.- INTRODUCCION

Desde hace mucho tiempo se acepta el uso de la mamografía y el

examen físico para la evaluación diagnóstica de los síntomas y signos mamarios en la

mujer en forma individual. Sin embargo, los programas de screening o detección de

cáncer en grandes poblaciones sólo han ido ganando aceptación luego de la

documentación de resultados positivos de estudios de seguimiento a largo plazo.

La aceptación del screening se basa en las muestras de evidencia de beneficio de la

exploración que son:

1. La disminución del tamaño y etapa de los cánceres al momento del diagnóstico.

2. Aumento de la sobrevida atribuible a la exploración.

Las pruebas de beneficio son aportadas por las pruebas aleatorias

controladas (o randomizadas), comparando dos grupos idénticos, uno control y otro

intervenido. Los resultados deben excluir la probabilidad de que sean consecuencia

del azar, es decir, deben tener significación estadística.

El HIP (Plan de seguro de salud de la prueba de New York) fue el primer estudio en

mostrar beneficio verdadero del screening para cáncer mamario. Incluyó 62.000

mujeres entre 40 y 64 años y en el grupo intervenido se demostró un 23% de

reducción de la mortalidad lo que fue estadísticamente significativo. La metódica de

análisis incluyó examen físico y mamografía y se ha estimado que el 19 % de los

cánceres fueron detectados sólo por la mamografía.

Los beneficios del HIP llevaron a implementar el proyecto de

demostración de la detección del cáncer mamario (BCDDP) y a otras pruebas de

screening, estos últimos para corroborar los resultados y el primero para determinar si

era factible aplicar el screening a poblaciones más grandes.

El BCDDP fue un gran estudio americano con 280.000 mujeres

examinadas con mamografía y examen físico, que no tuvo prueba controlada

aleatoria, por lo tanto, los resultados no pueden ser usados para probar

concluyentemente la eficacia del Screening, pero puede inferirse información

importante.

El 42% de los cánceres detectados en el proyecto no eran palpables.

Sólo la prueba del HIP (plan de seguro de salud de la prueba de New

York) y los datos combinados de la prueba de las dos comunas suecas (Kopparberg y

Ostergotiand) tuvieron un número suficiente de mujeres para demostrar un beneficio

del Screening estadísticamente significativo.

Existe acuerdo en que las pruebas controladas aleatorias han

demostrado que el screening mamográfico periódico es eficaz y que la historia natural

del cáncer mamario puede ser interrumpida, con la subsecuente disminución de la

tasa de mortalidad (aproximadamente el 30%).

El carcinoma intraductal no invasor (Ca ductal in situ) y los Ca invasores

menores o igual a 1 cm. son considerados como favorables en su pronóstico, y en

general menos del 15% tienen metástasis axilares, en contraste con los de mayor

tamaño que suele ser sobre el 30%.

Las otras pruebas (BCDDP o proyecto de demostración), pruebas

europeas y americanas han mostrado un beneficio no significativo.

Queda fuera de este resultado el controvertido estudio nacional de

screening canadiense (NPSS), el que claramente ha demostrado debilidad

metodológica y en especial la participación de centros con mamografías de mala

calidad.

En una reciente publicación con información actualizada del programa

de screening de las dos comunas suecas, se ha estimado que la sensibilidad de la

mamografía en las mujeres de 40 a 49 años es del 83% y en las de 50 a 69 años es

del 100%.

Con esa sensibilidad y con aproximadamente 90% de cumplimiento del

programa se ha estimado la disminución de la mortalidad en los grupos estaría

según el intervalo de controles y es el siguiente:

Mujeres de 40 a 49 años control anual 36%

control cada 2 años 18%








El intervalo entre los screening es considerablemente más crítico en el

grupo de 40 a 49 años.

Además de lo inferido y en los programas de screening, la razón de

examinar a mujeres mayores de 40 años se basa también en las cifras conocidas de

incidencia.

Tabla 1

Tasa de incidencia en programas de screening

40 - 49 1.6 x 1.000 mamografías por año




La incidencia general del cáncer mamario (casos/100.000) es muy baja

antes de los 30 años, y luego aumenta considerablemente, sin embargo, el número

de cánceres diagnosticados en mujeres en la década de los 40 (16) es prácticamente el

mismo que aquellos encontrados en las de 50 (17) y discretamente menor que los

encontrados a los 60 años (24) y 70 años (23) .

La crítica que se hace de efectuar screening a mujeres de 40 a 49 años

basada en el hecho que sólo 16 de los cánceres ocurren a esa edad v/s casi el 80%

de los cánceres se presentan en mayores de 50 años, no es acertada puesto que hay

que comparar una década con otra.

Basado en la incidencia, el screening en la década de los 40 años y de

los 50 está igualmente justificado.

Los estudios clínicos muestran repetidamente que el pronóstico del

cáncer mamario está directamente relacionado con el tamaño del tumor, por lo tanto

para reducir la tasa de muerte hay que encontrarlos y tratarlos cuando son pequeños

y están en una etapa inicial.

Puesto que todavía no hay forma de predecir quién desarrollará un

cáncer mamario y quién no, todas las mujeres mayores de 40 años deben ser

consideradas en riesgo y deberían ser estimuladas a su evaluación antes que haya

cualquier signo o síntoma de la enfermedad.

La única experiencia chilena publicada es la del Instituto de

Radiomedicina (IRAM). El estudio se inició en 1988 e incluyó 2.749 mujeres. Se

demostró una prevalencia de 3.3 cánceres por 1.000 mamografías al año, resultados

similares a otros estudios publicados.

De 34 cánceres, 32 fueron tratados en forma conservadora (94%) y

17/34 (50%) fueron no palpables al momento del diagnóstico.

El estudio contó con un grupo control y las mujeres que participaron en

este programa se beneficiaron del diagnóstico de cánceres de mama más pequeños,

de un mayor porcentaje de tumores ocultos (50% Vs. 9%), de un mayor porcentaje de

tratamientos conservadores (94% Vs. 64%) y finalmente de una mayor sobrevida libre

de enfermedad a cinco años (86% Vs. 70%), con una mediana de seguimiento de 62

meses para las mujeres con screening y de 24,5 meses para el grupo control.

La mamografía no es la solución final del cáncer mamario. No todas las

vidas se salvan con la detección temprana y no todos los cánceres son detectables

por mamografía, sin embargo, hasta que no se descubra cómo prevenirlo, se

encuentre una cura universal o un mejor método diagnóstico, la mejor oportunidad

que tienen hoy las mujeres para reducir el riesgo de morir por cáncer mamario es el

screening mamográfico.

2.- SCREENING MAMOGRÁFICO (0 EXAMEN DE DETECCION)

Frecuencia: Supone un control mamográfico anual, en la fecha correspondiente y

con las mamografías anteriores disponibles, lo que hace que en definitiva la

factibilidad del cumplimiento individual y por ende, el éxito del programa esté sujeto a

factores como nivel educacional, nivel de ingresos, localización geográfica y otros.

Mientras no exista suficiente información, no habrá edad límite para

sugerir finalizar el screening.

Un programa de screening completo debe estar basado en mamografías

de alta calidad.

Dosis de Radiación: El promedio de la dosis glandular deberá ser medida por lo

menos una vez al año.

Para el examen de una mama comprimida a 4.5 cm. de ancho, con 50%

de tejido adiposo y 50% de tejido glandular, la dosis no deberá exceder a 0.3 cGy por

cada exposición mamográfica.

3.- CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

a) Ser mayor de 40 años.

b) Ser menor de 40 años con familiar directo con Ca. de mama (inicio 10 años

antes).

c) No estar embarazada.

d) No estar en período de lactancia.

e) No tener implantes mamarios.

f) Ser asintomática (no tener nódulos palpables, zonas engrosadas o descarga

por el pezón)

g) No haber tenido una mamografía en los últimos once meses.

h) Vivir en el área geográfica definida para el centro de screening determinado.

4.- PROGRAMAS DE CONVOCACION, EDUCACION Y SEGUIMIENTO.

Como se trata de mujeres sanas y probablemente muy desinformadas en nuestro

medio, la implementación de un programa de screening presupone un programa

educativo que primariamente:

a) Invite y convoque a las mujeres a su participación.

b) Delimite su población elegible incluyendo área geográfica a cubrir.

c) Sea capaz de absorber las inquietudes que se susciten en cualquier momento

del seguimiento. Esto incluye en lo posible la existencia de material didáctico impreso

y audiovisual, pero en especial la disponibilidad de personal entrenado para resolver

las inquietudes de las mujeres adscritas al programa. Si bien es esperable un

porcentaje gradual de abandono del programa año tras año, la organización debe

contar con un sistema de avisos y llamados a las mujeres para el cumplimiento de su

cita anual. Asimismo se deben citar las pacientes que requieran estudios adicionales

y en especial proporcionar un canal expedito para los casos diagnosticados y/o

confirmados para cáncer mamario, para permitir su adecuado y pronto tratamiento.

5.- INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

La infraestructura y el equipamiento mamográfico debe ser el adecuado

según Normas que apruebe el Ministerio de Salud. La mamografía debe ser de alta

calidad y debe existir un control de calidad estricto con estándares bien definidos.

Especial éxito han tenido los centros de screening que convocan a las

mujeres en control a un ambiente físico grato que pretende diferenciarse del habitual

entorno hospitalario para dar énfasis a que se trata de una población ambulatoria

mayoritariamente sana, sometida a un control voluntario.

El personal médico y paramédico debe ser idóneo, con un

adiestramiento específico en diagnóstico mamario que también debe cumplir con las

normas de acreditación ministeriales.

6.- METODO DE TRABAJO

a) Llenado de ficha de datos de la paciente para verificar si cumple con los requisitos

de elegibilidad. Las preguntas incluyen: fecha de primera y última regla, edad,

menopausia, hormonoterapia, antecedentes familiares, nivel educacional y grado de

conocimiento del programa y ratificar mediante preguntas la ausencia de signos y

síntomas de cáncer mamario.

b) Examen físico por profesional entrenado. Discutible su inclusión, pues se trata de

screening mamográfico, además que aumenta significativamente el costo sin agregar

un beneficio demostrado.

c) Mamografía con dos proyecciones convencionales, cráneo caudal y medio oblicua

lateral (control de calidad diaria de mamógrafo y reveladora).

d) Doble lectura por dos radiólogos que emitirán un informe negativo o positivo (o

citación para estudios complementarios).

e) De existir discordancia en la lectura, un tercer radiólogo decidirá informe final.

f) También puede implementarse doble lectura con dos o con un radiólogo.

g) Entrega de informes en casos negativos con información adecuada y cita para

nuevo control al año.

h) Los casos positivos son citados para efectuar estudio complementario con

mamografía diagnóstica, que incluyen proyecciones mamográficas de localización o

magnificación y cuando corresponde, ecografía.

Los casos sospechosos BIRADS 4 y 5, o positivos por diagnóstico por

punción deberán discutirse en el comité ad hoc de la Institución para su eventual

confirmación y/o tratamiento.

Las mamografías idealmente deberían ser guardadas en un archivo

especial para las pacientes adscritas al programa o en un archivo computacional de

imágenes. En su defecto entregadas a la paciente, quien será responsable de

aportarlas en los sucesivos controles.-

7. AUDITORIA DEL PROGRAMA DE SCREENING.

Es fundamental además del control de calidad, equipamiento e infraestructura,

evaluar la acuciosidad interpretativa y diagnóstica tanto del programa, como del

trabajo individual de cada radiólogo.

7a.- Información a incluir:

1. Perfil de riesgo de la paciente para Cáncer de mama.

Edad.

Historia personal y familiar de Cáncer de mama.

Síntomas

Exámenes mamarios previos.

2. Número exacto de informes verdaderos positivos (VP).

3. Número estimado de informes verdaderos negativos (VN) y falsos

negativos (FN).

4. Causa de los informes falsos negativos (FN).

Mamografía blanda, dura, movida.

Proyecciones incompletas (lesión profunda).

Interpretación inadecuada.

Lesión oculta en mama densa.

5. Diagnóstico histológico de todas las biopsias.

6. Tamaño, compromiso nodal linfático y estadio de todos los cánceres

(clasificación TNM).

7b.- Datos específicos a analizar:

1.- Sensibilidad y especificidad estimadas.

VP

S = _________________

VP + FN estimados.

E =._VN________________

FP + VN estimados.

2.- Valor predictivo positivo ( VPP).

VPP = VP_____

VP + FP

Casos positivos = nº de biopsias índicadas..

3.- Rendimiento de la biopsia:

nº cánceres

nº biopsias

4.- Caracterización de los cánceres mamográficos.

% de no palpables + estadios 0

nº total MM o nº de Informes anormales.

5.- Cálculos antes descritos para el programa en general, y para cada

Radiólogo en forma individual.

7c.- Informe normal o anormal.

Anormal :

- BIRADS 0. Exámenes complementarios (proyecciones mamográficas, ecografía,

punción)

- BIRADS 4. Sugerente de malignidad

- BIRADS 5. Maligno

En la primera auditoría médica de la práctica mamográfica, la

interpretación de la información se basa primariamente en la comparación con datos

publicados. Se incluye como ejemplo, algunos datos recopilados en una auditoría de

40.000 mamografías de screening de la Universidad de California (7d).

La comparación con otras auditorías debe ser cuidadosa pues las variaciones

pueden tener relación con las poblaciones estudiadas o con diferencias en las

definiciones usadas para recolectar la información.

7d. Screening Universidad de California, San Francisco.

- 40.016 mujeres asintomáticas.

masa palpable 5.6 %

- Radiólogos experimentados tienen un porcentaje menor de informes anormales (6%

y 1,6 % si se dispone de mamografía anterior). A su vez generan más biopsias e

identifican más cánceres no palpables y en estadio precoz, en su total de informes

anormales.

De las anormalidades del screening

- 25 % fueron catalogadas normales con exámenes adicionales (la mayoría de estos

casos correspondió a superposición de tejido normal simulando masas en sólo una

proyección).

- 10% correspondió a quistes.

- 33% "probablemente benignas" => control en 6 meses.

- 30% requirió biopsia.

Histología:

- La biopsia fue (+) para cáncer en un 32.5 %.

- Prevalencia de 7,2 por 1.000 exámenes.

- Incidencia de 2.5 por 1.000 exámenes.

- BIRADS 0 => 21.7 % malignidad.

BIRADS 4 => 59.5 % malignidad.

BIRADS 5 => 95 % malignidad.

8.- Considerando nuestra realidad cultural, sugiero utilizar un nombre en español

para el programa.

a) Pesquisa precoz de cáncer mamario.

b) Programa de detección de cáncer mamario.

c) Detección mamográfica de cáncer.

d) Otros.

Bibliografía

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ULTRASONIDO Y CÁNCER MAMARIODra. Eufrosina Traipe C.


El ultrasonido es considerado actualmente una herramienta diagnóstica muy útil en el

diagnóstico y manejo de la patología mamaria, cuando ha sido detectada una

anormalidad mamográfica y/o clínica. Permite además la realización de

procedimientos percutáneos lo que facilita el manejo de las pacientes optimizando los

recursos.

No está indicada como herramienta de "detección precoz” por su inaceptable tasa de

falsos negativos y positivos.

Equipamiento

Se debe contar con equipos de excelente resolución espacial y de contraste.

Se utilizan transductores electrónicos lineales de banda ancha y alta frecuencia (7.5 a

10 MHz), que a su vez ofrecen mayor resolución espacial y de contraste.

Es importante hacer notar que transductores sectoriales o convexos no deben ser

utilizados, ya que por su haz divergente producen importantes artefactos de imagen y

poseen una menor resolución espacial.

Indicaciones

1. Presencia de masa palpable con una mamografía negativa o indeterminada.

2. Completar estudio en caso de alteración mamográfica.

3. Estudio complementario en pacientes con mamas radiológicamente densas

(según criterios de Tabar).

4. Primera evaluación de pacientes jóvenes (< de 25 años), embarazadas o

lactantes.

5. Realización de procedimientos percutáneos (biopsias, marcaciones

preoperatorias).

6. Seguimiento de lesiones múltiples conocidas, de aspecto ecográfico benigno.

7. En algunos casos para excluir multicentricidad de un cáncer en el que se

planea tratamiento conservador.

8. Estudio de enfermedad metastásica en la que se piensa que el primario es de

mama, aún con mamografía y palpación negativas.

9. Estudio complementario en "mama alterada” (postcirugía, postradioterapia).

10.Medición de respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio.

11.Estudio de secreciones por el pezón.

12.Estudio de implantes y sus complicaciones.

Por otra parte no constituyen indicaciones:

1. Utilización como herramienta de detección precoz.

2. Masa palpable cuya mamografía muestra mama adiposa sin alteraciones. En

estos casos la ecotomografía no aporta información adicional importante.

3. Masa típicamente maligna.

Técnica de examen

Paciente en decúbito dorsal y los oblicuos necesarios para aprovechar al

máximo las cualidades del transductor, cambiar la orientación de algunos planos

tisulares y disminuir el espesor del plano mamario.

Las lesiones deben ser barridas en los 360 grados y siempre utilizando

los ejes radial y antiradial. Debe utilizarse adecuadamente la curva de ganancia para

evitar ocultar algunas lesiones, especialmente aquellas isoecogénicas o

discretamente hipoecogénicas.

El examen debe ser realizado idealmente en condiciones agradables

para la paciente, con una temperatura ambiental óptima (evitando el frío) y con un

grado de luminosidad adecuada.

Tiene una importancia capital el médico que realiza la exploración, ya

que no solo debe dominar la técnica ecotomográfica propiamente tal, sino que

además debe tener un acabado conocimiento de la anatomía, la patología mamaria y

de la mamografía.

Constituye un requisito fundamental (en mujeres mayores de 30 años)

contar con el estudio mamográfico previo al ultrasonido.

Correlación Clínica - Ultrasonido

Si la indicación para el ultrasonido es una anormalidad palpable, el médico

radiólogo ecografista debe palpar la lesión mientras realiza el estudio de manera

que pueda objetivar que el hallazgo ecográfico corresponde exactamente con la

clínica.

Si la indicación para el ultrasonido es una anormalidad mamográfica (nódulo,

masa o densidad asimétrica), el médico radiólogo debe analizar y correlacionar

ambos estudios imagenológicos, para ello deben evaluarse: tamaño, forma,

localización de la lesión y densidad del tejido vecino, especialmente en mamas

densas o con numerosas opacidades mamográficas. Para realizar esta

correlación se recomienda comparar un corte transversal de ultrasonido con la

placa craneocaudal de la mamografía.

Localización de la Lesión.-

Debe precisarse lo mejor posible la localización de la lesión para facilitar

su correlación, o posterior seguimiento o estudio. Para ello pueden utilizarse:

División en 4 cuadrantes, más la región retroareolar.

Referencias a los radios de las horas del reloj.

Dividir la mama en tres anillos concéntricos de igual amplitud desde el pezón

hacia la periferia.

Caracterización de la Lesión

1. Lesiones focales:

· Quistes a) simples (con o sin ecos internos)

b) complejos

· Nódulos sólidos a) Probablemente benignos

b) Indeterminados

c) Probablemente malignos

2. Alteraciones de la ecoestructura y arquitectura.

Dentro de las lesiones focales que pueden representar un cáncer están:

· Quistes complejos que: Posean septos internos gruesos.

Posean una pared engrosada.

Posean un nódulo mural.

· Nódulos sólidos: indeterminados o probablemente malignos.

Características o criterios ecográficos de nódulo benigno:

Hiperecogénico.

Forma elipsoide perfecta.

Hasta tres lobulaciones suaves.

Fina seudocápsula ecogénica.

Si se aplican criterios ecográficos estrictos si una lesión reúne a lo menos dos

criterios de benignidad corresponderá a la categoría probablemente benigno con un

riesgo de cáncer de 0.5% (de acuerdo a criterios de Stavros).

Todos aquellos nódulos que no reúnan dos o más criterios de benignidad deben ir a

biopsia.

Todos aquellos nódulos catalogados como benignos, que no van a biopsia deben ir

a seguimiento en seis meses.

Características o Criterios Ecográficos de Nódulo Maligno:

Forma y contorno irregular.

Cápsula espiculada.

Más alto que ancho.

Sombra acústica.

Marcada hipoecogenicidad.

Microcalcificaciones intranodulares.

Extensión ductal.

Microlobulación.

Estructura ramificada.

Aún en ausencia de una lesión típicamente maligna la presencia de:*

extensión ductal, *Pattern ramificado o *microlobulaciones, dan una alta probabilidad

de corresponder a una neoplasia ya que estos hallazgos sugieren localización

intraductal.

Generalmente la mayoría de los tumores malignos reúne más de una

característica de malignidad y pueden ser clasificados como tales.

Sin embargo el grupo de Nódulos Indeterminados (aquel que no reúne

dos o más criterios estrictos de benignidad ni tampoco presenta a lo menos un criterio

de malignidad), debe ser estudiado con biopsia para descartar la presencia de un

cáncer.

Puede suceder que en el diagnóstico diferencial se presente la duda

entre quiste con ecos internos y nódulo sólido, situación en la que se puede optar por

una punción diagnóstica dirigida o control en seis meses.

Si se trata de una mujer de más de 40 años y el nódulo aparece en el

último control debe ser estudiado con biopsia.

En situaciones en que se cuente con equipamiento y recursos

necesarios se puede realizar estudio percutáneo del tipo mammotome. Por el

contrario si no se cuenta con ninguna posibilidad, la biopsia deberá ser quirúrgica.

En aquellos casos en los cuales la mamográfica muestra una lesión

benigna o indeterminada y la Ecografía es negativa, se asume como lesión sólida y la

conducta estará regida por los criterios mamográficos.

Cuando la mamografía muestra una densidad asimétrica o distorsión del

parénquima, que persiste en las placas localizadas con compresión, deberá

realizarse ecotomografía, la que puede demostrar:

1. tejido mamario normal.

2. cambios fibroquísticos.

3. área sospechosa de distorsión de la ecoestructura, que se debe estudiar

con biopsia.

Actualmente la aspiración con aguja fina no se recomienda porque

realiza estudio citológico y no histológico, no determina grado ni invasión del tumor y

no puede distinguir entre CIS y HDA. Tiene una sensibilidad de 65% y una

especificidad de 75%. Hay referencias de que puede tener un falso (-) de hasta 45%

en Ca. in situ y un diagnóstico dudoso en el 29% de los carcinomas escirrosos.

Por lo anterior, el estudio histológico percutáneo debe ser realizado con

biopsia core con aguja de 14 Gauge. Si se dispone de los recursos y el equipamiento

necesario puede realizarse biopsia con mammotome.

El ultrasonido además se puede utilizar en pacientes con cáncer con el

objeto de evaluar el compromiso de ganglios linfáticos en axila, cadena mamaria

interna, región clavicular, teniendo una alta sensibilidad (84%) y pudiendo efectuarse

estudio percutáneo de los ganglios sospechosos.

Respecto del uso del ultrasonido en mama alterada, podemos decir que

se realiza como complemento a la mamografía y es difícil su interpretación. Puede

ser realizado en mama:

· Postmamotomía.

· Postcirugía

· Postradioterapia.

· Postquimioterapia: se puede evaluar cambios (respuesta a la quimioterapia)

tanto a nivel del tumor como en axila.

En cuanto al uso del ultrasonido en la evaluación de la descarga por el

pezón se puede decir que es otro método de estudio además de la galactografía, con

el cual podemos obtener:

· Evaluación morfológica

· Estudio con biopsia percutánea

· Marcación preoperatoria.

Utilidad del Doppler (color y power).

Si bien el Doppler es poco específico, puede ayudar en la

caracterización de algunas lesiones. Sin embargo, aún se está en la etapa de

evaluar cual es su real utilidad y un Doppler negativo no descarta un cáncer.

Conclusión

El ultrasonido es la principal técnica de examen utilizada como

adyuvante a la Mamografía, logrando gran precisión en el diagnóstico. Disminuye un

número importante de cirugías en lesiones benignas y permite un diagnóstico

histológico certero por medio de la realización de biopsias percutáneas guiadas por

ultrasonido.

Sin embargo, considerando que existe una importante superposición de

características benignas y malignas en las lesiones estudiadas, se debe remarcar la

importancia de la meticulosidad con la cual debe ser realizado el examen, en lugares

debidamente acreditados, siendo muy importante la experiencia del operador en el

uso de esta técnica de examen y su conocimiento integral, teniendo presente las

diferentes fisiopatologías del cáncer que explican las discordancias de algunas

situaciones.

Algoritmo de acuerdo a hallazgos mamográficos:

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RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) Y CÁNCER DE MAMA

Dres. Eleonora Horvath, Miguel Angel Pinochet, Paulina González, Marcela Uchida,

Heriberto Wenzel. T.M. Ivan Soza, Chyla Ríos, María Paz Duran

INTRODUCCIÓN: La mamografía ocupa un lugar preponderante en la exploración de la

patología mamaria debido a su excelente sensibilidad y a su reproducibilidad. Es

muy útil en la detección de pequeños focos de microcalcificaciones y de pequeños

cánceres en una mama adiposa. Sin embargo su valor diagnóstico disminuye en

paciente con mamas densas, en mamas operadas e irradiadas y en mujeres con

prótesis mamaria.

Actualmente la ecotomografía de alta resolución es el examen de

segunda instancia, que complementa la mamografía, determinando la naturaleza

sólida o quística de los nódulos. Hoy permite clasificar con más seguridad las

lesiones mamarias sólidas, mejorando el funcionamiento del rastreo y su eficacia. La

guía ultrasonográfica para biopsia y para colocación de la aguja de marcación,

reduce el tiempo y costo de estos procedimientos. El principal inconveniente es ser

un examen operador y equipo dependiente.

Desde 1985 empezó la evaluación de la Resonancia Nuclear Magnética

como método diagnóstico en la patología mamaria. Después de los primeros

resultados decepcionantes, con la introducción del uso de medio de contraste

paramagnético (1986, Heywang) y con la utilización de antena superficial adaptada

para el estudio de la mama, se demostró su buena sensibilidad en la detección de

cáncer de mama.

En los últimos años, la RNM, como nueva técnica en la exploración de la

patología mamaria ha ganado aceptación en forma progresiva, ya que ofrece una

información adicional, diferente al resto de los métodos diagnósticos actualmente en

uso.

TÉCNICA: La Resonancia Nuclear Magnética de mama es una técnica no

traumática y no ionizante. El examen mismo es de realización rápida (30 a 40

minutos) y los criterios diagnósticos establecidos le confieren una interpretación

simple y reproducible.

El estudio se puede realizar en máquinas cuyo campo magnético varia

entre 0.5 y 2.0 tesla. Las máquinas de alto campo son recomendables por su mejor

resolución espacial y por el menor tiempo de adquisición por secuencia.

Los cuerpos extraños ferromagnéticos (ciertos clips vasculares

cerebrales, válvulas cardíacas, implantes cocleares etc.) y la presencia de marcapaso

representan las únicas contraindicaciones.

En el caso de pacientes claustrofóbicas la exploración se realiza bajo

anestesia o sedación contando con la presencia del anestesista.

Una vía venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin

de poder inyectar el medio de contraste en bolo rápido sin mover la paciente durante

la realización de las distintas secuencias. La paciente está en posición decúbito

prono confortable, las mamas se colocan sin compresión en las dos casoletas de la

antena de superficie, disminuyendo así los artefactos de movimiento y de respiración.

Existe antena simple y doble, esta última tiene la ventaja de explorar las dos mamas

a la vez.

El medio de contraste paramagnético es un chelat de Gadolinio, que en

la dosis inyectada (0.1 - 0.2 mmol/kg), disminuye el Tp de aquellas estructuras en las

cuales se acumula provocando su aumento de señal en las secuencias ponderadas

en T1. La detección de la captación de contraste se facilita con la sustracción de las

imágenes obtenidas sin y con contraste o con la programación previa de secuencias

con supresión grasa.

Tumores de más de 2-3mm. de diámetro necesitan la formación de neo-

vasos para asegurar el crecimiento tumoral. Estos neo-vasos se impregnan

precozmente con el Gadolinio, antes que los vasos normales. Fuera de la

angiogénesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de

difusión en el intersticio son la causa de la impregnación del tejido tumoral maligno

con el Gadolinio.

Todos los autores coinciden en que el estudio dinámico es el que aporta

la mayor información diagnóstica. El protocolo dinámico consiste en la realización de

una secuencia rápida en 3D, ponderada en TI sin contraste que recorre la totalidad

de las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm. de espesor. Después

de la inyección de Gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada

minuto hasta 5 ó 7 minutos, lo que hace posible obtener un gran número de

imágenes (250 - 400).

Posteriormente, en la consola se realiza la sustracción de las imágenes

sin y con contraste y el análisis de las curvas de captación en las áreas de mayor

enriquecimiento. Los tumores malignos clásicamente captan el contraste en forma

precoz; vale decir que la curva alcanza rápidamente, dentro del primer minuto, el 80%

o más de su valor máximo. Las lesiones benignas en general se impregnan

progresivamente y en forma menos intensa.

El período más apropiado para la realización de una RNM de mama es

entre el 5º y 15º día del ciclo, cuando la impregnación hídrica de las mamas es menos

importante. Antes y durante el período de la menstruación existe impregnación

fisiológica del tejido fibroglandular con el contraste, dificultando la interpretación de

las imágenes y dando resultados falsos positivos. En la mayoría de las pacientes con

tratamiento hormonal sustitutivo, se observa captación difusa o focal, que podría

enmascarar una pequeña lesión subyacente.

