CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA.

Los profesionales (odontólogos) tienen la obligación de proporcionar a sus posibles pacientes una información sobre el tratamiento o los procedimientos que ellos recomiendan. El consentimiento informado indica que su conocimiento de la información es suficiente y le permite hacer una elección informada y personal sobre el tratamiento dental de su hijo después de considerar los riesgos, beneficios y alternativas. Por favor lea este formulario cuidadosamente y preguntar acerca de cualquier cosa que usted no entienda.

Por la presente autorizo y el Dr. __________________y el Dr. _________________con la asistencia de otros dentistas y / o auxiliares de odontología de su elección, para realizar en mi hijo (o pupilo), el tratamiento dental o los procedimientos siguientes:

• Examen y radiografías (rayos X) según lo determinado por el dentista • Limpieza de los dientes y la aplicación de flúor tópico • La aplicación de selladores de plástico "," a las fisuras o surcos de los dientes • La administración de anestésicos locales • El tratamiento de los dientes enfermos o lesionados con restauraciones dentales (empastes, coronas y pulpotomías) • La eliminación (extracciones) de uno o más dientes • El tratamiento de los tejidos orales enfermos o heridos (duro y / o blando)

• El reemplazo de dientes perdidos con los mantenedores de espacio y / o prótesis dentales • El uso de sedantes para controlar la captura y / o comportamiento disruptivo o pre-cooperativas

• El uso de anestesia general con un anestesista para llevar a cabo el tratamiento necesario • Posponer o retrasar el tratamiento en este momento

Estos tratamientos se han explicado a mí. Los métodos alternativos de tratamiento, en su caso, también se han explicado a mí, las ventajas, desventajas y riesgos de cada uno. Estos incluyen dolor y / o sensibilidad a los cambios de temperatura, dolor espontáneo, abscesos, la fractura del diente fuera de la restauración, la pérdida parcial o total de la restauración, la toxicidad de la amalgama, el fracaso y / o pérdida de la porcelana y / o restauración de composite, el aflojamiento de las coronas que requieran su sustitución o re-cementado. Me han informado de que a pesar de los buenos resultados, se espera, la posibilidad de las complicaciones no pueden ser anticipadas con precisión y que, por tanto, no puede haber ninguna garantía ya sea expresa o implícita, en cuanto al resultado del tratamiento o en cuanto a la cura. Estoy consciente que durante el curso del tratamiento de las circunstancias imprevistas que necesiten procedimientos adicionales o diferentes de los discutido. Por lo tanto, autorizo y solicito la realización de cualquier procedimiento adicional que se considere necesario o conveniente a la salud bucal del niño y el bienestar en el juicio profesional de los Dres. __________________________________________________ O cualquiera de sus asociados de su elección. Entiendo y he sido informado de que existen posibles riesgos y complicaciones asociados con la administración de anestesia local, sedación, y las drogas. El más común de ellas es la hinchazón, sangrado, dolor, náuseas, vómitos, aparición de moretones, hormigueo y / o prolongados adormecimiento de los labios, las encías, la cara y las reacciones alérgicas, la lengua, hematoma (inflamación), desmayos, morderse los labios y la mejilla, con ulceración y infección de la mucosa. También entiendo que hay riesgos poco comunes y potenciales, tales como reacciones adversas a los medicamentos, al igual que colapso respiratorio y cardiovascular (parada de la respiración y la función del corazón) y la falta de oxígeno en el cerebro que podrían resultar en coma o la muerte. Por la presente declaro y reconozco que he leído y entiendo este consentimiento, y que todas las preguntas sobre los procedimientos y plan de tratamiento han sido contestadas de manera satisfactoria. Además, entiendo que tengo el derecho de contar con respuestas a las preguntas que puedan surgir durante el curso del tratamiento de mi hijo.

___________________________________________________ _______________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE

__________________________________________________ _______________________________________________________ FIRMA DEL PADRE O TUTOR LEGAL

TESTIGO

__________________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA

DRA. MARIA MAGDALENA PEREZ.

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