Criterios diagnósticos del cáncer de mama en la Resonancia:

una lesión con bordes espiculados;

captación precoz e intensa, con realce superior al 80- 1 00% en un tiempo inferior

a 2 minutos, mostrando posteriormente meseta o descenso en la señal;

captación centrípeta desde la periferia hacia el centro.

En raras ocasiones algunas patologías benignas (fibroadenomas con

alto contenido celular, cicatriz radial fresca, necrosis grasa reciente o área de

hiperplasia epitelial) pueden mostrar una curva de captación similar.

El cáncer ductal "in situ" muestra captación de contraste en más de 90%

de los casos, aunque el patrón de captación no es tan característico como el cáncer

invasor, y muchas veces no es posible diferenciarlo de zonas de hiperplasia epitelial.

Es importante analizar la morfología de la captación, que es habitualmente lineal y/ o

en grumos en el carcinoma "in situ".

La utilidad de la RNM para evaluar microcalcificaciones sin aumento de

densidad asociada es un tema controvertido. Muchos autores no son partidarios de

los estudios de RNM en estos casos, ya que en muchas ocasiones las

microcalcificaciones traducen zonas de carcinoma "in situ" o hiperplasia epitelial y

como se mencionó, estas dos entidades pueden tener un comportamiento similar en

la RNM. No obstante, cuando hay un aumento de la vascularización alrededor de los

conductos comprometidos o el carcinoma ductal "in situ" presenta componente

invasor asociado, la resonancia permite detectar la extensión de la masa tumoral con

mayor exactitud que la mamografía.

Algunas lesiones benignas, especialmente los fibroadenomas con alto

contenido celular, pueden mostrar captación intensa de contraste.

Los criterios para diferenciarlas de los carcinomas son:

lesión de bordes bien definidos;

captación intensa y a menudo progresiva a lo largo de toda la exploración, con

máximo de captación después de los 2 minutos;

presencia de tabiques en el interior de la lesión;

comportamiento hiperintenso en T2;

captación centrífuga comenzando en el centro de la lesión y extendiéndose hacia

la periferia.

Los fibroadenomas con alto contenido en colágeno no muestran

captación o sólo se impregnan discretamente.

Cabe destacar, que se ha demostrado una buena correlación entre el

tamaño de las lesiones detectadas en la RNM y el tamaño real de las mismas en

estudios anatomopatológicos.

Rendimiento de la RNM en el diagnóstico de cáncer mamario:

Numerosos trabajos han evaluado la sensibilidad y especificidad de la

RNM en el diagnóstico de cáncer de mama, siendo los resultados variables según los

autores. Las diferencias encontradas se explican por varios factores:

a) Parámetros técnicos (tipo de secuencias, espesor de cortes, calidad de la antena

receptor).

b) Selección de las pacientes incluidas en los estudios: la sensibilidad de la RNM es

mayor en pacientes tratadas por cáncer (irradiación, supresión de la actividad

hormonal) ya que no hay impregnación de los tejidos mamarios, como en

pacientes con mastopatía fibroquística proliferativa.

c) Tipo histológico del cáncer: los resultados son excelentes en cánceres invasores

(el 98% de los cánceres invasores capta el contraste de forma precoz e intensa),

al parecer son inferiores en cáncer "in situ" (70-90%).

d) El nivel de verificación como duración de seguimiento, tipo de muestra para

estudio histológico, etc. influye evidentemente en cuanto a los datos de la

sensibilidad y especificidad de todo tipo de imagen.

Estos parámetros explican los diferentes valores publicados de

sensibilidad y especificidad. En la práctica se habla de una muy buena sensibilidad de

la Resonancia en el diagnóstico del cáncer de mama ("in situ" e invasor), superior al

95% incluso para lesiones pequeñas. De ahí viene un buen valor predictivo negativo

de la RNM.

Por el contrario, su especificidad es bastante menor (alrededor de 50%)

explicando su bajo valor predictivo positivo, sobre todo cuando la RNM se realiza en

pacientes no seleccionadas, sin sospecha de cáncer de mama.

INDICACIONES:

Las indicaciones de la Resonancia mamaria están en constante

evolución, dependen de la tecnología disponible, de la experiencia y entrenamiento

de los equipos de trabajo, se ven limitadas por la disponibilidad de la técnica y

también por el criterio conservador de ciertas actitudes diagnósticas.

La RNM de mama no es la técnica de primera intención en el manejo de

la patología mamaria y su empleo debe plantearse cuando los habituales métodos

diagnósticos no resultan concluyentes. En esta circunstancia, la resonancia sí es de

utilidad reconocida.

Debe ser realizada bajo condiciones técnicas adecuadas, con

conocimiento de las diversas modalidades de exploración y secuencias, así como sus

criterios diagnósticos. Hoy en día su aporte está aceptado en las siguientes

circunstancias: (Evidencia: Nivel 4)

1.- Estudio de extensión local del cáncer en el preoperatorio

La Resonancia es capaz de detectar focos neoplásicos adicionales y

tiene la mejor concordancia con el tamaño histológico real del tumor.

Ayuda optimizar el tratamiento (descartar multifocalidad,

multicentricidad, extensión intraductal asociada, compromiso retroareolar, invasión

del pectoral y la pared torácica en tumores del plano profundo de la mama).

Puede llegar a modificar el manejo terapéutico entre el 20 y 24% de los

casos minimizando así el riesgo de tumor residual postquirúrgico

2.- Detección de recidiva en mama operada y/o irradiada

La Resonancia es el único método por imagen que es capaz de

diferenciar una recidiva tumoral de una cicatriz fibrosa.

Permite el diagnóstico de recidiva tumoral con buen rendimiento a partir

de 6 meses después de la cirugía y 18 meses después de finalizar la radioterapia.

(Antes de 9 meses no es confiable, entre 9 y 18 meses sólo llega al diagnóstico en

2/3 de los casos).

La excelente sensibilidad de la RNM en la mama irradiada se explica por

la desaparición de toda impregnación fisiológica en la mama debido a la radioterapia

y a la eventual suspensión de la actividad hormonal.

3.- Pacientes con implantes mamarios

La Resonancia es el método que presenta mayor sensibilidad y

especificidad en el diagnóstico de las complicaciones inherentes al uso de prótesis.

En pacientes sin antecedentes personales de cáncer mamario permite el

diagnóstico de complicaciones de las prótesis y la detección de neoplasia oculta.

En pacientes operadas por cáncer (mastectomía subcutánea con

prótesis de silicona, mamoplastía de reconstrucción) se usa para descartar recidiva.

4.- Detección de neoplasia oculta, búsqueda del tumor primario

En presencia de metástasis nodal linfática axilar o metástasis visceral de

carcinoma de origen indeterminado, la RMN puede complementar la mamografía y la

ecotomografía si éstas resultan ser negativas.

5 .- Monitoreo de la Quimioterapia neo-adyudante

Los métodos clásicos no son capaces de discriminar entre fibrosis,

necrosis intratumoral y tumor residual activo ya que se basan en la evaluación de los

cambios morfológicos.

La RNM muestra mejor correlación con los hallazgos de la histología en

cuanto a volumen tumoral activo y, permite así ser un fiel monitor de la respuesta a la

QT preoperatoria.

Hay patologías en las cuales no se indica Resonancia por no tener

rendimiento o circunstancias en las cuales no es aplicable desde el punto de vista

costo/beneficio:

papiloma / papilomatosis intraductal.

diferenciar cáncer inflamatorio de mastitis.

diferenciar adenopatía axilar metastásica de adenopatías inflamatorias.

“screening" poblacional.

Otras aplicaciones están en curso de evaluación. Entre estas se mencionan:

estudio de extensión tumoral, previa a retumorectomía

mujeres jóvenes con historia familiar de cáncer o con estudio genético

positivo

PERSPECTIVAS:

Las vías de desarrollo se orientan hacia la comercialización de

máquinas dedicadas exclusivamente al estudio de mama, lo que puede aumentar la

disponibilidad de la técnica y diminuir su costo.

Biopsia bajo visión RNM de lesiones no palpables y sólo detectables en

la Resonancia necesita material adecuado, no ferromagnético. Esta técnica ya en

uso, aún no está disponible en nuestro país. Tiene alto rendimiento diagnóstico, sin

embargo es larga e incómoda para la paciente, necesitando progreso tecnológico

para automatizarla y hacerla más rápida.

Tentativas de RNM funcional de mama: la imagenología de difusión

permite calcular un coeficiente de difusión que es diferente para el tejido mamario

normal, para los quistes y tumores malignos.

La utilización de secuencias ultra rápidas, permitiendo la adquisición de

un gran número de imágenes de una cadencia elevada (cada 10 a 15 segundos)

necesita la utilización de programas de computación específicos para el estudio de la

dinámica de la captación de gadolinio y para el análisis de las imágenes obtenidas,

mejorando la capacidad del trabajo visual.

El desarrollo de un medio de contraste que se fije de manera específica

al cáncer de mama, podría mejorar significativamente la especificidad del método y

cambiar así radicalmente las indicaciones de la RNM mamaria.

Papel en el tratamiento de cáncer mamario: actualmente la RNM de la

mama ya es capaz de ofrecer una cartografía precisa de la extensión del tumor en la

mama. En los años venideros podría guiar de manera precisa la excisión

microquirúrgica con fibra láser o la radioterapia "in situ" de un tumor mamario.

CONCLUSIONES:

Los autores del presente documento están conscientes de que la RNM

de la mama es una técnica de disponibilidad restringida en nuestro medio y su costo

elevado también limita su accesibilidad y difusión.

Sin embargo, dada la alta sensibilidad de la RNM podría tener

importancia en el estudio preoperatorio de la extensión tumoral, detección de recidiva

en mama operada y/o irradiada, prótesis mamaria y sus complicaciones.

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MAMOCINTIGRAFIADr. Claudio Solé B.

El cáncer de mama es un problema importante de salud en la mujer. Es

el segundo cáncer más común de la mujer en Occidente y su incidencia está

aumentando (± 3% por año). En U.S.A., en 1995 se diagnosticaron 185.000 nuevos

casos y ocurrieron 40.000 muertes (1) . Proporcionalmente en Chile el fenómeno es

similar (2) .

La tasa de mortalidad por cáncer de mama ha permanecido

prácticamente invariable en los últimos 60 años. Sin embargo desde la introducción y

uso del screening de cáncer de mama mediante mamografía en la mujer asintomática

mayor de 40 años, se están diagnosticando tumores precozmente, más pequeños,

que tienen una probabilidad de curación altísima (aprox. 100%). A medida que este

procedimiento de screening se masifique, indudablemente deberá impactar

finalmente las tasas de mortalidad por cáncer de mama reduciéndolas al menos en

un 30% (3-6) . Sin duda la mamografía ha sido el método pilar de este cambio. Ha mejorado

ostensiblemente su calidad y precisión. Aún así a pesar de tener una buena

sensibilidad (>90%), su especificidad es sólo regular 30%), lo que hace que el valor

predictivo positivo (VPP) de este método sea francamente bajo (10 30%) (7-10) . Esto

significa que como consecuencia de informes de mamografía, mucho de los cuales

son complementados con ultrasonido, se realizan numerosas biopsias de mama y

una alta tasa de ellas son innecesarias (1:3 = un cáncer por 3 biopsias, 1:5, 1-.7,

1:10). Esto representa un elevado costo para las pacientes tanto desde el punto de

vista psicológico (ansiedad, cicatriz en mama, etc.) como económico (11) .

Para mejorar el rendimiento de la mamografía (11) , especialmente su

especificidad y VPP se han probado otras técnicas complementarias de diagnóstico

por imagen (resonancia magnética, mamocintigrafia).

A partir de 1992 se inició la investigación del cáncer de mama mediante

técnicas de imagen cintigráfica. Actualmente se utiliza preferentemente el Tc 99m-

Mibi como radiofármaco (ev.) y la posición decúbito prono para obtener la imagen

cintigráfica de ambas mamas (12) . El Mibi (Fármaco) es una molécula (pequeño

catión lipofilíco) que es secuestrada dentro del citoplasma y particularmente de la

mitocondria en relación a los potenciales eléctricos generados entre la membrana

celular y mitocondrial (13) . Este catión es guiado a la mitocondria por un potencial

transmembranoso negativo y sobre un 90% del Mibi se retíene en la mitocondria.

Específicamente, la retención o captación del Tc 99m -Mibi en células

tumorales está en relación con el grado de angiogénesis, porcentaje de vasos

neoformados anormales, alta actividad mitótica reflejada por un tumor de alto grado y

un alto porcentaje de antígeno nuclear de células proliferantes (PCNA) y KI-67 (14) .

El Tc 99m-Mibi se capta mejor en células de carcinoma ductal (invasor o

in-situ) y con menor avidez en células de carcinoma mucinoso-papilar.

El procedimiento se inicia con la administración e.v. de

aproximadamente 20 mCi de Tc 99m. Mibi, a través de una vena antecubital de la

extremidad opuesta a la mama que se desea investigar. Inmediatamente después,

se posiciona a la paciente en decúbito prono en la mesa de examen, de tal manera

que la mama (una a la vez) cuelgue, péndula a través del orificio especialmente

adaptado en la camilla para ello (15) . Ello permitirá una excelente separación entre el

tejido mamario y el plano pectoral. Así se realiza la adquisición por 10 minutos cada

vez de la información cintigráfica en proyección lateral externa de cada mama y una

vez en proyección anterior simultánea.

El tiempo total de adquisición es aproximadamente 30 minutos. Una vez

realizado el estudio cintigráfico se recomienda su lectura en el monitor del equipo

pudiendo ajustar el contraste de las imágenes digitales. Normalmente, la captación

del Tc. 99m-Mibi es homogénea y difusa en ambas mamas. Por lo tanto, cualquier

anormalidad hipercaptante focal se informará como altamente sospechoso de cáncer (16) .

Desde 1992 a la fecha, numerosos estudios controlados tanto en U.S.A.

como en Europa han demostrado que la mamocintigrafia tiene en promedio el

siguiente rendimiento:

Sensibilidad : 85%

Especificidad : 89%

VPP : 89%

VPN : 84%

Precisión : 86%

También estos estudios demostraron que el rendimiento de la

mamocintigrafÍa es mayor en tumores palpables que en no-palpables (17-29) . Con estos

antecedentes se establece que:

1) La mamocintigrafía no es recomendable como técnica de screening, ya

que su sensibilidad es menor que la mamografía.

2) La mamocintigrafía no es recomendable como técnica complementaria

cuando la lesión sospechosa (Mx o US) es <1 cm. La razón es que en

general los equipos de medicina nuclear tienen una resolución cercana a

1 cm., por lo que lesiones menores a este tamaño son difíciles de

identificar.

3) La mamocintigrafia debido a su carácter morfofuncional no es afectada

en su rendimiento por presencia de mamas densas, cicatrices, prótesis,

distorsiones de arquitectura, etc.

Es por esto, que en estas situaciones la mamocintigrafia aparece como

un estudio complementario útil, en algunos casos aumentando la sensibilidad del

sistema de diagnóstico por imágenes (mamas densas) y en la mayoría de los casos

aumentando su especificidad (cicatrices, prótesis, distorsión arquitectura), mejorando

el VPP y evitando biopsias innecesarias.

A pesar de que el rendimiento de esta técnica cintigráfica, es conocido y

su valor complementario eficaz junto a la mamografía en aquellas situaciones

especiales antes explicadas ha sido vastamente descrito, su rol es aún sólo potencial

y debe finalmente probarse su utilidad en el algoritmo diagnóstico del cáncer de

mama.

Es en ese sentido que el trabajo reciente de Prats et al es muy interesante (30) .

Demuestra retrospectivamente que si la mamocintigrafía se utiliza como

complemento a la mamografía en forma adecuada, (lesiones >1 cm, BI-RADS 3 y 4)

se puede lograr una importante reducción en el número total de biopsias (34%), y que

es aún mayor esta reducción en los casos mamográficamente menos sospechosos

pero enviados a biopsias (65%) y sin perder un solo cáncer del grupo total.

Si en el futuro el trabajo de Prats y otros similares consolidan sus

resultados con números adecuados de pacientes, la mamocintigrafía tendrá un rol

específico en el algoritmo diagnóstico del cáncer de mama.

Si por el contrario estos resultados no se reproducen será una técnica

más de diagnóstico en cáncer de mama, pero sin ningún rol específico y por lo tanto

no recomendable.

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MANEJO DE LAS LESIONES NO PALPABLES Y RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Drs. Pilar Gazmuri, lvonne Pabst, Ricardo Rossi, Camilo Torres

Definición:

Lesiones mamarias que por su tamaño pequeño, su localización

profunda o consistencia similar al parénquima, no son palpables y sólo se detectan

mediante exámenes radiológicos, habitualmente en mamografías de screening. Los

cánceres no palpables no son siempre cánceres pequeños, ya que a veces pueden

comprometer todo un cuadrante o toda la mama, permaneciendo no palpables. En

ocasiones se encuentran carcinomas infiltrantes en lesiones no palpables.

El pronóstico de un cáncer de mama depende especialmente del estado

axilar y del tamaño tumoral, por lo tanto, poder detectar cánceres de menos de 1cm.,

sin compromiso nodal linfático, significa un diagnóstico muy precoz que se traduce en

una sobrevida, superior al 90%. (1)

FRECUENCIA:

La frecuencia del cáncer de mama ha aumentado en forma paralela a la

introducción y desarrollo de la mamografía como técnica de pesquisa precoz. Parker

ha reportado que un 1/3 de las mujeres vistas en su institución tienen un cáncer de

menos de 1 cm. Se espera que este porcentaje continúe aumentando,

especialmente con los programas de “screening” mamario (2). En nuestra experiencia

un 30% del total de carcinomas diagnosticados corresponden a lesiones no

palpables. (3)

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS:· Nódulos o masas

· Microcalcificaciones

· Distorsión arquitectura o asimetría del cuerpo mamario

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Después de haber pesquisado una masa en la mamografía se debe:

1. Repetir el examen físico. La palpación dirigida después de haber visto la

mamografía puede permitir palpar un nódulo que pasó desapercibido en el primer

examen.

2. Complementación del examen mamográfico con:

Placas adicionales, en otra proyección que permitan mayor exposición

de planos profundos o laterales.

Localización y compresión de la zona sospechosa, para distinguir la

superposición de imágenes.

3. Mamografía digital en casos especiales. Esta tecnología disponible sólo en los

últimos años permite el estudio de una zona de 5 x 5 cm., en los casos que exista una

duda en la mamografía convencional. A veces detecta focos de microcalcificaciones

que no se han visualizado en la mamografía de rutina. Permite analizar número total

de microcalcificaciones, número por cm2, densidad y forma de cada una de las

calcificaciones para así determinar cuáles son sospechosas.

Ventajas:

· Mayor resolución.

· Permite magnificar hasta 9 veces su tamaño real.

· Manipula el contraste, es muy útil en las mamas fibrosas.

· No repite exámenes por fallas técnicas.

· Rapidez del examen. 5 seg, no requiere cámara obscura.

· Permite archivar imágenes y enviarlas a distancia.

Desventajas:

· No permite el estudio de toda la mama, "full digital".

· Técnica de alto costo, hasta ahora.

Tabar (1) señala que los estudios adicionales permiten aclarar el

diagnóstico por imágenes en el 62% de los casos dudosos y Wolverton y Sickles

comunican una cifra semejante: 61%.

4.- Estudio ecotomográfico complementario:

Debe realizarse en todos los nódulos mamarios, con excepción de los

que presentan contenido graso, Ej.: fibroadenolipoma, necrosis grasa, etc.

Finalizado el estudio radiológico de la paciente, debe establecerse una

hipótesis diagnóstica lo más precisa posible con el fin de definir la conducta a seguir:

1. Observación.

2. Procedimientos invasivos:

a.- Radiológicos - biopsias percutáneas

b.-Quirúrgicos – biopsias radioquirúrgicas

Hasta hace pocos años el manejo de las lesiones no palpables de la

mama consistía en un control estricto en 4 ó 6 meses o en una biopsia abierta, previa

localización de la lesión, denominada "biopsia radioquirúrgica" con el fin de obtener

un estudio histológico definitivo. Tanto en Chile como en la literatura extranjera, la

mayoría de las lesiones no palpables de la mama corresponden a patologías

benignas y sólo aproximadamente un 30% de ellas son positivas para carcinoma. (2-5)

Esta situación fue lo que motivó a los especialistas en imagenología mamaria a

desarrollar la radiología intervencionista con las "biopsias microinvasivas". De manera

que el radiólogo no sólo debe identificar una lesión y localizarla sino que debe tener

una participación activa tomando muestras de tejido mamario a través de los "core"

con ultrasonido o esterotaxia para tener un diagnóstico histológico definitivo,

trabajando en equipo con el cirujano y el patólogo.

El radiólogo debe asumir nuevas responsabilidades: Adquirir entrenamiento clínico y ser capaz de realizar las biopsias percutáneas

bajo visualización ecotomográfica con pistola, a mano libre o con mamografía digital y

estereotáxica.

Conocer la anatomía patológica para evaluar si las alteraciones mamográficas o

ecotomográficas son concordantes con los resultados histológicos, tener un

conocimiento cabal de la patología mamaria para derivar al clínico las lesiones de alto

riesgo.

Debe ser responsable de un seguimiento estricto de la paciente biopsiada. El

objetivo de la radiología intervencionista es poder hacer un diagnóstico histológico de

una lesión no palpable, sin necesidad de la cirugía. De esta manera la paciente

ingresará al pabellón quirúrgico para realizar su tratamiento definitivo, y no para hacer

un diagnóstico, como ha sido hasta hace pocos años.

Por otra parte, el clínico debe conocer el manejo de las lesiones no

palpables y elegir en cada caso en particular, con participación de la paciente, cuál

será el procedimiento más adecuado y de mejor rendimiento. (2-3-8)

Con el desarrollo de estas nuevas tecnologías, la paciente que presenta

una lesión no palpable de la mama tiene varias opciones, que se detallan a

continuación:

BIOPSIA RADIOQUIRURGICA - (BRQ)

Consiste en extirpar la lesión en su totalidad, previa localización por el

radiólogo, para obtener un estudio histológico.

Este procedimiento debe seguir un protocolo estricto:

· Estudio y revisión de placas mamográficas previas.

· Localización radiológica con aguja especial, Bard, Kopans, Homer.

· Resección quirúrgica.

· Radiografía de la pieza operatoria, imprescindible para comprobar que la lesión

fue extirpada.

Esta intervención implica hospitalización y un equipo quirúrgico, ya que

se realiza con anestesia general. Si se trata de tumores, se puede hacer biopsia

rápida para decidir tratamiento; si son calcificaciones o distorsiones del parénquima,

se debe preferir la biopsia diferida.

El radiólogo puede localizar la lesión de diferentes maneras:

Con ecotomografía.

Con mamografía, a mano libre o plato perforado.

Con estereotaxia convencional o digital.

El éxito de la BRQ depende del trabajo en equipo del radiólogo, cirujano

y patólogo, y del cumplimiento de un protocolo estricto. En Chile se registra un 20%

de fracaso según los diferentes grupos de trabajo. No es raro controlar una paciente

en el postoperatorio y observar que parte o la totalidad de la lesión no fue extirpada.

Por otra parte, el 70% de las biopsias mamarias que se realizan en

nuestro país corresponden a lesiones benignas, lo que implica un costo elevado para

los Servicios de Salud. En EEUU la situación es similar: se realizan 1.000.000 de

biopsias mamarias anualmente y 700.000 corresponden a lesiones benignas. Se

registran cifras de fracaso de esta cirugía entre 2 a 20% y cada biopsia cuesta entre

$2.500 a 4.000 dólares, lo que implica un elevado costo en salud. (2-5-6-7)

Por un lado, el no disponer de una técnica quirúrgica que tenga un

100% de éxito y por otro, el costo que significa la hospitalización de una paciente

para realizar una cirugía mamaria, condujeron al desarrollo de la radiología

intervencionista que se describe a continuación.

PUNCION CON AGUJA FINA- (FNA)

Consiste en la aspiración de células con aguja fina, de 21 a 23 G., para

estudio citológico. Se puede realizar bajo guía ecotomográfica o estereotáxica. En la

aspiración estereotáxica se requiere un sistema especial que conecte la aguja con la

jeringa. Siempre se debe usar anestesia local.

Los mejores resultados se han registrado en el Hospital Karolinska de

Estocolmo, donde la aspiración citológica con estereotaxia ha reducido la biopsia

quirúrgica en un 22% en las lesiones sospechosas de malignidad. Este grupo obtiene

una sensibilidad entre un 71 a 100% y una especificidad entre un 91 y 100% bajo

guía estereotáxica. Estos resultados sólo se han podido registrar en instituciones

donde trabajan en equipo radiólogos y citólogos de excelencia. (4)

Ventajas: bajo costo del procedimiento.

Desventajas:gran porcentaje de falsos negativos y muestras inadecuadas. Es

frecuente el error del operador al tomar la muestra. En general, los patólogos están

acostumbrados a estudiar piezas quirúrgicas, algunos cánceres no se diagnostican

con citología, ej. tubulares, lobulillar de células pequeñas, etc., y no permite

diferenciar lesiones in situ de invasoras. El punto más relevante es que la punción

con aguja fina no elimina la cirugía.

BIOPSIA PERCUTÁNEA BAJO GUIA ULTRASONICA- (BUS)

a) "Core biopsia", con pistola y aguja de 14 G.

Para realizar este procedimiento se requiere de ecotomógrafos con

transductores lineales de 7,5 a 10 MHZ, que permitan la visualización de una aguja

de 23 Gauge. Esta técnica requiere que la lesión identificada originalmente en

mamografía se vea claramente en ultrasonido, y debe tener un tamaño mínimo de 10

mm. (2-5-6).

Se debe informar a la paciente el procedimiento a realizar y obtener su

consentimiento por escrito. En la anamnesis, investigar medicamentos como ácido

acetilsalicílíco, anticoagulantes, diabetes, etc.

Protocolo:

Identificación de la lesión en ultrasonido, se marca con lápiz dermográfico la

posición del nódulo en la piel. Usar gel estéril.

Asepsia y anestesia de la piel y del tejido alrededor del nódulo, siempre colocar

dimecaína por debajo del nódulo para separarlo de la parrilla costal.

Incisión de 3 mm., con bisturí. En mamas muy fibrosas es necesario usar un

coaxial para crear un trayecto en la toma de las muestras.

Toma de las muestras - Con pistola automática de Bard o Manan de 22 mm., y

aguja de 14 Gauge. La aguja se coloca paralela a la pared torácica. Siempre

bajo guía ecotomográfica se obtienen 5 "cores" de 17 mg., aproximadamente

cada uno, que se colocan en formalina para el estudio histológico. Las muestras

se practican en el centro de la masa y en sus paredes. Hay que realizar un

disparo para cada muestra.

Hemostasia - Colocación de parche adhesivo y compresión con hielo por 5 min.

Se le entrega a la paciente un documento con las indicaciones y

cuidados post - biopsia. El patólogo puede dar un diagnóstico histológico definitivo de

lesión benigna o maligna y en este último caso, si es un cáncer in situ o infiltrante,

determinar receptores hormonales y factores pronósticos.(2-6-8). Todas las lesiones

malignas y premalignas o de alto riesgo, deben ser referidas a su médico tratante

para la cirugía definitiva.

Se consideran de alto riesgo el carcinoma lobulillar in situ, la hiperplasia

ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica, la papilomatosis, el tumor filoides y la

cicatriz radiada.

Las lesiones benignas como Fibroadenoma, mastopatía fibroquística,

adenosis esclerosante, no requieren cirugía y se controlan con ecotomografía en 6

meses y posteriormente anualmente, durante 3 años. (2-5-6-8)

Ventajas: es una técnica de bajo costo, rápida y es un procedimiento ambulatorio.

Desventajas: se requiere gran experiencia del operador, difícil de realizar en mamas

grandes o lesiones muy profundas. No sirve para microcalcificaciones. Es

importante recalcar que el diagnóstico de carcinoma in situ no descarta la invasión.

b.- "Mamotomía", con sistema de vacío y aguja de 11 Gauge bajo guía

ecotomográfica. El tumor debe medir mínimo un diámetro de 10 mm., y debe

visualizarse claramente en ultrasonido.

En condiciones de asepsia, con anestesia local, 5cc., de dimecaína al 2%, 5cc., de

dimecaína con epinefrina y 5 cc., de dimecaína con bicarbonato de sodio, que

elimina el ardor del anestésico, se procede a introducir el "probe" de mammotome

con aguja de 11 Gauge, en dirección paralela a la parrilla costal.

La aguja se introduce una sola vez y se va rotando la abertura en 360º para tomar

muestras de la totalidad de la lesión y en un radio de 5 mm., alrededor de la

lesión.

Las muestras son de 96 mg., promedio cada una y se procesan según protocolo

anterior. Se realizan entre 5 a 10 muestras por lesión, dependiendo de cada caso

en particular. El mammotome permite tomar muestras en un radio de 5 mm.

alrededor de la lesión y la aguja se inserta una sola vez.

A través de la aguja se puede inyectar anestesia durante el procedimiento, aspirar

sangre y colocar un clip de Titanio en el caso que la biopsia sea excisional.

(extirpación total de la lesión, si mide menos de 2cm.) Como el número de

muestras realizadas con el mammotome alcanzan aproximadamente a 1.500 mg.,

la subestimación de la histología es mínima. (2-6)

Ventajas: evita la cirugía en las lesiones benignas. Permite la planificación de

tratamiento especialmente en las lesiones multifocales.

Desventajas: requiere un equipamiento especializado y es de mayor costo que la

realización de una "core biopsia". La aguja que se utiliza en mamotomía tiene un

valor de $250 dólares y es desechable. Ambas técnicas requieren una gran

experiencia del operador en ecotomografía mamaría. (2-7)

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA CON MAMOGRAFIA DIGITAL- (BED)

Equipos verticales:

Más económicos, pero más difícil de realizar, ya que la paciente se

encuentra sentada observando el procedimiento. Mayor riesgo de reacciones

vagales.

Equipos horizontales:

Más caros, pero más cómodos para la paciente y para el médico, la

paciente se encuentra decúbito ventral y la mama queda colocada en una abertura

que tiene la mesa de biopsia. La paciente no ve el procedimiento, y el médico

trabaja sentado por debajo de la mesa. Esta técnica se usa tanto en tumores,

microcalcificaciones, distorsiones o densificaciones asimétricas.

Consiste en la toma de muestras o extirpación total de una lesión, si

tiene menos de 2 cm.

Primero se localiza el tumor o las calcificaciones, bajo guía esterotáxica y se

obtienen las coordenadas X, Y y Z, para colocar la aguja en el sitio exacto.

Bajo condiciones de asepsia se coloca anestesia local en la piel y tejido celular

subcutáneo. Primero se usa 5 cc. de dimecaína sola y luego 10 cc. de dimecaína

con epinefrina.

Se hace una incisión de 4 mm. con bisturí, y se introduce una aguja de 11 Gauge,

controlando la posición con mamografía digital, que permite un monitoreo

permanente del procedimiento. Esta aguja va conectada a una bomba de

aspiración que permite la succión continua de las muestras.

Se realizan entre 12 y 16 muestras en el centro de la lesión y en la periferia hasta

un radio de 5 mm. Antes de retirar la aguja se debe hacer vacío para aspirar la

sangre y evitar el hematoma. En los casos de calcificaciones se debe hacer una

mamografía de las muestras obtenidas para demostrar la presencia de éstas.

Si la extirpación de la lesión es total, se debe dejar un clip de Titanio, que se

coloca a través de la misma aguja, con el fin de localizar posteriormente la lesión,

si ésta corresponde a un carcinoma. En éste caso la paciente debe someterse a

una biopsia radioquirúrgica y la localización previa con aguja es indispensable

para ubicar la lesión biopsiada. No siempre el sitio de entrada en la biopsia

estereotáxica corresponde al cuadrante donde se encuentra la lesión.

Las muestras se envían al patólogo en formalina y se adjunta una

solicitud que especifica los antecedentes clínicos de la paciente, tipo de lesión,

ubicación, tamaño y diagnóstico radiológico.

Ventajas: esta técnica es ambulatoria, indolora, con anestesia local, demora

aproximadamente 1 hora, no tiene complicaciones importantes y permite el

diagnóstico histológico definitivo de una lesión benigna o maligna. Evita biopsias

innecesarias en las lesiones benignas, tiene menor costo que una cirugía, no deja

cicatriz y permite la planificación del tratamiento en los casos de lesiones

multifocales, ya que evita un acto quirúrgico.

Desventajas: requiere un equipo de alto costo, es difícil en mamas muy pequeñas y

se necesita una paciente cooperadora.

Este procedimiento no tiene falsos positivos, pero sí falsos negativos.

Por eso, el seguimiento mamográfico de la paciente biopsiada debe ser muy estricto,

en seis meses el primer control y anual durante tres años. Es importante destacar

que requiere de profesionales con gran experiencia en imagenología mamaria y sólo

se encuentra disponible, por ahora, en centros privados.

El éxito de esta técnica depende de la correlación radiológica con los

hallazgos histopatológicos. Si éstos no son concordantes, se debe suponer que la

lesión no fue extirpada, ej.: si la imagen mamográfica es altamente sospechosa de

carcinoma y la histología demuestra una lesión benigna debe realizarse una cirugía

abierta. Antes del desarrollo de la radiología intervencionista, el tratamiento de la

paciente se hacía generalmente en dos actos quirúrgicos, uno para efectuar el

diagnóstico histológico de la lesión y el segundo para realizar la cirugía definitiva.

INDICACIONES DE LAS BIOPSIAS PERCUTÁNEAS

En general son las mismas indicaciones de la biopsia radioquirúrgica:

1.- Nódulos o calcificaciones indeterminadas o sospechosas de malignidad.

2.- Presencia de lesiones múltiples.

3.- Cáncer en una mama y lesión dudosa en la contralateral.

4.- Lesiones mamográficas que se visualizan en una sola proyección.

5.- Lesiones probablemente benignas.

.

Con esta nueva tecnología, ante una lesión no palpable se puede

ofrecer a la paciente algunos de estos procedimientos que permiten un diagnóstico

histológico definitivo, sin necesidad de la cirugía. Así se puede definir que pacientes

deben ser sometidas a cirugía para su tratamiento y que pacientes deben ser

solamente controladas con mamografía y/o ecotomografía.

Se ha diseñado dos algoritmos, uno para masas no palpables y otro

para calcificaciones. Las distorsiones del parénquima y las densificaciones

asimétricas se consideran dentro del grupo de masas no palpables y se clasifican

según BIRADS, ya que la mayoría de estas lesiones no tienen traducción

ecotomográfica.

Tanto en los nódulos como en las microcalcificaciones que

corresponden a lesiones “probablemente benignas", es decir, BIRADS 3, la conducta

adecuada es el seguimiento. Si en algunos de los controles se detecta crecimiento de

los nódulos o de las calcificaciones, debe considerarse realizar estudio histológico.

ALGORITMO Nº 1 - MASAS NO PALPABLES

En los casos de nódulos no palpables, el estudio ecotomográfico

complementario es indispensable para definir la conducta a seguir.

1.- SI se trata de quistes simples, se recomienda aspiración sólo si provocan dolor

o son de gran tamaño. Usamos la neumocistografía para evitar que el quiste

se reproduzca.

2.- Si son quistes complejos, debe procederse primero a la aspiración y a la

biopsia bajo guía ecotomográfica, en el caso que la aspiración no sea

suficiente. Excepcionalmente se propone la cirugía, previa localización, si no

se dispone del equipamiento necesario y del radiólogo de experiencia.

Nota: Criterio discutido en la reunión de consenso. En otros grupos de trabajo

se decide biopsia quirúrgica de los quistes complejos sospechosos de atipía,

lo que daría un diagnóstico más preciso.

3. Lesión sólida, de características benignas, se indica un control ecotomográfico

en 6 meses.

4. Si se trata de una lesión sólida dudosa, debe realizarse biopsia percutánea

bajo guía ecotomográfica (aguja de 14 G). Sólo recomendamos una biopsia

estereotáxica, en mamas de gran volumen, donde es difícil tener la seguridad

de llegar a la lesión.

5. En los casos de lesión sólida de aspecto maligno, se procede directamente a la

biopsia radioquirúrgica, con el fin de realizar una sola cirugía, excepto cuando

se trata de nódulos múltiples y/o bilaterales.

Si el resultado histológico corresponde a una lesión benigna, debe

controlarse a la paciente en 6 meses.

Si la histología demuestra lesiones de alto riesgo, como hiperplasia

ductal o lobulillar atípica, cicatriz radiada, papilomatosis, carcinoma lobulillar in situ,

éstas deben ir a la biopsia quirúrgica. Debe existir concordancia entre el diagnóstico

radiológico y el estudio histológico. Si no lo hay, la biopsia percutánea debe repetirse

o ir directamente a una cirugía abierta. (ej.: el radiólogo diagnostica un tumor con las

características de fibroadenoma y el patólogo informa un carcinoma lobulillar in situ).

ALGORITMO Nº2 – MICROCALCIFICACIONES

El estudio de microcalcificaciones debe siempre complementarse con magnificación

en 2 proyecciones, para analizar su forma, densidad, número, distribución, etc.

Probablemente benignas, clasificadas como BIRADS 3, se citan a control habitual a

los 6 meses y posteriormente anual, durante 3 años, para demostrar estabilidad.

Excepcionalmente se recomienda una biopsia estereotáxica, cuando la paciente tiene

una historia familiar de cáncer mamario, o se trata de una mujer con cancerofobia o

no tiene posibilidad de concurrir a controles periódicos. La literatura extranjera

registra porcentajes de 97 y 98% de lesiones benignas en este grupo que coincide

con la experiencia chilena, de 650 biopsias estereotáxicas realizadas en un período

de 2 años y 6 meses. (2-3-5-6)

En las calcificaciones de categoría intermedia, BIRADS 4 la conducta ideal a

seguir es la biopsia estereotáxica digital, siempre que se disponga del equipamiento y

del personal idóneo. Si no, deberá realizarse la biopsia radioquirúrgica tradicional. La

mayoría de estas calcificaciones son benignas; la literatura extranjera registra

porcentajes muy diferentes entre 9 y 90%(2,5,6,8). En la experiencia chilena, el 70% de

estas calcificaciones corresponden a lesiones benignas. (3). Si el informe histológico

es de lesión benigna se cita a la paciente a control mamográfico en 6 meses. Si se

detectan lesiones de alto riesgo o de tipo maligno, ya definidas en párrafo anterior,

debe procederse a la cirugía abierta.

En la categoría de calcificaciones con alta sospecha de malignidad, BIRADS 5,

recomendamos la biopsia radioquirúrgica, previa localización con aguja a no ser que

se trate de lesiones multifocales o multicéntricas.

En algunos casos, se realiza primero la biopsia estereotáxica a solicitud del médico

tratante y de la propia paciente, con el fin de planificar el tratamiento definitivo. En la

experiencia chilena el porcentaje de malignidad para los Birads 5 es de un 93%, cifra

que coincide con trabajos extranjeros. Si el resultado histológico de la biopsia

estereotáxica corresponde a una lesión benigna, el control mamográfico se indica a

los 6 meses. Si se trata de lesiones de alto riesgo, ya definidas en algoritmo 1 o de

lesiones malignas, la conducta es la biopsia radioquirúrgica. En el caso de existir

discordancia entre el diagnóstico radiológico e histológico, debe repetirse la biopsia

estereotáxica o realizar biopsia radioquirúrgica.

La valoración de estos algoritmos depende estrictamente de la experiencia personal

y de la optimización y control de calidad de los procedimientos realizados.

Se adjuntan los 2 algoritmos propuestos para el manejo de las lesiones no palpables

de la mama y la conducta a seguir según la clasificación BIRADS.

ALGORITMO Nº 1

Masa no palpable

Probablementebenigna

Probablementemaligna

Dudosa

Sólo controlEcotomografía

Sólido

Quiste simple

Quistecomplejo

SólidoEco

negativa

Aspirar según clínica

Aspirar BUS, BRQ

Benigna Maligna

Control anual

Control US6 meses

BUSBEDBRQ

maligna

BRQ

Dudosa

ALGORITMO Nº 2

Bibliografía:

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2. Percutaneus Breast Biopsy. Steve Parker, MD. 1996.

Microcalcificaciones

Probablementebenignas

Probablementemalignas

Dudosas

Sólo controlMagnificación

CC y Lat

Mamo-digitalextensión

BenignasBIRADS 3

SospechosasBIRADS 4

MalignasBIRADS 5

Control6 meses

BEDBRQ

BRQ

Benignas Lesiones A. Riesgo

Malignas DiscordanciaMat. insuficiente

Cirugía BRQ

3.- Gazmuri, Pilar MD. Experiencia chilena en 650 biopsias estereotáxicas.

Comunicación por publicar 1999.

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8.- Consensus conference on the classification of ductal carcinoma in situ. The

consensus conference committee". Cancer 80,9 1997: 1798-1802.

NODULO MAMARIO PALPABLEDrs. Mario Rodríguez, Hernando Paredes Farto, Juan Carlos Acevedo Blachet

Objetivo:

Entregar la información y recomendaciones para tomar las decisiones

necesarias para excluir o confirmar la presencia de un cáncer mamario cuando se

está frente a un nódulo mamario clínico.

Evidencia:

Normas basadas en revisiones sistemáticas de evidencia publicada y

opiniones de expertos, Consenso Nacional Chileno, (Frutillar Oct. 1999).

Beneficios:

Excluir o confirmar la presencia de un cáncer mamario con el mínimo de

demora y de procedimientos.

Recomendaciones:

El estudio de una mujer que presenta un tumor mamario debe comenzar

con una historia clínica, examen físico y generalmente estudio con imágenes de

mamografía y ecotomografía.

La punción aspiratíva con aguja fina es un método simple que puede

diferenciar un nódulo sólido de uno quístico. Si el nódulo es sólido puede obtenerse

muestra para estudio citológico.

En presencia de un guiste simple palpable, debemos realizar una

punción aspirativa con aguja fina y la conducta dependerá si persiste masa residual o

de las características hemáticas o no hemáticas del contenido del quiste

En presencia de un nódulo sólido palpable se plantea su estudio

histológico que puede ser por punción histológica o extirpación quirúrgica.

La detección de un nódulo palpable en la mama es un motivo frecuente de consulta.

En la mayoría de los casos corresponderá a un tumor benigno, pero siempre debe

considerarse la posibilidad de un cáncer de mama.

1.- Debe realizarse una historia clínica, un examen físico y estudio de

imágenes con mamografía y eventualmente ecotomografía mamaria.

En la historia clínica debemos considerar principalmente información en relación a

antecedentes familiares de cáncer de mama y antecedentes de terapias hormonales

de reemplazo, teniendo gran importancia la edad de la paciente.

En el examen físico debemos buscar elementos que nos permitan distinguir un

nódulo benigno de uno maligno.

Hallazgos del examen físico:

tamaño

localización

Tumor consistencia

superficie, límites

fijación a piel o planos profundos

retracción

Cambios ulceración

en piel eritema

edema

nódulos dérmicos

retracción

Pezón derrame

ulceración

eczema

presencia de adenopatías

número

Axíla consistencia

localización

fijación

El estudio complementario de un nódulo mamario se realizará con una

mamografía, en pacientes sobre los 30 años de edad. En general no se recomienda

una mamografía entre los 20 y 25 años. La mamografía permitirá visualizar el

nódulo palpable definiendo su contorno, informando sobre su densidad y mostrando

el resto del tejido mamario en búsqueda de otras lesiones.

La ecotomografía mamaria, que puede realizarse a cualquiera edad,

ayudará a confirmar si nos encontramos frente a un nódulo quístico o sólido,

existiendo circunstancias en que esta definición es difícil.

2.- La punción aspirativa con aguja fina de un nódulo palpable es un

procedimiento sencillo y permite diferenciar un tumor sólido de uno quístico.

A diferencia de la ecotomografía, es un procedimiento que produce

rechazo de la paciente, pero puede realizarse sin equipos sofisticados, es económico

y permite observar las características del líquido obtenido, en el caso de quistes. Si

el nódulo puncionado es sólido se puede obtener muestra para un estudio citológico.

Una citología (-) no descarta la presencia de un cáncer; por el contrario, una citología

(+) unida a una clínica y mamografía sospechosa, confirmará finalmente un cáncer en

un 99% de los casos.

Cuando una ecotomografía confiable y informa un quiste simple, la

punción de un nódulo palpable está indicada, especialmente si produce dolor o una

gran preocupación.

Si la punción demuestra un líquido no hemático y sin persistencia de

tumor palpable se indicarán los controles de rutina.

Si la punción demuestra un líquido no hemático, pero hay persistencia

de tumor debe irse a biopsia quirúrgica.

Cuando la punción revela un líquido hemático puede realizarse estudio citológico y

deberemos realizar una biopsia quirúrgica.

3.- En presencia de un nódulo sólido palpable demostrado con imágenes

(mamografía + ecotomografía), debemos realizar estudio histológico, por una biopsia

quirurgica.

Si la histología es (-) sólo indicaremos controles de rutina. Si la

histología es (+) se debe discutir el caso en un comité para la mejor decisión de la

conducta a seguir.

En aquellas situaciones en que, por clínica y estudio por imágenes, se

sospecha un cáncer, la biopsia quirúrgica se hará con el concepto de una

mastectomía parcial y biopsia inmediata, la que permitirá realizar un sólo acto

quirúrgico.

En la actualidad, cada vez es más frecuente que médicos y pacientes

quieran conocer la histología de un tumor antes de llegar a la cirugía, utilizando la

punción histológica. Con este método ambulatorio y simple obtendremos el

diagnóstico de cáncer y podremos planificar su tratamiento, presentando el caso a un

comité y planteando a la paciente las mejores alternativas a seguir.

Cuando el estudio por punción histológíca es (-), en la mayoría de las

pacientes se decidirá la extirpación quirúrgica del tumor mamario palpable, con un

criterio de tumorectomía.

En algunos casos podrá plantearse la observación de un tumor palpable

que presente clínica, estudio de imágenes e histología (-) para cáncer. En estos

casos deben considerarse los factores de riesgo de cáncer y realizar un seguimiento

adecuado. Esta situación se produce en aquellos pacientes con múltiples nódulos

sólidos, a veces bilaterales y sugerentes de fibroadenomas.

El diagnóstico de un nódulo mamarío palpable es muy frecuente en

nuestro país, por lo que es recomendable que exista un Criterio de Consenso

Nacional para su estudio y tratamiento.

Considerando las recomendaciones expuestas se sugiere el siguiente

algoritmo:Tumor Mamario Palpable

Sólido Quiste simple

Punción histológica Biopsia quirúrgica Punción aguja fina

No hemático Hemático Citología

Histol (-) Histol (+) Histol (-) Persistencia No persistencia del Tu del Tu

Observación Extirpación Comité y Control Control de rutina Cirugíasegún decisión de de (sin estudiofactores de tratamiento rutina citológico)riesgo

Imágenes

Mamografía Ecotomografía

ANATOMÍA PATOLÓGICA EN CÁNCER DE MAMADrs. Arturo Espinoza, Marcela Gallegos, Virginia MartínezDiscusión previa: Sociedad Chilena de Anatomía Patológica.

I. NORMA DE MANIPULACIÓN DE MUESTRASII. NORMAS DE PROCESAMIENTO ANÁTOMO-PATOLÓGICO III. CLASIFICACIONES HISTOLÓGICASIV. FACTORES PRONOSTICOS Y RECEPTORES HORMONALES POR

INMUNOHISTOQUÍMICA

I.- NORMAS DE MANIPULACIÓN DE MUESTRAS

Las biopsias de tejido mamario se manejarán de acuerdo al tipo de intervención realizada, la cantidad de muestra obtenida y el tipo de diagnóstico sospechado.

Desde este punto de vista, hemos dividido las biopsias en los siguientes tipos:

1.Biopsia por punción Core (1-2 mm. de diámetro) Mammotome (3 mm. de diámetro)

2.Tumorectomía por lesión benigna ej.: fibroadenoma, papiloma, mastopatía fibroquística,

3.Resección por microcalcificaciones4.Tumorectomía por cáncer más vaciamiento axilar5.Mastectomía más vaciamiento axilar6.Biopsia incisional7.Biopsia de piel mamaria ej.: cáncer inflamatorio, Paget, etc.8.Biopsia de ganglio centinela.

Todas las muestras deben ser fijadas en formalina al 10%, ojalá tamponada (Buffer), en un volumen suficiente (mínimo 10 volúmenes de fijador x 1 volumen de muestra). El envase debe ser adecuado, resistente, tapa rosca (hermético), transparente o semitransparente, boca ancha y de capacidad suficiente.Si la biopsia incluye más de una muestra o localización y algunas de éstas necesitan un informe independiente, deben ser identificadas en un frasco separado.Si se requiere que el informe anátomo-patológico indique orientación topográfica de la lesión y/o márgenes quirúrgicos, deben señalarse como mínimo 2 bordes, de preferencia con hilos de diferente longitud. No es recomendable usar hilos de colores, ya que la tinta china altera dichos colores.

Si se requiere informe por niveles de linfonodos axilares, debe marcarse el vértice o separar los niveles, de preferencia, en frascos independientes.

En tumorectomías no debe seccionarse o incidir la muestra, ya que impedirá un buen estudio de bordes.

La solicitud de examen debe ser completada con letra legible, de preferencia de tipo imprenta, y debe incluir como mínimo la siguiente información:

1. Nombre completo con 2 apellidos. 2. Edad o fecha de nacimiento.3. Localización exacta (lado y cuadrante).4. Antecedentes clínicos y/o hipótesis diagnóstica. 5. Fecha de obtención de la muestra.6. Nombre del médico solicitante. 7. Procedencia.En biopsias radioquirúrgicas, debe acompañarse la placa radiográfica y/o

mamografía intraoperatoria. En las muestras sin marcación metálica, es importante que el cirujano o radiólogo indiquen la orientación de la muestra en relación a la placa radiográfica, de tal manera que el patólogo pueda orientar adecuadamente el examen histológico.

II.- NORMAS DE PROCESAMIENTO ANATOMOPATOLÓGICO

BIOPSIA POR PUNCIÓN:En muestras core o por mammotome, se debe incluir la totalidad de los

fragmentos, considerando en cada inclusión un máximo de 3 trocitos, con mínimo 2 niveles y cortes seriados (al menos 3 cortes sucesivos)RESECCIÓN POR LESION BENIGNA:

Cortar toda la muestra cada 3-5mm. y seleccionar para histología 1-2 secciones por cada lesión visible. Si no hay lesión visible, incluir un máximo de 10 bloques del tejido mamario, evitando tejido adiposo. Debe guardarse el resto de la mama conservando la topografía, para referir cortes adicionales según los hallazgos histológicos. RESECCIÓN POR MICROCALCIFICACIONES:

Se debe cortar toda la muestra cada 3-5 mm. y seleccionar las zonas sospechosas. Si no hay lesiones sospechosas, referir un máximo de 10 bloques del tejido mamario según orientación mamográfica. Debe guardarse el resto de la mama conservando la topografía, para incluir cortes adicionales según los hallazgos histológicos.

Hay que establecer una correlación entre los hallazgos mamográficos e histopatológicos. Si no se identifican las microcalcificaciones en el estudio histológico, deben procesarse cortes adicionales.

Tener presente que las microcalcificaciones de oxalato de calcio, son visibles sólo con luz polarizada.

La biopsia intraoperatoria no se recomienda para estudio de microcalcificaciones. Tampoco se recomienda la biopsia intraoperatoria para las lesiones no palpables o lesiones palpables o visibles inferiores a 1 cm. De ser necesario, hacer sólo estudio de los márgenes más cercanos.TUMORECTOMÍA POR CANCER MÁS VACIAMIENTO AXILAR

En muestra de 3 cm. o menos, incluir para estudio histológico hasta 5 cortes que incluyan la lesión tumoral y bordes de sección.

En muestras mayores a 3 cm., obtener de 3 a 5 cortes del tumor y 3-5 cortes del tejido adyacente que incluya bordes más cercanos.

Del tejido axilar procesar un corte de todos los ganglios obtenidos. MASTECTOMiA MÁS VACIAMIENTO AXILAR.

Fijar la mama en formalina tamponada, por un mínimo de 24 horas, en un recipiente de volumen suficiente, opcionalmente hacer algunos cortes transversales para la mejor penetración del fijador. Posteriormente, realizar cortes cada 3-5 mm., con un mínimo de 3 a 5 bloques del tumor y 5 a 7 bloques del tejido mamario no tumoral, incluidos los márgenes de sección y cortes de piel y pezón. Un corte de cada ganglio axilar debe ser remitido para proceso histológico. Para estudio inmunohistoquímico (receptores, marcadores) fijar separadamente un trozo de tumor inmediatamente después de la intervención.BIOPSIA INCISIONAL:

Incluir toda la muestra.BIOPSIA DE PIEL:

Incluir toda la muestra con cortes seriados a diferentes niveles; en muestras múltiples, incluir por separado.BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA:

a) marcaciónb) procesamiento:

- intraoperatorio:- metástasis evidente: vaciamiento axilar- metástasis negativa: suspender procedimiento

- diferido: - metástasis evidente procesamiento de rutina

- metástasis negativa incluir todo el ganglio: 10 cortes semiseriados (1 cada 10):

HE, CK, control.

III.- CLASIFICACIONES HISTOLOGICASRecomendaciones para el informe del carcinoma mamario invasor:

a) Descripción macroscópicaRecepción de la muestra: en frasco, en formalina, intacta, seccionada, estado de los bordes, marcaciones (hilos, agujas metálicas), etc.Identificación de la muestra y procedimiento operatorio:Identificada con nombre, número, designada como mama derecha o izquierda y el procedimiento, por ejemplo: biopsia core, mammotome, tumorectomía, mastectomía, etc.Tamaño: El tamaño debe ser medido en tres dimensiones.

4) Descripción tumoral:Presencia o ausencia de masa o masas. Si hay masa, tipo de contorno, circunscrito o infiltrante.Distancia de las masas a las secciones quirúrgicas más cercanas.Localización de la masa, (cuadrante).

Tamaño de las masas, en tres dimensiones.Consistencia y color de la masa.Descripción del sitio de biopsia previa.Descripción del tejido mamario vecino a la masa, el pezón y la piel.

Estudio de linfonodos: consignar el número de linfonodos y el aspecto macroscópico, con especial mención de linfonodos mayores de 2 cm.Estudios especiales: en los casos requeridos, se recomienda reservar tejido en la forma apropiada, (en congelación para citometría de flujo, en formalina tamponada para inmunohistoquímica, etc.)Biopsia intraoperatoria: Especificar si se hizo y el diagnóstico emitido.

b ) lnformacíón diagnóstica1) Lateralidad de la mama.2) Tipo histológico

Ductal (usual de tipo no especial o de tipo no especificado). Lobulillar (subtipo específico)a)Clásico

b) Variante (alveolar, sólido, pleomórfico tubulo-lobular). Tubular.Medular.Mucinoso.Secretor.Papilar infiltrante.Adenoide quístico.Metaplástico.Cribiforme infiltrante.Otros (especificar).

3) Grado histológico : Todos los carcinomas ductales sin tipo específico, deben ser graduados. En los tipos histológicos específicos, (tubular, medular, etc.) dicho diagnóstico reemplaza el grado. Se recomienda la graduación de Elston, que evalúa los siguientes tres parámetros:- Grado de la formación de túbulos.- Grado nuclear.- Tasa mitótica.El grado histológico es determinado por la suma de los puntos

Grado I = 3 a 5 puntos.Grado II = 6 a 7 puntos.Grado III = 8 a 9 puntos.

El puntaje se asigna de la siguiente manera:Túbulos1 = 75% o más del tumor está compuesto por túbulos.2 = 10% al 75 % esta compuesto por túbulos3 = Menos del 10% del tumor esta compuesto por túbulos.Núcleo

1 = Pequeños y uniformes (similares a tejido vecino).2 = Moderada variabilidad en tamaño y forma.3 = Marcado incremento en tamaño y marcada irregularidad.Tasa mitótica x 10 campos de aumento mayor.Objetivo 40 x y diámetro de 0,44 mm. Objetivo 40 x y diámetro de 0,65 mm.1 = 0 a 5 mitosis. = 0 a 9 mitosis2 = 6 a 1 0 mitosis. = 1 0 a 19 mitosis3 = 11 o más mitosis. = 20 o más mitosis

4) Bordes de resección y márgenes quirúrgicos.El compromiso de los bordes debe quedar señalado en el informe. En las

resecciones completas, la distancia del tumor a los márgenes quirúrgicos debe quedar consignada.5) Linfonodos:

Se debe señalar el número total de linfonodos examinados, el número de linfonodos con metástasis y las micrometástasis (iguales o menores a 2 mm).El compromiso de la cápsula del linfonodo y extensión al tejido perilinfonodal, debe incluirse en la descripción. No se recomienda utilizar técnicas de inmunohistoquímica para identificar micrometástasis.6) Invasión peritumoral angiolinfática :

Debe consignarse la presencia de células tumorales al interior de vasos sanguíneos o linfáticos y su ubicación (piel, tejido mamario vecino o alejado). No se recomienda uso de técnica de inmunohistoquímica para su detección.7) Tamaño del carcinoma: Se recomienda señalar el diámetro mayor del tumor en la conclusión diagnóstica.8) Componente In Situ : Debe consignarse la ausencia, presencia y volumen relativo del componente in situ. El tumor primariamente ductal in situ con invasión focal debe quedar señalado. Debe indicarse la distancia del componente in situ al borde más cercano. En el caso del Carcinoma Lobulillar In Situ no son importantes los márgenes. Se considera un marcador de riesgo, no sólo ipsilateral sino que bilateral, de cáncer de mama. Se define como componente intraductal extenso aquel que es superior al 25% del volumen tumoral total.9) Microcalcificaciones : Si están presentes en la mamografía su presencia en las secciones histológicas debe ser consignada.10) Otras lesiones : Hiperplasia atípica, papiloma, enfermedad de Paget del pezón etc., deben ser informadas.

RecomendacIones Para el Informe de Carcínoma Mamario In Situ.a) Descripción macroscópica.Información diagnóstica: Remitirse a las recomendaciones señaladas para carcinoma invasor con las siguientes diferencias:1) Tamaño y extensión de la lesión.2) Tipo histológico : Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ

3) Tipo arquitectural.Carcinoma ductal In situ.

a) Cribiforme.b) Micropapilar.c) Sólido o Microacinar.d) Papilar.e) Comedo con alto grado nuclear y necrosis.

Carcinoma lobulillar in situ.4) Grado nuclear: debido a la variación del tipo arquitectural del carcinoma in situ de área en área en los casos individuales, y debido a que el grado nuclear puede ser importante para considerar en el potencial de recurrencia, se recomienda la gradación del carcinoma ductal in situ en grados Alto, Bajo e Intermedio, además de señalar el tipo arquitectural de carcinoma. El carcinoma lobulillar in situ no requiere gradación.Clasificación de VAN NUYS

Grupo 1 Grado nuclear 1 o 2, sin necrosis.Grupo 2 Grado nuclear 1 o 2, con necrosis.Grupo 3 Grado nuclear 3, con o sin necrosis.

5) Tamaño del carcinoma in situ:Grupo 1 menos de 15 mm.Grupo 2 entre 15 y 40 mm.Grupo 3 más de 41 mm.

6) Distancia a los márgenes quirúrgicos:Grupo 1 más de 10 mm.Grupo 2 entre 1 y 9 mm.Grupo 3 menos de 1 mm.

7) Indice pronóstico de VAN NUYSBajo grado = 3 a 5 puntosGrado intermedio = 6 y 7 puntosAlto grado = 8 y 9 puntos

4. FACTORES PRONOSTICOS Y RECEPTORES HORMONALES POR INMUNOHISTOQUIMICA

Existen numerosos marcadores tumorales desarrollados para ayudar a establecer criterios de tratamiento y afinar la perspectiva pronóstica. En el último tiempo han aparecido numerosos anticuerpos comerciales, disponibles para su uso rutinario, mediante la técnica de inmunohistoquímica.

Se recomienda el uso de anticuerpos con una comprobada fiabilidad en su aplicación en muestras fijadas en formalina e incluidas en parafina, no se recomienda el uso de marcadores aplicables sólo en material fresco, congelado o preservado mediante otros métodos, por la necesaria limitación que estas técnicas significan.

Se recomienda detección de receptores de estrógeno, en forma rutinaria, en todos los cánceres de mama.

Son de utilidad los anticuerpos que detectan la p53 y el c-erb-B2, particularmente en pacientes con axila negativa, para contribuir a la toma de decisiones terapéuticas.

Sistema de informe recomendado:Dada la falta de un sistema de interpretación de los valores universalmente

aceptado, para el resultado de los marcadores tumorales mediante inmunohistoquímica, se sugiere solamente describir la intensidad de la marcación y el porcentaje de las células neoplásicas positivas.

Receptor de estrógeno:Es una tinción nuclear. Debe señalarse el grado de intensidad de la tinción en

una escala de 3 valores, leve (+), moderado (++) intenso o fuerte (+++) y el porcentaje de células neoplásicas objetivamente positivas.

p53 y K¡-67:Son antígenos nucleares. Se usarán los mismos criterios aplicados para los

RE. c erb-B2:

Es un gen que codifica una glicoproteína de transmembrana. La positividad en el estudio inmunohistoquímico se expresa como tinción de membrana celular. No debe interpretarse como positiva la tinción nuclear o citoplasmática que con frecuencia, en forma inespecífica, se visualiza en la inmunohistoquimica.

Sólo tiene valor la tinción moderada o intensa, sin embargo deben aplicarse los mismos criterios usados para los otros marcadores al redactar el informe, es decir, señalar la intensidad de la tinción y el porcentaje de células neoplásicas teñidas.

Bibliografía

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CANCER DE MAMA IN SITUDr. Juan Arraztoa Elustondo, Dr. Antonio Sola Valverde

Dra. Soledad Torres Castro, Dr. Rodrigo Vélez Fuenzalida

Introducción

La definición de Carcinoma mamario in situ se aplica a las lesiones

neoplásicas originadas en los conductos y lobulillos de la glándula mamaria que no

han invadido el estroma mamario. Se trata de cánceres poco frecuentes y

potencialmente curables. De acuerdo a su origen, en el lobulillo o en los conductos,

se dividen en carcinomas intraductales y carcinomas intralobulillares. Esta división

refleja diferencias morfológicas, de conducta biológica y de enfoque terapéutico entre

ambas neoplasias.

Carcinoma intralobulillar:

El carcinoma lobulillar in situ o carcinoma intralobulillar es una lesión

generalmente multicéntrica (60-80%) y bilateral, (1,2,3,4,5) que se caracteriza por la

proliferación de células epiteliales atípicas de origen lobulillar sin traspasar la

membrana basal del epitelio. Más que una lesión precursora o precancerosa, se le

considera un factor de riesgo de cáncer (6). La mayoría de los cánceres subsecuentes

son de tipo ductal invasor, y el riesgo de desarrollar cáncer es similar en ambas

mamas, (7,8,9) por lo que el manejo recomendado luego de la biopsia es la

observación. En circunstancias especiales, se ha planteado la mastectomía bilateral

profiláctica con reconstrucción mamaria. La sobrevida es excelente con ambos

métodos, y la mortalidad por cáncer invasor es excepcional en las pacientes con

seguimiento adecuado. No existe indicación de reexcisión para márgenes positivos, o

radioterapia. (10) La terapia sistémica está en discusión.

Carcinoma intraductal:

El cáncer ductal in situ o carcinoma intraductal (CDIS) de la mama se

caracteriza por la proliferación de células epiteliales malignas de origen ductal sin

traspasar la membrana basal del epitelio. Se incluye dentro de esta definición a una

amplia variedad de lesiones neoplásicas preinvasoras con distintas presentaciones

citológicas e histológicas, excluyendo la lobulillar.

Esta neoplasia puede ser diagnosticada a través de la pesquisa

mamográfica de rutina en mujeres que no presentan síntomas de la enfermedad.

Entidad infrecuente hasta hace pocos años, con una incidencia no superior al 5% del

total de los casos de cáncer mamario, su incidencia ha aumentado dramáticamente

con el uso masivo de la mamografía, llegando a ser del 10 al 20% en los estudios de

pesquisa. Se estima que en 1990 el carcinoma intraductal correspondió al 13% de

todos los cánceres de mama diagnosticados en los Estados Unidos, y al 20-30% de

los detectados mamográficamente, y que durante la próxima década esta cifra subirá

al 33%. (11,12)

Diagnóstico

El signo mamográfico más frecuente en el carcinoma intraductal

corresponde a las microcalcificaciones agrupadas, con o sin otras alteraciones del

parénquima mamario, y sólo ocasionalmente a una masa definida. El diagnóstico

definitivo se efectúa a través de una biopsia. El estudio histopatológico, además de

establecer el diagnóstico diferencial con lesiones preneoplásicas e invasoras y con el

carcinoma lobulillar in situ, debe definir las características histológicas que permitan

su manejo posterior. (13). Una de las clasificaciones más utilizadas en la actualidad es

la de Van Nuys (14) (tabla 1). Intenta clasificar los CDIS según grado nuclear y

subtipo histológico en distintos grupos de riesgo para recurrencia local.

Las recurrencias en el grupo de alto riesgo (comedonecrosis + alto

grado nuclear) son de aparición más precoz, pero el riesgo a largo plazo es similar (15). El riesgo de recurrencia local puede estar influenciada por el tamaño tumoral,

márgenes quirúrgicos, clasificación patológica, grado nuclear, tasa de proliferación,

aneuploidía, y algunos factores biológicos como sobreexpresión del oncogen HER-

Tabla 1. Carcinoma Intraductal: Clasificación de van Nuys

CDIS

No alto grado Alto grado

Sin necrosis Con necrosis

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

2/neu, mutación del gen p53 y otros (16,17). La edad podría ser otro factor de riesgo

independiente (18). La mayoría de las pacientes que se someten a biopsia excisional

sola sin otra terapia posterior presentan recurrencia, generalmente en el mismo

cuadrante. La multifocalidad (mismo cuadrante) parece ser clínicamente más

importante que la multicentricidad (otros cuadrantes), en contraste con lo que ocurre

con el carcinoma lobulillar. Existe riesgo de invasión oculta, que parece estar

correlacionada con el tamaño tumoral, y que explica la aparición de metástasis

axilares en menos del 2% de los casos.

Tratamiento

La cirugía conservadora seguida de radioterapia es considerada el

tratamiento estándar del carcinoma intraductal. Permite lograr resultados idénticos en

sobrevida a los obtenidos con mastectomía total (Tabla 2) (19), con una excelente

calidad cosmética y virtual ausencia de complicaciones (20,21). La tasa de recurrencia

local con este tratamiento oscila entre el 6 y el 19%, cifra influenciada por

recurrencias no adyacentes al lecho tumoral, que deberían ser interpretadas como

nuevos primarios ipsilaterales. Las contraindicaciones del tratamiento conservador

son los casos de enfermedad multifocal, de lesiones muy extensas o multicéntricas y

las pacientes que presentan contraindicaciones para recibir irradiación.

Existe controversia sobre la indicación de cirugía conservadora sola en

pacientes con carcinoma intraductal. Aunque algunos estudios no randomizados

demuestran un relativo buen control local al tratar pacientes seleccionados con

carcinoma intraductal de bajo grado y con bordes quirúrgicos negativos (Tabla 3) (19,22,23), los ensayos prospectivos randomizados disponibles que comparan cirugía

conservadora sola vs. cirugía conservadora con radioterapia demuestran que todos

los grupos se benefician con la adición de radioterapia, sin lograr identificar algún

subgrupo de bajo riesgo en que los resultados de ambos procedimientos sean

comparables. (24,25,26). El riesgo de recurrencia, tanto invasor como in situ, es superior

al de los grupos con radioterapia postoperatoria. (27) La recurrencia con cáncer invasor

es un evento grave, que tiene un riesgo de diseminación de 27%, con una tasa de

mortalidad de 14.4% a 8 años por lo que debe enfatizarse la importancia del control

local en estos pacientes. (28)

Tabla 3: Recurrencia después cirugía conservadora (Excisión amplia sola) (19)

Pacientes Seguimiento Recurrencias, Nº (%) .

Fuente Nº años Total Invasoras No invasoras

Arnesson et al, 1989 38 0.5 5 2 3

Carpenter et al, 1989 28 3.2 5 1 4

Gallagher et al, 1989 13 8.3 5 3 2

Lagios et al, 1990 79 5.7 10 5 5

Fisher et al, 1991 21 7.1 9 5 4

Silverstein et al, 1992 26 1.5 2 1 1

Schwartz et al, 1992 72 4.0 11 3 8

Cataliotti et al, 1992 46 7.8 5 5 0

Fisher el al, 1993 391 3.6 64 32 32

Total 714 116 (16) 36 (49) 59 (51)

La mastectomía total, utilizada preferentemente en el pasado ofrece una

alta tasa de curación. (Tabla 4) (29-35) Sin embargo, en la mayoría de los casos de

CDIS este procedimiento no es necesario, quedando reservado a los casos de

multicentricidad, en quienes está contraindicado efectuar un tratamiento conservador,

y en las pacientes que rechazan la radioterapia. Las recurrencias locales después de

mastectomía total son muy poco frecuentes, tardías, pero con tendencia a ser

invasoras, representando un serio riesgo vital. El manejo multimodal de estas

recidivas permite un control locorregional en el 83% de los casos. (36)

Axila

De acuerdo a la definición del carcinoma intraductal, no existen metástasis

axilares, por lo que la disección axilar o la irradiación de linfáticos no están indicadas.

La aparición de compromiso linfático axilar en tumores con invasión no demostrada

determina su calidad de carcinoma invasor y su manejo como tal. (37,38)

Tratamiento adyuvante

Existe evidencia reciente sobre el beneficio del tamoxifeno en el

tratamiento de las pacientes con cáncer intraductal. La publicación del estudio

NSABP B-24 demostró una reducción significativa de recurrencias y cáncer

contralateral a 5 años en el grupo de cirugía conservadora + radioterapia +

tamoxifeno en comparación al grupo de cirugía conservadora y radioterapia. (39)

Recomendaciones:

El tratamiento preferido para el cáncer intraductal es la cirugía conservadora

seguida de radioterapia. La información disponible no permita definir un grupo que

no se beneficie de la radioterapia luego de cirugía conservadora. (Nivel 3)

La mastectomía total está indicada en caso de enfermedad multicéntrica o

microcalcificaciones dispersas. (Nivel 2)

No está indicada la disección axilar. (Nivel 3)

Existe evidencia de beneficio con el uso de tamoxifeno. (Nivel 1)

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SARCOMAS DE LA MAMADres. Bernardo Koffmann, Olga Andrade W., Santiago Cornejo S., Jorge Cornejo S.

Son tumores raros y de baja frecuencia de aparición; el primer caso

descrito en la literatura aparece mencionado por Chelius en 1828 (1) . Representan

entre el 0.2 al 1% de todos los tumores malignos (2), y su incidencia anual en los

Estados Unidos, excluyendo el Cistosarcoma Phyllodes, es aproximadamente 17.5

nuevos casos por millón de mujeres (3) .

Uno de los tipos histológicos que parece afectar más frecuentemente a

las mamas es el angiosarcoma, cuya frecuencia de aparición es mayor en mama que

en otros sitios del organismo (4-5)

La enfermedad puede afectar tanto a mujeres pre como post-

menopáusicas, sin tener una incidencia marcada en algunos de estos grupos en

particular (6)

Su presentación clínica usualmente es un nódulo único, firme y bien

circunscrito e indoloro, cuyo tamaño es muy variable( 1 a 10 cm y más).

El estudio de imágenes con mamografía convencional no siempre es

categórico de malignidad.

Su baja incidencia y la ausencia de un patrón específico de presentación

hace que la sospecha diagnóstica sea baja, alcanzando sólo un 50% de los casos (6) .

Para enfrentar correctamente esta enfermedad, lo primero que se debe

hacer es sospechar el diagnóstico y considerar que a pesar de su baja incidencia,

debe ser un diagnóstico diferencial frente a una tumoración en la mama.

Los métodos de confirmación de la sospecha diagnóstica de un sarcoma

de la mama obligan al análisis histopatológico de una muestra de tejido del tumor. No

se recomienda la obtención de muestras con punción con aguja fina, debido a que no

permite un análisis adecuado. La biopsia core puede usarse a condición que el

espécimen recobrado sea suficiente. El rendimiento de este método puede aumentar

considerablemente al agregar técnicas de inmunohistoquímica con marcadores

específicos para sarcomas como la vimentina. En caso que el diagnóstico histológico

no sea categórico, y exista la sospecha que se trata de un sarcoma, deberá

considerarse la obtención de un espécimen para biopsia a través de cirugía abierta.

Los datos de la literatura coinciden en que la variable más importante a

considerar, y que está además relacionada con la recidiva local y el pronóstico a largo

plazo, lo constituye el tamaño del tumor, cuyo límite esta dado por tumores de hasta

5 cm., y por tumores mayores de 5 cm. (Tl y T2) (6 ) .

Considerando esta premisa recomendamos que el tratamiento

quirúrgico sea efectuado basado en el tamaño tumoral del sarcoma; es así como para

los tumores de hasta 5 cm., y si la relación tamaño tumoral-tamaño mama lo

permiten, recomendamos la resección local amplia con un margen de 2 a 3 cms. de

tejido sano, y para aquellos tumores mayores de 5 cms. recomendamos la

mastectomía simple, ya que la resección local en estos casos se acompaña de una

considerable tasa de recidiva local (6-7) .

El tratamiento de los linfonodos axilares en los sarcomas no está

indicado en forma rutinaria ya que su compromiso es bajo, alcanzando

aproximadamente un 2% (2-6-8) . Sólo recomendamos su exéresis cuando están

clínicamente comprometidos.

Cuando se trate de tumores avanzados, que comprometen piel, músculo

o parrilla costal y la resección es posible, recomendamos efectuar la mastectomía

junto con la resección amplia de todo el tejido comprometido.

En el caso que la enfermedad presente lesiones multifocales

recomendamos efectuar la mastectomía.

Al igual que en los sarcomas de las extremidades, recomendamos,

basados en la literatura, que toda cirugía debe ir seguida de radioterapia

complementaria, tanto cuando se ha efectuado resección local amplia como cuando

se ha efectuado mastectomía (9-10) . Asimismo, cuando se trate de tumores de gran

tamaño, puede considerarse efectuar radioterapia preoperatoria con el fin de

disminuir el tamaño tumoral.

Estudios retrospectivos han sugerido que el uso de la radioterapia

puede tener un impacto en la sobrevida libre de enfermedad. Con radioterapia, la

mediana de sobrevida aumenta a 110 meses y sin radioterapia alcanza solo a 12

meses (p = 0.007). La sobrevida global aumenta a una mediana de 133 meses con

radioterapia versus 57 meses sin radioterapia (p = 0.063) (6) .

Para aquellos tumores considerados de alto riesgo, (adenopatías

palpables positivas axilares al momento del diagnóstico, o extensa permeación

vascular y/o linfática, o tumores mayores de 5 cm., o con compromiso de parrilla

costal o que tengan un alto grado de malignidad (G2 o G3) y para aquellos tumores

que sean considerados quimiosensibles como el angiosarcoma y el

rabdomiosarcoma), recomendamos, quedando a criterio del grupo tratante sin que

esto sea una norma, incluir esquemas de quimioterapia adyuvante basados en

doxorubicina (11-12-13) .

Nota: Recomendación muy discutida en reunión de consenso existiendo opiniones

discordantes sobre el uso de quimioterapia en sarcoma de mama.

En las fallas locales recomendamos la exéresis quirúrgica amplia de la

lesión, ya que los datos disponibles demuestran que cuando esta no se acompaña de

diseminación a distancia estos pacientes son rescatables en 50% de los casos (6-14) .

Por último, cuando existe falla a distancia, especialmente pulmón e

hígado, y dependiendo de las características de ésta, si es única, tiempo de aparición

en relación con el tratamiento del tumor primario, localización en el órgano y control o

no del tumor primario, se podrá plantear su remoción quirúrgica con el fin de controlar

la enfermedad.

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CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓNDrs. Alonso Uribe Barreto, Alonso Uribe Obrador.

El cáncer de mama ligado a una gestación es un hecho raro y

lamentable por el pronóstico que conlleva para la madre y el hijo.

Se define como cáncer de mama asociado a gestación aquél que se

diagnostica durante la evolución de ella y hasta un año post-parto o aborto. Se

incluye también en este grupo al embarazo post diagnóstico y tratamiento de un

cáncer de mama.

En cuanto a la incidencia que presenta esta coincidencia es de 1.6 a

3.8% de todos los cánceres mamarios. La edad promedio de las pacientes es de 35

años. La relación que guardan entre ellos va desde 1/2.500 hasta 3/10.000.

Puede ser un cáncer especial en su evolución?

No se considera como tal y sólo es un cáncer común con sus diferentes

tipos y características; la diferencia está en que se presenta en una gestante. El

cáncer en sí mismo no tiene mayor influencia sobre la evolución de la gestación. El

pronóstico es peor, pero no por el cáncer mismo, sino por algunas condiciones de

diagnóstico, el cual se retrasa, y por los cambios de la misma glándula, que hacen

que su diagnóstico sea más difícil.

¿Cuales son los métodos esenciales del diagnóstico?

Los normales para detección local del tumor: examen clínico,

mamografía y ecografía mamaria. El examen clínico tiene bajo rendimiento por los

cambios en la glándula mamaria. La mamografía, la mejor herramienta diagnóstica en

situaciones habituales, está dificultada por el edema, congestión y cambios

estructurales de la glándula, pero complementada con ecografía mamaria, su

rendimiento es bueno.

El atraso diagnóstico lleva al atraso terapéutico, pero es la situación del

feto la que más complica la toma de decisión acertada, pues hay que tratar de salvar

la vida a la paciente y conservar la integridad y el buen desarrollo del hijo.

El pronóstico y la sobrevida dependen del mismo círculo vicioso en que

se debate este problema: diagnóstico correcto, tratamiento adecuado y oportuno de

acuerdo a la edad de la gestación y del estadio del cáncer.

El cáncer que aparece después de producido el parto o el aborto, debe

tratarse en la misma forma que cualquier cáncer en cualquier mujer premenopáusica.

Diferente es el hecho de que una mujer geste después de haber sido tratada de un

cáncer y ésto en sí mismo no es problema, pero su pronóstico y la supervivencia de

la paciente, va a estar dada por condiciones que ya se han considerado, diagnóstico

correcto, tratamiento adecuado de acuerdo al estadio del tumor y del tiempo

transcurrido para esta nueva gestación.

La sintomatología puede ser la misma que la de todo tumor maligno en

cualquier mujer, pero alterada por cambios locales: tumor, dolor, flujos hemáticos por

pezón, ulceración de pezón-aréola no excematosa o como muchas veces un hallazgo

ocasional. Esta sintomatología y signología debe llevamos al diagnóstico con los

medios a nuestro alcance para iniciar cuanto antes el tratamiento.

Los tipos histológicos son los habituales, siendo más común el ductal

seguido del lobulillar. En cuanto al poder de agresividad y extensión pareciera ser

mayor, por ejemplo la frecuencia de invasión axilar sería mayor en gestantes. No es

claro si ésto es un fenómeno independiente o se relaciona a un diagnóstico tardío.

El manejo del cáncer mamario en una gestación es una dura prueba

para cualquier médico y no solamente en su manejo sino en los factores éticos que

involucra. No hay institución que tenga mucha experiencia en el tema, pues sólo hay

dos series de cierta importancia: Holles y Farrow del Memorial Hospital para Cáncer y

Enfermedades afines con 283 pacientes y la serie de Vera Peters, del Instituto del

Cáncer de Ontario con 295 pacientes, ambos estudios realizados a fines de la década

de los sesenta.

En cuanto al tiempo de la gestación después de haber tenido un cáncer,

Clark y Reid encuentran que en los pacientes que gestaron dentro de los 6 meses de

haber terminado el tratamiento de él, tienen sobrevida a 5 años un 54% en

comparación con el 78% que tienen las que han esperado de 6 meses a 2 años. En

cambio, Mignot no encuentra diferencias sustanciales entre los grupos descritos.

La recurrencia del cáncer mamario tratado es alta en los dos primeros

años después del tratamiento, especialmente si su estadío y características eran de

mal pronóstico, así que sería prudente diferir la gestación hasta los dos años

posteriores a su tratamiento.

Conclusiones generales:

1. La gestación parece no afectar el pronóstico de la paciente, cuando el cáncer

está en estadío I o en estadío II y no hay diferencias de sobrevida global a 5 años con

las pacientes que han gestado después de un cáncer tratado.

2. En cuanto al tratamiento general, la cirugía es la columna central del

tratamiento y debe hacerse en el momento de ser diagnosticado el cáncer. En el 1er

ó 2º trimestre deber ser mastectomía + disección axilar y si es en el 3er. trimestre,

puede pensarse en una cirugía conservadora. La radioterapia después del parto o

cesárea. Los tejidos fetales son extremadamente sensitivos a la acción de las

radiaciones ionizantes y los efectos de ellas dependerán de la edad de la gestación y

de las dosis empleadas y pueden ser: efectos teratogénicos, retardo de crecimiento y

algunas otras alteraciones sistémicas.

3. Cuando la quimioterapia es usada en el primer trimestre, período de embrio y

organogénesis, hay un incremento en la tasa de los abortos espontáneos con

mayores efectos orgánicos. Toda quimioterapia es teóricamente teratogénica y

mutagénica y el primer trimestre es el período más crucial para los daños.

4. Por lo tanto, si hay que efectuar radioterapia antes del nacimiento debe hacerse

con proteccion del feto. Si se hace quimioterapia, hay que escoger bien las drogas y

el momento adecuado, pues la placenta es la vía de eliminación de los metabolitos y

si se hace muy cerca del tiempo del parto el feto no es capaz de excretarlas y

mantiene altos niveles de ellas en su organismo que pueden provocar alteraciones.

5. Las mujeres con diagnósticos en estadío IV que tienen una sobrevida a 5 años

de 0 a 15% no deben considerar una nueva gestación y las que tenían un estadío III

deberían esperar por lo menos 5 años para una nueva gestación.

6. La intensidad del uso de la quimioterapia induce falla ovárica secundaria que

puede llevar a la infertilidad y si se logra una gestación aparece una alta tasa de

abortos espontáneos.

7. La decisión de embarazo posterior debe basarse en el pronóstico particular de

la paciente con el tipo de tumor y su estadío, y no en en las posibles consecuencias

de la gestación sobre la evolución del cáncer tratado.

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CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE Dres.Olga Andrade W. Jorge Cornejo S., Santiago Cornejo S., Bernardo Koffmann

I.

GENERALIDADES:

El cáncer de mama en el hombre (CMH) es una patología poco

frecuente; es responsable del 1% de los cánceres de mama y representa,

aproximadamente, el 0,2% de los cánceres en el hombre.

En Estados Unidos de América, en 1991, fueron diagnosticados 900

casos de CMH y se notificaron 300 casos de muertes por esta causa (3) . En 1993 se

diagnosticaron 1.000 nuevos casos (2) ,aumentando a 1.400 nuevos casos

diagnosticados en 1997(1).

La referencia más antigua en relación a esta enfermedad data de 3.000

a 2.500 años antes de Cristo, en Egipto (2) , como consta en el Papiro Edwin Smith

Surgical. La primera descripción clínica se le atribuye a John of Arderne, en

Inglaterra, en el siglo XIV, y no es hasta el siglo XIX en que comienzan a aparecer en

la literatura casos aislados.

Gran parte de lo que se sabe de la enfermedad es en base a estudios

retrospectivos no controlados y al conocimiento que se tiene del cáncer de mama en

la mujer.

EPIDEMIOLOGIA:

En el hombre, la incidencia específica por edad aumenta a lo largo de la

vida, como también la incidencia de receptores estrogénicos positivos es mucho

mayor, a diferencia de lo que ocurre en la mujer.

Muchos son los estudios que asocian el CMH a factores ambientales,

hormonales y genéticos.

En relación a factores ambientales, la exposición a radiaciones

ionizantes, el trabajo con hornos a altas temperaturas, el desempeño laboral en

talleres de laminación de acero y en la manufactura de automóviles, estarían

relacionados con un mayor riesgo de CMH (6) . El sobrepeso, un elevado consumo de

carnes rojas y un nivel socioeconómico alto son otros factores asociados a mayor

riesgo (7) .

Varias anormalidades en relación a una función testicular disminuída se

han relacionado con el CMH, como son: orquitis, testículo no descendido, trauma

testicular, sindrome de Kleinefelter , así como un exceso de exposicion a estrógenos,

como sucede con la ingestión de ellos y en la falla hepática.

Estudios recientes de análisis molecular han ligado el CMH al gen

BRCA2 ubicado en el cromosoma 13q 12-13 (4) (24) .

ASPECTOS CLINICOS

La mediana de edad de presentación de la enfermedad en el hombre es

mayor que en la mujer. Clínicamente, la mayoría de las veces, se presenta como

nódulo sólido, central, de diámetro variable e indoloro. No es infrecuente la

ulceración del complejo areolo-mamilar o de la piel. Se ha descrito una leve

predilección por la mama izquierda.

El tiempo transcurrido previo a la primera consulta ha ido en

disminución, probablemente debido a la mayor difusión que se ha hecho de esta

patología en la mujer. Según diversos autores (8,9,10) , la duracion de éste varía entre 1

y 8 meses. La presencia concomitante de ginecomastia es variable y su relación

causal con el CMH no ha sido demostrada.

Las adenopatías axilares clínicamente sospechosas de metástasis son

detectables en un 40 a 50% de los pacientes al momento de efectuar el diagnóstico.(11) En tanto, las adenopatías axilares histológicamente positivas se encuentran hasta

en un 60% de los casos, según plantea Van Geel (12) .

En lo que se refiere al significado pronóstico, no es la presencia de

adenopatías axilares positivas lo importante, sino el número de éstas que se

encuentren comprometidas (50) .

El porcentaje de casos según el estadio, varía según los diferentes

centros y según la clasificación empleada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Debe hacerse con ginecomastia. Esta entidad, en cualquiera de sus

formas, se encuentra presente en un 36% (aproximadamente) en el adulto normal. Es

posible encontrar ginecomastia concomitante con cáncer en un 12 a 40%, ya sea

clínica o histológica (8,14,15) .

Otras lesiones con las cuales debe hacerse el diagnóstico diferencial son: procesos

inflamatorios (abscesos subareolares), ectasia ductal, otras lesiones neoplásicas,

como son los sarcomas, metástasis a la mama, (16,17) con la enfermedad de Bowen y

el melanoma de pezón y aréola. Ultimamente están apareciendo en la literatura

mundial publicaciones de pacientes HIV positivo con CMH, por lo que debe

considerarse esta patología en el diagnóstico diferencial de una masa axilar (18).

DIAGNOSTICO:

La mamografía ha sido tradicionalmente. el método más importante en

el estudio, después de la clínica. En algunos casos, el uso de la ecotomografía,

como complemento de la mamografía, puede ser de gran utilidad (21) .

Las características radiológicas suelen comprender una masa excéntrica

al pezón, más o menos definida, de márgenes espiculados y menos frecuentemente,

con calcificaciones. Estos hallazgos contrastan con los encontrados en una

ginecomastia, la que adopta una forma triangular o redonda de alta densídad. El

cáncer puede no ser evidente si coexiste con ginecomastia.

Otro método complementario de estudio es el uso de aspiración con

aguja fina (FNA) y estudio citológico (20) .

Desde un punto de vista económico, para algunos autores, bastaría

evaluar al paciente con un buen examen físico y FNA, más estudio citológico de la

muestra (30) .

La biopsia siempre debe realizarse en lesiones sospechosas, no sólo

para confirmar el diagnóstico, sino para obtener tejido suficiente para estudio de

receptores hormonales.

Los exámenes de extensión deben ser solicitados de acuerdo al

estadío clínico, como en el cáncer de mama en mujer.

PATOLOGIA:

En el CMH se pueden encontrar todos los tipos histológicos conocidos

para la Mujer (15,l9,22,23,26,27,28,29) siendo el carcinoma ductal invasor el más frecuente,

responsable del 84 al 93% de los casos.

Cada vez es más frecuente encontrar en la literatura publicaciones que

se refieren al carcima in situ de la mama en el hombre (15,16,19,23), el que se manifiesta

más comúnmente como descarga hemática por el pezón, con igual pronóstico que en

la mujer.

FACTORES PRONOSTICOS:

En la enfermedad clínicamente no diseminada, el tamaño tumoral, la

presencia y número de adenopatías comprometidas, constituyen los indicadores

pronósticos más importantes (1,31,36,37,49,51) .

Para autores como Winchester (53) , un alto porcentaje de tumor en fase

S es un indicador de mal pronóstico (36) . Es conocida la alta frecuencia con que se

encuentran Receptores estrogénicos positivos en el CMH; esta frecuencia varía

según los diversos autores, entre 65 y l00% (32,33,34,35,49) . Quizás por la regularidad con

que se encuentran presentes en esta patología, es que no se ha establecido su valor

pronóstico.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera

consulta es también un factor pronóstico independiente (8,9,10) .

Autores como Joshi y Van Geel (51) han observado que el compromiso

del pezón se asocia a un peor pronóstico, debido a que se encuentra involucrada la

red linfática subareolar, lo cual facilita la diseminación hacia la axila.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA.

Carcinoma in situ

La frecuencia con que el CMH se presenta como carcinoma in situ varía

según los diversos centros y con el transcurso de los años es cada vez más frecuente

encontrar publicaciones sobre series de casos (1,23.25,26) .

El tratamiento del carcinoma in situ es fundamentalmente quirúrgico. Se

recomienda la mastectomía total (la extirpación de la glándula mamaría completa),

sin disección axilar, ya que la frecuencia de linfonodos axilares positivos es menor a

un 1% (23) .

Homologando esta patología a la de la mujer, y tomando en cuenta la

alta frecuencia de receptores estrogénicos positivos, parece indicado el uso de

tamoxifeno post-operatorio por tiempo prolongado. Se carece de estudios

randomizados a este respecto (2-3) .

Carcinoma invasor

Históricamente, la mastectomía radical era el tratamiento quirúrgico para

el CMH. Muchos fueron los estudios publicados a favor de procedimientos menos

radicales, que demostraban que no existía diferencia significativa en la sobrevida. En

la actualidad, en cambio, el tratamiento quirúrgico más ampliamente aceptado del

carcinoma invasor en el hombre es la mastectomía total extendida (36) .

Se carece de estudios controlados que demuestran una mejoría en la

sobrevida con el uso de terapias adyuvantes, pero sí un beneficio temporal.

La modalidad de tratamiento para el CMH está basada en estudios randomizados

efectuados en mujeres. De este modo, si los linfonodos axilares son positivos para

neoplasia, se sugiere continuar con radioterapia a regiones linfáticas y pared torácica (11,37) . En el caso de encontrar linfonodos axilares libres de enfermedad, bastaría con

el tratamiento quirúrgico ya mencionado, y en ambos casos se sugiere terapia con

tamoxifeno.

Carcinoma invasor localmente avanzado

El carcinoma localmente avanzado en el hombre se ha enfocado de

manera similar al de la mujer, ya que se carece de estudios comparativos al respecto.

Por lo tanto, se sugiere iniciar el tratamiento con quimioterapia de inducción, seguida

de radioterapia y cirugía, para continuar con quimioterapia y tamoxifeno (8,53) .

SEGUIMIENTO

Se recomienda un examen clínico cada 3-6 meses, los primeros 3 años,

cada 6 meses hasta los 5 años, y luego anual. Se solicitará cualquier otro examen

sugerido por la sintomatología presente durante el seguimiento del paciente.

SOBREVIDA

Las primeras publicaciones en relación a la sobrevida demostraban una

peor sobrevida para los hombres en relación con las mujeres, particularmente para

aquellos pacientes con axila positiva (13) .

Estudios más recientes, que analizan comparativamente compromiso

axilar en el hombre y la mujer, demuestran que, cuando comparamos el número de

linfonodos axilares comprometidos, la sobrevida resulta equivalente (2,12,151,36,37,40)

En un estudio retrospectivo, Donegan encontró que en pacientes con

compromiso axilar, la sobrevida a 5 años era de 37,5 versus 77% en pacientes sin

compromiso axilar. Guínee evaluó la sobrevida a 5 años en relación al número de

ganglios comprometidos, es así que pacientes con N0 la sobrevida a 5 años era de

90%, con N 1-3 era de 73% y para N 4 o más ésta era de 55%.

Estadío por estadío, la sobrevida en el cáncer de mama en el hombre

no se diferencia de la descrita para la mujer.

ENFERMEDAD METASTASICA

Al momento del diagnóstico, el 4 al 17% de los pacientes se encuentra

con enfermedad metastásica, y el 18 al 54% de los pacientes tratados con fines

curativos hacen localizaciones secundarias, según los distintos autores. Es conocida

la dependencia hormonal de esta enfermedad y por lo tanto la hormonoterapia juega

un rol importante.

El tamoxifeno ha sido el agente terapéutico mejor estudiado, con

respuestas informadas de hasta un 58%. Más recientemente, la asociación de un

antiandrógeno (CPA ) con un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofinas

(Buserelín), ha demostrado respuestas efectivas de hasta 64%, aunque con

casuísticas reducidas (32,52). Para sacar conclusiones, aún se requiere de estudios

que comprendan mayor número de casos.

RESUMEN

El CMH, a pesar de ser una patología poco frecuente, parece ser una

enfermedad similar a la de la mujer en cuanto a su presentación clínica,

histopatología e historia natural, El paciente generalmente es añoso y al momento del

diagnóstico se encuentra en una etapa más avanzada que la mujer. Al comparar la

sobrevida por estadios, ésta no difiere de la mujer.

En el futuro se requiere de estudios comparativos con el fin de evaluar

las modalidades de tratamiento.

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CÁNCER DE MAMA PRECOZ - CIRUGÍADrs. Augusto León, Mauricio Camus, Jamile Camacho

Definición

El cáncer de mama temprano corresponde a las etapas I, IIa y IIb de la

UICC y AJCC (1) . En este grupo se incluyen:

Etapa I : T1 No Mo

Etapa IIa: To N1, T1 N1, T2 No Mo.

Etapa IIb: T2 N1, T3 No Mo.

Introducción

Existen grandes estudios prospectivos randomizados que han

demostrado que la cirugía conservadora del cáncer de mama temprano asociada con

radioterapia, tiene resultados equivalentes a la mastectomía total, con respecto a la

sobrevida general y a la recurrencia locoregional (2-7) . Resultados similares se han

reportado en un meta-análisis reciente (8) . {Evidencia de nivel I}.

La selección del tratamiento depende del tamaño de la lesión, tamaño

de la mama, edad de la paciente, aspecto mamográfico y el deseo de la paciente por

conservar la mama.

Dada la importancia que tiene la discusión de cada caso individual para

decidir su manejo terapéutico, se recomienda que éste sea decidido por un comité

interdisciplinario, en que participe el cirujano, el oncólogo radioterapeuta, el oncólogo

médico, el radiólogo, el patólogo y otros profesionales que pueden colaborar en el

tratamiento, como la enfermera ó matrona, tecnólogo médico, kinesiólogo, psicólogo,

etc.

Objetivos

Los objetivos del tratamiento en estas etapas tempranas son: obtener

curación de la enfermedad, idealmente conservando la mama, con un control

locorregional y a distancia semejante a los obtenidos en los ensayos clásicos

enunciados. (2-8) Junto a esto, independiente de si se realice tratamiento conservador

o radical, se debe obtener información histopatológica con respecto al tumor y al

estado de la axila con fines pronósticos y terapéuticos.(9-12) {Evidencia de nivel 1}

Estudio pre-tratamiento

El estudio pre-tratamiento debe incluir una historia clínica completa con

los factores de riesgo y examen físico.

Entre los exámenes de imagen es fundamental un estudio mamográfico

completo, con proyecciones localizadas en caso de ser necesario, el que puede ser

complementado con una ecotomografia si el tejido mamario es muy denso. (13)

La punción citológica con aguja fina es deseable, por cuanto es una herramienta más

que sirve para orientar el tratamiento quirúrgico e informar a la paciente antes de la

operación (14) .

Cirugía

La cirugía en el cáncer de mama en etapa temprana por lo general es

conservadora, lo que significa mastectomía parcial con disección axilar más

radioterapia.

Existen algunas contraindicaciones de tratamiento conservador (15).

{Evidencia de nivel III}. Estas pacientes deben ser tratadas con mastectomía total

más disección axilar.

Contraindicaciones relativas de tratamiento conservador:

- Microcalcificaciones sospechosas extensas: ya sea múltiples focos o un

foco único extenso, en general, mayor de 5 cm. (16)

- Tumores multifocales. (17)

- Tumores con componente intraductal extenso. (18)

- Imposibilidad de obtener márgenes negativos con un resultado cosmético

aceptable (considerar relación tamaño tumoral versus tamaño mamario).

- Tumores mayores de 5cm. sin respuesta a quimioterapia neoadyuvante.

- Preferencia de la paciente por una mastectomía.

- Imposibilidad de recibir radioterapia.

El uso de quimioterapia neoadyuvante puede estar indicado en cáncer

de mama en etapa temprana, en los casos de tumores que por su tamaño y el de la

mama no son susceptibles de tratamiento conservador con resultado estético

adecuado. De esta manera se intenta reducir el tamaño tumoral para conservar la

mama. (19) {Evidencia de nivel II}.

Aspectos Técnicos de la Cirugía del Cáncer de Mama Temprano (Evidencia de

nivel III y IV}.

Anestesia

Debido a la necesidad de disección axilar, la operación debe realizarse

bajo anestesia general, quedando la paciente hospitalizada por un mínimo de 48

horas.

Técnica Quirúrgica de la Mastectomía Parcial.

Incisión:

Las incisiones recomendadas en la mama deben ser lo más próximas al

tumor, arciformes en los cuadrantes superiores y radiadas en los inferiores (20-22) .

Debido a la posibilidad futura de una mastectomía, las incisiones deben realizarse

sobre la piel que eventualmente sería extirpada.

La incisión de la piel se hace con bisturí mecánico. La incisión del tejido

mamario puede hacerse con bisturí mecánico o eléctrico. El electrobisturí facilita la

hemostasis, pero puede alterar los bordes de la pieza quirúrgica, lo que puede

complicar el estudio patológico en el caso de bordes cercanos.

Resección de piel y borde profundo:

Si el tumor está a menos de 1 cm de la piel, se recomienda extirpar un

losanjo de ésta y resecar hasta la fascia muscular cuando el tumor se encuentra a

menos de 1 cm. de este borde profundo.

Si el tumor infiltra la fascia o el músculo pectoral mayor, deberá

resecarse el tumor en continuidad con un trozo de fascia y músculo.

Márgenes:

Se debe obtener márgenes negativos para minimizar la recurrencia local (5,23). Idealmente se debe obtener un margen macroscópico libre de tumor de 1 cm.

en todos los bordes (24). Proponemos como margen mínimo aceptable 2 mm.

Si existe sospecha de un margen comprometido, éste se confirma por

medio de biopsia por congelación para ampliar la resección, pero un margen negativo

en la biopsia por congelación no garantiza márgenes negativos en la biopsia

definitiva. En el trozo de tejido re-resecado debe identificarse el lado anti-tumoral con

un punto de sutura. Debe consignarse de qué margen se extrajo este tejido.

Se recomienda la ampliación de los bordes cuando los márgenes

definitivos están comprometidos por tumor o la información sobre éstos no se puede

obtener (23).

Marcación de los márgenes del lecho operatorio:

Se recomienda la colocación de 4 clips de titanio en el plano profundo,

en los bordes del lecho tumoral, con el fin de marcar el lecho quirúrgico para orientar

la radioterapia y para el seguimiento mamográfico en el futuro. (21,23)

Marcación de los márgenes de la pieza operatoria:

La pieza operatoria debe ser marcada para la orientación adecuada de

ella por parte del radiólogo y patólogo (23) . Se propone usar un lenguaje común

marcando con hilo corto el margen superior, hilo largo el lateral y una cadeneta el

superficial, a menos que se haya resecado un losanjo de piel.

Esta misma marcación se debe realizar con clips en lesiones no

palpables que van a radiografía de la pieza operatoria.

Estudio radiológico intraoperatorio en cánceres no palpables:

Cuando se extirpa una lesión sospechosa de corresponder a un cáncer,

no palpable, debe efectuarse radiografía o ecotomografía de la pieza operatoria para

comprobar la resección completa de la lesión sospechosa.

Biopsia por congelación:

Si la paciente tiene confirmación del diagnóstico de cáncer de mama por

punción histológica, la biopsia por congelación (biopsia rápida o intraoperatoria) tiene

su rol principal en establecer el estado de los márgenes de la pieza operatoria.

Si la paciente no tiene punción histológica, el rol de la biopsia por congelación es

efectuar el diagnóstico de cáncer y además informar el estado de los bordes de

resección.

Existe controversia respecto al uso rutinario de biopsia por congelación por

limitaciones en su rendimiento para informar en forma segura el estado de los

márgenes de resección, especialmente ante la presencia de componente intraductal

extenso (23) .

En ningún caso se puede proceder a efectuar la disección axilar sin una confirmación

del diagnóstico de cáncer.

Sutura de la mama:

Puede obtenerse un buen resultado cosmético cuando el tejido mamario

no se aproxima. (23) El afrontamiento de las paredes de la cavidad, si se realiza, debe

ser con sutura reabsorbible utilizando uno a tres puntos separados, sólo en el tejido

mamario profundo. No se debe afrontar el tejido subcutáneo.

En el cierre de piel se recomienda utilizar puntos subcuticulares

separados, reabsorbibles, seguidos de una sutura intradérmica. Puede usarse Vicryl

4/0 incoloro para ambos cierres. Como alternativa, la piel puede suturarse con Ethilon

4/O.

La decisión de cómo cerrar la mama debe ser tomada por el cirujano en

cada caso, con el fin de obtener un mejor resultado cosmético. (21)

Hemostasia y avenamiento:

La hemostasis debe ser cuidadosa, utilizando electrobisturí y ligando

sólo los vasos grandes, evitando así dejar material extraño en la mama. Debe dejarse

dren sólo si la cavidad es extensa o existen dudas de un probable sangrado

postoperatorio. (21) En estos casos puede usarse dren de Penrose o aspirativo tipo

Hemovac, Hemosuc o Jackson-Pratt. El dren debe exteriorizarse a través de la

herida o muy cerca de ésta y retirarse a las 24 horas.

Consideraciones Generales sobre la Disección Axilar.

Necesidad de la Disección axilar:

No existe discusión acerca de la necesidad de efectuar la disección

axilar en las pacientes con axila clínicamente positiva, y ésta debe efectuarse en

todos estos casos. {Evidencia de nivel II).

Un 38% de las pacientes con axila clínicamente negativa tiene

compromiso histológico a nivel de los linfonodos. (25) {Evidencia de nivel II}.

Si la axila clínicamente negativa se deja sin tratar, al menos un 20% de

las pacientes presentará recurrencia axilar. (25) (Evidencia de nivel II}.

Por otra parte, el estado histopatológico de los linfonodos axilares es el

principal factor pronóstico para la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama (24) . {Evidencia de nivel I}

La indicación de quimioterapia adyuvante se basa en gran medida en la

información acerca del estado de los linfonodos axilares (24) . {Evidencia de nivel I}

Por todas estas consideraciones, la recomendación para tumores

infiltrantes de la mama, es la disección axilar si se desea tratar la axila y, al mismo

tiempo, conocer el estado de los linfonodos axilares.

La disección axilar más empleada es la de los niveles I y II (9, 10) .

{Evidencia de nivel II}.

Existen protocolos de investigación basados en el estudio

histopatológico del linfonodo centinela. Los resultados preliminares demuestran un 95

a 100% de correlación entre la biopsia del linfonodo centinela y la disección completa

de la axila, por lo que a futuro, se podría evitar la disección axilar cuando el linfonodo

centinela fuere negativo. (26-28) {Evidencia de nivel III}.

Técnica Quirúrgica de la Disección Axilar

Incisión:

La axila debe disecarse por una incisión separada a la de la

mastectomía parcial, arciforme, bajo la línea de los folículos pilosos, entre la línea

axilar anterior y la posterior (23) . {Evidencia de nivel III}.

Preservación de Nervios

Se debe preservar los nervios toracodorsal (nervio del dorsal ancho),

torácico largo (nervio del serrato anterior) e idealmente el nervio pectoral medial.

La preservación del nervio intercostobraquial es posible siempre que no exista

compromiso linfático masivo (23) . {Evidencia de nivel IV}

Número de linfonodos:

En una disección axilar de los niveles I y II, idealmente el número

mínimo de linfonodos resecados y posteriormente examinados por el patólogo debe

ser diez. (9,24,29,30) {Evidencia de nivel II y III}.

Si se informa menos, se debe pedir al patólogo que revise la pieza

operatoria, con lo que suele aumentar el número de linfonodos (13) .

Si el número de linfonodos resecado es entre 6 y 9, se considera la axila

suficientemente tratada y se pueden tomar decisiones terapéuticas basadas en este

número. Si uno o más de ellos tiene tumor se puede considerar tratamiento adicional

de la axila con radiación.

Si se ha resecado menos de 6 linfonodos la muestra axilar se considera

insuficiente. {Evidencia de nivel II}. Cuando los linfonodos son negativos y menos de

6, esta muestra puede no representar el estado real de la diseminación axilar. El

tratamiento sistémico en estos casos se decide basándose en información derivada

del tumor primario.

Cuando uno o más son positivos se puede considerar tratamiento

adicional de la axila y en estos casos se recomienda tratamiento sistémico adyuvante.

El estado de los linfonodos en disecciones axilares insuficientes puede

ayudar a tomar decisiones respecto del tratamiento sistémico cuando aquellos son

positivos, pero si son negativos, esta información es insuficiente, por lo que se deben

considerar parámetros del tumor. {Evidencia de nivel III}.

La etapificación axilar insuficiente se asocia a un aumento significativo del

riesgo de recidiva axilar (31) y a una posible disminución en la sobrevida (32). {Evidencia

de nivel III}. En estos casos se debe discutir la necesidad de reoperar o irradiar la

axila.

Dren axilar:

Se recomienda dejar drenaje aspirativo por contrabertura cerca de la

incisión axilar y retirarlo cuando el flujo sea menor de 40 ml. al día (Algunos sugieren

que el flujo sea menor de 20 ml. Al día).

Idealmente el dren debe retirarse antes del 7' día. (Evidencia de nivel III

y IV}.

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RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN CANCERDE MAMA OPERABLE

Dr. Rodrigo Arriagada Infante.

Principales efectos de la radioterapia adyuvante:

1.- El objetivo principal de la radioterapia adyuvante en el cáncer de mama

temprano es la disminución de la tasa de recidiva locoregional. Este efecto

ha sido demostrado en ensayos randomizados y en los meta-análisis basados

en datos individuales (1,2) . La radioterapia disminuye en general tres veces el

riesgo relativo de recidiva locoregional y este fenómeno ha sido demostrado

aún si el riesgo de recidiva es bajo como en el carcinoma ductal in situ (3) .

Evidencia nivel I.

2.- Este efecto es independiente de los tratamientos adyuvantes sistémicos

(quimioterapia, tamoxifeno) como ha sido demostrado en estudios

randomizados publicados recientemente (4-6) . Evidencia nivel I.

3.- El efecto de prevención de recidiva locoregional podría disminuir la tasa de

metástasis a distancia si realmente existe un mecanismo de diseminación

secundaria (a partir de nidos tumorales residuales dejados en el lecho

operatorio (7,8) . Por este mecanismo se podría explicar el efecto beneficioso

demostrado en términos de reducción de mortalidad específica por cáncer de

mama (2) y de sobrevida global (4-7) . Sin embargo, este efecto no ha sido

demostrado en todos los estudios randomizados. Evidencia nivel III.

4.- La desventaja mayor es la toxicidad tardía de la radioterapia adyuvante. La

toxicidad más importante es la cardíaca (2,9) , pero también podría haber un

componente pulmonar. Evidencia nivel I. Este efecto negativo anularía en la

práctica el efecto beneficioso que la radioterapia podría ejercer en la tasa de

sobrevida global.

5.- Los puntos 3 y 4 han llevado a postular que la técnica de radioterapia es

fundamental para lograr un mayor beneficio del tratamiento. (8,10) . Evidencia

nivel IV.

¿Puede ser evitada la radioterapia adyuvante en pacientes seleccionadas?

Post-mastectomía: La radioterapia puede ser evitada en pacientes con bajo

riesgo de recidiva locoregional (tasa actuarial de <10% a 10 años), como es el caso

de las pacientes mastectomizadas que presentan linfonodos axilares negativos (11) .

En cambio los grupos de pacientes con axila positiva presentan un riesgo alto de

recidiva, incluso aquéllas con 1 a 3 linfonodos invadidos. (4,6,11) .

Post-tratamiento conservador: Una población de bajo riesgo de recidiva local no ha

podido ser identificada de manera confiable en los estudios que han randomizado la

radioterapia adyuvante en las pacientes tratadas con cirugía conservadora (2) . La

determinación de tal población necesita un número importante de pacientes en cada

subgrupo y un seguimiento largo, ya que interesan los resultados a largo término con

intervalos de confianza estrechos.

Los factores pronósticos y predictivos de recidiva local:

Es necesario diferenciar estos dos tipos de factores, ya que la metodología para su

determinación no es la misma.

Los factores pronósticos son aquéllos que tienen un valor independiente

(determinados en análisis multifactorial) en la determinación del futuro de una

población de pacientes, ya sea desde el punto de vista de sobrevida o de un

acontecimiento tumoral o tóxico. En el caso particular, nos interesamos en definir una

población que tenga un riesgo muy bajo de recidiva <5-10% a 10 años). Para este

estudio es suficiente una serie prospectiva no randomizada, a condición de disponer

de un número importante de pacientes (varios cientos) y de un seguimiento a largo

término (mínimo 10 años).

Los factores predictivos son aquellos que determinan un efecto diferencial de un

tratamiento (mayor o menor efecto) en un subgrupo del estudio. En el caso

particular, nos interesaríamos en definir una población no afectada por la

radioterapia. Este tipo de determinación solamente se puede hacer en forma válida

en una población en la que se ha randomizado el tratamiento en estudio (para evitar

sesgos incontrolables en el análisis).

Los factores pronósticos de recidiva local en las series de cirugía conservadora son

variables de un estudio a otro. Sin embargo, los encontrados en forma más

consistente son la edad (mayor riesgo en pacientes jóvenes), y el grado histológico,

entre los factores no ligados al tratamiento. En cuanto al tratamiento, la presencia o

ausencia de radioterapia (evaluada por estudios randomizados) y los márgenes

quirúrgicos (evaluados solamente en series retrospectivas).

El estudio de varias series de factores pronósticos ha llevado a postular que el

subgrupo de pacientes que presentan una adición de características (70 años o más,

T1,RE(+), márgenes quirúrgicos negativos y tratadas con tamoxifeno adyuvante)

podrían ser tratadas sin radioterapia postoperatoria. Sin embargo, hasta ahora no ha

habido estudios prospectivos controlados que permitan corroborar esta hipótesis (12,13).

En lo que se refiere a los factores predictivos estudiados en los ensayos

randomizados, tampoco se ha encontrado un subgrupo que se pueda beneficiar de

una ausencia de tratamiento. Los estudios multifactoriales destinados a identificar un

sub grupo de excelente pronóstico local sin radioterapia, han encontrado un riesgo

superior a 5-10% a 5 años (14,15).

El efecto de la radioterapia adyuvante en presencia de tratamientos sistémicos

Aun cuando se sabía que el efecto sobre las recidivas era independiente de los

tratamientos sistémicos aplicados, estudios publicados recientemente han

demostrado que el efecto beneficioso es también independiente desde el punto de

vista de la sobrevida global (4-6) . Evidencia nivel II.

Estos resultados estarían a favor de un mecanismo diferente de acción de los

tratamientos sistémicos que actuarían por esterilización de micrometástasis

subclínicas en comparación con la radioterapia que prevendría la diseminación

secundaria a partir de tumor residual microscópico en la región operatoria. (8)

El problema de la toxicidad tardía

Es un problema mayor que se ha hecho evidente desde los años 80 (16,17). Los

últimos estudios (9,10) han podido precisar que el mayor componente de la toxicidad es

cardíaco, pero no se puede descartar una toxicidad tardía pulmonar como se ha

encontrado en el contexto de la radioterapia adyuvante pulmonar (18). Estos hechos

determinan que no puede haber un beneficio del tratamiento en términos de

sobrevida global si la técnica de irradiación no respeta los órganos torácicos a riesgo.

Queda sin embargo por demostrar que una técnica cuidadosa moderna es capaz de

disminuir sensiblemente la toxicidad tardía, por esto se siguen haciendo estudios

randomizados evaluando los volúmenes que deben ser irradiados.

Resumen de Recomendaciones Sobre La Técnica de Radioterapia Adyuvante.

Volúmenes que deben ser irradiados (volúmenes blancos)

1) Después de cirugía conservadora: La glándula mamaria operada. Evidencia nivel

I. (2)

2) Irradiación de lecho operatorio: sobreimpresión. Evidencia nivel III. En espera de

resultados de estudios randomizados específicos. (19,20)

3) Después de mastectomía: pared torácica en pacientes con alto riesgo de recidiva

local (axila N+). Evidencia nivel II (2,4-8) . Se pueden agregar las pacientes que

presentan tumores con extensión histológica a piel o a músculo, o que hayan

tenido una resección incompleta.

4) Cadena mamaria interna (CMI) y linfonodos supraclaviculares (SC): En pacientes

con axila N+. Evidencia nivel III (2, 4-8, 17) . Estudio específico en curso (EORTC-

GOCCHI.9903).

5) Región axilar en axila N+ : solamente si disección axilar incompleta o invasión

importante de la grasa axilar (21-24) . Evidencia nivel III.

Energía

1) Fotones: Co60 o 4-6 MV (acelerador lineal), haces mixtos posibles en función de

dosimetría. Evidencia nivel V.

2) Electrones: Obligatorios si se planea irradiar CMI. La irradiación de la CMI por

campos tangenciales es insuficiente y agrega toxicidad pulmonar. Evidencia nivel

III. La energía de los electrones depende de la profundidad del volumen que debe

ser determinado para cada paciente (ecografía, scanner, o cintigrafía). Se

recomienda haz mixto con 60% de electrones y 40% de fotones. Evidencia nivel V.

Dosis de radioterapia

1.- Mama, pared torácica y linfonodos regionales

a) Dosis total: 45-50 Gy

b) Dosis por sesión: 1.8-2.0 Gy

2. Lecho tumoral (sobreimpresión): 15 Gy (ver volúmenes). Técnica de acuerdo

a experiencia local. Evidencia nivel III (25-28)

El problema de la CMI

1) Los ensayos randomizados que han mostrado un efecto beneficioso en la

sobrevida global han incluido la CMI. (4-7) Evidencia indirecta: nivel III.

2) Puede ser responsable de toxicidad cardíaca importante (2, 9) . Evidencia nivel

I.

3) La técnica puede ser un factor de importancia mayor (10, 11) . Evidencia nivel

IV.

4) Evidencia directa es investigada por ensayos en curso (EORTC-GOCCHI)

Secuencia radioterapia y quimioterapia adyuvantes

Mucha literatura y pocos hechos.

1) Si el riesgo metastásico es alto (N+) es preferible comenzar con la

quimioterapia (29) . Evidencia nivel III.

2) La administración concomitante puede aumentar la toxicidad o disminuir la

calidad del resultado estético en caso de cirugía conservadora. Evidencia

nivel 4.

Secuencia radioterapia y tamoxifeno adyuvante.

1.- La administración concomitante puede disminuir el efecto biológico de las

radiaciones, pero los resultados experimentales han sido conflictivos (30) .

2) La administración concomitante puede disminuir la calidad de los resultados

estéticos (31) o aumentar la toxicidad pulmonar (JNCI)(32), sin embargo el

nivel de demostración es bajo. Evidencia nivel IV.

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QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (QA) ENCANCER DE MAMA TEMPRANO

Dr. Luis Orlandi J.

El reporte de Bonadonna de QA con la combinación de ciclofosfamida,

metotrexato y fluorouracilo (CMF) (1) se convirtió en el estándar de la adyuvancia del

cáncer mamario con compromiso axilar demostrado. El seguimiento a 20 años

continúa mostrando beneficio en sobrevida global (SG) y sobrevida libre de

enfermedad (SLE) (2) . El Instituto Nacional del Cáncer (USA) realizó en 1990 una

conferencia de consenso, en que se adoptó la QA como parte del tratamiento de

todas las pacientes con metástasis axilares, o en su ausencia, con riesgo demostrado

de recidiva (3) .

El meta-análisis del EBCTCG publicado en 1992 dió el respaldo

definitivo a la QA en mujeres premenopáusicas con linfonodos negativos y con

linfonodos positivos, beneficio también demostrado en mujeres post menopáusicas.

En la tabla 1 se describe la efectividad relativa de la QA, y en la tabla 2 la efectividad

absoluta.

Tabla 1: EFECTIVIDAD RELATIVA (REDUCCION DE RIESGO RELATIVO)

DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

RECURRENCIA

%MORTALIDAD

%Total

<50

50

N-

N+

28

38.7

24.2

26

30

16

24

13

18

18

EBCTCG 92

Tabla 2: EFECTIVIDAD ABSOLUTA (AUMENTO EN PORCENTAJE

ACTUARIAL) DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

RECURRENCIA

%MORTALIDAD

%

TOTAL

<50 a.

50 a.

N-

N+

8.4

12

14

7.1

8.7

6.3

10

5

4.0

6.8

EBCTCG 92

Estos beneficios fueron observados en grupos de pacientes con

receptores estrogénicos tanto positivos (RE+) como negativos (RE-) en todos los

subgrupos (4) . Pese a estas evidencias, existen importantes puntos de controversia

respecto a la aplicabilidad de las terapias adyuvantes:

1) ¿Existen factores que permitan predecir el pronóstico, en términos de SG

y SLE, de una paciente con cáncer de mama invasor? Estos factores permitirían

predecir la evolución natural del tumor, identificando pacientes con pronóstico muy

bueno, intermedio o malo en las que la necesidad de agregar o no alguna forma de

tratamiento sistémico quede claramente demostrada. Existe un primer grupo,

correctamente estandarizado y validado, que es la presencia o ausencia de

compromiso linfático axilar; si la axila es positiva, de acuerdo al número de

linfonodos comprometidos, se separan en forma convencional 4 subgrupos: N-, N+ 1-

3, N+ 4-9 y N+ 10. Otros factores establecidos son tamaño tumoral, subtipo

histológico, grado histológico de diferenciación, grado nuclear, invasión vascular

venosa o linfática y presencia de receptores hormonales en las células tumorales (5) .

En la literatura encontramos sin embargo otros múltiples factores pronósticos

incorporados por distintos centros a sus normas de manejo terapéutico. Se agrupan

en:

a) Determinación de oncogenes: sobreexpresión de Her-2, mutación de p53, int-2; C-

Myc; ras; RB

b) Factores que miden proliferación celular: incorporación de timidina tritiada,

medición de fracción fase S por citometría de flujo, Ki 67, PCNA/ciclinas,

topoisomerasa II, timidilato sintetasa.

c) Factores que expresan invasividad: medición de colagenasas, metaloproteinasas,

catepsina D, densidad de vasos de neoformación.

d) Factores que miden riesgo metastásico: u PA, PAI-1.

e) Factores de crecimiento: EGFR, ILGF, IR, TGF alfa.

f) Microinvasión de médula ósea.

Todos ellos, y muchos otros reportados en la literatura arrojan resultados

pronósticos positivos en los análisis unifactoriales, pero en los estudios

multifactoriales la mayor parte de las veces son interdependientes. No existen

tampoco estudios prospectivos diseñados específicamente para estudiar su validez,

que cuenten con número importante de pacientes y con período de seguimiento

prolongado. Por otra parte no se han desarrollado técnicas de estudio

adecuadamente estandarizadas para disminuir los costos de estudio y aplicarlos en

forma reproducible y comparable. Por ello, se los considera aún experimentales y de

uso reducido a algunos centros, o bien orientados a determinar riesgos individuales

de sobrevida, mediante el uso de complejos programas computacionales, en que se

integran 10 ó 12 factores diferentes.

2) ¿Deben recibir QA todas las pacientes? La QA fue usada inicialmente sólo en

las pacientes N+. Los datos del meta-análisis obligaron a considerar su uso en

pacientes N-, en las que se identifiquen factores de riesgo de recaída tumoral,

esencialmente tamaño tumoral, grado de diferenciación y negatividad de RE. Sin

embargo, los datos del NSABP-20 apoyan también el uso de quimioterapia (QA) en

N- RE+. En 772 pacientes N- RE+ se administró solamente tamoxifeno (TAM); en

767 se asoció MF+TAM y en 768, CMF+TAM. A 5 años, la SLE fue de 84%, 89% y

90% respectivamente, diferencia significativa (p<.001) en favor de la asociación CMF

y MF+TAM; asímismo, la diferencia en SG es también sugerente de beneficio (94%,

96% y 97%) en favor de la asociación de CMF y MF+TAM (6). Si bien las ganancias

absolutas y relativas son estadísticamente significativas, su valor real se presta para

controversia. Por ello la Conferencia de Consenso de Saint Gallen en 1995 (y

refrendada por la de 1998) estableció un primer subgrupo de pacientes de muy bajo

riesgo, con tumores < 1 cm., grado nuclear 1 y RE+, en que se sugiere no tratar,

siendo electivo el uso de tamoxifeno (7) .

Otra situación aún no definitivamente resuelta es la paciente postmenopáusica. El

meta-análisis demostró la utilidad de la QA en mujeres de 50 a 69 años; el problema

es el grupo de pacientes con 70 años o más, en quienes la comorbilidad puede

significar un serio detrimento en la capacidad de soportar dosis completas de

citostáticos. Es por ello que la decisión deberá ser adoptada en forma individual y

discutida con la propia paciente. El NSABP B-16 incluyó 1124 pacientes > 50 años,

N+RE+. Se comparó TAM, AC+TAM y PAF+TAM, demostrándose SG a 3 años de

84%, 93% y 84% respectivamente. La diferencia fue significativa para AC+TAM

(p=.04) (8) . Un estudio del SWOG en 1558 pacientes reportó SLE a 4 años de 72%

vs 79% (p=.001) en favor de la terapia combinada CAF-TAM vs TAM en

postmenopáusicas (9) . El NSABP B-20 reveló en mujeres de > 50 años ganancia en

SLE de 10% para MF+TAM y 26% para CMF+TAM; el riesgo relativo de muerte se

redujo en tasas de 20% y 43% respectivamente (6)

3) ¿Deben ser utilizados los antraciclínicos en todas las pacientes? Esta

disyuntiva no logró ser resuelta por el meta-análisis de 1992, pero se han agregado

ulteriormente numerosas evidencias en favor de los antraciclínicos (tabla 3).

Tabla 3: EFECTO DE ANTRACICLINAS EN

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

SLE SG

NSABP B-11 707 + +

NSABP B-12 1106 NS NS

Misset (11) 249 + +

Mauriac 228 NS NS

ECOG (12) 533 + NS

NSABP B15 (13) 2194 NS NS

SECSG (14) 528 NS NS

ICCG (15) 759 + +

NCIC (16) 710 + +

INT (17) 490 NS NS

INTERGROUP (19) 3977 + +

EBCTCG (20) 1998 6000 + +

El NSABP B-11 comparó en 707 pacientes N+ER-, PF versus PAF, con

ventaja significativa en SG y SLE para PAF (10); el NSABP B-12 estudió en 1106

pacientes N+RE+ la asociación PFT vs PAFT, sin diferencias significativas entre

ambos grupos (10) .

Misset randomizó CMF oral vs AVCF en 249 pacientes N+; a 16 años la

SG fue de 36% vs 56% y la SLE de 36% vs 53%; este beneficio fue significativo

especialmente en pacientes T1 o T2 y en mujeres premenopáusicas (11) .

El ECOG publicó 533 pacientes premenopáusicas N+, con seguimiento

de 5.1 años, comparando CMF clásico + Prednisona + TAM vs CMF + TAM +

Halotestin alternando con Vinblastina, Doxorrubicina, Thiotepa + TAM + Halotestin; la

SLE fue significativamente mayor, pero no la SG para el esquema alternante (12) .

Uno de los estudios mayores fue el NSABP-15 que incluyó 2194 pacientes N+ RE-,

reportado a 3 años, comparando ACx4 vs ACx4 seguida en 6 meses por CMFx3 vs

CMFx6. No hubo diferencias en SLE ni SG, concluyéndose que AC se justifica en

todas las pacientes N+, por los siguientes hechos: tiempo de tratamiento de AC vs

CMF es de 63 vs 154 días; alopecia 89% vs 41%; vómitos más frecuentes en AC y

náuseas más prolongadas en CMF (13) .

El SECSG presentó 528 mujeres N+, con 5 años de seguimiento,

comparando CMFx6 vs FACx6, sin diferencias en SG (14) . El International

Collaborative Cancer Group estudió en 759 premenopáusicas N+ a 4 años, 2 formas

de CMF (clásico vs 600/40/600 1.V. 1º y 8º) y 2 de FEC (600/50/600 vs 600 1º y 8º,

50 lº y 600 1º y 8º). FEC1 y CMF fueron de similar eficacia; FEC2 sin embargo, fue

superior a CMF 2 en SG (p=.02) y SLE (p=.03), recomendando los autores este

segundo esquema FEC. (15)

El NCIC publicó un estudio en 710 premenopáusicas N+, comparando

CMF clásico y CEF (C75mg/m2 P.O.1-14, E 60 mg/m2 1 y 8, F 500 mg/m2 1 y 8); con

una mediana de seguimiento de 59 meses, la SLE a 5 años fue de 53% vs 63%

(p=.009) y la SG de 70 vs 77% (p=.03) en favor de CEF (16).

El grupo de Milán publicó un primer estudio con 490 mujeres pre y post-

menopáusicas N+ 1-3, con CMF 1.V.x12 vs CMFx8 Adriblastina x 4 (75 mg/m2); la

SLE fue de 74% vs 72% y la SG, de 89% vs 86% respectivamente, no significativas (17) . Un nuevo estudio en 403 pacientes N+4+ comparó Ax4 CMFx8 vs CMFx2

Axl x 4 ciclos. La SLE fue de 42% vs 28% (p=.002) y la SG de 58% vs 44% (p=.002)

en favor de A-CMF, con una mediana de seguimiento de 9 años (18) . Este estudio dio

comienzo a los protocolos de dosis densa actualmente en curso, y se ha constituido

en la terapia estándar para este subgrupo, el de peor pronóstico en el cáncer

mamario con compromiso axilar.

El Intergroup INT 0102 en 3977 pacientes N- de alto riesgo, definidos

como T > 2 cm o RE- o T< 2 cm RE+ con alta fracción de fase S, comparó CMF vs

CAF. A 5 años, la SLE fue 84% vs 86% (p=.03) y la SG 91% vs 92% (p=.03),

respectivamente. El beneficio para CAF se observó en pre y postmenopáusícas y en

RE- y RE+. Sin embargo, en los subgrupos en que se agregó tamoxifeno, este

beneficio se observó sólo en las pacientes RE+; en RE-, la SLE fue incluso peor al

agregar TAM (86% vs 83%, p=.005), especialmente en las premenopáusicas (88% vs

82%) (19) .

Encontrándose aún pendientes los resultados del NSABP B-23

comparando AC vs CMF clásico + TAM en N-, el meta-análisis de Oxford actualizado

en 1998 en 6000 mujeres de 11 estudios, en que 70% son menores de 50 años,

reportó un 12% de reducción proporcional de recurrencias (p=.006) y un 11% de

reducción proporcional de mortalidad (p=.02) para los regímenes antraciclínicos. La

ganancia absoluta fue de 3.2% en SLE y 2.7% en SG, a 5 años. En conclusión, se

acepta un beneficio con la administración de antraciclínicos; la posibilidad de mayor

cardiotoxicidad y alopecía en algunas pacientes debe ser considerada en términos de

la relación riesgo-beneficio (20)

4) ¿Existe un beneficio real de la intensificación de dosis?

Luego de la publicación retrospectiva de Hryniuk (21) , en que se

hipotetizó acerca de la relación directa entre la intensidad de dosis de la

quimioterapia y el resultado terapéutico, se han publicado diversos estudios

investigando este punto (tabla 4)

El primero de ellos, el CALGB 8541, comparó 3 diferentes dosis de CAF.

No hubo diferencias entre los niveles moderado e intenso, pero sí entre éstos y los de

nivel bajo, con SLE de 75% vs 64% (p=.001) y SG de 84% vs 92% (p=.004) (22). Sin

embargo la llamada dosis alta (600/60/600) es relativamente convencional, indicando

más bien que existe un nivel límite de dosificación que debe ser respetado para lograr

un efecto terapéutico adecuado.

Tabla 4. EFECTO DE INTENSIDAD DE DOSIS EN

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

SLE SG

CALGB 8541 CAF N+

DOSIS ALTA vs BAJA (22)

+ +

NSABP B-22 ACN+

DOSIS ALTA CPM (23)

NS NS

NSABP B-25 AC N+ (24)

DOSIS ALTA CPM

NS NS

CALGB 9344 AC+/- TXL N+ NS NS

DOSIS ALTA ADM (25)

INTERGROUP 16s vs CAF N+ RE-

DOSIS INTENSA A.M.F. (26)

BONNETERRE FEC50 vs 100 N4+

DOBLE DOSIS EPI (27)

INTM CMF N+

DOSIS + 85%

NS

+

+

NS

+

+

El NSABP B-22 en N+ estudió 3 niveles de ciclofosfamida en el régimen

AC=60/6OOx4, 6Ox4/12OOx2 y 60/12OOx4. La SLE y SG a 5 años fueron de

62%/60%/64% y 78%/77%/77% respectivamente, diferencias no significativas (23). El

NSABP B-25 en 2545 pacientes N+ estudió AC 60/12OOx4, 6Ox4/24OOx2 y

60/24OOx4. Las SLE y SG a 5 años fueron de 62%/66%/70% y 81%/80%/82%,

nuevamente no significativas (24) , concluyéndose que estos niveles de incremento de

dosis de ciclofosfamida no se justifican.

Por otra parte, el CALGB 9344, que adicionó Taxol al AC, probó 3 dosis

de adriamicina (60/75/90), no demostrándose a una mediana de seguimiento de 18

meses en 3170 pacientes, diferencia en SLE y SG (25) .

Un quinto estudio comparó en 646 pacientes N+ RE- CAF vs régimen de

16 semanas, que incluye mayor intensidad de dosis de A, M y F secuenciales, con

infusión continua de F. Las SLE y SG a 4 años fueron de 62.7% vs 67.5% (p=.19) y

71.4% vs 78.1% (p=.10) respectivamente. La medición de calidad de vida fue

significativamente inferior para el régimen de 16 semanas, por lo que se sugirió no

continuarlo (26) .

Como contrapartida, Bonneterre comparó FEC 500/50/500 vs 500/

100/500 en 534 pacientes N4+ (o Nl-3+ RE-) en que las SLE y SG fueron de 58.5%

vs 70% (p=.01) y 70% vs 80% (p=.002) respectivamente en favor de FEC 100 (27) .

Sin embargo, esta dosificación de Epidoxorrubicina constituye una nueva evidencia

en favor del concepto de dosis límite.

Los estudios de dosis ultra-elevadas con apoyo de transplante de

células progenitoras periféricas o centrales se vieron impulsados por el trabajo inicial

de Peters, especialmente diseñado para pacientes con > 10 linfonodos axilares

comprometidos o aquéllas con 4-9 con factores de riesgo agregados (28) . La

actualización de este estudio fase II (CALGB 8782) a 5 años en 85 pacientes indicó

SLE de 71% y SG de 78% (29) . Los primeros estudios aleatorios aparecieron en 1998

(tabla 5).

Rodenhuis, en 81 pacientes operables con compromiso axilar masivo

(por biopsia infractavicular), efectuó FEC l2Ox3, cirugía, FEC 120 x l y RT, con o sin

transplante autólogo de médula ósea (TAMO), con régimen CTt-Carboplatino

después del 4º FEC; la SLE a 4 años fue de 45% vs 56% y la SG, de 79% vs 72%,

diferencia no significativa (30) .

Tabla 5.- Estudios aleatorios con quimioterapia adyuvante alta dosis y Tamo

SLE SG

PETERS, n=783, m=37m (34)

CAFX4 CPB5628/165/600+TAMO

CAFX4 CPB900/90/90+G-CSF

HORTOBAGYI, n=78,4 años (31,32)

FACx8

FACX8CPE5250/165/1200+TAMO

RODENHUIS, n=81,4 años (30)

FEC120x4

FEC 120X4FEC120x4 CTCb600/480/1600+TAMO

BEZWODA, n=154,m=69m. (35)

CAFx6

CNE 4400/45/1500+TAMOx2

68%

64%

55%

48%

45%

56%

REC

65.8%

25.5%

78%

80%

68%

60%

72%

79%

FALL

35.4%

10.7%

El grupo del MDAH reportó 78 pacientes operables N+10 o N+4

luego de neoadyuvancia; todas recibieron FAC 8 ciclos y la mitad de ellas TAMO con

ciclofosfamida, etopósido y cisplatino x 2 ciclos; en todas además RT y TAM. La SLE

a 4 años fue de 55% para dosis estándar y 48% para TAMO (p=.45). La SG fue de

68% vs 60% (p.27) (31) . El mismo grupo actualizó la SLE a 10 y 15 años para las

pacientes estadio II con > 10 ganglios, a 33% y 29% respectivamente (130

pacientes), tratados con 4 esquemas de FAC a dosis convencional; en 309 pacientes

estadio III, fue de 38% y 31% respectivamente (32) .

En un análisis crítico de los logros de la QA de altas dosis tanto en

cáncer avanzado como primario, Hortobagyi puntualiza que, salvo en el contexto de

un estudio clínico bien diseñado y basado en hipótesis adecuadas esta forma de

tratamiento no debe ser considerado como de uso estándar (33) .

Peters reportó para CALGB, SWOG y NCIC 783 pacientes operadas

N10+, en un estudio prospectivo comparando CAF 600/60/12OOx4, seguido de alta

dosis, con CFM 5625, DDP 165, BCNU 600 + TAMO o dosis intermedia

(900/90/90)+G-CSF, seguido en ambos grupos de RT y TAM; con mediana de

seguimiento de 37 meses, la SLE es de 68% vs 64% (p=.7) y la SG de 78% vs 80%

respectivamente (p=.l) (34) . Si bien la recaída fue menor (19.8% vs 27.5%), la

mortalidad fue superior en el grupo de TAMO (7.4% vs 0).

Por otra parte, Bezwoda reportó en 154 pacientes N+ > 10 o N+ 7-9 +

T 5 cm + otro factor de riesgo, una comparación entre FAC 600/60/6OOx6 vs CFM

4.4gr/mitoxantrona 45/etopósido 1500 x 2; con una mediana de seguimiento de 69.5

meses, 25.3% vs 65.8% habían recaído, y 10.7% vs 35.4% habían fallecido,

constituyendo el único reporte en fase III que favorece este procedimiento (35) Nota:

este estudio ha sido retirado por ASCO, por sospecha de fraude en

investigación.

Un nuevo concepto en el manejo de la enfermedad tumoral es el de la

densidad de dosis, propuesto y esquematizado por L. Norton (36) . Basado en el

crecimiento poblacional gompertziano, el decrecimiento logarítmico por efecto de la

quimioterapia y el recrecimiento progresivamente más rápido de las células

residuales, con el consiguiente riesgo de adquisición de resistencia, se postula la

administración secuencial de citostáticos altamente activos, en dosis máximas

tolerables, con mínimos intervalos, y apoyo con factores de crecimiento leucocitario.

Se ha considerado preferible utilizar secuencias de monodrogas, para no reducir las

dosis individuales; su corroboración clínica está claramente apoyada por los

resultados del régimen A-CMF de Bonadonna (18) . El régimen ATxIC, utilizado en

fase II, en 42 pacientes N+ >4 (mediana 8), ha logrado SLE a 4 años de 81% (36) . En

la actualidad esta hipótesis está en estudio en el CALGB y el NSABP.

5) Rol de los taxanos

Luego de la demostración de la importante actividad individual de los

taxanos en cáncer de mama avanzado, y en especial del docetaxel (37) , ha sido

progresiva su incorporación en pacientes operados no metastásicos. El primer

reporte publicado es el CALGB 9344 en N+ (25) , que no demostró utilidad del

incremento de dosis de doxorrubicina, pero sí de la adición de paclitaxel 175 mg/m 2 x

4. Con mediana de seguimiento de 18 meses para las 3170 pacientes, la SLE fue de

86% vs 90% (p=.0077) y la SG de 86% vs 97% (p=.0390) en favor de la adición de

paclitaxel. Por otra parte el NSABP B-28, recientemente cerrado con 3060 pacientes,

se encuentra analizando sus datos con ACx4 vs ACx4 + paclitaxel 225 mg/m2x4. Se

encuentra además en marcha el CALGB 9744 en N+, comparando A vs paclitaxel y C

secuencial o ACx4 seguido de paclitaxel x 4. Pronto se iniciará un estudio ECOG en

N- de alto riesgo, comparando AC vs ATxt, y el NSABP B-30, que comparará Atxtx4

vs ATxtCx4 vs Acx4 Txtx4. Además el grupo B.R.E.A.S.T. está iniciando el estudio

BIG-2, en que 2 de las ramas consideran el uso de docetaxel: 3A 3 Txt ~ 3 CMF,

y 4 ATxt 3 CMF. De este modo, se espera en 5 ó 6 años obtener esta información.

6) ¿Cuál es el rol de HER 2 como factor pronóstico y predictivo?

En alrededor del 30% de los cánceres de mama la proteína HER 2 está

sobre-expresada en la superficie de las células tumorales, habitualmente por

amplificación del proto oncogen HER 2. La presencia de esta proteína receptora para

factor de crecimiento ha sido asociada con ausencia de RE, estado nodal positivo,

p53 mutado, alto grado nuclear, alto grado de proliferación tumoral, mal pronóstico y

menor tiempo de recurrencia, especialmente en análisis unifactoriales; sin embargo,

en los análisis multivariados, y especialmente en el crucial grupo de pacientes N-, no

se ha demostrado como factor independiente de pronóstico (38) .

Se ha estudiado también su utilidad como factor predictivo de respuesta

a quimioterapia, especialmente antraciclínicos, CMF y taxanos. Todos estos estudios

han sido, sin embargo retrospectivos, utilizando técnicas diferentes, tanto de

inmunohistoquímica, que localiza la proteína sobreexpresada en células o tejidos,

como de fluorescencia por hibridación in situ, que mide la amplificación del gen HER

2. En el CALGB 8869, derivado del 8541, se demostró en 992 pacientes que el efecto

de las dosis óptimas de FAC se obtenía esencialmente en las pacientes HER 2 +. La

SLE a 5 años en HER 2- fue de 65% vs 60% (p=.058) y en HER 2+, de 71% vs 50%

(p=.001), respectivamente al comparar las dosis altas vs bajas (39). También el

NSABP B-11 fue analizado en este sentido en 637 pacientes, demostrándose SLE de

PF- vs PAF- de 40 y 41%, y en PF+ vs PAF+ de 26% y 41% respectivamente (40). Lo

anterior debe ser interpretado con cautela, estableciéndose un valor predictivo de

relativa sensibilidad a antraciclínicos, pero no de resistencia.

Como contrapartida, Gusterson, del IBCSG, en el análisis de 746 pacientes N+HER2-

la SLE a 6 años fue de 52% vs 36% (p=0.001) para las tratadas con CMFPx6 vs x 1 y

de 38% vs 29% (NS) en N+HER2+, sugiriendo que el subgrupo HER2+ es resistente

a CMF. (41)

El SWOG, en representación del Intergroup, analìzó 595 pacientes N+RE+

postmenopáusicas, dentro de un estudio que demostró que CAF-TAM es superior a

TAM en especial en el subgrupo HER2+, no demostrado en el grupo HER2, en

términos de SLE a 4 años. Estos datos se consideran preliminares (42) .

Datos recientes sugieren que la sobrexpresíón de HER2 no determina resistencia

intrínseca o aumento de sensibilidad a determinados citostáticos, sino que actuaría a

través de una mayor velocidad de recrecimiento de las células tumorales luego de la

respuesta o efecto inicial, permitiendo la adquisición de resistencia secundaria (43) .

La actividad de Herceptina en cáncer de mama avanzado HER2+ como

agente individual ( RR 21 %, CI 16-27, Cobleigh, 1998) o agregado a AC o paclitaxel

(RR 36 vs 62%, p=.01, Slamon, ASCO, 1998) ha motivado el diseño de un estudio

adyuvante asociado a paclitaxel, que se encuentra próximo a comenzar.

6) Indicaciones de la Conferencia de Consenso de St. Gallen 1998.

En pacientes sin compromiso axilar se establecieron 3 categorías de

riesgo de recaída, acordándose considerar a las pacientes con riesgo de recaída

menor a 10% como no candidatas a terapia adyuvante de rutina, reemplazando el

anterior concepto de mortalidad a 10 años como elemento definitorio.

Las recomendaciones terapéuticas se basaron en evidencias clínicas y

se diferenciaron para cada uno de estos subgrupos, separados según ausencia o

presencia de compromiso ganglionar (44).Tablas 6-8

Tabla 6 CONSENSO DE ST. GALLEN 1998

CATEGORIAS DE RIESGO EN N-

MINIMO INTERMEDIO ALTO

Tumor

RE y/o RPg

Grado (AP o Nc)

Edad

1 cm.

Positivo

Grado 1

35

> 1-2 cms.

Positivo

Grado 1-2

> 2 cms.

Negativo

Grado 2-3

< 35

Tabla 7.-CONSENSO DE ST. GALLEN 1998

PACIENTES CON GANGLIOS NEGATIVOS

RIESGO BAJO RIESGO

INTERMEDIO

RIESGO ALTO

I Premenopáusica RH+

II. Premenopáusicas RH-

III. Postmenopáusicas RH+

IV.Postmenopáusica RH-

V. Anciana

Nada o TAM

Nada o TAM

Nada o TAM

TAM QA

Ooforectomia

Análogo GnRH

TAM QA

TAM

QA + TAM

Ooforectomia

Análogo Gn RH

Quimioterapia

TAM QA

Quimioterapia

TAM

Si RE-: QA

Tabla 8 CONSENSO DE ST. GALLEN 1998

PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS

I. Premenopáusicas RH+ QA+TAM

OOFORECTOMIA TAM

ANALOGO Gn RH TAM

QMT OOF /GnRH TAM

II. Premenopáusicas RH-

III. Postmenopáusica RH+

IV. Postmenopáusica RH-

V. Anciana

QA

TAM + QA

QA

TAM

SiRH-:QA

8) Protocolos nacionales

El Ministerio de Salud, a través de la Subcomisión de Cáncer de Mama,

ha aprobado en 1999, los siguientes protocolos, para su utilización en los centros

oncológicos acreditados del país.

Grupo 1: Premenopáusicas < 50 años, estadíos I y II con diámetro patológico

tumoral > 2 cms. NO ó Nl-3: AC 60/6OOx4.

Grupo 2: Premenopáusicas < 50 años, estadíos I y II con N4+: AC 60/6OOx4

seguido de CMF 600/60/600, 1 y 8 x 4.

Grupo 3: Postmenopáusicas > 50 años estadíos 1 y 11 con diámetro patológico

tumoral > 2 cms. NO ó Nl-3: AC 60/6OOx4.

Grupo 4: Postmenopáusicas > 50 años estadíos 1 y Il N4+: AC 60/6OOx4 seguido

de CMF 600/40/600, 1 y 8x4.

Los centros oncológicos agrupados en el GOCCHI, se integrarán al estudio

BIG-2- GOCCHI 9906del grupo BREAST con 4 brazos, en que se compara 4A 3

CMF; 4 AC 3CMF; 3A 3 Txt 3 CMF y 4 ATxt 3 CMF, en que se incluirán 2200

pacientes.

9. Resumen y recomendaciones

La mayor parte de las pacientes tratadas con QA tienen incrementos absolutos de

sobrevida entre 1% y 10%, incluyendo pre y postmenopáusicas RE+ y RE-, N- y N+.

La adición de tamoxifeno resulta útil en todas las pacientes RE+. La quimioterapia no

debería ser indicada sólo en los tumores de muy buen pronóstico menores de 1 cm.

La elección debe hacerse por el momento entre ACx4, FAC o CMF clásico x 6 en las

pacientes N- y N+ 1-3; en las pacientes N+4 + la indicación es A-CMF. Los puntos

por el momento pendientes, referidos a altas dosis, densidad de dosis, taxanos,

herceptina, toxicidad a largo plazo y terapias individualizadas en base a la biología

del tumor primario, podrán ser contestadas en el futuro.

En la tabla 9 se detallan las recomendaciones en pacientes sin compromiso axilar, y

en la tabla 10 para pacientes con axila metastásica.

Tabla 9: CANCER DE MAMA PRECOZ

RECOMENDACIONES EN AXILA NO COMPROMETIDA

TUMORES < 1 cm : SIN QA

TUMORES 1-2 cm : QA (RE – o grado 3)

TUMORES 2 cms. : QA ACx4

Tabla 10: CANCER DE MAMA PRECOZ

RECOMENDACIONES EN AXILA METASTASICA (1)

1-3 LINFONODOS : QA ACx4

4+ LINFONODOS : QA Ax4 CMFx4

(1) Estas pacientes pueden ser incluidas en estudio BIG 2-GOCCHI 9906, en centros

habilitados.

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HORMONOTERAPIA (HT) EN CANCER DE MAMA PRECOZDrs. Luis Orlandi J. y Francisco Orlandi J.

1. INTRODUCCION

El rol de la HT como tratamiento sistémico en el cáncer de mama

precoz ha sido claramente demostrado, pero existen diversos puntos de

controversias que se encuentran en activa investigación. Existen dos formas

mayores de HT: la ooforectomía médica o quirúrgica y el tamoxifeno, asociadas o no

a quimioterapia sistémica.

2. SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HT ADYUVANTE

El reciente meta-análisis de 1998 demostró que el tamoxifeno reduce el

riesgo de recurrencia y prolonga la sobrevida global en pacientes con receptores

estrogénicos (RE) o de progesterona positivo en sus tumores primarios (1) (evidencia

nivel I).

El Panel de Marcadores Tumorales de ASCO recomendó el uso de los

receptores hormonales como los únicos marcadores tumorales pronósticos y

predictivos para uso rutinario en cáncer de mama, permitiendo identificar aquellos

tumores que responden mejor, tienen más larga sobrevida global y mayor sobrevida

libre de enfermedad, si se las trata con terapias hormonales (2) . Se han desarrollado

técnicas altamente específicas con anticuerpos monoclonales e inmunohistoquímicas,

que permiten determinaciones no alteradas por las diferencias en la composición

celular de las muestras, por ejemplo por baja celularidad o por contaminación con

células malignas que sean RE positivas.

La sobreexpresión o amplificación del oncogen Her-2/neu, presente en

15 a 30% de los cánceres primarios de la mama, se asocia a sobrevida pobre (3) y a

escasa posibilidad de respuesta al tamoxifeno, ya sea en cáncer metastásico o en

terapias adyuvantes (4) . La consistencia de estos datos dependen sin embargo de

una adecuada estandarización de las técnicas de estudio, que hacen poco útil por el

momento recomendarla para uso habitual. Lo mismo debe decirse por el momento

de otros factores de crecimiento (EGFR, TGF-alfa), marcadores de proliferación (S-

PF, Ki 67, MiB1, PCNA, TLI), factores de metástasis (uPA, PAI-1), factores regulados

por estrógenos (pS2), factores de invasividad (metaloproteinasas, catepsina D),

determinante de apoptosis (p53, RB)

3. OOFORECTOMIA

El meta-análisis, que incluyó 2.102 pacientes de 12 estudios, demostró

que la ooforectomía mejora significativamente la sobrevida, a 15 años de

seguimiento, en pacientes premenopáusicas que no han recibido quimioterapia (5). En

el cuadro 1 se describe la disminución absoluta y relativa de los riesgos anuales de

recidiva y de mortalidad con esta técnica, independiente de si fue quirúrgica o

radiante.

Cuadro 1

EFECTIVIDAD DE OOFORECTOMIA ADYUVANTE

Recurrencia Mortalidad

Absoluta 6.0% 6.3%

Relativa 18.5% 18.4%

EBCTCG, 1996

No hubo diferencias entre mujeres menores de 40 vs 40-49 años de edad,

como asimismo entre pacientes con nódulos axilares negativos o positivos. No se

apreció disminución en la incidencia de cáncer de mama contralateral. No se logró

demostrar beneficio de quimioterapia adyuvante a este procedimiento. La ablación

ovárica en 1.354 pacientes de 50 años o más tampoco demostró actividad.

Finalmente, la comparación indirecta con los resultados del meta-análisis de

quimioterapia revela un beneficio de equivalente magnitud entre ambas modalidades.

Por ello, el consenso de St. Gallen de 1998 aceptó como alternativa de manejo a la

ooforectomía en pacientes premenopáusicas RE positivas con ganglios negativos

riesgo intermedio o alto, y con ganglios positivos (6). Los datos más recientes de

Ejlertsen en 732 pacientes premenopáusicas demostraron que la ooforectmía tiene

un efecto comparable en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad al de CMF

I.V. cada 21 días x 9 en mujeres de alto riesgo, con ganglios positivos y/o T> 5 cm. (7).

La supresión ovárica utilizando agonistas de la hormona liberadora de

hormona luteinizante (LHRH) se encuentra en estudio. Davidson, para el Intergroup,

presentó datos con 6 años de seguimiento en 1504 pacientes premenopáusicas

ganglios positivos RE positivos, con CAF vs CAF+Zoladex vs CAF+Zoladex +

tamoxifeno, observándose hasta la fecha sólo aumento de sobrevida libre de

enfermedad en este último grupo(8) .Rutqvist, en 2.631 pacientes premenopáusicas,

demostró que Zoladex por 2 años en pacientes RE positivas produce beneficios

significativos en sobrevida libre de enfermedad a 4.3 años de seguimiento,

independiente del uso concurrente de tamoxifeno o quimioterapia adyuvantes (9) .

Jakesz reportó una diferencia significativa para Goserelin+Tamoxifeno

vs CMF I.V. 1 y 8 x 6 en sobrevida libre de enfermedad a 4 años en 1.045 pacientes (10).

Es importante por tanto aguardar la maduración de estos datos, para

definir el rol definitivo de la ooforectomía médica en la adyuvancia de las pacientes

premenopáusicas.

4. TAMOXIFENO

La más reciente publicación del EBCTCG sobre el uso adyuvante del

tamoxifeno abarcó 37.000 pacientes en 55 estudios con una mediana de

seguimiento de 10 años (1) . En el cuadro 2 se presentan algunos de los principales

hechos que derivan de esta revisión.

Cuadro 2

EFECTIVIDAD RELATIVA DE TAMOXIFENO ADYUVANTE

RECURRENCIA MORTALIDAD

RE desconocidos 37% 27%

RE positivos 50% 28%

RE negativos 9% 6%

RE-/RP- 1% 1%

N+ vs N- N.S. N.S.

TMX 2 años 29% 17%

TMX 5 años 47% 26%

Edad < 50 45% 32%

Edad 60 o más 54% 33%

EBCTCG, 1998

El tamoxifeno beneficia, por lo tanto, a todas las pacientes con RE

positivos o no conocidos, independiente de la edad y estado menopáusico. Asimismo

la efectividad fue semejante en pacientes con ganglios negativos y con ganglios

positivos.

En cuanto a la duración de la administración del tamoxifeno, el meta-

análisis demostró que es definitivamente mayor el beneficio en mujeres que

recibieron el medicamento por 5 años en relación a las que lo hicieron por 1 o 2 años.

Existen 3 estudios publicados respecto al uso de tamoxifeno por más de 5 años,

cuyos resultados no fueron incluidos en el meta-análisis, y que no fueron

concluyentes en este sentido (11-13) . Por ello en la actualidad se encuentra en

progreso un programa a escala internacional, “Adjuvant Tamoxifen Longer Against

Shorter” (ATLAS), en que nuestro país participa a través de GOCCHI, coordinado por

el United Kingdom Coordinating Comittee on Cancer Research. Se deberá reclutar

20.000 pacientes, lo que permitirá detectar diferencias del 2 al 3% entre los grupos en

estudio.

La reducción proporcional en el riesgo de cáncer de mama contralateral

fue de 47% para las mujeres que recibieron tamoxifeno por 5 años, incluyendo

aquellas con receptores negativos.

Existen además beneficios adicionales con el uso de tamoxifeno:

preservación o pequeño incremento de la densidad mineral ósea, disminución de

colesterol total y LDL séricos y disminución del riesgo de enfermedad coronaria,

consistentes con un efecto estrogénico del tamoxifeno en pacientes

postmenopáusicas (14) .

5. TAMOXIFENO Y QUIMIOTERAPIA.

El meta-análisis de tamoxifeno demostró claramente que la asociación

de quimioterapia y tamoxifeno incrementa la efectividad de ambos tratamientos por

separado en pacientes con RE positivos, reduciendo el riesgo anual de recurrencia en

52% y de mortalidad en 47% (1) .

El NSABP B-20 mostró en 2.363 pacientes con axila negativa y RE

positivos que la asociación de Metotrexato y Fluorouracilo redujo el riesgo de

recurrencia del tratamiento con tamoxifeno exclusivo en 46%, y la de Ciclofosfamida,

Metotrexato y Fluorouracilo en el 44%, en el grupo de 49 años o menos; con 50 años

o más las reducciones fueron de 10% y 26%, respectivamente. El mismo efecto se

apreció en la reducción del riesgo de cáncer de mama contralateral (15) .

El NSABP B-16, que comparó tamoxifeno vs tamoxifeno+doxorrubicina y

ciclofosfamida, la adición de quimioterapia redujo el riesgo de recurrencia en 32%, y

de mortalidad en 26% luego de 8 años de seguimiento (16) .

El IBCSG, en 1.226 pacientes con ganglios positivos, el riesgo relativo

de recurrencia a 5 años con tamoxifeno se redujo en 33% con CMF meses 1-2 y 3;

22% con CMF meses 9-12 y 15 y 36% con CMF precoz y tardío, en pacientes con RE

positivo. En pacientes RE negativos este efecto no se apreció (17) .

Estos datos apoyan el criterio que todas las pacientes con RE positivos

deben ser consideradas para quimioterapia asociada a tamoxifeno, salvo en los

tumores menores de 1 cm. axila negativa e histología favorable, en que se acepta no

indicar quimioterapia, dada su escasa posibilidad de recaída. En las pacientes con

axila negativa RE positivas con riesgo de recaída, el riesgo absoluto de recurrencia a

10 años disminuye en 5% y el de mortalidad, en 2 a 3% (1) .

6. RECOMENDACIONES

Se sugiere tamoxifeno 20 mg. diarios por 5 años a todas las pacientes

con RE positivos en sus tumores primarios. La quimioterapia se asociará de acuerdo

a las normativas discutidas en el capítulo respectivo.

Se discutirá con todas las pacientes en tratamiento con tamoxifeno su

inclusión en el estudio ATLAS luego de completar los primeros 5 años con este

medicamento.

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CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADOY CANCER INFLAMATORIO

Drs.: César Del Castillo, Juan Carlos Acevedo,

Octavio Peralta y Antonio Solá.

El cáncer de mama locoregionalmente avanzado, está definido por la

AJCC/UICC como los estadíos III (gran tumor en mama c/s tumor axilar, incluyendo

tumores que pueden ser resecables o irresecables (Haagensen's). El cáncer de mama

inflamatorio (T4d) es una categoría de cáncer localmente avanzado, que por tener un

curso clínico distinto, será visto por separado.

Etapificacion:

Estadio clínico IIIA.- Estadio clínico IIIB:

T0 N2 M0 T4a,b,c cualquier N,M0

TI N2 M0 Cualquier T,N3,M0.

T2 N2 MO

T3 NI MO

T3 N2 MO

Guía para la Etapificación:

Anamnesis y examen físico completo.

Mamografia bilateral c/s ecotomografia.

Diagnóstico histológico: Se sugiere punción con aguja gruesa

(Tru-cut o biopsia core).

Determinación de receptores hormonales por inmunohistoquímica.

Hemograma.

Orina completa.

Perfil bioquímico.

Radiografia de tórax y/o TAC.

Cintigrama óseo en presencia de sintomas,elevación de fosfatasa

alcalina y estadío III B.

TAC abdominal y/o ecotomografia.

Electrocardiograma.

Evaluación de Fracción de eyección por ecocardiograma o MUGA.

(si se planifica terapia con antraciclinas).

Tratamiento:

El objetivo primario es la curación (sobrevida libre de enfermedad y sobrevida

global). Tiene dos principios básicos:

1.- Remover toda enfermedad macroscópica.

2.- Erradicar la enfermedad microscópica.

Por lo tanto, el tratamiento estándar, es una modalidad combinada, en la

que participa la cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Los objetivos secundarios son el control locorregional, el efecto cosmético

y la prevención de secuelas.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:

Pacientes con enfermedad resecable:

-T0-2,N2.

Tratamiento: Se plantean dos opciones:

1.- Mastectomía parcial + disección axilar + radioterapia + quimioterapia c/s

hormonoterapia.

2.- Mastectomía total con disección axilar I-II (nivel III según compromiso) +

radioterapia + quimioterapia c/s hormonoterapia. (considerar quimioterapia

neoadyuvante según relación tumor/mama. Considerar reconstrucción

mamaria)

Nota: Actualmente después de la cirugía, se analiza el resultado del estudio histológico. Si

existe compromiso metastásico en los linfonodos axilares se prefiere realizar primero

quimioterapia y finalmente la radioterapia.

-T3, N1-2.

Tratamiento: Se plantean 2 opciones:

1.- Mastectomía total más disección axilar (nivel I/II) más radioterapia, más

quimioterapia c/s hormonoterapia (se debe considerar la reconstrucción

mamaria).

Nota: Puede ser la quimioterapia antes de la radioterapia

2.- Quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina más mastectomía total o parcial,

con disección axilar de los niveles I y II, más radioterapia, mas quimioterapia (es

posible invertir la secuencia), c/s hormonoterapia. Se debe considerar la

reconstrucción mamaría en mastectomía total.

Paciente con enfermedad irresecable (Signos graves de Haagensen's).

Tratamiento:

Quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina:

1. Paciente con respuesta: se propone una Mastectomía total o parcial con

disección axilar nivel I/II, seguida de radioterapia y quimioterapia c/s

hormonoterapia.

2. Paciente sin respuesta: se inicia Radioterapia seguida de mastectomía parcial

o total con disección axilar, quimioterapia c/s hormonoterapia. Se debe

considerar reconstrucción mamaria.

HORMONOTERAPIA:

Se indica tamoxifeno oral ,20mg al día, en mujeres premenopáusicas RH(+) y todas las

postmenopáusicas.

Mujeres sobre 70 años, preferentemente tamoxifeno adyuvante.

SEGUIMIENTO:

1er.y 2do.año 3-5to.año + 5 años

Anamnesis/ex.físico c/3-4 ms. c/6 ms. c/12 ms.

Mamografía c/12 ms. c/12 ms. c/12 ms.

Rx. Tórax, C.óseo y TACs. En sospecha de recidiva.

Confirmación histológica en metástasis única.

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breast cancer, in Harris J.R. et al (ed): Diseases of the Breast, pp 585-599.

Philadelphia, Lippincott-Raven. 1996.

3.- GIVIO Investigators: Impact of the follow up testing on survival and health

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controlled trial. JAMA 271:1587-1592,1994.

4.- ROSSELLI DEL TURCO M. et al. Intensive diagnostice follow up after treatment

of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council projet

on Breast Cancer Follow up. JAMA 271:1593-1597,1994.

CANCER INFLAMATORIO DE LA MAMA

Es la forma de presentación más letal y fulminante. Su definición

depende de su historia clínica (primario o secundario), de las características

histológicas (compromiso de linfáticos dérmicos) y mamográficas (presencia o

ausencia de tumor). Existe consenso del pobre pronóstico, cuando sólo se usan

terapias locoregionales. Una revisión de la literatura, revela que sólo 12/499 (2.4%) de

las pacientes tratadas con mastectomía, entre 1924 y 1968, han sobrevivido 5 años

(sobrevida media 18 meses); 4/203 (1.9%) de las pacientes tratadas con radioterapia

exclusiva, sobreviven 5 años(sobrevida media 15 meses). En contraste, aquellas

pacientes tratadas con métodos combinados de cirugía, radioterapia y quimioterapia,

han acusado una sobrevida del 23 a 74% a 4-5 años. A pesar de los nuevos

protocolos europeos, que combinan radioterapia y quimioterapia sin mastectomía, en

EEUU aún sé considera que el tratamiento es la quimioterapia neoadyuvante seguido

de mastectomía, radioterapia y quimioterapia de mantención. Algunos centros están

investigando la radioterapia en esquemas de fraccionamiento acelerado.

Definicion:

1.- Signos clínicos: Eritema, calor, piel de naranja con solevantamiento y palpación

de los bordes que compromete más de un tercio de la mama, historia de rápido

crecimiento y tiempo de doblaje tumoral de menos 4 meses.

2.- Compromiso histológico de los linfáticos dérmicos.(émbolos tumorales).

El diagnóstico es esencialmente clínico y la confirmación histológica es

deseable, pero no patognomónica.

Según TNM la UICC 1992 AJC clasifica el cáncer inflamatorio como T4d.

Guia de etapificacion:

Similar a la del cáncer locoregionalmente avanzado.

Recomendaciones de tratamiento: Sólo T4d, Cualquier N, M0.

Se inicia con quimioterapia neoadyuvante, con antraciclinas (CAF,AC,CAMFV). Por un

mínimo de 3 ciclos. A continuación, se proponen 2 alternativas:

1.- Mastectomía radical modificada , seguida de radioterapia sobre pared y

linfonodos, más quimioterapia adyuvante c/s hormonoterapia. (Se debe

considerar una ooforectomía quirúrgica o con RT en premenopáusicas u otra

terapia hormonal).

2.- Radioterapia con fraccionamiento acelerado, seguido de 2 alternativas:

2.1. Mastectomía radical modificada, más quimioterapia adyuvante con o sin

hormonoterapia.

2.2.. Ooforectomía en premenopáusicas seguida de 1 ciclo de CAF +

sobreimpresión de radioterapia, completada con quimioterapia de mantención.

Nota: Se estima que la cirugía tendría importancia en pacientes que presentan una

masa tumoral palpable o visible en las imágenes mamarias.

Recomendaciones generales:

El uso de catéter subcutáneo es recomendable en todas las pacientes que reciban

quimioterapia.

Bibliografía

1. Grace WR.et al. Inflammatory breast cancer. Surg Clin North Am 65:151-160,1985

2. Silverberg B. et al. Initial chemotherapy in inflammatory breast carcinoma: A study

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3. Booser D et al. Treatment of Locally Advanced Breast Cancer. Sem Oncol 19:278-

285.1992.

4. Kuske R. Inflammatory Breast Cancer. Ochner Center for Radiation Therapy. New

Orleans,Lousiana.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA DISEMINADO Dr. Jorge Gutiérrez C., Dra .Garbiñe Ballesteros,

Dra. Lucia Bronfman, Dra. Silvia Armando

Tratamiento Sistémico:

Principios:

1.- El cáncer de mama diseminado es incurable. Aunque hay un porcentaje pequeño

de enfermas que pueden permanecer libres de enfermedad por 5 años y algunas

por 10 años. No hay estudios controlados pero hay repetidas evidencias de

cohortes. (evidencia nivel III)

2.- El tratamiento sistémico del cáncer de mama diseminado permite: aliviar los

síntomas y prolongar la sobrevida. La misma consideración para el grupo anterior.

(evidencia nivel III).

3.- El tratamiento hormonal actúa con una clara menor toxicidad y se debe preferir,

siempre que sea posible, enfermas con RH + o desconocidos.

Objetivos:

Los objetivos de tratamiento serán:

1.- Paliar los síntomas

2.- Prolongar el tiempo de alta calidad de vida

Diagnóstico:

Se deberá en lo posible, tener una confirmación con biopsia. Especialmente cuando el

intervalo libre ha sido largo, en el caso de lesiones únicas y óseas.

Evaluación:

Se deberá contar con la siguiente evaluación básica:

1.- Hemograma y recuento de plaquetas

2.- Perfil bioquímico

3.- Radiografía de Tórax (PA y lateral)

4.- Ecotomografía abdominal

5.- Cintigrama óseo y radiografía ósea confirmatoria

Los siguientes exámenes serán opcionales:

1.- TAC en caso de dudas con los exámenes anteriores

2.- TAC o RNM de cerebro en presencia de manifestaciones neurológicas

3.- Marcadores tumorales, sólo en casos seleccionados, sin enfermedad medible.

Pronóstico:

Las enfermas con las siguientes características tienen un mejor pronóstico:

1.- Intervalo libre mayor de 2 años

2.- Receptores hormonales positivos

3.- Metástasis óseas o de tejidos blandos

4.- Menos de 3 órganos afectados

Elección del tratamiento:

Si hay metástasis óseas: uso de bifosfonatos

La enferma es candidata ideal para terapia hormonal si presenta las siguientes

características:

Asintomática o con escasa sintomatología

Metástasis linfática o de partes blandas

Intervalo libre largo, ideal mayor de 4 años

Receptores de estrógenos y progesterona positivos

Debe preferirse el uso de quimioterapia si la enferma presenta:

Metástasis pulmonares o hepáticas

Intervalo inferior a uno y medio año

Receptores hormonales negativos

En la elección del tratamiento se debe considerar además:

El número y localización de las metástasis

La terapia adyuvante previa

La edad

Estado menopáusico

Finalmente, en las enfermas con receptores negativos, asintomáticas y con ritmo

lento de progresión, es posible dejarlas sólo en observación. Se puede también

hacer un intento con antiestrógenos.

Terapia de las metástasis óseas:

Tratamiento hormonal o quimioterapia según las circunstancias.

Uso de pamidronato 90 mg EV cada 4 semanas, mientras la enferma se mantenga

activa. (II)

Radioterapia en metástasis dolorosas y en amenaza de fracturas.

Tratamiento hormonal:

Se ha podido establecer que por lo menos un tercio de los cánceres de

mama son estrógeno-dependientes y presentan regresión al ser privados de

estrógenos.

La medición de los receptores hormonales es un elemento predictivo

fundamental de la respuesta al tratamiento hormonal. Los métodos

inmunohistoquímicos permiten una mayor seguridad en la determinación y en general

se acepta que, cuando una cifra mayor de 10% de las células se tiñen, revelando la

presencia de receptores de estrógeno o progesterona, el tumor debe ser considerado

receptores de estrógeno (+). En general, la situación de los receptores de estrógenos

es similar en las metástasis y en el tumor primario, pero puede haber una disminución

de los receptores en las metástasis y también puede haber una modificación como

consecuencia de la terapia sistémica. Por ese motivo, siempre es conveniente repetir

el estudio de receptores, en las metástasis.

Las enfermas con receptores positivos de estrógenos y progesterona

tiene un probabilidad de 50 a 65% de tener respuesta a este tratamiento. Cuando uno

solo de los marcadores es positivo, el porcentaje de respuesta es menor (1) . Cuando

ambos receptores son negativos, la posibilidad de respuesta baja al 5 o 10%.

(evidencia nivel II).

El tratamiento de primera línea en las enfermas con receptores

hormonales positivos, para todas las edades, es el uso de tamoxifeno (2) . Se puede

esperar un control de la enfermedad por una media de 9 a 12 meses. Es importante

recordar que el efecto del tratamiento hormonal se puede demorar y por lo tanto debe

esperarse hasta 16 semanas antes de dar por fracasado un tratamiento.

Los resultados son superiores cuando la enferma tiene RE y RP positivo.

Las pacientes con RE + RP – tiene un porcentaje de respuesta menor, pero aún con

beneficio clínico.

Las enfermas premenopáusicas también responden a los antiestrógenos,

pero tiene un porcentaje de respuesta inferior. ( evidencia nivel II) Estudios aleatorios,

pero de tamaño pequeño, han mostrado que el tamoxifeno produce efectos similares a

los obtenidos con ooforectomía (3,4) . (evidencia nivel II)

Para el tratamiento de una recaída, luego de un tratamiento exitoso con

tamoxifeno, es necesario analizar algunos elementos de la nueva situación:

1.- Puede ser necesario confirmar histológicamente la presencia de la recaída.

2.- Es útil evaluar nuevamente la presencia de receptores

3.- Se debe considerar la extensión de la enfermedad: si existe linfangitis pulmonar o

compromiso extenso hepático, lo adecuado es cambiar a quimioterapia.

4.- Si la recaída se ha producido luego de una suspensión de más de 1 año del

tamoxifeno, es posible volver a tener respuesta al reinstalarlo. (5)

En el resto de las enfermas se deberá considerar el inicio de una

segunda línea hormonal. Cabe destacar que la respuesta a una línea sucesiva de

tratamiento hormonal se reduce en un porcentaje cercano al 50%.

En las pacientes premenopáusicas se deberá recurrir a la supresión de la

actividad ovárica. Esta acción se puede realizar en forma similar mediante la

ooforectomía o por medio del uso de agonistas LHRH (6) . (Nivel de evidencia II). Es

necesario recordar que la respuesta a la ooforectomía quirúrgica es más rápida que a

la radioterapia. Esta última puede demorar 2 a 3 meses. Como agonistas LHRH se

puede emplear leuprolide 3.75 mg o goserelina en dosis de 3.6 mg SC cada 28 días.

En las mujeres postmenopáusicas, en las cuales la producción de

estrógenos se produce especialmente en tejidos periféricos como el tejido adiposo y

las glándulas suprarrenales, mediante la conversión de la androstenediona, por

acción de la aromatasa, la segunda linea de tratamiento es el uso de inhibidores de la

aromatasa. Se ha demostrado que su efectividad es superior a las progestinas y

tienen menos efectos secundarios (7,8) . (evidencia nivel II). Se puede recurrir al uso

de anastrazole 1 mg/día o bien letrozole 2.5 mg/día.

Las enfermas que luego de responder a una segunda línea de

tratamiento hormonal presentan una nueva progresión, se deben considerar para una

tercera línea de tratamiento hormonal. Luego de una progresión en tratamiento con

inhibidores de la aromatasa, la alternativa siguiente de tratamiento es el uso de

progestágenos. Se pueden obtener nuevas respuestas hasta 6 meses de duración.

Quimioterapia:

Antes de esquematizar su uso hay algunos principios que se deben

establecer.

1.- La quimioterapia tiene un impacto modesto sobre la sobrevida. La duración

mediana de la respuesta a un tratamiento es de 10 meses. (evidencia nivel III).

2.- El objetivo básico es paliar síntomas para alargar el tiempo de vida de buena

calidad. El mejor beneficio se consigue cuando se logra una respuesta objetiva, lo

que habitualmente es posible, en un primer tratamiento en el 50 a 85%. Un

porcentaje que se sitúa entre el 10 y 20% alcanza la respuesta completa.

3.- Una segunda línea permite una respuesta del 30 a 50%

4.- Un porcentaje menor responde a una tercera línea y en ese caso hay que tener

especial cuidado con la toxicidad en relación con los beneficios limitados.

5.- Los medicamentos más activos, como la adriamicina y los taxanes, pueden

provocar porcentajes de respuestas similar a la combinación de drogas (evidencia

nivel III).

Se proponen tres líneas de tratamiento, tomando en cuenta las siguientes

consideraciones:

1.- Las quimioterapias que incluyen antraciclinas tiene respuestas superiores a las

quimioterapias sin antraciclinas.(evidencia nivel I).

2.- El uso de adriamicina a dosis plena 75 mg/m2 es de una eficacia similar a las

combinaciones; (evidencia nivel II) pero se asocia con frecuente toxicidad cardiaca

y hematológica de grado 4.

3.- Al emplear adriamicina y epirrubicina en dosis de actividad equivalente, para el

uso en combinaciones, 60 mg/m2 versus 90 mg/m2 los esquemas con adriamicina

tiene un costo menor.

4.- Hay evidencia de tipo II que señalan una actividad superior del docetaxel sobre la

adriamicina. (10) sin embargo, el docetaxel se acompaña de una toxicidad mayor y

de un mayor costo.

Sobre la base de estas consideraciones se propone las siguientes tres

líneas de quimioterapia:

1.- Esquema basado en Adriamicina: Se propone el esquema AC 60: Adriamicina 60

mg/m2 y ciclofosfamida 600 mg/m2

2.- En la segunda línea se sugiere recurrir al uso de taxanes. Esta línea será la

primera para aquellas enfermas que recibieron adriamicina como adyuvancia. La

forma tradicional de administración es cada 21 días. Para paclitaxel 175 mg/m2 en

3 horas y para docetaxel 100 mg/m2 en 1 hora. En estudios recientes se ha

agregado otra forma de administrar los taxanes, en forma semanal, con lo cual se

ha apreciado una significativa disminución de los efectos tóxicos. Las dos

recomendadas son: paclitaxel 90 mg/m2 y docetaxel 40 mg/m2. Se pueden

administrar por 3 semanas y descanso de una o por 6 semanas y descanso de

dos. La mayor toxicidad es neurológica y han respondido enfermas tratadas

previamente cada 3 semanas.

3.- Para una eventual tercera línea se propone el uso de fluorpirimidinas orales.

Tienen la ventaja de presentar escasa toxicidad medular y ser de administración

oral: capecitabine 2.500 mg/m2 por 14 días y 7 días de descanso con lo cual se

han obtenido, en un estudio, 20% de respuesta en pacientes largamente tratados.

También se podría emplear UFT 300 mg/m2 + LV 90 por 28 días y 7 días de

descanso. Tiene la ventaja de no presentar la toxicidad denominada mano/pie,

complicación frecuente de la capecitabine.

La duración de los tratamientos será de dos ciclos más allá de la

respuesta máxima.

En los pacientes con Cerb B2 + se deberá considerar el uso de

herceptina en dosis de carga de 4 mg/kg semanal, en la segunda línea de tratamiento.

Cirugía en Cáncer de mama diseminado:

La mastectomía de aseo estará indicada en presencia de hemorragia o

infección, en una enferma sin posibilidades de radioterapia o tratamiento médico y

cuyo pronóstico vital sea superior a 4 meses.

Otra situación en la cual hay que considerar la cirugía es ante el riesgo de

fractura en lesiones óseas. Para ello se debe evaluar el riesgo:

Evaluación del riesgo de fractura (Mirels) (11)

Variable 1 puntos 2 puntos 3 puntos

Sitio Extrem.superior Extrem. inferior Peritrocanterea

Dolor Leve Moderado Incapacidad funcional

Lesión Blástica Mixta Lítica

Fracción del hueso < 1/3 1/3 a 2/3 > 1/3

Puntaje Riesgo de fractura (%)

7 o menos

8

9

10

7

15

33

82

Una situación especial la constituye el riesgo de fractura en las vértebras, para ella se

usará el criterio de Harrington: (12)

Metástasis vertebrales (Harrington)

Categoría Características

I

II

III

IV

V

sin compromiso radiológico

compromiso radiológico, pero sin colapso ni inestabilidad ósea

Alteraciones neurológicas sin alteración ósea.

Colapso o inestabilidad ósea, sin compromiso neurológico

Colapso y compromiso neurológico

Se reservará la fijación quirúrgica para las categorías IV y V

Radioterapia en cáncer de mama diseminado

También constituye un apoyo básico y se aplicará en las siguientes situaciones:

Metástasis óseas: 25 Gy/5 fracciones o 20 Gy/4-5 fracciones

Riesgo de fractura: Fijación seguida de 30 Gy/10 fracciones

Metástisis hepáticas dolorosas: 21 Gy/7 fracciones si no ha recibido quimioterapia

15 Gy/10 fracciones, con quimioterapia previa.

Metástasis cerebrales múltiples: 20 Gy/4 fracciones o 30 Gy/10 fracciones. 1 a 3

metástasis cerebrales en pacientes con pronóstico de vida superior a 6 meses:

radiocirugía 16 Gy/1 fracción seguido de 30 Gy/10 fracciones sobre todo el

encéfalo.

Metástasis orbitaria: 30 Gy/10 fracciones

Metástasis cutáneas no quirúrgicas: 20 Gy/4 fracciones con electrones.

Bibliografía

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10.-Nabholtz JM, Falkson G, Campos D, et al: A plase III trial comparing doxorubicin

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11.-Mirels H: Metastatic disease in long bones. Clin Orthop 249: 256, 1989

12.-harrigton K: Metastatic disease of the spine. J Bone Surg 68: 1110, 1986.

PAUTAS PARA LA ETAPIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES

TRATADAS POR CÁNCER DE MAMADr. José Miguel Reyes

Introduccion:

En nuestro país, al igual que en la mayoría, luego que una paciente es

diagnosticada como portadora de un cáncer de mama, es sometida a una serie de

análisis y procedimientos de imágenes para determinar la extensión de la enfermedad

en lo que normalmente se conoce como estudio de extensión o etapificación.

Normalmente éstos incluyen hemograma, perfil bioquímico o pruebas hepáticas,

imagen del hígado y cintigrama óseo.

El porqué y a quiénes se debe hacer este estudio no parece seguir una

pauta y generalmente se extrapola que lo que es bueno en estudios de investigación,

lo es también para las pacientes que están siendo tratadas en una forma clínica de

rutina.

Las pacientes que han sido tratadas por un cáncer de mama son

seguidas regularmente para detectar posibles efectos colaterales de su terapia, pero

sobretodo para tratar de pesquisar precozmente una recidiva de su enfermedad

tumoral. La intención de esta detección temprana es instaurar una terapia de rescate

cuando aún la cantidad de tumor es pequeña. Esto produciría una mejor respuesta a

esas terapias, con una prolongación de la sobrevida e incluso una curación.

Desgraciadamente la literatura parece no apoyar tal pensamiento y así, las pacientes

se ven sometidas a intensas rondas de exámenes, que no tienen ningún impacto en su

sobrevida.

La intención de estas pautas es revisar la bibliografía publicada de

acuerdo a los niveles de evidencia y con ello hacer recomendaciones lo

suficientemente amplias y flexibles para la etapificación y seguimiento de estas

pacientes.

Recomendación para la etapificación de las pacientes con cáncer de mama:

Cintigrama Óseo:

Al revisar la literatura, no se encuentran trabajos randomizados que

determinen la eficacia del uso de este examen en pacientes con cáncer de mama. La

mayoría de los estudios son retrospectivos y abarcan números pequeños de pacientes.

Los datos apuntan a que existe una clara diferencia en la positividad de este examen

dependiendo del estado locoregional del tumor. El rango de positividad del cintigrama

óseo varía entre un 0% a 3% en las pacientes etapificadas como estadio I y II por su

compromiso locoregional, tal como se aprecia en la Tabla 1:

Tabla 1.

Autor Año Tipo Pacientes Positivos Comentarios

Estudio Tumor (%)

Cox' 1978 Prosp 302 E1-E2 0.90

Samant2 1999 Retro 161 Tl-2 No 3 0 sin síntomas

Creutzig3 1978 Prosp Temprano 3

Yeh4 1995 Retro 316 Tl -2 0.31 U$277.798

Khansu5 1987 Retro 187 E I y II 2.14

Gerber6 1977 Retro 110 E I Y II 1.82

Piffer7 1988 Retro 204 E I-II 0.5 28 scans (+)

Hayward8 1985 Retro 105 FA (N) 0.95

29 FA o LDH(+) 51.70

9 FA y LDH (+) 63.40

Coleman9 1988 Retro 1267 pts E ? 0.3 Tl 0% El

3 T2 3% E 2

Kennedy10 1991 Retro 90 E I-II 3.50

Lagrange11 1988 Retro 133 t < 3 cm 1-5

Stines12 1980 Retro 143 T 1-2 No-3 5.6

Vennin13 1989 Retro 852 E? 0.46

Davie14 1977 Retro 192 Operables 5.5

Ahmed15 1990 Retro 80 EI 2.50

226 E II 4

Ravaioli16 1998 Retro 388 E ? 4.38

Kunkle17 1985 Retro 465 To a T4 1.5 T0-1 N0

Los porcentajes de compromiso del cintigrama óseo parecen ser mayores

en las pacientes con un mayor grado de avance de la enfermedad a nivel locoregional,

con cifras que varían entre 8% y 30%.

Un estudio publicado por Hayward (8) en 1985 muestra cómo valores de

laboratorio, específicamente fosfatasas alcalinas y dehidrogenasa láctica, pueden

ayudar a predecir el compromiso sistémico por cáncer de mama. Las pacientes con

valores normales de ambos parámetros, presentan porcentajes muy bajo de

compromiso metastásico en el cintigrama óseo pero, en la medida que una o ambas

de estas enzimas se elevan, las posibilidades de que se haga positivo, aumentan en

forma importante. La Tabla 2 resume los datos que se analizaron más arriba,

incluyendo los resultados del trabajo de Hayward (se trata de las mismas publicaciones

de la tabla anterior, pero, separadas por estadíos para una más fácil lectura).

Tabla 2Autor Año Tipo Estudio Pacientes Positivos Tumor

Cox1 1978 Prosp 37 E 111 16.20

Samant2 1999 Retro 61 T3-4 o N2 30

Khansur5 1987 Retro 78 E 111 A y B 30.7

Hayward8 1985 Retro 105 FA (N) 0.95%

29 FA/ LDH + 51.70%

9 FA y LDH + 63.40%

Coleman9 1988 Retro 1267 pts E ? 8%T3

7% EIII

13% T4

Ahmed 15 1990 Retro 83 E III 16%

Ravaioli16 1998 Retro 388 E ? 4.38%

Unkler 17 1985 Retro 465 T0 a T4 20.3% T4 N+

De los datos anteriores se puede establecer una recomendación en el

sentido de que el empleo de la cintigrafía ósea para la etapificación de pacientes con

cáncer de mama temprano, es decir, estadíos I y II parece no estar justificado y que

es más bien un gasto emocional y económico para la paciente. Los datos que se

presentaron más arriba muestran que en estos estadíos el porcentaje de compromiso

varía entre un 0.3 y 5.5%.

Estas cifras son distintas para las pacientes portadoras de estadíos III de

la enfermedad en las cuales el porcentaje de compromiso del cintigrama óseo varía

de acuerdo a los estudios entre un 4% y 16%. Una forma de afinar la necesidad de

solicitar este examen puede ser vista a través de los datos de Hayward y

colaboradores que encuentran un 0,95% de compromiso en las pacientes con

fosfatasas alcalinas y LDH normales, elevándose esta cifra a un 63% en el caso de

que ambas enzimas se encuentren anormalmente elevadas.

Imagen Hepática:

Los datos son aún más concluyentes cuando se evalúa el uso rutinario de

la imagen hepática en la etapificación de las pacientes con cáncer de mama. La

posibilidad de un evento positivo, es decir, que se detecte una enfermedad

metastásica por este solo examen varia entre un 0% hasta un 5,9% en casos de

enfermedad estadío III, pero la mayoría de los resultados están en el orden entre el 1

y el 3%, como se resume en Tabla 3. Los valores de costos que significa este tipo de

estudio están mencionados por Brar y cols y por Clark y cols y fluctúan entre 48.000 y

74.000 dólares americanos.

Radiografía de Tórax:

La radiografía de tórax parece ser un elemento que es solicitado por

rutina a todo paciente que vaya a una cirugía, en forma independiente de su

diagnóstico. En tal caso, es poco probable que el bajo rendimiento de este examen

para detectar lesiones metastásicas sea un elemento que influya en la decisión de

solicitarla (2,13,16,19,26 27 28). Su rendimiento en la generalidad de los trabajos no alcanza el

1 %.

Tabla 3.

Autor Año Nº y Estadío (+) T Estudio Comentario

Cox 1 1992 309 E I y II 0%

37 E III 5.40%

250 TO-1 + con

Samant 2 1999 NO-1 0% otros

Vennin13 1989 852 E ? 0.11%

Ravaioli16 1998 398 E I-III 0.25%

Evans18 1987 197 E I-III 1.01%

Jonesig19 1991 271 E I-III 2.90%

Brar2O 1993 63 E I-III 1.60% $74.000

Ciark 21 1988 220 E I-III 0.45% Retro $48.000

Colizza22 1985 100 E I-III 3% Prosp

Wiener23 1978 2234 E I-III 0.42% Retro No rel.Con

Haid24 1980 66 EI-III 1.51% Retro E

Sears' 1975 100 op 1% Retro

Enzimas:

Fosfatasas alcalinas y la LDH si bien pueden encontrarse elevadas en el

grupo de pacientes metastásicas, no son específicas y así puede haber enfermedad

metastásica con enzimas normales, a la vez que haber elevación de ellas sin un

significado patológico tumoral (29,30,31,32). Hay que hacer notar sin embargo, que el Grupo

Internacional para el Estudio de Cáncer de Mama (Ludwig) demuestra en un estudio

retrospectivo resultados semejantes a los reportados por Hayward y col. en el sentido

que FA puede ser un buen discriminador de la necesidad de estudios adicionales en

las pacientes portadoras de cáncer de mama de alto riesgo de hacer diseminación ( 33 ) .

Recomendación para el seguimiento de las pacientes con cáncer de mama:

Introducción:

Desgraciadamente hasta ahora, no se cuenta con terapias que puedan

afectar el curso de la enfermedad metastásica en mama, ya sea por el tipo de

medicamentos que la compongan o ya sea por la precocidad con que ella se instaura.

El objetivo del seguimiento rutinario en cáncer de mama, es detectar

tempranamente una recurrencia de la enfermedad, posible nuevo primario

contralateral, posibles efectos colaterales a largo término de los tratamientos

antineoplásicos y entregar apoyo psicológico a la paciente.

Esto fue cuantificado por estudios en los que se señala que los médicos

cooperan con otros médicos, normalmente se necesitan exámenes adicionales y las

pacientes en su gran mayoría prefieren hacer un tipo de seguimiento cercano (34). Sin

embargo, no siempre se determina la real utilidad de este seguimiento y los costos

emocionales y económicos involucrados.

Un estudio publicado por Grunfeld y colaboradores en British Medical

Journal de 1996, demuestra que la mayoría de las recurrencias (69%) se presentan en

el intervalo entre controles y que no existe diferencia en su detección entre médicos

generales y especialistas.(35)

A continuación entregaremos datos objetivos sobre la utilidad del

seguimiento con los objetivos antes enunciados

Procedimientos recomendados:

Anamnesis y examen físico: Nivel de evidencia III. Grado de recomendación B.

La entrevista de la paciente debe ser hecha con una periodicidad de cada

tres a seis meses los tres primeros años luego de la terapia para su cáncer de mama y

luego cada seis a doce meses los dos siguientes. Se sugiere un control anual de ahí

en adelante.

La anamnesis debe ir dirigida a pesquisar síntomas y signos indicativos

de diseminación de la enfermedad así como también aquéllos que indiquen toxicidad

por las terapias recibidas.

Varios estudios retrospectivos y al menos dos estudios randomizados

bien diseñados avalan esta posición, mostrando que la mayoría de las recurrencias

son detectadas por la propia paciente en los períodos intercontroles. La frecuencia de

los mayores controles durante los primeros años post terapia está avalada por la

mayor frecuencia de las recidivas durante los primeros años. De acuerdo a los datos

de Grunfeld y colaboradores, la paciente es la que indica los síntomas de recurrencia

de la enfermedad en el 69% de los casos, lo que indica claramente la importancia de la

anamnesis en el seguimiento de estas pacientes. (35) Estos datos son ratificados en

diversos otros estudios. (36,37,38,39,40,41,42)

Examen físico:

Se recomienda un examen físico cuidadoso de la paciente en los mismos

intervalos que los recomendados para la anamnesis. El examen físico debe estar

dirigido a detectar alteraciones que indiquen diseminación de la enfermedad,

recurrencia locoregional o secuelas del tratamiento. Varios estudios retrospectivos y al

menos dos estudios prospectivos randomizados bien diseñados avalan el uso del

examen físico como herramienta para la detección de enfermedad diseminada así

como también para la recidiva local y/o regional y de la mama contralateral. (36,42) Un

examen físico cuidadoso centrado en los sitios más frecuentes de diseminación de la

enfermedad puede ser el método de detección de la enfermedad en aproximadamente

un 15% de las recurrencias. (39)

Examen mamográfico:

En las pacientes con tratamiento conservador, la mama afectada

permanece a riesgo de recidiva de la enfermedad. Dewar y cols han demostrado en un

estudio prospectivo que la tasa de recidiva permanece constante en alrededor de 1%

anual, con una tasa de 5% a 5 años y de 8% a 10 años. (43) Los estudios de screening

han demostrado una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en las

poblaciones chequeadas. Si bien no existen estudios de “screening” para detección de

recidiva contralateral, debe suponerse que habrá una tendencia igual. El mismo

estudio de Dewar y cols (43) , señala que en pacientes con cirugía conservadora fue de

3% a 6% a 5 y 10 años respectivamente.

Dado lo poco invasor y los grados de detección tanto en la mama tratada

como en la contralateral, se recomienda el uso de la mamografía anual en el

seguimiento de estas pacientes.

Dos estudios prospectivos randomizados, así como varios estudios

retrospectivos y al menos las recomendaciones de dos grupos de expertos avalan que

los únicos exámenes recomendados en el seguimiento de estas pacientes son los que

se han reseñado más arriba. Los mismos datos y los mismos grupos desalientan

expresamente la realización de otros exámenes en el seguimiento de las pacientes con

cáncer de mama. (36-42)

Para clarificar mayormente se explican con algún detalle algunos de los

procedimientos no recomendados.

Procedimientos no recomendados:

Hemograma y VHS:

Si bien la radiación y la quimioterapia que puede haber recibido la

paciente son factores que de una manera u otra pueden contribuir a la producción de

leucemia, su frecuencia es tan baja que su uso rutinario no se justifica. Tampoco se

justifica con el intento de detectar recurrencias en el ámbito de médula ósea. De

acuerdo a datos argentinos en un importante estudio retrospectivo que involucro a

2111 pacientes, la posibilidad de que ellas presenten un segundo primario

extramamario es 0,37%. Por lo demás, ningún estudio prospectivo ni retrospectivo a

indicado utilidad para este examen en pacientes con cáncer de mama.(44)

Estudios bioquímicos y marcadores tumorales:

Las enzimas que pueden corresponder a compromiso metastásico

hepático u óseo, entre ellas, las fosfatasas alcalinas y la LDH, han demostrado ser

inespecíficas. Diversos estudios han representado que ellas pueden elevarse tanto en

presencia como en ausencia de metástasis a la vez que una enfermedad metastásica

en estos territorios puede cursar con enzimas normales.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) a través de un

panel de expertos ha hecho una extensa y bien documentada revisión de la utilidad de

distintos marcadores en el manejo del cáncer de colon y mama. De acuerdo a las

recomendaciones de este panel de expertos, ni el CEA, CA 15-3 ó CA 27.29 se

recomiendan para el seguimiento de las pacientes con cáncer de mama. Si bien se

acepta que pueda anticipar la recurrencia de la enfermedad en algunos meses con

respecto a las imágenes, esta determinación no produce un cambio clínico en el

sentido de cambiar pronóstico de la enfermedad ni de cambiar la estrategia de

tratamiento.

Radiografla de tórax:

Este estudio no está recomendado en el seguimiento de ni tampoco,

como ya dijéramos, en la etapificación de las pacientes con cáncer de mama. En un

estudio publicado por Shapira y cols en JAMA de 1991, muestran que este estudio

puede detectar la recurrencia de la enfermedad en un porcentaje promedio de 2,7%

con un rango que varía entre 0 y 5,1%, lo que se ve confirmado en un estudio de

Moskovic de 1992 en el que en menos de un 0.4% de casi mil radiografías de tórax

rutinarias, se produjo un evento positivo.

Cintigrama óseo:

No se recomienda su uso rutinario en el seguimiento de las pacientes

portadoras de cáncer de mama.

El porcentaje de detección de enfermedad metastásica por este examen

es bajo y se acompaña además de un alto porcentaje de falsos positivos dado por

numerosos otros procesos no neoplásicos. Los porcentajes entregados en el capítulo

de etapificación son también válidos para el de seguimiento. Más aún, un estudio

retrospectivo del NSABP hecho en cerca de 2700 pacientes con ganglios positivos en

las que se realizaron estudios de cintigrafía ósea en forma rutinaria, mostraron que

sólo 0,6% de 7984 exámenes fueron positivos para enfermedad.

Imagen hepática:

No se recomienda su uso rutinario en el seguimiento de las pacientes

tratadas por cáncer de mama.

Los datos entregados en la parte de etapificación son también aplicables a

seguimiento. No existe ningún estudio que avale el uso rutinario de este examen en

este tipo de pacientes.

Recomendaciones de ASCO para seguimiento de Ca de Mama.-

Historia y ex. Fisico:cada 3-6 m x 3 años

Cada6-12mx2años.N.EvidenciaIII(Consenso de expertos).

Autoexamen de Mama: Mensual (NE III).

Mamografia: Anual (NE I ipsi y IV contralateral).

Ex.Fïsico pelvico: Anual (NE III).

Educacion de la paciente: N/A

Coordinacion del Cuidado: N/A

Examenes no recomendados por ASCO para seguimiento.-

Hemograma

Perfil bioquimico.

Rx de torax.

Cintigrama oseo.

Ecografia abdominal.

TAC de torax,abdomen o pelvis.

Marcadores tumorales.

Grupo de Trabajo Europeo para los aspectos clinicos de Seguimiento.-

Recomendados:

- Anamnesis y ex. Físico.

- Mamografía anual.

No Recomendados:

- Hemograma

- Eco o TAC de abdomen.

- Rx. De Torax.

- Cintigrama oseo.

- Marcadores tumorales.

Exámenes para seguimiento de pacientes con Ca de mama en Chile:

Recomendados:

- Anamnesis y examen físico.

- Mamografia anual.

No recomendados:

- Marcadores tumorales,hemograma y bioquimica.

- Cintigrama óseo.

- Imagen hepatica.

- Radiografia de torax.

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REHABILITACION EN CANCER DE MAMACoordinador : Dr. Hernando Paredes F.

Integrantes : Dres. Nuvia Aliaga M, Garbiñe Ballesteros R. Wilfredo Calderón

Gladys Ibañez R. Klgo.:Sra. Paulina Araya

La Rehabilitación en Cáncer de Mama debe realizarse en forma integral

contemplándose los siguientes aspectos:

1.- Psicológicos

2.- Sociales

3.- Físicos Rehabilitación Kinésica

Reconstrucción Mamaria

Objetivo:

El presente documento de consenso considerará los aspectos físicos de la

rehabilitación del cáncer de mama proporcionando información y recomendaciones

destinadas a mejorar la calidad de vida de la paciente tratada por un cáncer de mama.

Recomendaciones:

Rehabilitación Kinésica:

En el período pre-operatorio se debe proporcionar información en relación a los

ejercicios respiratorios que se realizarán posteriormente.

En el período post-operatorio inmediato se debe lograr una recuperación

temprana de las funciones motoras del miembro superior afectado por una

disección axilar: antes de 1 mes.

Los ejercicios de la extremidad superior afectada se inician en la medida que el

débito del drenaje ha disminuido, comenzando alrededor del 7º día del post

operatorio. Sin embargo, desde el primer día la paciente puede realizar una

abducción y flexión del hombro hasta los 40º y las rotaciones a tolerancia.

En las pacientes operadas por cáncer de mama con problemas respiratorios,

edad avanzada o en las que se realizó simultáneamente una reconstrucción

mamaria con colgajo miocutáneo de recto abdominal, deben tener kinesioterapia

respiratoria en el post-operatorio inmediato, basada en: ejercicios respiratorios

diafragmáticos y costal inferior, tos asistida y en algunos casos movilización de

secreciones.

En pacientes en que se realiza reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo

de recto abdominal debe realizarse prevención de trombosis de extremidades

inferiores realizándose ejercicios activos de extremidades inferiores e

isométricos de glúteos.

En el post operatorio inmediato la paciente debe ser evaluada y de acuerdo a

los problemas pesquisados se planificará un tratamiento individual. Evaluar:

1.- Función de la extremidad afectada por la disección axilar.

2.- Edema del brazo.

3.- Función motora en general.

Es recomendable la realización de ejercicios terapéuticos grupales cuyo objetivo

es entregar normas generales de manejo y consolidar lo logrado en el período

post operatorio inmediato.

Reconstrucción Mamaria (RM)

1.- La RM debe ser considerada en las pacientes en que debe realizarse una

mastectomía.

2.- Es necesario realizar una adecuada evaluación de la paciente para determinar

si es posible la RM y cual puede ser el mejor método.

3.- Los implantes se indican preferentemente en pacientes de edad avanzada,

condiciones de salud deficiente, en quienes deseen un procedimiento quirúrgico

más simple y cuando las expectativas de vida no son prolongadas.

4.- Los tejidos autólogos se recomiendan preferentemente en pacientes jóvenes, en

buenas condiciones de salud y con expectativas de vida prolongada. Las

pacientes pueden recibir radioterapia previa y no deben tener contraindicaciones

para una cirugía mayor que requiere de una adecuada microcirculación.

5.- Es posible realizar radioterapia después de una RM con colgajo miocutáneo de

recto abdominal.

6.- Se prefiere realizar RM inmediata.

7.- La RM inmediata con conservación de piel mejora los resultados cosméticos

permitiendo aproximarse a la excelencia.

8.- La RM inmediata con conservación de piel es un método adecuado en pacientes

con cáncer de mama precoz que requieren mastectomía.

Deben considerarse los conceptos oncológicos en forma estricta,

tanto en la realización de la matectomía como en la distancia del tumor a la sección

quirúrgica.

1.- La RM debe ser considerada en las pacientes en que debe realizarse una

mastectomía.

La mastectomía continúa siendo una indicación frecuente en el

tratamiento del cáncer de mama y produce un importante trauma en la mujer debido a

que la mama constituye un signo de femineidad.

La RM alivia el impacto de la mastectomía y mejora la calidad de vida de

la paciente que requiere la extirpación de una mama. Es importante destacar que la

RM produce un importante beneficio psicológico debido a que concentra la atención de

la paciente en el aspecto reparador, permitiendo disminuir la importancia del

diagnóstico de cáncer.

Se ha demostrado que no existen diferencias de sobrevida en pacientes

con o sin RM (evidencia nivel II), no se observan mayor número de recurrencias

locales (evidencia nivel III) y no existe un retardo en el diagnóstico de las recurrencias

locales (evidencia nivel III).

2.- Adecuada evaluación

Cuando se determina la necesidad de una mastectomía es necesario una

evaluación de la paciente para poder definir si es candidata a una RM y cual puede ser

el método más indicado.

Se requiere evaluar las condiciones generales como edad, obesidad,

hábito de fumar y enfermedades que alteren la microcirculación. Por otra parte es

necesario examinar los tegumentos del tórax y el estado de la pared abdominal.

3.- Recomendaciones para el uso de los implantes

Existen en la actualidad prótesis de mejor calidad y ha aumentado la

experiencia con el uso de los expansores-prótesis que permiten mayores alternativas

para definir el volumen final del implante.

La RM con implante constituye un procedimiento de menor complejidad

quirúrgica y permite una rápida recuperación post operatoria. Por otro lado se

observan mayores probabilidades de complicaciones, que en la mayoría de los casos

significan un fracaso completo de la reconstrucción.

La RM con implante se prefiere en pacientes de edad avanzada,

condiciones de salud deficientes, en pacientes que deseen un procedimiento más

simple y cuando las expectativas de vida no son prolongadas.

4.- Recomendaciones para el uso de tejidos autólogos

Los colgajos miocutáneos constituyen la primera opción para una RM en

muchos centros en el mundo, debido a los mejores resultados cosmeticos obtenidos.

(evidencia nivel II)

El colgajo miocutáneo de dorsal ancho se utiliza para reparaciones de la

pared torácica sin intento de reconstrucción mamaria.

Los colgajos más utilizados en la actualidad son los colgajos miocutáneos

de recto abdominal pediculados o libres, con sutura microquirúrgica de vasos

epigástricos inferiores a los vasos subescapulares de la axila.

La RM con tejido autólogo constituye una cirugía de alta complejidad y

con tiempo de recuperación mayor que la colocación de un implante. En la actualidad

presentan escasas complicaciones en equipos experimentados, logrando

reconstrucciones que se aproximan a la perfección.

Se recomienda la RM con tejido autólogo en pacientes jóvenes, aunque

puede realizarse hasta los 60 años de edad. Se requieren buenas condiciones de

salud y expectativas de vida prologadas.

Son contraindicaciones absolutas de efectuar esta operación, la

enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad cardiovascular crónica, hipertensión

arterial no controlada y la diabetes Mellitus Insulino-dependiente.

Deben considerarse como factores de riesgo la obesidad, el hábito de

fumar, las enfermedades autoinmunitarias (esclerodermia, Reynaud, etc.), la diabetes

mellitus y las cicatrices abdominales.

Cuando existen estos factores de riesgo debe intentarse mejorar la

irrigación del colgajo miocutáneo, lo cual puede conseguirse utilizando doble pedículo

en el caso de RM con colgajo miocutáneo de recto abdominal, realizando colgajo

miocutáneo libre o combinando el colgajo pediculado más una sobrecarga de

irrigación, dado por una anastomosis vascular microquirúrgica.

5.- Es posible realizar radioterapia después de una RM.

En pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, se recomienda

realizar primero los tratamientos oncológicos con quimioterapia y radioterapia,

realizando al final la mastectomía con RM inmediata, de esta forma se evitaría la

radioterapia sobre la reconstrucción mamaria. Sin embargo, se puede realizar

radioterapia sobre la reconstrucción sin complicaciones mayores.(evidencia nivel III).

En aquellas pacientes en etapas I y II en que se realiza mastectomía y

RM inmediata decidiéndose una radioterapia postoperatoria debido al resultado de la

anatomía patológica, se ha visto que no se producen grandes alteraciones en la RM.

En un estudio realizado en el MD Anderson Cancer Center en Houston

se evaluaron 19 pacientes con RM con colgajo miocutáneo de recto abdominal en que

se realizó radioterapia post reconstrucción mamaria. Se concluye que la radioterapia

puede realizarse en forma segura en pacientes de alto riesgo de recurrencia local,

permitiendo mantener un resultado cósmetico excelente y logrando un buen control

locoregional.

6.- Actualmente se prefiere realizar la RM inmediata.

El impacto psicológico de la RM ha sido extensamente estudiado, siendo

más apreciado el concepto de reconstrucción mamaria temprana que el resultado

quirúrgico en si mismo (evidencia nivel II). La mujer acepta más fácilmente la RM

inmediata, sufriendo menor depresión al mantener su corporalidad (evidencia nivel II).

La RM inmediata no significa un mayor riesgo operatorio, evita una

nueva anestesia y una nueva cirugía. Los costos totales de las operaciones separadas

son 45 a 62% mayores que la cirugía inmediata (evidencia nivel II).

La RM inmediata permite un mejor resultado cosmético al poder

conservar piel de la mama extirpada, manteniendo color y textura similar a la mama

opuesta y facilitando al cirujano el modelado de la neomama. (evidencia nivel II)

7.- La RM inmediata con conservación de piel es un procedimiento adecuado

en pacientes con cáncer de mama precoz que requieren mastectomía

(evidencia nivel III).

Desde la primera publicación realizada en el año 1991 por Stephen S.

Kroll del Instituto Anderson de Houston, ha aumentado la experiencia en relación a los

riesgos oncológicos de conservar piel de la mama en etapas I y II, al realizar una

mastectomía con RM inmediata. Se especifica que el tumor debe quedar lejos del

margen quirúrgico al igual que en una cirugía conservadora (> de 1 cm.) y en aquellos

casos que se estime un alto riesgo de recurrencia local según el resultado de la

anatomía patológica, se realiza radioterapia post operatoria.

En una última publicación del MD Anderson Cancer Center del año 1996,

se evalúan 545 pacientes en etapas I y II en quienes se realizó RM inmediata con

conservación de piel. La incidencia de recurrencia local fue de 2,6%, concluyendo que

la recurrencia local al conservar la piel se manifiesta en función de la biología del tumor

y la etapa de la enfermedad, no siendo afectada por la mastectomía con conservación

de piel.

La conservación de la piel de la mama no representa ningún riesgo de

aumento de recurrencia en mastectomías realizadas en Ca In situ, en las pacientes en

que se encuentra indicada la extirpación de la mama, debido a multicentricidad o gran

extensión de la lesión.

En la actualidad se considera a la reconstrucción mamaria como parte del tratamiento

del cáncer de mama cuando es necesario realizar una mastectomía.

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